“Fatores Associados ao Início Tardio da Amamentação”
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i “Fatores Associados ao Início Tardio da Amamentação” por Tania Maria Brasil Esteves Tese apresentada com vistas à obtenção do título de Doutor em Ciências na área de Saúde Pública. Orientador principal: Prof. Dr. Iúri da Costa Leite Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Regina Paiva Daumas Terceira orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Inês Couto de Oliveira Rio de Janeiro, maio de 2014.
Transcript of “Fatores Associados ao Início Tardio da Amamentação”
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“Fatores Associados ao Início Tardio da Amamentação”
por
Tania Maria Brasil Esteves
Tese apresentada com vistas à obtenção do título de Doutor em Ciências
na área de Saúde Pública.
Orientador principal: Prof. Dr. Iúri da Costa Leite
Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Regina Paiva Daumas
Terceira orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Inês Couto de Oliveira
Rio de Janeiro, maio de 2014.
ii
Esta tese, intitulada
“Fatores Associados ao Início Tardio da Amamentação”
apresentada por
Tania Maria Brasil Esteves
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Ivis Emilia de Oliveira Souza
Prof. Dr. Cristiano Siqueira Boccolini
Prof.ª Dr.ª Inês Rugani Ribeiro de Castro
Prof.ª Dr.ª Mariza Miranda Theme Filha
Prof. Dr. Iúri da Costa Leite – Orientador principal
Tese defendida e aprovada em 29 de maio de 2014.
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2014
ii
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
E79 Esteves, Tania Maria Brasil Fatores associados ao início tardio da amamentação./
Tania Maria Brasil Esteves. -- 2014.
102 f. : tab.
Orientador: Leite, Iuri da Costa
Daumas, Regina Paiva
Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2014.
1.Aleitamento Materno. 2. Revisão. 3. Hospitais.
4.Estudos Transversais. 5. Epidemiologia. 6. Sistema
Único de Saúde. 7. Prevalência. 8. Brasil. I. Título.
CDD – 22.ed. – 613.26
iii
Para meu neto LEONARDO, um “ser de LUZ”,
que me apresentou uma nova forma de amor...
ANDRE e FILIPE, meus filhos queridos, companheiros
de vida e de alegrias, angústias e descobertas.
Para GLORINHA e SALETE, minhas irmãs amadas,
que enfrentaram comigo vários turbilhões
e olha, não foram poucos.
Aos irmãos de alma, SHEILA, WAL, OLGUINHA e TONI
que coloriram esse momento e me deram força,
incentivo e ânimo, para superar todos os obstáculos.
iv
AGRADECIMENTOS
A Deus pela beleza da vida e por me fazer forte para superar todos os problemas de saúde
vividos nesse período.
A minha amada mãe Davina “in memorian” por me mostrar que tudo é possível, quando
existe determinação, perseverança e fé.
À Sonia Bittencourt e a Maria Inês, cuja relação de amizade aprendemos a construir após
alguns descompassos, fundamentais para o meu crescimento.
À Maria Inês, companheira de longa data, militante incansável da causa da amamentação
e minha co-orientadora. Meu respeito e gratidão.
Ao Carlos Andrade que nos introduziu no mundo da revisão sistemática e se manteve
parceiro em todos os momentos.
À Fátima Martins, pela dedicação e desprendimento na busca bibliográfica, para o artigo
de revisão sistemática.
Aos amigos, Letícia Lemos, Paulinha e Arthur pela inestimável ajuda no desenrolar no
domínio do SPSS, para análise dos dados.
A Carolina Krause e Priscilla Sá pelas formatações, sempre no último momento.
A todos os amigos do CSEGSF, pelo carinho e compreensão pela minha ausência, agora
nesta fase final, principalmente a Gisele e Emília.
A minha AMIGA e co-orientadora Regina Daumas pela motivação e acolhimento quando
estava prestes a desistir... “ser humano fora de série”, sempre ao meu lado em dias de sol e
dias de muitas nuvens, pelas críticas sempre construtivas, dedicação e carinho e por me
apresentar ao professor Iuri, meu orientador. Ela é a maior responsável pela condução
desta tese. Toda a minha admiração e gratidão.
Aos professores que participaram da banca de qualificação: Dra. Marli Cruz, Dra. Carla
França, Dra. Ivis Emilia pelas valiosas contribuições que resultaram na tese em forma de
artigo.
Aos professores doutores que aceitaram participar da banca da defesa final: Dra. Inês
Rugani, Dra. Mariza Theme, Dra. Ivis Emília, Dr. Cristiano Boccolini, Dra. Márcia Lázaro
e Dra. Rosana Castro.
Ao professor Iuri por ter acreditado na construção dessa pesquisa e pela convivência de
confiança, aprendizado, crescimento nessa árdua “empreitada” acadêmica e científica.
A ENSP e todo seu corpo técnico, pelo apoio oferecido.
E a todas as mulheres/mães que assisti durante minha jornada.
A todos vocês, o meu muito, muito obrigada!
v
Resumo
Os objetivos foram realizar revisão sistemática de estudos observacionais
sobre os fatores associados à não amamentação na 1ª hora de vida e analisar
os fatores associados ao início tardio da amamentação nos hospitais com mais
de mil partos/ano, do SUS, no Município do Rio de Janeiro. A tese foi
desenvolvida em formato de dois artigos. O primeiro constitui-se de revisão
sistemática e, no segundo, os fatores associados foram analisados por meio de
regressão logística multinível. Na revisão sistemática verificou-se que parto
cesáreo foi o fator de risco mais consistente para a não amamentação na 1ª
hora. No segundo artigo, o nascimento em HAC mostrou-se associado ao
aleitamento materno na 1ª hora de vida, enquanto o parto cesáreo e o
desconhecimento do resultado do exame anti-HIV até o parto associaram-se à
ausência desta prática. Conclui-se que diversas características e
procedimentos pré-natais e hospitalares podem promover ou dificultar a
amamentação na 1ª hora de vida nos diferentes contextos. Estes achados
podem contribuir para adoção de políticas públicas que ampliem a prática do
aleitamento materno logo após o nascimento.
Palavras-chave: Aleitamento Materno; Hospitais; Revisão; Estudos
Transversais.
vi
Abstract
This study aimed to perform a systematic review of observational studies on the
factors associated with not breastfeeding within the first hour of life, and to
analyze the factors associated with late initiation of breastfeeding in hospitals
with more than 1,000 deliveries/year, from the SUS in the city of Rio de Janeiro.
The results of this thesis are described in two articles. The first one consists of a
systematic review. In the second, associated factors were analyzed by
multilevel logistic regression. In the systematic review was found that cesarean
delivery was the most consistent risk factor for not breastfeeding within the first
hour. In the second article was found that in a BFH was associated with
breastfeeding in the first hour of life, while cesarean delivery and knowledge of
the result of the HIV test until delivery were associated with the absence of this
practice we conclude that different characteristics and prenatal and hospital
procedures were revealed as predictors of breastfeeding in the first hour of life
in different contexts. These findings may contribute to the adoption of public
policies that enhance the practice of breastfeeding at birth.
Keywords: Breast Feeding; Hospitals; Review; Cross-sectional Studies
vii
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO 1
1. INTRODUÇÃO 2
1.1. Aspectos históricos da amamentação 2
1.2. Benefícios da amamentação 4
1.3. Duração e prevalência do aleitamento materno 7
1.4. Políticas pró-aleitamento materno 9
1.5. Amamentação na primeira hora de vida 14
2. ABORDAGENS METODOLÓGICAS 18
2.1. Revisão sistemática 18
2.2. Modelo de regressão logística multinível 19
3. JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA 24
4. OBJETIVOS 26
4.1. Objetivo geral 26
4.2. Objetivos específicos 26
5. CONCLUSÕES DA TESE 27
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS 31
7. BIBLIOGRAFIA 32
8. ANEXOS 40
ANEXO I – Artigo 1: Fatores associados à amamentação na
primeira hora de vida: revisão sistemática.
41
ANEXO II – Artigo 2: Fatores associados ao início tardio da
amamentação em hospitais do Sistema Único de Saúde no
Município do Rio de Janeiro, Brasil, 2009.
70
ANEXO III – Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em
Pesquisa.
100
viii
LISTA DE QUADROS, FIGURAS E TABELAS
Quadro 1 Classificação internacional das modalidades de
aleitamento materno
6
Quadro 2 Dez passos para o sucesso do aleitamento materno 12
ix
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AIDS síndrome da imunodeficiência adquirida
AM aleitamento materno
AMC aleitamento materno complementar
AME aleitamento materno exclusivo
AMP aleitamento materno predominante
BLH/IFF Banco de Leite Humano do Instituto Fernandes Figueira
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
DHS Demographic and Health Surveys
ENPACS Estratégia Nacional para Alimentação Complementar Saudável
ENSP/FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo
Cruz
HIV virus da imunodeficiência humana
IC 95% intervalo de 95% de confiança
IgA imunoglobulina A
IHAC Iniciativa Hospital Amigo da Criança
INAN Instituição Nacional de Alimentação e Nutrição
HAC Hospital Amigo da Criança
MMC Método mãe-canguru
NBCAL Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PAISC Programa de Assistência Integral a Saúde da Criança
PAISM Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher
PAISMCA Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher e da Criança
PNDS Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde
PNIAM Política Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno
PNSN Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição
RC razão de chances
RR risco relativo
SMAM Semana Mundial da Amamentação
SUS Sistema Único de Saúde
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
x
1
APRESENTAÇÃO
A tese Fatores Associados ao Início Tardio da Amamentação, segue as normas
regulamentares da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo
Cruz (ENSP/Fiocruz), sendo apresentada sob a forma de artigos científicos.
Na seção de Introdução, são apresentados os principais conceitos relativos à
amamentação, à evolução das práticas, às políticas públicas e às evidências científicas
que dão suporte às políticas de promoção do aleitamento materno. Em especial, as
evidências mais recentes sobre os benefícios do início da amamentação na primeira hora
de vida são exploradas. Abordam-se, ainda, os principais métodos utilizados na
confecção dos artigos da tese, em duas subseções que tratam da revisão sistemática e
dos modelos de regressão multinível. Os métodos e resultados das pesquisas
contempladas nesta tese estão contidos em cada um dos artigos.
O primeiro artigo (Anexo I) consiste em uma revisão sistemática sobre os
determinantes da amamentação na primeira hora de vida. No segundo artigo (Anexo II)
são analisados os fatores associados à não-amamentação na primeira hora de vida nas
maternidades do Sistema Único de Saúde (SUS) no Município do Rio de Janeiro,
utilizando um modelo multinível.
O banco de dados analisado no segundo artigo faz parte do acervo da
Universidade Federal Fluminense (UFF) e teve sua utilização autorizada pela
Coordenadora do projeto, Dra. Maria Inês Couto de Oliveira, professora dessa instituição.
A pesquisa intitulada Avaliação da Implementação da Iniciativa Hospital Amigo da
Criança no Município do Rio de Janeiro, a partir da Percepção das Mulheres quanto às
Questões de Gênero, Poder e Cidadania Envolvidas na Assistência ao Aleitamento
Materno (CAAE: 0057.0.314.000-09, CNPq, Edital 57/2008) a foi realizada no ano de
2009 e contou com a participação da autora desta tese na elaboração dos instrumentos,
no estudo piloto, na capacitação dos entrevistadores e na supervisão de campo.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP/Fiocruz sob o
CAAE: 15727113.7.0000.5240 (Anexo III).
a Oliveira MIC, Hartz ZMA, Nascimento VC, Silva KS. Avaliação da implantação da iniciativa
hospital amigo da criança no Rio de Janeiro, Brasil. Rev Bras Saúde Matern Infant 2012; 12:281-
95.
2
1. INTRODUÇÃO
1.1. Aspectos históricos da amamentação
A amamentação é um processo que envolve a natureza feminina, sua formação
biológica e fisiológica 1. É uma prática milenar e um ato cultural, que contribui para
a saúde da mulher e da criança 2, e fortalece o elo mãe-filho 3. O ato de
amamentar implica uma relação complexa entre a mãe e o bebê, a família e a
sociedade. Assim, sofre influências de experiências já vividas, observadas ou
transmitidas.
No decorrer da história, o aleitamento materno passou por diversas
variações. No Brasil com a chegada dos portugueses, houve um grande choque
cultural quando os brancos se depararam com as mulheres índias, com filho no
colo dando de mamar, diferentemente do que ocorria na Europa, onde a
amamentação era considerada um procedimento não muito digno para uma dama
da sociedade 4,5. Com a colonização vieram os escravos e, com eles, as bás,
mães pretas, as amas de leite, que deixavam de amamentar seus filhos em favor
dos filhos das damas da sociedade, estabelecendo o aleitamento cruzado 6.
Surgia então uma nova forma de tratar a amamentação, prática que foi exercida
no Brasil por muitos séculos 7.
No final do século XVIII, início do século XIX, a prática da amamentação,
influenciada por interesses políticos e pelo movimento higienista, onde o discurso
da medicina era pautado na visão da amamentação como um ato natural,
instintivo, biológico e comum às espécies definidas como mamíferos 7, passa a ter
nova conotação; a amamentação que não era prática habitual na sociedade
europeia, é retomada através da redefinição do papel social da mulher 5. A mulher
é levada a assumir os cuidados com seus filhos, estando aí incluídos a educação
e principalmente a amamentação retratada na filosofia higienista, traduzida pelo
slogan: A Saúde de Seu Filho Depende de Você 4,6.
No início do século XX, as pressões sociais da urbanização e a inserção da
mulher no mercado de trabalho contribuem para a introdução dos leites artificiais,
por meio da prescrição médica de leite de vaca, leite em pó, água e chás, que
3
eram oferecidos na mamadeira, símbolo de modernidade, o que não era benéfico
para a alimentação infantil 8,9.
No período pós-guerra, as fórmulas lácteas se difundem. Chegam ao Brasil
uma série de novos produtos, como o leite condensado e a farinha láctea, que
veiculados pela mamadeira passaram a ser considerados uma alternativa
nutricional e terapêutica 4,10.
O marketing crescente dos substitutos do leite materno e a distribuição
gratuita de leite em pó contribuíram para que a prática do aleitamento materno
decaísse no Brasil e em vários outros países, em especial até a década de 1970
7. Foi a partir desta década que passaram a ser conduzidos no Brasil alguns
estudos isolados sobre índices de amamentação, sendo registrados índices muito
baixos, confirmados por inquérito domiciliar nacional que mostrou uma mediana
de amamentação em torno de 2,5 meses 11.
Surgiram então na Europa vários movimentos de boicote aos produtos
vendidos pela indústria de leites infantis, e, em 1974, foi lançado o livro The Baby
Killer 12, que denunciou a mortalidade de bebês em países do terceiro mundo
decorrente destas estratégias de marketing. Em 1979 a Organização Mundial da
Saúde (OMS) promoveu em Genebra a Reunião Conjunta OMS/UNICEF (Fundo
das Nações Unidas para a Infância) sobre Alimentação Infantil e da Criança
Pequena, que teve como desdobramento a elaboração de um código de conduta
ética quanto à propaganda de produtos que interferiam na amamentação: o
Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno. O
Brasil participou desta reunião, representado pelo Instituto Nacional de
Alimentação e Nutrição (INAN), fato decisivo para que fosse lançado no país, em
1981, um programa amplo de promoção da amamentação, o Programa Nacional
de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM) 13.
Ainda no Brasil, desde o PNIAM houve momentos de maior e menor
empenho quanto às ações pró-aleitamento com campanhas da mídia, mobilização
social, criação de coordenadorias de aleitamento materno em diversos estados,
apoio a estratégias internacionais, regulamentações de bancos de leite humano e
credenciamento de hospitais. Ao mesmo tempo em que essas ações aconteciam,
esse tema passou a despertar maior interesse da comunidade acadêmica,
4
havendo um incremento na produção de evidências científicas sobre os
benefícios que a amamentação traz para a criança, a mãe e a sociedade.
1.2. Benefícios da amamentação
Estudos sobre a composição do leite humano e suas propriedades nutritivas e
imunológicas demonstram que este é o alimento ideal para recém-nascidos e
lactentes. O leite materno contém todos os nutrientes necessários para um
desenvolvimento saudável e ainda anticorpos que protegem os bebês das
doenças mais comuns da infância, como desidratação, desnutrição, diarreia e
pneumonia, importantes causas de morte de crianças no mundo 14.
O leite humano é, comprovadamente, a primeira alimentação saudável que
a criança pode receber e o aleitamento materno apresenta inquestionáveis
vantagens para a criança e para a mãe 15,16. A superioridade do leite materno em
relação a outros alimentos está diretamente relacionada à digestibilidade, à sua
composição, à proteção contra alergias e à ação anti-infecciosa 17.
Até o presente, sabe-se de evidências de que o aleitamento materno pode
reduzir o espaçamento entre uma gestação e outra, pode reduzir câncer de
mama, câncer ovariano, além de promover o retorno ao peso pré-gestacional e
menor sangramento uterino pós-parto (menos anemia) 18,19.
A importância do aleitamento materno para a nutrição, a proteção contra
doenças infecciosas e o desenvolvimento afetivo dos recém-nascidos tem sido
comprovada por estudos promovidos pela OMS 20. Mostram o papel protetor do
colostro e do leite maduro contra as infecções intestinais 21, as infecções do trato
respiratório e otite 1. A imunoglobulina A (IgA) secretora, protege as membranas
das mucosas respiratórias e gastrointestinal a exposição de agentes infecciosos.
Limita o efeito danoso do processo inflamatório e impede que agentes
patogênicos se fixem nas células de crianças amamentadas 22.
Pesquisa realizada em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, demonstrou que
crianças no período pós-neonatal que estavam em uso de fórmulas lácteas
tinham um risco 17 vezes maior de serem internadas por pneumonia do que
5
aquelas que estavam sendo alimentadas com leite materno. A probabilidade de
ocorrer internação por pneumonia foi 61% maior nas crianças abaixo de três
meses que não recebiam o leite materno 23. Do ponto de vista nutricional, todo
recém-nascido amamentado recebe nutrientes em quantidade e qualidade
equivalentes às suas necessidades 15.
Estudo realizado em Helsinque mostrou que o aleitamento materno exerce
papel protetor contra doenças atópicas, como eczema, alergia a medicamentos e
alergia respiratória ao longo da infância e adolescência 24. Outros, apontam que a
amamentação favorece o desenvolvimento da criança e é importante fator na
promoção da interação mãe e filho, propiciando o contato físico e favorecendo o
vínculo 25.
As vantagens da amamentação para as mães se voltam principalmente
para o aumento do intervalo entre as gestações, devido à ação contraceptiva do
aleitamento materno, principalmente na sua forma exclusiva 26. Destaca-se ainda
o retardo no retorno da menstruação e a maior rapidez na perda de peso pós-
parto 1.
Apesar de um grande número de estudos comprovando a superioridade do
leite materno sobre outros tipos de leite, ainda é baixa a prevalência do
aleitamento materno, configurando importante problema de saúde pública 27.
Neste contexto, a promoção do aleitamento materno integra um conjunto de
intervenções viáveis, efetivas e de baixo custo que poderiam prevenir até 13%
das mortes de crianças menores de cinco anos em todo o mundo no ano de 2003
28. Artigo publicado na Lancet, em 2010, mostra o aumento da mortalidade
neonatal, que em 2008, correspondia a 41% de todas as mortes ocorridas entre
crianças menores de cinco anos de vida e que poderiam ser prevenidas com a
amamentação 29.
Desde a década de 1980, evidências já mostravam a importância do
aleitamento materno exclusivo (AME) até os seis meses, sem a introdução de
qualquer outro líquido, como água ou chá, como impactante para a redução da
morbimortalidade infantil 30,31.
