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INSTITUTO MATERNO-INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA

PROGRAMA DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

FATORES ASSOCIADOS AO RETARDO NO DIAGNÓSTICO DAS LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA EM UM SERVIÇO DE REFERÊNCIA NO

NORDESTE DO BRASIL

MECNEIDE MENDES LINS

Recife - 2005

MECNEIDE MENDES LINS

FATORES ASSOCIADOS AO RETARDO NO DIAGNÓSTICO DAS LEUCEMIAS AGUDAS NA

INFÂNCIA EM UM SERVIÇO DE REFERÊNCIA NO NORDESTE DO BRASIL

Linha de pesquisa: Saúde da criança

Dissertação apresentada ao Colegiado do Mestrado em

Saúde Materno-Infantil do IMIP como parte dos

requisitos para obtenção do grau de Mestre em Saúde

Materno-Infantil.

Orientador : Paulo Carvalho Vilela Co-orientadores : Melania Maria Ramos de Amorim

Raul C. Ribeiro

Recife - 2005

DEDICATÓRIA

Dedicatórias

Aos meus pais, Pedro e Maria José Por priorizarem a minha educação, me ensinando desde cedo a buscar meus sonhos. Vocês foram o começo de tudo... A Flávio, Pelo companheirismo, apoio, amor e cumplicidade... Aos meus filhos Felipe e Danilo, Que apesar da pouca idade, compreendem minha ausência, dão leveza à minha vida e tornam os meus dias mais alegres. A Musa, minha segunda mãe, Que nunca mediu esforços para me ajudar em todos os momentos... A todas as crianças atendidas no serviço de oncologia pediátrica e aos pais que apesar de todas as dificuldades, não desistem da luta. Vocês são exemplos de vida para nós!

AGRADECIMENTOS

AGRADECIMENTOS

Ao CEHOPE, pela oportunidade e liberação para cursar o mestrado.

Às minhas amigas e colegas da oncologia, que tornaram possível a minha liberação e apesar

da sobrecarga de trabalho, apoiaram a minha decisão.

À Dr Francisco Pedrosa, pela orientação, apoio e estímulo sempre presentes.

A Dra Melania Amorim pela constante ajuda na elaboração deste trabalho

A Dr.Paulo Vilela, pelo apoio e por confiar em meus passos.

Aos Drs Raul Ribeiro e Howard Scott, pela presença constante, mesmo à distância.

A amiga Luciana Lima pelo apoio e orientação

A professor José Natal Figueiroa, pela ajuda prestimosa.

Aos professores do mestrado, por todo o aprendizado.

Aos colegas da turma 10 pela convivência enriquecedora e amizade construída

A Odimeres, pela ajuda constante e amizade.

A Michelle Vianna pela ajuda na coleta e digitação dos dados

Ao serviço social do CEHOPE, especialmente a Adriana Rodrigues pela ajuda e amizade.

Aos funcionários do CEHOPE, especialmente Kátia Cilene pela ajuda eficiente na busca dos

prontuários.

A Hélio Monteiro, pela amizade e ajuda incessante na formatação da dissertação.

Aos meus amigos e a minha família pelo incentivo e apoio sempre presentes, sem os quais

teria sido muito mais difícil.

A todas as pessoas que de alguma forma contribuíram para a elaboração deste trabalho, o meu

muito obrigada!

LISTA DE ABREVIATURAS

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 11q23 Quebra e rearranjo entre o braço longo do cromossomo 11 e o braço curto

do cromossomo 23 CA

CIVD

Câncer

Coagulação intravascular disseminada

D15 Dia 15 do início do tratamento quimioterápico

DNA Ácido desoxiribonucléico

EUA Estados Unidos da América

FAB Franco-Americano-Britânico

HB Hemoglobina

IC Intervalo de Confiança

IMIP Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira

Inv(16) Inversão do cromossomo 16

L1-L2-L3 Características citológicas da célula linfóide imatura (blasto) de acordo com o grupo FAB

LLA Leucemia Linfóide Aguda

LLA-B Leucemia Linfóide aguda de origem na diferenciação do linfócito B

LLA-T Leucemia Linfóide aguda de origem na diferenciação do linfócito T

LMA Leucemia Mielóide Aguda

M0-M7 Características citológicas da célula mielóide imatura (blasto) de acordo com o grupo FAB

NCHS National Center for Health Statistic

OR Odds-ratio

RMR Região Metropolitana do Recife

RP Razão de Prevalência

SLD Sobrevida Livre de doença

SLE Sobrevida Livre de Eventos

SMD Síndrome mielodisplásica

SNC Sistema nervoso central

t(15;17) Translocação entre os cromossomos 15 e 17

t(8;21) Translocação entre os cromossomos 8 e 21

TMO Transplante de medula óssea

Tu Tumor

LISTA DE TABELAS

LISTA DE TABELAS

Página

Tabela 1. Sinais e sintomas que motivaram a primeira consulta médica, de acordo com o tipo de leucemia aguda em crianças admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP. Recife, 2000-2004.

33

Tabela 2. Intervalo em dias entre o início dos sintomas e a primeira consulta médica em crianças admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP, de acordo com o tipo de leucemia aguda. Recife, 2000-2004.

34

Tabela 3. Intervalo em dias entre a primeira consulta médica e o encaminhamento ao hospital de referência em crianças admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP, de acordo com o tipo de leucemia aguda. Recife, 2000-2004.

35

Tabela 4. Intervalo em dias entre o encaminhamento do nível primário e o atendimento no hospital de referência em crianças admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP, de acordo com o tipo de leucemia aguda. Recife, 2000-2004.

35

Tabela 5. Intervalo em dias entre o atendimento no nível de referência e a confirmação diagnóstica em crianças admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP, de acordo com o tipo de leucemia aguda. Recife, 2000-2004.

36

Tabela 6. Intervalo em dias entre os primeiros sintomas e o diagnóstico em crianças com leucemia aguda admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP de acordo com o tipo de leucemia. Recife, 2000-2004.

36

Tabela 7. Associação entre os sinais e sintomas que motivaram a primeira consulta médica e o retardo no diagnóstico e em crianças admitidas na unidade de Oncologia Pediátrica do IMIP. Recife, 2000-2004.

37

Tabela 8. Associação entre procedência e retardo no diagnóstico em crianças com leucemia aguda admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP. Recife, 2000-2004.

38

Tabela 9. Associação entre a distância em km do hospital de origem ao hospital de referência e retardo no diagnóstico em crianças com leucemia aguda admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP. Recife, 2000-2004.

38

Tabela 10. Associação entre o tipo de Unidade de Saúde responsável pelo

atendimento primário e o retardo no diagnóstico em crianças com Leucemia Aguda admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP. Recife, 2000-2004.

39

Tabela 11. Associação entre a presença do agente de saúde na comunidade e retardo no diagnóstico em crianças com leucemia aguda admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP. Recife, 2000-2004.

39

Tabela 12. Associação entre a formação do médico responsável pelo encaminhamento ao nível terciário e retardo no diagnóstico das crianças com leucemia aguda admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP. Recife, 2000-2004.

40

Tabela 13. Associação entre retardo no diagnóstico e características das crianças com diagnóstico de leucemia aguda admitidas no serviço de oncologia pediátrica do IMIP. Recife, 2000-2004.

41

Tabela 14. Associação entre as características sócio-demográficas e retardo no diagnóstico das crianças com leucemia aguda admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP. Recife, 2000-2004.

42

Tabela 15. Fatores associados ao retardo no diagnóstico de crianças com leucemia aguda admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP (análise multivariada). Recife, 2000-2004.

43

RESUMO

RESUMO INTRODUÇÃO: O tempo transcorrido entre os primeiros sintomas e o diagnóstico do câncer infantil é importante por estar associado com o prognóstico. O retardo no diagnóstico das neoplasias na infância é uma realidade nos países em desenvolvimento. A leucemia aguda apresenta-se com uma variedade de sintomas que freqüentemente mimetizam outras doenças. OBJETIVOS: descrever o tempo transcorrido entre os primeiros sinais e sintomas e o diagnóstico das leucemias agudas e determinar associação das características biológicas, sócio-demográficas e do atendimento primário de saúde com o retardo no diagnóstico. MÉTODOS: Realizou-se um estudo transversal de todas as crianças com idade entre um mês e 19 anos (n= 288), diagnosticadas com leucemia aguda no Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira(IMIP, Recife-Brasil), no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2004. Foi descrito o tempo transcorrido entre os primeiros sinais e sintomas e o diagnóstico da leucemia aguda, definindo-se como retardo no diagnóstico, um período maior que 30 dias. Analisou-se a associação de retardo no diagnóstico com as características biológicas, sócio-demográficas e do atendimento primário, utilizando-se o EPI-INFO 3.3.2., calculando-se a razão de prevalência e 95% de intervalo de confiança (IC). Realizou-se análise de regressão logística tipo Stepwise, para cada variável preditora, que apresentasse nível de significancia de 20%, permanecendo no modelo final, as variáveis que persistiram associadas ao retardo no diagnóstico considerando-se o nível de significância de 5% RESULTADOS: A mediana de tempo entre os primeiros sinais e sintomas e o diagnóstico das leucemias agudas, foi de 30 dias. Não houve diferença entre as características clínicas que motivaram a primeira consulta médica, de acordo com o tipo de leucemia. Observou-se que as crianças com clínica de dor ósteo-articular tiveram maior freqüência de retardo no diagnóstico. Não se encontrou associação estatisticamente significante entre retardo no diagnóstico e procedência, presença do agente de saúde na comunidade, formação do médico responsável pelo primeiro atendimento e características maternas. Na análise univariada, houve associação significante entre retardo no diagnóstico e distâncias maiores que 100 km do hospital de referência (RP = 1,24; 95% IC 1,01-1,54), atendimento inicial realizado em ambulatório (RP = 1,41; 95% IC 1,12 –1,77), famílias com mais de três filhos (RP = 1,28; 95% IC 1,03 – 1,58) e para as crianças que eram a partir da 3˚ na ordem de nascimento (RP = 1,35; 95% IC 1,10 – 1,67). Quanto às características paternas, houve uma freqüência maior de retardo para as crianças cujo pai tinha mais de 45 anos (RP = 1,43; 95% IC 1,09 – 1,87) e/ou menos que oito anos de estudo ( RP = 1,40; 95% IC 1,08 – 1,81). Após a análise multivariada verificou-se que as variáveis que persistiram no modelo foram: atendimento em ambulatório (p = 0,003) e clínica de dor ósteo-articular (p = 0,005). CONCLUSÕES: Apresentação inicial com clínica de dor ósteo-articular e atendimento em ambulatório foram os fatores que se mantiveram associados após a regressão logística.

PALAVRAS-CHAVE: Leucemia aguda, retardo no diagnóstico, neoplasias.

ABSTRACT

ABSTRACT

INTRODUCTION: The delay in the diagnosis of pediatric cancer is a reality in developing countries. Acute leukemia presents a variety of symptoms common to others illnesses. OBJECTIVES: This study describes the time between the first signs and symptoms and the date of the diagnosis of acute leukemia and assesses the relationship with socio-demographic factors, biological characteristics and the characteristics of the primary care given with the delay diagnosis. METHODS: We performed a cross-sectional study of all children age 1 month to 19 years diagnosed with acute leukemia at the Instituto Materno-Infantil of Pernambuco (IMIP, Recife, Brazil) from January 2000 to December 2004. We recorded the time from the first signs and symptoms of acute leukemia to diagnosis and defined “delayed diagnosis” as a period greater than 30 days. We calculated the association of delayed diagnosis with biologic, socio-demographic, and medical system factors using EPI-INFO 3.3.2. Stepwise logistic regression was used to model the effect of each predictor variable on diagnostic delay. The multivariate analysis initially included only variables significant at the p < 0.2 level and variables with p < 0.05 were considered statistically significant predictors of diagnostic delay. RESULTS: There was no difference in presenting symptoms between patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL) and acute myeloid leukemia (AML). Children who presented with bone or joint pain had a higher incidence of delayed diagnosis. The city of origin, presence of a county health worker in the community, training of the primary care physician, or maternal characteristics were not associated with diagnostic delay. In univariate analysis, there was a statistically significant association of distance greater than 100 km from the tertiary care hospital (RP = 1.24; 95% CI 1.01-1.54), initial consultation in an outpatient department (RP = 1.41; 95% CI 1.12-1.77), presenting symptoms of bone/joint pain (RP = 1.34; 95% CI 1.10-1.64), family with more than 3 children (RP = 1.28; 95% CI 1.03 – 1.58) birth order of 3rd or greater (RP = 1.35; 95% CI 1.10-1.67), paternal age more than 45 years RP = 1.43; 95% CI 1.09-1.87), and paternal education less than 8th grade (RP =1.40;95% CI 1.08- 1.81). Only initial consultation in an outpatient department (p=0.003), and presenting symptoms of bone/joint pain (p=0.005) remained statistically significant in multivariate analysis. CONCLUSIONS: There was no difference in presentation or diagnostic delay between patients with ALL and AML. Initial consultation in an outpatient department, and presenting symptoms of bone/joint pain were associated with diagnostic delay. KEY WORDS: leukemia, diagnostic delay, cancer

