FATORES RELACIONADOS AO PERFIL CLÍNICO, FUNCIONAL, COGNITIVO, GENÉTICO...

Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina

FATORES RELACIONADOS AO PERFIL CLÍNICO, FUNCIONAL, COGNITIVO, GENÉTICO E DE PREDIÇÃO DA MORTALIDADE

EM PACIENTES IDOSOS COM DEPRESSÃO E DEMÊNCIA

FAUSTO ALOÍSIO PEDROSA PIMENTA

Belo Horizonte 2011

FAUSTO ALOÍSIO PEDROSA PIMENTA

FATORES RELACIONADOS AO PERFIL CLÍNICO, FUNCIONAL, COGNITIVO, GENÉTICO E DE PREDIÇÃO DA MORTALIDADE

EM PACIENTES IDOSOS COM DEPRESSÃO E DEMÊNCIA

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto, área de Concentração em Ciências Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor.

Orientador: Prof. Dr. Nilton Alves de Rezende

Co-orientador: Prof. Dr. Edgar Nunes de Moraes

Belo Horizonte 2011

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca J. Baeta Vianna – Campus Saúde UFMG

Pimenta, Fausto Aloísio Pedrosa. P644f Fatores relacionados ao perfil clínico, funcional, cognitivo, genético e de predição da mortalidade em pacientes idosos com depressão e demência [manuscrito]. / Fausto Aloísio Pedrosa Pimenta. - - Belo Horizonte: 2011.

176f.: il. Orientador: Nilton Alves Rezende. Co-Orientador: Edgar Nunes de Moraes. Área de concentração: Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto. Tese (doutorado): Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. 1. Demência. 2. Comorbidade. 3. Idoso. 4. Depressão. 5. Polimorfismo Genético. 6. Atividades Cotidianas. 7. Dissertações Acadêmicas. I. Rezende, Nilton Alves. II. Moraes, Edgar Nunes de. III. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. IV. Título. NLM: WT 150

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

REITOR Professor Clélio Campolina Diniz

VICE-REITORA Professora Rocksane de Carvalho Norton

PRÓ-REITOR DE PÓS-GRADUAÇÃO Professor Ricardo Santiago Gomez

PRÓ-REITOR DE PESQUISA Professor Renato de Lima dos Santos

DIRETOR DA FACULDADE DE MEDICINA Professor Francisco José Penna

VICE-DIRETOR DA FACULDADE DE MEDICINA Professor Tarcizo Afonso Nunes

COORDENADOR DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO Professor Manoel Otávio da Costa Rocha

SUBCOORDENADORA DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO Professora Teresa Cristina de Abreu Ferrari

CHEFE DO DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA Professora Anelise Impeliziere Nogueira

COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE DO ADULTO

Professora Teresa Cristina Abreu Ferrari

SUBCOORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE DO ADULTO Professora Valéria Maria de Azeredo Passos

COLEGIADO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DO ADULTO Professora Tereza Cristina Abreu Ferrari Professora Valéria Maria Azeredo Passos

Professor Luiz Gonzaga Vaz Coelho Professora Suely Meireles Rezende

Professor Francisco Eduardo Costa Cardoso Professor Marcus Vinícius Melo de Andrade

REPRESENTANTES DISCENTES William Pedrosa de Lima (Titular) Pollyanna Barros Batista (Suplente)

Dedico às pessoas que amo e às que me auxiliaram nesta fase da minha vida.

Em especial à Jacqueline, minha amada esposa,

companheira nos momentos mais difíceis,

e a meus pais, Fausto e Nara, pelo exemplo de trabalho e incentivo aos estudos.

AGRADECIMENTOS

Pacientes e seus familiares do Centro de Referência em Assistência ao Idoso do

Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Minas Gerais, que tornaram este projeto viável.

Prof. Dr. Nilton Alves de Rezende, por tornar este sonho possível, e por sua

dedicação, apoio e disponibilidade.

Prof. Dr. Edgar Nunes de Moraes, pelas orientações e aprendizado, não só na

Geriatria, como na vida.

Prof. Dr. Marco Aurélio Romano Silva, pelo acolhimento em seu laboratório.

Colegas de Doutorado, especialmente a Profa. Dra. Maria Aparecida Camargos

Bicalho, pela amizade e companheirismo durante toda a trajetória.

Aos alunos da iniciação científica, Guilherme Pimenta, Marina Melo e Érika Hansen,

que tanto contribuíram ao longo de vários anos de trabalho. Aos mais novos, Samara

Canguçu, Thiago Heilbuth, Satomi Shikanai e Jemima Sant’Anna, que abdicaram das férias,

dos feriados e dos finais de semana para alcançarmos os resultados.

Ao responsável pelo sucesso do enorme banco de dados, Daniel Vilela.

Profissionais e colegas do Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto

Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Minas Gerais.

À Rosária e Lígia, pelos “mutirões” permanentes na geriatria.

Profissionais e colegas do Laboratório de Neurociências Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Minas Gerais.

Professores, profissionais e colegas da Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à

Saúde do Adulto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Prof. Dr. George Luiz Lins Machado Coelho, chefe do Departamento de Ciências

Médicas da Universidade Federal de Ouro Preto, e demais professores da universidade, pela

disponibilidade e discussão dos trabalhos.

A todos o meu mais sincero e terno agradecimento.

Gosto de descobrir o verdor num velho e sinais de velhice num adolescente. Aquele que compreender isso

envelhecerá em seu corpo, jamais em seu espírito.

Marcus Tullius Cícero

APRESENTAÇÃO

O projeto se reporta à casuística de pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS),

avaliados, no período entre fevereiro de 2007 e julho de 2009, no Centro de Referência em

Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG).

Este trabalho integra o projeto “Abordagem Multidisciplinar do Binômio Depressão-

Demência no Idoso”, em conjunto com a pós-graduação em Neurociências e com o Instituto

Nacional de Pesquisas da Faculdade de Medicina da UFMG, e foi desenvolvido com o apoio

do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e da Fundação

de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), por meio de bolsas de

iniciação científica proporcionadas aos alunos que participaram do projeto e auxílio para a

participação em eventos científicos.

RESUMO

Antecedentes e objetivos: As demências e o transtorno depressivo maior são doenças

altamente prevalentes na população idosa e que determinam elevadas taxas de incapacidades.

Estudos prévios sugerem que a depressão possa representar um fator de risco ou uma

manifestação precoce da demência de Alzheimer (DA). Estas doenças apresentam,

habitualmente, comorbidades associadas, caracterizando-se como doenças complexas e que

envolvem múltiplos mecanismos fisiopatológicos e polimorfismos. Por se tratarem de doenças

cujo tratamento é sintomático, de elevado custo e com efeitos colaterais significativos, aliado

ao fato de que acometem um número significativo de idosos, determinando incapacidade

irreversível, torna-se necessário o esclarecimento dos mecanismos envolvidos em suas origens

e progressão. Este estudo teve como objetivo avaliar as comorbidades, a genotipagem, a

cognição, os fatores funcionais e preditores da mortalidade em pacientes idosos com

demência e depressão. Pacientes e métodos: Foi realizado um estudo transversal envolvendo

720 idosos, em um Serviço de Geriatria de Belo Horizonte, Brasil, subdivididos em três

grupos: controle (112 idosos), demência – DA, vascular e mista – (312 idosos) e depressão de

início tardio (296 idosos). Analisaram-se as variáveis sociodemográficas e socioambientais, as

comorbidades, o Índice de Charlson, dados da demência e sobre medicamentos, o declínio

funcional (Índices de Katz e Lawton-Brody), o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e a

genotipagem dos polimorfismos do gene ApoE. Foram analisadas as frequências e interações

entre estas variáveis por meio da comparação entre os grupos demência e depressão com o

grupo controle, de forma univariada e multivariada, utilizando-se os softwares Access®,

2007; Excel®; R 2.7.1 e Epi-Info 6.04. Questões éticas: Este projeto foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, tendo os participantes

assinado o Termo de Consentimento. Resultados: O tempo entre o início dos sintomas para o

diagnóstico e para o tratamento específico da DA apresentou mediana de 28 e 34 meses,

respectivamente. Para a depressão, ambos os tempos foram de 24 meses. Quanto às variáveis

sociodemográficas, a mediana da idade foi 74 anos, 73,5% dos pacientes avaliados eram do

sexo feminino, 54,4% eram casados e a mediana da escolaridade foi três anos. As

comorbidades mais frequentes foram hipertensão arterial sistêmica (74,3%), distúrbios do

sono (48,3%) e hiperlipidemia (28,9%). Na análise multivariada, não houve diferença entre as

doenças quanto ao sexo, mas sim em relação à idade e ao número de comorbidades clínicas.