Uma metanálise com dados de países de três continentes – Americano
(Brasil), Asiático (Filipinas e Paquistão) e Africano (Gâmbia, Gana e Senegal)
revelou uma mortalidade por doenças infecciosas seis vezes maior em crianças
6
menores de dois meses não amamentadas, comparadas com crianças
amamentadas ao peito 32. O estudo chama a atenção para o fato que, enquanto a
proteção contra mortes por diarreia diminui dramaticamente com a idade, a
proteção contra mortes por infecções respiratórias se mantém constante nos
primeiros dois anos de vida 32.
Victora et al. 31, em estudo caso-controle de base populacional,
demonstraram que os bebês em aleitamento materno tinham menor risco de
morrer por diarreia e infecções respiratórias, com a maior proteção para aqueles
em AME. Estudos evidenciaram que bebês amamentados exclusivamente até os
seis meses de vida apresentaram menor morbidade por diarreia em comparação
a aqueles que receberam aleitamento materno junto com outros alimentos
complementares aos três ou quatro meses 20,33. Estimativas para o Brasil revelam
que, a cada ano, aproximadamente 7 mil mortes infantis poderiam ser evitadas
apenas com a amamentação 34.
Em virtude da crescente conscientização da importância do aleitamento
materno, e do AME, a partir de 2001, a OMS passou a estabelecer como
recomendações a classificação internacional das modalidades do aleitamento
materno, a serem considerados em pesquisas científicas conduzidas no mundo
inteiro 35 (Quadro 1).
Quadro 1 Classificação internacional das modalidades de aleitamento materno
35.
Aleitamento materno (AM)
Crianças que recebem leite materno (direto da mama ou ordenhado); independente de receber ou não outros alimentos.
Aleitamento materno exclusivo (AME)
Crianças que recebem somente leite materno, direto da mama ou ordenhado ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos.
Aleitamento materno predominante (AMP)
Crianças que recebem, além do leite materno, água, ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluídos rituais
Aleitamento materno complementado (AMC)
Crianças que recebem, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semi-sólido com a finalidade de complementá-lo, e não substituí-lo.
7
1.3. Duração e prevalência do aleitamento materno
Com todos os avanços decorrentes do conhecimento dos benefícios do
aleitamento materno a tendência ao desmame ainda era presente em todas as
épocas e em diferentes localidades.
Em 1981, a UNICEF e o Ministério da Saúde, por meio do INAN,
patrocinaram conjuntamente a primeira pesquisa sobre a situação do aleitamento
materno, cujos dados foram coletados em duas capitais brasileiras, Recife
(Estado de Pernambuco) e São Paulo (Estado de São Paulo). As durações
medianas de amamentação reveladas foram respectivamente de 2,4 e 2,8 meses.
Porém o desmame foi muito mais precoce em Recife, 68% das crianças recebiam
leite artificial , onde no primeiro mês de vida e quase 90% estavam desmamadas
ao final do segundo mês 36.
Analisando dados de inquéritos realizados pela UNICEF em países em
desenvolvimento entre os anos de 1990 e 2000, Labbok et al. 26 observaram um
crescimento de 46% para 53% na prevalência de AME até quatro meses e de
34% para 39% na prevalência do AME até seis meses.
Dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN) conduzida em
1989 e da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS) realizada em
1996 mostraram que a duração mediana da amamentação deu um salto de 5,5
para 7 meses, respectivamente. A PNDS de 2006 revelou um discreto aumento
na duração do aleitamento materno exclusivo entre crianças com até três anos no
país, passando de 1,0 mês para 2,2 meses. Já em relação ao aleitamento total, a
mediana passou de 7,0 para 9,4 meses 37.
No Brasil, embora 96% das crianças menores de sessenta meses tenham
sido amamentadas alguma vez, a PNDS 2006 mostra que ainda falta muito para
se alcançar, o padrão de aleitamento materno recomendado pelos organismos de
saúde internacionais e nacionais. A prevalência de aleitamento materno exclusivo
entre crianças de 0 a 3 meses é ainda baixa (45%), ainda que discretamente mais
alta do que na PNDS 1996 (40%). Com relação à faixa etária de 4 a 6 meses, o
aleitamento exclusivo caiu para 11% em 2006. Entre as mães entrevistadas, 43%
relataram ter amamentado seus filhos na primeira hora após o parto 37.
8
Segundo pesquisa sobre prevalência de aleitamento materno realizada no
conjunto das capitais brasileiras e Distrito Federal 38, a duração mediana do
aleitamento materno exclusivo aumentou um mês, no período de 1999 a 2008
passando de 23,4 dias (22,1-24,7) para 54,1 dias (50,3-57,7). Observou-se
também aumento na prevalência de aleitamento materno exclusivo em menores
de quatro meses no conjunto das capitais brasileiras e Distrito Federal, que
passou de 35,5%, em 1999, para 51,2%, no período estudado em 2008. A
prevalência do AME em menores de seis meses nas capitais brasileiras e Distrito
Federal em 2008 foi de 41%. O Rio de Janeiro apresentou prevalência de 40,7%,
enquanto Cuiabá (Estado do Mato Grosso; 27,1%) e Belém (Estado do Pará;
56,1%) apresentaram a menor e a maior prevalência, respectivamente 38. Já a
duração mediana do aleitamento materno aumentou um mês e meio, passando
de 295,9 dias (289,3-302,7), para 341,6 dias (331,8) 38.
Na pesquisa de prevalência do aleitamento materno realizada no conjunto
das capitais brasileiras e Distrito Federal, foram incluídas por meio de
amostragem probabilística, 34.366 crianças menores de um ano que
compareceram à segunda fase da campanha de multivacinação de 2008. Como
resultado verificou-se que no total 67,7% das crianças até um ano de idade,
mamaram na primeira hora de vida, variando de 58,5% em Salvador (Estado da
Bahia) a 83,5% em São Luís (Estado do Maranhão). No Rio de Janeiro, 65,6%
das crianças menores de um ano foram amamentadas na primeira hora de vida 38.
A dificuldade na comparação entre PNDS e pesquisa de prevalência de
aleitamento materno de crianças amamentadas na primeira hora de vida pode ser
atribuída às diferenças metodológicas entre elas. Enquanto a primeira avaliou
crianças menores de cinco anos, a segunda foi conduzida com crianças de até
um ano de idade. Além disso, a PNDS foi realizada com entrevistas domiciliares e
representatividade para áreas urbanas e rurais de macrorregiões do país, na
Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno, o público-alvo foi constituído
por crianças menores de um ano que comparecem à campanha de vacinação nas
capitais e Distrito Federal 39.
Fatores associados ao tempo entre o nascimento e a primeira mamada nas
primeiras 24 horas de vida 40 foram identificados com base em informações de 47
9
estabelecimentos de saúde situados no Município do Rio de Janeiro (Estado do
Rio de Janeiro), no período de 1999 a 2001. Das puérperas estudadas, 81%
conseguiram iniciar o aleitamento materno no primeiro dia de pós-parto, sendo
que 86% dessas foram submetidas a parto normal. No que diz respeito apenas à
primeira hora de vida, apenas 22,4% das mães com parto normal iniciaram o
aleitamento materno, índice bem maior do que os 5,8% observados entre mães
submetidas a cesariana.
Em estudo realizado com base em uma amostra de 8.397 mães, usuárias
de serviços conveniados SUS e maternidades privadas no Município do Rio de
Janeiro, período entre 1999 e 2001, verificou-se que 16% das mães
amamentaram na primeira hora de vida 39. O baixo índice de aleitamento materno
na primeira hora de vida ocorreu devido a alguns fatores como: recém-nascidos
com intercorrências imediatas após o parto; mães que não tiveram contato com
os recém- nascidos na sala de parto; mães que tiveram parto cesariana e
ocorrência do parto em maternidade privada ou conveniada com o SUS. Os
autores concluíram que, a amamentação na primeira hora de nascimento foi
prejudicada devido a práticas inadequadas nas maternidades, particularmente,
nas maternidades privadas e conveniadas ao SUS e que as mães possuem
pouco ou nenhum poder de decisão com relação ao início da amamentação,
tornando-se dependentes das práticas vigentes nas maternidades 39. Apesar dos
resultados apresentados, os avanços ainda se mostram tímidos, mesmo diante
dos esforços empreendidos pelo Ministério da Saúde.
1.4. Políticas pró-aleitamento materno
No Brasil na década de 1980, representantes de movimentos sociais iniciaram
amplas discussões sobre propostas assistenciais mais amplas para a política de
saúde, o que resultou na reformulação de alguns programas do Ministério da
Saúde, a exemplo do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM),
o Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança (PAISC), criado através da
Divisão Nacional de Saúde Materno-Infantil e a ampliação do programa de
doenças sexualmente transmissíveis incorporando ações para o controle da
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e a formulação de outros como o
10
Programa de Atenção Integral à Saúde do Adolescente e Saúde do Trabalhador
41. Ainda na década de 1980, ocorreu um forte movimento político para projetar
propostas assistenciais mais amplas para a política de saúde brasileira, com o
intuito de cumprir a meta da 30ª Assembleia Mundial de Saúde, da OMS: Saúde
para Todos no Ano 2000.
Com a colaboração da OMS/OPAS (Organização Pan-Americana de
Saúde) e UNICEF, foi implementado no ano de 1981 o PNIAM, para fortalecer a
prática do aleitamento materno no país e com o intuito de reverter a tendência de
desmame precoce. O INAN lançou este programa que foi responsável pelo
movimento de valorização da prática da amamentação, divulgando as vantagens
do aleitamento materno por campanhas nos meios de comunicação de massa 13 e
muitas outras ações descritas a seguir.
Em 1984 foi criado o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
e da Criança (PAISMC), subdividido em PAISM e PAISC 41.
Com o PAISM deu-se mais destaque às atividades para aumentar os
índices de aleitamento materno, por meio de ações no pré-natal, na assistência
ao parto e ao puerpério imediato na sala de parto e alojamento conjunto. Com o
PAISC o foco foi a promoção do aleitamento materno e orientação sobre a
alimentação da criança no primeiro ano de vida, incluindo nas práticas educativas
dos serviços as informações quanto ao processo de lactação, técnicas de manejo
e manutenção do aleitamento materno. Focalizou-se, ainda, o acompanhamento
sistematizado do processo de crescimento e desenvolvimento das crianças de
zero até cinco anos 41.
No ano de 1985, ocorreu a expansão de bancos de leite humano, uma
atividade antes esporádica em alguns hospitais 13. Um novo modelo foi criado
pelo Banco de Leite Humano do Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo
Cruz (BLH-IFF/Fiocruz), visando assegurar a qualidade higiênica e sanitária, além
de um melhor aproveitamento das propriedades imunológicas e nutricionais do
leite materno. O BLH-IFF/Fiocruz elaborou, em 1988, o projeto Rede Nacional de
Bancos de Leite Humano 42.
Também em nível internacional várias normatizações e ações foram
desencadeadas na década de 80, divulgando os benefícios e ampliando a prática
11
do aleitamento materno. Destacam-se a promoção do alojamento conjunto, a
criação das legislações de proteção ao aleitamento materno, como os códigos de
regulação do marketing e comercialização de alimentos para lactentes, e
campanhas de comunicação de massa 43.
Em 1989, a OMS e a UNICEF lançaram a Declaração Conjunta sobre o
Papel dos Serviços de Saúde e Maternidades, documento de grande importância,
no qual se postulam dez ações para a promoção do aleitamento materno nas
maternidades – os chamados Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento
Materno 44. Em 1990, vários líderes mundiais reunidos na Itália se comprometem
a fortalecer a promoção da amamentação em seus países, entre eles o Brasil,
assinando a Declaração de Innocenti. Em 1990, tomando como base os “dez
passos”, foi lançada a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), e na mesma
época e foi criada a Semana Mundial do Aleitamento Materno (SMAM),
mobilizando a sociedade civil para temas que se renovam a cada ano, como a
educação, direito, proteção, e apoio à amamentação 13.
A IHAC revelou-se uma estratégia global para a mobilização dos serviços
de saúde hospitalares para a capacitação das equipes e ajuste em suas rotinas e
práticas, a fim de garantir a adoção dos “dez passos” 45,46. Esses passos
resumem as práticas necessárias nas maternidades para apoiar o aleitamento
materno e foram criadas no intuito de combater aquelas que interferem na
amamentação e prejudicam o aleitamento materno. A IHAC destaca-se por
contribuir nas modificações das rotinas hospitalares devido a sua concepção. Os
dois primeiros passos, referentes a normas, informações e capacitações, são
ferramentas das boas práticas, sendo a capacitação das equipes a ferramenta
primordial do programa. Os passos 4 a 9 descrevem as condutas e
procedimentos necessários para uma boa prática na maternidade. O passo 10 é a
continuidade deste suporte, por meio da assistência pela rede básica e junto à
comunidade (Quadro 2).
12
Quadro 2 Dez passos para o sucesso do aleitamento materno 44.
Passo 1 Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, transmitida rotineiramente a toda equipe de cuidados de saúde.
Passo 2 Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta norma.
Passo 3 Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento materno.
Passo 4 Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o nascimento.
Passo 5 Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas dos seus filhos
Passo 6 Não dar a recém-nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a ser que tal procedimento tenha uma indicação médica.
Passo 7 Praticar o “alojamento conjunto” – permitir que as mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia.
Passo 8 Encorajar o aleitamento sob livre demanda.
Passo 9 Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas ao seio.
Passo 10
Encorajar o estabelecimento de grupo de apoio ao aleitamento materno, para onde as mães deverão ser encaminhadas por ocasião da alta hospitalar
Estudo realizado em São Paulo, no ano de 1991, mostra que a IHAC no
Brasil inicialmente apresentou um crescimento acelerado, que com a
incorporação de pré-requisitos para o credenciamento dos hospitais, entre eles a
redução na proporção dos partos por cesariana 13, apresentou uma queda. O
Brasil é o único país que exige o cumprimento de critérios adicionais aos “dez
passos” 47.
No ano de 2000, do Ministério da Saúde instituiu a Portaria nº. 693/2000 48
que normatiza o método mãe-canguru (MMC), utilizado já em alguns hospitais. O
método visa que recém-nascidos de baixo peso permaneçam unidos em contato
pele a pele com suas mães, sendo retirados dessa posição no momento dos
cuidados higiênicos e avaliação pela equipe de saúde.
13
Entre 2003 e 2008, a Rede de Bancos de Leite Humano tem seus serviços
em franca expansão, sendo a maior e mais complexa do mundo, com 271
unidades. Além de coletar, processar e distribuir leite humano, os bancos de leite
prestam assistência às mães cujos filhos estão hospitalizados ou que tenham
dificuldades com a amamentação em qualquer momento 49.
Além das mudanças nas instituições hospitalares, outras medidas se
fizeram necessárias para melhorar a prática do aleitamento materno, como a sua
promoção na atenção primária. Visando estimular e instrumentalizar a rede básica
de saúde para implantar um conjunto de procedimentos de promoção, proteção e
apoio ao aleitamento materno nos serviços de pré-natal e de puericultura, foi
criada a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação. Esta iniciativa teve
como base evidência científica de que ações desenvolvidas com gestantes e
binômios mãe-filho prolongam a duração do aleitamento materno. Foi lançada
pela Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro em 1999, e com apoio de
uma equipe coordenada pelo Ministério da Saúde, criou material instrucional para
capacitação dos profissionais de saúde e instrumentos de avaliação para o
credenciamento das unidades primárias 50.
Em 2006 a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para
Lactentes, (NBCAL) criada em 1988, foi transformada em lei: a Lei nº 11.625, que
regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira
infância e também a de produtos de puericultura correlatos 43.
Em que pesem todas as vantagens da amamentação e seu impacto
positivo na redução da morbimortalidade infantil, faz-se necessário destacar que
existem situações em que a amamentação não está indicada. O risco de
transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) pelo aleitamento materno
é uma delas. A orientação da OMS sobre o assunto é que cada país tome sua
posição, recomendando ou não o aleitamento materno por mulheres infectadas,
levando em consideração não só o risco de transmissão do HIV, mas também a
melhor forma de atender às necessidades nutricionais do bebê e de protegê-lo de
outras causas de morbimortalidade 47. No Brasil, o Ministério da Saúde 51
recomenda que os recém-nascidos de mães soropositivas para o HIV não sejam
amamentados no seio materno, tendo garantido o fornecimento de fórmula láctea
para os bebês até os seis meses de vida.
14
Com o propósito de implementar uma rede de cuidados para assegurar às
mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e a atenção humanizada à
gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como assegurar às crianças o direito ao
nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis, foi instituída a
Rede Cegonha pelo Ministério da Saúde, no âmbito do SUS, a partir da Portaria
nº 1.459, de 24 de junho de 2011 52.
No ano de 2012 o Ministério da Saúde lançou a estratégia Amamenta e
Alimenta Brasil, com objetivo de qualificar o processo de trabalho dos
profissionais da atenção básica, a fim de reforçar e incentivar a promoção do
aleitamento materno e da alimentação saudável para crianças menores de dois
anos no âmbito do SUS. Essa iniciativa é o resultado da integração de duas
ações importantes do Ministério da Saúde: a Rede Amamenta Brasil e a
Estratégia Nacional para a Alimentação Complementar Saudável (ENPACS), que
se uniram para formar essa nova estratégia, que tem como compromisso a
formação de recursos humanos na atenção básica 53.
Dentre as políticas apresentadas destaco a IHAC, por ser estratégia-chave
para a adoção da amamentação na primeira hora de vida, dando ênfase ao passo
quatro que “preconiza colocar os bebês em contato direto com a mãe logo após o
parto por pelo menos uma hora e incentivar a mãe a identificar se o bebê está
pronto para ser amamentado, oferecendo ajuda se necessário”.
1.5. Amamentação na primeira hora de vida
Por que a amamentação na primeira hora de vida é importante?
Porque é no período pós-parto que os recém-nascidos estão mais aptos
para o estabelecimento da amamentação 55. Iniciar o contato pele a pele logo
após o nascimento possibilita aos recém-nascidos maior resposta ao tato, ao
calor e ao odor da mãe. Este contato constitui-se em um importante fator na
colonização da pele do recém-nascido pela flora bacteriana da mãe, além de
favorecer o início do aleitamento materno 56.
Observação de dez recém-nascidos realizadas por Widström et al. 57 e de
38 recém-nascidos por Righard & Alade 58 mostraram que crianças não sedadas
se dirigem ao seio materno quando colocadas no tórax da mãe, logo após o
15
nascimento. Verificaram que o período de tempo em que rastejam do colo
materno até a sucção espontânea pode variar de 27 a 71 minutos, mas que aos
45 minutos os movimentos se mostraram mais evidentes, ficando lentos aos
poucos e ausentes por duas a duas horas e meia.
Para verificar o efeito do contato precoce sobre a sucção imediata, Righard
& Alade 58, estudaram dois grupos de crianças, um alocado para o “grupo
contato”, outro para o “grupo separação”, logo após o nascimento. Das crianças
estudadas, 38 tiveram contato imediato por uma hora, sendo que 24 delas
estavam mamando corretamente depois de uma média de 49 minutos. No grupo
“separação” 34 foram separados vinte minutos logo após o nascimento e
retornaram vinte minutos depois, e somente sete delas mamaram efetivamente,
sendo a diferença significante (p < 0,001).
Quando o contato pele-a-pele é iniciado imediatamente após o nascimento,
o recém-nascido apresenta maior sensibilidade olfativa e habilidade para rastejar
em direção ao mamilo e abocanhá-lo adequadamente nos primeiros sessenta
minutos. Após este período, os bebês costumam entrar na fase do sono,
possivelmente pelo decréscimo dos níveis de catecolaminas, dificultando o início
do aleitamento materno 55.
A sucção precoce estimula a hipófise na produção de prolactina e
ocitocina, resultando na produção láctea e na ejeção do leite 2. A diminuição
brusca da progesterona, e de outros hormônios inibidores da lactogênese neste
período, faz com que a glândula mamária produza o colostro, no qual podem ser
observadas concentrações de sódio, potássio, cloro, proteínas, vitaminas
lipossolúveis e minerais. O colostro é “a primeira vacina do bebê”, pois é rico em
proteínas, contém baixo teor de lipídeos, lactose e altas taxas de anticorpos,
especialmente imunoglobulinas como a IgA secretória, que protege o bebê contra
agentes patogênicos 4,17,59.