SUMÁRIO

SUMÁRIO

Página

DEDICATÓRIA i

AGRADECIMENTOS iii

LISTA DE ABREVIATURAS vi

LISTA DE TABELAS viii

RESUMO xi

ABSTRACT

xiii

1 INTRODUÇÃO 01

1.1 Câncer infantil: magnitude do problema 01

1.2 Leucemia aguda na infância 02

1.2.1 Etiologia 03

1.2.2 Critérios diagnósticos 04

1.2.3 Leucemia linfóide aguda (LLA) 05

1.2.3.1 Aspectos históricos 05

1.2.3.2 Características clínicas 06

1.2.3.3 Fatores prognósticos 07

1.2.4 Leucemia mielóide aguda (LMA) 08

1.2.4.1 Aspectos históricos 09

1.2.4.2 Características clínicas 09

1.2.4.3 Fatores prognósticos 10

1.3 Retardo no diagnóstico do câncer infantil 11

1.3.1 Retardo Diagnóstico das Leucemias Agudas

13

2 OBJETIVOS 17

2.1 Objetivo Geral 17

2.2 Objetivos Específicos

17

3 MÉTODOS 20

3.1 Local do Estudo 20

3.2 Desenho do estudo 20

3.3 População do Estudo 20

3.4 Amostra 20

3.5 Período do estudo 20

3.6 Tamanho da Amostra 21

3.7 Critérios e procedimentos para seleção dos sujeitos 22

3.7.1 Critérios de Inclusão 22

3.7.2 Critérios de Exclusão 22

3.7.3 Procedimentos para seleção dos sujeitos 22

3.8 Variáveis de Análise 23

3.8.1 Variáveis independentes 23

3.8.2 Variável dependente 24

3.8.3 Variável de Controle 24

3.9 Definição de Termos e Variáveis 24

3.9.1 Termos 25

3.9.2 Variáveis 25

3.10 Procedimentos para coleta de dados 29

3.10.1 Período da coleta de dados: 29

3.10.2 Instrumento de Coleta de Dados 29

3.10.3 Procedimentos para Coleta de Dados 30

3.11 Processamento e Análise dos Dados 30

3.11.1 Processamento 30

3.11.2 Análise dos Dados 30

3.12 Aspectos Éticos

31

4 RESULTADOS 33

4.1 Características clínicas que motivaram a primeira consulta médica

em crianças com diagnóstico de leucemia aguda

33

4.2 Tempo transcorrido entre os primeiros sintomas e o primeiro

atendimento médico, entre o primeiro atendimento médico e o

encaminhamento ao hospital de referência, entre o encaminhamento

e a admissão no hospital de referência e entre a admissão no hospital

de referência e o diagnóstico de leucemia aguda

34

4.3 Freqüência de retardo no diagnóstico de crianças com leucemia de

acordo com os sinais e sintomas que motivaram a primeira consulta

37

médica


acordo com as características biológicas, sócio-demográficas e do

serviço de atendimento primário de saúde

38

5. DISCUSSÃO

45

6 CONCLUSÕES

60

7 REFERÊNCIAS

63

APÊNDICES

73

A Formulário de pesquisa 74

B Dispensa do termo de consentimento 77

ANEXOS 78

A Ficha de identificação social 79

B Dados adicionais para todos os pacientes 86

C Declaração de Aprovação do Comitê de Ética 87

D Protocolos Terapêuticos 88

Fatores associados ao retardo no diagnóstico das leucemias agudas na infância em um serviço de referência no Nordeste do Brasil

1 INTRODUÇÃO

Apesar do investimento e do conseqüente sucesso obtido no tratamento do câncer

infantil, os países em desenvolvimento, onde vivem 80% das crianças do mundo, vivenciam

uma realidade à parte daquela encontrada nos países desenvolvidos. Os maiores obstáculos

encontrados ainda são o abandono no tratamento, retardo no diagnóstico e as altas taxas de

mortalidade precoce.1

1.1 Câncer Infantil: Magnitude do Problema

O câncer da criança é considerado uma doença rara, apresentando uma incidência mais

ou menos uniforme nos diversos países. Para cada 1000.000 crianças menores de 15 anos, são

esperados entre 130 e 140 casos de câncer, números que têm se mantido relativamente

estáveis, embora, nas últimas duas décadas, tenha ocorrido um aumento de 114 (1975) para

152 (1998). Esse crescimento tem sido inversamente proporcional à taxa de mortalidade, e

estima-se que o percentual de cura global esteja em torno de 85% nos países desenvolvidos.2,3

Nos Estados Unidos, são diagnosticados, a cada ano, cerca de 12.400 casos novos de

câncer entre crianças e adolescentes, com registro de cerca de 2.300 óbitos, sendo a primeira

causa de morte, excluídas as causas externas, em crianças maiores de um ano. Quando se

analisa a média de anos potenciais de vida perdidos devido ao câncer, são as crianças que

apresentam os maiores índices nas estatísticas americanas, com 118.000 pessoas/ano. No

Brasil, os dados de incidência de neoplasias são obtidos dos registros de base populacional,

sendo mais apropriados para a interpretação do câncer do adulto, uma vez que privilegiam a

classificação por sítios primários de origem, enquanto, em crianças, a classificação dos

1


tumores deve ser baseada nos achados de cito-histopatologia.4,5 As taxas são apresentadas por

100.000 pessoas sob risco — e não por um milhão, número mais apropriado para analisar

tumores raros, como os pediátricos —, o que dificulta a descrição de incidência.6

Do ponto de vista epidemiológico, a situação do câncer pediátrico no Brasil tende a se

aproximar daquela vivenciada nos países desenvolvidos, visto que, com o controle das

doenças imunopreveníveis e o evidente declínio da mortalidade por doenças diarréicas e

infecções respiratórias agudas,7 as neoplasias já representam a terceira causa de morte em

crianças abaixo de 15 anos de idade, excluídas as causas externas. Na Região Sudeste, no

estado e município de São Paulo, o câncer é a primeira causa de morte entre crianças na faixa

etária de 5 a 14 anos, excluindo-se as causas externas.8

Em Pernambuco, no Nordeste do Brasil, segundo dados da Secretaria Estadual de

Saúde referentes ao ano de 2002, a situação assemelha-se àquela encontrada no Sudeste,

sendo as neoplasias infantis a primeira causa de óbito por doença em crianças na faixa etária

de 5 a 14 anos, excluídas as causas externas.9

O diagnóstico e o tratamento do câncer representam uma das áreas com maior avanço

tecnológico, tanto no que se refere às pesquisas nas áreas genética e celular quanto na área

assistencial, e vários tumores são, atualmente, doenças curáveis. É esperado que, em 2010, um

em cada 250 adultos seja sobrevivente de câncer na infância.10

Nesse contexto, começam a surgir investimentos em pesquisas e programas

direcionados ao controle e diagnóstico precoce das neoplasias infantis,11 com a visão de que,

apesar de raro, o câncer pediátrico é uma realidade, assim como sua cura. Esta deve ser

considerada como um direito fundamental de todas as crianças afetadas, independentemente

do local onde residam e das suas condições socioeconômicas. Dessa forma, têm surgido

vários programas de colaboração com os países em desenvolvimento, com o objetivo de

2


melhorar os percentuais de cura de forma significativa, incorporando-se, assim, às atuais

estatísticas mundiais. 12,13

1. 2 Leucemia Aguda na Infância

A leucemia aguda é caracterizada pela proliferação de células imaturas na medula

óssea e posterior liberação para o sangue periférico e outros órgãos.14 É a neoplasia mais

freqüente na faixa etária pediátrica, correspondendo a 30% de todas as neoplasias

diagnosticadas na infância. Sua incidência é de aproximadamente 40 casos para cada milhão

de crianças menores de 15 anos de idade, sendo a primeira causa de morte relacionada a

câncer na infância.15

A leucemia aguda é classificada, de acordo com a linhagem celular envolvida, como

leucemia linfóide aguda (LLA) e leucemia mielóide aguda (LMA). Um pequeno número de

pacientes não revela uma linhagem bem definida, apresentando antígenos de linhagem

mielóide e linfóide; esses casos recebem a denominação de leucemias de células mistas.16,17

1.2.1 Etiologia

As causas determinantes da leucemia aguda são ainda desconhecidas, porém estudos

recentes têm contribuído para esclarecer algumas dessas causas. Publicações dos últimos

cinco anos evidenciaram a origem pré-natal de algumas translocações resultantes de fusões

gênicas que funcionariam como um primeiro evento para o desenvolvimento da doença.18,19

Reconhecidamente, alguns fatores estão relacionados ao maior risco para o

desenvolvimento de leucemias na infância, como o uso de drogas, principalmente os agentes

antineoplásicos e os imunossupressores; exposições a radiações ionizantes; anormalidades

cromossômicas, como as encontradas na síndrome de Down, síndrome de Bloom e anemia de

Fanconi; as imunodeficiências congênitas, como ataxia-telangiectasia, síndrome de Wiscott-

Aldrich; e as infecções por retrovírus. O mecanismo pelo qual estas condições induzem ao

3


aparecimento de leucemia ainda não está totalmente esclarecido, porém algumas estão

associadas a fragilidades cromossômicas e lesões do DNA.20

A síndrome de Down merece destaque por ser o fator predisponente genético mais

comumente associado ao risco de leucemia. Crianças portadoras de síndrome de Down têm

um risco de 10 a 20 vezes maior que a população geral de desenvolver leucemia. 21

As leucemias agudas, como outras neoplasias malignas, apresentam uma carga

genética importante, o que contribui para que, em relação à população geral, a sua incidência

seja maior dentro de uma mesma família. Assim é que irmãos de pacientes com leucemia têm

um risco de duas a quatro vezes maior de ter a doença do que a população em geral. Esse

risco é ainda maior no caso de irmãos gêmeos univitelinos, nos quais a possibilidade será

tanto maior quanto mais cedo a doença for diagnosticada. Alguns fatores de risco estão mais

freqüentemente ligados ao aparecimento de LLA; outros, ao aparecimento de LMA.22, 23,24

1.2.2 Critérios diagnósticos

A caracterização morfológica da leucemia aguda é a célula indiferenciada, conhecida

como linfoblasto e mieloblasto. O hemograma é o exame mais simples, solicitado na

investigação de diversas doenças e capaz de identificar os blastos, que devem ser confirmados

com a análise do aspirado de medula óssea (mielograma). Considera-se LLA quando existe

uma infiltração medular pela célula imatura (linfoblasto) superior a 25% do total de células

nucleadas, e LMA, quando essa infiltração é superior a 20% e a célula imatura é o

mieloblasto.25

A diferenciação da linhagem celular e a definição do tipo de leucemia são realizadas

através do exame das características morfológicas da população blástica. Na maioria dos

casos, essa diferenciação pode ser feita facilmente, visto que existem certas características dos

blastos que são específicas de um ou outro tipo de leucemia. Entretanto, algumas vezes, a

4


diferenciação torna-se difícil e exige estudos mais específicos, como a citoquímica, a

imunofenotipagem, a citogenética e a biologia molecular. Esses estudos são importantes não

apenas para o diagnóstico, mas também para a definição de critérios de risco e a orientação na

forma do tratamento, direcionada ao risco.26, 27, 28,29

1.2.3 Leucemia linfóide aguda (LLA)

A LLA é a doença maligna mais comum na criança, correspondendo a 25% de todas

as neoplasias diagnosticadas na infância e a 75% das leucemias na faixa etária pediátrica.

Aproximadamente 2.500 a 3.000 crianças são diagnosticadas com LLA a cada ano nos EUA,

o que representa 3 a 4 casos por 100.000 crianças. A faixa etária de maior incidência de LLA

é de 3 a 5 anos de idade, sendo um pouco mais freqüente nos meninos e nas crianças de raça

branca. 30,31

No Serviço de Oncologia Pediátrica do Imip, no período de 1994 a 2002, foram

admitidas 391 crianças com diagnóstico de leucemias. Destas, 74,8% tinham diagnóstico de

LLA, o que é compatível com os dados da literatura.32

A LLA tem sido tradicionalmente classificada, de acordo com os critérios do grupo

Francês, Americano e Britânico (grupo FAB), em L1, L2 e L3, segundo a característica

morfológica do blasto. O tipo L1 é o mais comum, representando 80%; o tipo L2 corresponde

a 17%; e o L3, 3%. No entanto, essa classificação atualmente carece de maior importância,

devido à falta de correlação com os aspectos clínicos e com os achados imunofenotípicos e

genéticos. 33, 34, 35,36

5


1.2.3.1 Aspectos históricos

A experiência terapêutica da LLA é uma história de sucesso da oncologia clínica

moderna, transformando, num período de 50 anos, uma doença fatal em uma doença com taxa

de cura em torno de 80%. 37

Esse avanço terapêutico teve início com a identificação de agentes quimioterápicos no

final dos anos 40, seguido pelo desenvolvimento de esquemas de combinação quimioterápica

e terapia de manutenção nos anos 50 e início dos anos 60 e pela introdução de terapia

preventiva dirigida ao SNC no final dessa mesma década.38, 39

A terapia dirigida para o risco e a sua intensificação para o grupo de alto risco

contribuíram com 10% a 20% nos avanços obtidos nas taxas de cura desde os meados dos

anos 70 até o final dos anos 80. Os últimos progressos nas caracterizações molecular,

citogenética e imunofenotípica dos blastos leucêmicos têm melhorado o entendimento acerca

da biologia da LLA e refinado os critérios de estratificação do grupo de risco. A combinação

desses avanços com contínuas melhoras nos cuidados de suporte tem conduzido às atuais

taxas de cura. 40,41

1.2.3.2 Características clínicas

O quadro clínico da LLA na infância reflete o grau de infiltração medular e a extensão

extramedular da doença. Os sinais e sintomas clínicos mais comuns são: palidez, fadiga,

sangramentos e febre, decorrentes da anemia, plaquetopenia e neutropenia, secundários à

infiltração da medula óssea.42

A duração dos sintomas em crianças com LLA pode variar de dias a meses. Anorexia

é comum, mas perda de peso significativa é infreqüente. Dor óssea, particularmente nos ossos

longos, é comum e reflete envolvimento leucêmico do osso e do periósteo.