Pacientes mais idosos, com maior número de comorbidades, em uso de maior número de

medicamentos e com má qualidade do sono foram encontrados no grupo depressão e

demência. A depressão mostrou-se associada à artrite quando comparada ao grupo demência.

Quanto ao MEEM, os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, acidente vascular

encefálico, insuficiência cardíaca e hepatopatia fibrosante apresentaram menor pontuação em

sua avaliação comparando-se às demais comorbidades avaliadas. A presença do alelo ε4

mostrou-se associada aos pacientes com DA. Quanto ao Índice de Charlson, houve

semelhança entre os grupos para as comorbidades avaliadas, quando corrigido pela idade,

com maior pontuação para o grupo demência. Conclusão: Para melhor conhecimento e

manejo dos idosos com depressão e demência deve-se considerar as variações nas

comorbidades, que podem definir o tratamento mais adequado para cada paciente. Dessa

forma, pode-se interferir diretamente no resultado a ser alcançado com as intervenções

realizadas e, consequentemente, na qualidade de vida destes indivíduos e de seus familiares.

Palavras-chave: Demência. Comorbidades. Idosos. Depressão. Polimorfismo genético.

Capacidade funcional.

ABSTRACT

Background and aims: Alzheimer disease (DA) and major depressive disorder are highly

prevalent diseases among the elder and which determine high rates of incapacities. Previous

studies suggest that depression can represent a risk factor for DA or a precocious

manifestation of the disease. These diseases often present associated comorbities,

characterized as complex diseases involving multiple physiopathological mechanisms and

polymorphisms. For these are diseases which receive symptomatic treatment, are highly

expensive and feature significant collateral damage, and also attack a significant number of

older people determining irreversible incapacity, it becomes necessary to clarify the

mechanisms involved in its origins and progression. This study’s objective was to evaluate the

comorbities, genotypes, cognition, functional factors and mortality predictors in older patients

with dementia and depression. Patients and methods: A transversal study was conducted in a

Geriatric Service in Belo Horizonte, Brazil, involving 720 elder patients subdivided in 3

groups: control (112 elders), dementia – DA, vascular and mixed – (312 elders) and late-life

depression (296 elders). Several aspects were analysed such as sociodemographical and

socioenvironmental variables, comorbities, the Charlson Index, dementia and medicine data,

functional decrease (Katz and Lawton-Brody Indexes), Mini Mental State Examination

(MMSE) and the ApoE gene’s polymorphisms genotype. The frequencies and interactions of

these variables were analysed through the comparison between the dementia and depression

groups and the control group in both uni and multivaried forms, using the following

softwares: Access®, 2007; Excel®, R 2.7.1 and Epi-Info 6.04. Ethical issues: This project

was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Minas Gerais

and every person who took part in it signed the Consent Term. Results: The time span

between the symptoms appearance and diagnosis and specific treatment for DA was 28 and

34 months respectively. For depression, both averaged 24 months. Regarding

sociodemographic variables, the average age was 74 years, 73.5% of the evaluated patients

were females, 54.4% were married and the average education level was three years. The most

frequent comorbities were systemic arterial hypertension (74.3%), sleep disorder (48.3%) and

hyperlipidemia (28.9%). In the multivaried analysis, there was no difference between the

diseases as far as gender was concerned, but there was a difference related to age and the

number of clinical comorbities. Elder patients, with a greater number of comorbities, greater

number of medicines and bad sleep quality were found in the dementia and depression group.

Depression revealed itself associated to arthritis when compared to the dementia group.

Regarding the MMSE, patients with chronic obstructive pulmonary disease, stroke, cardiac

insufficiency and fibrosing hepatopathy presented a lower score in their evaluation when

compared to other evaluated comorbities. The presence of the ε4 allele was associated with

the DA patients. Regarding the Charlson Index, there was similarity between the groups

around the evaluated comorbities, when age corrected, with bigger score to the dementia

group. Conclusions: For improved knowledge and handling of the elder with depression and

dementia, there should be consideration to variations in the comorbities which can define the

most appropriate treatment for each patient. Thus, it is possible to directly interfere in the

aimed result with the performed interventions and consequently in the quality of life of these

individuals and their relatives.

Key words: Dementia. Comorbidity. Elders. Depression. Genetic polymorphism. Disability.

LISTA DE TABELAS

TABELA 1- Índice de Comorbidade de Charlson considerando a idade do paciente. .......... 44

TABELA 2 - Descrição do diagnóstico por paciente em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. .................................................................................... 69

TABELA 3 - Descrição do gênero, escolaridade, idade e estado conjugal de pacientes idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............................................................... 70

TABELA 4 - Frequência de pacientes idosos avaliados em Belo Horizonte, entre 2007 e 2009, que faziam uso de anticolinesterásicos, neurolépticos e de mais de cinco classes de medicamentos. ................................................................... 70

TABELA 5 - Descrição da idade dos pacientes, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ........................................................................... 71

TABELA 6 - Descrição das comorbidades em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. .................................................................................... 72

TABELA 7 - Descrição das características relacionadas aos fatores ambientais em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ......................................... 73

TABELA 8 - Descrição da AVD básica, instrumental e CDR em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............................................................... 73

TABELA 9 - Descrição do Minimental e do Índice de Comorbidade de Charlson em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ................................. 74

TABELA 10 - Descrição dos tipos de demência diagnosticadas em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............................................................... 74

TABELA 11 - Descrição da história pregressa de depressão, tipo de depressão por grupo e BPSD em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............. 75

TABELA 12 - Descrição do tempo de diagnóstico e do tempo de tratamento para os pacientes com diagnóstico de demência ou de depressão em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ......................................... 75

TABELA 13 - Descrição do gene ApoE em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ...................................................................................................... 76

TABELA 14 - Comparação dos resultados das distribuições genotípicas da ApoE dos grupos depressão, DA e grupo controle. ........................................................... 76

TABELA 15 - Análise haplótipo ApoE: rs429358 e rs7412 DA comparada aos controles. ........................................................................................................... 77

TABELA 16 - Análise haplótipo ApoE: rs429358 e rs7412 depressão comparada aos controles. ........................................................................................................... 77

TABELA 17 - Comparação entre as características sociodemográficas e uso de medicamentos entre os pacientes com demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ......................................... 78

TABELA 18 - Comparação das características idade, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ........................................................................... 78

TABELA 19 - Comparação das características relacionadas às comorbidades entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ......................................... 79

TABELA 20 - Comparação das características relacionadas aos fatores ambientais e AVD básicas e instrumentais entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ...................................................................................................... 80

TABELA 21 - Comparação das características Minimental e Índice de Comorbidade de Charlson entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............. 81

TABELA 22 - Modelo final de regressão logística – grupo controle versus grupo demência – de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009 .......... 81

TABELA 23 - Comparação das características sociodemográficas e uso de medicamentos (mais de cinco classes) entre os pacientes idosos dos grupos controle e depressão, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............................. 82

TABELA 24 - Comparação das características idade, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos entre os pacientes idosos dos grupos controle e depressão, Belo Horizonte, 2007 a 2009 .............................. 83