O efeito protetor do aleitamento materno fornecido pelo colostro durante
esse período, pode estar relacionado a ideia de que a composição do leite
materno muda segundo a necessidade dos recém-nascidos para proporcionar
proteção imunológica passiva 60, proteção conferida pelos componentes do
colostro que incluem a fator de transformação do crescimento beta, interleucina 61,
eritropoietina e lactoferrina, que agem individualmente ou por meio da pleiotropia
16
para conter a resposta inflamatória precoce 62. De forma mais ampla, a proteção
poderá ser fornecida por meio de um grande número de elementos no leite
materno, incluindo enzimas bioativas, hormônios, fatores de crescimento,
citocinas e agentes imunológicos que aumentam e estimulam a defesa do
hospedeiro 60.
Revisão sistemática de 34 ensaios clínicos randomizados sobre os efeitos
do contato precoce pele a pele entre mãe e bebê encontrou um efeito positivo
deste contato sobre a amamentação de um a quatro meses (RR = 1,27; IC95%:
1,06-1,53) e sobre a duração do aleitamento materno (diferença média de 42 dias;
IC95%: 1,69-86,79). Além disso, os recém-nascidos que tiveram contato precoce
apresentaram níveis glicêmicos mais elevados e os prematuros tardios que
tiveram esse contato (34 a < 37 semanas de gestação) tiveram melhor
estabilidade respiratória 63.
Estudo realizado na Suécia mostrou que 63,2% dos bebês colocados de
bruços em contato pele a pele com o seio de suas mães logo após o parto se
arrastaram até a região mamilo-areolar e sugaram espontaneamente.
Demonstrou também que os bebês em geral estão aptos a mamar
espontaneamente entre os 15 e 55 minutos de pós-parto. Esse contato precoce
tem se mostrado favorável para a manutenção do comportamento maternal dos
humanos, propiciando o elo mãe-filho. O contato pele a pele propicia níveis de
glicemia e temperatura corpóreos mais elevados que quando estes são deixados
em berço e contribui para o aumento da amamentação na primeira semana de
vida 56.
De Chateau & Wiberg 64 desenvolveram um estudo na Suécia em que o
contato pele a pele e sucção precoce na primeira hora de vida resultaram em
aumento nos índices de aleitamento materno aos três meses. Estudaram dois
grupos de bebês: grupo contato e grupo controle, 58% das mães do grupo contato
na primeira hora já estavam amamentando, comparado a 26% do grupo controle
(p < 0,05). As mães do grupo contato passaram mais tempo beijando e olhando
nos rostos de seus filhos. Constataram com essa experiência que esses bebês
sorriam mais e choravam menos. Efeitos semelhantes foram encontrados por
Thomson et al. 65 e Strachan-Lindenberg et al. 66.
Pesquisa realizada em quatro distritos da área rural de Gana, com 11.316
17
bebês não gêmeos, sobreviventes ao segundo dia após o nascimento e que
tinham iniciado a amamentação, evidenciou o efeito protetor da amamentação
precoce em relação à mortalidade neonatal. O estudo aponta que a mortalidade
poderia ser reduzida em 16,3% se todas as crianças tivessem sido amamentadas
no primeiro dia de vida, e em 22,3% se a amamentação ocorresse na primeira
hora 67.
Edmond et al. 68 afirmam que quanto maior o atraso no início do
aleitamento materno, maiores as chances de mortalidade neonatal causada por
infecções. O colostro acelera a maturação do epitélio intestinal e protege o recém-
nascido contra agentes patogênicos 17; o contato pele a pele entre mãe e filho,
aumenta a duração do aleitamento materno 63, protege o recém-nascido contra a
hipotermia 69 e, mantém os níveis de glicemia estáveis 70.
Diante dessas evidências, coloca-se em destaque o início tardio da
amamentação como uma importante barreira para o sucesso do aleitamento
materno. Temos nos deparado com situações operacionais que impedem ou não
favorecem esse ato. Vários são os fatores têm afetado negativamente o processo
de amamentação na primeira hora de vida, destacando-se a separação mãe-filho
no pós-parto imediato 71, as intercorrências maternas e com o recém-nascido 46, o
desconhecimento do resultado do status sorológico para o HIV antes do parto 72 e
as cesarianas 73. Algumas instituições de saúde têm desenvolvido capacitações
das equipes e orientação das mulheres para que estas amamentem seus filhos na
primeira hora de vida, ainda na sala de parto 39.
Estudos apontam que determinadas práticas realizadas na atenção ao
recém-nascido poderiam ser modificadas, uma vez que interferem negativamente
no estabelecimento do vínculo mãe/bebê e na amamentação logo após o parto,
além de não terem nenhuma eficácia. Algumas rotinas poderiam ser suprimidas,
postergadas ou modificadas, como a aspiração gástrica rotineira logo ao nascer, o
afastamento mãe/filho para o berçário de observação, a oferta de glicose como
primeiro alimento, entre outras 73,74.
Alguns autores verificaram que tanto a falta de apoio à amamentação ainda
na sala de parto, com o início tardio da primeira sucção, quanto a falta de apoio
na atenção primária à saúde contribuíram para a redução do AME e para o
desmame precoce 75,76. Para que a amamentação ocorra na primeira hora de
18
vida, a mulher precisa ser ajudada a amamentar ainda na sala de parto e
encorajada a isto durante o pré-natal.
19
2. ABORDAGENS METODOLÓGICAS
2.1. Revisão sistemática
A fim de reunir e analisar o conhecimento científico já produzido sobre os fatores
associados ao início tardio da amamentação, realizamos uma revisão sistemática
da literatura seguindo os métodos preconizados para este tipo de estudo (Artigo 1
– Anexo I).
A revisão sistemática da literatura é um estudo, que tem por objetivo reunir
estudos com características semelhantes, avaliando-os criticamente em sua
metodologia e reunindo-os numa análise estatística, a metanálise, quando isto é
possível. Reune estudos semelhantes e de boa qualidade e é considerada o
melhor nível de evidência para tomadas de decisões 77. A revisão sistemática
possibilita a compilação e avaliação crítica do conhecimento científico sobre um
determinado problema, com a finalidade de direcionar as práticas de saúde.
Na tentativa de evitar viés de análise na revisão sistemática, os métodos
de seleção e análise dos dados são estabelecidos antes da revisão ser
conduzida, num processo rigoroso, com critérios bem definidos.
Na elaboração de uma revisão sistemática, devem-se seguir as seguintes
fases: 1ª fase: a construção do protocolo; 2ª fase: a definição da pergunta; 3ª
fase: a busca dos estudos e/ou evidencias; 4ª fase: a seleção dos estudos, 5ª
fase: a avaliação crítica dos estudos/análise da qualidade metodológica dos
estudos; 6ª fase: a coleta dos dados e; 7ª fase: a síntese dos dados 78. Todas as
etapas de uma revisão sistemática devem ser realizada por pares, de forma
independente e depois concensuada, podendo ainda introduzir um terceiro revisor
para os casos de discordância.
Um Editorial da revista Lancet publicado em 2001 afirma que as revisões
sistemáticas são vitais para aqueles envolvidos em processos de decisão
relacionados a condutas de saúde 79.
Revisão sistemática é um recurso importante para a prática baseada em
evidências, tendo por objetivo produzir uma síntese dos resultados de pesquisas
20
sobre um problema específico que possa informar a tomada de decisão. Deve ser
objetiva e reproduzível, de acordo com um método científico explicitado. Ela tem
como princípios gerais: a exaustão na busca da literatura científica, a seleção
justificada dos estudos por critérios de inclusão e exclusão explícitos e a
avaliação da qualidade metodológica. A síntese quantitativa dos dados por meio
de técnicas estatísticas, a metanálise, é uma ferramenta potente para a
combinação dos resultados quando se considera que os estudos são
comparáveis 80.
A avaliação criteriosa da qualidade dos estudos incluídos na revisão,
particularmente quando se trata de metanálise sobre a eficácia de intervenções
terapêuticas ou preventivas, tem sido preconizada como uma estratégia essencial
para evitar a introdução de vieses pela inclusão de estudos com graves falhas
metodológicas 81,82. Em geral é utilizado instrumento de avaliação da qualidade
específico para cada tipo de estudo.
A qualidade dos estudos individuais é de óbvia relevância para a revisão
sistemática e influencia a magnitude dos resultados 83.
2.2. Modelo de regressão logística multinível
No Artigo 2 (Anexo II), foi utilizado o método de regressão logístico multinível, o
que nos fez escrever um pouco sobre o modelo, para melhor compreensão dos
leitores.
Modelos de regressão têm sido amplamente utilizados para descrever a
relação existente entre uma variável de interesse, denominada de variável
resposta, e uma ou mais variáveis explicativas 84. Na área da saúde, onde
frequentemente a variável resposta é dicotômica, ou seja, indica a ocorrência ou
não de um evento, o modelo de regressão logística tem sido muito utilizado.
O modelo logístico pode ser expresso da seguinte forma:
Onde: é a probabilidade de ocorrência ter sido observada no i-ésimo
indivíduo; β é o vetor de parâmetros associados com o vetor de variáveis
21
explicativas Xi; é o logaritmo neperiano da chance que é relacionado
linearmente com as variáveis explicativas.
Dada essa relação, pode-se entender facilmente a razão pela qual os
parâmetros do modelo de regressão logístico são interpretados como razão de
chance (RC: odds ratio), expressa como a exponencial do parâmetro.
Os parâmetros do modelo de regressão logística são estimados utilizando-
se o método da máxima verossimilhança, cuja solução requer o uso de métodos
iterativos, sendo o mais popular o de Newton-Raphson.
O pressuposto de independência entre as observações é assumido quando
o modelo de regressão logístico tradicional é utilizado. Contudo, na maioria dos
estudos o pressuposto de independência não é observado.
No Artigo 2 desta tese, argumenta-se que a qualidade do cuidado
hospitalar exerce impacto sobre uma série de eventos observados entre
pacientes. Contudo, na maioria das vezes, as variáveis referentes ao cuidado não
foram observadas ou, não são observáveis, resultando em dependência entre as
observações de pacientes de um mesmo hospital. Quando isso ocorre dizemos
que existe nos dados de pacientes internados em hospitais uma estrutura
hierárquica ou multinível. Nesse caso, modelos de regressão tradicionais não
deveriam ser utilizados, pois o pressuposto de independência está sendo violado.
Quando modelos de regressão tradicionais são utilizados na presença de
estrutura multinível, os erros-padrão dos parâmetros tendem a ser subestimados,
aumentando a chance de seleção de variáveis explicativas, mesmo quando seus
efeitos sobre o desfecho não foram estatisticamente significativos 85.
Uma forma de resolver esse problema seria incluir no modelo, variáveis
dicotômicas representando os efeitos dos hospitais, que dependendo do número
de hospitais podem tornar o modelo menos eficiente. Outro aspecto importante a
ser ressaltado é que nesse estudo o impacto de características hospitalares se
constitui em resultado de interesse, que não podem ser obtidas na medida em
que essas variáveis contextuais sempre poderão ser expressas como combinação
linear das dicotômicas representando os hospitais e, assim, o modelo não pode
ser estimado.
22
Esse problema é resolvido por meio da utilização de modelos multiníveis
ou hierárquico. O modelo multinível mais simples é aquele no qual um efeito
aleatório medindo a variabilidade entre os hospitais, é incluído no modelo,
aumentando ou diminuindo o efeito médio dado pelo intercepto do modelo (β0).
O modelo logístico multinível 85,86, em sua expressão mais simples, ou seja,
considerando apenas o intercepto aleatório, pode ser apresentado da seguinte
forma:
Onde: é a probabilidade do evento de interesse ter sido observado para
o indivíduo i do j-ésimo hospital. β’ é o vetor de parâmetros associados com a
matriz variáveis explicativas no nível individual ( ); ’ é o vetor de parâmetros
associados com a matriz de variáveis explicativas no nível do hospital ( ); é o
efeito aleatório do nível hospitais, assumido ter distribuição normal com média
zero e variância σ2u.
Assim, pacientes de hospitais situados à um desvio padrão acima e baixo
da média teriam a sua chance de experimentar o evento multiplicada,
respectivamente por:
e .
Modelos multiníveis permitem ainda que o efeito de parâmetros associados
com as variáveis independentes exerça efeito diferenciado sobre a variável
resposta segundo o hospital.
Outra vantagem dos modelos multiníveis é que eles permitem que a
variabilidade não explicada pelas variáveis incluídas no modelo, seja
desagregada pelo nível individual e hospitalar, por meio do cálculo do coeficiente
de correlação intraclasse, calculado da seguinte forma:
Onde: e são, respectivamente, as variâncias dos resíduos no nível
dos hospitais e no nível individual, sendo a soma desses dois componentes a
variância total, não explicada. Assim, o coeficiente de correlação intraclasse mede
23
o quanto da variabilidade total não explicada seria devido ao hospital (segundo
nível). No caso do modelo logístico a variância do nível individual é dada por =
3,29, onde π = 3,1415926.
Por fim, destaca-se que como os resíduos possuem uma distribuição, cada
hospital possui potencialmente um efeito que pode aumentar ou diminuir a
ocorrência do desfecho.
Vários softwares possuem procedimentos para estimação de modelos
multiníveis. Um dos mais utilizados é o MLwiN (Centre for Multilevel Modelling,
Bristol, Reino Unido) que permite a estimação de modelos com até cinco níveis 87.
No caso de modelos com resposta binária, há quatro procedimentos de
estimação, sendo o mais indicado o da quase-verossimilhança penalizada de
segunda ordem (second-order penalized quase – likelihood – PQL).
24
3. JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA
O aleitamento materno na primeira hora de vida é reconhecido pela OMS como
um componente importante na promoção, proteção e suporte do aleitamento
materno e deve ser implementado como uma prática hospitalar de rotina em todos
os países a fim de reduzir a mortalidade neonatal. No mundo, cerca de sete
milhões de crianças menores de cinco anos morrem a cada ano. Apesar da
tendência de queda da mortalidade, que era estimada em 12 milhões em 1990,
parece difícil atingir mundialmente a quarta das oito metas do milênio das Nações
Unidas, de reduzir a mortalidade infantil até 2020 88.
A amamentação na primeira hora é um tema de extrema relevância social,
já que a ação estimula a produção do leite, a contração do útero (reduzindo o
risco de sangramento intenso) e a eliminação do mecônio (primeira evacuação do
bebê). Nessa primeira hora de vida, o reflexo de sucção do bebê é mais forte e
eficaz e contribui para estabelecer uma “pega” apropriada. Além disso,
amamentar o bebê na primeira hora é um grande passo, que garante uma relação
de amamentação de sucesso e a proteção imunológica de que o bebê necessita
assim que nasce. Amamentar na primeira hora de vida evita doenças como
poliomielite, o vírus Coxsakie do gênero dos enterovírus, a Escherichia coli
patogência, as salmonelas e as shigellas. Existem ainda outras indicações para a
amamentação logo que o bebê nasce: o forte vínculo emocional que se cria entre
mãe e bebê. Mesmo que o bebê nasça de uma cesariana, ele pode ir para o colo
da mãe, receber seu calor, seu amor, sentir sua pele, mamar suaviza sua entrada
neste mundo tão diferente do útero. No colo da mãe, o coração do bebê se
acalma, sua temperatura se estabiliza e sua respiração encontra um ritmo
adequado, benefícios que nenhum berço aquecido consegue imitar.
Quase metade das mortes em crianças menores de cinco anos ocorre por
doenças infecciosas, sendo que a desnutrição contribui para mais de um terço
delas. Em sua maioria, essas mortes são evitáveis por intervenções conhecidas,
simples e de baixo custo, entre elas o aleitamento materno exclusivo até os seis
meses e o início precoce da amamentação 54. Com base em evidências científicas
sobre os benefícios da amamentação para a saúde das crianças e das mães, e
25
seu impacto na morbimortalidade infantil, políticas específicas para a promoção
do aleitamento materno foram criadas e implementadas pela OMS nos últimos
vinte anos. Entre essas políticas, destaca-se a IHAC contemplando um conjunto
de ações, descritas em passos, o quarto passo dessa estratégia consiste em
ajudar as mães a amamentar na primeira meia hora de vida 44.
Apesar da existência de políticas de alcance internacional, a
implementação efetiva das ações preconizadas ainda está muito aquém do
necessário e desejado. No contexto operacional das práticas de proteção,
promoção, incentivo e apoio a amamentação, verificam-se dificuldades na
adoção, pelos profissionais e serviços de saúde, das normas e procedimentos
preconizados pela OMS 89.
Nesse contexto, torna-se importante pesquisar e identificar os fatores que
podem promover ou inibir o início precoce do aleitamento materno, a fim de
superar os entraves à implementação do passo 4 da IHAC.
Este estudo é relevante, por estudar os entraves da adoção da prática da
amamentação ao nascimento, pode favorecer que seja estimulada nas ações de
pré-natal, e de assistência ao parto, mudando o panorama do aleitamento
materno, apresentando benefícios de curto e longo prazo para mães e crianças;
vai ao encontro às medidas de humanização do parto e nascimento 51; pode vir a
subsidiar ações que sejam impactantes para a melhoria da qualidade do
atendimento à saúde da mulher e da criança.
Conhecer os aspectos que podem se configurar como determinantes do
início da amamentação na primeira hora de vida pode vir a auxiliar na formulação
de propostas de intervenção que favoreçam mudanças de comportamentos e
atitudes em relação a essa prática por parte das mães e dos profissionais de
saúde. Pode também permitir a proposição de ações e rotinas para os serviços
que venham a favorecer a amamentação precoce. A ampliação do conhecimento
sobre esse tema, na área de saúde da mulher e da criança, pode auxiliar na
produção de uma assistência de qualidade e segura, que valoriza a vida,
respeitando a ética e a cidadania.
Partindo desse princípio, este trabalho tratou de buscar respostas para os
seguintes questionamentos: (a) com base nos estudos publicados até o presente
momento, que fatores são determinantes da amamentação na primeira hora de
26
vida? E; (b) qual a prevalência da amamentação na primeira hora de vida e que
fatores estão associados a esta prática nas maternidades do SUS no Município
do Rio de Janeiro?
27
4. OBJETIVOS
4.1. Objetivo geral
Analisar os fatores associados ao início tardio da amamentação b.
4.2. Objetivos específicos
Realizar revisão sistemática de estudos observacionais sobre os fatores
associados à não-amamentação na primeira hora de vida.
Analisar os fatores associados ao início tardio da amamentação nos
hospitais do SUS, com mais de mil partos/ano, Município do Rio de
Janeiro.
b Consideramos neste estudo início tardio da amamentação como não amamentação na primeira
hora de vida.
28
5. CONCLUSÕES DA TESE
O início tardio da amamentação é considerado como um importante dificultador
para que a amamentação seja estabelecida com sucesso. Embora haja
recomendações internacionais e políticas públicas instituídas em nosso país no
sentido de tornar os cuidados ao parto e puerpério mais favoráveis ao aleitamento
materno na primeira hora de vida, barreiras culturais e institucionais precisam ser
enfrentadas para que essa prática venha a se tornar o padrão.
Nesta tese, analisamos os fatores associados à não amamentação na
primeira hora de vida em diferentes contextos e sob diferentes perspectivas. No
primeiro artigo, realizamos uma revisão sistemática sobre os determinantes da
amamentação na primeira hora de vida, incluindo estudos de todo o mundo.
Avaliamos estudos observacionais que utilizaram métodos de controle para
variáveis de confusão a fim de identificar fatores associados independentes. No
segundo artigo, analisamos os dados de entrevistas realizadas em maternidades
do SUS do Município do Rio de Janeiro procurando identificar esses mesmos
determinantes, mas desta vez, em um contexto bem específico, de partos
hospitalares em um grande centro urbano no Brasil.
