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FACULDADE ASSIS GURGACZ

FATORES RELACIONADOS AO COMPROMETIMENTO ÓSSEO DEVIDO A

DOENÇAS RENAIS

CASCAVEL

2015

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MARCELA AIKO UEMOTO RUIZ

FATORES RELACIONADOS AO COMPROMETIMENTO ÓSSEO DEVIDO A

DOENÇAS RENAIS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Assis Gurgacz FAG, Curso de Farmácia. Profª. Orientadora: Leyde D. de Peder Prof. Co-orientador: Claudinei M. da Silva

CASCAVEL

2015

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MARCELA AIKO UEMOTO RUIZ

FATORES RELACIONADOS AO COMPROMETIMENTO ÓSSEO DEVIDO A

DOENÇAS RENAIS

Trabalho apresentado no Curso de Farmácia da FAG, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Farmácia, sob a orientação da Professora Leyde Daiane de Peder.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________

Leyde Daiane de Peder

Mestre em Ciências

____________________________________

Patricia Stadler Rosa Lucca

Mestre

_______________________________________

Maria das Graças HirataTakizawa

Mestre

Cascavel, 09 de Junho de 2015.

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho primeiramente a Deus

que me concedeu passar por esta experiência

incrível, e me mostrou o quanto sou capaz. Ao meu

filho que compreendeu minha ausência, ao meu

marido que foi essencial nessa fase da minha vida e

sempre esteve ao meu lado me apoiando e aos pais

abençoados que tenho.

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AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeço a Deus por permitir essa benção na minha vida por

fortalecer minha fé nos momentos mais difíceis.

Agradeço ao meu filho Cauã Kenzo por entender as noites de ausência na

sua vida, por ser este menino tão compreensível, educado e dedicado. Filho foi por

você que busquei forças para prosseguir. Ao meu marido tão merecedor quanto eu,

Junior você acreditou em mim, lutou por mim, me fortaleceu nos momentos de

desanimo, tornou nosso sonho realidade, foi pai, mãe, marido, sem você nada disso

seria realidade, só tenho que agradecer a Deus pela família que ele me concedeu,

pessoas especiais e únicas. Essa vitória é nossa!

Meu pai André e minha mãe Ione, que me deram a vida e em vocês me

espelho pessoas de caráter único, mãe você é minha rainha, obrigado por tudo que

tens feito para minha família.

Minha orientadora Leyde Peder obrigado pela sua dedicação, pela

paciência, sabedoria por sempre acreditar em nós alunos, pelo carinho, não poderia

ter escolhido outra pessoa. Ao meu coorientador Claudinei.

As minhas amigas que me acompanharam neste 5 anos de caminhada,

principalmente a vocês meninas Fernanda Schuroff, Fernanda Krhon e Solange

Silva amigas, parceiras.

A esta faculdade Assis Gurgacz, seu corpo docente, direção e

administração.

Aos meus mestres que no decorrer dos anos nos ofereceram a oportunidade

dos seus ensinamentos onde muitos desses mestres se tornaram grandes amigos. A

senhora Nadir Dalécio que confiou em mim se tornando hoje uma madrinha de

coração. Especialmente ao Dr Luis Alberto Batista Peres que me ajudou

imensamente, dividindo o tempo do seu trabalho, disponibilizando dados

contribuindo para realização deste projeto.

Meus sinceros agradecimentos.

Muito Obrigada!!!!!

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SUMÁRIO

1. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................... 08

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................... 23

2. ARTIGO ............................................................................................... 26

REFERÊNCIAS ........................................................................................ 37

ANEXO 1 – NORMAS DO JORNAL BRASILEIRO DE

NEFROLOGIA..........................................................................................

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1. Anatomia dos Rins ................................................................... 09

FIGURA 2. Anatomia dos Néfrons ............................................................. 10

FIGURA 3. Paratormônio............................................................................ 15

TABELA 1. Descrição dos Principais Fatores de Risco da Doença Renal

Crônica – DRC ...........................................................................................

30

TABELA 2. Tempo de Diagnóstico da DRC e Hemodiálise........................ 32

GRÁFICO 1. CaCO3 – Carbonato de Cálcio............................................... 33

GRÁFICO 2. Relação de Valores de Referências...................................... 34

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SIGLAS

Ca+2 - Cálcio

CaCO3 – Carbonato de Cálcio

DM – Diabetes Mellitus

DRC – Doença Renal Crônica

DRET – Doença Renal em Estágio Terminal

FA – Fosfatase Alcalina

FAO – Fosfatase Alcalina Óssea

HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica

PTH – Paratormônio

TFG – Taxa Filtração Glomerular

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1. REVISÃO DE LITERATURA

SISTEMA RENAL

Segundo Guyton (1998), “os rins são um par de órgãos, de cor castanho-

avermelhado, localizado na cavidade peritoneal, situado a esquerda e outro a direita

da coluna vertebral”. Os rins não apresentam o mesmo tamanho, onde o rim direito é

um pouco menos que o esquerdo.

Sua forma é igual a um feijão, pesando aproximadamente 150 gramas na

fase adulta. Os rins são protegidos pelas costelas e músculos do abdome e das

costas, onde tem a função de absorver impactos (SMELTZER, 2009).

Graaf e Rhees (1991), cada rim humano tem aproximadamente 11,25 cm de

comprimento, 5,5 a 7,5 cm de largura e 2,5 cm de espessura.

Com a respiração os rins podem deslocar-se cerca de 1,9 cm, chegando a

4,1 cm na inspiração profunda. Normalmente o rim direito é um centímetro menor e

encontra-se ligeiramente mais caudal em relação ao esquerdo (RIELLA, 2010).

Morton et al. (2007), no rim há duas camadas distintas: o córtex e a medula

renal, onde o córtex é a porção mais externa do rim e possui duas regiões distintas;

a região cortical e a região justaglomerular. Ainda para o autor, na face medial de

cada rim, existe uma identificação conhecida como hilo, por onde penetram as

artérias renais e nervos e por onde saem às veias renais, vasos linfáticos e ureteres.

Riella (2010) destaca que a artéria renal divide-se no hilo, um ramo anterior

que passa diante da pelve e em um ramo posterior que passa por trás. Estes ramos

dividem-se por sua vez em várias artérias segmentares, que nutrirão os vários

segmentos do rim. As arteríolas aferentes dividem-se dentro de cada glomérulo,

formando uma rede capilar. Em seguida, as arteríolas aferentes que deixam o

glomérulo, formam os capilares pertitubulares, no caso dos néfrons corticais, ou

arteríolas retas (vasa recta) no caso dos néfrons justamedulares.

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Figura 1. Anatomia dos Rins

No corpo humano, os rins tem participação em múltiplas funções, como

excretor de substâncias em excesso através da urina, regulador para a manutenção

constante de volume e composição de líquidos orgânicos e endócrinos, no qual

secreta hormônios como o eritropoietina, renina e 1,25 diidroxicolecalciferol. Bastos

(2004), os rins são órgãos fundamentais para a manutenção da homeostase do

corpo humano. Para Faria et al. (2008, p. 265), “executam funções importantes no

organismo, como filtração glomerular, produção e secreção de hormônios e

enzimas, como a eritropoetina, a 1,25 dihidroxivitamina D e renina”.