TABELA 25 - Comparação das características relacionadas às comorbidades entre os pacientes idosos dos grupos controle e depressão, Belo Horizonte, 2007 a 2009................................................................................................................... 83

TABELA 26 - Comparação das características relacionadas aos fatores ambientais e às AVD básicas e instrumentais entre os pacientes dos grupos depressão e controle, avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009................................................................................................................... 85

TABELA 27 - Comparação das características Minimental e Índice de Comorbidade de Charlson entre os pacientes dos grupos depressão e controle avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ................................. 85

TABELA 28 - Modelo final de regressão logística – grupo controle versus grupo depressão - em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ........ 86

TABELA 29 - Comparação na forma categórica das características sociodemográficas entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ......................................... 87

TABELA 30 - Comparação das características idade, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. .................................................................................... 88

TABELA 31 - Comparação das características relacionadas às comorbidades entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. .......................................................... 88

TABELA 32 - Comparação relacionadas aos fatores ambientais e às AVD básicas e instrumentais entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ........... 90

TABELA 33 - Comparação das características Minimental e Índice de Comorbidade de Charlson entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ........................... 90

TABELA 34 - Modelo final de regressão logística – grupo demência versus depressão – de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............................ 91

TABELA 35 - Comparação entre o Minimental e as características sociodemográficas, na forma categórica, de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............................................................................................................... 92

TABELA 36 - Comparação entre as variáveis quantitativas e o Minimental em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ......................................... 92

TABELA 37 - Comparação entre o Minimental e as comorbidades avaliadas em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ......................................... 93

TABELA 38 Comparação entre o Minimental e as características relacionadas aos fatores ambientais de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009................................................................................................................... 94

TABELA 39 - Comparação entre o Minimental e as AVD básicas e instrumentais de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ................................. 95

TABELA 40 - Modelo final de regressão linear utilizando o grupo 1 para a variável Minimental em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ....... 96

TABELA 41 - Modelo final de regressão linear utilizando o grupo 2 para a variável Minimental em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009 ........ 97

TABELA 42 - Resumo das análises multivariadas, com o odds ratio e intervalo de confiança, em uma população de idosos avaliados em Belo Horizonte, entre 2007 e 2009. ............................................................................................. 99

TABELA 43- Uso do Índice de Comorbidade de Charlson: comparação entre indivíduos com 40, 50 e 60 anos sem comorbidades e entre os grupos. ......... 108

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Modelo do declínio neurofuncional em pacientes com demência. ................... 27

FIGURA 2 - Espectro das demências de Alzheimer e vascular. ............................................ 31

FIGURA 3 - Continuum das mudanças do declínio cognitivo leve para demência, incluindo outros fatores de risco para demência de Alzheimer. ....................... 33

FIGURA 4 - Fluxograma para inclusão de pacientes atendidos Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG no estudo realizado. .................................... 50

FIGURA 5 - Interfaces do projeto nas pesquisas do Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG. .................................................................... 51

FIGURA 6 - Fluxograma dos participantes do estudo realizado no Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG. ............................................... 52

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 - Expectativa de vida para homens e mulheres ao nascimento, no Brasil, distribuída entre os anos 1995 a 2000, 2045 a 2050, 2095 a 2100, 2195 a 2200 e 2295 a 2300. .......................................................................................... 24

QUADRO 2- Associação entre as comorbidades, suas consequências e complicações para os pacientes dementados, a partir do sítio em que se localiza o ponto crítico de intervenção. ....................................................................................... 41

QUADRO 3 - Seleção das comorbidades, suas consequências e complicações em pacientes dementados. ....................................................................................... 41

QUADRO 4 Condições clínicas e respectivos pesos avaliados pelo Índice de Comorbidade de Charlson................................................................................. 43

QUADRO 5 - Critérios de admissão de pacientes no Centro de Referência em Atenção ao Idoso Professor Caio Benjamin Dias/HC-UFMG. ....................................... 48

QUADRO 6- Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso, utilizado no Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG. ...................................... 49

QUADRO 7 - Codificação das variáveis avaliadas. ................................................................. 57

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ADRDA Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association

ApoE apolipoproteína E

ALT alanina aminotransferase

AST aspartato aminotransferase

AVD atividades de vida diária

AVE acidente vascular encefálico

BPSD Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia

CDR Clinical Dementia Rating [Escala de Demência Clínica]

CERAD Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease

CID Classificação Internacional de Doenças

CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

COONG cabeça, olhos, ouvidos, nariz, garganta

DA demência de Alzheimer

DAC doença arterial coronariana

DM diabetes mellitus

DP desvio-padrão

DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

DV demência vascular

EDTA ethylenediamine tetraacetic acid [ácido etilenodiamino tetra-acético]

EUA Estados Unidos da América

FA fibrilação atrial

FAB Frontal Assessment Battery at Bedside

FAPEMIG Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais

GDS Geriatric Depression Scale

Hap haplótipo

HAS hipertensão arterial sistêmica

HC-UFMG Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais

IAM infarto agudo do miocárdio

IC insuficiência cardíaca

ICC Índice de Comorbidade de Charlson

IMC Índice de Massa Corporal

IRC insuficiência renal crônica

ITU infecção do trato urinário

MDRD Modification of Diet in Renal Disease

MEEM Mini-exame do Estado Mental

MINI-PLUS Mini-International Neuropsychiatric Interview

MIRAGE Multi-Institucional Research in Alzheimer’s Genetic Epidemiology

mmHg milímetro de mercúrio

NIMH National Institute of Mental Health

NINCDS National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke

NPI Neuropsychiatric Inventory [Inventário Neuropsiquiátrico]

OMS Organização Mundial de Saúde

OR odds ratio

PAS pressão arterial sistólica

PCR polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase]

Pnad Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

PNM pneumonia

Q quartil

RNM Ressonância Nuclear Magnética

SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

SNP polimorfismo de nucleotídeo único

SUS Sistema Único de Saúde

TC tomografia computadorizada

TCE traumatismo crânio-encefálico

TEP tromboembolismo pulmonar

TGI trato gastrointestinal

TSH hormônio estimulante da tireóide

VDRL Venereal Disease Research Laboratory

UFMG Universidade Federal de Minas Gerais

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 23

2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................... 24

2.1 O envelhecimento populacional ........................................................................... 24 2.2 O envelhecimento e a demência ........................................................................... 24 2.3 Síndromes demenciais: conceitos, diagnósticos e aspectos clínicos ................... 27

2.3.1 Demência de Alzheimer .......................................................................... 28 2.3.2 Demência vascular ................................................................................... 30 2.3.3 Demência mista ....................................................................................... 31

2.4 Interações genéticas e ambientais no processo de envelhecimento .................... 32 2.5 Envelhecimento e depressão ................................................................................. 35 2.6 Depressão e demência ........................................................................................... 37 2.7 Comorbidades ....................................................................................................... 39

2.7.1 Índice de Comorbidade de Charlson ....................................................... 43 2.7.2 Comorbidades e demência ....................................................................... 45

3 OBJETIVOS .................................................................................................................. 46

4 CASUÍSTICA E METODOLOGIA ............................................................................ 47

4.1 Revisão da literatura ............................................................................................. 47 4.2 Tipo e local do estudo ........................................................................................... 48 4.3 Fluxograma e caracterização dos grupos do estudo ........................................... 50 4.4 Seleção dos participantes, amostra e procedimentos ........................................... 51 4.5 Critérios de inclusão ............................................................................................. 53

4.5.1 Critérios de inclusão que se aplicam a indivíduos controle .................... 53 4.5.2 Critérios de inclusão que se aplicam a indivíduos caso .......................... 54

4.6 Critérios de exclusão ............................................................................................. 55 4.6.1 Critérios de exclusão que se aplicam a indivíduos caso .......................... 55

