UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE ODONTOLOGIA

FATORES PROGNÓSTICOS NA SOBREVIDA DE PACIENTES COM CARCINOMA DE CÉLULAS

ESCAMOSAS DE BOCA E OROFARINGE NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA/RS - BRASIL

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

Juliana da Silva Moro

Santa Maria, RS, Brasil 2015

FATORES PROGNÓSTICOS NA SOBREVIDA DE

PACIENTES COM CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

DE BOCA E OROFARINGE NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

DE SANTA MARIA/RS - BRASIL

Juliana da Silva Moro

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da

Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Cirurgião-Dentista.

Orientador: Profa Dra. Cristiane Cademartori Danesi Coorientador: Prof. Dr. Thiago Machado Ardenghi

Santa Maria, RS, Brasil 2015

Universidade Federal De Santa Maria Centro De Ciências Da Saúde

Curso De Odontologia

A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova o Trabalho de Conclusão de Curso

FATORES PROGNÓSTICOS NA SOBREVIDA DE PACIENTES COM CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE BOCA E OROFARINGE

NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA/RS - BRASIL

elaborada por: Juliana da Silva Moro

como requisito parcial para obtenção do grau de Cirurgião-Dentista

Comissão Examinadora:

Cristiane Cademartori Danesi, Dra. (UFSM) (Presidente/Orientadora)

Alexandre Dorneles Pistóia, Dr. (UFSM)

Marta Dutra Machado Oliveira, Drª. (UFSM)

Santa Maria, 30 de Junho de 2015

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Tania e Luiz, por todo o amor e apoio ao longo de minha vida. Mãe,

teu cuidado е dedicação foi essencial para que eu alcançasse meus objetivos.

Ao meu namorado Thiago, pelo amor, companheirismo e pela capacidade dе me trazer

pаz nа correria dе cada semestre.

À minha irmã Tatiane, pelo apoio, carinho e por sempre acreditar em mim.

AGRADECIMENTOS

À Deus, por minha vida, pela minha família e por ter me dado forças para superar as

dificuldades.

À Universidade Federal de Santa Maria, em especial o Curso de Odontologia e ao seu

corpo doscente, por ter me proporcionado todo o conhecimento para a minha formação

profissional.

Aos meus sogros Benônio e Marlene, pelo apoio, carinho e por ter me acolhido na sua

família.

À minha dupla Marília, por todos esses cinco anos de parceria e amizade, dentro e fora

da faculdade.

Aos meus amigos, pela amizade durante a minha formação.

À Professora Drª. Cristiane Cademartori Danesi, pela orientação, confiança e

oportunidade de realizar o Trabalho de Conclusão de Curso sob a sua orientação.

Ao Professor Dr. Thiago Machado Ardenghi, pelo apoio e dedicação para a elaboração

deste trabalho.

Ao Professor Dr. Alexandre Dorneles Pistóia e Professora Drª. Marta Dutra Machado

Oliveira, pela disponibilidade em participar da banca avaliadora.

À todos quе direta оu indiretamente fizeram parte dа minha formação, о mеu muito

obrigado.

“Que eu continue com vontade de viver, mesmo sabendo que a vida é, em muitos momentos, uma lição difícil de ser aprendida. Que eu permaneça com vontade de ter grandes amigos, mesmo sabendo que, com as voltas do mundo, eles vão indo embora de nossas vidas. Que eu realmente tenha sempre a vontade de ajudar as pessoas, mesmo sabendo que muitas delas são incapazes dever, sentir entender ou utilizar essa ajuda. Que eu mantenha meu equilíbrio, mesmo sabendo que muitas coisas que vejo no mundo escurecem meus olhos. Que eu realmente tenha a minha garra, mesmo sabendo que a derrota e a perda são ingredientes tão fortes quanto o sucesso e a alegria. Que eu atenda sempre mais à minha intuição, que sinaliza o que de mais autêntico eu possuo. Que eu pratique mais o sentimento de justiça, mesmo em meio à turbulência dos interesses. Que eu manifeste amor por minha família, mesmo sabendo que ela muitas vezes me exige muito para manter sua harmonia. E, acima de tudo, que eu lembre sempre que todos nós fazemos parte dessa maravilhosa teia chamada vida, criada por alguém bem superior a todos nós! E que as grandes mudanças não ocorrem por grandes feitos de alguns e, sim, nas pequenas parcelas cotidianas de todos nós!”

(Chico Xavier)

RESUMO

Trabalho de Conclusão de Curso Curso de Odontologia

Universidade Federal de Santa Maria

FATORES PROGNÓSTICOS NA SOBREVIDA DE PACIENTES COM CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE BOCA E OROFARINGE NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA

MARIA/RS – BRASIL

AUTORA: JULIANA DA SILVA MORO ORIENTADORA: CRISTIANE CADEMARTORI DANESI CO- ORIENTADOS: THIAGO MACHADO ARDENGHI

Data e Local da Defesa: 30 de Junho Santa Maria, 2015.

A presente pesquisa avaliou a influência das variáveis gênero, idade, etnia, escolaridade, grau histológico e localização anatômica na sobrevida de pacientes diagnosticados com câncer de boca e orofaringe no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), no período de 2004 à 2014. Foi realizado um estudo retrospectivo por meio da análise dos laudos anatomopatológicos no Sistema de Informação de Ensino da Universidade Federal de Santa Maria. A partir desses laudos, foram coletadas informações do paciente e do tumor. A taxa de mortalidade foi coletada no registro de óbitos dos pacientes obtido no Sistema de Informações sobre Mortalidade (NIS/DAT/CEVS/SES/RS). Os dados foram analisados utilizando a curva de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier e teste de log-rank para a comparação das variáveis. Um total de 254 pacientes (87% masculinos; média de idade: 57 anos) foram analisados. A maioria das lesões foram na língua (30,7%), seguidas de orofaringe (17,1%), lábio (15,6%) e assoalho bucal (12,5%). A taxa de sobrevida em 10 anos foi de 47% e em 5 anos de 49%. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre as taxas de sobrevida de acordo com sexo, etnia, grau de escolaridade, localização e grau histológico das lesões Conclui-se que as variáveis relacionadas ao paciente (gênero, idade, etnia, nível de escolaridade) e as do tumor (localização anatômica e grau histológico) não foram fatores prognósticos para o câncer de boca e orofaringe. Palavras- Chave: Câncer Bucal. Taxa de Sobrevida. Neoplasias Orofaríngeas. Fatores