Guyton (1998) comenta

Os rins desempenham suas funções mais importantes através da filtração do plasma e remoção de substancias do filtrado em graus variáveis. Além disso, excretando na urina corpo de substancias indesejáveis e retendo substancias necessárias, devolvendo-as ao sangue. Participa da manutenção adequada do meio extracelular que é requerida para o adequado funcionamento das células. Esta é obtida pela excreção de produtos do metabolismo, regulação individual da concentração de eletrólitos, como sódio, potássio, hidrogênio, por meio da filtração glomerular, secreção e reabsorção tubular e manutenção da valência, mediante a regulação da concentração urinaria. Vários hormônios são secretados, sendo que participam da regulação das hemodinâmicas sistêmicas e renal (renina, prostaglandinas, bradicinina) da produção de hemácias (eritroperitina) do metabolismo ósseo (calcitriol). Participam do catabolismo de peptídeos hormonais, glicogênese e depuração de drogas.

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Para Morton et al. (2007), as outras funções dos rins incluem a produção e

secreção de hormônio como o calcitriol, o controle do ph e a regulação na

concentração de eletrólitos como sódio, potássio, cloreto, cálcio, fósforo e magnésio.

Em 20% do volume de sangue bombeado pelo coração é filtrado pelos rins

por minuto, onde comentam que isso equivale para um indivíduo adulto a 180 litros

por dia (GODOY; NETO; RIBEIRO, 2005).

Segundo Guyton (1998), a porcentagem de sangue filtrado pelos rins passa

pela artéria renal, que flui para dentro de pequenas artérias e depois nas arteríolas

no córtex onde os vasos se tornam únicos, aonde o sangue segue dentro de um

conjunto de capilares, aonde vai para uma segunda arteríola e para um seguinte

conjunto de capilares, aonde o fluido é filtrado para fora do sangue no primeiro

conjunto de capilares e no segundo conjunto retorna para o sangue.

Para Silverthorn (2003) o sangue que chega ao néfron passa pela arteríola

aferente para uma rede de capilares (glomérulo). Os glomérulos estão no córtex

renal e são neles em que o fluido passa para o lúmen do túbulo e é este o local em

que ocorre a filtração glomerular. O sangue sai do glomérulo pela arteríola aferente,

entre nos capilares pertitubulares que rodeiam o túbulo. Há dois tipos de néfron; os

corticais e os justamedulares, nestes dois últimos a alça de henle é longa e atinge

porções mais internas na medula e os capilares pertitubulares que acompanham

estas alças de henle e são denominados vasos retos. Os capilares pertitubulares já

iniciam a rede venosa que vai culminar na veia renal que sai dos rins pelo hilo.

Figura 2. Anatomia dos Néfrons.

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Guyton e Hall (1998)

A função básica do néfron consiste em limpar ou depurar o plasma sanguíneo de substancias indesejadas em sua passagem pelo rim. As substancias que devem ser depuradas incluem, em particular, os produtos finais do metabolismo, como ureia, creatinina, ácido úrico e uratos. Além, disso, muitas outras substancia, como íons, sódio, potássio, cloreto e hidrogênio tendem a acumular-se no organismo em quantidades excessivas, o néfron também tem por função depurar o plasma desses excessos.

Para Silverthorn (2003), o papel dos rins divide-se em 06 áreas distintas:

Regulação do volume extracelular do fluido. Quando o volume do fluido extracelular diminui, também diminui a pressão arterial. Se o volume e a pressão do sangue caem demais, o corpo não pode manter o fluxo sanguíneo adequado para o encéfalo e para outros órgãos essenciais. Regulação da osmolaridade. O corpo ajuda na ação dos rins conduzindo comportamentos, como ter sede, para manter a osmolaridade em um valor próximo a 290 mOsM. Manutenção do equilíbrio iônico. Os rins fazem a manutenção da concentração dos íons-chave dentro de uma variação normal pelo equilíbrio de ingestão dos mesmos pela dieta e a perda destes íons na urina. O sódio (Na+) é o principal íon envolvido na regulação do volume do fluido extracelular e na osmolaridade. O potássio (k+) e o cálcio (Ca2+) também são regulados em modo similar. Regulação homeostática do pH. O pH do plasma normalmente mantido dentro de uma faixa limitada. Se o fluido extracelular torna-se ácido demais, os rins removem H+ e conservam íons de bicarbonato (HCO3), que atuam como um tampão. Excreção de resíduos e substâncias estranhas. Os rins removem dois tipos de resíduos: os produtos do metabolismo e substâncias estranhas tais como drogas e toxinas ambientais. Os resíduos metabólicos incluem a creatina proveniente do metabolismo muscular, os resíduos nitrogenados, a ureia e o ácido úrico. Produção de hormônios. Apesar dos rins não serem glândulas endócrinas, eles possuem um importante papel em três vias endócrinas. As células renais sintetizam eritropoetina, o hormônio citocina que regula a síntese das hemácias. Eles também liberam renina, uma enzima que regula a produção de hormônios envolvidos no equilíbrio do sódio e na homeostase da pressão arterial. As enzimas renais ajudam a converter a vitamina D3 em um hormônio que regula o equilíbrio do Ca2+.

Quando os rins são incapazes de remover as substâncias em excesso ou

incapazes de regular, tem-se a insuficiências renais. A insuficiência renal tornou-se

um problema de saúde pública (RODRIGUES e BOTTI, 2009). Como uma doença

progressiva, leva consequentemente a falência dos rins.

Na presença da doença renal aguda ou doença renal crônica, as funções homeostáticas encontram-se comprometidas e verifica-se rápida ocorrência de graves anormalidades no volume e na composição dos líquidos corporais. Em caso de insuficiência renal total, ocorre o acumulo de potássio, ácidos, líquidos e outras substancias em grau suficiente para

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causar morte em poucos dias, a não ser que sejam realizadas intervenções clínicas, como a hemodiálise, para reestruturar pelo menos parcialmente o equilíbrio hidroeletrolítico (GUYTON, 1998).

Smeltzer (2009) afirma que os rins fracassam na tentativa de manter a

homeostase metabólica e hidroeletrolítica, resultando assim em uremia. Analisando

que diz Bevilacqua et al (1998), a insuficiência renal crônica pode levar a alterações

do metabolismo ósseo ou osteodistrofia renal, que clinicamente pode ser osteíte

fibrosa, dores ósseas generalizadas, encurvamento dos ossos, osteoporose, colapso

de vertebras, osteoesclerose, calcificações metastáticas de tecidos moles de origem

multifuncional. Com essas alterações no metabolismo ósseo, há um retardo no

crescimento, onde se observa o alargamento das suturas osteóides.

Marcondes (1998) com isso, há uma disposição de cálcio e fosforo extra

ósseos nos olhos (eritema ocular), articulações e bainhas tendinosas e artérias

provocando, isquemia até gangrenas e agravando a insuficiência renal.

Para Guyton e Hall (2006), ocorre osteomalácea na insuficiência renal

crônica uma vez que para que a Vitamina D ser convertida deve haver um processo

que envolve duas etapas, uma no fígado e outra nos rins. Assim, uma lesão renal

diminui a concentração sanguínea de Vitamina D ativa, diminuindo a absorção

intestinal de cálcio e consequentemente a quantidade de cálcio disponível para os

ossos. Além disso, há um aumento de fosfato sérico, devido a diminuição da filtração

glomerular, o que estimula a secreção do hormônio paratireóideo, que estimula a

liberação de cálcio nos ossos.

Guyton e Hall (1998) destacam que

A insuficiência renal crônica pode ocorrer devido a uma série de fatores: como distúrbios imunológicos (glomerulonefrite, poliartrite nodosa, lúpus eritematoso), distúrbios metabólicos (diabetes mellitus, amiloidose), distúrbios vasculares renais (aterosclerose, nefrosclerose), infecções (pielonefrite, nefropatia túbulo intersticial crônica, tuberculose) distúrbios tubulares primários (nefrotoxinas-analgésicos, metais pesados), obstrução do trato urinário (calculo renais, hipertrofia da próstata, constrição renal), distúrbios congênitos (doenças policísticas, ausência congênita de tecido renal).

