Fase aguda del infarto Fase aguda del infarto Estrategias basadas en evidencias Dr. Carlos Daniel...
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Fase aguda del infarto
Fase aguda del infarto Estrategias basadas en evidencias
Dr. Carlos Daniel TajerJefe de Cardiología – Hospital El Cruce
Jefe de Cardiología – Sanatorio Alexander FlemingCodirector Consenso de Infarto con ST elevado – SAC 2012
Fase aguda del infarto
Fase aguda del infarto
• Trombolisis
• Angioplastia
• Angioplastia facilitada, rescate y estrategia farmacoinvasiva.
• Coadyuvantes: antiplaquetarios
• Anticoagulantes
• Novedades de las guías de la Sociedad Argentina de Cardiología
Fase aguda del infarto
INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAMDemora en el ingreso y beneficios
ELEVACION ST O BR - 45000p
FTT - LANCET 1994
39
3027
21
7
0-1 2-3 4-6 7-12 13-240
10
20
30
40
N
Vidas salvadas C/1000p
Fase aguda del infarto
INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAMTENSION ARTERIAL SISTOLICA Y RESULTADOS 58600p
FTT - LANCET 1994
28,9
9,67,2 7,2
35,1
11,58,7 8,2
< 100 100-149 150-174 > 1750
10
20
30
40
MORTALIDAD %
TROMBOLISIS CONTROL
**** **
Fase aguda del infarto
INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM
RESULTADOS DE ACUERDO A LA EDAD EN 58600p
FTT - LANCET 1994
3,4
7,2
13,5
24,3
4,6
8,9
16,1
25,3
< 55 55-64 65-75 >75
EDAD
0
5
10
15
20
25
30MORTALIDAD
TROMBOLISIS CONTROL
****
**
Fase aguda del infarto
Indicación de Trombolisis en el InfartoRevisión de estudios randomizados
Elevación del ST >= 1mmm en dos o más derivaciones
<= 12 horas de evolución
Independiente de la edad, antecedentes clínicos, clínica de presentación, (shock , hipotensión)
Fase aguda del infarto
Angioplastia vs. Trombolisis
Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte.
Fase aguda del infarto
-2
-4,3
-1
-1
-5 0 5 10
Muerte
Infarto
ACV
ACV HemDiferencia RRA
TROMBOLISIS
PTCA
Metaanálisis ptca vs trombolíticos
Análisis conjunto de 23 ensayos 7750p
Lancet 2003:361:13-20
%
Fase aguda del infarto
510
-5
5,35,9
-0,6
57
-2
79-2
-5 0 5 10
M vs SK
M vs tPA
sin Shock
Muerte
PTCA TROMBOLISIS Diferencia RRA
Metaanálisis ptca vs trombolíticos
Análisis de la mortalidad
Lancet 2003:361:13-20
%
Fase aguda del infarto
7,15
7,8
6,03
4,4
-4 -2 0 2 4 6 8
Chicos
Grandes
TL ATC reducción
Mortalidad angioplastia vs trombolisis IAM
Estudios grandes (4) 4400p vs chicos (18) 3037p
%-1,12
-3,4
OR 0,83 (0,65 - 1,06)
OR 0,55 (0,41- 0,75)
Fase aguda del infarto
Angioplastia vs trombolisisImpacto sobre la mortalidad
• Observación: – La mortalidad se reduce en 2 c/100 p tratados.– Sólo 1/23 estudios disminuyó la mortalidad aguda – La reducción fue menor en estudios grandes
• Grandes (1 c/100 tratados) • Pequeños (3,4 c/100 tratados).
• Interpretación:– El beneficio esperable es probablemente menor que el resultado global
(metaanálisis de ensayos pequeños)
• Proyección:– La pequeña diferencia implica que su extensión a la práctica debe ser
convalidada en cada contexto particular.
