Diogo Araujo – Med 92

Farmacologia Médica

Terceiro Módulo

Fármacos usados na insuficiência coronariana aguda e nas dislipidemias

Prof. Wagner

TRATAMENTO DO IAM

Na síndrome coronariana aguda (SCA; dor precordial por isquemia miocárdica),

prescrevem-se:

o AAS 200mg

o Clopidogrel 300mg

o Tridil a 5mL/h (nitrato)

o Trombolítico (tenecteplase) em bolus

o Heparina

Os medicamentos visam à redução do crescimento do trombo na luz coronariana (AAS,

clopidogrel e heparina) e a sua desagregação (fibrinolítico). Há também o nitrato, que

atua para dilatação coronariana.

Esse trombo é formado a partir da ruptura da placa aterosclerótica (por algum

motivo). As plaquetas se agregam no local, à custa de algumas substâncias (como o

ADP). Além disso, as vias de coagulação são ativadas no local, resultando a formação

de fibrina.

De maneira geral, os fármacos prescritos atuam sobre a hemostasia (inibindo a

agregação plaquetária e a formação de fibrina) e sobre a dissolução do trombo.

Em todos os casos de SCA, administra-se heparina para impedir a formação de novos

filamentos de fibrina sobre o trombo.

Existem a heparina convencional e a de baixo peso molecular (enoxaparina ou

fondaparinux).

Heparina convencional (de alto peso molecular)

o Ela se liga à antitrombina III, de modo a inibir vários fatores de coagulação

ativados (principalmente II, IX e X; XI e XII em menor escala).

o É extraída do intestino do porco.

o Na heparina, 1mL possui 5000U.

No infarto, pode-se utilizar a heparina de alto peso molecular, sendo

administrado por via IV.

Diogo Araujo – Med 92

A dose para anticoagulação plena é de 70 a 80 U/kg. Depois, é feita

dose para correr continuamente, com a dose de 18U/kg/h.

Ela possui um antídoto: a protamina. Essa é uma grande vantagem.

o O controle é feito a partir do TTPA.

Nesse caso, o objetivo é manter o TTPA entre 2,0 e 2,5 (sendo o

normal 1,0).

Esse sangue tem de ser colhido de 6 em 6 horas. Como isso é muito

difícil de ser feito na prática clínica, deve-se substituir o uso da

heparina de alto peso molecular pela de baixo peso molecular.

Heparina de baixo peso molecular

o São a enoxaparina e o fondaparinux. Ambos atuam da mesma forma e têm a

mesma eficácia.

o A enoxaparina inibe principalmente o fator Xa. A grande vantagem é que ela é

dada em bolus (e não por infusão), sem precisar da monitorização pelo TTPA.

o A dose é de 1mg/kg de 12 em 12 horas para anticoagulação plena (o que é

feito no infarto). Isso é feito por 8 dias ou até o tratamento definitivo ser

realizado (como cateterismo, por exemplo).

o A dose para profilaxia de TVP é de 40mg 1x/dia (independente do peso).

o O problema da enoxaparina é que ela tem excreção renal. Portanto, nos

pacientes com IRC e clearance de creatinina <30mL/min, a dose para profilaxia

deve ser de 20mg 1x/dia.

o A enoxaparina não tem a protamina como antídoto. Essa é outra

desvantagem.

AAS

o O tromboxano A2 (TXA2) é formado pela ciclo-oxigenase. Ele é vasoconstrictor

e pró-trombótico.

o O AAS visa ao bloqueio da ciclo-oxigenase e redução da produção de

tromboxano.

o O principal efeito adverso do uso do AAS é a irritação gástrica, com risco de

úlcera em 0,8% dos casos.

o O AAS tamponado não reduz o risco de úlcera gástrica.

o A meia-vida das plaquetas é de 7 dias. Por isso, antes de alguns procedimentos

cirúrgicos, o AAS deve ser suspenso 7 dias antes.

Clopidogrel e ticlopidina

o Além do TXA2, existem outras moléculas que atuam como ativadoras

plaquetárias. O ADP é uma das mais importantes.

o Existem inibidores do receptor de ADP nas plaquetas. Os mais comuns são o

clopidogrel e a ticlopidina. Contudo, o clopidogrel é mais usado por ser mais

seguro (menos efeitos adversos).

o O omeprazol possui interação medicamentosa com o clopidogrel porque:

Diogo Araujo – Med 92

O clopidogrel é um pró-fármaco, que sofre ativação no fígado pela

CYP2C19.

Mas essa CYP é bloqueada pelo omeprazol, reduzindo a eficácia do

clopidogrel.

o O clopidogrel, assim como o AAS, também bloqueia de maneira irreversível.

Assim, deve ser suspenso 7 dias antes de procedimentos cirúrgicos.

o O ticagrelor e o plasugrel são outros inibidores do receptor de ADP que não

possuem interação medicamentosa com o omeprazol.

No caso de angioplastia com colocação de stent convencional, o paciente deve receber

clopidogrel e AAS no primeiro mês subsequente ao procedimento e, depois, continua

só com AAS.

Contudo, esse stent pode provocar a “hiperplasia do stent”, em que o endotélio cresce

e consegue obstruir a luz do vaso (re-estenose).