O cálcio para os processos fisiológicos é essencial, porque atua na

regulação dos batimentos cardíacos, atividade enzimática, contração muscular e

balanço hídrico. Assim, a Vitamina D, Paratormônio (PTH) e Calcitonina (CT) são

reguladores importantes da homeostase do cálcio (SMELTZER, 2009).

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O corpo humano contém aproximadamente 1.100g de cálcio e 99% do total

está depositado nos ossos e nos dentes. A pequena quantidade encontrada no

plasma é dividida em três frações: cálcio ionizado (50%), cálcio ligado a proteínas

(40%) e cálcio complexado a citrato ou fostato, formando complexos solúveis (10%).

(RAFF e LEVITZKY, 2011)

Ainda para Raff e Levitzky, (2011),

A diminuição pequena nos níveis plasmáticos de cálcio, aumenta na liberação de PTH. Nos ossos, o paratormônio (PTH) aumenta a reabsorção e a liberação de cálcio e fosfato na circulação. Nos rins, o paratormônio (PTH) promove a reabsorção do cálcio e a excreção de fosfato pela urina, além disse, o paratormônio (PTH) estimula a formação de 1,25 (OH)2D, a qual aumenta a absorção intestinal de cálcio e em menor grau, a reabsorção renal do cálcio filtrado. Nos ossos, a 1,25 (OH)2D estimula a remodelação óssea, para a circulação. O aumento nos níveis plasmáticos de cálcio diminui a ativação da 25 (OH)D no rim e estimula a liberação de calcitonina pelas células parafoliculares da glândula tireoide. Em concentração farmacológicas altas, a calcitonina pode inibir a atividade dos osteoclastos e aumentar a excreção renal de cálcio. Em geral o paratormônio (PTH) e o 1,25 (OH)2D, são hormônio fundamentais que trabalham em conjunto para manter os níveis plasmáticos de cálcio normais.

VITAMINA D

Vitamina D ou D3 ou também chamada de calciferol, é responsável por

regular níveis séricos de cálcio e fósforo, onde promove a absorção intestinal e a

reabsorção nos rins, deposição de osso e também inibe a liberação do paratormônio

(PTH) (BASTOS, 2003).

A Vitamina D é ativada nos rins por túbulos proximais dos rins, onde 25

hidroxicalciferol é a conversão do colecalciferol ocorrida no fígado, sendo o primeiro

passo para ativar a Vitamina D e convertido nos rins em 1,25 diidroxicalciferol com

dependência do hormônio paratormônio (PTH) (LEHRINGER, 2002). Entenda o

processo segundo Bastos (2003), Lehringer (2002). Após ser sintetizado no fígado

quando acontece a primeira hidroxilação hepática, só uma pequena quantidade de

25-(OH)D3 com unção a proteína transportadora, chega aos rins, porque o

percentual maior combinada a fração proteica será direcionada aos rins.

No túbulo proximal, sofre a segunda hidroxilação do carbono 1, com a ação

catalítica da 1-á-hidroxilase [1á(OH)ase] resultando no 1,25-diidroxicolecalciferol

[1,25-(OH)2D3], e 1,25-diidroxiergocalciferol [1,25-(OH)2D2], onde esta enzima de

origem renal, também encontra-se nos ossos e na placenta e é ativada diretamente

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pelo hormônio paratireóideo (PTH). A Vitamina D ativada junto ao PTH, estimula os

osteoclastos a reabsorção óssea, aumentando a concentração sérica de cálcio

(BASTOS, 2003 e LEHRINGER, 2002).

Raff e Levitzky (2012) comentam que a vitamina D é lipossolúvel e

sintetizada a partir de precursores da dieta, derivados de plantas e animais, ou pela

ação da luz solar sobre precursores derivados do colesterol, encontrados na pele.

Nos rins ocorre hidroxilação pela hidroxilase, formando o 1,25 (OH)2D. Um aumento

nos nívies plasmáticos de cálcio inibe a hidroxilação do carbono 1 e favorece a

hidroxilação no carbono 24(C -24), levando à sintese de um metabólito inativo da

Vitamina D.

PARATORMÔNIO (PTH)

Silva (2006) comenta que o paratormônio (PTH) é um peptídeo secretado

pelas células principais das glândulas. Ele é responsável pelo aumento na

concentração de cálcio no sangue e estimula a reabsorção óssea.

Guyton e Hall (2006) definiu o perfil químico do paratormônio onde foi

isolado em uma forma pura, sintetizado primeiramente nos ribossomos na forma de

um pré-pró-hormônio, uma cadeia polipeptídica d 110 aminoácidos, onde sofre a

primeira clivagem, transformando-se em pró-hormônio com 90 aminoácidos de

depois no próprio hormônio com 84 aminoácidos pelo retícula endoplasmático e

complexo de Golgi. Ainda de acordo com Guyton e Hall (2006), forma final do

hormônio apresenta um peso molecular de aproximadamente 9.500. Os rins

promovem a rápida remoção de todo o hormônio com 84 aminoácidos dentro de

minutos, mas não consegue remover muitos dos fragmentos durante horas, grande

parte da atividade hormonal é induzida pelos fragmentos.

O paratormonio (PTH) é produzido por glândulas paratireoides, onde é

responsável pela concentração de cálcio e fósforo no sangue (Ca:P) e em

quantidades adequadas nos líquidos extracelulares.

Nos rins, o PTH estimula diretamente a reabsorção de cálcio, diminui a

reabsorção de fosfato, o que causa um aumento na excreção de fosfato, e estimula

a atividade de 1 α hidroxilase, a enzima responsável pela formação de 1,25 (OH)2D.

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A regulação da reabsorção de cálcio é medida pelo PTH nos túbulos distais. O PTH

estimula a inserção da altura de canais de cálcio apicais, facilitando a reabsorção de

cálcio [...]. O PTH estimula os osteoblastos a expressão dos genes envolvidos na

degradação da matriz extracelular e na remodelação óssea, (colagenase – 3) a

produção de fatores de crescimento (fator de crescimento semelhante a insulina) e o

recrutamento dos osteoclastos (RAFF e LEVITZKY, 2011).

Segundo Guyton e Hall (1998), o paratormônio tem efeitos como o aumento

da concentração plasmática de cálcio, onde o PTH aumenta a forma ativa da

Vitamina D, promovendo uma absorção maior de cálcio no intestino e tem seu pico

dentro de 4 horas da infusão do hormônio. Ainda segundo os autores, o PTH

também diminui a concentração plasmática de fosfato, onde acontece de 1 a 2 horas

da infusão do hormônio, explicado pelo aumento da taxa de excreção renal de

fosfato de forma expressiva.

Silva (2006) o Paratormônio (PTH) estimula a reabsorção óssea de forma

indireta, agindo em osteoblastos e/ou seus precursores, que através da liberação de

mediadores, como as interleucenas, ativam os osteoclastos. Quando administrado

de forma farmacológica intermitente, o paratormônio (PTH) pode aumentar a

formação óssea através do aumento da liberação de IGF1 (fator de crescimento

insulina-símile) dos osteoblastos. O efeito do paratormônio (PTH) no metabolismo

ósseo varia dependendo da dose e forma de administração.

EFEITO CONCENTRAÇÃO PLÁSMATICA

Figura 3. Paratormônio - Fonte: Guyton e Hall (1998)

Acontece a fase lenta e rápida da absorção de cálcio e fosfato, onde a fase

rápida é chamada de osteólise que acontece por meio do estimulo da bomba

osteocítica, provocada pelo PTH, o que provoca a absorção dos íons do tecido

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ósseo e aumento nos níveis plasmáticos. Já a fase lenta, só ocorre depois de dias

da infusão do hormônio, onde estimula os osteoclastos, no qual estimula a absorção

óssea, aumentando consequentemente os níveis séricos dos íons, onde assim o

efeito do PTH se dá sobre os osteoblastos e osteócitos (GUYTON e HALL, 1998).