Os resultados da revisão sistemática revelaram uma grande variedade de
fatores associados à não amamentação na primeira hora de vida. A
heterogeneidade dos contextos socioeconômicos e culturais dos locais de
realização dos estudos explica a diversidade de fatores associados à não
amamentação encontrados e até mesmo alguns resultados aparentemente
contraditórios. A maioria dos estudos incluídos na revisão baseava-se em dados
de inquéritos populacionais como a Demographic and Health Survey (DHS),
quase todos em países de baixa renda. Em geral, a prática da amamentação ao
nascimento teve variação significativa segundo a área geográfica de residência,
indicando a forte influência do contexto. Nascer em área rural foi identificado ora
como risco, ora como proteção. Em alguns estudos, mulheres que não receberam
cuidados pré-natais e que deram à luz no domicílio tiveram menor chance de
amamentar na primeira hora de vida. Quando associadas, a menor renda familiar
e a baixa escolaridade materna tiveram efeitos negativos sobre a amamentação
29
na primeira hora de vida, demonstrando que até mesmo essa ação extremamente
simples e acessível está menos disponível para as populações mais vulneráveis.
Crenças populares que contra-indicam a ingestão do colostro e o costume de
alimentar o recém-nascido com outros alimentos líquidos nos primeiros dias de
vida estão por trás desses achados. Vencer essas crenças e modificar os
costumes são os principais desafios enfrentados em algumas regiões do mundo.
Ainda na revisão sistemática, a cesariana foi o fator de risco mais
importante e consistente para o atraso no início da amamentação, exceto nos
locais onde os partos domiciliares eram a regra. Essa questão não mereceria
tanto destaque se a proporção de cesáreas se mantivesse nos patamares de até
10 a 15% recomendados pela OMS. No entanto, o aumento das cesarianas em
todo o mundo, chegando a ser a via mais frequente de parto em nosso país, torna
essencial a abordagem do problema, seja no sentido de reduzir as cesarianas
sem indicação clínica, seja no sentido de proporcionar a amamentação oportuna
de modo persistente para as mães submetidas a este tipo de parto.
No segundo artigo, onde analisamos as entrevistas com mães internadas
em alojamento conjunto de maternidades do SUS, no Rio de Janeiro, trabalhamos
com um cenário bem mais restrito: uma única cidade, apenas partos hospitalares,
partos com financiamento público em maternidades com mais de mil partos/ano.
Utilizamos um modelo multinível, tendo os hospitais como as unidades de
segundo nível, por crer que era necessário considerar a dependência das
observações realizadas no mesmo hospital, isto é, que a probabilidade de
amamentar na primeira hora de vida dependeria não só de fatores individuais das
mães, mas também do contexto, representado pelo hospital. Nesse cenário,
apenas metade das mães amamentaram na primeira hora. As cesarianas foram,
mais uma vez, o principal fator de risco para a não amamentação na primeira hora
de vida. O credenciamento do hospital como Hospital Amigo da Criança (HAC),
por outro lado, foi um dos fatores mais importantes para a promoção da
amamentação oportuna, tendo um efeito com quase a mesma magnitude da
cesariana, porém no sentido protetor. O desconhecimento da sorologia para o HIV
na hora do parto foi também um fator de risco para a não amamentação na
primeira hora de vida.
30
Podemos concluir, com base nesses resultados, que os fatores que impedem ou
promovem o início oportuno da amamentação, na primeira hora de vida, são
variados e altamente dependentes do contexto socioeconômico e cultural. Por
conseguinte, demandam algumas ações específicas voltadas para a superação
das barreiras que se colocam em cada região. Por outro lado, há algumas
questões gerais que atravessam as diferentes culturas e se repetem em vários
locais. A falta de acesso a cuidados de saúde no pré-natal e no parto, com
regularidade e qualidade, aparece como um fator importante para o atraso no
início da amamentação em vários estudos. Indicadores relacionados a menor
nível socioeconômico também foram eventualmente associados a maior risco,
indicando situações de vulnerabilidade que precisam ser abordadas de forma
mais direta, visando reduzir as iniquidades em saúde.
A cesariana apareceu de forma quase universal como um fator de risco
para o atraso no início da amamentação, sendo esta mais uma consequência
danosa da epidemia de cesarianas que se dissemina pelo mundo, com uma
distribuição tão desigual entre os países, que causa danos por super utilização
em uma parte do mundo enquanto permanece inacessível em outras.
De um modo geral, poderíamos dizer que as crenças e costumes das
pessoas comuns, mas também dos profissionais de saúde, são, em última
análise, as causas da não amamentação na primeira hora de vida. Onde há
pouca presença dos serviços de saúde, a amamentação pode ser iniciada mais
precoce ou mais tardiamente, conforme a cultura local indique esta ou aquela
prática. De modo análogo, nos hospitais, a decisão de colocar o bebê em contato
com a mãe logo após o parto e ajudá-la a amamentar, depende muito das
crenças dos profissionais quanto aos benefícios e à segurança desta prática. Por
conseguinte, o trabalho a ser realizado, em alguns locais, é primordialmente,
educação em saúde para a população. Nos hospitais e unidades de saúde em
geral, a capacitação e treinamento dos profissionais de saúde é primordial, para
que se sintam motivados e seguros na implementação desta ação.
A IHAC, pelos resultados aqui apresentados, parece ser uma ferramenta
potente para induzir mudanças nas crenças e práticas dos profissionais de saúde
31
no contexto da assistência ao parto e ao puerpério. A intensificação das
atividades relativas à IHAC, com expansão do credenciamento e o monitoramento
contínuo das maternidades são essenciais para manter os avanços alcançados e
ampliá-los em abrangência e profundidade.
Com base nas conclusões desta tese, podemos sugerir como
recomendações para a promoção da amamentação oportuna em nosso país:
Que os programas de promoção de aleitamento materno deem maior
ênfase ao início precoce da amamentação, permitindo que prática da
amamentação na primeira hora de vida, passe a ser rotina em todas as
unidades hospitalares, sejam públicas, privadas, ou conveniadas SUS.
Que a IHAC, por ser uma estratégia abrangente baseada em evidências
científicas, seja de fato implementada, uma vez que, evidências
sugerem que ela está diretamente associada ao aumento das taxas de
início, exclusividade e duração do aleitamento materno.
Que haja maior empenho dos governos em garantir o acesso e a
qualidade da atenção às mulheres no pré-natal e no puerpério, visando
uma assistência de acordo com os padrões recomendados, dentro dos
princípios da humanização e da integralidade da atenção.
Especificamente, na promoção da amamentação, que as mulheres
recebam informações sobre aleitamento materno durante o todo o ciclo
gravídico puerperal e apoio para a amamentação ao nascimento e nos
primeiros meses de vida do bebê, favorecendo o estabelecimento do
aleitamento exclusivo e aumentando a prática da amamentação na
primeira hora.
Por fim, acreditamos que a incorporação de conhecimentos sobre a
amamentação possa produzir mudanças nas práticas dos profissionais de saúde,
habilitando-os a participar de forma ativa na promoção do aleitamento materno
mediante ações fundamentadas no conhecimento técnico-científico, mas também
na ética e no respeito ao outro. Desta forma, os profissionais e serviços de saúde
poderão se constituir em verdadeiros promotores da amamentação, capazes de
estimular o desejo das mães de amamentar seus filhos, apoiá-las em sua tarefa e
promover sua autonomia neste processo.
32
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na gestão pública da saúde, a descentralização das ações de assistência
hospitalar deve procurar aproximar a oferta de serviços às necessidades locais.
Estados e municípios necessitam reforçar a incorporação das ações de
promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno nos serviços de saúde,
priorizando atividades de importância reconhecida na literatura e apoiando os
serviços de saúde na aplicação dessas medidas.
Esperamos que esse estudo possa servir de reflexão de nossos
profissionais e gestores quanto a necessidade de ampliação de hospitais
credenciados na IHAC de se investir mais nas ações de treinamento e
monitoramento e na manutenção dos passos cumpridos, haja maior preocupação
quanto as taxas de cesariana; e que se operacionalize de forma mais efetiva os
procedimentos preconizados para o diagnóstico sorológico do HIV na assistência
pré-natal e ao parto.
Desta forma, este estudo pode ser um veículo para a adoção de políticas
de melhoria do acesso e da qualidade do acompanhamento pré-natal e da
assistência ao parto e puerpério dentro da perspectiva da integralidade e da
humanização da assistência.
33
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41
8. ANEXOS
ANEXO I – Artigo 1: Fatores associados à amamentação na primeira hora de
vida: revisão sistemática.
ANEXO II – Artigo 2: Fatores associados ao início tardio da amamentação em
hospitais do Sistema Único de Saúde no Município do Rio de Janeiro, Brasil,
2009.
ANEXO III – Parecer consubstanciado do CEP.
42
ANEXO I – Artigo 1: Fatores associados à amamentação na primeira hora de
vida: revisão sistemática.
Aceito para publicação na Revista de Saúde Pública da Universidade de São
Paulo em 07/Março/2014.
Fatores associados à amamentação na primeira hora de vida: revisão
sistemática
Factors associated to breastfeeding in the first hour of life: systematic
review
Tania Maria Brasil Esteves I
Regina Paiva Daumas I
Maria Inês Couto de Oliveira II
Carlos Augusto de Ferreira de Andrade III
Iuri Costa Leite IV
RESUMO
OBJETIVO:Identificar fatores de risco independentes para a não amamentação
na primeira hora de vida. MÉTODOS: Revisão sistemática nas bases de dados
Medline, Lilacs, Scopus e Web of Science, sem restrição de idioma ou período de
publicação, até 30 de agosto de 2013. Foram incluídos estudos que utilizaram
modelos de regressão e forneceram medidas de associação ajustadas. Foram
excluídos artigos que não especificaram o modelo de regressão utilizado ou que
abordaram populações específicas quanto à faixa etária ou presença de
morbidade. RESULTADOS: Foram identificados 155 artigos, dos quais 18
preencheram os critérios de inclusão. Foram realizados na Ásia (nove), África
(cinco) e América do Sul (quatro) entre 1999 e 2010. A prevalência da
amamentação na primeira hora de vida variou de 11,4%, em uma província da
Arábia Saudita, a 83,3% no Sri Lanka. A cesariana foi o fator de risco mais
consistente para a não amamentação na primeira hora de vida. “Baixa renda
familiar”, “idade materna menor que 25 anos”, “baixa escolaridade materna”,
“ausência de consultas pré-natais”, “parto domiciliar”, “falta de orientação sobre
43
amamentação no pré-natal” e “prematuridade” foram fatores de risco identificados
em pelo menos dois estudos. CONCLUSÕES: Além de rotinas hospitalares,
indicadores associados a pior nível socioeconômico e menor acesso a serviços de
saúde foram também identificados como fatores de risco independentes para a
não amamentação na primeira hora de vida. Políticas de promoção da
amamentação, adequadas a cada contexto, devem ter como meta a redução das
desigualdades em saúde.
DESCRITORES: Aleitamento Materno. Recém-Nascido. Período Pós-Parto.
Revisão. Estudos Epidemiológicos.
DESCRIPTORES (espanhol): Lactancia Materna. Recién Nacido. Período de
Postparto. Revisión. Estudios Epidemiológicos.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To describe systematically the results of observational studies on
the determinants of breastfeeding within the first hour of life. METHODS: A
systematic review was carried out in electronic databases MEDLINE, LILACS,
Scopus and Web of Science, until august2013. Without restrictions on language
or date of publishing. Studies that used regression models and provided adjusted
measures of association were included. Studies in which the regression model
was not specified or those based on specific populations regarding age or the
presence of morbidities were excluded. RESULTS: The search resulted in 155
articles, from which 18 met the inclusion criteria. These were conducted in Asia
(9), Africa (5) and South America (4), between1999 et 2013. The prevalence of
breastfeeding within the first hour of life ranged from 11.4%, in a Saudi Arabia
province, to 83.3% in Sri Lanka. Cesarean delivery was the most consistent risk
factor for not breastfeeding within the first hour of life. “Low family income”,
“maternal age less than 25 years”, “low maternal education”, “no prenatal visit”,
“home delivery”, “no prenatal guidance on breastfeeding” and “preterm birth” were
reported as risk factors in at least two studies. CONCLUSIONS: Besides the
hospital routines, indicators for low socioeconomic status and poor access to
health services were also identified as independent risk factors for not
breastfeeding within the first hour of life. Policies to promote breastfeeding,
appropriate to each context, should aim to reduce inequalities in health.
44
DESCRIPTORS: Breast Feeding. Infant, Newborn. Postpartum Period. Review.
Epidemiologic Studies.
I Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
II Departamento de Epidemiologia e Bioestatística. Instituto de Saúde da Comunidade.
Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ, Brasil
III Laboratório de Epidemiologia Clínica. Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas. Fundação
Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IV Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos. Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Correspondência e e-mail:
Tania Maria Brasil Esteves E-mail: [email protected]
Fundação Oswaldo Cruz
Rua Leopoldo Bulhões, 1480 térreo Manguinhos
21041-210 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
INTRODUÇÃO
O leite materno contém todos os nutrientes necessários ao lactente até os
seis meses de vida, além de propriedades imunológicas que o protegem de
doenças comuns da infância, como diarreia e pneumonia, importantes causas de
morbimortalidade infantil.4,18,22 O aleitamento materno também apresenta
vantagens para a saúde das mulheres, aumentando o período de infertilidade
pós-parto, ajudando-as a retornar ao peso pré-gestacional e reduzindo seu risco
de desenvolver câncer de mama6 e de ovário.13,25,49
Apesar de reconhecidamente benéfica, a prática da amamentação ainda se
encontra, na maioria dos países, aquém do preconizado pela Organização
Mundial da Saúde (OMS).20 No contexto da promoção do aleitamento materno, a
OMS recomenda colocar os bebês em contato direto com a mãe logo após o
parto por pelo menos uma hora e incentivar a mãe a iniciar a amamentação assim
que o bebê esteja pronto, oferecendo ajuda se necessário.58 Essa recomendação
baseia-se na maior aptidão dos neonatos para buscar espontaneamente a região
mamilo-areolar e iniciar a amamentação nesse período, contribuindo para
estabelecer o aleitamento materno exclusivo.54,57
45
O início da amamentação na primeira hora de vida está associado à maior
duração do aleitamento materno33,34 e à redução das mortes infantis,
principalmente nos países de baixa renda.2,9,23 Os efeitos positivos sobre a saúde
do neonato podem ser mediados tanto pelos componentes do leite materno
quanto pelo contato mãe-bebê. O colostro, leite dos primeiros dias, contém o fator
epidérmico de crescimento, que acelera a maturação da mucosa intestinal, e
fatores imunológicos bioativos que conferem proteção imunológica ao lactente,
prevenindo a colonização intestinal por micro-organismos patogênicos.5,37
O contato “pele a pele” entre mãe e bebê logo após o parto favorece a
colonização da pele do recém-nascido pela microbiota da mãe, facilita a
regulação da temperatura corporal, mantém os níveis de glicemia estáveis e
contribui para a estabilidade cardiorrespiratória.33,55 A sucção da mama logo após
o nascimento estimula a secreção de prolactina e ocitocina, hormônios que
induzem a produção e ejeção do leite.28,54 A ocitocina também reduz o
sangramento puerperal e acelera a involução uterina, representando benefícios
adicionais para a mulher.15
Nas últimas duas décadas, em função das recomendações da OMS, o
início oportuno da amamentação tem recebido maior atenção dos gestores e dos
pesquisadores que se ocupam das questões relativas ao aleitamento materno e
práticas alimentares infantis. A inclusão da pergunta sobre o tempo entre o
nascimento e o início da amamentação no questionário da Pesquisa de
Demografia e Saúde (DHS – Demographic and Health Survey) permitiu a
realização de estudos semelhantes em diversos países e mesmo a comparação
entre eles.8 Entretanto, não foi encontrada qualquer revisão sistemática reunindo
o conjunto das evidências produzidas sobre os fatores que promovem ou inibem o
início oportuno da amamentação.
O objetivo do presente estudo foi identificar fatores de risco independentes
para a não amamentação na primeira hora de vida.
MÉTODOS
Foi realizada revisão sistemática da literatura utilizando protocolo pré-
estabelecido para a busca, seleção e extração de dados. Os artigos foram
46
recuperados por busca bibliográfica nas seguintes bases de dados: Medline,
consultada por meio do PubMed,c Lilacs,d Scopuse e Web of Science.f A descrição
dessa revisão sistemática foi baseada na diretriz Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews (PRISMA).24
A estratégia de busca na base PubMed utilizou os seguintes termos: (“first
hour” [Title/Abstract]) OR “delayed initiation” [Title/Abstract]) OR (“timely initiation”
[Title/Abstract]) AND (“breast feeding” [Title/Abstract]) OR “breastfeeding”
[Title/Abstract]). Estratégias equivalentes foram adotadas para as demais bases.
Não houve delimitação de período de publicação ou restrição por idioma, sendo
as buscas finalizadas em 30 de agosto de 2013. As listas de referências dos
artigos selecionados foram examinadas para identificar outras publicações
elegíveis.
Foram considerados como critérios de inclusão: estudos observacionais
com análises sobre os determinantes da amamentação ou não amamentação na
primeira hora de vida, utilizando modelos de regressão com intuito de obter
medidas de associação ajustadas. Foram excluídos artigos em que o tipo de
modelo de regressão não foi especificado e estudos que abordaram populações
específicas quanto à idade materna ou presença de morbidades das mães ou dos
neonatos, de modo a preservar a comparabilidade entre os estudos selecionados.
As referências obtidas na busca eletrônica foram armazenadas com o
auxílio do programa EndNote X7.0.1, com o qual se procedeu à exclusão das
duplicatas. Dois revisores independentes avaliaram os resumos das referências
obtidas. Foram selecionadas para leitura na íntegra todas as publicações
potencialmente elegíveis. A extração de dados e classificação final quanto à
inclusão na revisão foram realizadas de forma independente, sendo os resultados
comparados e as discordâncias solucionadas por consenso entre os dois
revisores, ou por um terceiro revisor, quando necessário.
c PubMed: the bibliographic database [Internet]. Bethesda: National Library of Medicine;
[s.d.]. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
d LILACS: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde [Internet]. São Paulo:
Bireme; [s.d.]. Disponível em: http://lilacs.bvsalud.org/
e Scopus [Internet]. Elsevier; Amsterdan; [s.d.].
f Web of Science [Internet]. Thomson Reuters Scientific. New York; [s.d.].
47
Na ficha de extração de dados foram registrados: a referência completa do
artigo, local (país/cidade) de realização do estudo, período e cenário de coleta
dos dados, tamanho da amostra, desenho do estudo, prevalência da
amamentação na primeira hora, critérios de inclusão e exclusão dos indivíduos,
variáveis analisadas, resultados encontrados e a pontuação nos critérios de
avaliação da qualidade.
A avaliação da qualidade dos estudos foi realizada com base em
instrumento adaptado da Newcastle-Ottawa Scale para avaliação de estudos de
coorte,g considerando as diretrizes STROBE para estudos seccionais.26 Quatro
itens foram avaliados, recebendo um ponto cada, quando atendiam ao padrão de
referência: forma de seleção dos participantes (S): amostra descrita e
representativa da população-alvo por ser completa, aleatória ou sistemática;
proporção de perdas (P): descrita e inferior a 20,0%; forma de aferição do
desfecho (D): instrumento de aferição disponível ou descrito; e seleção das
variáveis para a análise estatística (A): estimativas brutas apresentadas e critério
de seleção das variáveis para o modelo final descrito.