Prognósticos

ABSTRACT

PROGNOSTIC FACTORS ON THE SURVIVAL OF PATIENTS WITH MOUTH SQUAMOUS CELL CARCINOMA AND

OROPHARYNX AT UNIVERSITY HOSPITAL OF SANTA MARIA / RS-BRAZIL

This study evaluated the influence of the variables gender, age, ethnicity, education, histological grade and anatomical location on the survival of patients diagnosed with oral cancer at University Hospital of Santa Maria (UHSM), from 2004 to 2014. It was conducted a retrospective study by analyzing the anatomopathological reports on Education Information System of Federal University of Santa Maria. From these reports, patient and tumor information was collected. The mortality rate was collected in the registration of deaths of patients obtained from the Mortality Information System (NIS/DAT/CEVS/SES/RS). Data were analyzed using the survival curve by Kaplan-Meier method and log-rank test to compare the variables. A total of 254 patients (87% male; mean age 57 years) were analyzed. Most injuries were on the tongue (30.7%), followed by the oropharynx (17.1%), lip (15.6%) and mouth floor (12.5%). The survival rate in 10 years was 47% and in 5 years, 49%. There were no statistically significant differences between the survival rates according to gender, ethnicity, education level, location and histological grade of the lesions. It is concluded that the variables related to the patient (gender, age, ethnicity, education level) and the tumor (anatomical site and histological grade) were not prognostic factors for oral and oropharyngeal cancer.

Key-words: Oral Cancer. Survival Rate. Oropharyngeal cancers. Prognostic Factors

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição das variáveis de acordo com as características do paciente e do

tumor........................................................................................................................................ 22 Tabela 2 - Sobrevida do câncer de boca e orofaringe de acordo com as variáveis clínicas e

histológicas............................................................................................................................... 24

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Gráfico obtido pela análise de Keplan-Meier para a sobrevida global do câncer de

boca e orofaringe entre 2004 a

2014..........................................................................................23

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

HUSM – Hospital Universitário de Santa Maria. OMS – Organização Mundial de Saúde. CCE – Carcinoma de Células Escamosas. HPV – Human Papiloma Virus UFSM – Universidade Federal de Santa Maria. SIE – Sistema de Informação para o Ensino SIM – Sistema de Informação sobre Mortalidade CID – Classificação Internacional das Doenças. CEP – Comitê de Ética em Pesquisa.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.............................................................................................................. 13 2. ARTIGO................................................................................................................... 15

Resumo........................................................................................................................ 16 Abstract....................................................................................................................... 17 Resumen...................................................................................................................... 18 Introdução............................................................................................................................ 19 Metodologia.......................................................................................................................... 20 Resultados................................................................................................................... 21 Discussão..................................................................................................................... 25 Conclusão.................................................................................................................... 27 Referências Bibliográficas......................................................................................... 28

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................ 31 4. REFERÊNCIAS............................................................................................................. 32 5. ANEXO..................................................................................................................... 35

13

1. INTRODUÇÃO

O câncer representa um sério problema de saúde pública, sendo responsável por altos

índices de morbidade e mortalidade no mundo. A Organização Mundial de Saúde (OMS)

estima que em 2030, haverá de 21,4 milhões de casos novos de câncer com 13,2 milhões de

mortes em todo o mundo (STEWART; WILD, 2014).

Dentre esses cânceres, os de cabeça e pescoço representam o sexto tipo mais comum

no mundo (JOSHI, 2014), sendo que a maioria desses tumores então localizados na boca e

orofaringe (AMUSA, 2004; DOBROSSY, 2005). No Brasil, o câncer de boca é o 5º mais

frequente nos homens e o 11º entre as mulheres (INCA, 2014). A região Sul do país, em

especial o estado do Rio Grande do Sul, abrangem as maiores taxas de incidência de câncer

bucal (VOLKWEIS; GARCIA; PACHECO, 2010).

Os sítios anatômicos acometidos são as regiões da cavidade oral (língua, palato duro,

mucosa e gengiva), lábios, orofaringe (amígdala, palato mole e assoalho da língua) (SILVA;

LEÃO; SCARPEL, 2009; OLIVEIRA et al, 2006). Entre essas localizações, a língua é a

região mais incidente (DAHER; PEREIRA; OLIVEIRA, 2008).

O tipo histológico predominante no câncer de boca e orofaringe é o carcinoma de

células escamosas (CCE), visto que correspondem a aproximadamente 90% de todas as

malignidades orais (DEDIVITIS et al, 2004; MUNOZ et al, 2013). Esta neoplasia apresenta

maior incidência em homens brancos na quinta e sexta década de vida (DURAZZO et al,

2005; SOUZA, 2006).

A etiologia do CCE bucal e orofaringe é multifatorial, podendo ser causada tanto por

fatores intrínsecos como extrínsecos. Os fatores intrínsecos estão relacionados ao estado

sistêmico ou generalizado do paciente, tais como a desnutrição ou anemia por deficiência de

ferro. Os extrínsecos envolvem agentes externos tais como tabaco, álcool, luz solar e

infecções pelo vírus Human Papiloma Virus (HPV) (SOUZA et al, 2006; SANTOS et al,

2012; PYTYNIA; DAHLSTROM; STURGIS, 2014, NEVILLE et al, 2009). O tabagismo e o

etilismo estão presentes na maioria dos casos de câncer oral e orofaringe, tornando-os

principais fatores etiológicos (GUEMBAROVSKI et al, 2009; KING et al, 2011).