6


Linfoadenomegalia localizada ou generalizada, usualmente indolor, e hepatoesplenomegalia

são também manifestações de disseminação extramedular da doença.

Por outro lado, as crianças com LLA podem, tipicamente, apresentar sintomas não

específicos que mimetizam condições não malignas, como infecções virais, púrpura

trombocitopênica idiopática, anemia aplástica, osteomielite e, principalmente, doenças

reumáticas.25

Crianças pequenas podem apresentar dificuldade para caminhar. Esse sintoma e a

presença de artralgias tornam difícil o diagnóstico diferencial entre as leucemias e doenças

não malignas, como febre reumática, artrite reumatóide juvenil ou outros distúrbios

reumatológicos. 43,44

Pacientes com leucemias de células T podem apresentar grandes massas de mediastino

anterior, associadas ou não a derrame pleural. Esses pacientes freqüentemente apresentam

outros sintomas associados, como tosse, estridor, dispnéia e edema de face e pescoço, os quais

representam uma emergência médica.25, 45

1.2.3.3 Fatores prognósticos

Apesar do sucesso no tratamento da LLA, cerca de 25% dos pacientes ainda morrem

devido à doença. O reconhecimento de determinadas características permite identificar as

leucemias como de melhor ou de pior prognóstico. Vários são os fatores prognósticos

utilizados, porém os mais relevantes são a idade do paciente e o número de leucócitos no

momento do diagnóstico, somados à resposta terapêutica inicial (Quadro 1).46

Os fatores que estão associados a um pior prognóstico incluem: idade menor que 1 ano

46 ou maior que 10 anos, número de leucócitos acima de 50.000/mm³, envolvimento do SNC,

má resposta ao tratamento inicial, presença de linhagem T e determinadas alterações

citogenéticas. Pacientes portadores de LLA de linhagem B com idade entre 1 e 9 anos,

7


contagem de leucócitos menor que 50.000/mm3, fusão gênica TEL/AML e rápida resposta

terapêutica são classificados como de prognóstico altamente favorável.48,49

Quadro 1 – Fatores prognósticos na LLA

Fatores Adversos Fatores Favoráveis

Leucócitos > 50.000/mm3 Leucócitos < 50.000/mm3

Idade < 1 ano ≥ 10 anos Idade entre 1 e 10 anos

Leucemia de linhagem T Linhagem B

Doença no SNC ao diagnóstico Fusão gênica TEL/AML

Pobre resposta na avaliação do D15* Rápida resposta terapêutica

Translocações da faixa 11q23 Hiperdiplóide

* D15 = 15º dia do início do tratamento - 45 Pui CH. Leucemia linfoblástica aguda in Link M. P. Clínicas Pediátricas da América do Norte. 1997. 1.2.4 Leucemia mielóide aguda

A LMA é responsável por cerca de 20% de todas as leucemias da criança. A cada ano,

nos EUA, são diagnosticados aproximadamente 500 novos casos de LMA em crianças. A

incidência de LMA é igualmente distribuída entre as crianças desde o nascimento até a idade

de 10 anos. Um ligeiro aumento na incidência é visto no primeiro ano de vida e no período da

adolescência. Depois dessa idade, a incidência se mantém estável até por volta dos 55 anos,

quando se observa novo aumento.50

A LMA apresenta vários subtipos citológicos e moleculares, que são classificados,

pelo grupo FAB, de acordo com o tipo celular, em oito subgrupos, denominados de M0 a

M7.51

A identificação e caracterização das alterações cromossômicas na LMA permitiram

distinguir os vários subgrupos biológicos, que se correlacionam com o prognóstico. 52

8


Vários estudos têm demonstrado associação entre as anormalidades cromossômicas e

os resultados terapêuticos. As LMAs com inv(16) e t(8;21) têm prognóstico mais favorável do

que as que apresentam translocações envolvendo a banda cromossômica 11q23 e a

monossomia do cromossomo sete (7q-). Existem fortes evidências de que o rearranjo 11q23

ocorra na vida intra-uterina. 53

1.2.4.1 Aspectos históricos

Durante a última década, novas descobertas na base molecular da LMA têm

aumentado a compreensão da patogênese e da biologia dessa doença. Esses avanços, em

conjunto com a quimioterapia intensiva pós-remissão, o transplante de medula óssea (TMO) e

a melhora nos cuidados de suporte, têm aumentado o percentual de cura. Apesar disso, apenas

40% das crianças com diagnóstico de LMA estão sendo curadas. A expectativa sobre o futuro

é o desenvolvimento de estratégias terapêuticas inovadoras para o tratamento da LMA na

infância. 54

1.2.4.2 Características clínicas

Em termos gerais, os sinais e sintomas nas LMAs se assemelham àqueles observados

na LLA, conseqüentes à substituição das células normais da medula óssea por blastos e

liberação destes para o sangue periférico, com infiltração em diferentes órgãos e tecidos.

Entretanto, grandes linfoadenomegalias, hepatoesplenomegalias e dores osteoarticulares são

achados infreqüentes na LMA.

Alguns sinais e sintomas são mais característicos da LMA e podem, inclusive, sugerir

o subtipo diagnóstico, como a coagulação intravascular disseminada, mais associada à LMA-

M3, e a presença de cloromas (tumores vistos em pacientes com LMA, os quais podem se

originar nos ossos e nas partes moles, em qualquer região do corpo, sendo mais freqüentes na

cabeça e no pescoço, ao redor das órbitas e na área epidural), que são mais comuns em

9


lactentes com os subtipos M4 ou M5 e que estão freqüentemente associados à

hiperleucocitose e ao comprometimento do SNC. 55

1.2.4.3 Fatores prognósticos

Nas LMAs, os fatores que têm sido associados a baixos índices de remissão (Quadro

2) 50 são: o número de leucócitos acima de 100.000/mm3, por ocasião do diagnóstico, LMA

secundária ao uso de drogas quimioterápicas e/ou LMA que evoluiu a partir de uma síndrome

mielodisplásica.

O índice mais baixo de remissão associado à hiperleucocitose é explicado apenas

parcialmente pela morte precoce em decorrência de hemorragia intracraniana, que ocorre

como conseqüência da leucostasia. Em várias ocasiões, constatou-se que os subtipos FAB M4

e M5, o elevado número de leucócitos, a idade abaixo de 2 anos e a presença de leucemia

extramedular têm um impacto adverso sobre a duração da remissão. Um dos fatores mais

fortemente associados ao prognóstico são as translocações cromossômicas. A presença de

t(8;21) ou inv(16) está associada a um prognóstico bastante favorável.56 As crianças com

síndrome de Down, com idade inferior a 3 anos, também têm prognóstico favorável. 57

Quadro 2 – Fatores prognósticos nas LMAs na infância

Fatores Adversos Fatores Favoráveis

Leucócitos > 100.000/mm3 FAB M1 com bastonetes de Auer

LMA secundária ou SMD prévia t(8;21)

Monossomia do 7 (7q-) Subtipo inv(16) / M4 Eo

Leucemia extramedular t(15;17) M3

Ausência de resposta ou resposta parcial ao

primeiro curso de quimioterapia

Fonte: David H. Ebb, MD and Howard J. Weinstein, MD in Diagnóstico e Tratamento da Leucemia Mielóide Aguda da Infância, in Clínicas Pediátricas da América do Norte 1997 MP Link)64

10


1.3 Retardo no Diagnóstico do Câncer Infantil

A detecção de câncer em estágios assintomáticos (pré-clínicos) tem ajudado a reduzir

a taxa de mortalidade de alguns tumores comuns nos adultos, como câncer de mama, colo

uterino e cólon. Nas neoplasias infantis, os testes de rastreamento não são viáveis, devido à

ausência de marcadores facilmente detectáveis.

A possibilidade de realização desses testes tem sido avaliada para neuroblastoma, um

dos tumores sólidos mais comuns da criança, com o objetivo de detectar aumento nos níveis

de catecolaminas na urina, entretanto, a efetividade do teste de rastreamento para essa doença

permanece controversa.58 Nas neoplasias infantis, a detecção precoce, imediatamente após os

primeiros sintomas, oferece maior confiabilidade que os testes de rastreamento.59

Alguns estudos estão sendo realizados com o objetivo de reduzir o tempo transcorrido

entre os primeiros sintomas e o diagnóstico do câncer infantil. A apresentação clínica da

doença e a sua agressividade dependem, muitas vezes, de fatores biológicos que se superpõem

aos fatores extrínsecos.59 Entretanto, analisando-se os diversos fatores que podem estar

associados ao retardo na procura pelo médico após o início dos sintomas, pode-se observar

forte influência de aspectos socioeconômicos e culturais, que influenciam a capacidade de

observação dos responsáveis pela criança. 60, 61 O baixo nível de educação dos pais tem sido

referido como o fator que contribui para o retardo no diagnóstico. 62 Outros fatores descritos

são a idade da criança e dos pais, renda per capita e condições de acesso ao serviço de saúde,

para atendimento inicial. 63

O segundo obstáculo encontrado nesse processo se refere ao atendimento médico, à

percepção da gravidade da doença e ao encaminhamento a um hospital de referência, seja para

tratamento ou para dar continuidade ao diagnóstico. Aqui, várias dificuldades podem ser

ressaltadas. Em primeiro lugar, a raridade da doença influencia na informação repassada

11


durante a formação acadêmica do profissional de saúde. Segundo, a própria apresentação

clínica com sintomas inespecíficos, tornando, muitas vezes, difícil para o médico construir um

raciocínio clínico tendo como hipótese diagnóstica uma doença rara, em detrimento das

doenças prevalentes na infância, que, em muitas ocasiões, apresentam-se de forma clínica

similar. A estrutura do serviço de saúde, a dinâmica do atendimento médico e a atuação dos

agentes de saúde na comunidade também representam possíveis fatores que podem estar

associados ao retardo no diagnóstico.

Um outro aspecto importante a ser analisado é o tempo transcorrido entre o

encaminhamento pelo médico e o atendimento no hospital de referência, destacando-se, como

pontos fundamentais desse intervalo, a distância da unidade de atendimento inicial até a

unidade de referência e a estrutura do sistema de saúde, no que se refere ao transporte e à

agilidade no atendimento. No hospital de referência, deve ainda ser considerado o tempo

transcorrido entre o atendimento do paciente e a confirmação diagnóstica para o início do

tratamento.

Finalmente, o tempo transcorrido entre os primeiros sintomas e o diagnóstico tem

variado em diversos estudos, de acordo com o tipo de neoplasia — sendo as menores médias

de tempo encontradas nas leucemias, e as maiores, no sarcoma de Ewing e nos tumores do

sistema nervoso central. 59

Em diversos tipos de câncer no adulto, a detecção precoce tem sido associada com

melhora da sobrevida. Em mulheres com câncer de mama, por exemplo, independentemente

de outras variáveis (nível socioeconômico, baixo nível educacional, falta de acesso a

instituições de saúde, raça e local de residência), um diagnóstico precoce foi relacionado com

bom prognóstico e vice-versa.64

Poucos estudos têm sido publicados com relação ao tempo para o diagnóstico de

câncer na infância, porém alguns fatores parecem estar associados ao retardo no diagnóstico

12


dos diversos tumores, os quais podem estar relacionados à própria biologia da doença, ao sítio

anatômico do tumor, à idade da criança, à percepção da doença pelos pais, ao índice de

suspeita clínica pelo médico atendente e às características do sistema de saúde local. 61, 62, 65.

Alguns estudos têm demonstrado que, em crianças com tumores sólidos, o tempo para

o diagnóstico é preditivo de sobrevida. Piores resultados são observados quando se verifica

retardo entre o primeiro atendimento médico e o diagnóstico, concluindo-se que, encurtando o

período para o diagnóstico, poder-se-ia, provavelmente, melhorar o prognóstico. 59, 61, 66.

Nos países em desenvolvimento, o período transcorrido para o diagnóstico costuma ser

longo, e o diagnóstico do câncer na infância tem sido feito em estágios avançados da

doença61, 62. No Recife, Nordeste do Brasil, apesar da melhora nos cuidados de suporte e

sobrevida livre de eventos na última década, a sobrevida livre de doença (SLD), em cinco

anos, para pacientes com LLA, é de 63%, bem menor que a de SLD, de 81%, encontrada no

St. Jude Hospital (EUA), com o mesmo regime quimioterápico. A morte por toxicidade foi de

14%, no Recife, versus 2% nos países ricos 40 Os possíveis fatores associados a essa diferença

prognóstica, entretanto, não foram ainda elucidados.