Por isso, existem os stents farmacológicos, que inibem essa hiperplasia. Esse stent

requer que o paciente fique em uso de AAS e clopidogrel por 1 ano, sendo seguido

pelo uso isolado de AAS.

Nos pacientes que têm infarto com supra de intervalo ST, deve-se usar um fibrinolítico.

o Isso não deve ser feito se não tiver supra!

Fisiologicamente, existe o ativador do plasminogênio tecidual, o qual quebra o

plasminogênio em plasmina. Essa plasmina quebra a fibrina e dissolve o trombo

formado.

O fibrinolítico é justamente esse ativador do plasminogênio tecidual feito de maneira

recombinante (por meio de engenharia genética). São exemplos: alteplase,

estreptoquinase, reteplase.

Se o paciente tem contraindicação para fibrinólise e não há serviço de cateterismo

disponível, não há nada para ser feito além de tratamento de suporte.

E se tiver o cateterismo, qual dos dois escolher: fibrinólise ou cateterismo?!

o O paciente que chega com menos de três horas de obstrução possui mesma

efetividade para a angioplastia ou a trombólise.

o Após três horas, a angioplastia passa a ser tratamento de escolha. Contudo:

A partir do momento em que o paciente entra no hospital, se a

angioplastia for demorar mais de 90’ para acontecer, a trombólise

passa a ser obrigatória!

Observação: consultar os critérios de inclusão e exclusão para fibrinólise nesse site:

http://www.unifesp.br/denf/NIEn/CARDIOSITE/trat.htm

Diogo Araujo – Med 92

TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS

As dislipidemias são fatores de risco importantes para doenças coronarianas.

São dosados:

o Colesterol total

o Triglicerídeos

o HDL

A alteração de qualquer um desses parâmetros pode ser caracterizada como

dislipidemia. São os tipos:

o Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL (>= 160mg/dL).

o Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado dos TGL (> = 150mg/dL).

o Hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL e TGL (mesmos valores de

referência acima).

o HDL baixo: HDL < 40mg/dL para homens e < 50mg/dL para mulheres.

O LDL é calculado por:

LDL = Colesterol total – [HDL + (triglicerídeos/5)]

São metas para o controle:

o Segundo o último consenso sobre dislipidemias, há como calcular em pontos o

risco de a pessoa ter doença arterial coronariana em 10 anos.

Diogo Araujo – Med 92

o Dependendo do sexo e de quantos pontos o paciente possui, ele é classificado

em porcentagem de risco de desenvolver evento coronariano.

Risco menor que 5% é considerado baixo. Nesses pacientes, a meta

para o lipidograma é individualizada.

Para risco intermediário:

Meta menor que 100 para o LDL.

Para risco alto:

Meta menor que 70 para o LDL.

Diogo Araujo – Med 92

Estatinas

As estatinas atuam reduzindo a produção endógena do colesterol pela inibição da

HMG-CoA-redutase. São exemplos de estatinas:

o Sinvastatina

o Atorvastatina

o Rosuvastatina

o Pravastatina

Elas formam a terapia mais validada para a redução do risco de eventos

cardiovasculares.

Além de reduzir o colesterol, elas também possuem outros efeitos (pleotrópicos):

o Melhora da função endotelial

o Redução da inflamação vascular

o Redução de agregação plaquetária

Por esses motivos, alguns defendem que as estatinas devem ser

dadas no episódio de IAM. No consenso 2013: “recomenda-se a

instituição precoce de estatina em altas doses entre o primeiro e o

quarto dia da síndrome coronariana aguda, preferencialmente a

atorvastatina na dose de 80mg. [...] [Depois] a dose para manter o

LDL < 70mg/dL deve ser mantida.”

O principal efeito adverso é a lesão muscular, com mialgia e casos até de miosite

grave e rabdomiólise. Esse efeito é de classe e relacionado à dose.

o Deve-se fazer monitoramento do paciente com a CPK.

Ezetimiba

o A ezetimiba é um inibidor intestinal da absorção de colesterol. Ela atua sobre

os receptores Niemann-Pick C1-like protein 1 presentes na borda em escova

intestinal.

o Reduz os níveis plasmáticos de LDL de 10 a 25%.

o Ela é recomendada em associação com as estatinas quando o controle não

consegue ser atingido em monoterapia.

o Os efeitos adversos são raros e estão relacionados ao trânsito intestinal.

Niacina

o Ela atua de duas formas:

Sobre a inibição das lípases no tecido adiposo periférico, o que reduz a

liberação de ácidos graxos livres na circulação;

Sobre os hepatócitos, reduzindo a síntese hepática de triglicérides.

o Reduz a secreção de VLDL e LDL, além de aumentar o HDL em até 30%.

Fibratos

Diogo Araujo – Med 92

o São fármacos agonistas do receptor PPAR no fígado, rim, coração e músculo.

o Ele promove a redução da produção hepática de triglicerídeos e aumento dos

níveis de HDL circulantes.

o Não se sabe ao certo os benefícios de usar fibrato em monoterapia ou em

terapia combinada.

o Os efeitos adversos com fibratos são raros.

o Evita-se associar a genfibrozila com estatinas ou sinvastatina com qualquer

outro fibrato pelo risco aumentado de rabdomiólise.

o Os fibratos podem aumentar o risco de sangramento com cumarínicos.

o O uso é cuidadoso em pacientes renais crônicos.