CALCITONINA

A calcitonina é tida como um hormônio sintetizado pelas células

parafoliculares ou também chamadas de células C da tireoide, onde tem como

função principal de reduzir os níveis plasmáticos de Cálcio (Ca). O papel quantitativo

da calcitonina é bem menor que o do paratormônio (PTH) na regulação da

concentração de cálcio (GUYTON E HALL, 2006)

Os autores Raff e Levitzky (2011) comentam que a calcitonina É um

hormônio peptídico de 32 aminoácidos, produzidos pelas células C ou

parafoliculares da glândula da tireoide, em resposta à concentração plasmática total

de cálcio maior que 9 mg/dl. Os dois alvos nos quais a calcitonina causa efeitos

fisiológicos são os ossos e os rins. A calcitonina inibe a reabsorção óssea e aumenta

a excreção de cálcio pela urina. Os efeitos celulares da calcitonina são mediados por

receptores acoplados à proteína G, que pertence a mesma família de receptores do

PTH e da PTHrP.

Silva (2006) traz que a calcitonina é um peptídeo de cadeia única, composta

por 32 aminoácidos sintetizados e secretados pelas células parafoliculares da

glândula tireoide. A regulação da sua síntese e liberação é cálcio dependente. Os

efeitos da calcitonina é o oposto ao do paratormônio (PTH), onde ela é responsável

em diminuir a atividade dos osteoclastos, diminui a absorção de cálcio nos

intestinos, concentração de cálcio no sangue, onde contribui na regulação da

calcemia, inibi aumenta a fixação de cálcio nos ossos e diminui a reabsorção de

cálcio nos rins.

A calcitonina não parece ser essencial à regulação da homeostasia do cálcio

em humanos, de fato, a remoção total da tireoide não causa maiores alterações na

homeostasia do cálcio. Contudo, a calcitonina tem sido utilizada terapeuticamente

17

para a prevenção de perda óssea e para o tratamento de curto prazo da

hipercalcemia de progressos malignos (RAFF e LEVITZKY, 2011).

Guyton e Hall (2006), após a injeção desse hormônio peptídeo é pelo menos

de duas formas, no qual o efeito imediato consiste na redução das atividades

absortivas dos osteoclastos e possivelmente do efeito osteolítico da membrana

osteocítica por todo o osso, desviando o equilíbrio em favor da deposição do cálcio

nos ais cálcicos ósseos intercambiáveis. O segundo e mais prolongado efeito da

calcitonina, baseia-se na diminuição de novos osteoclastos. Além disso, como a

reabsorção osteoclastica do osso reduz secundariamente a atividade osteoblástica,

o declínio na quantidade dos osteoblastos. Por essa razão, o resultado global

corresponde à redução nas atividades osteoclástica e osteoblástica por um longo

período e, portanto, um efeito pouquíssimo prolongado sobre a concentração

plasmática do cálcio iônico. Ou seja, o efeito sobre o cálcio do plasma é

basicamente transitório, durando no máximo algumas horas ou alguns dias.

Em observações clinicas e experimentais, mostraram apenas que a

calcitonina é capaz de inibir atividades osteoclástica, auxiliando na incorporação do

cálcio à matriz óssea. Miyashiro e Hauche (2002) no intestino a calcitonina reduz a

absorção de cálcio e nos rins causa a redução da reabsorção tubular de cálcio e a

inibição da produção de 1,25(OH)2D.

OSTEODISTROFIA RENAL

É uma anormalidade óssea, encontrada em pacientes renais crônicos,

persistindo em pacientes submetidos periodicamente a diálise. Tem formas

histológicas de osteomialácea, osteíte/fibrosa e doença mista (JUNIOR, 2004).

Doença óssea renal ou Osteodistrofia renal desenvolve-se em quase todos

os pacientes com doença renal crônica (DRC), onde começa relativamente cedo,

mas o tratamento precoce da doença óssea renal é importante e necessário

mesmos em estágios subclínicas. Os distúrbios do metabolismo mineral (cálcio e

fosforo), síntese de Vitamina D e secreção do hormônio paratormônio (PTH)

acompanham a doença óssea. A osteodistrofia renal é causada pelo

hiperparatireoidismo secundário, que por sua vez, é precipitado pelos efeitos

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combinados da hipocalcemia, da deficiência de vitamina D e retenção de fósforo

(SCHMITZ 2012).

Ainda para o autor, a medida que a taxa de filtração glomerular cai abaixo de

90/ml/min, a excreção de fosfato é reduzida e leva ao aumento transitório, quase

imperceptível do fosforo sérico. A hiperfosfatemia produz uma queda na

concentração sérica do cálcio e fosforo, que ocorre na etapa 2-3 da doença renal

crônica e é transitório, porque mesmo uma diminuição pequena de cálcio sérico, é

um poderoso estimulo para a secreção de paratormônio (PTH), onde a

hiperfosfatemia estimula diretamente a secreção de PTH (SCHMITZ, 2012).

Como o paratormônio (PTH) exerce múltiplos efeitos fisiológicos que

restauram os níveis séricos de cálcio e fósforo para níveis normais, onde inibe o

cotransporte sódio/fosfato, no túbulo proximal, aumentando a excreção de fosfato

renal, ele estimula a hidroxilase 1 α aumenta a sintese de 1,25 dihidroxivitamina D

(calcitrol), onde que por sua vez aumenta a absorção intestinal de cálcio e ainda

mobiliza o cálcio do osso mineralizado. Schwitz (2012) ainda descreve que estas

ações coletivas, restauram a concentração sérica de cálcio e fosforo para o normal,

à custa de um nível elevado de PTH.

Os autores Lerma; Berns e Nissenson (2009), comentam que a

osteodistrofia renal adinânima responde pela maioria dos casos de doenças ósseas

com baixa remodelação em paciente submetidos a diálise regular. A osteomalácea é

observada com muito menos frequência, onde cerca de 40% dos pacientes tratados

com hemodiálise e mais de 50% dos que recebem diálise peritonial apresentam

níveis plasmáticos de paratormônio (PTH). Esses valores estao associados a taxas

reduzidas de formação e remodelação óssea em qualquer evidencia de

mineralização ósseos deficiente.

O hiperparatireoidismo sustentado produz lesão óssea conhecida como

osteíte fibrosa, caracterizada pela alta remodelacao, onde a remodelação rápida do

osso reduz a resistência a tração do osso aumentado o risco de fraturas. A doença

renal de baixa remodelação caracteriza-se pela diminuição da síntese óssea,

embora mineralizada da osteóide pareça relativamente normal (SCHMITZ, 2012).

Ainda segundo o autor, a atividade dos osteoblastos, células que sintetizam osso

novo e osteoclastos, células que dissolvem os ossos, está reduzida na doença

19

óssea dinâmica. Os paciente com doenças ósseas dinâmica, tendem a ter níveis

mais baixo de paratormônio (PTH) e maiores concentrações séricas de cálcio, onde

além disso, os marcadores de remodelação óssea (fosfatase alcalina óssea) são

baixos em comparaçõ com a doença óssea de alta e da de baixa remodelação, onde

é necessário utilizar a análise morfométrica, ou seja uma amostra do osso, onde á o

método mais confiável.