1.3.1 Retardo no Diagnóstico das Leucemias Agudas

No estudo das leucemias agudas, em particular, o tempo para o diagnóstico não

influencia no estadiamento, visto tratar-se de doença sistêmica, cujo prognóstico em longo

prazo depende principalmente de fatores biológicos bem estabelecidos. 67 Entretanto, o tempo

decorrido para o diagnóstico nas leucemias agudas poderá influenciar na morbidade

relacionada à doença no momento do diagnóstico e na letalidade precoce. 68

Apesar de os estudos sobre retardo no diagnóstico em leucemias agudas na infância

serem relativamente escassos, conforme observado após busca nos bancos de dados Medline,

Lilacs e Scielo, é possível extrapolar para as leucemias os resultados dos estudos, abordando o

13


retardo no diagnóstico nos diversos tipos de câncer infantil. Para a compreensão das possíveis

inter-relações entre os diversos fatores preditivos e o retardo no diagnóstico das leucemias

agudas na infância, adaptamos o modelo causal proposto por Fajardo Gutierrez et al. (2002)

para crianças com câncer (Figura 1).62

Diagnóstico de leucemia aguda na infância

Ambiente familiar Pais: - Nível de educação

- Condição social - Idade - Percepção

Serviço de saúde - Agente de saúde - Unidade

responsável - Distância

Fatores biológicos - Alterações do DNA - Idade - Número de leucócitos

Tempo do diagnóstico

Médico - Prevalência da doença - Educação - Experiência clínica - Tecnologia - Outros

Paciente - Idade - Sexo

- Condição clínica

Figura 1 – Modelo causal para diagnóstico de leucemia aguda na infância (adaptado de Gutierez AF, Sandoval-Mex AM, Mejia-Arangure JM, Rendom-Macias ME, Martinez-garcia MC Clinical and Social Factors that Affect the Time to Diagnosis of Mexican Children With Cancer. Med Pediatr Oncol 2002; 39; 25-31.

14


Das neoplasias infantis, as leucemias agudas são as que apresentam maior mortalidade

precoce. Certamente, isso é o reflexo da maior incidência relativa de leucemia na infância. A

principal causa de morte nessas crianças é infecção, em particular enterocolite neutropênica e

infecções fúngicas. A imunodepressão que ocorre em decorrência da falência medular é a

principal responsável pela susceptibilidade infecciosa das crianças com leucemia já ao

diagnóstico. Outras causas de óbito são a síndrome de lise tumoral, a leucostase e a CIVD,

principalmente na leucemia mielóide aguda, tornando, assim, o diagnóstico precoce e o

manejo terapêutico adequado de fundamental importância para o controle dessas

complicações e para o sucesso no tratamento.68

Poucos estudos têm sido publicados com relação aos fatores que influenciam o tempo

para o diagnóstico nas crianças com câncer, e, no estado de Pernambuco, nenhum estudo foi

encontrado a esse respeito. Percebemos a importância desse tipo de informação, visto que

parte dos pacientes admitidos no serviço de oncologia pediátrica do Imip é diagnosticada

tardiamente, em estágios avançados ou em condição clínica precária para o início da

quimioterapia. Esse retardo provavelmente prolonga a permanência hospitalar e eleva a

letalidade precoce, além de onerar ainda mais o tratamento, devido à maior necessidade de

terapia de suporte.

Esse estudo visa descrever e avaliar os principais fatores associados ao retardo no

diagnóstico das leucemias agudas no Serviço de Oncologia Pediátrica do Instituto Materno-

Infantil Prof. Fernando Figueira, no Recife, Nordeste do Brasil.

15


OBJETIVOS

16


2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Descrever o tempo transcorrido entre os primeiros sintomas e o diagnóstico e

determinar os fatores associados ao retardo no diagnóstico de leucemias agudas em crianças

atendidas em um serviço de Oncologia Pediátrica do Nordeste do Brasil.

2.2 Objetivos Específicos

Em crianças com diagnóstico de leucemias agudas atendidas em um serviço de Oncologia

Pediátrica do Nordeste do Brasil:

1. Descrever as características clínicas (sinais e sintomas) que motivaram a primeira consulta

médica, de acordo com o tipo de leucemia.

2. Descrever o tempo transcorrido entre: o início dos sintomas e o primeiro atendimento

médico, o primeiro atendimento médico e o encaminhamento ao IMIP, o encaminhamento

e a admissão no IMIP e entre a admissão no IMIP e o diagnóstico, de acordo com o tipo

de leucemia.

3. Determinar a associação entre as características clínicas que motivaram a primeira

consulta médica e o retardo no diagnóstico.

4. Determinar a associação entre as características biológicas (idade, sexo, cor, estado

nutricional) e sócio-demográficas (procedência, escolaridade materna e paterna, renda

familiar per capita, idade dos pais, ocupação dos pais, número de filhos e ordem da

criança na família) e retardo no diagnóstico.

17


5. Determinar a associação entre as características do atendimento inicial e da referência ao

nível terciário (profissional responsável pelo atendimento, unidade de saúde, cidade e

distância até o serviço de referência), e retardo no diagnóstico.

18


MÉTODOS

19


3 MÉTODOS

3.1 Local do estudo: o estudo foi realizado na unidade de Oncologia Pediátrica do

Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP), onde se atendem em média

180 pacientes novos por ano, dos quais 30% têm diagnóstico de leucemia aguda (linfóide e

mielóide), correspondendo a aproximadamente metade das crianças diagnosticadas com

câncer no estado de Pernambuco. Destes, 75% das crianças são procedentes do interior do

Estado, 18% são do Recife e 7% de outros estados* . A estrutura hospitalar da unidade é

constituída por 35 leitos e uma unidade de terapia intensiva composta por 6 leitos, em

funcionamento desde 2003.

3.2 Desenho do estudo: foi realizado um estudo retrospectivo, do tipo corte transversal.

3.3 População do estudo: crianças com diagnóstico de leucemias agudas com idade

entre um mês e 19 anos admitidas na unidade de Oncologia Pediátrica do IMIP no período do

estudo.

3.4 Amostra: foram incluídas todas as crianças com idade entre um mês e 19 anos,

admitidas na unidade de Oncologia Pediátrica do IMIP no período do estudo.

3.5 Período do estudo: o estudo compreendeu o período entre primeiro de janeiro de

2000 e 31 de dezembro de 2004.

* Informações disponibilizadas em documentos internos IMIP/CEHOPE

20


3.6 Tamanho da Amostra

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no módulo STATCALC do programa

Epi-Info 6.04b, utilizando-se a seguinte fórmula para uma única proporção:

N z² p (1-p) n = --------------------- d² (N-1) + z² p (1-p) Onde:

N : população total

z : escore z (nível de confiança)

d : precisão absoluta

p : proporção esperada na população

Existem relativamente poucos estudos na literatura analisando retardo diagnóstico em

pacientes pediátricos com leucemia. Considerando-se uma freqüência de retardo diagnóstico

(maior que quatro semanas desde o início dos sintomas) de 12% 65 com uma precisão de 5% e

um nível de confiança de 95%, seria necessária a inclusão de 162 pacientes.

Considerando-se que o estudo também avaliou a associação entre diversas variáveis

preditoras e o retardo no diagnóstico, também se calculou a amostra para comparação de dois

grupos (em estudos de corte transversal), no mesmo programa, considerando-se a variável

escolaridade dos pais. A fórmula utilizada foi a seguinte:

___________________ n = n'/4 * [1+√1+2(c+1)/(n'c¦p2-p1)¦))]² com __________ ____________________ [ Z(1-α/2) √ (c+1) p (1-p) + Z(1-ß) √c* p1 (1-p1) + p2 (1-p2)]² n'= ------------------------------------------------------------------ c * (p2-p1)² p = (p1 + cp2)/(1 + c)

p1 : prevalência no grupo 1

p2 : prevalência no grupo 2

21


c : razão grupo 1/grupo 2

Zα : risco alfa

Z(1-ß): poder desejado

Com uma freqüência esperada de retardo diagnóstico de 29% no grupo com baixa

escolaridade e 6% no grupo com maior escolaridade (segundo grau completo ou superior),

para um poder de 80% e um erro alfa de 5%, o n necessário seria de 100 casos. Optou-se pelo

primeiro cálculo, por implicar em um tamanho amostral maior.

3.7 Critérios e procedimentos para seleção dos sujeitos

3.7.1 Critérios de Inclusão

Diagnóstico de leucemia aguda •

•

•

•

•

Idade entre um mês e 19 anos

Admissão no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP

3.7.2 Critérios de Exclusão

Leucemias congênitas (diagnosticadas nas primeiras quatro semanas de vida).

Crianças com leucemias recidivadas ou secundárias ao uso de quimioterápicos.

3.7.3 Procedimentos para seleção dos sujeitos

A seleção foi realizada a partir de um banco de dados existente no serviço de

Oncologia Pediátrica, identificando-se os registros dos pacientes com leucemias agudas. Com

os números de registro, foram selecionados os prontuários, que foram revisados pela

pesquisadora.

22


3.8 Variáveis de Análise

3.8.1 Variáveis independentes

Características clínicas motivando a primeira consulta médica

• Sinais e Sintomas: febre, manifestações hemorrágicas (petéquias, equimoses, sangramento

de mucosas), palidez, aumento do volume abdominal, perda de peso, dores ósteo-

articulares, dor abdominal, tosse e dispnéia

Características biológicas • Idade

• Sexo

• Cor

• Estado nutricional

Características sócio-demográficas • Procedência

• Escolaridade dos pais

• Renda familiar per capita

• Idade dos pais

• Ocupação dos pais

• Número de filhos

• Ordem da criança na família

Características do atendimento inicial e da referência ao nível terciário • Visitas de agentes de saúde

23


• Unidade de saúde

• Cidade do atendimento

• Profissional de saúde responsável pelo atendimento

Intervalos transcorridos entre o início dos sintomas e o diagnóstico • Intervalo transcorrido entre o início dos sintomas e o primeiro atendimento médico

• Intervalo transcorrido entre e o primeiro atendimento médico e o encaminhamento ao

hospital de referência (nível terciário)

• Intervalo transcorrido entre o encaminhamento no nível primário e o atendimento no

hospital de referência (nível terciário)

• Intervalo entre o atendimento no hospital de referência e o diagnóstico de leucemia

• Intervalo transcorrido entre os primeiros sintomas e o diagnóstico de leucemia

3.8.2 Variável dependente

Retardo diagnóstico •

•

3.8.3 Variável de Controle

Tipo de leucemia

3.9 Definição de Termos e Variáveis

3.9.1 Termos

Leucemia linfóide aguda:

24


• Caracterizada pela proliferação de precursores imaturos da série linfóide (linfoblastos)

num percentual maior ou igual a 25% da celularidade da medula óssea, detectado através

do mielograma.

Leucemia mielóide aguda:

• Caracterizada pela proliferação de precursores imaturos da série mielóide

(mieloblastos) num percentual maior ou igual a 20% da celularidade da medula óssea,

detectado através do mielograma.

3.9.2 Variáveis

• Características clínicas motivando a primeira consulta médica – sinais ou sintomas

que, de acordo com a informação do responsável pelo paciente, motivaram o primeiro

atendimento da criança, incluindo: febre, manifestações hemorrágicas (petéquias,

equimoses, sangramento de mucosas), palidez, hepatomegalia, esplenomegalia, hipertrofia

gengival, perda de peso, linfadenomegalias, tumorações de pele, dores ósseas, dores

articulares, dor abdominal, cefaléia, anorexia, astenia, tosse, taquidispnéia. Cada uma

destas manifestações corresponde a uma variável dicotômica (sim ou não). Ao final da

coleta foram selecionadas as características de maior freqüência para análise.

• Idade – idade da criança em meses completos no momento do diagnóstico. Variável

quantitativa, contínua, recodificada para análise em menor ou igual a dois anos e maior

que dois anos.

• Sexo – variável categórica, dicotômica: masculino ou feminino.

• Cor – variável categórica, policotômica: branco, pardo, preto, de acordo com a

informação do prontuário. Foi categorizada para análise em parda/negra e branca.

25


• Estado nutricional – estado nutricional da criança, avaliado no momento da admissão

através dos seguintes indicadores: peso/idade, altura/idade e peso/altura, segundo

referência do National Center for Health Statistics (NCHS), considerando-se o escore Z.

Para análise, o estado nutricional foi codificado em duas categorias: desnutrição moderada

a grave ( < -2 escore Z ) e desnutrição leve/eutrófico ( ≥ - 2 escore Z ).

• Procedência – estado e município de residência da família. Variável categórica

policotômica incluindo as diversas cidades de Pernambuco e outros estados. Esta variável

foi recategorizada para análise como “Recife e Região Metropolitana do Recife (RMR)” e

“outras cidades”.

• Escolaridade dos pais – anos concluídos e aprovados de estudo no momento do

diagnóstico, conforme informação do responsável pela criança. Variável quantitativa,

discreta, categorizada para análise em período de estudo menor que oito anos e maior ou

igual a oito anos. Os prontuários que não continham a informação foram excluídos desta

análise.

• Renda familiar per capita – corresponde à renda total da família dividida pelo número

de pessoas vivendo na mesma casa, conforme informação dos pais (registrada em

prontuário), no momento do diagnóstico. Variável quantitativa, contínua, expressa em

reais, categorizada para análise em menor ou igual a um e maior que um salário mínimo.

Alguns prontuários não continham esta informação e foram excluídos desta análise.

• Idade dos pais – idade do pai e da mãe, em anos completos, no momento do diagnóstico,

conforme registrado no prontuário. Variável quantitativa, contínua. Para a análise, foram

excluídos os prontuários que não continham esta informação. A idade materna e paterna

foi categorizada em menor que 30 anos, 30-44 anos e maior ou igual a 45 anos.

• Ocupação dos pais – conforme informação do prontuário, no momento do diagnóstico.

Variável categórica policotômica. A ocupação paterna foi recodificada para análise em

26


“trabalhador rural” e “trabalhador urbano”, enquanto a ocupação materna foi categorizada

como “trabalha fora” e “não trabalha fora”.