Fase aguda del infarto
0 20 40 60 80
-6
-2
0
2
4
6
8
10
16
Retraso de la ATCMin.
RRR %
Angioplastia Primaria vs Trombolíticos
Tiempo de retraso en la ATC primaria y pérdida del beneficio Mortalidad al mes. Metaanálisis. n: 7739
72,5
Tarantini G y col Am J Cardiol. TCT abs, 2003
Fase aguda del infarto
Angioplastia vs. Trombolisis
Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte.
Derivación para PTCA o TL en el 1er sitio
Combinación de estrategias
Conclusión
Fase aguda del infarto
8,6
10,3
-1,7
-5 0 5 10 15
Mortalidad
pre-hospitalaria HospitalariaDiferencia
Trombolisis prehospitalaria
Seis ensayos 6434 pacientes. Metaanálisis
Diferencia tiempo: 104 vs 162 minutos: una hora
%
P < 0,03
RR 0,84 (0,7-0,98)
Fase aguda del infarto
6,5
8,6
-2,1
4,8
3,8
1
6,810
-3,2
-5 0 5 10
DANAMI-
CAPTIM
PRAGUE-2
PTCA TROMBOLISIS Diferencia
Derivación para ATC o trombolisis
Efectos sobre la mortalidad
2003
%
ambulancia
Trombolisis prehospitalaria
Fase aguda del infarto
6,8
10-3,2
7,4
7,40
6
15,3-9,3
-10 -5 0 5 10 15 20
Muerte
Muerte <3hs
Muerte > 3hs
Diferencia
TROMBOLISIS
PTCA
PRAGUE-2
Derivación o TL en el sitio 850p
%
Eur Hear J 2003 ; 24:94-104
Tiempo randomización balón 90 ± 27
Fase aguda del infarto
Trombolisis institucional vs derivación para angioplastia
• La ventaja sobre mortalidad se pierde cuando la diferencia aguja-balón supera 60 minutos.
• La ventaja sobre eventos combinados se pierde cuando la diferencia aguja-balón supera 90 minutos.
• Prague: 97 minutos promedio (ensayo randomizado)
• Práctica clínica derivación EEUU: 185 minutos.
Jacobs A. NEJM agosto 2003
Fase aguda del infarto
Recomendaciones
Clase I - Obtención de un ECG en domicilio o ambulancia (Evidencia B)
- Toma de decisión sobre la indicación y el método de reperfusión a utilizar (Evidencia B)
- Administración de aspirina (250-500 mg) y clopidogrel 75 mg (Evidencia A)
Clase II - Tratamiento trombolítico prehospitalario (Evidencia B)
Recomendaciones
Clase I - Obtención de un ECG en domicilio o ambulancia (Evidencia B)
- Toma de decisión sobre la indicación y el método de reperfusión a utilizar (Evidencia B)
- Administración de aspirina (250-500 mg) y clopidogrel 75 mg (Evidencia A)
Clase II - Tratamiento trombolítico prehospitalario (Evidencia B)
Consenso SCACEST 2012
Atención prehospitalaria
Consenso SCACEST 2012
Atención prehospitalaria
Fase aguda del infarto
Recomendaciones
Clase I - IAM de alto riesgo que requiere tratamiento de reperfusión sin posibilidad de realización de ATC
primaria en menos de 90 minutos (Evidencia B)
- Empleo de trombolíticos fibrinoespecíficos, preferiblemente en bolo (r-PA, TNK-tPA)
(Evidencia B)
Clase II - IAM que requiere tratamiento de reperfusión sin características de alto riesgo (Evidencia B)
- Empleo de trombolíticos no fibrinoespecíficos (Evidencia C)
Recomendaciones
Clase I - IAM de alto riesgo que requiere tratamiento de reperfusión sin posibilidad de realización de ATC
primaria en menos de 90 minutos (Evidencia B)
- Empleo de trombolíticos fibrinoespecíficos, preferiblemente en bolo (r-PA, TNK-tPA)
(Evidencia B)
Clase II - IAM que requiere tratamiento de reperfusión sin características de alto riesgo (Evidencia B)
- Empleo de trombolíticos no fibrinoespecíficos (Evidencia C)
Consenso SCACEST 2012
Trombolisis prehospitalaria
Consenso SCACEST 2012
Trombolisis prehospitalaria
Fase aguda del infarto
Angioplastia vs. Trombolisis
Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte.