FORMAÇÃO DOS OSSOS

O esqueleto humano é composto por 206 ossos, sendo divididos em dois

grupos: axial e apendicular, onde o axial forma o eixo longitudinal do corpo e inclui

os ossos do crânio, coluna vertebral e caixa torácica, onde estão relacionados à

proteção, ao suporte ou sustentação de outras partes do corpo. Já o esqueleto

apendicular são os ossos dos membros superiores e inferiores e dos cíngulos (ossos

da cintura escapular e pélvica) ligando aos membros do esqueleto axial (MARIEB e

HOEHN, 2008).

Os ossos podem ter vários tamanhos e formas, onde os ossos longos são

consideravelmente maiores em comprimento do que em largura, onde todos os

ossos dos membros exceto a paleta e os ossos do punho e tornozelo são longos.

Tem sua forma alongada e não o comprimento total. Os ossos curtos tem a forma

aproximadamente de cubo, tendo os ossos do punho e tornozelo também com

exemplo. Os ossos sesamóides são tipos especiais de ossos curtos sob tendões. Os

ossos planos são finos, achatados e pouco curvados. O osso do peito (esterno), as

escápulas, costelas e a maioria dos ossos do crânio. Ossos irregulares são os ossos

das vertebras e do quadril (MARIEB e HOEHN, 2008).

Tortora e Derrickson (2010) explicam que o crescimento em comprimento

está relacionado à atividades da lâmina epifisial, onde no interior há um grupo de

condrócitos jovens que estão em constante divisão. A medida que o osso cresce em

comprimento, novos condrócitos são formados no lado epifisial da placa, enquanto

os condrócitos velhos são substituídos por osso. A espessura da lâmina epifisial

permanece relativamente constante, mas o osso no lado da diáfise aumenta em

comprimento. Entre os 18 e 25 anos, o osso substitui toda a cartilagem, deixando

20

uma estrutura óssea chamada linha epifisial, onde o crescimento ósseo em

crescimento cessa.

Já o crescimento em espessura se dá a medida que os ossos longos se

alongam e também crescem em espessura. Na superfície do osso, células do

pericôndrio se diferenciam em osteoblastos que secretam matriz extracelular óssea.

Depois, os osteoblastos desenvolvem-se em osteócitos, as lamelas são adicionadas

à superfície de osso e novos ósteons de tecido osso compacto são formados. Ao

mesmo tempo, os osteoclastos do endósteo destroem no tecido ósseo que reveste a

cavidade medular. A destruição óssea do lado interno do osso, pelos osteoclastos,

ocorre em um ritmo mais lento do que o da formação óssea no lado externo do osso,

assim, a cavidade medular alarga-se à medida que o osso aumenta em espessura

(GUYTON e HALL, 2006).

Para Marieb e Hoehn (2008), a regulação hormonal do crescimento ósseo

ocorre até o inicio da vida adulta, onde os hormônios da tireoide modulam a

atividade do hormônio do crescimento, garantindo que o esqueleto tenha proporções

adequadas enquanto cresce, depois os hormônios induzem o fechamento da placa

epifisiária, finalizando o crescimento ósseo longitudinal.

Para Tortora e Derrickson (2010), o processo pelo qual o osso é formado é

chamado de ossificação, onde a formação óssea ocorre em quatro situações

principais: 1 – formação inicial dos ossos no embrião e no feto. 2 – o crescimento

dos ossos durante a infância e adolescência até seus tamanhos adultos serem

alcançados. 3 – o remodelamento do osso, que é a substituição do tecido ósseo

velho por tecido novo durante toda a vida. 4 – reparo das fraturas, rupturas nos

ossos, durante toda a vida.

O osso compõe-se de uma matriz orgânica resistente, fortalecida por

depósitos de sais de cálcio. O osso compacto médio contem por peso cerca de 30%

de matriz e 70% de sais. Já o osso tecem formado pode ter uma porcentagem

consideravelmente maior de matriz em relação aos sais. A matriz óssea apresenta

92% a 95% de fibras colágenas, onde estende-se principalmente ao longo das linhas

de força de tensão e conferem ao osso sua vigorosa resistência à tração. Os sais

são depositados na matriz orgânica do osso que é composto basicamente de cálcio

e fosfato (GUYTON e HALL, 2006).

21

Para Molina (2014), a remodelagem óssea resulta das interações de

múltiplos elementos, incluindo osteoblastos, osteoclastos, hormônios, fatores de

crescimento e citocinas. Durante o processo de reabsorção óssea, os osteoclastos

são recrutados e ativados para remover tanto a matriz orgânica quanto o conteúdo

mineral do osso, produzindo uma depressão. Durante a formação óssea, os

osteoclastos depositam osteóides na depressão que é então mineralizado sob

controle osteoblástico.

Os ossos sofrem “continua deposição de osteoblastos e interrupta absorção

nos locais onde os osteoclastos se encontram ativos. Os osteoblastos são

encontrados nas superfícies externas dos ossos e nas cavidades ósseas”. O osso

também sofre uma continua absorção na presença de osteoclastos, que

correspondem a grandes células fagocitárias multinucleadas, derivadas de

monócitos ou células semelhantes a monócitos, formada na medula óssea. Os

osteoclastos apresentam normalmente em menos 1% das superfícies óssea do

adulto (GUYTON e HALL, 2006).

Os hormônios podem influenciar a remodelagem do osso em qualquer

estágio do ciclo de remodelagem por meio de efeitos diretos sobre os osteoblastos

ou os osteoclastos, alterando a reabsorção ou a formação óssea. No inicio da vida

existe um cuidadoso equilíbrio entre a formação óssea pelos osteoblastos e a

reabsorção óssea pelos osteoclastos. Com o envelhecimento, o processo acoplado

de formação e reabsorção óssea é afetado por reduções na diferenciação, na

atividade e no tempo de sobrevida dos osteoblastos, que são inda mais

potencializados nos anos da perimenopausa pela privação hormonal – estrogênio,

testosterona e androgênios, de origem suprarrenal – e por um aumento na atividade

dos osteoclastos (MOLINA, 2014).

O crescimento do esqueleto ocorre principalmente pelo processo de

modelagem e apenas de modo parcial, por remodelagem óssea, onde nesses

mecanismos estão envolvidos na interação entre osteoblastos e os osteoclastos,

que atuam de modo cooperativo sob a influência da carga mecânica, imposta sobre

o osso pela força da musculatura esquelética (MOLINA, 2014).

OSTEOBLASTOS

22

São células diferenciadas que produzem a matriz óssea, secretando

colágeno e a substancia fundamental, que constituem o osteóide e situam-se em

aposição ao osso em formação (JONHSON, 2000).

Os osteoblastos são células com formato cúbico ou cilíndrico e de aparência

epitelial, formando uma monocamada que recobre todos os locais ativos de

formação óssea. São células altamente polarizadas onde deposita no osteóides, a

matriz orgânica não mineralizada do tecido ósseo. Seus produtos são colágenos do

tipo I, oseteocalcina, osteopontina e sialoproteína óssea. Os osteoblastos produzem

uma forte reação citoquímica para a fosfatase alcalina que desaparece quando as

células se tornam enclausuradas como osteócitos (KIERZENBAUM, 2008).

Ainda segundo o autor, quando a formação óssea termina, os osteócitos se

achatam e se diferenciam em osteócitos, que são células altamente ramificadas. A

vida de um osteócito depende do processo de difusão de nutrientes e a vida da

matriz óssea depende do osteócito. Segundo o autor, os osteoblastos derivam de

uma célula mesenquimal pluripotencial que também é precursora de células

musculares, adipócitos, fibroblastos e condroblastos.

OSTEOCLASTOS

Os osteoclastos tem as células precursoras que são os monócitos, os quais

atinge o tecido ósseo através da circulação sanguínea e se fundem em células

multinucleadas, com até 30 núcleos, de modo a formar os osteoclastos por um

processo regulado pelos osteoblastos e pelas células do estroma da medula óssea.