• Número de filhos – número de filhos vivos referidos pelos pais no momento do

diagnóstico, conforme registro no prontuário. Variável quantitativa, discreta, categorizada

para a análise como dois filhos ou menos e três ou mais filhos.

• Ordem da criança na família – posição ocupada pela criança, por ordem de nascimento,

em relação aos irmãos (primeira, segunda, terceira etc.). Variável ordinal, categorizada

para análise em primeira ou segunda e terceira em diante.

• Unidade de saúde do atendimento inicial – unidade onde foi realizado o primeiro

atendimento, incluindo ambulatórios públicos, consultórios e clínicas privadas, hospitais

de cuidados primários, conforme registrado no prontuário (informação materna ou cópia

do encaminhamento). Variável categórica policotômica.

• Município do atendimento inicial – cidade onde aconteceu a primeira consulta médica

(informação obtida do prontuário). Variável categórica policotômica, incluindo as diversas

cidades de Pernambuco e outros estados. Esta variável foi recategorizada para análise

como “Recife e Região Metropolitana do Recife (RMR)” e “outras cidades”.

Região Metropolitana de Recife – foram consideradas pertencentes à região

metropolitana as pacientes residentes nos seguintes municípios (excluindo as

residentes no Recife): Abreu e Lima, Araçoiaba, Cabo, Camaragibe, Igarassu, Ipojuca,

Itamaracá, Itapissuma, Jaboatão dos Guararapes, Moreno, Olinda, Paulista e São

Lourenço da Mata (segundo informações obtidas em site oficial do Governo do Estado

de Pernambuco – www.municipios.pe.gov.br )

• Profissional de saúde responsável pelo atendimento – profissional de saúde que

realizou a primeira consulta do paciente, conforme informações registradas no prontuário.

Variável categórica dicotômica: médico pediatra ou de outras especialidades.

27

http://www.municipios.pe.gov.br/


• Intervalo transcorrido entre o início dos sintomas e o primeiro atendimento médico –

intervalo em dias transcorrido desde o primeiro sintoma até a primeira consulta, conforme

informação do responsável pela criança, registrada no prontuário. Variável quantitativa,

contínua. Categorizada para análise (considerando-se o ponto de corte da mediana) em

maior que quatro dias e menor ou igual que quatro dias.

• Intervalo entre o primeiro atendimento médico e o encaminhamento ao hospital

terciário – intervalo em dias transcorrido desde o primeiro atendimento médico até o

encaminhamento ao IMIP (hospital de nível terciário), conforme registrado no prontuário.

Variável quantitativa, contínua. Categorizada para análise em maior ou igual a 15 dias e

menor que 15 dias (considerando-se a mediana como ponto de corte).

• Intervalo entre o encaminhamento no nível primário e o atendimento no nível

terciário – intervalo em dias transcorrido desde o encaminhamento no nível primário até

o atendimento no nível terciário (IMIP), conforme registrado no prontuário. Variável

quantitativa, contínua, recodificada para análise (a partir da mediana) em maior que um

dia e menor ou igual a um dia.

• Intervalo entre o atendimento no nível terciário e o diagnóstico – intervalo em dias

transcorrido desde a admissão no IMIP e o diagnóstico, determinado a partir do

prontuário. Variável quantitativa, contínua, recodificada para análise (considerando-se a

mediana) em maior que um dia e menor ou igual a um dia.

• Intervalo entre os primeiros sintomas e o diagnóstico – intervalo em dias transcorrido

desde os primeiros sintomas até a confirmação diagnóstica no hospital de referência

registrado no prontuário. Variável quantitativa, contínua, recodificada para análise em

maior que 30 e menor ou igual que 30 dias, de acordo com a mediana.

• Retardo diagnóstico – considerou-se retardo diagnóstico um tempo entre os primeiros

sintomas e o diagnóstico maior que 30 dias, o que está de acordo com a literatura,62

28


apontando-se como retardo diagnóstico para leucemias um intervalo maior ou igual a 4

semanas. Variável categórica dicotômica tipo sim ou não.

3.10 Procedimentos para coleta de dados

3.10.1 Período da coleta de dados

A coleta de dados foi realizada no período de julho de 2004 a janeiro de 2005.

3.10.2 Instrumento de Coleta de Dados

Os dados foram coletados utilizando-se um formulário-padrão, pré-codificado para

entrada dos dados em computador (APÊNDICE 1). Foram consultados os prontuários

eletrônicos do Serviço de Oncologia Pediátrica, que contêm todas as informações pertinentes

à história e evolução dos pacientes. Também foram consultadas as fichas preenchidas pelo

serviço social do setor, para completar as informações da pesquisa (ANEXO II).

3.10.3 Procedimentos para Coleta de Dados

A coleta de dados foi realizada pela mestranda, que consultou os prontuários e fichas

sociais dos pacientes e anotou as informações disponíveis nos formulários da pesquisa.

Após o preenchimento dos formulários, os dados foram revisados pela mestranda e

arquivados em pasta específica da pesquisa, dentro do serviço de Oncologia Pediátrica.

29


3.11 Processamento e Análise dos Dados

3.11.1 Processamento

Os dados foram digitados em um banco de dados específico criado no programa

estatístico Epi-Info para Windows, versão 3.3.2 (fevereiro de 2005). Foi realizada uma

digitação de dupla entrada, pela mestranda e por uma médica-residente de Pediatria do Imip,

que também participou da pesquisa

Uma vez terminada a digitação nos dois bancos de dados, estes foram comparados,

obtendo-se uma versão definitiva após correção das diferenças encontradas. A seguir, obteve-

se uma listagem de todas as variáveis e foram realizados testes de consistência, checando-se e

corrigindo eventuais erros e incongruências eventualmente existentes. Em seguida, o banco de

dados revisado foi utilizado para análise estatística.

3.11.2 Análise dos Dados

A análise dos dados foi realizada pela própria pesquisadora e sua co-orientadora,

usando também o programa Epi-Info 3.3.2. Para testar a associação entre as variáveis

independentes (preditoras) e a dependente (retardo diagnóstico), foram utilizados os testes

qui-quadrado (χ2) de associação e exato de Fisher, quando indicado, considerando-se o nível

de significância de 5%. Para determinação da força da associação, utilizou-se a estimativa do

risco relativo para os estudos transversais, razão de prevalência, calculando-se seu intervalo

de confiança a 95%.

Realizou-se em seguida, análise multivariada, também no programa Epi-Info, para

determinação dos fatores mais fortemente associados ao retardo diagnóstico, calculando-se o

odds ratio ajustado. As variáveis foram recodificadas binariamente como 1=sim ou 2=não,

sendo o desfecho (retardo no diagnóstico) codificado como sim ou não. Realizou-se análise de

regressão logística stepwise, em que deram entrada no modelo todas as variáveis que na

30


análise bivariada apresentassem nível de significância de 20%. Foram retiradas

progressivamente as variáveis sem associação significativa com o retardo. Para o modelo

final, foram selecionadas as variáveis que persistiram associadas ao retardo no diagnóstico,

considerando-se o nível de significância de 5%.

Também foram construídas tabelas de distribuição de freqüência para análise de

algumas variáveis categóricas (descrevendo a amostra), calculando-se medidas de tendência

central e de dispersão para as variáveis numéricas.

3.12 Aspectos Éticos

O presente estudo obedeceu aos postulados da Declaração de Helsinque emendada em

Hong-Kong (1989), bem como às normas da resolução 196/96 do Conselho Nacional de

Saúde, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP (ANEXOIII).

Em se tratando de um estudo observacional, não houve interferência nas condutas

adotadas pela Instituição, não se verificando danos ou agravos à saúde dos participantes.

Solicitou-se dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido, pelos motivos expostos

no apêndice 2. Não existem conflitos de interesse.

31


RESULTADOS

32


4 RESULTADOS

Analisaram-se 288 crianças, sendo 226 casos de leucemia linfóide aguda e 62 casos de

leucemia mielóide aguda.

4.1 Características clínicas que motivaram a primeira consulta médica em

crianças com diagnóstico de leucemia aguda

As principais características clínicas que motivaram a primeira consulta médica foram

febre, palidez, dor osteo-articular, manchas hemorrágicas e adenomegalias. Destas, apenas dor

osteo-articular e adenomegalias apresentaram freqüência significativamente maior nas

crianças com LLA (Tabela 1).

Tabela 1. Sinais e sintomas que motivaram a primeira consulta médica, de acordo com o tipo

de leucemia aguda em crianças admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP.

Recife, 2000-2004.

Tipo de leucemia

Sinais/sintomas* LLA (n=226) N %

LMA (n=62) N %

p

Febre 146 64,6 38 61,3 0,63

Palidez 128 56,6 40 64,5 0,26

Dor ósteo-articular 87 38,5 15 24,2 0,04

Manchas hemorrágicas 66 29,2 17 27,4 0,78

Adenomegalia 36 15,9 2 3,2 0,008

Dor abdominal 28 12,4 5 8,1 0,34

Perda de peso 27 11,9 6 9,7 0,62

Aumento do volume abdominal

24 10,6 1 1,6 0,03

Tosse e dispnéia 20 8,8 7 11,3 0,56

* Os diversos sinais e sintomas podem ocorrer simultaneamente nos pacientes estudados

33


4.2 Tempo transcorrido entre os primeiros sintomas e o primeiro

atendimento médico, entre o primeiro atendimento médico e o

encaminhamento ao hospital de referência, entre o encaminhamento e a

admissão no hospital de referência e entre a admissão no hospital de

referência e o diagnóstico de leucemia aguda.

Analisando-se o intervalo transcorrido entre os primeiros sintomas e o primeiro

atendimento médico, encontrou-se uma mediana de tempo de 4 dias, com uma variação de 0 –

150 dias. Não houve diferença neste intervalo de acordo com o tipo de leucemia aguda

(Tabela 2).

Tabela 2. Intervalo em dias entre o início dos sintomas e a primeira consulta médica em

crianças admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP, de acordo com o tipo de

leucemia aguda. Recife, 2000-2004.

Tipo de Leucemia LLA LMA

Intervalo entre o início dos sintomas e primeira

consulta N % N % > 4 dias 105 46,5 34 54,8

< 4 dias 121 53,5 28 45,2

Variação 0 – 92 0 – 150

Mediana (dias) 3 5

χ2 = 1,37 p= 0,24

O intervalo subseqüente, do primeiro atendimento médico ao encaminhamento, variou

entre zero e trezentos e trinta dias, com uma mediana de 18 dias para LLA e 13 dias para

LMA, porém esta diferença não foi estatisticamente significante (Tabela 3).

34


Tabela 3. Intervalo em dias entre a primeira consulta médica e o encaminhamento ao hospital

de referência em crianças admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP, de acordo

com o tipo de leucemia aguda. Recife, 2000-2004.


Intervalo entre a primeira

consulta e o encaminhamento

N % N %

> 15 dias 130 57,5 31 50,0

< 15 dias 96 42,5 31 50,0

Variação 0 – 330 0 – 207

Mediana (dias) 18 13

χ2 = 1,12 p=0,29

O intervalo de tempo transcorrido entre o encaminhamento e o atendimento no

hospital terciário variou de zero a 138 dias para LLA e de zero a 58 dias para LMA, com uma

mediana de um dia para ambos os tipos de leucemia (Tabela 4).

Tabela 4. Intervalo em dias entre o encaminhamento do nível primário e o atendimento no

hospital de referência em crianças admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP, de

acordo com o tipo de leucemia aguda. Recife, 2000-2004.


Intervalo entre o encaminhamento

e o atendimento no hospital de referência

N % N %

> 1 dia 66 29,2 16 25,8

< 1 dia 160 70,8 46 74,2

Variação 0 – 138 0 – 58

Mediana (dias) 1 1

χ2= 0,28 p=0,6

Com relação ao período entre a admissão no hospital de referência e a confirmação

diagnóstica a mediana de tempo foi de um dia e não houve diferença estatisticamente

significante em relação ao tipo de leucemia (Tabela 5).

35


Tabela 5. Intervalo em dias entre o atendimento no nível de referencia e a confirmação

diagnóstica em crianças admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP, de acordo

com o tipo de leucemia aguda. Recife, 2000-2004.


Intervalo entre o atendimento no

hospital de referência e o diagnóstico N % N % > 1 dia 92 40,7 27 43,5

< 1 dia 134 59,3 35 56,5

Variação 0 – 120 0 – 62

Mediana (dias) 1 1

χ2 = 0,16 p= 0,69

Quando se analisou o intervalo total, compreendendo todos os anteriores, ou seja, o tempo

transcorrido entre os primeiros sintomas e o diagnóstico, houve uma variação de dois a 338

dias, considerando-se os dois tipos de leucemia, com uma mediana de 31 dias, não se

encontrando diferença estatisticamente significante entre os dois grupos estudados (Tabela

6). A partir deste resultado, definimos como retardo no diagnóstico, o tempo entre os

primeiros sintomas e o diagnóstico maior que 30 dias.

Tabela 6. Intervalo em dias entre os primeiros sintomas e o diagnóstico em crianças com

leucemia aguda admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP de acordo com o tipo

de leucemia. Recife, 2000-2004.


Intervalo entre os primeiros

sintomas e o diagnóstico N % N % > 30 dias 122 54,0 36 58,1

≤ 30 dias 104 46,0 26 41,9

Variação 3 – 338 2 – 218

Mediana (dias) 31 31

Primeiro quartil 17 14

Terceiro quartil 61 58

χ2= 0,33 p= 0,57

36



acordo com os sinais e sintomas que motivaram a primeira consulta médica. Em relação aos sinais e sintomas motivando a primeira consulta médica, observou-se

que as crianças com clínica de dor ósteo-articular tiveram maior freqüência de retardo

diagnóstico, enquanto as manifestações hemorrágicas no início do quadro estiveram

associadas a diagnóstico mais precoce (Tabela 7).