4.7 Variáveis estudadas .............................................................................................. 56 4.7.1 Determinantes sociodemográficos: idade, gênero e estado conjugal ...... 62 4.7.2 Dados socioambientais: história familiar, educação, uso de álcool,

uso de tabaco e prática de atividade física ............................................... 63 4.7.3 Dados sobre a situação de saúde: doenças crônicas ou

comorbidades ........................................................................................... 63 4.7.4 Dados sobre o uso de medicamentos ....................................................... 64 4.7.5 Dados sobre a demência .......................................................................... 64 4.7.6 Dados sobre o declínio funcional ............................................................ 64 4.7.7 Dados sobre a depressão .......................................................................... 64 4.7.8 Codificação das variáveis ........................................................................ 65

4.8 Genotipagem ......................................................................................................... 65 4.9 Análise dos dados .................................................................................................. 66 4.10 Etapas da análise estatística ................................................................................. 66

4.10.1 Análise descritiva .................................................................................... 66 4.10.2 Análise univariada e multivariada ........................................................... 67

4.10.2.1 Variável resposta: grupos ................................................................. 67

4.10.2.2 Variável resposta: Mini-exame do Estado Mental ........................... 68 4.11 Comitê de Ética ..................................................................................................... 68

5 RESULTADOS .............................................................................................................. 69

5.1 Análise descritiva .................................................................................................. 69 5.1.1 Genotipagem............................................................................................ 76

5.2 Análise univariada e multivariada ....................................................................... 77 5.2.1 Comparação entre os grupos controle e demência .................................. 77 5.2.2 Comparação entre os grupos controle e depressão .................................. 82 5.2.3 Comparação entre os grupos demência e depressão ................................ 87 5.2.4 Comparação entre as características sociodemográficas e o

Minimental .............................................................................................. 91 5.3 Resumo dos resultados da análise multivariada .................................................. 99

6 DISCUSSÃO ................................................................................................................ 102

6.1 Os aspectos sociodemográficos relacionados à população estudada ............... 102 6.2 As comorbidades na população estudada .......................................................... 103 6.3 A mortalidade e o Índice de Comorbidade de Charlson ................................... 108 6.4 A comparação entre os grupos demência e controle ......................................... 109 6.5 A comparação entre os grupos depressão e controle ........................................ 112 6.6 A comparação entre os grupos demência e depressão ...................................... 118 6.7 A associação do Mini-exame do Estado Mental com os diversos grupos

avaliados .............................................................................................................. 119 6.8 Genotipagem ....................................................................................................... 121

7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO .................................................................................... 122

8 CONCLUSÕES ........................................................................................................... 123

9 CONSIDERAÇÕES FINAIS E PROPOSIÇÕES .................................................... 124

REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 126

APÊNDICE A - ESTUDOS COM ASSOCIAÇÃO ENTRE DEMÊNCIA, FATORES/COMORBIDADES ASSOCIADAS E DECLÍNIO FUNCIONAL .... 147

APÊNDICE B - ESTUDOS QUE UTILIZARAM O ÍNDICE DE COMORBIDADE DE CHARLSON ......................................................................... 150

APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .......... 151

APÊNDICE D - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PROVISÓRIOS DE DEPRESSÃO NA DOENÇA DE ALZHEIMER DEFINIDOS PELO NIMH ...... 154

APÊNDICE E - PROTOCOLO DE EXTRAÇÃO DE DNA DOS LEUCÓCITOS PELO MÉTODO DA SOLUÇÃO SALINA CONCENTRADA ............................ 156

APÊNDICE F - PARECER DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ................... 158

APÊNDICE G - DESCRIÇÃO DOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA O SISTEMA NERVOSO CENTRAL ........................................................................... 159

APÊNDICE H - HISTOGRAMAS ..................................................................................... 160

APÊNDICE I - MODELO MULTIVARIADO ................................................................. 162

ANEXO A - CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER DE ACORDO COM A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (CID-10) ......................................................................................................... 172

ANEXO B - CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER DO DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS-IV ......................................................................................... 173

ANEXO C - CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER SEGUNDO O NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL AND COMMUNICATIVE DISORDERS AND STROKE E ALZHEIMER’S DISEASE AND RELATED DISORDERS ASSOCIATION ......... 174

ANEXO D - APOIO FINANCEIRO ................................................................................... 175

23

1 INTRODUÇÃO

A maior parte do conhecimento sobre a saúde mental e transtornos

neuropsiquiátricos origina-se de amostras provenientes de populações predominantemente

caucasianas e de classe média dos Estados Unidos da América (EUA) e da Europa Ocidental.

Assim, fatores como pobreza, baixo nível de escolaridade, violência e falta de amparo social

não se apresentam, em um contexto amplo de saúde mental, como problemas imediatos que

necessitam ser abordados. Ainda, é relativamente recente a ideia de que a saúde mental deva

ser também uma preocupação no idoso. Ainda hoje a doença mental em idosos é muitas vezes

atribuída à deterioração orgânica ou à alteração do humor associada à idade, não sendo

reconhecida como doença. No entanto, a compreensão crescente das dimensões sociais e

físicas do processo de envelhecimento, assim como o número crescente de trabalhos

epidemiológicos em transtornos neuropsiquiátricos em diversas faixas etárias, estabelece que

a saúde mental é fator relevante ao longo de toda a vida, assim como as diversas

comorbidades que influenciam o declínio funcional e a qualidade de vida (PRINCE et al.,

2007).

Diante do exposto, este estudo objetivou avaliar os fatores associados ao declínio

funcional, cognitivo e mortalidade de idosos em um seguimento da população brasileira com

baixo nível socioeconômico, usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) e com grande

número de doenças crônicas e incapacidades.

24

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 O envelhecimento populacional

O processo de envelhecimento encontra-se em evolução nos países em

desenvolvimento e ocorre em menor escala nos países desenvolvidos (RAMOS et al., 1998,

2003). No Brasil, em 1980, para cada 100 crianças existiam cerca de 16 idosos. Em 2000 essa

relação quase duplicou, passando para 30 idosos por 100 crianças. Atualmente estima-se que

indivíduos com 60 anos perfazem cerca de 20 milhões de pessoas. Ademais, nos próximos 20

anos, essa população poderá ser superior a 30 milhões e deverá representar quase 13% e em

2050 será de quase 30% da população brasileira (IBGE, 2010).

O QUADRO 1 apresenta a projeção da expectativa de vida do brasileiro até 2300,

diferenciada por sexo (UNITED NATIONS, 2004).

QUADRO 1 - Expectativa de vida para homens e mulheres ao nascimento, no Brasil, distribuída entre os anos 1995 a 2000, 2045 a 2050, 2095 a 2100, 2195 a 2200 e 2295 a 2300.

Brasil 1995 a 2000 2045 a 2050 2095 a 2100 2195 a 2200 2295 a 2300 Homens 63 anos 74 anos 81 anos 91 anos 97 anosMulheres 71 anos 82 anos 87 anos 94 anos 99 anosFonte: UNITED NATIONS (2004).

Os índices apresentados implicam em reflexos importantes e significativos no

mercado de trabalho, na saúde e no sistema previdenciário brasileiro. Nesse contexto, serão

descritas, a seguir, as alterações associadas ao envelhecimento que serão discutidas neste

estudo.

2.2 O envelhecimento e a demência

O processo de envelhecimento gera mudança significativa nos padrões de

morbimortalidade. Os idosos passam a enfrentar o impacto das doenças crônico-

degenerativas, sua consequente fragilidade e a temida dependência, ocasionada especialmente

pelas síndromes demenciais (WHO, 2005; MINELLI; FEN; MINELLI, 2007).

A demência pode ser definida como uma síndrome caracterizada pelo

comprometimento das funções corticais cerebrais superiores. Entre os déficits cognitivos

25

incluem-se os da memória, do pensamento, da orientação, da compreensão, da linguagem, do

cálculo, da capacidade de aprendizagem, do pensamento abstrato e do julgamento. A

deterioração não é necessariamente difusa nem global e, com frequência, múltiplos domínios

cognitivos encontram-se afetados, enquanto outros se mantêm preservados. O

comprometimento das funções cognitivas usualmente é acompanhado e, às vezes, antecedido

por alterações psicológicas, do comportamento e da personalidade (RITCHIE; LOVESTONE,

2002).