Os osteoclastos desempenham uma função essencial na remodelagem e na

renovação do tecido ósseo, onde esse processo, envolve a remoção óssea em

vários locais, seguida da substituição com um novo tecido ósseo pelo osteoblastos.

A atividade osteoclastica é regulada diretamente pela calcitonina, pela

Vitamina D3 e por moléculas reguladoras produzidas pelos osteoblastos e por

células do estroma da medula óssea (KIERZENBAUM, 2008).

23

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26

ARTIGO

AVALIAÇÃO DOS FATORES RELACIONADOS AO COMPROMETIMENTO

ÓSSEO DEVIDO A DOENÇAS RENAIS

Marcela Aiko Uemoto Ruiz1, Leyde Daiane de Peder2, Claudinei Mesquita da Silva2

1Discente do Curso de Farmácia, Faculdade Assis Gurgacz (FAG), Cascavel-PR. 2Docente Mestre do Curso de Farmácia, Faculdade Assis Gurgacz (FAG), Cascavel-

PR. Endereço para correspondência: Rua Moacir Carmona Fogaça, 60, Ubiratã - Pr,

85440-000 E-mail: farmavida_fcia@hotmail.com

RESUMO

Os rins tem a função de ativar a vitamina D, responsável por absorver o cálcio

presente nos alimentos que são consumidos pelas pessoas e consequentemente

incorporar aos ossos a vitamina para deixá-los fortes e íntegros. Neste contexto este

trabalho teve o intuito de estudar dados de pacientes que possuíam Doenças Renais

Crônicas associadas ao comprometimento da formação óssea na Cidade de

Cascavel – Pr. Trata-se de uma pesquisa com uma população que foi composta por

pacientes adultos com Doença Renal Crônica – DRC, onde a amostra compreendeu

93 pacientes, e a coleta ocorreu nos prontuários dos respectivos pacientes da

Clínica de Nefrologia de Cascavel . A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética

em Pesquisa da Faculdade Assis Gurgacz – FAG, nos quais se verificou que todos

os pacientes estudados passaram por hemodiálise. Foram analisados alguns

fatores, nos quais com HAS (74,19%), Diabete Mielites (37,63%), Fraturas (17,20%),

Fumantes ( 2%).

Palavras Chaves: Rins, Vitamina D, Doenças Renais Crônicas, Pacientes.

EVALUATION OF FACTORS RELATED TO BONE COMPROMISE DUE TO

RENAL DISEASE

ABSTRACT

The kidneys has the function to activate the vitamin D, responsible for absorbing the

calcium present in foods that areconsumed by humans and therefore incorporate the

27

bones vitamin to leave them strong and intact. In this context, this work had the aim

of studying data from patients who had Chronic Kidney Diseases associated with the

impairment ofbone formation in the city of Cascavel - Pr. The research includeds

adult patients with chronic kidney disease – sample size: n=93 patients, the

information was collect in the medical records of the patients. The study was

approved by theComitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Assis Gurgacz – FAG,

where it was found that all patients underwenthemodialysis. We analyzed some

factors, in which with hypertension (74.19%), diabetes mellitus (37.63%),

fractures(17.20%), smokers (2%).

Key Words: Kidneys, Vitamin D, Chronic Kidney Disease, Patients

INTRODUÇÃO

Os rins são órgãos responsáveis pelo equilíbrio acido-básico e eletrolítico,

por regular o volume dos fluídos corpóreos, excretar resíduos metabólicos e as

drogas e ainda participar da reprodução e metabolizar vários hormônios e

principalmente, ativar a vitamina D responsável pela formação óssea (SMELTZER,

2009).

Eles possuem bordas mediais, com uma região dentada, denominada de

hilo, por onde passam artéria, veias renais e ureter. No corpo humano, os rins têm

participação em múltiplas funções, como excretor de substâncias em excesso

através da urina, regulador para a manutenção constante de volume e composição

de líquidos orgânicos e endócrino, no qual secreta hormônios como o eritropoietina,

renina e 1,25 di-hidroxi-colecalciferol (GUYTON & HALL, 2006).

Os rins têm como função básica “limpar o plasma sanguíneo de substâncias

indesejáveis ao organismo, como as proteínas finais do metabolismo, ureia,

creatinina, ácido úrico e uratos, através da filtração” FERMI (2003). Quando os rins

são incapazes de remover as substâncias em excesso ou incapazes de regular, têm-

se as insuficiências renais. A insuficiência renal tornou-se um problema de saúde

pública (ROMÃO JUNIOR, 2006). Como uma doença progressiva, leva

consequentemente a falência dos rins.

28

Assim, os rins tem a função de ativar a vitamina D, responsável por absorver

o cálcio presente nos alimentos que são consumidos pelas pessoas e

consequentemente incorporar aos ossos a vitamina para deixá-los fortes e íntegros.

A síntese da Vitamina D, “os rins produzem uma forma ativa desta vitamina, o

calcitriol. Este é importante para a absorção de cálcio pelo trato gastrointestinal e

pela deposição normal de cálcio nos ossos” (GUYTON e HALL, 2006).

Uma lesão renal diminui a concentração sanguínea de Vitamina D ativa,

diminuindo a absorção intestinal de cálcio e consequentemente a quantidade de

cálcio disponível para os ossos. Além disso, há um aumento de fosfato sérico,

devido a diminuição da filtração glomerular, o que estimula a secreção do hormônio

paratireoideo, que estimula a liberação de cálcio nos ossos (GUYTON e HALL,

2006).

Com esse papel fundamental, os rins também eliminam o excesso de

fósforo, onde equilibra as quantidades de fósforo e cálcio no sangue ainda segundo

Guyton e Hall (2006), “os rins são a única forma de eliminar certos tipos de ácidos

do corpo, tais como os ácidos sulfúricos e fosfóricos, gerados pelo metabolismo das

proteínas”.

Quando surge a insuficiência renal, os intestinos reduzem a absorção de

cálcio o que faz diminuir o teor necessário para os ossos no sangue. Também há

uma menor eliminação de fósforo no sangue, aumentando no sangue e causando

alterações o que acarreta a fraqueza dos ossos. Os rins fracassam na tentativa de

manter a homeostase metabólica e hidroeletrolítica, resultando assim em uremia ou

azotemia SMELTZER (2003). Analisando o que diz Bevilacqua (1985), a

insuficiência renal crônica pode levar a alterações do metabolismo ósseo ou

osteodistrofia renal, que clinicamente pode ser osteíte fibrosa, dores ósseas

generalizadas, encurvamento dos ossos, osteoporose, colapso de vértebras,

osteoesclerose, calcificações metastáticas de tecidos moles de origem

multifuncional.

O objetivo central deste trabalho foi determinar o número de pacientes

portadores de doenças renais que apresentam alterações de substâncias envolvidas

no metabolismo ósseo e consequentemente analisar os casos ocorridos em uma

clínica na cidade de Cascavel – PR.

29

MATERIAIS E MÉTODOS

A pesquisa se deu pelo método descritivo e exploratório e foi realizada com

prontuários de pacientes portadores de doenças renais atendidos, em uma clínica de

Nefrologia da cidade de Cascavel-PR, nos últimos 5 anos (2009 a 2014). O estudo

foi iniciado após a aprovação pelo Comitê de Ética (CEP) da Faculdade Assis

Gurgacz, sob número 1.026.979 de 16/04/2015, bem como, apresentação de uma

Carta de Concordância pelo médico responsável. Foram realizadas visitas à clínica

de Nefrologia e realizou-se coleta de dados dos prontuários, os dados coletados

foram idade, gênero feminino, gênero masculino, idade, etilismo, tabagismo, HAS,

diabete, fraturas entre outros os quais foram coletados mediante os prontuários.