Tendo em vista que a maioria dos artigos utilizou como desfecho a “não
amamentação na primeira hora de vida”, optou-se por converter os resultados de
todos os estudos para esse desfecho. As variáveis que apresentaram associação
estatisticamente significativa (p < 0,05) com o desfecho nos modelos de
regressão ajustados foram consideradas fatores de risco quando resultaram em
aumento da chance ou prevalência da não amamentação na primeira hora de vida
e fatores de proteção quando resultaram na redução da chance ou prevalência
desse desfecho. Os termos “início oportuno” e “atraso no início” foram também
utilizados no presente estudo para se referir, respectivamente, ao início da
amamentação na primeira hora de vida e após esse período.
As variáveis associadas à amamentação na primeira hora de vida foram
classificadas, segundo sua proximidade com o desfecho, em quatro níveis
hierárquicos de determinação:51 contextual (ocasião do nascimento e localização
geográfica), distal (características familiares e maternas), intermediário
g Wells G, Shea B, O'Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale
(NOS) for assessing the quality if nonrandomized studies in meta-analyses. Ontario; [s.d.] [citado
2013 fev 1]. Disponível em: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm
48
(características da gravidez e da atenção pré-natal) e proximal (características da
atenção ao parto e do bebê).
RESULTADOS
Foram encontradas 323 referências pela busca eletrônica e removidas 168
repetidas. Foram avaliados 155 títulos/resumos, dos quais 107 foram excluídos
por não atenderem aos critérios pré-estabelecidos e 48 foram selecionados para
leitura do texto completo (Figura 1). Foram acrescidos cinco artigos selecionados
a partir das listas de referências dos artigos lidos, resultando em um total de 53
estudos lidos na íntegra. Dois terços dos estudos (35) foram excluídos por não
serem observacionais (quatro), utilizarem outra definição para início oportuno
(maior que uma hora) (nove), não descrever o modelo de regressão utilizado
(um), não apresentarem medidas de associação ajustadas (19) ou apresentarem
resultados incompletos (dois). Neste último caso, foi feito contato com os autores,
porém não foram obtidos os demais resultados. Ao final desse processo, 18
estudos preencheram os critérios de inclusão. A Tabela 1 apresenta as principais
características dos 18 artigos incluídos, em ordem crescente do período do
estudo. Dezessete estudos foram seccionais e apenas um36 referiu-se a uma
coorte.
Metade dos estudos (nove) foi realizada na Ásia, cinco na África e quatro
na América do Sul (Brasil). O período de realização das pesquisas foi entre 1999
e 2010. A maioria dos estudos analisou informações de inquéritos domiciliares
(11), dos quais seis utilizaram dados das Pesquisas Demográficas e de Saúde,
realizadas entre 2000 e 2010. A idade máxima da criança, à época da entrevista,
variou de dois dias a dois anos. A menor amostra foi composta de 262
participantes35 e a maior teve 10.317.39
A prevalência da amamentação na primeira hora de vida variou de 11,4%
em província da Arábia Saudita10 a 83,3% no Sri Lanka.45 Entre os estudos
realizados na comunidade ou em ambulatórios, a menor proporção de partos
domiciliares foi encontrada na Arábia Saudita (0,0%)10 e a maior foi relatada em
inquérito realizado na Etiópia (93,8%).16 A proporção de cesarianas variou de
49
2,1% em inquérito na área rural da Etiópia48 a 49,3% em amostra hospitalar na
cidade do Rio de Janeiro.1
A maior parte dos estudos utilizou a regressão logística como método de
análise multivariada. Um dos estudos utilizou regressão logística em um modelo
hierarquizado47 e um outro empregou a regressão de Poisson multinível.1 O único
estudo de coorte utilizou o modelo log-log complementar multinível.36 Quanto à
qualidade dos estudos, 13 dos 18 artigos tiveram pontuação máxima nos critérios
avaliados.
A Tabela 2 mostra quais variáveis foram consideradas fatores de risco, de
proteção ou não estiveram associadas à não amamentação na primeira hora de
vida, bem como o número de vezes em que cada variável foi investigada.
No nível contextual, a amamentação na primeira hora de vida associou-se
à zona geográfica de residência na maior parte dos estudos que a investigaram.
Residir em área rural foi fator de risco em dois estudos realizados em países da
África46,50 e fator de proteção em dois estudos asiáticos.10,31
No nível mais distal, que contempla as características familiares e
sociodemográficas maternas, foram identificados como fatores de risco
independentes: baixa renda familiar em três de 13 estudos (3/13),30,31,45 baixa
escolaridade materna (4/17)39,40,48,50 e baixa renda materna (1/1).36 Estudo
brasileiro associou a baixa escolaridade à proteção (1/17).47 O trabalho materno
foi encontrado como fator de risco em dois estudos14,50 e como fator de proteção
em um de nove estudos.39 A idade materna não foi associada ao desfecho na
maioria dos estudos (11/14). Porém, idades maternas extremas foram
ocasionalmente associadas ao maior risco.39,47,50
No nível intermediário (gravidez e atenção pré-natal), três estudos31,35,39
identificaram o acesso a consultas pré-natais como fator protetor para a
amamentação na primeira hora de vida. Foram também eventualmente
identificados como fatores de proteção: a mãe receber prescrição de ferro na
consulta,16 receber orientação sobre aleitamento materno40,52 e receber visita
domiciliar.44
No nível proximal, constituído pelas características do recém-nascido e da
atenção ao parto, as variáveis relacionadas ao parto foram as mais
frequentemente associadas à não amamentação na primeira hora de vida. O
50
parto domiciliar foi fator de risco para o atraso no início da amamentação em
quatro de 11 estudos.35,39,45,50 O parto assistido por familiar, quando comparado
ao parto assistido por profissionais de saúde, aumentou o risco de não
amamentação na primeira hora de vida, na Tanzânia,50 enquanto a assistência ao
parto por familiares ou parteiras treinadas foi associada ao início oportuno da
amamentação em estudo realizado na Etiópia.16
A cesariana mostrou ser fator de risco para não amamentação na primeira
hora de vida em 11 dos 14 estudos em que foi investigado. Em estudos de base
hospitalar, características dos hospitais, como o tipo de financiamento1 e a
certificação pela Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC),47 também foram
associadas ao desfecho. A mãe ter recebido resultado do teste rápido anti-HIV,
depois do parto, foi identificado como fator de risco no único estudo no qual foram
investigadas variáveis relativas ao teste anti-HIV.36 O bebê receber alimentos pré-
lácteos10 e a mãe ter problemas nas mamas (dor, ingurgitação, fissuras)10,48 foram
fatores associados ao atraso no início da amamentação em alguns estudos.
Entre as variáveis relacionadas à criança, foram identificados como fatores
de risco a prematuridade (2/3)40,52, o baixo peso ao nascer (1/5)45, intercorrências
imediatas após o parto (1/1)1 e índice de APGAR abaixo de oito no quinto minuto
(1/1).47 Ser do sexo feminino mostrou-se como fator de proteção em um estudo
(1/12).45
A representação gráfica das variáveis relatadas como associadas ao
desfecho em pelo menos um estudo é apresentada na Figura 2 para melhor
compreensão dos níveis de determinação e da relação entre elas.
DISCUSSÃO
A cesariana foi o fator de risco mais consistentemente associado à não
amamentação na primeira hora de vida. As características: baixa renda familiar,
idade materna menor que 25 anos, baixa escolaridade materna, ausência de
consultas pré-natal, parto domiciliar, falta de orientação sobre amamentação no
pré-natal e prematuridade foram identificadas como fatores de risco em pelo
menos dois estudos.
51
A cesariana tem sido apontada como importante barreira para o início da
amamentação (antes ou após a primeira hora)41,43 e está geralmente associada a
rotinas de cuidados pós-operatórios que retardam ou interrompem o contato entre
mãe e filho no período pós-parto.27 Alguns autores sugerem que fatores
comportamentais também estejam envolvidos nessa relação, de modo que mães
submetidas a cesarianas teriam menor predisposição para amamentar.42,53 Essa
hipótese é reforçada pela meta-análise de Prior et al42 (2012) em que o maior
risco de não amamentar foi encontrado apenas para cesarianas eletivas.
Embora a OMS preconize que as taxas de cesariana não devam
ultrapassar 10,0% a 15,0%,56 taxas muito superiores a essas foram encontradas
em todos os estudos de base hospitalar avaliados, ao passo que taxas inferiores
a 5,0% foram encontradas em locais com pouco acesso a serviços de
saúde.14,31,39,46,48,50 De fato, a proporção de partos por cesariana está em
crescimento em todo o mundo, tendo chegado no Brasil a 52,0% no ano de 2010,
motivando políticas governamentais no intuito de reduzir as cesarianas eletivas.32
Os conhecimentos dos profissionais e as práticas instituídas pelos serviços
de saúde parecem ser os determinantes mais importantes do início da
amamentação nos partos hospitalares,1,41 quando o poder de decisão das mães
tende a ser mais limitado. No Brasil, maternidades privadas foram associadas a
maior risco para o atraso no início da amamentação,1 enquanto o credenciamento
pela IHAC47 foi fator de proteção. Rotinas inadequadas, como a entrega do
resultado do teste rápido anti-HIV após o parto, também contribuíram para o
atraso no início da amamentação entre mulheres submetidas ao teste.36
Onde o parto domiciliar é mais frequente, os conhecimentos e crenças das
mães, familiares e parteiras são os fatores que exercem maior influência sobre o
início da amamentação. O conhecimento inadequado das parteiras tradicionais e
familiares sobre os benefícios do início oportuno da amamentação estão entre as
possíveis causas do pior desempenho desse indicador nos partos
domiciliares.35,39,45,50 Crenças culturais negativas sobre o colostro podem
constituir uma barreira em áreas rurais na África46,50 e também na Índia.30,40 No
estudo de Setegn et al46 (2011), 35% das mães ordenhavam e desprezavam o
colostro por acreditarem que ele prejudica o bebê, causa cólica e é de difícil
digestão. O início tardio da amamentação não só priva a criança das propriedades
52
protetoras do colostro, mas torna-se a razão para introdução precoce de
alimentação pré-láctea.46
Renda familiar, escolaridade e idade materna não foram determinantes
independentes na maioria dos estudos, possivelmente por terem seus efeitos
mediados por fatores mais proximais ao desfecho, também incluídos nos
modelos. No entanto, nos estudos que encontraram associação com renda, o
maior risco para o atraso no início da amamentação ocorreu entre mulheres com
baixa renda. O mesmo foi observado em relação à baixa escolaridade, com
exceção do estudo de Silveira et al47 (2008), no qual a maior escolaridade foi
identificada como fator de risco para não amamentação na primeira hora de vida.
É possível que essa aparente discordância seja resultado da adoção, por esses
autores, de um modelo de análise hierarquizado,51 em que os efeitos da
escolaridade foram ajustados pelas variáveis do mesmo nível, mas não por
variáveis relacionadas ao parto, consideradas mais proximais ao desfecho. Assim,
a utilização de maternidades privadas e a maior taxa de cesariana poderiam
explicar, em parte, o maior risco de atraso no início da amamentação nas
mulheres com maior escolaridade.
O maior risco de atraso no início da amamentação entre mulheres mais
jovens, relatado em dois estudos,39,50 é concordante com outros estudos sobre
fatores associados ao início do aleitamento materno.7 É possível que esse achado
esteja relacionado à maior inexperiência e insegurança entre essas mães, embora
o fato de não haver diferenças entre multíparas e nulíparas desafie essa hipótese.
A assistência pré-natal deve traduzir a integralidade do cuidado (atenção,
prevenção e promoção da saúde). Na presente revisão, diferentes indicadores de
acesso (número de consultas) e qualidade (prescrição de ferro, orientação sobre
amamentação, visita domiciliar) da atenção pré-natal foram identificados como
fatores associados ao início oportuno da amamentação. A informação que os
profissionais de saúde transmitem à gestante acerca do aleitamento materno
durante o pré-natal favoreceria a preparação para amamentação.52 Bueno &
Teruya3 (2004) afirmam que o adequado acompanhamento pré-natal, com
aconselhamento para a prática da amamentação, encorajamento e apoio podem
contribuir para a amamentação ainda na sala de parto.
53
Entre os fatores relativos à criança, bebês prematuros40,50 ou nascidos com
baixo peso45 tiveram chances significativamente mais baixas de amamentação
oportuna do que bebês nascidos a termo. A necessidade de cuidados especiais
pode justificar parte desse resultado, mas é importante reconhecer e evitar
práticas hospitalares desnecessárias às quais esse grupo é particularmente
vulnerável. Houve estudos que identificaram intercorrências imediatas com o bebê
após o parto1 e um índice de APGAR abaixo de oito no quinto minuto29 como
fatores de risco para o atraso no início da amamentação. Porém, em geral, os
estudos hospitalares excluíram neonatos com problemas de saúde.
À exceção de um dos estudos, realizado na Arábia Saudita,10 todos foram
conduzidos em países de renda baixa ou média,h o que sugere que o tema não
tem merecido muita atenção nos países mais ricos, onde a sobrevivência infantil
não é ameaçada pelo uso de substitutos do leite materno. No entanto, a
prevenção da obesidade infantil e de doenças alérgicas,49 e mesmo de obesidade
e hipertensão na vida adulta,17configuram-se em benefícios à saúde que podem
apresentar particular importância nesses países.
Em relação à qualidade dos estudos, foi observado que todos pontuaram
em pelo menos dois dos quatro critérios avaliados e a maioria apresentou a
pontuação máxima. Embora a avaliação da qualidade constitua uma etapa
fundamental no processo de elaboração de uma revisão sistemática, não existe
consenso sobre qual o melhor instrumento a ser utilizado,19 sendo a avaliação de
estudos observacionais particularmente complexa. Na presente revisão, foi
utilizado um instrumento adaptado da Newcastle-Ottawa Scale, contendo quatro
itens relativos à seleção da amostra, perdas, informação sobre o desfecho e
análise estatística. Embora muito simplificada, a descrição dos resultados obtidos
nesses critérios provê ao leitor informação útil para apreciação da qualidade dos
artigos.
A presente revisão não investigou uma relação exposição-desfecho
específica, mas abrangeu diferentes exposições, mapeando o conjunto de
variáveis investigadas como potenciais preditores da amamentação na primeira
hora de vida e classificando-as por nível hierarquizado de determinação. Assim,
h The World Bank. Country and lending group. Washington (DC);[s.d.] [citado 2013 set 1].
Disponível em: http://data.worldbank.org/about/country-classifications/country-and-lending-groups
54
seus resultados contribuem para a compreensão dos processos envolvidos para
sua ocorrência em diferentes contextos, mas não permitem conclusão definitiva
sobre a força das associações encontradas.
Algumas limitações do presente estudo devem ser consideradas. Apesar
de termos elaborado amplas estratégias de busca, sempre há a possibilidade de
não termos capturado todos os estudos relevantes. Embora a síntese quantitativa
por meio de meta-análise seja a forma mais objetiva de apresentação dos
resultados de uma revisão sistemática, a heterogeneidade dos estudos quanto
aos contextos em que foram produzidos e às variáveis incluídas nas análises não
possibilitou o emprego desse método.21 Caso fosse realizada, a combinação dos
resultados produziria medidas-resumo imprecisas e inadequadas.
Outra limitação está relacionada ao desenho dos estudos primários. Quase
todos os estudos incluídos nesta revisão foram seccionais (17/18 = 94,4%),
considerados mais frágeis para a determinação de causalidade por não
garantirem a sequência temporal causa-efeito.12 De fato, algumas associações
relatadas podem representar situação de causalidade reversa na qual o suposto
desfecho é, com efeito, a causa da suposta exposição. Assim, as associações da
não amamentação na primeira hora de vida com “alimentação pré-láctea”10 e
“problemas nas mamas”10,48 provavelmente refletem situações desse tipo, visto
que essas ocorrências geralmente surgem após a primeira hora de vida. Uma
última questão refere-se à validade da informação sobre o desfecho. O fato de ser
obtida com as mães até dois anos após o parto aumenta o risco de erro de
aferição e viés de memória em muitos dos estudos avaliados.
Além das rotinas hospitalares, indicadores referentes ao baixo nível
socioeconômico e menor acesso a serviços de saúde também foram identificados,
na presente revisão, como fatores de risco independentes para a não
amamentação na primeira hora. Embora haja evidências científicas e
recomendações internacionais para colocar o recém-nascido junto ao corpo da
mãe para iniciar a amamentação logo após o parto,57 a implementação dessa
prática ainda encontra barreiras sociais e culturais.
A fim de reverter esse quadro, políticas de promoção da amamentação,
adequadas a cada contexto, devem ser desenvolvidas e ter como meta a redução
das desigualdades em saúde. Nesse sentido, é necessário praticar as
55
recomendações da Organização Mundial da Saúde para as rotinas hospitalares58
e ampliar o acesso aos cuidados pré-natais, à assistência ao parto e à informação
em saúde.
Nos serviços de saúde, a discussão das rotinas assistenciais, à luz das
evidências científicas atuais, pode propiciar aos profissionais a segurança
necessária para abandonar práticas hoje reconhecidas como prejudiciais à saúde
dos recém-nascidos. Informações sobre os benefícios e a prática do aleitamento
materno devem ser levadas não só às gestantes, mas também à população geral,
tendo em vista a importância do suporte familiar e social. A capacitação de
parteiras e agentes comunitários de saúde é igualmente estratégica. Intervenções
combinadas, que conjugam ações educativas, mudanças estruturais nos serviços
de saúde e campanhas de mídia, tendem a apresentar melhores resultados na
promoção do aleitamento materno.11
Espera-se que os resultados aqui apresentados venham a contribuir para
o debate sobre o início oportuno da amamentação, possibilitando a ampliação do
conhecimento sobre seus determinantes e o planejamento de intervenções que
efetivem a sua prática.
AGRADECIMENTOS
À Drª Maria de Fátima Moreira Martins Correa, pelas contribuições no processo de busca
nas bases de dados eletrônicas para identificação dos artigos.
REFERÊNCIAS
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with breastfeeding in the first hour of life. Rev Saude Publica. 2011;45(1):69-78.
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Artigo baseado na tese de doutorado de Esteves TMB, intitulada: “Fatores associados ao inicio
tardio da amamentação”, apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto sensu da Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca – ENSP/Fiocruz, em 2014.
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
62
Tabela 1. Características dos estudos sobre os fatores de risco para a não amamentação na primeira hora de vida
selecionados para inclusão na revisão sistemática.