Mais de 200 tipos de demência foram descritos. Alguns tipos possuem claro

componente genético. Entre as demências mais frequentes podem ser citadas a demência de

Alzheimer (DA), as demências vasculares, a demência por corpos de Lewy e a degeneração

lobar frontotemporal (RITCHIE; LOVESTONE, 2002; HERRERA et al., 2002; BRODATY

et al., 2003).

A percepção da sociedade e da comunidade médica sobre as demências tem variado

nas últimas décadas. Até recentemente a concepção predominante era de que a demência

apresentasse um caráter eminentemente vascular, sendo decorrente de um processo de

“esclerose” arterial. Essa concepção foi modificada e, atualmente, consideram-se as alterações

vasculares e neurodegenerativas associadas às síndromes demenciais (VISWANATHAN;

ROCCA; TZOURIO, 2009).

Ressalta-se que as demências contribuem com 11,2% dos anos vividos com

incapacidade em pacientes acima de 60 anos, segundo dados da Organização Mundial de

Saúde (WHO, 2003). Esse percentual é maior que o causado por acidente vascular encefálico

(AVE) (9,5%), por doenças músculo-esqueléticas (8,9%), por doenças cardiovasculares

(5,0%) e por todas as formas de câncer (2,4%), podendo ser resultado do diagnóstico e do

tratamento das demências, que são realizados em sua fase avançada (CARRILLO et al.,

2009).

Para o diagnóstico da demência é essencial que os déficits causem comprometimento

das atividades profissionais, ocupacionais e sociais do indivíduo e representem declínio

significativo em relação aos seus níveis prévios. Nessa definição estão excluídos os déficits

intelectuais pré-existentes, o delirium e as condições que possam impedir uma avaliação

clínica adequada, tais como afasia grave e déficits sensoriais. Quanto à deterioração na

execução das atividades de vida diária (AVD), esta deve resultar de déficits cognitivos, e não

de disfunção física.

Os requisitos mínimos para o diagnóstico da demência, independente da etiologia,

estão descritos na 10a versão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) da

26

Organização Mundial de Saúde (ANEXO A) (CENTRO BRASILEIRO DE

CLASSIFICAÇÃO DE DOENÇAS, 1993). Os critérios do Manual Estatístico e Diagnóstico

de Desordens Mentais da Associação Americana de Psiquiatria e os desenvolvidos pelo

Grupo de Trabalho do Instituto Nacional de Neurologia e da Associação da Doença de

Alzheimer e Desordens Relacionadas dos EUA são recomendados pela Academia Brasileira

de Neurologia (ANEXOS B e C) (NITRINI et al., 2005a).

O primeiro estudo de base populacional realizado com o objetivo de estimar esta

prevalência foi o de Veras e Coutinho (1994), no Rio de Janeiro. Outro importante estudo de

base populacional foi conduzido na cidade de Catanduva, interior do estado de São Paulo, por

Herrera e colaboradores (2002). Em 2009, em um estudo multicêntrico, a prevalência de DA

foi de 7,1% em indivíduos acima de 65 anos (NITRINNI et al., 2009). Foi encontrada, neste

estudo, uma prevalência de demência de 7,1% em indivíduos acima de 65 anos de idade. A

DA foi responsável por 55,1% dos casos, a demência vascular por 9,3% e a DA associada à

demência vascular por 14,4%. A demência fronto-temporal e a demência por corpos de Lewy

responderam, respectivamente, por 2,6% e 1,7% dos casos.

O papel das demências, particularmente da DA, como uma das principais causas de

mortalidade em idosos, tem sido progressivamente reconhecida. A Razão de Risco de

Mortalidade, valor que reflete o quanto a presença de uma doença aumenta o risco de óbito,

tem variado entre 1,9 e 3,6 em diversos estudos epidemiológicos, após ajustes para outras

comorbidades. No estudo realizado por Herrera, Caramelli e Nitrini (1998), em Catanduva,

interior do estado de São Paulo, a Razão de Risco de Mortalidade por demência foi de 3,9, à

frente de condições que reconhecidamente reduzem a sobrevida, tais como idade, história

prévia de AVE, insuficiência cardíaca e hipertensão arterial sistêmica grave. Não obstante, a

referência às demências nos atestados de óbito é infrequente. Neste mesmo estudo, em 12,5%

dos casos havia referência à demência em qualquer dos itens ou subitens nos quais as

condições mórbidas são listadas no registro de óbito.

A FIG. 1 apresenta o declínio funcional dos pacientes com demência, ilustrando a

possibilidade de perda da função neuronal sem a ocorrência de manifestações clínicas.

27

FIGURA 1 - Modelo do declínio neurofuncional em pacientes com demência. Fonte: Pimenta (2011).

Sintomas comportamentais e psicológicos ocorrem em pacientes com DA com uma

frequência entre 50 e 80%, representando um grande desafio para a equipe de saúde e seus

cuidadores. Idosos com déficits cognitivos leves também apresentam alterações

comportamentais e psicológicas clinicamente significativas (HAUPT; KURZ; JÄNNER,

2000). Não tratar esses sintomas traduz-se em sobrecarga ao cuidador, institucionalização,

pobre manejo de comorbidades e elevação dos custos de tratamento (STEELE et al., 1990;

COHEN-MANSFIELD, 1995; BALLARD et al., 2000; LYKETSOS et al., 2002).

A seguir serão abordados conceitos, diagnósticos e aspectos clínicos envolvendo as

principais síndromes demenciais.

2.3 Síndromes demenciais: conceitos, diagnósticos e aspectos clínicos

As síndromes demenciais são caracterizadas pela presença de déficit progressivo na

função cognitiva, com ênfase na perda da memória e interferência nas atividades sociais e

ocupacionais do indivíduo. Entre as possíveis causas de demência incluem-se pelo menos 60

doenças. Portanto, o diagnóstico diferencial deve, inicialmente, identificar os quadros

potencialmente reversíveis, de etiologias diversas, tais como alterações metabólicas,

intoxicações, infecções e deficiências nutricionais, dentre outras (RITCHIE; LOVESTONE,

2002).

28

2.3.1 Demência de Alzheimer

Dentre as principais causas de demência destaca-se a de Alzheimer, que é

responsável por 50 a 60% dos casos. Atualmente estima-se que a doença supere 35 milhões de

indivíduos acometidos em todo o mundo e sua prevalência vem aumentando de forma

significativa nas diversas faixas etárias. Nos EUA, tornou-se a quarta causa de óbito na faixa

etária compreendida entre 75 e 84 anos, e a terceira maior causa isolada de incapacidade e

mortalidade. No Brasil, estima-se que cerca de 500 mil pessoas sejam acometidas pela

doença. Embora esse número seja questionável, ainda assim é indiscutível o impacto da DA

em nossa sociedade (RITCHIE; LOVESTONE, 2002; NITRINI et al., 2009).

Nos Estados Unidos, as projeções mais conservadoras de despesas para o ano de

2030 com o cuidado direto dos pacientes com DA atingem cerca de 30 bilhões de dólares, o

equivalente ao custo atual de todos os cuidados em saúde. Isso sem considerar os custos

indiretos relacionados à doença, como o tempo despendido por cuidadores, sua perda de

produtividade e o impacto negativo na saúde destes profissionais durante o processo de

assistência prestada. Considerando todos esses custos, o valor estimado dos gastos com a DA

aproximar-se-á de 100 bilhões de dólares, em 2030 (RITCHIE; LOVESTONE, 2002).

Nesse contexto, a DA tornou-se um importante problema de saúde pública em todo o

mundo (RITCHIE; LOVESTONE, 2002; NITRINI et al., 2009).