Segundo Montoro et al (2008), o CCE bucal apresenta um comportamento biológico

incerto e, devido a isso, os pesquisadores procuraram analisar os fatores que influenciam no

prognóstico da doença. Estes fatores podem estar associados ao paciente (gênero, idade, etnia,

hábitos e nível sócio econômicos), ao tumor (TNM, grau histológico, localização anatômica e

14

marcadores moleculares) e ao tratamento (TAGHAVL; YAZDI, 2015; SCHNEIDER et al,

2014; KADEMANI e al, 2005; FERRAZ et al, 2010).

Além do maior entendimento sobre a evolução dos tumores, os fatores prognósticos

contribuem para um melhor conhecimento sobre as propostas terapêuticas e em ações que

visem a detecção precoce do câncer de boca e orofaringe, influenciando, consequentemente,

em melhores índices de sobrevida (TAGHAVL; YAZDI, 2015).

Diante dessas informações, o objetivo deste estudo é avaliar a sobrevida dos pacientes

diagnosticados com câncer de boca e orofaringe no Hospital Universitário de Santa Maria

(HUSM), correlacionando as variáveis: gênero, idade, etnia, escolaridade, localização

anatômica e grau histológico, no período de 2004 à 2014.

15

1. ARTIGO

FATORES PROGNÓSTICOS NA SOBREVIDA DE PACIENTES COM CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE BOCA E OROFARINGE

PROGNOSTIC FACTORS IN THE SURVIVAL OF PATIENTS WITH SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF MOUTH AND OROPHARYNX

FACTORES PRONÓSTICOS EN LA SUPERVIVENCIA DE LOS

PACIENTES CON CARCINOMA ESCAMOSO DE BOCA Y OROFARINGE

Juliana da Silva Moro¹, Marília Cunha Maroneze2, Thiago Machado Ardenghi3, Luisa Machado

Barin4, Fernanda Maia Pillusky5, Cristiane Cademartori Danesi6

1 Curso de Odontologia, Universidade Federal Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil 2 Curso de Odontologia, Universidade Federal Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil 3 Departamento de Estomatologia, Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil 4 Curso de Pós-graduação de Ciências Odontológicas, Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil 5 Curso de Pós-graduação de Ciências Odontológicas, Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil 6 Departamento de Patologia, Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil

Endereço para Correspondência

Profa. Dra. Cristiane Cademartori Danesi

Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Centro de Ciências da Saúde (CCS)

Curso de Odontologia Departamento de Patologia

Campus Universitário - Prédio 20 / Sala 4013 97105-900 Santa Maria - RS - Brasil

Tel.: (55)32209559 e-mail: juliana.moroo@hotmail.com

16

RESUMO

O presente estudo tem como objetivo avaliar a influência de determinadas variáveis na taxa de

sobrevida do câncer de boca e orofaringe no Hospital Universitário de Santa Maria, RS,

Brasil, no período de 2004 à 2014. Foi realizado um estudo transversal por meio dos laudos

anatomopatológicos dos pacientes com câncer de boca e orofaringe e a partir desses, foram

coletadas informações sobre o paciente e o tumor. A taxa de mortalidade foi obtida através do

registro de óbitos dos pacientes obtidos no Sistema de Informações sobre Mortalidade

(NIS/DAT/CEVS/SES/RS). Os dados foram analisados utilizando a curva de sobrevida pelo

método de Kaplan-Meier e o teste de log-rank para a comparação das variáveis. A taxa de

sobrevida em 10 anos foi de 47% e em 5 anos de 49%. Não houve diferenças estatisticamente

significantes entre as taxas de sobrevida de acordo com gênero, etnia, grau de escolaridade,

localização e grau histológico das lesões. Pode-se concluir neste estudo que as variáveis

analisadas não influenciaram nos índices de sobrevida dos pacientes com câncer de boca e

orofaringe.

Palavras- Chave:

Câncer de boca; Taxa de Sobrevida; Neoplasias orofaríngeas; Fatores Prognósticos

17

ABSTRACT

This study aims to evaluate the influence of certein variables in the mouth cancer survival and

oropharynx at University Hospital of Santa Maria, RS, Brazil, from 2004 to 2014. A cross-

sectional study was conducted through the histopathological reports of patients with oral

cancer and from those, information about the patient and the tumor was collected. The

mortality rate was obtained through the registration of deaths of patients obtained from the

Mortality Information System (NIS/DAT/CEVS/SES/RS). Data were analyzed using the

survival curve by Kaplan-Meier and log-rank test to compare the variables. The survival rate

in 10 years was 47% and in 5 years was 49%. There were no statistically significant

differences between the survival rates according to gender, ethnicity, education level, location

and histological grade of the lesions. It can be concluded from this study that the analyzed

variables did not influence the survival rates of patients with oral and oropharyngeal cancer.

Key-words:

Mouth cancer; Survival Rate; Oropharyngeal neoplasms; Prognostic Factors

18

RESUMEN

Este estudio tiene como objetivo evaluar la influencia de ciertas variables en la tasa de

supervivencia del cáncer de boca y orofaringe en el Hospital Universitario de Santa Maria,

RS, Brasil, de 2004 a 2014. Un estudio transversal se llevó a cabo a través de los informes

patológicos de los pacientes con cáncer oral y a partir destos, la información se recogió en

datos del paciente y del tumor. La tasa de mortalidad se obtuvo a través del registro de

muertes de pacientes obtenidos del Sistema de Información sobre Mortalidad (NIS / DAT /

CEV / SES / RS). Los datos fueron analizados utilizando la curva de supervivencia de

Kaplan-Meier y teste log-rank para comparar las variables. La tasa de supervivencia a los 10

años fue del 47% ya los 5 años del 49%. No hubo diferencias estadísticamente significativas

entre las tasas de supervivencia según el género, el origen étnico, nivel de educación, la

ubicación y el grado histológico de las lesiones. Se puede concluir de este estudio que analizó

las variables no influyeron en las tasas de supervivencia de los pacientes con cáncer oral y

orofaríngeo.