Autores/Ano de publicação Local/País Período do
estudo
Fonte da informação
Idade da criança na entrevista
Tamanho da
amostra
Amamentação na primeira
hora
Parto domiciliar
Cesariana Modelo de análise
regressão
Avaliação da
qualidade
Boccolini et al1 (2011) Rio de Janeiro, RJ,
Brasil
1999-2001
Hospitais públicos e
privados com mais de 200 partos/ano
Até 2 dias 8.379 16,1 NA 49,3 Poisson multinível
1 1 1 1
Senarath et al44 (2010) Sri Lanka 2000 Inquérito domiciliar
nacional (DHS)
< 1 ano 1.127 56,3 2,4 19,4 Logística 1 1 1 1
Silveira et al47 (2008) Pelotas, RS, Brasil
2002-2003
Todas as maternidades da
cidade
Até 2 dias 2.741 35,5 NA 38,5 Logística hierarquizada
1 1 1 1
Horii et al16 (2011) Regiões da Etiópia
2003-2004
Inquérito domiciliar de
linha de base de projeto de saúde
< 1 ano 2.072 41,6 93,8 SI Logística 1 1 1 1
Mihrshahi et al31 (2010) Bangladesh 2004 Inquérito domiciliar
nacional (DHS)
< 1ano 2.482 27,5 88,1 4,9 Logística 1 1 1 1
Vieira et al52 (2010) Feira de Santana, BA, Brasil
2004-2005
Todos os hospitais
públicos e privados da
cidade
Até 2 dias 1.309 47,0 NA 34,2 Logística 0 0 1 1
Ogunlesi35 (2010) Nigéria 2005 Ambulatório infantil vinculado
IHAC
< 2 anos 262 37,4 39,7a SI Logística 1 0 1 1
Patel et al39 (2010) Índia 2005-2006
Inquérito domiciliar
nacional (NFHS)
< 1ano 10.317 23,5 58,9 9,4 Logística 1 1 1 1
Oliveira et al36 (2010) Rio de Janeiro, RJ,
Brasil
2006 Mães submetidas a teste rápido
anti-HIV em HAC
Até 2 dias 944 47,5 NA 32,5 Multinível Log-log
completo
1 1 1 1
Pandey et al38 (2010) Nepal 2006 Inquérito domiciliar
nacional (DHS)
< 1ano 968 35,4 80,3 3,3 Logística 1 1 1 1
63
Autores/Ano de publicação Local/País Período do
estudo
Fonte da informação
Idade da criança na entrevista
Tamanho da
amostra
Amamentação na primeira
hora
Parto domiciliar
Cesariana Modelo de análise
regressão
Avaliação da
qualidade
Senarath et al45 (2012) Sri Lanka 2006-2007
Inquérito domiciliar nacional (DHS)
< 2 anos 2.735 83,3 0,5 24,4 Logística 1 1 1 1
Hazir et al14 (2013) Paquistão 2006-2007
Inquérito domiciliar
nacional (DHS)
< 2 anos 3.013 27,3 61,3 9,0 Logística 1 1 1 1
Patel et al40 (2013) Índia 2008 HAC terciário Até 2 dias 500 36,4 NA 34,0 Logística 1 1 1 1 El-Gilany et al10 (2012) Al-Hassa,
Arábia Saudita
2009 Centros de atenção primária (na ocasião do
registro do recém-nascido)
< 15 dias 906 11,4 0,0 17,8 Logística 1 0 1 1
Tamiru et al48 (2012) J. Arjo Woreda, Etiópia
2009 Inquérito domiciliar em comunidades
rurais
< 6 meses 384 62,6 SI 2,1 Logística 1 1 0 0
Victor et al50 (2013) Tanzânia 2009-
2010 Inquérito domiciliar
nacional (DHS)
< 1ano 3.112 46,1 49,1 5,1 Logística 1 1 1 1
Setegn et al46 (2011) Distrito de Goba, Etiópia
2010 Inquérito domiciliar em
áreas urbanas e rurais do distrito
< 1 ano 668 52,4 71,7 3,1 Logística 1 1 1 1
Meshram et al30 (2012) Andhra Pradesh,
Índia
Não relatad
o
Inquérito domiciliar em
áreas rurais do distrito
< 1 ano 805 22,0 29,3 SI Logística 1 0 1 0
S: seleção dos participantes; P: perdas; D: desfecho (aferição); A: análise estatística.
DHS: Demographic and Health Survey; IHAC: Iniciativa Hospital Amigo da Criança; HAC: Hospital Amigo da Criança; NFHS: National
Family Health Survey; NA: não se aplica; SI: sem informação
a Outro que não unidade de saúde.
64
Tabela 2. Fatores de risco, de proteção e não associados ao não aleitamento materno na
primeira hora de vida nos artigos selecionados.
Variável Risco Proteção Não associado Número de estudos
Nível contextual Zona de residência rural 46,50 0,31 14,35,38-39,44 9
Área geográfica de residência 14,39,50 31,38-39,45 44 8
Idade mais elevada da criança na data da entrevista
45 39 14,30-31,44 6
Nível distal
Baixa renda familiar 30-31,45 10,14,36,38-
39,40,44,47,50,52
13
Família nuclear 30 1
Escolaridade paterna 14,31,38-39,47 5
Idade materna (anos) 14
< 20 ou < 25 39,50 1,52
≥ 35 (vs. 20-34) 47 10,14,31,35-36,38,44-46
Maior escolaridade materna 47 39-40,48,50 1,10,14,30-31,35-36,38-
39,44-46,52
17
Baixa renda materna 36 1
Cor da pele não branca 36 47 1 3
Casta (scheduleda) 30 1
Trabalho materno 14,50 39 10,31,36,38,44-45 9
Ocupação materna 35,38,46 3
Índice de massa corporal 31,38-39,45,50 5
Poder decisório da mulher 38 31,39,44-45,50 6
Ouvir rádio 39 31,48,50 4
Assistir televisão 31,39,50 3
Ler jornal 31,39,50 3
Situação conjugal 1,14,31,36,38-39,44,48,50 12
Multiparidade 10 1,14,16,31,35-36,38-
39,44-47,50,52
15
Intervalo interpartal 14,31,38-39,45-46 6
Nível intermediário
Problema obstétrico (toxemia ou hemorragia)
40 1
Tabagismo na gravidez 1,47 2
Acesso a consultas pré-natal 31,35,39 14,16,36,38,40,44-45,47-
48,50
13
Prescrição de ferro na consulta 16 1
Orientação sobre amamentação 40,52 1,16,46 5
Visita domiciliar 44 45-46 3
Nível proximal
Parto domiciliar 35,39,45,50 14,16,30-31,38,44,46 11
Parto assistido por familiarb 50 16 31,38-39,44,48 7
Parto assistido por parteira treinadab
16 50 2
Cesariana 1,14,36,38-40,44-
45,47,50,52 10,31,46 14
Parto em hospital privado 1 10 2
Parto em HAC 47 1
Aconselhamento pós-natal para amamentação
46 1
65
Variável Risco Proteção Não associado Número de estudos
Não saber que fez teste rápido anti-HIV
36 1
Não saber o resultado do teste rápido ant-HIV
36 1
Receber resultado do teste rápido anti-HIV após o parto
36 1
Referir que profissionais não a escutam
36 1
Não querer amamentar na sala de parto
36 1
Recém-nascido receber alimentação pré-láctea
10 1
Recém-nascido não ser levado à mãe ao nascer
1 1
Tempo até check-up pós-natal 31,38-39 3
Problemas nas mamas (dor/fissuras)
10,48 2
Sexo feminino 45 1,10,14,16,30-31,38-
39,44,46,50
12
Tamanho do recém-nascido (percebido pela mãe)
14,39,40 3
Prematuridade 40,52 10 3
Baixo peso ao nascer 45 10,40,44,52 5
Apgar 0 a 7 no 5º minuto 48 1
Intercorrência imediata pós-parto 1 1
HAC: Hospital Amigo da Criança
aScheduled castes: conjunto de castas consideradas desfavorecidas e catalogadas na Constituição da Índia
como potenciais beneficiárias de ações afirmativas.
b Partos não assistidos por profissionais de saúde.
Variáveis avaliadas em apenas um estudo, sem associação significativa, foram: saneamento básico, relação
pessoas/cômodo, desejo de engravidar, tentativa de aborto, apoio do pai na gravidez, agressão física na
gravidez, adequação do pré-natal (início oportuno e número de consultas), acompanhante na sala de parto,
uso de ocitocina durante o parto, avaliação do atendimento ao parto, gemelaridade, anomalia congênita;1
mãe trouxe bico para hospital e pretende dar bico;47 nível socioeconômico (desnutrição crônica);16 ocupação
paterna;50informação sobre amamentação pela mídia, chorou imediatamente ao nascer;40 experiência prévia
com amamentação, sessão educativa;52 trimestre do exame anti-HIV, receber resultado do exame anti-HIV
pré-natal;36 educação em saúde sobre planejamento familiar;48 admissão em UTI neonatal.10
66
Figura 1. Fluxograma do processo de seleção dos estudos incluídos na revisão sistemática sobre fatores de risco para a não-
amamentação na primeira hora de vida.
Busca eletrônica: Scopus: 120, MedLine: 110, Web of Science: 75, Lilacs: 18
(N = 323 referências)
Títulos e resumos avaliados (n = 155)
Artigos selecionados pelos resumos (n = 48)
Estudos selecionados para avaliação do texto completo
(n = 53)
Estudos incluídos na revisão (n = 18)
Identificação
Rastreamento
Elegibilidade
Incluídos
Títulos repetidos excluídos (n = 168)
Referências excluídas (n = 107)
Estudos obtidos das referências dos artigos (n = 5)
Estudos excluídos: 35 Desenho quase experimental: 2 Artigo de revisão: 1 Metodologia qualitativa: 1 Outros critérios para definição do desfecho (início em até 2 horas, 24 horas, tempo como variável contínua): 9 Tipo de modelo de regressão não especificado: 1 Descritivo ou sem análise ajustada: 19 Resultados incompletos da análise ajustada: 2
67
Figura 2. Representação em níveis hierárquicos dos fatores de risco para a não amamentação na primeira hora de vida.a
a Adaptado de Boccolini et al1 (2010).
Fatores contextuais Área geográfica de residência
Zona de residência urbana/rural Idade da criança quando foi feita a entrevista (época do nascimento)
Nível distal
Características familiares Nível de renda Família nuclear
Características maternas Cor da pele Idade Escolaridade Trabalho Renda Poder decisório Paridade Informação sobre amamentação
Nível intermediário
Características da gravidez Problema obstétrico na gravidez Características da atenção pré-natal Número de consultas Orientação sobre amamentação Visita domiciliar
Nível proximal
Características da atenção ao parto
Parto hospitalar Assistência ao parto Financiamento do hospital Nascimento em Hospital Amigo da Criança
Tipo de parto Conhecimento da realização e do resultado do teste anti-HIV
Momento do resultado do teste anti-HIV
Mãe se sentir ouvida pela equipe
Mãe querer amamentar na sala de parto
Neonato ser levado à mãe ao nascer
Características dos bebês Idade gestacional Peso ao nascer Intercorrência pós-parto Sexo
Amamentação na primeira hora de
vida
68
FICHA DE EXTRAÇÃO DE DADOS POR ARTIGO
ENSP-FIOCRUZ
Revisão sistemática: “Fatores preditores da amamentação na primeira
hora de vida”
a) Objetivo do estudo:
b) Período do estudo:
c) Tipo de publicação: ( ) artigo na integra ( ) estudo não publicado ( ) dissertação
( ) tese
d) Localização (Cidade/ País):
e) Local de recrutamento/forma de seleção da amostra:
f) Tipo / desenho do estudo:
a) Seccional
b) Caso controle
c) Coorte
d) Outro. Qual?
g) População:
h) Critérios de participação no estudo:
N %
Revisor:
Código do artigo:
Idioma:
____________________
Título:
Autores:
Referência completa:
Forma de recuperação
Busca eletrônica () Referência Cruzada ( ) Contato com autores ( )
PARECER Aprovado ( ) Reprovado ( )Porque?
69
a) Critérios de inclusão:
b) Critérios de exclusão:
i) Avaliação
j) Informações coletadas através de:
( ) Revisão de prontuários ( ) Entrevistas com mães ( ) Observação direta
k) Variáveis analisadas:
l) Análise estatística:
Tabelas ajustadas
m) Preditores finais analisados:
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE 0/1
Forma de seleção dos participantes
– Sem descrição da estratégia de amostragem ou amostra de conveniência
(0)
- Descrita e representativa da população-alvo (completa, aleatória ou
sistemática) (1)
Perdas
- Sem descrição da taxa de resposta ou <80% (0)
- Taxa de resposta >80%.(1)
Avaliação do desfecho
- Não descreve a forma de aferição do desfecho (0)
- Instrumento de aferição disponível ou descrito (1)
Seleção das variáveis e análise estatística
- Não descreve as estimativas brutas ou o critério de seleção das variáveis
para o modelo (0)
- Descreve as estimativas não ajustadas e o critério de seleção das variáveis
para o modelo final (1)
TOTAL
a) Características maternas
b) Caract. Assistência Pré-natal
c) Assistência ao Parto
70
n) Conclusão:
o) Referências cruzadas:
p) Houve consenso entre os avaliadores: ( ) Sim ( ) Não
q) Fontes de discordância entre os revisores:
Data
71
ANEXO II – Artigo 2: Fatores associados ao início tardio da amamentação
em hospitais do Sistema Único de Saúde no Município do Rio de Janeiro,
Brasil, 2009.
Fatores associados ao início tardio da amamentação em hospitais do
Sistema Único de Saúde no Município do Rio de Janeiro, Brasil, 2009
Factors associated with late initiation of breastfeeding in Brazilian Unifeid
National Health System in the city of Rio de Janeiro, Brazil, 2009
Factores associados con el inicio de lalactancia materna em los hospitales del
Sistema Único de Salude el municipio de Río de Janeiro, Brasil, 2009
Tania Maria Brasil Esteves 1
Regina Paiva Daumas1
Maria Inês Couto de Oliveira 2
Iuri Costa Leite 1
Carlos Augusto de Ferreira de Andrade 3
1 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Brasil.
2 Instituto de Saúde da Comunidade, Universidade Federal Fluminense, Niterói, Brasil.
3 Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Brasil.
Correspondência
T. M. B. Esteves
Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhões 1480, térreo, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer ao CNPq pelo apoio financeiro fornecido através do Edital
nº 57/2008 à pesquisa coordenada pela Universidade Federal Fluminense que deu origem a
este artigo.
72
Abstract
The objective was to analyze the factors associated with lack of breastfeeding
in the first hour of life (delayed initiation). Cross-sectional study conducted in
2009 through interviews with 673 postpartum women at hospitals belonging to
the Brazilian Unified National Health System (SUS) in the city of Rio de Janeiro,
Brazil. A multilevel logistic regression model with two levels (individual and
hospital) was used in statistical analysis. Prevalence of breastfeeding in the first
hour of life was 50.8%. Birth in a Baby Friendly Hospital (BFH) had a protective
effect against the delay in initiation of breastfeeding (OR = 0.17; 95%CI: 0.05-
0.55), while cesarean section (OR = 5.95; 95%CI: 3.88-9.12) and unawareness
of any HIV test result until delivery (OR = 2.16; 95%CI: 1.04-4.50) increased the
odds of delay. The reduction in cesarean rates, adherence to protocols to
prevent vertical transmission of HIV and the expansion of accreditation of
hospitals in the BFH are important strategies for promote breastfeeding in the
first hour of life.
Breast Feeding; Parturition; Postpartum Period; Health Services; Cross-
Sectional Studies
Resumo
O objetivo foi analisar os fatores associados com a não amamentação na
primeira hora de vida (início tardio). Estudo transversal conduzido em 2009
através de entrevistas com 673 puérperas internadas em hospitais do Sistema
Único de Saúde (SUS) do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Um modelo de
regressão logística multinível com dois níveis (individual e hospitalar) foi
utilizado nas análises estatísticas. A prevalência de amamentação na primeira
hora de vida foi de 50,8%. Nascimento em Hospital Amigo da Criança (HAC)
teve um efeito protetor contra o atraso no início da amamentação (OR = 0,17;
IC95%: 0,05-0,55), enquanto a cesariana (OR = 5,95; IC95%: 3,88-9,12) e o
desconhecimento do resultado do exame anti-HIV até o parto (OR = 2,16;
IC95%: 1,04-4,50) aumentaram a chance de atraso. Redução das taxas de
cesariana, adesão aos protocolos de prevenção da transmissão vertical do HIV
e ampliação do credenciamento dos hospitais como HAC são estratégias
importantes para promover o aleitamento materno na primeira hora de vida.
73
Aleitamento Materno; Parto; Período Pós-Parto; Serviços de Saúde; Estudos
Transversais
Resumen
El objetivo fue analizar los factores asociados a la no lactancia materna em la
primera hora de vida (inicio tardío). Estudio transversal realizado en 2009
mediante entrevistas a una muestra representativa de 673 mujeres em el pós-
parto ingressados em hospitales del Sistema Único de Salud (SUS) em la
ciudad de Río de Janeiro, Brasil. Un modelo de regresión logística multinivel
con dos niveles (individuales y hospitalarios, respectivamente) fue utilizado em
los analísis estadisticos . La prevalencia de lalactancia materna em la
primera hora de vida fue de 50,8%. Nacido en niños (HAC) del Hospital tuvoun
efecto protector contra la iniciación tardía de lalactancia materna (OR = 0,17; IC
95%: 0,05-0,55), mientras que la cesárea (OR = 5,95; IC95%: 3,88-9,12) y no
saber el resultado de la prueba del VIH hasta el parto (OR = 2,16; IC95%: 1,04-
4,50) la posibilidad de retardo. Reducción de lastasas de cesárea, la adhesión
a los protocolos para la prevención de la transmisión vertical del VIH y la
extensión de la acreditación de los hospitales como HAC son importantes para
promover la lactancia materna em la primera hora de estrategias de vida.
Lactancia Materna; Parto; Período Post parto; Servicios Salud;
EstudiosTransversales
Introdução
O aleitamento materno é considerado uma estratégia-chave para a
sobrevivência infantil1, reduzindo o risco das principais causas de
morbimortalidade em crianças, como a diarreia e a pneumonia2,3,4. AIniciativa
Hospital Amigo da Criança (IHAC), lançada no início da década de 905 pelo
Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e a Organização Mundial
da Saúde (OMS), tem por objetivo mobilizar os funcionários dos hospitais com
leitos obstétricos para o cumprimento dos Dez Passos para o Sucesso do
Aleitamento Materno.
74
Entre os “Dez Passos” preconizados pela IHAC para promover a
amamentação nos hospitais, o “Passo Quatro” recomenda “Colocar os bebês
em contato com a pele da mãe imediatamente após o parto por pelo menos
uma hora e incentivar as mães a reconhecer quando seus filhos estão prontos
para serem amamentados, oferecendo ajuda se necessário.” (p. 153)6. Essa
recomendação baseia-se em estudos que demonstram efeitos fisiológicos
positivos do contato pele-a-pele e do início da amamentação na primeira hora
de vida para a mãe7 e o recém-nascido8, maior duração do aleitamento
materno8,9e redução da mortalidade neonatal10,11.
No período pós-parto imediato, o recém-nascido está mais apto para
estabelecer a amamentação12, tendo habilidade para rastejar em direção à
região mamilo-areolar e sugar espontaneamente nos primeiros sessenta
minutos13. Após esse período, muitos recém-nascidos entram na fase do
sono14, prejudicando a amamentação e aumentando o risco da prescrição de
complementos15.
Em que pesem as recomendações a seu favor, a amamentação na
primeira hora de vida ainda não é uma prática incorporada às rotinas
hospitalares. Procedimentos que prejudicam o contato precoce mãe-bebê, tais
como a aspiração de vias aéreas e a aspiração gástrica, embora
desaconselhados para recém-nascidos saudáveis, ainda são realizados de
rotina por muitos profissionais16. O uso de sedativos no período final do parto, a
separação mãe-filho e a falta de apoio às mães na sala de parto são outras
práticas hospitalares que dificultam não favorecem o início oportuno da
amamentação17.
Revisão sistemática sobre esse tema apontou a cesariana como o
principal fator de risco para a não amamentação na primeira hora de vida18. O
atraso no início da amamentação também mostrou-se associado à baixa
escolaridade materna, à baixa renda familiar, à idade materna inferior a 25
anos e à ausência de consultas pré-natais em pelo menos dois dos 18 estudos
avaliados18.
No Brasil, segundo dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
(PNDS), em 2006, a prevalência de amamentação na primeira hora de vida
entre menores de cinco anos foi de 43% no país e 37,7% na Região Sudeste19.
Entretanto, há grandes variações na mesma área geográfica, de acordo com o
75
local do parto. Em estudo realizado com maternidades do Município do Rio de
Janeiro, entre 1999 e 2001, a prevalência de amamentação na primeira hora
de vida foi de apenas 16%, variando de 1,6% nas maternidades privadas a
39,2% nas unidades municipais e federais20. Uma melhor compreensão dos
fatores que dificultam o início oportuno da amamentação é importante para o
planejamento e implementação de políticas mais efetivas para a promoção da
amamentação nas maternidades.
O objetivo do presente estudo foi analisar os fatores associados ao início
tardio da amamentação nas maternidades do Sistema Único de Saúde (SUS)
do Município do Rio de Janeiro, considerando o efeito de características
individuais (maternas) e do contexto (hospitalares).