Tabela 7. Associação entre os sinais e sintomas que motivaram a primeira consulta médica e

o retardo no diagnóstico em crianças admitidas na unidade de Oncologia Pediátrica do IMIP.

Recife, 2000-2004.

Retardo no diagnóstico SIM NAO

Manifestação

clínica N % N %

RP

IC 95% p

Febre Sim 103 56,0 81 44,0 1,06 0,85 – 1,32 0,35 Não 55 52,9 49 47,1 1,00

Palidez Sim 94 55,6 75 44,4 1,03 0,83 – 1,28 0,42 Não 64 53,8 55 46,2 1,00

Manchas hemorrágicas Sim 36 43,4 47 56,6 0,73 0,56 – 0,96 0,009 Não 122 59,5 83 40,5 1,00

Adenomegalia Sim 25 65,8 13 34,2 1,24 0,96 – 1,60 0,01 Não 133 53,2 117 46,8 1,00

Dor ósteo-articular Sim 67 65,7 35 34,3 1,34 1,10 – 1,64 0,004 Não 91 48,9 95 51,1

Perda de peso Sim 21 63,6 12 36,4 1,18 0,89 – 1,57 0,187 Não 137 53,7 118 46,3 1,00

Aumento do volume abdominal

Sim 10 40,0 15 60,0 0,71 0,43 – 1,16 0,088 Não 148 56,3 115 43,7 1,00

Dor abdominal Sim 21 63,6 12 36,4 1,18 0,89 – 1,57 0,187 Não 137 53,7 118 46,3 1,00

Tosse e dispnéia Sim 11 40,7 16 59,3 0,72 0,45 – 1,15 0,09 Não 147 56,3 114 43,7 1,00

37



acordo com as características biológicas, sócio-demográficas e do serviço de

atendimento primário de saúde.

Não se encontrou diferença significativa na freqüência de retardo no diagnóstico entre

as crianças procedentes de Recife e Região Metropolitana comparadas às procedentes de

outras cidades (Tabela 8)

Tabela 8. Associação entre procedência e retardo no diagnóstico em crianças com leucemia

aguda admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP. Recife, 2000-2004.


Procedência

N % N %

RP

IC 95%

Outras cidades 104 58,8 73 41,2 1,24 0,96 – 1,6

Recife e RMR 54 48,6 57 51,4 1,00

χ2 =2,81 p=0,09

Quando se avaliou a presença de retardo no diagnóstico em relação à distância em km

do hospital de origem ao hospital de referência, observou-se que a freqüência de retardo no

diagnóstico foi 24% maior quando essa distância ultrapassava 100 km (Tabela 9).

Tabela 9. Associação entre a distância em km do hospital de origem ao hospital de referência

e retardo no diagnóstico em crianças com leucemia aguda admitidas no serviço de Oncologia

Pediátrica do IMIP. Recife, 2000-2004.


Distancia em km do hospital de origem N % N %

RP

IC 95%

> 100 km 87 60,8 56 39,2 1,24 1,01 – 1,54

< 100 km 71 49,0 74 51,0 1,00

χ2=4,1 p= 0,04

38


Quando se analisou o tipo de Unidade de Saúde responsável pelo atendimento

primário, observou-se que crianças atendidas inicialmente em ambulatório tiveram um risco

significativamente maior de retardo no diagnóstico em relação àquelas atendidas inicialmente

em hospital (RP = 1,41), não se verificando diferença significativa no risco de retardo para as

crianças atendidas em consultório/clínica ou no Programa de Saúde da Família (Tabela 10).

Tabela 10. Associação entre o tipo de Unidade de Saúde responsável pelo atendimento

primário e retardo no diagnóstico das crianças com leucemia aguda admitidas no serviço de

Oncologia Pediátrica do IMIP. Recife, 2000-2004. Retardo no diagnóstico SIM NAO

* Unidade de saúde

N % N %

RP

IC 95%

Ambulatório Atendimento público

55 67,9 26 32,1 1,41 1,12 – 1,78

Consultório/clínica Atendimento privado

21 56,8 16 43,2 1,18 0,84 – 1,64

PSF 13 50,0 13 50,0 1,04 0,68 – 1,6

Hospital 65 48,1 70 51,9 1,00

χ 2 = 8,0 p= 0,004; * informação disponível em 279 prontuários

Não houve associação estatisticamente significante entre presença do agente de saúde na

comunidade e retardo no diagnóstico (Tabela 11).

Tabela 11. Associação entre a presença do agente de saúde na comunidade e retardo no

diagnóstico em crianças com leucemia aguda admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do

IMIP. Recife, 2000-2004.


*Agente de saúde

N % N %

RP

IC 95%

Sim 90 54,2 76 45,8 1,00 0,76 – 1,34

Não 29 53,7 25 43,6 1,00

χ2 = 0,04; p= 0,95; * Informação disponível em 220 prontuários.

39


Quanto à formação do profissional responsável pelo primeiro atendimento médico,

não se encontrou diferença estatisticamente significante na freqüência de retardo no

diagnóstico quando este atendimento foi realizado por outro médico com relação ao pediatra

(Tabela 12)

Tabela 12. Associação entre a formação do médico responsável pelo encaminhamento ao

nível terciário e retardo no diagnóstico e das crianças com leucemia aguda admitidas no

serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP. Recife, 2000-2004.


* Médico

N % N %

RP

IC 95%

Outros médicos 91 57,2 68 42,8 1,12 0,89 – 1,39

Pediatra 62 51,2 59 48,8 1,0

χ2=0,99 p=0,32 * Informação disponível em 280 prontuários

Em relação às características das crianças estudadas, não houve associação

estatisticamente significante entre idade, sexo, cor, estado nutricional e retardo no

diagnóstico. A idade foi inicialmente categorizada considerando a mediana de 5 anos,

testando-se várias faixas, sem obter-se significancia. Por fim resolvemos demonstrar a

categorização separando os lactentes das demais faixas pediátricas.

40


Tabela 13. Associação entre retardo no diagnóstico e características das crianças com

diagnóstico de leucemia aguda admitidas no serviço de oncologia pediátrica do IMIP. Recife,

2000-2004.

Retardo no diagnóstico Sim Não

Variável

N % N %

RP

IC 95% p

Idade

> 2anos 145 56,9 110 43,1 1,44 0,93 – 2,33 0,064

<2 anos 13 39,4 20 60,6 1,00

Sexo

Masculino 95 55,9 75 44,1 1,05 0,84 – 1,30 0,38

Feminino 63 53,4 55 46,6 1,00

Cor

Parda/negra 97 56,1 76 43,9 1,07 0,86 – 1,34 0,27

Branca 58 52,3 53 47,7 1,00

Estado nutricional aDesnutrido P/I

(< - 2 escore Z) 11 57.9 8 42.1 0,93 0,54 – 1,60

* Eutrófico 145 54,9 119 45,1 1,00 bDesnutrido A/I (< - 2 escore Z)

16 50 16 50 0,90 0,63 – 1,30

* Eutrófico 141 55,5 113 44,5 1,00 cDesnutrido P/A (< - 2 escore Z)

7 63,6 4 36,4 1,16 0,36 – 1,77

* Eutrófico 122 54,7 101 45,3 1,00

*Incluídos os desnutridos leves; aDesnutrido peso/idade; bDesnutrido altura/idade; cDesnutrido peso/altura

Analisando-se as características sócio-demográficas, não se encontrou associação

estatisticamente significante entre retardo no diagnóstico e idade, escolaridade e ocupação

maternas. Também não houve associação significante entre retardo no diagnóstico e ocupação

paterna.

41


Entretanto, quando se considerou a idade paterna, encontrou-se um risco 43% maior

de retardo no diagnóstico para a idade maior ou igual a 45 anos. Encontrou-se também um

risco 40% maior de retardo na presença de escolaridade paterna inferior a oito anos.

Já em relação ao número de filhos, encontrou-se um risco 28% maior de retardo

quando se tinha três ou mais filhos e este risco foi 35% maior para as crianças ocupando

posição a partir do terceiro lugar na ordem de nascimento (Tabela 14).

Tabela 14. Associação entre as características sócio-demográficas e retardo no diagnóstico

em crianças com leucemia aguda admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP.

Recife, 2000-2004.


Variável

N % N %

RP

IC 95% p

Idade da mãe < 30 anos 94 53,7 81 46,3 0,95 0,77 – 1,17 0,33 >30 anos 67 50,4 66 49,6 1,00 Idade do pai >45 anos 31 67,4 15 32,6 1,43 1,09 – 1,87 0,028 <30 anos 32 61,5 20 38,5 1,31 0,99 – 1,73 30 - 44anos 64 47,1 72 52,9 1,00 Escolaridade da mãe < 8 anos 86 59,3 59 40,7 1,18 0,95 – 1,46 0,054 > 8 anos 72 50,3 71 49,7 1,00 Escolaridade do pai < 8 anos 79 61,2 50 38,8 1,40 1,08 – 1,81 0,008 > 8 anos 46 43,8 59 56,2 1,00 Ocupação da mãe Trabalha fora 66 57,4 49 42,6 1,05 0,86 – 1,31 0,34 Não trabalha fora 84 54,2 71 45,8 1,00 Ocupação do pai Trabalhador rural 29 64,4 16 35,6 1,24 0,96 – 1,62 0,27 Trabalhador urbano 87 51,8 81 48,2 1,00 Numero de filhos 3 ou mais 76 62,3 46 37,7 1,28 1,03 – 1,58 0,024 1 a 2 76 48,7 80 51,3 1,00 Ordem da criança na família 3a a 7a. 50 67,6 24 32,4 1,35 1,10 – 1,67 0,009 1a ou 2a. 102 50,0 102 50,0 Renda familiar per capita

Até 1 salário mínimo 95 55,9 75 44,1 1,17 0,84 –1,62 Maior que 1 salário 22 47,8 24 52,2 1,00

42


Após a análise multivariada, verificou-se que as variáveis que persistiram no modelo

final foram: atendimento em ambulatório, com um risco 2,5 vezes maior de retardo com

relação às outras unidades de atendimento e a apresentação clínica inicial de dor ósteo-

articular, com um risco 2,12 vezes maior que as outras apresentações clínicas (Tabela 15).

Tabela 15. Fatores associados ao retardo no diagnóstico de crianças com leucemia aguda

admitidas no serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP (análise multivariada). Recife, 2000-

2004.

Variável Coeficiente Erro-Padrão p aOR bOR IC 95%

Atendimento em ambulatório

0,85 0,28 0,003 c2,28 2,5 1,35 – 4,00

Dor ósteo-articular 0,75 0,27 0,005 d2,02 2,12 1,26 – 3,57

Constante -0,29 0,18 0,1 * * aOR=Odds ratio bruto; bOR=Odds ratio ajustado; cCategoria de referência= hospital; dcategoria de referência=ausência de dor ósteo-articular

43


DISCUSSÃO

44


5 DISCUSSÃO

No presente estudo, o tempo transcorrido entre o surgimento dos primeiros sintomas e

a confirmação diagnóstica variou de 2 a 218 dias para LMA e de 3 a 338 dias para LLA, com

uma mediana de 31 dias para os dois tipos de leucemia. Considerando-se retardo no

diagnóstico como um período entre os primeiros sintomas e o diagnóstico das leucemias

agudas maior que 30 dias, foi encontrada, neste estudo, uma freqüência de retardo de 54%

para LLA e de 58% para LMA, não havendo diferença significativa nesse tempo entre os dois

grupos.

Esse resultado foi concordante com os dados de um estudo realizado no Hospital do

Câncer de São Paulo, no qual se analisou a associação entre o tempo de queixa e as

características clínicas das leucemias agudas e também não se encontrou diferença

significativa no tempo para o diagnóstico nos dois tipos de leucemia.69

O tempo para o diagnóstico tem sido descrito em outros trabalhos, variando de acordo

com o tipo de neoplasia estudada. Em geral, as leucemias agudas apresentam os menores

intervalos para o diagnóstico quando comparadas com outras neoplasias, com uma mediana

de tempo em torno de três semanas. 65

Para estudar o tempo decorrido entre os primeiros sintomas e o diagnóstico das

leucemias agudas, dividiu-se o processo de diagnóstico em intervalos distintos e tentou-se

identificar os principais fatores associados a cada intervalo.