Palabras claves:

El cáncer de la boca; La tasa de supervivencia; Neoplasias orofaríngeos; Factores pronósticos

19

INTRODUÇÃO

O câncer representa um sério problema de saúde pública, sendo responsável por altos

índices de morbidade e mortalidade no mundo. A Organização Mundial de Saúde (OMS)

estima que em 2030, haverá de 21,4 milhões de casos novos de câncer com 13,2 milhões de

mortes em todo o mundo1. Entre esses cânceres, as neoplasias de cabeça e pescoço estão entre

as seis mais prevalentes no mundo, apresentando aproximadamente 900.000 novos casos ao

ano2.

Dentre os cânceres de cabeça e pescoço, os tumores de boca e orofaringe estão entre

os mais frequêntes3. Em 2012, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou 529 mil

casos de câncer bucal e orofaringe, com 219 mil mortes em todo o mundo1. No Brasil, segundo

estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), em 2014 ocorreram 11.280 casos de

câncer oral em homens e 4.010 em mulheres4.

O tipo histológico mais frequente no câncer de boca e orofaringe é carcinoma de

células escamosas (CCE), visto que corresponde a aproximadamente 90% de todas as

malignidades orais5. Estas neoplasias apresentam maior incidência em homens caucasianos na

quinta e sexta década de vida6. O tabagismo e o etilismo estão presentes em mais de 95% dos

pacientes com estes tumores, tornando-os principais fatores etiológicos7.

Apesar dos avanços nas modalidades de tratamentos e nos conhecimentos sobre a

patogênese do câncer oral, as taxas de sobrevida global do câncer de boca e orofaringe

permanecem baixas8. Conhecer os fatores que influenciam na sobrevida, contribuem para um

melhor entendimento da doença, melhores propostas terapêuticas e na definição de ações para

detecção precoce do câncer de boca e orofaringe, melhorando, consequentemente, os índices

de sobrevida. Estes fatores variam desde características clínicas dos pacientes há marcadores

moleculares9.

Diante dessas informações, o presente estudo tem como objetivo analisar a relação

entre a taxa de sobrevida e as varáveis: gênero, idade, etnia, grau de escolaridade, localização

anatômica e grau histológico dos pacientes diagnosticados com CCE oral e orofaringe no

Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), Santa Maria, RS em um período de 10 anos.

20

METODOLOGIA

Realizou-se um estudo transversal por meio da análise dos laudos anatomopatológico

dos pacientes diagnosticados com câncer de boca e orofaringe, entre os anos de 2004 e 2014,

armazenados no sistema digital denominado Sistema de Informação para o Ensino (SIE) do

Departamento de Patologia da Universidade Federal de Santa Maria – UFSM, Santa Maria,

RS. Nestes laudos, foram selecionados os pacientes que tiveram diagnóstico de carcinoma de

células escamosas (CCE) de boca e orofaringe. As seguintes variáveis foram obtidas: gênero,

idade, etnia, escolaridade (referentes ao paciente) e grau histológico e localização anatômica

(referentes ao tumor). Foram excluídos laudos incompletos e os dados dos pacientes que

tiveram recidivas do câncer de boca e orofaringe.

A etnia foi classificada de acordo com os critérios adotados pelo Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística (IBGE), sendo a amostra posteriormente dicotomizada em brancos e

pretos. A escolaridade foi dividida em: >= 8 anos de educação e < 8 anos. O grau histológico

foi dividido em três categorias: Carcinoma de células escamosas bem diferenciado,

moderadamente diferenciado, pouco diferenciado. Referente a localização anatômica do

tumor, os casos foram considerados de acordo com os códigos da Classificação Internacional

de Doenças (CID) 10º edição, onde C00 e C06 corresponde ao câncer de boca e C10 ao de

orofaringe.

Os dados sobre a mortalidade, foram adquiridos no Sistema de Informações sobre

Mortalidade (NIS/DAT/CEVS/SES/RS). Para o cálculo da análise de sobrevida utilizou-se o

método de Kaplan-Meier, onde foi considerada a partir da data do diagnóstico histopatológico

até a data de óbito, e o teste de log-rank foi utilizado para a avaliação dos fatores relacionados

a sobrevida. Os dados foram analisados, utilizando o programa Stata 12.0 (Stata Corporation;

College Station, TX, USA).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da

Universidade Federal de Santa Maria- UFSM (parecer nº 934.661).

21

RESULTADOS

Dos 254 pacientes diagnosticados com câncer de boca e orofaringe, 87% eram do sexo

masculino e 13% do sexo feminino. A média de idade dos pacientes foi de 57 anos (desvio

padrão de 12,55) sendo que a idade mínima foi de 22 anos e máxima de 91 anos. A maioria

dos pacientes era da raça branca, correspondendo a 93% dos casos em relação aos negros,

com 7%. Referente a escolaridade, 80% dos indivíduos avaliados tinham menos de 8 anos de

educação formal. Quanto a localização da lesão, a língua foi a mais prevalente (31%), seguida

de orofaringe (17%), lábio (16%), outras partes da boca (13%), assoalho (13%), palato (5%) e

gengiva (5%). Com relação a distribuição dos casos de acordo com o grau histológico da

lesão, 33% apresentaram carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado, 23%

bem diferenciado e 9% pouco diferenciado (Tabela 1).

A sobrevida global dos pacientes está representada na figura 1. O tempo médio de

sobrevida foi de 6 anos e média de sobrevida de 50 meses (95% IC- 4,97: 6,15). Em 5 anos a

taxa de sobrevida foi de 49% e aos 10 anos 47%. Não houve diferenças estatisticamente

significativas em relação a sobrevida de acordo com o sexo, idade, etnia, escolaridade, bem

como localização da lesão e grau histológico (Tabela 2).