Como agravante, as falhas no diagnóstico e na detecção precoce da doença ocorrem

em grande parte dos casos. Por vezes, pacientes e familiares atribuem os sintomas iniciais da

demência ao processo de envelhecimento. DA e envelhecimento não são sinônimos.

Alterações cognitivas leves podem ser encontradas no envelhecimento fisiológico, como, por

exemplo, lentidão do processamento das informações. No entanto, não são progressivas nem

incapacitantes (KARLAWISH; CLARK, 2003; KAWAS; BROOKMEYER, 2001;

MORAES, 2008).

Aliado a este conceito, somam-se as dificuldades para o diagnóstico da doença,

particularmente na fase inicial do processo, quando, não raro, o paciente está alheio aos seus

déficits cognitivos ou tenta minimizá-los e disfarçá-los para não serem notados. Apesar disso,

é notória a dificuldade da avaliação rotineira da função cognitiva durante consultas médicas.

Dessa forma, é premente ressaltar a necessidade de conscientização dos profissionais da área

da saúde que lidam com pacientes idosos, para que estejam sempre alerta ao reconhecimento

dos sintomas (MORAES, 2008).

29

Acrescidas às limitações peculiares do diagnóstico, devem-se considerar as

expectativas negativas dos pacientes e de seus familiares, que associam a DA à doença de

condição “não-tratável” (TAKADA et al., 2003; MORAES, 2008).

Os recentes avanços no entendimento da fisiopatogenia da doença, a maior

conscientização e envolvimento da sociedade, as possibilidades de diagnósticos cada vez mais

precoces e precisos, os progressos científicos na descoberta de novos tratamentos de eficácia

comprovada e a proliferação de grupos de apoio são alguns dos motivos que permitiram o

surgimento de boas perspectivas. Atualmente, é possível vislumbrar um panorama mais

otimista, em que os pacientes e familiares dispõem de maiores possibilidades de planejamento

e reestruturação para os desafios relacionados à evolução natural da doença, sobretudo no que

diz respeito aos cuidados médicos, ao suporte social, aos aspectos financeiros e legais. Apesar

de ainda não dispormos de drogas capazes de interromper ou modificar o curso da doença, há

melhora cognitiva e sintomática com o uso de agentes farmacológicos, com intervenções

psicossociais e técnicas de reabilitação cognitiva. A expectativa é de que o melhor

esclarecimento da neuropatogenia da DA nos conduza, num futuro breve, à descoberta de

tratamentos mais promissores, capazes de interferir no curso da doença e até mesmo preveni-

la (TSOLAKI et al., 1997; RITCHIE; LOVESTONE, 2002; TAKADA et al., 2003;

MORAES, 2008).

Quanto ao diagnóstico definitivo, este só pode ser feito mediante análise

histopatológica do tecido cerebral post-mortem. Entretanto, uma avaliação clínica cuidadosa,

incluindo anamnese detalhada, exame físico e exame neurológico associados a determinações

bioquímicas e de neuroimagem podem possibilitar maior acurácia no diagnóstico diferencial.

Inovações tecnológicas servindo-se de métodos de neuroimagem estrutural e funcional, bem

como técnicas de biologia e genética molecular, têm apresentado perspectivas para o

diagnóstico precoce das demências, particularmente da DA (RITCHIE; LOVESTONE, 2002).

Não há marcadores específicos na investigação laboratorial e de imagem da DA,

embora alguns achados possam dar suporte ao diagnóstico clínico. Os exames subsidiários

convencionais permitem não apenas a exclusão de causas reversíveis, como também a

detecção de parâmetros de neuroimagem compatíveis com os diferentes estádios clínicos da

doença, tais como atrofia cortical, alterações hipocampais e temporais mesiais (POULIN;

ZAKZANIS, 2002). Experimentalmente, marcadores moleculares da doença têm sido

pesquisados em fluidos biológicos, particularmente no líquido cefalorraquidiano. Como

exemplo, podemos citar a determinação dos títulos do peptídeo β-amilóide (e suas frações) e

da proteína “tau” hiperfosforilada. (HAMPEL et al., 2004; ANDREASEN et al., 2003).

30

Alguns parâmetros de neuroimagem associados a novas tecnologias também podem, em um

futuro próximo, contribuir para o diagnóstico precoce da DA. Entre essas perspectivas

podemos citar a determinação volumétrica sequencial de regiões cerebrais de interesse, pela

ressonância magnética estrutural (PENNANEN et al., 2004) ou, conforme recentemente

apresentado, o desenvolvimento de biomarcadores [proteína tau total (Tτ), proteína tau na sua

forma treonina -181 hiperfosforilada (τp-181) e peptídeo beta amilóide 1-42 (Aβ42)] no

líquido cefalorraquidiano capazes de se ligarem especificamente aos depósitos cerebrais de β-

amilóide (KLUNK et al., 2004; PARASKEVAS et al., 2009). Marcadores genéticos ainda

não têm finalidade diagnóstica, exceto na determinação de mutações específicas associadas a

formas raras da doença. As alterações genotípicas, tais como a presença da apolipoproteína

Є4 e outros polimorfismos, que contribuem para a avaliação do risco da doença, também não

têm, no momento, indicação diagnóstica (BLALOCK et al., 2004).

2.3.2 Demência vascular

As demências vasculares (DV) constituem a segunda maior causa de demência, na

maior parte dos estudos epidemiológicos no Brasil e no mundo. Entretanto, ainda não há

consenso sobre seu mecanismo fisiopatológico (RITCHIE; LOVESTONE, 2002; ROMÁN,

2002; HERRERA et al., 2002; POND; BRODATY, 2004; JELLINGER; ATTEMS, 2007).

Os pacientes com DV tipicamente apresentam-se com síndrome demencial do tipo

corticosubcortical, na qual os sintomas primários são de déficit nas funções executivas ou

déficits focais múltiplos (RITCHIE; LOVESTONE, 2002; ROMÁN, 2002; JELLINGER;

ATTEMS, 2007; VISWANATHAN; ROCCA; TZOURIO, 2009).

A apresentação clínica da DV depende da causa e da localização da lesão cerebral

(ROCKWOOD et al., 1999). Doença de grandes vasos leva comumente a múltiplos infartos

corticais (com síndrome demencial cortical multifocal). Uma doença de pequenos vasos,

geralmente resultado de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus, causa

isquemia da substância branca periventricular e infartos lacunares, com demência subcortical,

alterações frontais, disfunção executiva, comprometimento de memória, prejuízo da atenção,

alterações depressivas, lentificação motora, sintomas parkinsonianos, distúrbios urinários e

paralisia pseudobulbar (ROMÁN, 2002; VISWANATHAN; ROCCA; TZOURIO, 2009).

Duas classificações têm sido usadas para o diagnóstico da DV: o critério

desenvolvido pelo National Institute of Neurological and Communicative Disorders and

Stroke (NINCDS) e pela Association Internationale pour la Recherche et l’Ènseignement en

31

Neurosciences, e o critério do Califórnia Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment

Center.

Para ambos os critérios três elementos são fundamentais para o diagnóstico da DV:

síndrome demencial, doença cerebrovascular e relação temporal razoável entre ambas. Quanto

aos eventos mais frequentemente encontrados na DV, quando comparados aos encontrados na

DA, destacou-se: a deterioração em “degraus”, o curso flutuante, a história prévia de HAS ou

AVE, além da presença de déficits neurológicos focais (MORONEY et al., 1997).

2.3.3 Demência mista

A demência mista manifesta-se na ocorrência simultânea de características da DA e

da demência vascular. Este espectro está demonstrado na FIG. 2, adaptada de Viswanathan,

Rocca e Tzourio (2009).

FIGURA 2 - Espectro das demências de Alzheimer e vascular. Legenda: *Potencialização: alterações neurodegenerativas ou cerebrovasculares de menor intensidade levariam a um maior dano funcional, quando associadas.