Fitoesterois

o Os fitoesterois são moléculas vegetais semelhantes ao colesterol que inibem o

receptor de colesterol intestinal.

o Estão presentes na manteiga “Becel”, por exemplo.

Ômega 3

o Em altas doses (4 a 10g/dia), reduz os triglicerídeos e aumenta discretamente

o HDL, podendo aumentar o LDL também.

o Não tem benefício para redução do risco de doença cardiovascular e não é

recomendado com esse objetivo.

Ler mais no consenso 2013:

http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/V_Diretriz_Brasileira_de_Dislipidemias.pdf

Hipertensão pulmonar e hipertensão ARTERIAL pulmonar

Prof. Verônica

HAP é diferente de HP:

o Hipertensão pulmonar é o aumento da pressão no leito vascular pulmonar.

o Hipertensão arterial pulmonar consiste num grupo específico de pacientes

com hipertensão pulmonar, o qual é causado por doença no próprio leito

vascular arterial. Ela está contida dentro da HP.

Diogo Araujo – Med 92

Trata-se de doença rara e grave.

A dispneia é um sintoma marcante da doença.

A pressão média na circulação pulmonar é de 15mmHg, em virtude de baixa

resistência vascular nessa circulação. Além disso, não existem esfíncteres pré-capilares

que regulam o direcionamento sanguíneo dentro do pulmão.

A definição de aumento de pressão no leito vascular pulmonar é (obrigatória a

presença dos três critérios):

o Pressão arterial pulmonar > 25mmHg

o Pressão de oclusão arterial pulmonar (estimativa de pressão no AE) =<

15mmHg

o Resistência vascular pulmonar >= 3 unidades de Woods

Muitas vezes, a insuficiência cardíaca esquerda por disfunção diastólica causa

aumento de pressão dentro do leito vascular pulmonar, causando HP.

São classificações da HP:

o O grupo 1 é formado pela hipertensão ARTERIAL pulmonar.

O diagnóstico clínico é orientado pela presença de:

Diogo Araujo – Med 92

o Sintomas: dispneia (principal), fadiga, palpitação, pré-síncope/síncope,

precordialgia.

o Sinais cardiovasculares: turgência jugular, hiperfonese de B2, desdobramento

de B2, presença de B3 e/ou B4, SS em FT.

o Sinais de insuficiência ventricular direita: hepatomegalia, ascite, edema de

MMII.

Os três principais exames para investigação de dispneia são:

o ECG

Desvio do eixo cardíaco para a direita

Sobrecarga atrial direita (com apiculamento de onda P em D2)

Sinais de aumento de VD

Presença de strain (padrão de sobrecarga ventricular direita com

alteração da repolarização ventricular) (pesquisar!!!). Nesses casos,

sempre perguntar se o paciente já tem HP diagnosticada.

o RX tórax

o Espirometria

Eles são de fácil execução, baratos e fornecedores de vários dados importantes para

continuar a investigação.

Se houver suspeitas de que haja HP, pedimos um ecocardiograma para que seja feita a

estimativa da pressão na artéria pulmonar.

o No ecocardiograma, como a pressão é estimada, podemos desconfiar de HP

quando a pressão está acima de 35mmHg.

o Daí, temos que fazer o exame invasivo para medir a pressão real dentro da

artéria pulmonar.

Existem pacientes que fazem parte de um grupo de risco para HP. Dentre eles, estão

os pacientes com esclerodermia (7% podem apresentar HP).

Pensando nos 5 grupos de HPs, existem modalidades de investigação propícias para

cada um deles:

o Pneumopatia/hipoxia ou multifatorial:

CT tórax e angio CT

Provas de função pulmonar/gasometria

Polissonografia

o Doença tromboembólica

Angio CT

Cintilografia pulmonar

o Multifatorial:

Dosagem de T4 livre e TSH

Avaliação hematológica inicial com hemograma (porque há neoplasias

hematológicas que podem dar HP).

Caso essas causas de HP sejam descartadas, desconfia-se que a doença do paciente

seja causada por alteração no próprio leito vascular pulmonar. Ou seja, desconfia-se

que possa se tratar de uma hipertensão ARTERIAL pulmonar.

Diogo Araujo – Med 92

Nesse grupo, as condutas são completamente diferentes das demais causas. Nele,

deve-se tratar o leito vascular pulmonar e a insuficiência ventricular direita.

A HAP acontece por três principais mecanismos:

o Aumento da endotelina (que é vasoconstrictora)

o Diminuição do óxido nítrico (que é vasodilatador)

o Diminuição da prostaciclina (que é vasodilatadora)

Então, o tratamento visa a corrigir essas alterações.

o Análogos da prostaciclina

Tinham a desvantagem de várias administrações ao dia.

Não estão mais disponíveis no Brasil.

o Inibidor inespecífico da endotelina

Bosentana - dose de 250mg/dia.

É fornecido pela secretaria de saúde.

Pode ser usado precocemente na doença.

o Aumento do óxido nítrico

Sildenafila – 80mg 3x/dia

É vasodilatador da circulação pulmonar.