A partir da sintomatologia referida pela criança ou observada pelos pais, é iniciado o

processo de diagnóstico da doença. A percepção dos pais de que alguma coisa não está bem

com a saúde do filho é importante para o diagnóstico precoce, pois antecipa a procura pelo

45


médico, principalmente em doenças como leucemias agudas, que se apresentam com grande

diversidade de sintomas 70

Com relação à apresentação clínica, nesta casuística observou-se, como descrito em

outros estudos, que as leucemias agudas apresentam-se de forma similar nos dois tipos,

linfóide e mielóide, com grande heterogeneidade sintomatológica. Das principais

características clínicas que motivaram a primeira consulta médica, febre esteve presente em

64% das crianças com LLA e em 61% das crianças com LMA. Palidez foi referida em 56%

das crianças com LLA e em 64% das crianças com LMA; dor osteoarticular em 38% das

LLAs e em 24% das LMAs; manchas hemorrágicas em 29% das LLAs e em 27% das LMAs;

e adenomegalias em 15,9% das LLAs e em 3,2% das LMAs. Com exceção de dor

osteoarticular e adenomegalias, que foram significativamente mais freqüentes nas crianças

com diagnóstico de LLA, os demais sintomas apresentaram-se com freqüência semelhante

nos dois tipos de leucemia aguda. Dor osteoarticular e adenomegalias são sinais de

comprometimento extramedular da doença e são mais freqüentes em crianças com LLA. 26

Neste estudo, o tempo transcorrido entre os primeiros sintomas e a procura dos pais

pelo atendimento médico variou de 0 a 150 dias, com uma mediana de tempo de 4 dias,

considerando-se o retardo referente a esse período um tempo maior que 4 dias entre os

primeiros sintomas e a procura pelo médico, que ocorreu em 46% das crianças com

diagnóstico de LLA e em 54% daquelas com LMA. Esse tempo pode ser considerado curto,

se levado em conta a população estudada com relação à educação, à condição socioeconômica

e à conseqüente dificuldade de acesso a serviços de saúde. 71

Não se pode deixar de referir a limitação deste estudo, que, sendo retrospectivo,

avaliou apenas o tempo descrito pelos pais no momento da consulta, levando a um viés de

recordação, pois muitas vezes não era citada uma data precisa, e esta foi estimada com base

em datas próximas, que eram associadas ao início da doença. Também não se pôde

46


determinar, de forma precisa, o início da doença e quanto tempo os pais passaram para

perceber os primeiros sinais e sintomas. No entanto, o que se evidenciou foi que, depois da

percepção de que alguma coisa não estava bem, o médico foi procurado. Esse intervalo de

tempo foi semelhante ao encontrado em um estudo realizado no Canadá, 71 embora a realidade

dos dois países seja tão diferente.

Também neste estudo não se encontrou associação entre aquele período e a

escolaridade materna. Esse resultado difere daquele encontrado no estudo do México, que

destaca a importância da educação materna no processo de diagnóstico, com um risco 50%

maior de retardo para as crianças cuja mãe tinha menos que cinco anos de estudo. Essa

diferença pode se relacionar a questões socioculturais, porque a mãe das crianças aqui

estudadas, em sua maioria, não trabalhava fora de casa, permanecendo mais tempo em contato

com os filhos. É possível que essa aproximação e a percepção mais acurada de que há algo de

errado com a criança extrapole a barreira da informação. Com relação a outras características

maternas avaliadas, como idade e ocupação, também não se encontrou associação com retardo

no diagnóstico.

Quando foram analisadas as características paternas, encontrou-se um risco 43% maior

de retardo para as crianças cujo pai tinha idade maior ou igual a 45 anos. Essa associação já

havia sido descrita anteriormente em outros estudos em que filhos de pais mais jovens

geralmente são diagnosticados mais precocemente. 63 Uma possível explicação para apoiar

esse achado seria a de que pais mais jovens, em geral, procuram serviço médico mais

precocemente que os mais velhos. Uma outra explicação poderia ser a de que pais mais jovens

tendem a ter filhos menores, que têm acompanhamento médico mais rigoroso que as crianças

maiores, embora no atual estudo, a idade da criança não tenha sido associada com o retardo

no diagnóstico.

47


Com relação à escolaridade paterna, houve um risco 40% maior de retardo no

diagnóstico para as crianças cujo pai tinha menos que 8 anos de estudo. Esses dados são

concordantes com os resultados encontrados no estudo realizado no México, citado

anteriormente, em que se observou que as crianças cujos pais tinham menos que 5 anos de

estudo tiveram um risco 40% maior de retardo quando comparadas com aquelas cujos pais

tinham um tempo de estudo maior ou igual a 12 anos. No caso dos pais, é possível que o

melhor nível de escolaridade esteja também relacionado à melhoria no padrão sociocultural e

à melhor percepção das dificuldades apresentadas pelo filho.

Um outro aspecto que pode influenciar na percepção da doença pelos pais é o número

de filhos. No atual estudo, encontrou-se um risco 28% maior de retardo no diagnóstico

quando o casal tinha 3 ou mais filhos, e esse risco foi 35% maior para as crianças que eram a

partir da terceira na ordem de nascimento. Esse dado também foi descrito num estudo

realizado em Israel,63 porém acredita-se que essa associação tenha grande influência de

fatores socioeconômico-culturais, pois, geralmente, as famílias com maior número de filhos

têm menor condição financeira, menor nível educacional, precisam trabalhar mais à medida

que aumenta a família, e os últimos filhos acabam sendo um pouco negligenciados com

relação à observação dos pais.

Quanto às características das crianças, não se encontrou associação entre a idade da

criança e o retardo no diagnóstico, o que vai de encontro a vários outros estudos em diferentes

regiões, como Israel, Suécia, Canadá. 65, 71, 63 A diferença pode ser explicada pelo fato de que

os referidos estudos avaliaram vários tipos de câncer, enquanto este incluiu apenas as crianças

com diagnóstico de leucemias agudas, nas quais a faixa etária não tem grande variação, sendo

uma doença mais comum em crianças pequenas, por volta dos 4 anos de idade. Um outro

aspecto a ser mencionado é que, não sendo uma doença localizada, os sintomas são

48


debilitantes desde o início, aumentando a percepção dos pais de que alguma coisa não está

bem, mesmo nas crianças maiores.

Com relação às variáveis sexo e raça, não foi encontrada associação com retardo no

diagnóstico. Essa associação foi mostrada no estudo de Pollock e colaboradores,59 apenas para

os linfomas não-Hodgkin, no qual as meninas demoravam mais para serem diagnosticadas.

Ainda no estudo de Pollock, com relação à raça, foi encontrada uma associação entre crianças

brancas e retardo apenas para os pacientes com diagnóstico de osteossarcoma, o qual persistiu

após a análise multivariada.

No presente estudo, também não se evidenciou associação significativa entre

desnutrição e retardo no diagnóstico. Possivelmente, esse achado se justifica pelo fato de

essas crianças serem acompanhadas mais de perto pelo serviço primário de saúde, em

decorrência do seu estado nutricional. Por outro lado, não foram encontradas, nos bancos de

dados consultados (Medline, Lilacs, Scielo), referências à associação entre desnutrição e

retardo no diagnóstico de leucemias, impedindo, assim, a comparação desse resultado com a

literatura.

Analisando-se o segundo período estudado, que vai do primeiro atendimento médico

até o encaminhamento da criança a um hospital de nível terciário, observou-se que esse

intervalo variou de 0 a 330 dias, com uma mediana de 18 dias, para as crianças com LLA, e

de 0 a 207 dias, com uma mediana de 13 dias, para as com LMA. A mediana de tempo na

amostra como um todo, foi de 15 dias, considerando-se como retardo, referente ao

atendimento médico, um intervalo maior ou igual a 15 dias, com 57,5% das crianças com

LLA e 50% daquelas com LMA apresentando retardo no diagnóstico, sem diferença

estatística entre os dois tipos de leucemia. Esse intervalo refere-se ao atendimento médico

inicial recebido pela criança e às condições do serviço de saúde primário. As principais

dificuldades encontradas nesse período estão provavelmente relacionadas à baixa prevalência

49


da doença que influencia no grau de conhecimento repassado durante a formação acadêmica

do médico e no seu grau de suspeição na prática clínica diária, bem como às condições de

trabalho encontradas pelos profissionais de saúde como o acesso a um hemograma

dificuldades enfrentadas nos países com recursos limitados.

Ao longo dos anos, alguns estudos 72, 73, 74 vêm sendo realizados para avaliar a

percepção de estudantes de Medicina quanto ao diagnóstico e manejo de pacientes com

câncer. Um estudo realizado pela Universidade de Los Angeles, EUA, avaliou a percepção

dos estudantes de Medicina do 3º ano com relação a alguns aspectos do diagnóstico e manejo

de adultos e crianças com câncer. Esse estudo demonstrou a importância de maior repasse de

informações através de cursos e vivência prática, avaliados a partir de testes antes e após o

treinamento e mudanças nas atitudes dos acadêmicos. 75

No tocante à formação do médico responsável pelo primeiro atendimento, 121

crianças foram atendidas inicialmente por pediatra, e 159, por médicos com outra formação.

Observou-se que das crianças encaminhadas por pediatra 51% apresentaram retardo no

diagnóstico, e daquelas encaminhadas por médicos com outra formação, 57% apresentaram

retardo, entretanto essa diferença não foi significativa. Isso confronta com os dados obtidos

por M. Haimi e colaboradores, 63 que encontraram um tempo mais curto quando o primeiro

atendimento foi realizado por pediatra. Contudo, refletindo sobre a realidade dos pacientes

avaliados no atual estudo, constatou-se que 61% são provenientes do interior do Estado, onde

provavelmente há acesso mais fácil ao médico generalista que ao pediatra. É importante

ressaltar que, sendo este um trabalho de consulta a prontuários, não foi realizado inquérito

sobre o tipo de especialização do médico, sendo considerado pediatra o médico que, no

encaminhamento, intitulava-se com essa formação.

Dixon e Colaboradores,76 estudando a razão do diagnóstico tardio da criança com

câncer, referiram que uma queixa freqüente dos pais foi a dificuldade encontrada no processo

50


de diagnóstico, pois, muitas vezes, precisaram ser insistentes com o médico que atendeu o seu

filho, a fim de proceder a maiores investigações. Naquela pesquisa, os pais afirmaram que,

várias vezes, levaram a criança ao médico sem que exames tivessem sido feitos ou sequer sua

queixa fosse ouvida. Isso mostra que a facilidade de percepção dos pais em uma doença com

grande riqueza de sintomas contrasta com a maior dificuldade de diagnóstico para o médico

pela semelhança com várias outras doenças prevalentes na infância; talvez traduza ainda a

dificuldade que é para o médico considerar a hipótese de câncer, pela gravidade e o estigma

criado nas décadas passadas de ser uma doença com baixas taxas de cura.

Esse período analisado teve uma mediana maior que duas semanas,

consideravelmente longo quando comparado com o período encontrado na Suécia, 65 onde o

retardo dependente da avaliação médica para o diagnóstico das leucemias teve uma mediana

de tempo menor que uma semana, reiterando, assim, as diferenças no nível socioeconômico e

no investimento em saúde dos dois países.

Um retardo no diagnóstico do médico com número de dias maior que o retardo dos

pais na procura pelo serviço de saúde foi descrito em outro estudo: Milana Dobrovoljac e

colaboradores 77 mostraram que, nos tumores do SNC, a mediana de intervalo pré-diagnóstico

foi de 60 dias, com um intervalo de 14 dias entre os primeiros sintomas e o primeiro

atendimento médico e de 30 dias entre o atendimento médico e o diagnóstico.

Particularmente neste estudo, a mediana de tempo no processo de diagnóstico que é

dependente do médico foi mais de quatro vezes a mediana de tempo dependente dos pais; isto

corrobora o que foi referido anteriormente com relação à forma de apresentação da doença.

Das apresentações clínicas da doença, observou-se que febre e palidez foram os sinais

e sintomas mais freqüentes, seguidos de dor osteoarticular e manchas hemorrágicas. Destes, a

dor osteoarticular foi o sintoma mais relacionado com o retardo no diagnóstico. Isso já era

esperado e foi descrito em estudo anterior, 78 pois, apesar de ser uma apresentação em que a

51


procura pelo médico se faz de forma precoce, o diagnóstico diferencial com doenças

reumáticas torna-se difícil.

Cabral e colaboradores, 79 revisando retrospectivamente os casos de 29 crianças com

diagnóstico de neoplasias que haviam sido referendadas a clínicas de reumatologia,

observaram que 13 crianças tiveram o diagnóstico final de leucemias, e o restante, de outras

neoplasias. Os pacientes haviam consultado, em média, três médicos até serem encaminhados

a um centro de reumatologia, com um período de tempo entre os primeiros sintomas e esse

encaminhamento em torno de oito semanas. Das manifestações mais associadas à

malignidade, destacaram-se a dor musculoesquelética, fadiga e perda de peso. Da consulta

com o reumatologista até o diagnóstico final de neoplasia, foram gastos, em média, 12 dias, o

que mostra o quanto o diagnóstico é retardado nesses pacientes. A coincidência entre os

grupos etários de crianças que são afetadas por leucemias e enfermidades reumáticas é

também um fator a ser considerado.

No presente levantamento, observou-se ainda que algumas crianças são conduzidas

como tendo o diagnóstico de febre reumática; isso se justifica pela endemia da infecção

estreptocócica, problema de saúde pública no Brasil. 80

Essa diversidade sintomatológica está intimamente associada a fatores biológicos

relacionados à doença, que determinarão alguns sinais como a presença de massa de

mediastino, a presença de tumorações de pele (cloromas), o número de leucócitos ao

diagnóstico, a idade de apresentação da doença, entre outros. 45

Como mostrado no modelo teórico, somam-se a esses aspectos a formação acadêmica

do médico, a experiência clínica, a disponibilidade do hemograma de boa qualidade e a

possibilidade de encaminhamento precoce a um hospital terciário.62

Com relação à unidade de atendimento inicial, foi observado que as crianças atendidas

em ambulatório médico tiveram um risco 28% maior de retardo quando comparadas com

52


aquelas cujo atendimento inicial ocorreu em hospital. As crianças atendidas inicialmente em

consultórios e clínicas privadas também apresentaram um maior tempo para o diagnóstico,

porém esse dado não apresentou significância estatística, talvez pela pequena proporção desse

grupo. Convém ressaltar que as crianças atendidas inicialmente em hospitais podem ser as que

têm sintomas mais graves e, assim, em decorrência dessa gravidade inicial, a transferência

para um serviço de maior complexidade seja agilizada.