22

Tabela 1. Distribuição das variáveis de acordo com as características do paciente e do tumor. Variáveis

N (%)

Gênero

Masculino 221 (87) Feminino 33 (13)

Etnia

Brancos 225 (93) Negros

16 (7)

Escolaridade

>= 8 anos 42 (20)

< 8 anos 164 (80)

Localização Anatômica

Outras partes da boca 34 (13)

Língua 79 (31)

Orofaringe 44 (17)

Palato 13 (5)

Lábio 40 (16)

Assoalho 32 (13)

Grau Histológico

CCE bem diferenciado 58 (23)

CCE moderadamente diferenciado 83 (33)

CCE pouco diferenciado 22 (9)

CCE não especificado 91 (35)

Fonte: Sistema de Informação para o Ensino (SIE), Departamento de Patologia da UFSM.

23

Figura 1. Gráfico obtido pela análise de Keplan-Meier para a sobrevida do câncer de boca e orofaringe entre 2004 a 2014.

Tempo (anos)

Sobr

evid

a Es

timad

a

24

Tabela 2. Sobrevida do câncer de boca e orofaringe de acordo com as variáveis do paciente e tumor Variáveis Não Óbito

n (%) Óbito n (%)

P

Gênero

Masculino 114 (53,52) 99 (46,48) 0.7427 Feminino 18 (58,06) 13 (41,94)

Etnia

Brancos 120 (55,30) 97 (44,70) 0.1797 Negros

6 (37,50) 10 (62,50

Escolaridade

>= 8 anos 26 (63,41) 15 (36,59) 0.3028 < 8 anos 82 (52,56)

74 (47,44)

Localização Anatômica

Outras partes da boca 13 (40,63) 19 (59,38) 0.0003

Língua 42 (56) 33 (44) Orofaringe 18 (41,86) 25 (48,14)

Palato 5 (38,46) 8 (61,54) Lábio 36(92,31) 3 (7,69)

Assoalho 11 (36,67) 19 (63,33) Grau Histológico

CCE bem diferenciado 33 (59,9) 25 (43,1) 0.7342 CCE moderadamente diferenciado 44 (55) 36 (45)

CCE pouco diferenciado 11 (55) 9 (45) CCE não especificado 44 (51,16) 42(48,84)

P= Log-rank test. Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (NIS/DAT/CEVS/SES/RS).

25

DISCUSSÃO

O câncer de boca e orofaringe é caracterizado pela alta morbidade, mortalidade e

baixos índices de sobrevida10. Na tentativa de evidenciar quais os fatores que possam estar

relacionado com a sobrevida, realizamos um estudo em que analisamos se as variáveis, sexo,

idade, etnia, escolaridade, localização anatômica e grau histológico influenciam na sobrevida

do paciente.

Os resultados obtidos na presente pesquisa, em que observou-se a sobrevida em 10

anos com 47% para o câncer de boca e orofaringe, são melhores que o realizado na região sul

da Tailândia o qual a sobrevida observada em 5 anos foi, respectivamente, de 24,1% e

25,95%. Estes foram influenciados pelo tipo de tratamento e o estágio avançado da doença11.

Entretanto outro estudo, realizado na Holanda, no período de 1989 a 2011, demonstrou que a

taxa de sobrevida da população com carcinoma de células escamosas oral e de orofaringe

aumentou devido as respostas ao tratamento, com índices de 67% e 48% respectivamente12.

Neste sentido, o presente estudo demonstrou que as variáveis relacionadas ao paciente

(sexo, idade, etnia e nível de escolaridade) não apresentaram significância para as taxas de

sobrevida do câncer de boca e orofaringe. Este está de acordo com Montoro et.al, em que os

fatores associados ao paciente também não tiveram significância estatística na sobrevida do

câncer de boca13. Além deste, Schneider et. al avaliaram a sobrevida dos pacientes com câncer

de lábio, boca e faringe relacionado as variáveis sexo, idade, etnia e escolaridade e, também

não obtiveram resultados estatísticos significantes14. Em contrapartida, um estudo realizado

em Taiwan com 9.039 indivíduos de três grupos étnicos (Aborígenes, Hakka e Hokkien)

também afirmaram que gênero, idade e etnia eram variáveis prognóstica da sobrevida nos

pacientes com câncer de boca e orofaringe. Em relação ao gênero, o hábito de mascar Betel

está presente na maioria dos homens, o que explica a baixa taxa de sobrevida. O fator idade

está relacionado a pior resposta ao tratamento em idosos e a diferença de sobrevida entre os

grupos étnicos ao nível socioeconômico de cada grupo15. Outra pesquisa realizada em São

Paulo, no período de 1999 a 2002, analisou que para o carcinoma de células escamosas oral a

idade tem efeito na sobrevida dos pacientes. De acordo com os autores, a baixa taxa de

sobrevida em idosos pode estar relacionada a ocorrência de doenças debilitantes e outras

complicações associadas ao envelhecimento16.

Além dos fatores acima, demonstramos que as variáveis relacionadas ao tumor

(localização anatômica e grau histológico) não obtiveram relevância estatística com relação a

sobrevida dos pacientes. Esta corrobora com a pesquisa de Honorato et.al, onde os fatores

26

associados ao tumor também não influenciaram na sobrevida dos pacientes17. Porém ainda

não há um consenso na literatura em relação à influência destas variáveis na sobrevida do

câncer de boca e orofaringe, pois existem estudos que associam a localização anatômica e o

grau histológico com a sobrevida18,19,20,21 e outros, como a presente pesquisa, não apresentam

significância estatística para essas variáveis22,23.

Deve-se se considerar neste estudo as limitações pertinentes à utilização de bancos de

dados, pois existem informações incompletas contidas nos laudos que não puderam ser

avaliadas, diminuindo o número da amostra. Em relação aos dados de óbitos, erros de

digitação nas informações e datas impossibilitam que a pessoa seja encontrada no SIM, não

significando que a mesma esteja viva.

Desta forma, enquanto não houver estudos conclusivos sobre os fatores prognósticos

de sobrevida, devemos investir em políticas de saúde pública que visem a prevenção,

promoção e a assistência à saúde com intuito de reduzir a incidência e mortalidade do câncer

de boca e orofaringe.