Ele bloqueia a fosfodiesterase 5 dentro das células musculares lisas, o

que resulta em maiores concentrações de cGMP redução do cálcio

intracelular relaxamento muscular liso vasodilatação.

Observação muito importante: Esses pacientes com HP não podem receber reposição

hídrica excessiva porque, assim, eles aumentariam a volemia e a congestão dentro do

VD, piorando o quadro.

Observação: ela falou algo importante sobre o uso de bloqueadores de canal de cálcio

nesses pacientes, mas eu não consegui anotar. :P

Tratamento da tromboembolia pulmonar

Prof. Verônica

O tratamento é feito basicamente com:

o Heparina

o Inibidor da vitamina K

o Antitrombina (ainda não estão autorizados para o tratamento da TEP, mas

somente da TVP)

Diogo Araujo – Med 92

o Trombolíticos

São os mesmos medicamentos para o tratamento de TVP.

A heparina não-fracionada atua através da antitrombina.

o A antitrombina se liga às enzimas da cascata de coagulação.

o A heparina se liga nessa antitrombina e muda a sua conformação, fazendo

com que ela aumente a sua eficiência e destrua mais fatores de coagulação.

o Há redução dos fatores II e IX a XII.

Ela corresponde a 1/3 da sequência da heparina.

Possui antídoto: protamina! Essa é uma grande vantagem desse fármaco.

O controle é feito com o TTPA.

As heparinas de baixo peso molecular agem da mesma forma.

Contudo, elas só conseguem degradar o fator X ativado.

São a enoxaparina e o fondaparinux.

São subcutâneas.

Possuem ação mais previsível e não precisam de controle da coagulação (na maior

parte das vezes).

A rivaroxabana é um anticoagulante oral que parece não ser inferior em relação às

heparinas de baixo peso molecular em questão de efetividade e de efeitos adversos.

Outra vantagem é o custo (mais baixo).

O problema é que é um fármaco novo ainda sem perfil de segurança bem detalhado.

Os antagonistas da vitamina K atuam impedindo a carboxilação hepática dos fatores II,

VII, IX e X.

Contudo, eles também inibem as proteínas C e S, que são anticoagulantes.

o Quando o medicamento é introduzido, a inibição dessas proteínas C e S é

imediata. Já os fatores de coagulação possuem meia-vida maior e ainda estão

circulantes. Por isso, nas primeiras 24 a 48h de tratamento, há um risco maior

de trombose.

o É por isso que, no início do tratamento com os antagonistas da vitamina K, é

necessário que o paciente esteja em uso de outro anticoagulante (heparina).

O grande problema desses medicamentos é a imensa interferência com outros

medicamentos e com os alimentos.

A oscilação do efeito do medicamento é muito grande.

Diogo Araujo – Med 92

O antídoto para esses medicamentos é a vitamina K (via oral ou endovenosa por

infusão muito lenta). Às vezes, apenas a ingestão de castanha do Pará já consegue

reverter a anticoagulação excessiva.

Os trombolíticos atuam diretamente sobre a trombina através da estimulação via rt-PA

da ativação do plasminogênio em plasmina.

O medicamento que pode ser utilizado mesmo sem o diagnóstico definitivo de TEP é a

heparina (de alto ou baixo peso molecular). Assim, outros eventos trombóticos já são

evitados.

Depois que é confirmado o TEP, temos que decidir se usamos heparina ou

trombolítico.

o Se o paciente chega e está estável, usamos apenas heparina.

o Se o paciente tem insuficiência de VD, podemos considerar o uso de

trombolítico.

o Existe uma escala que nos orienta se o paciente precisa ou não de trombólise.

Abaixo de 65 pontos, não há indicação.

o Exames que podem ajudar a mostrar se o paciente tem insuficiência de VD

são:

Troponina

É marcador de isquemia. Isso acontece porque o VD é exigido

em trabalho e o DC cai, podendo haver isquemia.

BNP

Ecocardiograma

Para estimar a pressão na artéria pulmonar. Além disso, posso

ver o tamanho do VD em relação ao VE: se o VD estiver

aumentado, é sinal de gravidade.

Angiotomografia

Se o paciente tiver até 150kg, podemos usar heparina de baixo peso molecular

tranquilamente. Acima disso, já começamos a questionar a efetividade do

medicamento. Para que possamos ter um controle, fazemos, então, o uso de heparina

de alto peso molecular com monitorização pelo TTPA.

Além disso, em pacientes com IRA ou IRC, é melhor usarmos heparina não fracionada

porque podemos monitorar pelo TTPA.

A heparina não fracionada é usada como:

o Bolus de 80U/kg + infusão de 18U/kg/h, com controle do TTPA a cada 4h a fim

de mantê-lo entre 1,5 e 2,5.

Diogo Araujo – Med 92

Para correção, é necessário usar tabela padronizada.

Já a heparina de baixo peso molecular é usada como:

o Exonaparina de 1mg/kg de 12/12h

A heparina de baixo peso molecular oral (rivaroxabana) é usada:

o Entrada 48h após a anticoagulação com heparina, em dose de 15mg de 12/12h

por 21 dias.

o Depois, a manutenção é feita com 20mg/dia.