Derivación para PTCA o TL en el 1er sitio
Combinación de estrategias
Conclusión
Fase aguda del infarto
Angioplastia en infarto
• Primaria:– Como primer estrategia sin trombolíticos ni inhibidores Iib IIIa
• ATC Facilitada: – Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de
trombolíticos en forma rutinaria previo a la angioplastia.
• Estrategia Fármaco-Invasiva: – CCG rutina luego de la fibrinólisis dentro de las 2-24 hs.
• ATC de Rescate: – CCG precoz ante el fracaso clínico de los fibrinolíticos.
Fase aguda del infarto22
Meta-analysis: Facilitated PCI vs Primary PCI
1.03(0.15-7.13)
3.07(0.18-52.0)
1.43(1.01-2.02)
1.03
(0.49-2.17)
Mortality Reinfarction Major Bleeding
Fac. PCIBetter
PPCIBetter
Fac. PCIBetter
PPCIBetter
Fac. PCIBetter
PPCIBetter
Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579.
0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10
1.38 (1.01-1.87)
1.71 (1.16 - 2.51)
1.51 (1.10 - 2.08 )
Lytic alone N=2953
IIb/IIIa alone N=1148
Lytic +IIb/IIIaN=399
All (N=4500)
1.40 (0.49-3.98)
1.81
(1.19-2.77)
Fase aguda del infarto
Recomendaciones
Considerando los resultados del metaanálisis de Keeley EC y col, y los resultados desfavorables del ASSENT y FINESSE, no existe evidencia para la estrategia de ATC
facilitada. Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no sería
aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento. Por el contrario, si la derivación es
incierta o se demorará más de 90 minutos, se debería administrar dosis completa de trombolíticos.
Recomendaciones
Considerando los resultados del metaanálisis de Keeley EC y col, y los resultados desfavorables del ASSENT y FINESSE, no existe evidencia para la estrategia de ATC
facilitada. Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no sería
aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento. Por el contrario, si la derivación es
incierta o se demorará más de 90 minutos, se debería administrar dosis completa de trombolíticos.
Consenso SCACEST 2012
Angioplastia Facilitada
Consenso SCACEST 2012
Angioplastia Facilitada
Fase aguda del infarto
Angioplastia en infarto
• Primaria:– Como primer estrategia sin trombolíticos ni inhibidores Iib IIIa
• ATC Facilitada: – Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de
trombolíticos en forma rutinaria previo a la angioplastia.
• Estrategia Fármaco-Invasiva: – CCG rutina luego de la fibrinólisis dentro de las 2-24 hs.
• ATC de Rescate: – CCG precoz ante el fracaso clínico de los fibrinolíticos.