27

CONCLUSÃO

Pôde-se concluir neste estudo que as variáveis gênero, idade, etnia, escolaridade,

localização anatômica e grau histológico não influenciaram na sobrevida dos pacientes

diagnosticados com câncer de boca e orofaringe no Hospital da Universidade Federal de Santa

Maria, Santa Maria, Brasil.

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REFERENCIAS

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3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir dos resultados encontrados no presente estudo, conclui-se que as variáveis

gênero, idade, etnia, nível de escolaridade, localização anatômica e grau histológico não

tiveram significância estatística como fatores de prognóstico da sobrevida dos pacientes com

carcinoma de células escamosas oral e orofaringe do Hospital Universitário de Santa Maria,

Santa Maria, Brasil.

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4. REFERENCIAS AMUSA, Y.B. Pattern of head and neck malignant tumours in a Nigerian teaching hospital--a ten year review. West Afr J Med. v.23 n.4 p. 208-5, Oct-Dec. 2004. DAHER, G.C.A.; PEREIRA, G.A.; OLIVEIRA, A.C.D. Características epidemiológicas de casos de câncer de boca registrados em hospital de Uberaba no período 1999-2003: um alerta para a necessidade de diagnóstico precoce. Rev. bras. epidemiol, São Paulo, v. 11, n. 4, p. 584-596, dec. 2008. DEDIVITIS, R.A. et al. Características clínico-epidemiológicas no carcinoma espinocelular de boca e orofaringe. Rev. Bras. Otorrinolaringol, São Paulo, v. 70, n. 1, p. 35-40, jan. 2004. DOBROSSY, L. Epidemiology of head and neck cancer: magnitude of the problem. Cancer and Metastasis Rev, v.23, p. 9-17, 2005. DURAZZO, M.D et al. Clinical and epidemiological features of oral câncer in a medical school teaching hospital from 1994 to 2002: increasing incidence in women, predominance of advanced local disease, and low incidence of neck metástases. Clinics. v.60, n.4, p. 293-8, 2005. FERRAZ, L.G. et al. Relationship between the clinical (TNM) and histopathological (pTNM) staging with survival in advanced squamous cell carcinoma of the mouth and oropharynx. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, n.1, p. 48-56, 2010. GUEMBAROVSKI. L.R., et al Oral carcinoma epidemiology in Paraná State, Southern Brazil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.25, n.2, p. 393-400, fev. 2009. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Estimativa 2014 - Incidência de câncer no Brasil; 2014. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2014>. Acesso em: 20 abr. 2015. JOSHI, P. et al. Head and Neck Cancers in Developing Countries. Rambam Maimonides Med J. v.5, n.2, apr. 2014. KADEMANI, D. et al Prognostic Factors in Intraoral Squamous Cell Carcinoma: The Influence of Histologic Grade. J Oral Maxillofac Surg. v.63 p.1599–1605, 2005.

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5. ANEXO

1. NORMAS PARA A REVISTA CADERNO DE SAÚDE PÚBLICA

Instruções para Autores Cadernos de Saúde Pública/Reports in Public Health (CSP) publica artigos originais com elevado mérito científico que contribuam ao estudo da saúde pública em geral e disciplinas afins. Recomendamos aos autores a leitura atenta das instruções abaixo antes de submeterem seus artigos a CSP. 1. CSP ACEITA TRABALHOS PARA AS SEGUINTES SEÇÕES

1.1 - Revisão: revisão crítica da literatura sobre temas pertinentes à Saúde Coletiva (máximo de 8.000 palavras e 5 ilustrações); 1.2 - Artigos: resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (máximo de 6.000 palavras e 5 ilustrações); 1.3 - Comunicação Breve: relatando resultados preliminares de pesquisa, ou ainda resultados de estudos originais que possam ser apresentados de forma sucinta (máximo de 1.700 palavras e 3 ilustrações); 1.4 - Debate: artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assinadas por autores de diferentes instituições, convidados pelas Editoras, seguidas de resposta do autor do artigo principal (máximo de 6.000 palavras e 5 ilustrações); 1.5 - Fórum: seção destinada à publicação de 2 a 3 artigos coordenados entre si, de diferentes autores, e versando sobre tema de interesse atual (máximo de 12.000 palavras no total). Os interessados em submeter trabalhos para essa seção devem consultar o Conselho Editorial; 1.6 - Perspectivas: análises de temas conjunturais, de interesse imediato, de importância para a Saúde Coletiva, em geral a convite das Editoras (máximo de 1.200 palavras); 1.7 - Questões Metodológicas: artigo completo, cujo foco é a discussão, comparação e avaliação de aspectos metodológicos importantes para o campo, seja na área de desenho de estudos, análise de dados ou métodos qualitativos (máximo de 6.000 palavras e 5 ilustrações); 1.8 - Resenhas: resenha crítica de livro relacionado ao campo temático de CSP, publicado nos últimos dois anos (máximo de 1.200 palavras); 1.9 - Cartas: crítica a artigo publicado em fascículo anterior de CSP (máximo de 1.200 palavras e

1 ilustração);

2. NORMAS PARA ENVIO DE ARTIGOS 2.1 - CSP publica somente artigos inéditos e originais, e que não estejam em avaliação em nenhum outro periódico simultaneamente. Os autores devem declarar essas condições no 1 / 7Instruções para Autores processo de submissão. Caso seja identificada a publicação ou submissão simultânea em outro periódico o artigo será desconsiderado. A submissão simultânea de um artigo científico a mais de um periódico constitui grave falta de ética do autor. 2.2 - Serão aceitas contribuições em Português, Inglês ou Espanhol. 2.3 - Notas de rodapé e anexos não serão aceitos. 2.4 - A contagem de palavras inclui somente o corpo do texto e as referências bibliográficas, conforme item 12.13. 3. PUBLICAÇÃO DE ENSAIOS CLÍNICOS

3.1 - Artigos que apresentem resultados parciais ou integrais de ensaios clínicos devem obrigatoriamente ser acompanhados do número e entidade de registro do ensaio clínico. 3.2 - Essa exigência está de acordo com a recomendação do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME)/Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)/Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o Registro de Ensaios Clínicos a serem publicados a partir de orientações da OMS, do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e do Workshop ICTPR.