Quando iniciar o tratamento com antagonista de vitamina K?

o Quando o paciente já está anticoagulado plenamente pela heparina. Ex: início

de heparina às 8h da manhã e do anticoagulante oral às 18h.

É recomendado iniciar com 5 a 10mg, sendo que o RNI deve ser mantido entre 2 e 3.

Esse paciente deve ser tratado por, no mínimo, 3 meses (quando há causa identificável

para o evento trombótico). Se não houver um fator causador claro, esse tratamento é

feito por, no mínimo, 6 meses.

Caso o evento tenha acontecido sem qualquer evento causador identificável, pode-se

negociar com o paciente para que ele seja tratado por tempo indeterminado.

A partir de que dia o paciente já pode deambular?

o Tão logo o paciente já esteja anticoagulado. Isso não aumenta o risco de novo

evento trombótico.

Para a suspensão do tratamento, é necessário levar em consideração o D-dímero. Se

ele estiver baixo, o risco de novos eventos trombóticos é menor.

O paciente com anticoagulação oral por antagonista da vitamina K merece:

o Avaliação nutricional: para evitar ingestão de alimentos ricos em vitamina K;

o Avaliação semanal, depois quinzenal, depois mensal;

o Controle de todos os medicamentos usados pelo paciente.

A vantagem do antagonista de vitamina K é que o uso desse medicamento pode ser

facilmente rastreado pelo INR. Já a rivaroxabana, não.

Para trombólise, podemos usar

o Alteplase

o Estreptoquinase

São contraindicações absolutas para trombólise:

o AVEh ou de origem desconhecida

Diogo Araujo – Med 92

o AVEi nos últimos 6 meses

o Neoplasia intracraniana

o Trauma importante

o Neurocirurgia ou lesão craniana nas últimas três semanas

São contraindicações relativas para trombólise:

o AIT

o Gestação ou primeira semana pós-parto

o Punções venosas não compressíveis

o Ressuscitação traumática

o Hipertensão refratária

o Doença hepática avançada

o Endocardite infecciosa

o Úlcera péptica ativa

As outras medidas de tratamento para esse paciente são:

o Unidade de terapia intensiva

o Volume

Cuidado! Esse paciente pode ter insuficiência de VD. Logo, fazer muito

volume pode piorar.

o Fármacos vasodilatadores

Noradrenalina ou dobutamina.

o Oxigenoterapia x Ventilação mecânica

Ventilação se o controle não consegue ser feito só com

oxigenoterapia.

Em algumas condições em que não se pode fazer nem heparina nem trombólise,

preconiza-se a colocação de filtro de veia cava e, depois, o início da anticoagulação

assim que possível.

o A embolectomia pode ser feita caso esse paciente evolua com instabilidade

hemodinâmica.

o A trombectomia (abertura do tórax e retirada cirúrgica do trombo) é muito

rara e exige experiência da equipe.

A profilaxia primária em cirurgia sempre deve ser feita.

o Se a cirurgia é de baixo risco, a incidência de TEP é < 10%. O paciente deve

caminhar assim que possível.

o Se a cirurgia é de risco moderado, a incidência de TEP e de 10 a 40%. Nesses

casos, fazemos a heparina de alto ou baixo peso molecular para profilaxia.

o Se a cirurgia é de alto risco, a incidência de TEP é de até 80%. Nesse caso,

fazemos a profilaxia com heparina de baixo peso molecular. Além disso, ele

Diogo Araujo – Med 92

deve ser submetido a compressão pneumática intermitente no intraoperatório

e continuar com profilaxia por 21 a 28 dias no pós-operatório.

Na enfermaria clínica, todo paciente com mais de 40 anos e que passa mais de 50% do

dia no leito merece profilaxia para TEP. A dose profilática é de:

o Heparina não fracionada: 500U de 8/8h ou 12/12h

o Enoxaparina: 40mg/dia

o Rivaroxabana: 10mg/dia

Observação: paciente renal crônico também merece profilaxia, mas o ideal é fazer com

heparina não fracionada para se ter controle pelo TTPA.

Fármacos hipoglicemiantes

Prof. Augusto

O diagnóstico de DM é dado com:

o Glicemia aleatória >= 200mg/dL, além de sintomas da DM;

o Glicemia de jejum >= 126mg/dL;

o Na curva glicêmica, glicemia >= 200mg/dL após 120’ de teste.

Se o paciente for confirmado com DM, o primeiro tratamento utilizado é a mudança

de estilo de vida:

o Dieta pobre em carboidratos de alta absorção;

o Atividade física aeróbica;

o Cuidados com a saúde.

Depois de 3 meses, monitoramos a resposta com glicemia de jejum, glicemia pós-

prandial e hemoglobina glicada. Se eles forem normais, não precisamos iniciar

tratamento medicamentoso. Se forem alterados, começamos o uso de medicamentos.

SULFONILURÉIAS

Mecanismo de ação: atuam sobre um receptor de membrana na superfície das células

B pancreáticas. Esse receptor está acoplado a um canal de K. Quando a sulfonilureia se

liga, o canal se fecha e o K para de sair da célula, despolarizando-a. Essa despolarização

abre canais de Ca, que entra na célula e estimula a secreção de insulina contida em

vesículas citoplasmáticas.