Fase aguda del infarto
Estrategia fármaco invasiva
en el IAM-ST: evidencias y controversias
Estrategia fármaco invasiva
en el IAM-ST: evidencias y controversias
Fase aguda del infarto
Estrategia fármaco invasiva
en el IAM-ST: mortalidad
Estrategia fármaco invasiva
en el IAM-ST: mortalidad
Fase aguda del infarto
Estrategia fármaco invasiva
en el IAM-ST: Muerte o infarto
Estrategia fármaco invasiva
en el IAM-ST: Muerte o infarto
Fase aguda del infarto
PCI CentrePCI CentreCath LabCath Lab
CommunityCommunityHospitalHospitalEmergencyEmergencyDepartmentDepartment
Cath / PCI within 6 Cath / PCI within 6 hrs regardless of hrs regardless of
reperfusion statusreperfusion status
Cath and Cath and Rescue PCI Rescue PCI
GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa InhibitorInhibitor
TNK + ASA + Heparin or Enoxaparin + TNK + ASA + Heparin or Enoxaparin + ClopidogrelClopidogrel
PharmacoinvasivePharmacoinvasiveStrategyStrategy
UrgentUrgent Transfer to PCI Transfer to PCI CentreCentre Assess chest pain, STAssess chest pain, ST
resolutionresolution at 60-90 minutes after at 60-90 minutes after
randomizationrandomization
High Risk ST Elevation MI within 12 hours of symptom onset High Risk ST Elevation MI within 12 hours of symptom onset
Failed Reperfusion**Failed Reperfusion** Successful ReperfusionSuccessful Reperfusion
Elective Cath Elective Cath PCIPCI
> 24 hrs later> 24 hrs later
Standard TreatmentStandard Treatment
** ST segment resolution < 50% & persistent chest pain, or hemodynamic instability** ST segment resolution < 50% & persistent chest pain, or hemodynamic instability
Repatriation of stable patients within 24 hrs of PCIRepatriation of stable patients within 24 hrs of PCI
Randomization*Randomization*
Fase aguda del infarto
00
22
44
66
88
1010
1212
1414
1616
1818
00 55 1010 1515 2020 2525 3030
1111
17.217.2
Days from RandomizationDays from Randomization
% of Patients% of Patients
Standard (n=522)Standard (n=522)Pharmacoinvasive (n=537)Pharmacoinvasive (n=537)
n=496n=496n=508n=508
422422468468
415415466466
415415463463
414414461461
414414460460
412412457457
Primary Endpoint: 30-Day Death, re-MI, Primary Endpoint: 30-Day Death, re-MI,
CHF, Severe Recurrent Ischemia, ShockCHF, Severe Recurrent Ischemia, Shock
OR=0.64 (0.47, 0.87); p=0.004
Fase aguda del infarto
Components of Primary Endpoint
Death
Reinfarction
Recurrent Ischemia
New or worsening CHF
Cardiogenic Shock
Death/MI/Ischemia
Standard
Treatment
(n=522)
3.4
5.72.1
5.6
3.1
17.2
Pharmacoinvasive
Strategy
(n=537)
4.5
3.4
0.2
3
4.5
11.0
P-Value
0.39
0.06
0.003
0.04
0.23
0.004
Fase aguda del infarto
Consenso SACFacilitada – Tema en discusión
Consenso SACFacilitada – Tema en discusión
• Población de pacientes de alto riesgo (infartos anteriores o inferiores extensos- VD o fallo de bomba al ingreso, KK>= 2).
• No obstante y a pesar de estas limitaciones los beneficios del tratamiento invasivo sistemático se manifiestan a expensas de reducción de la recurrencia de isquemia pero sin diferencias significativas en la mortalidad y sólo una tendencia a reducción del reinfarto.
• La utilización adecuada de la ATC de rescate en tiempo y forma, junto con la cuidadosa y estrecha evaluación clínica evolutiva siguen constituyendo, al menos hasta el momento, el mejor criterio para decidir una conducata invasiva en estos pacientes.
Fase aguda del infarto
Antiagregantes y anticoagulantes
Fase aguda del infarto
Aspirina
• Clase I• Todo IAM en cualquier momento de su
evolución. Dosis inicial: ≥ 160 mg. y dosis de mantenimiento: 100 mg (nivel de evidencia A).
• Clase III• Contraindicaciones para el uso de aspirina.
(nivel de evidencia C)
Fase aguda del infarto
Clopidogrel• Clopidogrel• Clase I• IAM < 12 horas de evolución. Con o sin TL
– Dosis: 75 mg/día desde el momento del ingreso hasta el alta o cumplir 4 semanas. (nivel de evidencia B).