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3.3- As entidades que registram ensaios clínicos segundo os critérios do ICMJE são: - Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) - ClinicalTrials.gov - International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCTN) - Nederlands Trial Register (NTR) - UMIN Clinical Trials Registry (UMIN-CTR) - WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) 4. FONTES DE FINANCIAMENTO 4.1 - Os autores devem declarar todas as fontes de financiamento ou suporte, institucional ou privado, para a realização do estudo. 4.2 - Fornecedores de materiais ou equipamentos, gratuitos ou com descontos, também devem ser descritos como fontes de financiamento, incluindo a origem (cidade, estado e país). 4.3 - No caso de estudos realizados sem recursos financeiros institucionais e/ou privados, os autores devem declarar que a pesquisa não recebeu financiamento para a sua realização. 5. CONFLITO DE INTERESSES 5.1 - Os autores devem informar qualquer potencial conflito de interesse, incluindo interesses políticos e/ou financeiros associados a patentes ou propriedade, provisão de materiais e/ou insumos e equipamentos utilizados no estudo pelos fabricantes. 2 / 7Instruções para Autores 6. COLABORADORES 6.1 - Devem ser especificadas quais foram as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo. 6.2 - Lembramos que os critérios de autoria devem basear-se nas deliberações do ICMJE, que determina o seguinte: o reconhecimento da autoria deve estar baseado em contribuição substancial relacionada aos seguintes aspectos: 1. Concepção e projeto ou análise e interpretação dos dados; 2. Redação do artigo ou revisão crítica relevante do conteúdo intelectual; 3. Aprovação final da versão a ser publicada. Essas três condições devem ser integralmente atendidas. 7. AGRADECIMENTOS 7.1 - Possíveis menções em agradecimentos incluem instituições que de alguma forma possibilitaram a realização da pesquisa e/ou pessoas que colaboraram com o estudo, mas que não preencheram os critérios para serem coautores. 8. REFERÊNCIAS 8.1 - As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos (p. ex.: Silva 1). As referências citadas somente em tabelas e figuras devem ser numeradas a partir do número da última referência citada no texto. As referências citadas deverão ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos (Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos). 8.2 - Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. A veracidade das informações contidas na lista de referências é de responsabilidade do(s) autor(es). 8.3 - No caso de usar algum software de gerenciamento de referências bibliográficas (p. ex.: EndNote), o(s) autor(es) deverá(ão) converter as referências para texto. 9. NOMENCLATURA 9.1 - Devem ser observadas as regras de nomenclatura zoológica e botânica, assim como abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas. 10. ÉTICA EM PESQUISAS ENVOLVENDO SERES HUMANOS 10.1 - A publicação de artigos que trazem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos está condicionada ao cumprimento dos princípios éticos contidos na Declar ação de Helsinki 3 / 7 Instruções para Autores (1964, reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996, 2000 e 2008), da Associação Médica Mundial. 10.2 - Além disso, deve ser observado o atendimento a legislações específicas (quando houver) do país no qual a pesquisa foi realizada. 10.3 - Artigos que apresentem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos deverão conter

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uma clara afirmação deste cumprimento (tal afirmação deverá constituir o último parágrafo da seção Métodos do artigo). 10.4 - Após a aceitação do trabalho para publicação, todos os autores deverão assinar um formulário, a ser fornecido pela Secretaria Editorial de CSP, indicando o cumprimento integral de princípios éticos e legislações específicas. 10.5 - O Conselho Editorial de CSP se reserva o direito de solicitar informações adicionais sobre os procedimentos éticos executados na pesquisa. 11. PROCESSO DE SUBMISSÃO ONLINE 11.1 - Os artigos devem ser submetidos eletronicamente por meio do sítio do Sistema de Avaliação e Gerenciamento de Artigos (SAGAS), disponível em: http://cadernos.ensp.fiocruz.br/csp/index.php. 11.2 - Outras formas de submissão não serão aceitas. As instruções completas para a submissão são apresentadas a seguir. No caso de dúvidas, entre em contado com o suporte sistema SAGAS pelo e-mail: csp-artigos@ensp.fiocruz.br . 11.3 - Inicialmente o autor deve entrar no sistema SAGAS. Em seguida, inserir o nome do usuário e senha para ir à área restrita de gerenciamento de artigos. Novos usuários do sistema SAGAS devem realizar o cadastro em “Cadastre-se” na página inicial. Em caso de esquecimento de sua senha, solicite o envio automático da mesma em “Esqueceu sua senha? Clique aqui”. 11.4 - Para novos usuários do sistema SAGAS. Após clicar em “Cadastre-se” você será direcionado para o cadastro no sistema SAGAS. Digite seu nome, endereço, e-mail, telefone, instituição. 12. ENVIO DO ARTIGO 12.1 - A submissão online é feita na área restrita de gerenciamento de artigos http://cadernos.ensp.fiocruz.br/csp/index.php. O autor deve acessar a "Central de Autor" e selecionar o link "Submeta um novo artigo". 12.2 - A primeira etapa do processo de submissão consiste na verificação às normas de publicação de CSP. O artigo somente será avaliado pela Secretaria Editorial de CSP se cumprir todas as normas de publicação. 12.3 - Na segunda etapa são inseridos os dados referentes ao artigo: título, título resumido, área de concentração, palavras-chave, informações sobre financiamento e conflito de interesses, resumos e agradecimentos, quando necessário. Se desejar, o autor pode sugerir potenciais consultores (nome, e-mail e instituição) que ele julgue capaz de avaliar o artigo. 4 / 7Instruções para Autores 12.4 - O título completo (nos idiomas Português, Inglês e Espanhol) deve ser conciso e informativo, com no máximo 150 caracteres com espaços. 12.5 - O título resumido poderá ter máximo de 70 caracteres com espaços. 12.6 - As palavras-chave (mínimo de 3 e máximo de 5 no idioma original do artigo) devem constar na base da Biblioteca Virtual em Saúde BVS. 12.7 - Resumo. Com exceção das contribuições enviadas às seções Resenha, Cartas ou Perspectivas, todos os artigos submetidos deverão ter resumo em Português, Inglês e Espanhol. Cada resumo pode ter no máximo 1.100 caracteres com espaço. 12.8 - Agradecimentos. Agradecimentos. Possíveis agradecimentos às instituições e/ou pessoas poderão ter no máximo 500 caracteres com espaço. 12.9 - Na terceira etapa são incluídos o(s) nome(s) do(s) autor(es) do artigo, respectiva(s) instituição(ões) por extenso, com endereço completo, telefone e e-mail, bem como a colaboração de cada um. O autor que cadastrar o artigo automaticamente será incluído como autor de artigo. A ordem dos nomes dos autores deve ser a mesma da publicação. 12.10 - Na quarta etapa é feita a transferência do arquivo com o corpo do texto e as referências. 12.11 - O arquivo com o texto do artigo deve estar nos formatos DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open Document Text) e não deve ultrapassar 1 MB. 12.12 - O texto deve ser apresentado em espaço 1,5cm, fonte Times New Roman, tamanho 12. 12.13 - O arquivo com o texto deve conter somente o corpo do artigo e as referências bibliográficas. Os seguintes itens deverão ser inseridos em campos à parte durante o processo de submissão: resumos; nome(s) do(s) autor(es), afiliação ou qualquer outra informação que identifique o(s) autor(es); agradecimentos e colaborações; ilustrações (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas). 12.14 - Na quinta etapa são transferidos os arquivos das ilustrações do artigo (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas), quando necessário. Cada ilustração deve ser enviada em arquivo separado clicando em “Transferir”. 12.15 - Ilustrações. O número de ilustrações deve ser mantido ao mínimo, conforme especificado no item 1 (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas).