Após a conclusão das análises de todos os prontuários, foi realizado um estudo

teórico dos dados obtidos verificando-se a correlação entre o quadro clínico e

laboratorial.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Com os resultados obtidos, através da análise de dados coletados na Clínica

de Nefrologia no município de Cascavel-PR, o estudo ressaltou a importância de

conscientizar os pacientes sobre os vários problemas que a doença renal crônica

(DRC) pode acarretar, incluindo a Osteostrofia Renal. Rodrigues (2009) comenta

que à medida que ocorre o progresso da DRC, todos os órgãos passam a trabalhar

de forma desigual, acarretando a chamada uremia ou síndrome urêmica, o que afeta

todos os sistemas do corpo, e inúmeras manifestações clínicas podem ser

observadas, nos quais a Osteodistrofia Renal é uma das consequências ao sistema

metabólico e também do sistema osteomuscular.

Foram analisados prontuários de 93 pacientes, destes, 19 tinham até 40

anos e 74 pacientes acima dos 41 anos, predominando o gênero masculino com 58

pacientes (62,30%) e 35 do gênero feminino (37,65%). Estudos realizados por

Martins (2005) demonstraram que a média de idade dos pacientes com DRC, está

entre 53,1 anos variando entre 18 e 81 anos predominando o gênero masculino.

30

Dos pacientes estudados com DRC, identificou-se que 75 pacientes não

eram dependentes de álcool (80,64%), 17 foram dependentes no passado (18,28%)

e 01 é dependente (1,08%) de álcool. Em relação ao tabagismo, 60 pacientes não

são dependentes (64,52%), 31 foram dependentes e 02 são dependentes (2,15%)

do cigarro. As comorbidades mais comuns dentre os 93 pacientes estudados foram

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes mellitus (DM). Em relação a HAS,

69 (74,20%) são portadores desta doença, enquanto, 24 (25,80%), não. Já com

Diabetes mellitus, 35 pacientes (37,65%) apresentaram e 58 não apresentaram a

doença (62,37%). Segundo Thomé (2006) os principais fatores de risco para o

desenvolvimento de DRC são: Diabetes mellitus, HAS, gênero masculino, raça

negra, idade avançada, tabagismo, etilismo, doenças renais proteinuricas, história

familiar de doença renal, dislipidemia, obesidade, disfunção endotelial e problemas

cardiovasculares.

A DRC pode consequentemente causar hipertensão arterial, pois na medida

em que há o deterioramento da função renal, há o aumento da pressão arterial. A

insuficiência renal causa uma sobrecarga salina e de volume, que é um dos

principais mecanismos da hipertensão arterial. A HAS e a função renal estão

relacionadas, podendo a hipertensão ser tanto a causa como a consequência de

uma doença renal (BORTOLOTTO, 2008). É de suma importância a identificação da

hipertensão arterial, como os níveis pressóricos, fatores de risco, comorbidades

associadas e lesões em órgãos alvos.

Tabela 1. Quantidade de pacientes que apresentam fatores de risco relacionados à

Doença Renal Crônica

Doenças Sim Não Ex Dependente

Etilismo 1,75% 80,65% 18,28%

Tabagismo 2,15% 64,51% 33,33%

HAS 74,19% 25,80% 00

Diabetes 37,63% 62,36% 00

31

Fraturas 17,20% 82,80% 00

Fonte: Dados coletados na Clínica de Nefrologia

Dos 93 pacientes estudados, 16 tiveram fraturas e 77 não apresentaram

fraturas . O diagnóstico clínico de doença do metabolismo ósseo associada à DRC

geralmente é feito em pacientes com doença avançada que apresentam dores

ósseas, fraturas, fraqueza muscular, ruptura de tendões, prurido, calcificações extra-

esqueléticas sintomáticas e calcifilaxia (BRASIL, 2010).

Os estágios da doença renal crônica são: estágio 01 - Reserva renal

reduzida, caracterizada por uma perda de 40 a 75% da função do néfron.

Geralmente, o paciente não apresenta sintomas porque os néfrons remanescentes

são capazes de realizar as funções normais do rim. O estágio 02 - a insuficiência

renal ocorre quando são perdidos 75 a 90% da função do néfron. Ocorre aumento

da ureia e creatinina séricas, o rim perde a capacidade de concentrar a urina e a

anemia se desenvolve. Estágio 03 - Doença renal em estágio terminal (DRET),

também chamada de síndrome urêmica, ocorre quando resta menos de 10% da

função do néfron. Todas as funções reguladoras e secretoras do rim estão

gravemente comprometidas (BERREDO e CARVALHO, 2004).

A doença renal crônica pode levar a alterações do metabolismo ósseo ou

osteodistrofia renal, que clinicamente pode ser osteíte fibrosa, dores ósseas

generalizadas, encurvamento dos ossos, osteoporose, colapso de vértebras,

osteoesclerose, calcificações metastáticas de tecidos moles de origem multifuncional

(BELIVACQUA, 1985). O diagnóstico dos pacientes estudados com DRC variaram

de 24 meses e acima de 60 meses, dentre os quais, os pacientes que tiveram o

tempo de diagnóstico tardio, acima de 60 meses, foram de 46,24%.

Todos os 93 pacientes estudados foram submetidos à hemodiálise. Nos

pacientes em hemodiálise (Tabela 2), a ingestão de cálcio é determinada por três

fatores principais: contribuição de cálcio proveniente de quelantes de fósforo à base

de cálcio, o dialisado e a alimentação.

A hemodiálise é um processo terapêutico destinado a remover os catabólitos

do organismo, a corrigir as alterações do seu meio interno e a remover o excesso de

32

água através da circulação do sangue em um aparelho externo específico para este

fim, por meio da difusão, osmose e ultrafiltração (PAOLUCI, 1982).

Tabela 2. Tempo Diagnóstico de Doença Renal Crônica e Hemodiálise

Meses Diagnóstico DRC Hemodiálise

Até 24 meses 12 31

De 25 a 60 meses 38 38

Acima de 61 meses 43 24

TOTAL 93 93

Fonte: Dados coletados Pacientes na Clinica de Nefrologia

Dentre os pacientes estudados, somente 09 dos 93 pacientes fizeram

transplante renal. Portanto, Hering (1998) destaca que o transplante renal é um

processo terapêutico indicado para pacientes com DRC, onde substitui-se o órgão

doente por um sadio, com o intuito de recuperar a função renal e que permita ao

paciente uma reintegração social. Para Riella (2010) o transplante renal é indicado

para os pacientes portadores de doença renal crônica terminal, faixa etária de 00 a

65 anos, desde que não sejam portadores de doenças neoplásicas e processos

cardiovasculares profundamente sintomáticos.

A doença renal crônica leva a alterações no metabolismo ósseo, com

progressão destas alterações e declínio da função renal. Os níveis de cálcio e

fósforo e de seus hormônios reguladores, hormônio da paratireoide (PTH) e

calcitriol, são alterados por múltiplos fatores, mas principalmente pela diminuição da

eliminação renal do fósforo com consequente hiperfosfatemia, pela diminuição da

produção do calcitriol pelo rim e pela hipocalcemia resultante destes dois processos.

As alterações no metabolismo ósseo iniciam no estágio 03 da DRC, atualmente

recomenda-se monitorizar os níveis séricos de cálcio, fósforo, PTH e fosfatase

alcalina em pacientes com doença renal no estágio 3 (BRASIL, 2010).