De acordo com estudos anatomopatológicos, mais de um terço dos pacientes com

DA apresentam lesões vasculares, e proporção similar de pacientes com DV exibem

alterações neuropatológicas características de DA (KALARIA; BALLARD, 1999;

IADECOLA; GORELICK, 2003; SCHNEIDER et al., 2004). A presença de lesões vasculares

32

nos pacientes com DA pode estar subestimada e parece estar associada à deterioração clínica

mais rápida (SNOWDON et al., 1997; NAGY et al., 1997; PASQUIER; LEYS;

SCHELTENS, 1998; ROMÁN, 2002; SCHNEIDER et al., 2004; GOTO et al., 2010;

O’BRIEN; BURN, 2010; STROZYK et al., 2010).

Quanto à forma de apresentação da demência mista, destacam-se os sintomas e as

características clínicas típicas da DA, com piora abrupta, acompanhados de sinais clínicos de

AVE. Por isso, esta forma de demência foi chamada de demência pré-AVE por Hénon e

colaboradores, em 2001. Sua detecção pode ser auxiliada por meio do uso de questionário

específico (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly), entrevista com

familiares ou cuidadores. No entanto, estudos recentes têm demonstrado a fragilidade destes

testes na diferenciação entre a DA e demência vascular (MATIOLI; CARAMELLI, 2010) e

os fatores relacionados à aterosclerose também associam-se à DA (DOLAN et al., 2010).

2.4 Interações genéticas e ambientais no processo de envelhecimento

Apesar de os fatores genéticos serem constantes ao longo da vida, evidências

recentes têm demonstrado que o desenvolvimento de fenótipos associados à susceptibilidade

genética pode ser dependente do desenvolvimento e/ou do envelhecimento, associados ou não

a outros fatores externos.

Podemos assumir que a plasticidade, significando mudanças estruturais e funcionais,

ocorre em neurônios durante o período de desenvolvimento pós-natal do cérebro e durante o

envelhecimento. Assim, a principal questão é como produtos gênicos normais e variantes se

comportam no contexto de um cérebro em envelhecimento, tendo em vista a relação

estabelecida entre os fatores genéticos e ambientais com os transtornos neuropsiquiátricos.

A pesquisa sobre fatores de risco é um campo em desenvolvimento que procura

compreender as vias e interações que levam aos transtornos psiquiátricos e suas

consequências. Parece provável que as raízes da maioria dos transtornos mentais residem em

alguma combinação de fatores genéticos e ambientais (RUTTER; SILBERG, 2002).

Nesse contexto, Carrillo e colaboradores (2009) apresentaram as principais doenças

associadas ao declínio cognitivo em pacientes dementados, relacionando-as aos fatores

genéticos e ambientais num continuum de lesões neuronais que resultam especificamente na

DA (FIG. 3).

33

FIGURA 3 - Continuum das mudanças do declínio cognitivo leve para demência, incluindo outros fatores de risco para demência de Alzheimer.

Legenda: National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS). Fonte: Adaptado de Carrillo (2009).

Interações genéticas e ambientais podem ter forte conexão com transtorno

neuropsiquiátrico (MOFFITT; CASPI; RUTTER, 2005). Entre os idosos, o comprometimento

das AVD é um importante fator estressante e de risco para depressão, aliado a outros fatores

biológicos e ambientais (YANG; GEORGE, 2005). Pericak-Vance e colaboradores

34

descobriram, em 1991, associação entre a região do cromossomo 19, lócus gênico da ApoE e

a DA.

A ApoE é uma proteína associada a lipoproteínas plasmáticas que modula o

metabolismo e a excreção de colesterol e de outras lipoproteínas de baixa densidade. Ela tem

papel fundamental no processo de mobilização e redistribuição do colesterol para a

regeneração do sistema nervoso central e periférico (BOYLES et al., 1989; MAHLEY, 1988)

e para o metabolismo lipídico normal do cérebro (STRITTMATTER et al., 1993). A ApoE já

havia sido encontrada em placas amilóides, o que sugere seu possível envolvimento com o

processo patológico associado à DA (ALMEIDA; SHIMOKOMAKI, 1997).

A ApoE é codificada por um gene localizado no braço longo do cromossomo 19, em

uma região que foi previamente associada à DA esporádica (STRITTMATTER et al., 1993).

A associação entre dois polimorfismos de nucleotídeo único (single nucleotide

polymorphisms - SNPs) que determinam os alelos ε4 (Cys112®Arg), ε3 (Cys112) e ε2

(Arg148®Cys). É justamente a presença do alelo ε4 que tem sido associada a casos de DA

esporádica ou de início tardio (ANWAR et al., 1993; SCHÄCHTER et al., 1994). Schächter e

colaboradores (1994) demonstraram que pessoas com o alelo ε2 têm maior probabilidade de

se tornarem centenárias que aquelas com o alelo ε3, que, por sua vez, parecem ter maior

sobrevida que pessoas com o alelo ε4. De forma semelhante, a sintomatologia associada à DA

se inicia mais precocemente quando o paciente possui dois alelos ε4, e alguns anos mais tarde

quando apenas um dos alelos é o ε4 (TSAI et al., 1994).

A complexidade dessas interações faz com que os mecanismos pelos quais a ApoE

ε4 facilita o desenvolvimento da DA ainda não tenham sido completamente esclarecidos.

Sabe-se, porém, que a ApoE ε4 apresenta alta afinidade por placas senis (SCHMECHEL et

al., 1993) e forma um complexo estável com o ß-amilóide (STRITTMATTER et al., 1993;

WISNIEWSKI; FRANGIONE, 1992). Assim, propôs-se que a ApoE ε4 poderia agir por meio

de dois mecanismos patogenéticos distintos: alterando o balanço entre deposição e depuração

de ß-amilóide em favor de um aumento na formação de placas senis e amilóide vascular

(SELKOE, 1994; ZUBENKO et al., 1994) e afetando a taxa de fosforilação da “tau” em

favor da formação de fusos neurofibrilares (ROSES, 1994). Strittmatter e colaboradores, em

estudos realizados em 1993, especularam que não seria a presença do alelo ε4 e, sim, a

ausência dos alelos ε2 e ε3, que determinaria o início das alterações patológicas associadas à

DA. Esse modelo propõe que a presença dos alelos ε2 e ε3 facilitaria a ligação da “tau” com

os microtúbulos, ajudando, portanto, na formação e estabilização do citoesqueleto celular. Ou

35

seja, os alelos ε2 e ε3 evitariam a fosforilação anormal da “tau”, enquanto a presença de ß-

amilóide facilitaria esse processo.

Entretanto, a universalidade desses achados ainda não foi claramente estabelecida, e

é ainda incerto se a associação entre o alelo ε4 e a DA em populações de países do hemisfério

Sul é semelhante àquela descrita para indivíduos no hemisfério Norte. Existem evidências de

que populações distintas apresentam frequências diferentes desse alelo, o que sugeriria que a

prevalência e a incidência de DA pode variar sensivelmente entre raças (UTERMANN,

1994).

Seja qual for o mecanismo pelo qual a presença do alelo ε4 leva ao desenvolvimento

da DA, ao menos um ponto está estabelecido: o genótipo do alelo ε4 está associado à DA e,

portanto, indivíduos portadores desse genótipo apresentam risco aumentado de

desenvolvimento da doença. De acordo com Kuusisto e colaboradores (1994), um ou dois

alelos ε4 aumentam o risco para DA em 2,7 e 9,3 vezes, respectivamente. Além disso, a

presença do alelo ε4 foi consistentemente associada ao declínio cognitivo entre indivíduos

idosos (FESKENS et al., 1994).

Desta forma, podemos observar que, ao longo do ciclo da vida, há possibilidade de

interação entre eventos estressantes, genética e ambiente, ressaltando-se a necessidade de

pesquisa em idosos associando as síndromes demenciais às comorbidades e ao declínio

funcional.