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12.16 - Os autores deverão arcar com os custos referentes ao material ilustrativo que ultrapasse esse limite e também com os custos adicionais para publicação de figuras em cores. 12.17 - Os autores devem obter autorização, por escrito, dos detentores dos direitos de reprodução de ilustrações que já tenham sido publicadas anteriormente. 12.18 - Tabelas. As tabelas podem ter até 17cm de largura, considerando fonte de tamanho 9. Devem ser submetidas em arquivo de texto: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open Document Text). As tabelas devem ser numeradas (números arábicos) de acordo com a ordem em que aparecem no texto. 12.19 - Figuras. Os seguintes tipos de figuras serão aceitos por CSP: Mapas, Gráficos, Imagens de Satélite, Fotografias e Organogramas, e Fluxogramas. 12.20 - Os mapas devem ser submetidos em formato vetorial e são aceitos nos seguintes tipos de arquivo: WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics). Nota: os mapas gerados originalmente em formato de imagem e depois exportados para o formato vetorial não serão aceitos. 12.21 - Os gráficos devem ser submetidos em formato vetorial e serão aceitos nos 5 / 7Instruções para Autores seguintes tipos de arquivo: XLS (Microsoft Excel), ODS (Open Document Spreadsheet), WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics). 12.22 - As imagens de satélite e fotografias devem ser submetidas nos seguintes tipos de arquivo: TIFF (Tagged Image File Format) ou BMP (Bitmap). A resolução mínima deve ser de 300dpi (pontos por polegada), com tamanho mínimo de 17,5cm de largura. 12.23 - Os organogramas e fluxogramas devem ser submetidos em arquivo de texto ou em formato vetorial e são aceitos nos seguintes tipos de arquivo: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format), ODT (Open Document Text), WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics). 12.24 - As figuras devem ser numeradas (números arábicos) de acordo com a ordem em que aparecem no texto. 12.25 - Títulos e legendas de figuras devem ser apresentados em arquivo de texto separado dos arquivos das figuras. 12.26 - Formato vetorial. O desenho vetorial é originado a partir de descrições geométricas de formas e normalmente é composto por curvas, elipses, polígonos, texto, entre outros elementos, isto é, utilizam vetores matemáticos para sua descrição. 12.27 - Finalização da submissão. Ao concluir o processo de transferência de todos os arquivos, clique em “Finalizar Submissão”. 12.28 - Confirmação da submissão. Após a finalização da submissão o autor receberá uma mensagem por e-mail confirmando o recebimento do artigo pelos CSP. Caso não receba o e-mail de confirmação dentro de 24 horas, entre em contato com a secretaria editorial de CSP por meio do e-mail: csp-artigos@ensp.fiocruz.br . 13. ACOMPANHAMENTO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DO ARTIGO 13.1 - O autor poderá acompanhar o fluxo editorial do artigo pelo sistema SAGAS. As decisões sobre o artigo serão comunicadas por e-mail e disponibilizadas no sistema SAGAS. 13.2 - O contato com a Secretaria Editorial de CSP deverá ser feito através do sistema SAGAS. 14. ENVIO DE NOVAS VERSÕES DO ARTIGO 14.1 - Novas versões do artigo devem ser encaminhadas usando-se a área restrita de gerenciamento de artigos http://www.ensp.fiocruz.br/csp/ do sistema SAGAS, acessando o artigo e utilizando o link "Submeter nova versão. 15. PROVA DE PRELO 15.1 - Após a aprovação do artigo, a prova de prelo será enviada para o autor de correspondência por e-mail. Para visualizar a prova do artigo será necessário o programa Adobe Reader ou similar. Esse programa pode ser instalado gratuitamente pelo site: 6 / 7 Instruções para Autores http://www.adobe.com/products/acrobat/readstep2.html. 15.2 - A prova de prelo revisada e as declarações devidamente assinadas deverão ser encaminhadas para a secretaria editorial de CSP por e-mail (cadernos@ensp.fiocruz.br) ou por fax +55(21)2598-2514 dentro do prazo de 72 horas após seu recebimento pelo autor de correspondência.