• IAM tratado con angioplastia y colocación de stent. – Dosis de carga de 300-600 mg; dosis de mantenimiento 75 mg (nivel de
evidencia B). – Se recomienda dosis de carga de 600 mg (nivel de evidencia B).
– Stent liberador de drogas: un año. – Stent convencional mínimo 1 mes. Ideal 1 año. (nivel de evidencia B).
• En pacientes que se planifica realizar cirugía de revascularización miocárdica se debe discontinuar la administración de clopidogrel por un mínimo de 5 días, idealmente 7 días, previo a la realización del procedimiento. (nivel de evidencia B)
Fase aguda del infarto37
De
ad
(%
)
Days Since Randomization (up to 28 days)
Placebo + ASA: 1,846 deaths (8.1%)
Clopidogrel + ASA:1,728 deaths (7.5%)
0.6% ARD7% RRR P = 0.03
N = 45,852 No Age limit ; 26% > 70 y
Lytic Rx 50%
No LD given
COMMIT: Effect of CLOPIDOGREL on Death In Hospital
Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607.
Fase aguda del infarto
Prasugrel
• Clase I• IAM con PTCA y stent. • Dosis de carga de 60 mg. y mantenimiento 10 mg. (nivel de evidencia B).
• Con stent (Metalíco o liberador de droga) continuar un año (nivel de evidencia B).
• En pacientes que se planifica realizar CRM discontinuar prasugrel por un mínimo de 7 días (nivel de evidencia C).
• Clase II B• Pacientes que pesan menos de 60 kg. y/o mayores de 75 años que el beneficio
de la droga supera el riesgo (nivel de evidencia C). Se recomienda en estas situaciones disminuir la dosis a 5 mg./ día.
• Clase III• Pacientes que hayan recibido tratamiento fibrinolítico (nivel de evidencia C).• Antecedente de ACV y/o AIT (nivel de evidencia C).
Fase aguda del infarto
Heparinas
Fase aguda del infarto
Heparinas
• Asociado al tratamiento de reperfusión• Clase 1• HNF en pacientes con IAM<12hs tratados con drogas
fibrinoespecíficas en forma endovenosa por 48hs
• Enoxaparina en pacientes con IAM <6 hs tratados con drogas fibrinoespecificas administrada en forma sc hasta 8 días o el alta hospitalaria
• Reviparina en IAM <12hs tratado con SK desde el ingreso hasta un máximo de 7 días
• HNF o bajo peso asociada a la ATC primaria
• HNF o HBPM en pacientes con IAM y elevado riesgo embólico ( fibrilación auricular, trombo intraventricular).
Fase aguda del infarto
Heparinas
• Clase 2• B. Fondaparinux en IAM <12hs tratados con SK
administrada en forma SC desde el ingreso hasta un máximo de 8 días (evidencia B)
• A. Bivalirudina en IAM<12hs sometidos a ATC 1° previamente tratados con heparina. (evidencia A)
• B. HNF o enoxaparina en pacientes tratados con SK (evidencia B).
Fase aguda del infarto
Síndromes coronarios agudos con elevación del ST
Síndromes coronarios agudos con elevación del ST
• Se registraron (datos completos) 2855 infartosSe registraron (datos completos) 2855 infartos
• La edad promedio fue de 61 ± 13 añosLa edad promedio fue de 61 ± 13 años
• La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4% La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4%
• Se registraron (datos completos) 2855 infartosSe registraron (datos completos) 2855 infartos
• La edad promedio fue de 61 ± 13 añosLa edad promedio fue de 61 ± 13 años
• La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4% La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4%
www.epi-cardio.com.arwww.epi-cardio.com.arGEDICGEDIC
Fase aguda del infarto
Tratamiento de reperfusiónTratamiento de reperfusiónTratamiento de reperfusiónTratamiento de reperfusión
www.epi-cardio.com.arwww.epi-cardio.com.arGEDICGEDIC