Nos atendimentos realizados em ambulatórios, o encaminhamento acontece numa fase

mais tardia, possivelmente pela própria deficiência dos serviços públicos de saúde, em que as

filas para se conseguir atendimento médico são cada vez maiores, dificultando o retorno do

paciente com o resultado dos exames solicitados pelo médico numa avaliação inicial, ou

mesmo para uma reavaliação.

Com relação aos consultórios e às clínicas privadas, entendeu-se que a população de

baixa renda, predominante neste estudo, encontrando dificuldade de atendimento no serviço

público, paga pelo atendimento médico privado, e, no entanto, a falta de recurso financeiro

para realizar exames solicitados leva a um maior tempo para o diagnóstico. Essa interpretação

apóia-se no fato de que os pacientes atendidos inicialmente pelo posto médico do PSF

apresentaram uma tendência a encaminhamento mais precoce, reforçando a idéia de que o

atendimento médico mais próximo, de certa forma, personalizado e principalmente sem

dificuldades de retorno, é um aspecto fundamental para o encaminhamento em tempo hábil.

Quanto à presença do agente comunitário de saúde na comunidade, não houve

associação com retardo no diagnóstico. É bem estabelecida a importância do PSF e do agente

comunitário em ações básicas de saúde, nos países com recursos limitados. Entretanto, um

estudo realizado com esses profissionais no ano de 2002, com relação a sinais e sintomas

primários que possam levar a um diagnóstico de câncer, mostrou quase total desinformação

sobre a doença.81

53


Como sugestão apresentada na pesquisa citada, a partir de 2003 foi iniciado um

trabalho, no Recife, de treinamento das equipes dos Programas de Saúde da Família,

direcionado principalmente aos agentes comunitários, que visitam periodicamente as famílias,

com o objetivo de encaminhar mais precocemente essas crianças ao médico. O referido

trabalho tem por objetivos utilizar, nos países pobres, a infra-estrutura usada para solucionar

problemas primários de saúde; levar informações sobre o diagnóstico do câncer infantil, os

sinais e sintomas mais associados e a importância do diagnóstico precoce; e divulgar as atuais

taxas de cura da doença. Estudos realizados posteriormente poderão avaliar o impacto dessas

medidas.

Analisando-se o intervalo seguinte, entre o encaminhamento e o atendimento no

hospital de nível terciário, verificou-se que esse tempo teve uma mediana de 1 dia, variando

de 0 a 138 dias para LLA e de 0 a 58 dias para LMA, demonstrando que, após o

encaminhamento médico, o atendimento ocorreu de forma ágil. Alguns estudos têm

encontrado associação entre o retardo no diagnóstico e a distância do centro de atendimento

terciário. 70, 82

Quando analisada a distância entre o hospital de origem e o hospital de referência,

notou-se que os pacientes cujo atendimento primário distava mais que 100 km do atendimento

de nível terciário tiveram maior retardo que aqueles que estavam mais próximos. Esse dado é

concordante com o descrito no estudo do Canadá, o que leva à reflexão de que, talvez, a

distância seja um fator de risco relacionado a retardo independentemente da condição

socioeconômica da população.

Apesar da associação significativa entre retardo e distância, não se encontrou relação

entre a procedência da criança e o retardo no diagnóstico, mostrando que as crianças

procedentes do Recife e de cidades próximas têm o mesmo risco de retardo daquelas

provenientes de cidades mais distantes, o que parece, de certa forma, conflitante com o dado

54


anterior; entretanto, talvez um fator mais importante que a distância seja a organização do

sistema de saúde local, com transferência de forma rápida e eficiente dos casos com maior

complexidade. Uma outra justificativa possível para essa discrepância é que o número de

pacientes que vivem a grandes distâncias é menor, e, pela impossibilidade de analisar os

dados individualmente, dividiu-se a procedência em apenas duas regiões (Recife e região

metropolitana e outras cidade do interior), o que, possivelmente, determinou a ausência de

associação.

A mediana de tempo entre a chegada no hospital de nível terciário e o diagnóstico de

leucemia foi de 1 dia, sem nenhuma diferença entre os dois tipos de leucemia. Isso já era

esperado, visto que os exames e a linha de investigação são os mesmos nas duas condições.

Quando analisado o período para o diagnóstico como um intervalo único, ou seja, dos

primeiros sintomas ao diagnóstico, a mediana de tempo total gasto foi de 31 dias, sendo

definida como retardo, nas leucemias agudas, uma mediana de tempo maior que 30 dias.

Como já apontado anteriormente, esse intervalo é concordante com o referido na literatura,

que descreve o período de tempo para o diagnóstico mais breve nas leucemias e no tumor de

Wilms, com medianas de 4 e 3 semanas respectivamente.

Após a análise multivariada, permaneceram, no modelo final, o atendimento em

ambulatório e a apresentação clínica inicial de dor osteoarticular, demonstrando que o retardo

no diagnóstico está mais associado a características da apresentação clínica inicial do paciente

e do atendimento médico recebido na unidade de atendimento primário.

Poucos estudos têm sido publicados sobre o tempo para o diagnóstico e os fatores mais

associados ao retardo no diagnóstico nos diferentes tipos de câncer. A influência desse tempo

no prognóstico do câncer infantil ainda não foi bem estabelecida, entretanto certamente ocupa

o seu papel. No estudo das leucemias agudas, em particular, esse tempo não influencia no

estadiamento.82, 20

55


Um estudo realizado por Vaskar Saha,83 no Reino Unido, em 1993, investigou a

associação entre o número de leucócitos maior que 50.000 e o tempo para o diagnóstico e não

encontrou significância. Atualmente, vários estudos têm comprovado que o número de

leucócitos está correlacionado com fatores biológicos determinantes da agressividade da

doença.15

A demora para o diagnóstico das leucemias agudas poderá ter como conseqüência uma

pior condição clínica da criança no início do tratamento, com maior morbidade relacionada à

doença e aumento na letalidade precoce.68

Muito se tem investido no diagnóstico e tratamento das neoplasias infantis, entretanto,

apesar de todo o avanço tecnológico e científico, responsável por altas taxas de cura dessas

doenças nos países desenvolvidos, uma realidade à parte é vivenciada nos países com recursos

limitados, onde apenas 35% das crianças com LLA são curadas.84 Nesses países, os maiores

obstáculos encontrados ainda são o retardo no diagnóstico, as altas taxas de mortalidade

precoce e o abandono do tratamento,85, 66 que refletem as dificuldades de educação, condição

de vida, saúde e acesso ao tratamento.

Este estudo aponta dificuldades encontradas no processo de diagnóstico das leucemias

agudas, e, salvo algumas considerações, sugere-se que pode ser extrapolado para os tumores

sólidos.

O câncer infantil sofre influência de fatores biológicos, não sendo ainda demonstrado

até que ponto um diagnóstico precoce interfere diretamente no prognóstico. Entretanto, parece

claro que, se for permitido que fatores biológicos se somem a retardo no diagnóstico, poderá

haver resultados desfavoráveis.

No Brasil, poucos são os trabalhos sobre retardo no diagnóstico das neoplasias

infantis, e as poucas citações foram realizadas na Região Sudeste, 62,86 que apresenta

características sociodemográficas diferentes. Na Região Nordeste, nenhum estudo foi

56


encontrado na literatura pesquisada. Sabe-se que este trabalho, por se tratar de um estudo

transversal, apresenta algumas limitações; a seqüência de eventos analisada obedece a uma

ordem lógica, e não a uma avaliação metodológica. Entretanto, por ser um trabalho pioneiro

no Nordeste, reveste-se de grande importância por traçar um perfil do processo de diagnóstico

e atendimento das leucemias agudas. O Estado de Pernambuco conta com mais três centros de

atendimentos para oncologia pediátrica, sendo o Instituto Materno Infantil Professor Fernando

Figueira (Imip) o centro responsável por aproximadamente 50% dos atendimentos de câncer

pediátrico na região. É possível que os resultados encontrados neste estudo possam ser

extrapolados para toda a Região Nordeste, visto que o perfil dos pacientes atendidos no Imip é

semelhante ao dos pacientes atendidos em outros estados do Nordeste, talvez diferindo apenas

no período encontrado entre a admissão no serviço terciário e o diagnóstico, pelo fato de ser o

Imip um hospital de referência para o diagnóstico e tratamento das neoplasias infantis. Para as

demais regiões, ele pode servir como estímulo para o conhecimento das dificuldades

encontradas no processo de diagnóstico.

Algumas recomendações poderão ser sugeridas a partir deste estudo, com a

participação dos gestores e de toda a equipe de saúde. Ressalta-se a importância da

informação para a população sobre câncer infantil, os sinais e sintomas mais freqüentes, a

importância do diagnóstico precoce e os resultados atualmente obtidos com relação à cura da

doença. Essas informações poderão ser repassadas através da mídia, com propagandas no

rádio e na televisão e através de panfletos informativos, que poderão ser distribuídos nos

ambulatórios médicos e hospitais, a exemplo do que já foi feito com relação ao diagnóstico de

retinoblastoma.

Uma outra recomendação é com relação aos currículos escolares, para que haja

algumas aulas, dentro da disciplina de pediatria, sobre câncer infantil, incidência, sinais e

sintomas, importância da informação fornecida pelos pais no atendimento a crianças e a

57


evolução no tratamento da doença, para que o médico recém-formado possa incluir no

diagnóstico diferencial as neoplasias, que, apesar de serem doenças raras, devem ser

ressaltadas pela importância do diagnóstico precoce e pelas altas taxas de cura obtidas

atualmente. Da mesma forma, é importante a organização de cursos de atualização para os

médicos generalistas e pediatras, não só para os do interior, mas também do Recife e da

região metropolitana.

Com relação ao acesso à informação repassada aos médicos que atendem no nível

primário, uma conduta importante é fazer valer o processo de referência e contra-referência,

um dos princípios do SUS.87 Essa conduta já é adotada pelo Serviço de Oncologia Pediátrica

do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira, onde é enviada contra-referência

de todos os pacientes atendidos, informando ao médico do nível primário ou secundário sobre

a condição clínica de chegada ao serviço, os principais exames realizados, o diagnóstico, o

tratamento, a sua duração e o prognóstico da criança.

Uma outra conduta adotada no serviço é a oferta de cursos para as equipes do PSF,

procurando usar a estrutura montada para o atendimento primário e inserir informações sobre

o câncer pediátrico.

Com relação aos gestores da saúde, é importante informar sobre a dificuldade

encontrada no processo diagnóstico para os pacientes atendidos inicialmente em ambulatórios

médicos, porém as causas dessas dificuldades não poderão ser identificadas neste estudo, pois,

além de não fazer parte dos objetivos, essa avaliação esbarra em problemas metodológicos

deste trabalho, ficando como sugestão para estudos posteriores, na área de avaliação em

saúde.

58


CONCLUSÕES

59


6 CONCLUSÕES

Em crianças com diagnóstico de leucemias agudas atendidas em um serviço de Oncologia

Pediátrica do Nordeste do Brasil:

1. As principais características clínicas que motivaram a primeira consulta médica foram:

febre, palidez, dor ósteo-articular, manchas hemorrágicas e adenomegalias. Com

exceção de dor osteo-articular e adenomegalias, que foram significativamente mais

freqüentes nas crianças com LLA, todas as outras características foram comuns aos

dois tipos de leucemias.

2. A mediana de tempo transcorrida entre os primeiros sintomas e o primeiro

atendimento médico foi de quatro dias, entre o primeiro atendimento médico e o

encaminhamento ao hospital de referência de 15 dias, entre o encaminhamento e a

admissão no hospital de referência de um dia e entre a admissão e o diagnostico

também de um dia. A mediana de tempo total entre os primeiros sintomas e o

diagnóstico foi de 30 dias e não houve diferença entre os dois tipos de leucemia.

3. Entre as características clínicas que motivaram a primeira consulta médica, observou-

se que as crianças com clínica de dor ósteo-articular tiveram maior freqüência de

retardo no diagnóstico, enquanto as manifestações hemorrágicas estiveram associadas

a diagnóstico mais precoce.

60


4. Não houve associação das características biológicas (idade, sexo, cor, estado

nutricional), procedência, idade materna, escolaridade materna, renda familiar per

capita e ocupação dos pais com o retardo no diagnóstico. Verificou-se, entretanto,

maior risco de retardo diagnóstico em crianças cujo pai tinha idade maior ou igual a 45

anos e/ou menos que oito anos de estudo. Também houve risco maior de retardo

diagnóstico em crianças cuja família tinha três ou mais filhos e este risco aumentava

para as crianças que estavam a partir da terceira na ordem de nascimento.

5. Houve associação entre retardo no diagnóstico e distâncias maiores que 100 Km do

hospital de origem ao hospital de referência. As crianças que foram atendidas

inicialmente em ambulatório tiveram um período maior para o diagnóstico com

relação àquelas atendidas em nível hospitalar, com uma tendência de maior período

também para atendimento inicial em consultórios e clínicas privadas. Não houve

associação entre a visita do agente de saúde na comunidade e retardo no diagnóstico.

Também não houve diferença na freqüência de retardo diagnóstico de acordo com a

formação profissional do médico responsável pelo primeiro atendimento.

61


REFERÊNCIAS

62


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APÊNDICE

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ANEXOS

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