Métodos
Foi realizado um estudo transversal nos 15 hospitais do SUS do
Município do Rio de Janeiro com mais de mil partos/ano, os quais
concentravam 94% do total de partos realizados em unidades hospitalares do
SUS em 200821. À exceção de um hospital filantrópico, todas as demais
unidades eram públicas. Puérperas internadas em alojamento conjunto foram
entrevistadas entre agosto e dezembro de 2009.
A amostra da pesquisa foi constituída de 687 puérperas, distribuídas
proporcionalmente em 15 hospitais, segundo o número de partos/ano21. Foram
consideradas elegíveis para a entrevista as mães com filho nascido vivo há
mais de 24 horas, internado em regime de alojamento conjunto, mesmo que o
recém-nascido tivesse necessitado anteriormente de cuidados na unidade
neonatal. Foram excluídas as mães soropositivas para o vírus da
imunodeficiência humana (HIV), pela contraindicação ao aleitamento materno
em nosso país22, e o recém-nascido mais novo em caso de parto gemelar.
Para o presente estudo, foram excluídas ainda as mães de bebês com Apgar
menor que sete no quinto minuto de vida, pois esta condição poderia impedir a
amamentação ao nascimento. A amostra final foi constituída de 673 mães.
Todas as entrevistas foram realizadas no alojamento conjunto por
profissionais de saúde capacitados previamente na IHAC e treinados para a
aplicação do instrumento de coleta de dados. As atividades de campo foram
supervisionadas por enfermeiras capacitadas como avaliadoras da IHAC,
76
credenciadas pelo Ministério da Saúde. As mães foram entrevistadas por meio
de questionário adaptado do instrumento para verificação do grau de
cumprimento dos Dez Passos para o Sucesso da Amamentação, utilizado nas
reavaliações dos Hospitais Amigos da Criança (HAC) 21,23.
A variável desfecho “início tardio da amamentação” foi obtida da
pergunta: “Quanto tempo depois do parto seu bebê foi ao peito para mamar
pela primeira vez?”. Foi considerado início tardio quando o tempo até a
primeira mamada foi superior a sessenta minutos.
Tendo em vista que o hospital pode desempenhar um papel importante
sobre a chance de a criança ser amamentada na primeira hora de vida e que
nem sempre as variáveis hospitalares responsáveis por esse efeito são
observáveis, a identificação dos fatores associados ao inicio tardio da
amamentação foi feita por meio da utilização de um modelo logístico multinível
com dois níveis24,sendo o primeiro representado pela mãe e o segundo pela
unidade hospitalar.
Esse modelo logístico multinível pode ser expresso da seguinte forma:
jjij
ij
ijuZX 0
''
1ln
Onde: p ijé a probabilidade da i-ésima mãe do hospital j não amamentar
o seu filho na primeira hora. b é o vetor de parâmetros associados com a
matriz de co-variáveis no nível individual, Xij; g é o vetor associado com a
matriz de co-variáveis no nível do hospital, Z j; e u0 j
é o efeito aleatório do
nível do hospital, que é assumido ter distribuição Normal com média zero e
desvio padrão s j.
O credenciamento pela IHAC foi a variável analisada no nível hospitalar.
No nível individual, foram investigadas as características: idade da mãe,
escolaridade, cor da pele, viver com companheiro, trabalho remunerado,
parturição, realização de pré-natal, trimestre de início do pré-natal, número de
consultas pré-natais, tipo de parto, conhecimento do resultado de exame anti-
HIV antes do parto (qualquer ocasião do pré-natal ou teste rápido na
maternidade), mãe considerar que foi escutada sobre dúvidas em
77
amamentação pela equipe da instituição, sexo do bebê e peso ao nascer. Foi
considerado o resultado do exame realizado em qualquer período do pré-natal
pois, na ocasião do estudo, ainda não era vigente a recomendação de
realização do teste rápido para HIV na admissão para o parto quando o
resultado do 3º trimestre não está disponível22.
Foram calculadas as frequências das co-variáveis segundo o tempo até
o início da amamentação (na primeira ou após a primeira hora de vida). O teste
qui- quadrado de Pearson com a correção por continuidade de Yates foi
utilizado para identificar possíveis associações entre as covariáveis e o
desfecho “início tardio da amamentação”. As variáveis independentes cujos
níveis de significância no teste qui-quadrado mostraram-se menores do que
25% foram incorporadas à análise multinível, tendo sido interpretadas com
base em suas razões de chance (OR), brutas e ajustadas24.
A análise dos dados foi realizada utilizando-se o software SPSS 17.0
(SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos) à exceção da análise multinível,
implementada no software MLwiN 2.26 (Centre for Multilevel Modelling,
University of Bristol, Bristol, Reino Unido). Os parâmetros dos modelos foram
estimados utilizando-se o método de quase-verossimilhança penalizada de
segunda ordem, considerado como o melhor procedimento de estimação para
modelos multiníveis com resposta binária, disponível no MLwiN25.
Resultados
Foram incluídas no estudo 673 puérperas entrevistadas em 15 hospitais,
dos quais sete eram credenciados pela IHAC. As características das mães, dos
recém-nascidos e da assistência pré-natal e hospitalar são apresentadas na
Tabela 1. A prevalência de amamentação na primeira hora de vida foi de
50,8%. Pouco mais da metade (51%) das entrevistas ocorreram em hospitais
credenciados pela IHAC. Uma em cada quatro mães (25,9%) era adolescente;
75% declararam cor da pele não branca e 31,9% não completaram o ensino
fundamental. Quase a totalidade das mães (96,4%) recebeu acompanhamento
pré-natal, embora 22,9% tenham sido consultadas menos de seis vezes
durante a gestação. Cerca de um terço das mães (32,2%) foram submetidas à
cesariana. A maioria (87,8%) declarou ter realizado exame anti-HIV no pré-
natal e 89,5% sabiam do resultado de algum teste anti-HIV antes do parto
78
(exame pré-natal ou teste rápido na maternidade). Em relação às suas dúvidas
sobre a amamentação, 74,9% das mães consideraram que foram escutadas
sobre estas dúvidas pela equipe do hospital.
Nas análises bivariadas, o início tardio da amamentação foi
significativamente maior entre mães que não realizaram o pré-natal (79,2%),
submetidas à cesariana (70%), que desconheciam seu status sorológico para o
HIV na hora do parto (66,2%) ou que declararam que a equipe do hospital não
havia escutado suas dúvidas sobre amamentação (59,2%). Nos hospitais
credenciados na IHAC, o início tardio foi menos frequente (32,7%) do que nos
demais hospitais (66,4%). Idade materna e escolaridade mostraram-se também
associadas ao início tardio da amamentação ao nível de significância de 25%,
sendo selecionadas para inclusão no modelo de regressão múltipla (Tabela 2).
A Tabela 3 apresenta as OR brutas e ajustadas para cada uma das
variáveis previamente selecionadas, obtidas pelo modelo logístico multinível.
No modelo ajustado, entre as variáveis medidas no nível individual, a cesariana
(OR=5,95; IC95%: 3,88-9,12) e o desconhecimento do resultado da testagem
anti-HIV antes do parto (OR = 2,16; IC95%:1,04-4,50) foram os fatores que
aumentaram significativamente a chance de início tardio da amamentação.
As mães adolescentes foram menos propensas ao início tardio da
amamentação (OR = 0,65; IC95%: 0,41-1,03), embora a significância
estatística tenha sido limítrofe (p = 0,06; dado não apresentado). Também
limítrofe foi a significância estatística da variável escolaridade materna que
mostrou relação inversa com o desfecho, ou seja, quanto menor a escolaridade
da mãe maior a chance de início tardio da amamentação (OR = 1,43; IC95%:
0,95-2,17). A falta de acompanhamento pré-natal, que se mostrou associada
ao início tardio da amamentação nas análises bivariadas, não teve associação
estatisticamente significativa com o desfecho no modelo multivariado. O
mesmo aconteceu em relação à percepção da mãe quanto à escuta pelos
profissionais de saúde de suas dúvidas sobre amamentação, sendo que esta
variável já não foi significativa no modelo multinível bivariado, incluindo apenas
o efeito aleatório (OR bruta = 1,39; IC95%: 0,91-2,11).
No nível hospitalar, a certificação do hospital pela IHAC mostrou-se
como um importante fator de proteção contra o início tardio da amamentação,
reduzindo em 83% a chance desse desfecho (OR = 0,17; IC95%: 0,05-0,55).
79
Mesmo após a inclusão de variáveis individuais e do hospital, o desvio-padrão
do efeito aleatório mostrou-se estatisticamente significativo, indicando que a
chance de não amamentar entre mães que tiveram seus filhos em hospitais
situados a um desvio-padrão acima da média é quase três vezes a de mães
que tiveram seus filhos em hospitais situados na média da distribuição. Na
Figura 1 são apresentados os efeitos aleatórios referentes a cada um dos
hospitais considerados nesse estudo, apresentados em ordem crescente
segundo seus impactos sobre a chance de início tardio da amamentação.
Conforme pode ser visto, há quatro hospitais com efeitos aleatórios
significativamente diferentes de zero: um com efeito de proteção e três de
risco.
Discussão
Este estudo, elaborado para analisar os fatores associados ao início tardio da
amamentação nas maternidades do SUS do Município do Rio de Janeiro,
mostrou que pouco mais da metade das mulheres que deram à luz iniciaram a
amamentação na primeira hora de vida. Essa proporção foi significativamente
mais elevada nos hospitais credenciados pela IHAC (67,3%), demostrando a
importância desta iniciativa. O nascimento em hospital não credenciado na
IHAC, o parto por cesariana e o desconhecimento do status sorológico para o
HIV foram as condições identificadas como fatores de risco independentes
para o início tardio da amamentação.
A prevalência da amamentação na primeira hora de vida nesta pesquisa
(50,8%) foi um pouco superior à nacional, observada em 2006 (43%). Foi
também superior à prevalência encontrada em maternidades federais e
municipais do Município do Rio de Janeiro, em estudo realizado de 1999 a
2001 (39,2%) 20. Esse resultado pode ser devido a diferenças nas
maternidades incluídas nos estudos, podendo refletir também os avanços da
IHAC no Município do Rio de Janeiro no período 26.
No presente estudo, a cesariana foi o fator de risco mais associado ao
início tardio da amamentação, corroborando resultado de revisão sistemática
sobre este tema na qual este foi o fator de risco identificado de forma mais
consistente 18. Essa modalidade de parto tem sido descrita como uma
80
importante barreira para o início da amamentação 27, em geral devido às
rotinas de cuidados pós-operatórios que retardam ou interrompem o contato
entre mãe e filho no período pós-parto 28. A proporção de cesarianas em nosso
estudo (32,2%) foi mais que o dobro da considerada aceitável pela OMS (10 a
15%) 29, embora inferior à encontrada no mesmo município por Boccolini et al.
20 (49,4%) em estudo que incluiu a rede hospitalar privada. Embora a cesariana
aumente o risco de morte materna, infecções puerperais e prematuridade, a
proporção de partos por esta via tem se elevado, sendo motivo de
preocupação em todo o mundo 30. No Brasil, no ano de 2010, 52% dos partos
ocorreram por cesariana, a despeito das iniciativas governamentais para
reduzir a ocorrência desse tipo de parto 31.
Além da cesariana, o desconhecimento do status sorológico para o HIV
foi outra variável do nível individual identificada como fator de risco
independente para o início tardio da amamentação. A testagem para o HIV no
pré-natal, e quando necessário, na maternidade, é essencial para que se que
adotem as medidas preconizadas para profilaxia da transmissão vertical do
vírus 32, caso a mãe seja soropositiva, ou para a promoção do aleitamento
materno ao nascimento, quando soronegativa. Apesar de nosso país contar
com um programa de prevenção e controle do HIV-AIDS mundialmente
reconhecido 33, os serviços de saúde ainda enfrentam dificuldades no
cumprimento das orientações protocolares no que se refere à prevenção da
transmissão vertical 22.
Em nosso estudo, o desconhecimento pela mãe de seu status sorológico
para o HIV na hora do parto poderia ser considerado também como uma
condição marcadora de acompanhamento pré-natal inadequado ou de baixo
conhecimento da mãe sobre questões de saúde, visto que as mães nessa
condição desconheciam qualquer resultado de exame HIV do pré-natal, além
de não saberem do resultado do teste rápido da maternidade. Quase metade
dessas mães não haviam mesmo realizado qualquer consulta pré-natal.
Embora todas essas mulheres fossem sabidamente soronegativas no momento
da entrevista, apenas um terço havia amamentado na primeira hora de vida.
Nas maternidades investigadas, o teste rápido anti-HIV esteve
disponível durante todo o período da pesquisa. Como este teste fornece o
resultado em menos de trinta minutos 22, o fato de cerca de 10% das
81
parturientes chegarem ao momento do parto desconhecendo sua sorologia
para o HIV sugere falhas no processo de aconselhamento e testagem que
transcendem a simples análise laboratorial. De fato, pesquisa realizada com
mães submetidas ao teste rápido para HIV em cinco maternidades do Rio de
Janeiro revelou que apenas 15,6% das mães souberam do resultado antes do
parto e mais da metade delas ainda o desconhecia no momento da entrevista
34. A melhoria desses processos é essencial no sentido de tornar as falhas
absolutamente excepcionais e evitar eventuais prejuízos para a mãe e o bebê.
O credenciamento do hospital pela IHAC foi o fator de proteção mais
importante contra o início tardio da amamentação em nosso estudo,
corroborando pesquisas anteriores que evidenciaram efeitos positivos dessa
iniciativa na promoção do aleitamento materno 35,36. A IHAC foi criada para
encorajar o estabelecimento dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento
Materno mundialmente, oferecendo materiais que incluem orientações para o
planejamento de programas nacionais, treinamento para equipes clínicas e
gestores hospitalares, formulários de auto-avaliação e, finalmente, o
credenciamento dos hospitais como “Amigos da Criança” (HAC) 37. Mas a
efetiva implantação da IHAC envolve aquisição de conhecimentos e mudanças
de atitudes por parte dos profissionais de saúde que podem ser difíceis de
conseguir, mesmo quando há forte apoio institucional 38. A certificação por si só
não é suficiente, sendo importantes ações de educação permanente dos
profissionais e monitoramento contínuo, visto que o grau de cumprimento das
ações preconizadas pode variar entre hospitais e ao longo do tempo 21,
podendo a implementação parcial reduzir o impacto da estratégia 36.
Apesar de o Brasil ter instituído um programa nacional de aleitamento
materno desde 1981 e ter adotado a IHAC como política desde 1992, ainda
não foi alcançada a meta de credenciar como HAC pelo menos 50% dos
hospitais com mais de mil partos/ano 26. Diante da efetividade das ações da
IHAC em aumentar os índices de aleitamento materno ao nascimento e de
aleitamento materno exclusivo 39, é importante identificar e ultrapassar os
entraves à adoção desta política pelos hospitais 26.
Nas análises realizadas, foi identificado um efeito de contexto (dos
hospitais) significativo, mostrando que a unidade de saúde onde ocorre o parto
tem um papel importante na determinação do desfecho. Esse efeito não foi
82
totalmente explicado nem pelo credenciamento na IHAC nem pelas outras
variáveis do modelo, sugerindo que outras características dos hospitais
determinariam as diferenças entre eles na chance de início tardio da
amamentação. Assim, há três hospitais que tem resultado pior e um que
apresenta resultado melhor do que o esperado pelo modelo, não sendo as
diferenças entre eles atribuíveis ao perfil sócio demográfico da clientela ou ao
credenciamento na IHAC. Falhas na manutenção do cumprimento dos Dez
Passos da IHAC em hospitais credenciados e a adoção de práticas favoráveis
à amamentação em hospital não credenciado na IHAC podem estar
relacionadas a esse resultado.
Alguns estudos já identificaram a ausência de assistência pré-natal
como um fator de risco para o início tardio da amamentação 18. No presente
estudo, a assistência pré-natal foi quase universal (96,4%) e, ainda assim, nas
análises não ajustadas, mães sem pré-natal tiveram chance significativamente
maior de não amamentar seus filhos na primeira hora de vida. Na regressão
múltipla, porém, essa associação deixou de ser significativa. É provável que a
associação entre realização de pré-natal e conhecimento do status sorológico
para o HIV tenha contribuído para a perda de significância da primeira. Para
além da realização de consultas, a segunda variável também se relaciona à
qualidade do pré-natal e ao cumprimento de protocolos estabelecidos, fatores
que podem ser importantes para o início oportuno da amamentação.
A idade materna não foi um fator de risco independente para o início
tardio da amamentação na população do estudo. Contudo, nas análises não-
ajustadas, as mães adolescentes tiveram uma maior chance de início oportuno
da amamentação. É provável que a menor proporção de cesarianas nesse
grupo (25,3% vs. 34,7%; p = 0,024, dados não apresentados) tenha contribuído
para esse efeito. O menor nível educacional também teve significância
limítrofe. Ainda que a escolaridade materna seja um indicador importante para
uma série de desfechos de saúde infantil, é provável que fatores relacionados
à assistência ao parto e às práticas dos hospitais, sejam os mais importantes
na determinação do início oportuno da amamentação, conforme evidenciado
por Boccolini et al. 20, que sugerem que as mães teriam pouco ou nenhum
poder de decisão sobre a amamentação ao nascimento.
83
A variável “escutam dúvidas”, que mostrou associação com a
amamentação na primeira hora de vida pelo teste qui-quadrado (p < 0,01), não
foi estatisticamente significativa ao nível de 5% nas regressões logísticas
utilizando modelo multinível, mesmo quando apenas esta co-variável e o efeito
aleatório foram incluídos no modelo. Esse resultado sugere que a escuta de
dúvidas sobre amamentação é fortemente dependente do contexto (o hospital),
de modo que quando a estrutura multinível é considerada, seu efeito perde a
significância estatística.
Destaca-se, como ponto forte deste estudo, a utilização de uma amostra
representativa das parturientes internadas nas maternidades que concentram
94% dos partos realizados pelo SUS no Município do Rio de Janeiro, que nos
permitiu ter um panorama global da prática do aleitamento materno na primeira
hora nesta rede hospitalar no município. Além disto, a análise dos dados com
um modelo de regressão multinível permitiu estimar de forma mais adequada
os parâmetros associados com as variáveis dos níveis individual e hospitalar,
bem como o próprio efeito de contexto (hospital).
Algumas limitações do presente estudo devem ser consideradas. O
conhecimento do resultado do teste rápido anti-HIV por parte da equipe
assistente não foi aferido, não sendo possível determinar em que medida o
desconhecimento do seu resultado pela mãe reflete problemas no processo de
testagem na maternidade ou falhas no aconselhamento pós-teste. Há também
imprecisão e potencial erro de classificação na informação sobre o tempo
decorrido até a primeira mamada, uma vez que este dado foi estimado pelas
mães. Contudo, a coleta de dados em entrevistas realizadas ainda na
maternidade, em geral menos de 48 horas após o parto, deve ter minimizado
este problema.
Os resultados deste estudo sugerem que os fatores relacionados à
assistência pré-natal e ao parto são aqueles que exercem maior influência
sobre o início oportuno amamentação. Embora a continuidade do aleitamento
materno seja dependente de uma complexa rede de determinantes sociais e
culturais, nos partos hospitalares, o início da amamentação ao nascimento
seria fortemente dependente das práticas instituídas pela maternidade.
Considerando a vulnerabilidade das mães no período pós-parto imediato, cabe
84
à unidade de saúde a responsabilidade de promover a amamentação oportuna
e as boas práticas de cuidado à mulher e ao recém-nascido 40.
Entre as ações potencialmente efetivas para promover o início da
amamentação na primeira hora de vida, identificamos: (1) a ampliação do
credenciamento dos hospitais na IHAC, com ações de treinamento e
monitoramento periódicos que garantam a manutenção dos passos cumpridos;
(2) a redução na taxa de cesariana; e (3) a operacionalização mais efetiva dos
procedimentos preconizados para o diagnóstico sorológico do HIV na
assistência pré-natal e ao parto. Estas são ações de melhoria do acesso e da
qualidade do acompanhamento pré-natal e da assistência ao parto e puerpério
dentro da perspectiva da integralidade e da humanização da assistência. Por
seu potencial de promover a saúde e reduzir a morbimortalidade materna e
infantil devem se constituir em prioridades na definição das políticas públicas
voltadas para a saúde da mulher e da criança.