Diogo Araujo – Med 92

Efetiva absorção no trato gastrointestinal.

Absorção inibida por alimento e hiperglicemia.

Circula ligada a proteínas.

Metabolizadas no fígado.

São elas:

o Primeira geração

Diabinese: dá muita hipoglicemia e é raramente prescrita.

o Segunda geração

Glibenclamina (Daonil): a dose deve ser fracionada de 12 em 12h.

Gliclazida (Diamicron): também deve ter dose fracionada. O Diamicron

MR é de liberação lenta, podendo ser prescrito em dose única diária.

Glipizida (Minidiab): pode ser prescrita como dose única diária.

o Glimepirida (Amaryl): é de dose única diária. Tem custo mais elevado.

As três gerações têm a mesma eficácia.

A primeira geração tem maior risco de hipoglicemia e, portanto, geralmente não é a de

primeira escolha.

O custo aumenta conforme maior for a geração.

A gliclazida é o fármaco mais prescrito, porque é seguro, de dose única diária, barato,

disponível no serviço público e nas drogarias.

Devemos iniciar sempre com doses mínimas.

Depois de três meses, fazemos o mesmo acompanhamento laboratorial: se não houver

melhora, ou aumentamos a dose ou associamos outro fármaco.

o Se o paciente não apresentou efeito adverso com o medicamento,

geralmente, preferimos aumentar a dose.

o Se ele não tiver se adaptado, trocamos.

Os efeitos adversos mais frequentes são:

o Hipoglicemia e coma

o Náuseas e vômito

o Icterícia colestática

o Anemia hemolítica

o Reações dermatológicas (raras)

o Hiponatremia

o Ganho de peso

BIGUANIDAS

São fármacos anti-hiperglicêmicos. Elas não levam à hipoglicemia.

Elas melhoram a ação da insulina nas células alvo.

São os fármacos de primeira escolha para tratamento de DM tipo 2. Isso porque o

UKPDS mostrou que a metformina é capaz de reduzir o risco cardiovascular em

pacientes diabéticos.

Diogo Araujo – Med 92

o Metformina: é prescrita em dose fracionada após as refeições, podendo ir até

2550mg/dia. A metformina de liberação prolongada (XR) pode ser prescrita em

dose única diária, sendo disponível no programa da farmácia popular. A dose

de liberação lenta evita também que ocorram os efeitos adversos, sendo outra

vantagem.

Efeitos adversos:

o Acidose láctica (rara)

o Anorexia, náuseas e vômitos

o Dor abdominal

o Diarreia

o Gosto metálico

o Contraindicações: acidose lática no passado, insuficiência renal, hepática ou

respiratória, sepse e IAM recente.

GLITAZONAS

Elas melhoram a resistência tecidual à insulina, atuando sobre o receptor PPAR gama.

o Pioglitazona

o Rosiglitazona

O principal efeito adverso é a retenção hídrica, sendo contraindicada em pacientes

com ICC.

Há cerca de 3 anos atrás, foi publicado estudo grande que revelou aumento dos óbitos

cardiovasculares com o uso de rosiglitazona. Além disso, ambos os fármacos podem

reduzir a massa mineral óssea.

Outra desvantagem é o custo elevado.

INIBIDORES DA ALFAGLICOSIDASE

A acarbose diminui a atividade da alfaglicosidase, que cliva os carboidratos na borda

em escova dos enterócitos.

Geralmente, é utilizada em associação.

Ela é adequada para pacientes que apresentam glicemia pós-prandial elevada.

Ela é usada três vezes ao dia antes das principais refeições.

O acúmulo de açúcares na luz intestinal propicia aumento do metabolismo bacteriano,

que pode causar reações adversas:

o Dor abdominal

o Meteorismo

o Flatulência

o Diarreia

OUTROS ESTIMULADORES DA SECREÇÃO DE INSULINA

Diogo Araujo – Med 92

Para os pacientes que têm hiperglicemia pós-prandial, podemos usar fármacos que

estimulam agudamente a liberação de insulina (repaglinida e nateglinida).

O mecanismo de ação é semelhante ao das sulfoniluréias, mas a liberação de insulina é

aguda.

Dão menos efeitos adversos que a acarbose. Contudo, são mais caros.

INIBIDORES DA DPP IV

A DPP IV é uma enzima que metaboliza peptídeos intestinais (como o GLP-1) que

estimulam a liberação de insulina. Logo, a inibição dessas enzimas faz com que haja

aumento dos peptídeos intestinais e melhora do perfil glicêmico.

São elas: sitagliptina, saxagliptina, vildagliptina.

Como elas foram recentemente liberadas no mercado, não sabemos quais são os

efeitos adversos possíveis.

A eficácia é semelhante à de outros fármacos, o custo é elevado e a segurança é

duvidosa.

ANÁLOGOS DE GLP-1

São fármacos injetáveis.

São elas: exenatida e liraglutida.

Elas são inibidoras do apetite e, por isso, levam à redução do peso ponderal.

São de custo muito elevado.

A liraglutida pode causar um efeito adverso raro, porém fatal: pancreatite aguda.

INSULINAS

Insulinas cristalinas (regulares, rápida ou simples)

o Início da ação: 30-60 minutos

o Pico da ação: 2 a 4 horas

o Duração da ação: 6 a 8 horas

o O líquido se apresenta cristalino ao ser balançado.

o São exemplos: Biohulin R, Humulin R, Novolin R.