TFG é definida como a capacidade renal de depurar uma substância a partir

do sangue e é expressa como o volume de plasma que pode ser completamente

depurado na unidade de tempo. Normalmente, o rim filtra 120 ml/min de sangue e o

33

depura de produtos finais do metabolismo proteico, enquanto previne a perda de

solutos específicos, proteína (particularmente a albumina) e os componentes

celulares encontrados no sangue (BASTOS, 2011).

Dentre os 93 pacientes estudados, 47 não receberam CaCO3, o que

corresponde a 50,54% do total. Pacientes que receberam 1000mg/dia de carbonato

de cálcio foram seis (6,45%). Que receberam 1500mg/dia, 36 (38,71%), 2000mg/dia,

2 (2,15%) e também dois receberam 3000 mg/dia (2,15%).

O gráfico 1, representa os resultados dos pacientes que utilizavam CaCO3. ,

dos quais se pode verificar que grande parte dos pacientes ainda não havia feito uso

do Carbonato de Cálcio (CaCO3).

Grafico 1. Quantidade de CaCO3 que os pacientes receberam por dia

O carbonato de cálcio aumenta a absorção intestinal de cálcio, fornece uma

base equivalente para o tratamento de acidose metabólica, e também se liga de

forma eficaz ao fosfato da dieta, formando complexos insolúveis que são excretados

nas fezes (WYNGAARDEN, 1993). Uma lesão renal diminui a concentração

sanguínea de Vitamina D ativa, diminuindo a absorção intestinal de cálcio e

consequentemente a quantidade de cálcio disponível para os ossos (GUYTON e

HALL, 2006).

Os níveis de cálcio (Ca+2) têm valores de referência entre 8,6 – 10 mg/dl

Moysés (2011). No presente estudo, 39 pacientes apresentaram dosagem de cálcio

normal, 06 acima do valor de referência e 48 abaixo. Os rins têm papel fundamental

no metabolismo dos ossos, pois ativam a vitamina D que é responsável pela

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Não Receberam 1000mg/dia 1500mg/dia 2000mg/dia 3000mg/dia

CaCO3

34

absorção do cálcio presente nos alimentos que são digeridos e que devem ser

incorporados aos ossos para mantê-los íntegros e fortes (GOLDMAN, 2005).

Os valores de referência do fósforo (P, PO-3) devem variar em pacientes que

fazem diálise entre 3,5 – 5,5 mg/dl e para os que não fazem diálise entre 2,7 – 4,5

mg/dl. Das amostras estudadas, 36 pacientes apresentaram dosagem de fosfato

dentro dos valores de referência, 52 acima e 05 abaixo. A doença renal crônica é

uma das principais causas relevantes de hiperfosfatemia, no qual só é detectado

quando a função renal é inferior a 25% (RESENDE; VIANA; VIDIGAL, 2009).

No gráfico 2, está demonstrado a relação de valores em porcentagem, dos

níveis Ca+2, P, Ureia, Creatinina, Fosfatase Alcalina e PTH dos pacientes estudados.

Fonte: Dados coletados na clínica de nefrologia

Em relação aos valores de referência de ureia, devem ficar entre 20 – 40

mg/dl, dos quais os 93 pacientes estudados, 52 encontraram-se acima dos valores

de referência, e 41 pacientes encontravam-se abaixo dos valores de referência de

ureia. Assim, quando os rins fracassam na sua função de filtração, tem-se o acumulo

de ureia no sangue o que acarreta alteração em vários órgãos, surgindo à uremia

(BEVILACQUA, 1995).

Em relação à creatinina, seus valores de referência são de 1,3 ml/dl, dentro

os quais, os 93 pacientes estudados se encontravam acima dos valores de

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ca+2 PUreia

CreatinaFostaseAlcalina

PTH

Abaixo do Limite

Limite

Acima do Limite

41,93%

6,45%

51,61%

5,37%

38,70%

55,91%

44,08%

55,91%

100%

7,52%

87,09%

5,37%

20,43%

59,41%

35

referência. A perda muscular se associa à diminuição da produção de creatinina e,

em pacientes com DRC, desnutrição ou com amputação dos membros, o nível de

creatinina pode ser menor do que o esperado para o nível de função glomerular do

paciente (BASTOS, 2011).

A fosfatase alcalina tem seus valores de referência entre 50 – 250 U/L. dos

pacientes estudados, 81 estavam dentro do limite, 07 s estavam abaixo dos valores

de referência e 05 estavam acima dos valores de referência desejados. Para

Moysés (2011) fração óssea não é eliminada ou degradada pelos rins; portanto, não

há elevação de sua concentração pela simples presença de DRC. No entanto,

hepatopatias podem alterar os valores da fosfatase alcalina (FA) e isto pode

dificultar a sua interpretação. A isoenzima específica do osso, ou seja, a fração

óssea da FA (FAO), é produzida apenas pelos osteoblastos no momento da

mineralização, podendo ser utilizada com maior especificidade. A produção da FAO

ocorre no momento da mineralização da matriz osteóide, e sua função é degradar o

pirofosfato, que é um potente inibidor da mineralização, facilitando o processo de

deposição de hidroxiapatita. Portanto, diferentemente do PTH, a FAO é resultado do

processo de formação óssea.

Os níveis de paratormônio (PTH) para pacientes que não fazem diálise,

devem ficar entre 70 e 100 pg/mL e para pacientes em diálise, os níveis são 150 e

300 pg/mL. Nos dados dos pacientes estudados, encontrou-se 19 pacientes que

estavam dentro do limite de PTH, 19 estavam abaixo dos níveis desejados e 55

estavam acima dos níveis desejados de PTH. Os níveis de PTH abaixo de 100

pg/ml estão associados à doença de baixa remodelação, enquanto níveis acima de

450 pg/ml são mais frequentemente associados a /estados de alta remodelação

óssea. Quando os níveis de PTH sérico se encontram dentro do intervalo 100 450

pg/ml, é possível encontrarmos qualquer tipo de patologia ou até mesmo taxa de

formação óssea normal (MOYSÉS, 2011).

Analisando os dados acima, pode-se afirmar estatisticamente que 100% dos

pacientes estudados apresentaram alterações provocadas pela DRC, no qual muitos

pacientes só descobrem a gravidade da doença, quando ela já está em estado

avançado o que dificulta o diagnóstico e o tratamento.

36

CONCLUSÃO

A partir do presente estudo, verificou-se que muitas substâncias importantes

no metabolismo ósteomineral e que tem importantes funções no organismo como

um todo, incluindo cálcio, fosfato, PTH, entre outros, alteram-se com as doenças

renais crônicas, isto, comprova e reforça a necessidade de uma pesquisa precoce

destas substâncias, para assim determinar problemas ósseos acarretados pela

DRC.

Considerado que as doenças renais são muito complexas podendo

ocasionar problemas em muitos órgãos e alteram a concentração de vários

metabólitos, é de suma importância o acompanhamento laboratorial e clínico dos

pacientes, pois as alterações podem acarretar num declínio na recuperação do

paciente, podendo levar a morte.

Verifica-se a importância de ressaltar que os resultados encontrados neste

estudo demonstram que devido a DRC não ocorre o equilíbrio necessário dos

elementos relacionados ao metabolismo ósseo, isto é, cálcio, fosfato, PTH, vitamina

D, ocasionando um comprometimento desse sistema.

37

REFERÊNCIAS

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Artigos de periódicos (de um até seis autores)

Almeida OP. Autoria de artigos científicos: o que fazem os tais autores? Rev Bras

Psiquiatr 1998;20:113-6.

Artigos de periódicos (mais de seis autores)

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Outros tipos de referência deverão seguir o documento International Committe of

Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver), disponível na Internet no site

www.icmje.org, October 2004.