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89
Tabela 1 - Distribuição de frequência do início do aleitamento materno e das
características das mães, da assistência pré-natal e ao parto e do recém-
nascido, município do Rio de Janeiro, 2009 (n= 673)
Variáveis analisadas n %
Início do aleitamento materno Na primeira hora de vida 342 50,8 Após a primeira hora de vida 331 49,2
Idade da mãe
13 a 19 anos 174 25,9 20 a 34 anos 437 64,9 35 ou mais 62 9,2 Escolaridade (anos de estudo) 0 a 7 anos 215 31,9
8 a 10 anos 255 37,9 11 anos e mais 203 30,2 Cor da pele da mãe
Branca 168 25,0 Não branca 505 75,0 Vive com companheiro
Sim 504 74,9 Não 169 25,1 Trabalho remunerado Sim 334 49,6 Não 339 50,4
Parturição Primíparas 322 47,8 Multíparas 351 52,2
Realização de pré-natal Sim 649 96,4 Não 24 3,6
Período de início do pré-natal No primeiro trimestre 453 67,3 Após o primeiro trimestre ou não realizado 220 32,7 Número de consultas pré-natais (n = 672) 0 a 5 consultas 154 22,9
6 ou mais consultas 518 77,1 Tipo de parto Vaginal 456 67,8
Cesariana 217 32,2 Parto em Hospital Amigo da Criança Sim 343 51,0
Não 330 49,0 Na hora do parto, mãe sabia seu status sorológico para o HIV (pré-natal ou teste rápido) Sim (HIV-negativo) 602 89,5 Não (Ignorado) 71 10,5 Equipe escuta as dúvidas sobre amamentação (n = 672)
Sim 503 74,9 Não/ mais ou menos 169 25,1 Sexo do bebê
Feminino 323 48,0 Masculino 350 52,0 Baixo Peso ao Nascer (n = 672)
Sim 45 6,7
Não 627 93,3
90
Tabela 2 - Distribuição do Início da amamentação na primeira hora de vida
segundo as características das mães, da assistência pré-natal e ao parto e do
recém-nascido, município do Rio de Janeiro, 2009 (n = 673).
Variáveis do nível individual Início da amamentação na primeira hora de vida p-valor
Sim Não
N % N %
Idade da mãe 13-19 anos 99 56,9 75 49,2 0,076 20 anos e mais 243 48,7 256 51,3 Escolaridade (anos de estudo) 0 a 7 anos 101 47 114 53 0,200 8 anos ou mais 241 52,6 217 47,4 Cor da pele da mãe Branca 87 51,8 81 48,8 0,841 Não branca 255 50,5 250 49,5 Vive com companheiro Sim 257 51 247 49 0,946 Não 85 50,3 84 49,7 Mãe tem trabalho remunerado Sim 169 50,6 165 49,4 0,972 Não 173 51 166 49 Parturição Multíparas 183 52,1 168 47,9 0,524 Primíparas 159 49,4 163 50,6 Realizou pré-natal Sim 337 51,9 312 48,1 0,005 Não 5 20,8 19 79,2 Início do pré-natal no primeiro trimestre
Sim 233 51,4 220 48,6 0,706 Não 109 49,5 111 50,5 Número de consultas pré-natal (n = 672)
0 a 5 74 48,1 80 51,9 0,464 6 ou mais 267 51,5 251 48,5 Tipo de parto Vaginal 277 60,7 179 39,3 <0,001 Cesariana 65 30 152 70 Na hora do parto, mãe sabia seu status sorológico para o HIV (pré-natal ou teste rápido)
Sim (HIV-negativo) 318 52,8 284 47,2 0,004 Não (ignorado) 24 33,8 47 66,2 Equipe escuta as dúvidas sobre amamentação (n = 672)
Sim 273 54,3 230 45,7 0,003 Não/ mais ou menos 69 40,8 100 59,2 Sexo do bebê Feminino 167 51,7 156 48,3 0,716 Masculino 175 50 175 50 Baixo Peso ao Nascer (n = 672) Sim 21 46,7 24 53,3 0,665
Não 321 51,2 306 48,8 Variáveis do nível de contexto (hospitalar)
Hospital Amigo da Criança Sim 231 67,3 112 32,7 <0,001 Não 111 33,6 219 66,4
91
Tabela 3 - Distribuição das Razões de Chances (OR) brutas e ajustadas para o
início tardio da amamentação de vida no modelo multinível, município do Rio
de Janeiro, 2009 (n=673)
Características individuais Modelo univariado Modelo multinível
OR bruto IC 95% OR ajustado IC 95%
Idade Materna <= 19 anos 0,61 (0,41-0,92) 0,65 (0,41-1,03)
20 anos ou mais 1,00 1,00 Escolaridade Materna 0 a 7 anos 1,38 (0,95-2,01) 1,43 (0,95-2,17) 8 anos ou mais 1,00 1,00 Realizou Pré-natal Sim 1,00 1,00 Não 3,32 (1,05-10,52) 2,36 (0,64-8,61) Cesariana Não 1,00 1,00 Sim 5,72 (3,77-8,68) 5,95 (3,88--9,12) Na hora do parto, mãe sabia seu status sorológico para o HIV
Sim (negativo) 1,00 1,00 Não (ignorado) 2,21 (1,20-4,09) 2,16 (1,04-4,50) Escutam dúvidas Não ou mais ou menos 1,39 (0,91-2,11) 1,43 (0,90--2,26) Sim 1,00 1,00
Características do hospital -contexto
Hospital Amigo da Criança Sim 0,19 (0,06-0,54) 0,17 (0,05-0,55) Nâo 1,00 1,00
Efeito aleatório 3,66 (1,82-5,66) 2,95 (1,56-4,33)
92
Figura 1 - Efeitos aleatórios referentes aos hospitais e seus respectivos
intervalos de confiança. Municipio do Rio de janeiro, 2009.
93
Questionário de Entrevista à Mãe de Alojamento Conjunto
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO QUESTIONÁRIO |___|___|___|
Preencher 8 ou 88 - não se aplica, 9 ou 99 - não informado. PRONTUÁRIO
|___|___|___|___|___|___|___|___|
I. Identificação do questionário ENFERMARIA |___|___|___|___|
LEITO |___|___|___|
1. Hospital (MCD, MAF, MON, MFM, MHP, HMC, MLD, APM, HGB, HEAS, HEPII, HERF,
UFRJ,HUPE,IFF) |___|___|___|___|
2. Data da entrevista __|___|/|___|___|/|___|___| 3. Entrevistador_____________________ |___|___|
4. Revisado por _________________________ |___|___| 5. Data |___|___|/|___|___|/|___|___|
6. Data da digitaçã |___|___|/|___|___|/|___|___| 7. Digitador _________________________ |___|___|
II. Identificação da mãe
8. Qual é o seu nome? (completo)
9. Quantos anos você tem? |___|___|
10.Você sabe ler e escrever?
0. Não1. Sim |___|
11.Qual foi a última série que você completou na escola?
|___| Série do Ensino 1.fundamental 2.médio 3.superior |___|
12. A sua cor ou raça é? (ler): 1.Branca 2.Preta 3.Amarela 4.Parda
5.Indígena
|___|
13. Quantas pessoas moram na sua casa, contando com você e o bebê? |___|___|
14. Você tem companheiro? 0. Não (vá à questão 16) 1. Sim |___|
15. Você vive com ele? 0. Não 1. Sim |___|
16. Você estuda? 0. Não 1. Sim |___|
17. Você trabalha ou estava trabalhando quando ficou grávida? 0.Não (vá à
questão 20) 1.Sim
|___|
18. Em quê você trabalha(va)? 1.servidora pública 2.empregada, não servidora
pública 3.autônoma (vá à questão 20) 4.empregadora (vá à questão 20)
|___|
19. Você tem (tinha) carteira assinada? 0. Não 1. Sim |___|
20. Você tem outra fonte de renda, como pensão, aposentadoria, biscate ou bolsa
família? 0.Não 1.pensão 2.aposentadoria 3.biscate 4.bolsa família
5.outro ________________
|___|
|___|
94
21. Quanto você ganha (ou ganhava, qdo ficou grávida) ao todo? R$
|___|___|___|___|,|___|___|
0.não tem ganhos 1.ganha até 1 salário mínim 2.ganha mais de 1 salário
mínimo
|___|
Agora, vou fazer algumas perguntas sobre coisas que você pode ter ou não ter
na sua casa.
22.Na sua casa tem: 1.rádio? 0. Não 1. Sim
2.geladeira ou freezer? 0. Não 1. Sim
3.videocassete ou DVD? 0. Não 1. Sim
4.máquina de lavar roupa? 0. Não 1. Sim
5.forno de microondas 0. Não 1. Sim
6.linha de telefone 0. Não 1. Sim
7.computador 0. Não 1. Sim
8.televisão 0. Não Sim,
quantos?
9.carro para uso particular 0. Não Sim,
quantos?
10.ar condicionado 0. Não Sim,
quantos?
1. |___|
2. |___|
3. |___|
4. |___|
5. |___|
6. |___|
7. |___|
8. |___|
9. |___| 10. |___|
23. Qual é o nome do seu bebê? ___________________ Sexo 1. M 2. F |___|
24. Em que data e hora (nome do bebê) nasceu? |___|___|/|___|___|/|___|___| às |___|___| h |___|___| min
25. Você tem outros filhos? 00. Não
Sim, quantos?
|___|___|
III Dados sobre o pré-natal
26. Você fez pré-natal? 0. Não (vá à questão 33) 1. Sim |___|
27. Onde você fez o pré-natal? 1.em unidade básica 2.aqui neste hospital
. . 3.em outro hospital 4. em clínica particular |___|
|___|
28. Com quantos meses de gravidez começou o pré-natal? |___|
29. Quantas consultas de pré-natal você fez? |___|___|
95
30. No pré-natal foi feito o exame da AIDS?
0. Não (vá à questão 33) Sim, quantos? Não sei (vá à questão 33) |___|
31.Em que período(s) da gravidez o(s) exame(s) da AIDS foi feito? a.|___| trimestre e b.|___|trimestre
32. Qual foi o resultado? 1.Negativo 2.Positivo 3.Não sei a.|___| e b.|___|
IV. Dados sobre o parto e a assistência recebida na maternidade
33 Aqui na maternidade foi feito o exame da AIDS?
0. Não (vá à questão 36) 1. Sim 2.Não sei (vá à questão 36)
|___|
34.Qual foi o resultado? 1.Negativo 2.Positivo (encerrar a entrevista) 3.Não sei (vá à
questão 36)
|___|
35. Este resultado saiu antes ou depois do parto? 0. antes 1.
depois
|___|
36. Qual foi o tipo do seu parto? 0. normal (ou fórceps) 1.
cesariana
|___|
37. Após o nascimento, quanto tempo esperou para segurar seu bebê junto à pele pela
primeira vez? 0. na primeira meia hora de vida 1. após a primeira meia hora de
vida
|___|
38. Quanto tempo durou este primeiro contato com seu bebê?
0.Pouco tempo 1.Tempo suficiente
|___|
39. Na sala de parto, alguém do hospital ofereceu ajuda para você começar a
amamentar? 0. Não 1. Sim (vá à questão 41) 2. Amamentei por
conta própria (vá à questão 41)
|___|
96
40. Você sabe por que não foi ajudada a amamentar na sala de parto? 0. Não sei
1.Intercorrência com recém-nato _____________________________
2. Intercorrência materna __________________________________
3. Superlotação ( ), rotina do hospital ( ), mãe não sabia que bebê mama quando
nasce ( )
4. Parto cesáreo
5. Não saiu resultado do teste rápido anti-HIV
6. Resistência materna
7.Outro_____________________________________________________________
|___|
|___|
41. E perguntaram para você se você queria colocar o bebê no peito para mamar na sala
de parto? 0. Não (vá à questão 43) 1. Sim
|___|
42. O que você disse? 0.Não queria 1.Queria Por que?______________________ |___|
4nvjnf 43. Seu bebê já mamou no peito? 0. Não 1. Sim (vá à questão 45) |___|
44. Por que não? 0.Não sei
1.Bebê doente____________________________________________________
2. Mãe doente______________________________________________
3. Não saiu resultado do teste rápido anti-HIV
4. Outro _________________ (após respondida esta pergunta, vá à questão 47)
|___|
|___|
45. Onde seu bebê foi no peito para mamar pela 1ª vez ? 1.na sala do parto (normal ou
cesáreo) 2. no corredor/sala de recuperação/outro 3. no alojamento conjunto
|___|
46. Quanto tempo depois do parto seu bebê foi no peito para mamar pela 1ª vez?
|___|___| horas |___|___| minutos
0. até uma hora de vida 1. após uma hora de vida
|___|
47. Após sair da sala de parto, alguém da maternidade ofereceu ajuda para você começar
(ou continuar) a amamentar? 0. Não 1. Sim
|___|
48. Desde sua internação, você recebeu ajuda sobre como colocar o bebê no peito para
uma boa pega? 0. Não 1. Sim
|___|
97
49. Você poderia me mostrar como se deve colocar o bebê para mamar?
0. Não a. Sim, posicionamento: 1.correto 2.incorreto
b. Sim, pega: 1.correta 2.incorreta
a.|___|
b.|___|
50. Alguém do hospital explicou o que você deve fazer se o seu peito ficar muito cheio?
0. Não Sim, 1.acordar o bebê e amamentar 2.retirar o leite com as mãos
3.retirar leite com bomba 4.ir ao banco de leite humano
5.outro________________________________________
|___|
|___|
51. Você poderia me mostrar como se pode retirar leite do peito com as mãos?
0. Não Sim, 1.técnica correta: compressão da aréola 2.técnica inadequada:
compressão base ou bico
|___|
52. Desde que seu bebê nasceu ele recebeu algum outro alimento ou líquido além do leite de peito?
00. Não (vá à questão 55) Sim, qual (e quantas vezes)? a.leite industrializado |___|___|
b. água ou chá |___|___|
c. outro___________|___|___|
53. Por quê? 1.bebê com problema de saúde _______________________________________
0. Não sei 2.mãe com problema de saúde _______________________________________
3.rotina do hospital
4.não saiu resultado do teste rápido anti-HIV
5.outro_______________________________________________
|___|
|___|
54. Este alimento ou líquido foi fornecido em copinho ou mamadeira? 0.copinho 1.mamadeira |___|
55. Desde que seu bebê nasceu vocês foram afastados em alguma ocasião?
0. Não (vá à questão 58) Sim, quantas vezes?
|___|
56. Por que ficaram afastados? 0. Não sei
1. para higienização e procedimentos com o bebê / rotina do hospital
2. não havia lugar no alojamento conjunto
3. mãe cesareada ficou na recuperação pós-anestésica e bebê foi para outro lugar
4. bebê precisou de cuidados médicos _____________________________________________
5. mãe precisou de cuidados médicos ______________________________________________
6. outro______________________________________________________________________
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98
57. Quanto tempo o bebê ficou afastado de você (na vez em que ficou afastado mais tempo)?
0. até uma hora 1. mais de uma hora
|___|
58. Alguém do hospital estabeleceu algum limite quanto à freqüência ou duração da mamada?
0. Não 1. Sim
|___|
59. Quando se deve amamentar o bebê?
1. Sempre que o bebê quiser/quanto o bebê quiser 2. Com hora/duração marcada
|___|
60. Alguém do hospital explicou o que você deve fazer se o bebê dormir por muito tempo? 0. Não
1. Sim, acordar o bebê e tentar amamentá-lo 2. Sim, outro__________________________ |___|
61. Seu bebê usou chupeta? 0. Não (vá à questão 63) 1.Sim |___|
62. Quem deu a chupeta? 1. a própria mãe, o pai ou visita 2. membro da equipe do hospital |___|
63. Alguém do hospital orientou você ou deu um folheto com informações sobre onde procurar ajuda
para amamentar, após a alta, no caso de você precisar? 0.Não (vá à questão 65) 1.Sim
|___|
64. Qual foi a ajuda oferecida para a amamentação após a alta?
1. grupo de apoio no hospital 2. procurar o banco de leite humano
3. consulta individual ou outro tipo de acompanhamento após a alta no hospital
4. encaminhada para unidade básica com acolhimento (ou outro tipo de apoio à amamentação)
5. apoio pelo telefone 6. visita domiciliar
7. grupo de mães na comunidade 0. outro _______________________________
|___|
|___|
65.Você acha que nesta Maternidade eles escutam o que você tem a dizer sobre dúvidas ou problemas
com a amamentação? 0.Não 1.Mais ou menos 2.Sim
|___|
66.Você acha que esta maternidade está apoiando você para amamentar?
0.Não 1.Mais ou menos 2.Sim
|___| 67. Por quê?
|___|
68. E como está sendo para você amamentar agora? 1.Bom/gostoso/me aproxima do bebê 2.Normal/já tinha vivência/tranqüilo 3.Ainda tenho dificuldade/estamos aprendendo/insegura 4.Não gosto/não consigo 5.Outro ______________________________________
|___|
69. Quanto tempo planeja amamentar seu bebê? 0. Não pretendo amamentar
1.menos de 6 meses 2. entre 6 meses e 1 ano 3. mais de 1 ano / o quanto o bebê quiser
|___|
99
70.Você diria que o acompanhamento seu e do bebê nesta Maternidade está sendo (ler):
1. Ótimo 2. Bom 3. Mais ou menos 4. Ruim 5. Péssimo
|___|
71. Você gostaria de dar alguma sugestão para o Hospital melhorar seu trabalho de ajuda à
amamentação? 0. Não 1.Sim, qual?
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V. Para ser preenchido pelo entrevistador ao final da entrevista
Muito obrigada!!!
72. A cooperação da entrevistada foi: 1.Ótima 2. Regular 3.Fraca |___|
100
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - MÃE
Prezada
você está sendo convidada a participar do projeto de pesquisa: “Avaliação da
implementação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança no Município do Rio de
Janeiro a partir da percepção das mulheres quanto às questões de gênero, poder e
cidadania envolvidas na assistência ao aleitamento materno”, de responsabilidade
da pesquisadora Maria Inês Couto de Oliveira, da Universidade Federal
Fluminense.
O estudo pretende entender como as mulheres vêem o atendimento dos hospitais
em relação à orientação e à ajuda recebidas para amamentar.
Queríamos pedir o seu consentimento para fazer uma entrevista, quando serão
feitas perguntas sobre você, sobre a gravidez, sobre o parto e sobre a
amamentação. Suas respostas serão anotadas pelo entrevistador.
Suas respostas ficarão em segredo, e o seu nome não será divulgado em qualquer
hipótese. Os resultados do estudo serão apresentados em conjunto, não sendo
possível identificar as pessoas que participaram da pesquisa.
Você tem direito de pedir outros esclarecimentos sobre a pesquisa e pode se
recusar a participar, ou parar de participar dela a qualquer momento, sem que isto
prejudique você em nada.
Eu,______________________________________________________________RG
no ________________________________, declaro ter sido informada e concordo em participar, como
voluntária, desta pesquisa.
Representante legal, em caso de mãe adolescente (menor de 18 anos) não
emancipada
_________________________________________RG no _______________________
Assinatura da paciente ou seu responsável legal
Rio de Janeiro, _______ / _______ / _______ .
Em caso de dúvida, entrar em contato com Maria Inês Couto de Oliveira, telefone 2629-9342
E-mail: [email protected], ou através do Comitê de Ética em Pesquisa SMS-RJ à Rua Afonso Cavalcanti 455/601, Cidade Nova Tel.: 2503-2024 / 2503-2026 E-mail: [email protected]
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ANEXO III - Parecer consubstanciado do Comitê de ética em Pesquisa.
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