Insulinas NPH (ou lentas)

o Neutral Protamine Hagedorn

o A NPH vem associada à protamina para que haja liberação lenta da insulina.

o Início da ação: 1 a 3 horas

o Pico da ação: 4 a 8 horas

o Duração da ação: 13 a 20 horas.

Diogo Araujo – Med 92

o Nos pacientes com IRC, a dose dura mais tempo.

o Em DM tipo 1, calculamos a dose de 0,5UI/kg/dia, sendo 2/3 pela manhã e 1/3

à noite. Para DM tipo 2, usamos a dose de 0,7UI/kg/dia com o mesmo

esquema de fracionamento.

As insulinas NPH e cristalinas são comercializadas também em formulações

combinadas em um mesmo frasco.

São análogas da insulina humana:

o Insulinas ultra-rápidas: possuem modificação em sua estrutura de aminoácidos

para que sejam mais rapidamente absorvidas. São elas: Lispro, Aspart e

Glulisina.

Humalog (Lispro)

Possui modificação em sua estrutura por modificação de 2

aminoácidos.

Início da ação: 5 a 15 minutos.

Pico da ação: 1 a 2 horas.

Duração: 4 a 5 horas.

Novorapid (Aspart)

Glulisina

o Insulinas ultralentas: são também modificadas estruturalmente, mas para que

a liberação seja muito lenta e consiga cobrir todas as 24h do dia, formando

uma insulinemia basal. São elas: glargina, detemir e levemir.

Os efeitos adversos da insulina são:

o Hipoglicemia e coma

o Lipoatrofia

o Alergia e resistência

o Edema

Geralmente, os esquemas de tratamento são feitos com NPH às 7h e às 18h. Se

necessário, introduzimos a insulina rápida.

Outro esquema é o uso de uma insulina ultralenta (para formar a insulinemia basal) e

a ultrarápida (sempre imediatamente antes de todas as refeições). O inconveniente é

o custo elevado e o alto número de aplicações por dia.

O transplante de pâncreas é realizado em dupla com o transplante renal em pacientes

que já têm nefropatia avançada.

Diogo Araujo – Med 92

Uso de hormônios esteroides

Prof. Adriana

São hormônios esteroides:

o Glicocorticoides

o Mineralocorticoides

o Esteroides sexuais

Estrógenos (18C)

Progestágenos (21C)

Andrógenos (19C)

O que muda entre eles é o número de carbonos

O metabolismo esteroidogênico é realizado na mitocôndria das células do córtex da

adrenal e nas gônadas.

o A enzima 5 alfa redutase só está presente no testículo, convertendo a

testosterona em di-hidrotestosterona.

o A aromatase está presente nos ovários e converte os andrógenos em

estrógenos.

Os progestágenos têm o mesmo número de carbonos que os mineralocortidoices e

glicocorticoides e um número semelhante ao dos andrógenos. Portanto, eles podem

se ligar nos receptores desses hormônios, com função de antagonista ou agonista

parcial. Assim, os progestágenos podem atuar de modo terapêutico (reduzindo a ação

desses hormônios) ou causar efeitos adversos importantes.

O primeiro dia do ciclo é o primeiro dia da menstruação. Nos primeiros 5 dias do ciclo,

há um predomínio do FSH (maior que o LH). Nesse momento, ele recruta os folículos

para que eles se diferenciem e cresçam.

o O FSH tende a cair depois devido à produção de inibina B. Ela é produzida por

folículos de modo a controlar a recrutação dos próprios folículos pelo FHS.

Nos dias 6 a 14, o LH fica maior que o FSH. Isso é importante para que esses folículos

em crescimento sejam capazes de sintetizar estradiol. De 25 folículos recrutados,

forma-se um folículo dominante (aquele mais capaz de produzir estrógeno).

No 14º dia, há um pico de LH. Os níveis altos de estrógeno induzem também um leve

pico de FSH. Esses dois fatores juntos são importantes para o rompimento do folículo e

liberação do ovócito.

Esse folículo que cresceu foi cada vez mais produzindo estrógeno. Esse estrógeno atua

no endométrio estimulando a sua proliferação.

Após a ovulação, os níveis de LH caem, mas continuam maior do que o FSH. As células

da teca e da granulosa se diferenciem em produtoras de protestágenos. Eles são os

principais esteroides dessa fase (a fase lútea).

Os progestágenos induzem a diferenciação do endométrio. As glândulas se tornam

secretórias.

o É a presença da progesterona que controla o crescimento do endométrio e

que faz com que ela se diferencie.

Diogo Araujo – Med 92

o Por isso, um contraceptivo, para ser seguro, ele deve ter estrógeno e

progestágeno, para que ele não faça a hiperproliferação do endométrio. Mas

pode ter só progestágeno?!

O mais importante para a contracepção é, de fato, o progestágeno.

Contudo, é importante ter ao menos baixas doses de estrógeno para

que ele estimule a formação de proteínas ligadoras do andrógeno e

diminua a sua fração livre no sangue (importante em pacientes com

síndrome do ovário policístico).

Existem dois tipos de receptores de estrogênios.

o ER alfa: mais presente no útero, ovários, glândula mamária, endotélio e

músculo liso vascular.

o ER beta: presente em outros tecidos.

O estrogênio tem efeito também sobre a diminuição da reabsorção óssea (atividade

antiosteoclástica). Ele leva a um perfil lipídico favorável (com aumento do HDL e

redução do LDL), sem, entretanto, haver um impacto significativo sobre a redução do

risco cardiovascular através da reposição hormonal pós-menopausa. Ele aumenta a

síntese de proteínas séricas em geral, incluindo os fatores de coagulação. Além disso,

ele aumenta a formação de proteínas ligadoras de hormônios.

o O aumento da proteína ligadora de andrógenos com o uso do estrógeno faz

com que a fração livre de andrógenos diminua. Por isso, ele pode ser usado

para o tratamento de síndrome do ovário policístico.

o Pelo mesmo motivo, os hormônios tireoideanos devem ser ajustados em

pacientes grávidas com hipotireoidismo.

o O aumento dos fatores de coagulação, de fato, aumenta o risco de fenômeno

tromboembólico. Isso é potencializado pela redução da fibrinólise por

diminuição da PAI-1.

Os estrógenos são usados para:

o Anticoncepção feminina

o Tratamento do climatério

o Amenorreia, dismenorreia, hirsutismo, etc.

Os progestágenos formulados podem ter maior ou menor atividade androgênica.

Existem anticoncepcionais combinados (estrógenos e progestágenos) e isolados

(progestágeno).

o O progestágeno é o mais importante para a contracepção.

Estão disponíveis na preparação oral, injetável mensal, anel vaginal, adesivo

intradérmico e impregnado no DIU.

Os contraceptivos podem ser classificados de acordo com a dose:

o Alta dosagem > 50mcg de etinilestradiol

o Baixa dosagem < 50mcg de etinilestradiol

o Muito baixa dosagem <20mcg de etinilestradiol

Também podem ser classificados em:

o Monofásico (21 dias de hormônio + 7 dias de interrupção)

o Bifásico (7+15/7)

o Trifásico (6+5+10/7)

o Quadrifásicos(2+5+17+2/2)

Diogo Araujo – Med 92

A medroxiprogesterona e a noretisterona tem uma ação androgênica muito intensa.

O norgestrel e o levonorgestrel são menos androgênicos, mas ainda tem muito efeito.

A ciproterona e drosperinona é um tipo de progestágeno com baixa ação androgênica.

O uso de progesterona isolada é recomendada em lactantes (que não podem passar o

estrógeno para o leite materno).

O progestágeno é que faz, de fato, o bloqueio central da liberação de LH.

o Ela também atua no endométrio, fazendo com que as glândulas fiquem

atrofiadas e não receptivas à implantação do zigoto;

o As trompas uterinas ficam sem secreção e peristalse;

o O muco cervical é espesso e impérvio ao espermatozoide.

Esses efeitos somados ao bloqueio central faz com que a eficácia do

anticoncepcional seja de 99%!

o Observação: a pílula do dia seguinte é uma dose cavalar de protestágeno.

Assim, há todas essas alterações do trato reprodutor feminino, o que impede a

chegada do zigoto no útero. Além disso, há grande estímulo progestágeno

sobre o endométrio, que descama em seguida e não permite a implantação do

zigoto.

O estrógeno é importante para atuar sobre as proteínas ligadoras e para:

o Inibir o FSH e a formação de folículo dominante;

o Estabilizar o endométrio (porque, sem o estrógeno, o endométrio fica

susceptível ao estrógeno produzido pela adrenal, podendo haver pequena

proliferação e sangramentos de escape dentro do ciclo).

Atualmente, a recomendação para reposição hormonal é de:

o Pacientes que tem grandes repercussões na saúde na perimenopausa, por no

máximo 5 anos.

o A dose hormonal é menor em relação à terapia contraceptiva (5 a 10mcg).

o O uso a longo prazo favorece a calcificação da íntima dos vasos, favorecendo

fenômenos ateroscleróticos. Assim, ele pode aumentar o risco cardiovascular.

Na via oral, ocorre o fenômeno de primeira passagem do fármaco. Assim, o risco de

fenômenos trombóticos é maior.

A via transdérmica é uma opção adequada para mulheres que tem história de

colelitíase, HAS, DM, TVP e tabagismo.

Será que filhas de mães que tiveram CA de mama dependente de estrógeno podem

usar contraceptivo?

Diogo Araujo – Med 92

o Não há evidência de que, em doses baixas, haja maior risco de CA de mama.

Contudo, há também a opção de usar contraceptivo só com progestágeno.

TEP e TVP também não são contraindicativos de uso do contraceptivo.

O HAS é dose dependente.

Durante o uso de tetraciclina, ampicilina e amoxicilina, recomenda-se o uso de método

de barreira concomitante. Isso porque os antibióticos podem induzir o metabolismo

dos contraceptivos.

A tibolona possui atividade androgênica, estrogênica e progestogênica. Ela controla

muito bem os sintomas do climatérios. Mas tem efeitos adversos: ganho de peso,

depressão, retenção hídrica, sangramentos irregulares.

adlofrano@unb.br