2.5 Envelhecimento e depressão

A Organização Mundial de Saúde estima que em pouco mais de 10 anos a depressão

será a segunda doença mais comum no mundo, devendo atingir o primeiro lugar no ranking

em 2030. Ela também será a maior responsável por mortes prematuras e anos produtivos

perdidos, dado seu potencial incapacitante. No Brasil, o Suplemento de Saúde da Pesquisa

Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad) de 2008 revelou que a depressão é a quinta

doença de maior ocorrência no país, atingindo 4,1% dos 59,9 milhões de pessoas

que declararam apresentar alguma doença crônica (IBGE, 2009).

Apesar disso, a depressão é frequentemente subdiagnosticada, associa-se a várias

comorbidades clínicas e, consequentemente, não é adequadamente tratada, constituindo-se um

importante problema de saúde pública mundial (TENG; HUMES; DEMETRIO, 2005;

MOUSSAVI et al., 2007). Dentre os fatores que podem explicar este contexto destacam-se,

de acordo com os estudos de Rouchell, Pounds e Tierney (2002) e de Furlanetto (2001):

36

• A ênfase nos sintomas somáticos em detrimento das queixas cognitivas e afetivas.

• A relutância em estigmatizar o paciente com diagnóstico psiquiátrico.

• Sintomas de depressão pouco específicos.

• Sintomas físicos comuns à depressão e às condições clínicas, tais como: fadiga,

diminuição de apetite, dores, alterações do sono e perda de peso.

• A presença de irritabilidade como traço marcante de depressão, e não de tristeza.

• O medo dos efeitos colaterais dos antidepressivos.

• A noção equivocada de que “depressões reativas” não são patológicas, os sintomas

de depressão são “reações normais” à condição médica.

• A falta de tempo para uma abordagem da saúde mental ou falta de treinamento para

tal.

• As dificuldades pessoais do profissional de saúde em lidar com a saúde mental.

A depressão piora a evolução das comorbidades clínicas e promove incapacidades

(ALEXOPOULOS, 2005), estando também associada ao aumento na prevalência de doenças

crônicas, ao declínio funcional e às perdas sociais, com impacto negativo sobre a qualidade de

vida (PIMENTA et al., 2008).

Em idosos as manifestações clínicas da depressão são peculiares, sendo o

reconhecimento dos sintomas depressivos muitas vezes dificultado pela presença de doenças

orgânicas. Além disso, sintomas de depressão nestes indivíduos podem ser equivocadamente

considerados como consequências naturais do envelhecimento e de eventos adversos da vida

(STEK et al., 2004; YANG; GEORGE, 2005).

A depressão é definida como geriátrica quando acomete indivíduos acima de 65 anos

pela American Psychiatric Association no Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (DSM), versão IV, e pela CID-10. Baseado nos critérios do DSM-IV a depressão

geriátrica se subdivide em depressão de início precoce ou de início tardio, considerando a

idade do indivíduo quando de seu primeiro episódio, se antes ou após os 65 anos

(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002).

Já a depressão maior, em idosos, caracteriza-se como heterogênea quanto à etiologia

e aos aspectos relacionados ao tratamento. As adversidades psicossociais – luto, desemprego,

isolamento, institucionalização, incapacidade, dificuldades econômicas – contribuem para as

mudanças fisiopatológicas. Processos relacionados à idade e às doenças, incluindo

aterosclerose, inflamação, alterações endócrinas e imunológicas aumentam a vulnerabilidade

para a depressão (ALEXOPOULOS, 2005).

37

Quanto às doenças vasculares, estas apresentam uma íntima relação com a depressão,

sendo esta considerada um fator de risco independente para doença arterial coronariana e

AVE. A hipótese “depressão vascular” propõe que as doenças vasculares predispõem,

precipitam ou perpetuam a depressão e esta, em um círculo vicioso, agrava as doenças

vasculares. Desta forma, indivíduos que apresentam associação entre depressão e doença

vascular fazem parte de um grupo de pior prognóstico evolutivo, apresentando maior

incapacidade cognitiva global, comprometimento da nomeação e da fluência verbal, maior

retardo psicomotor e maior perda de insight (capacidade do indivíduo em solucionar seus

problemas) (ALEXOPOULOS; KELLY, 2009; THOMAS; KALARIA; O’BRIEN, 2004;

SMITH et al., 2007).

Muitas dificuldades diagnósticas para a depressão em idosos são superadas pelo uso

de instrumentos específicos para a idade, como a Escala de Depressão Geriátrica – Geriatric

Depression Scale (GDS) (SHEIKH; YESAVAGE, 1986). Esta escala foi validada para a

língua portuguesa (ALMEIDA; ALMEIDA, 1999) e é utilizada para o diagnóstico e

monitoramento da gravidade dos sintomas depressivos durante a evolução da doença em

idosos (ALMEIDA; ALMEIDA, 1999; PARADELA; LOURENÇO; VERAS, 2005).

Além do diagnóstico de depressão maior, existem outras formas de apresentação de

depressão que cursam com sintomas menos intensos, porém com grau de incapacidade

semelhante, como, por exemplo, distimia, transtorno misto e depressão subsindrômica

(FLECK et al., 2003). O presente estudo considerou apenas os casos de depressão maior,

cujos critérios diagnósticos estão bem estabelecidos. É possível que a exclusão dos outros

casos de sintomas depressivos seja responsável, em parte, pela não detecção de algumas

associações esperadas.

2.6 Depressão e demência

Destaca-se que, dentre os fatores mais desafiadores na abordagem dos pacientes

idosos dementados, encontra-se a depressão, sabidamente uma das principais causas de perda

da funcionalidade, com forte impacto tanto no diagnóstico quanto na evolução das demências

(OWNBY et al., 2006; ALEXOPOULOS, 2005; GREEN et al., 2003).

A depressão pode se relacionar à demência como um pródromo ou como um fator de

risco para a doença. Os estudos ainda são conflitantes quanto a esta relação

(ALEXOPOULOS, 2005; BALDWIN, 2005; OWNBY et al., 2006; VINKERS et al., 2004;

38

MITCHELL, 2005; WILSON et al., 2008). Portanto, seu diagnóstico é difícil e a

diferenciação com apatia associada à demência é especialmente complexa.

Para o diagnóstico diferencial entre demência e depressão são comumente utilizados

os termos pseudodemência e pseudodepressão. A pseudodemência refere-se à presença de

depressão simulando uma síndrome demencial. Na depressão pode haver comprometimento

significativo da função executiva, motivação, atenção e memória de trabalho suficientes para

lentificar o funcionamento cognitivo e, particularmente, a memória episódica, simulando

alterações observadas na DA. O tratamento farmacológico é capaz de reverter queixas

afetivas, somáticas e cognitivas da depressão, portanto é considerada uma causa reversível de

incapacidade cognitiva. Todavia, existem relatos de possível relação causal entre depressão e

demência. O estudo Multi-Institucional Research in Alzheimer’s Genetic Epidemiology

(MIRAGE) mostrou que a presença de episódio depressivo antigo, na idade adulta (mais de

20 anos antes da demência), associa-se ao aumento do risco de desenvolvimento de DA.

Portanto, a depressão pode ser considerada um fator de risco ou sintoma precoce da doença

(GREEN et al., 2003; ALEXOPOULOS, 2005).

Muitos idosos manifestam quadro de incapacidade cognitiva reversível durante um

episódio de depressão (pseudodemência), principalmente na depressão de início tardio, que

melhora com o tratamento para depressão. Entretanto, uma grande proporção de indivíduos

com demência reversível mantém algum grau de incapacidade cognitiva após remissão do

episódio depressivo, e aproximadamente 40% desenvolve demência irreversível em três anos

de seguimento da doença. Desta forma, a demência reversível pode representar uma

manifestação precoce frequente de um transtorno irreversível (ALEXOPOULOS, 2005;

HARVEY; SKELTON-ROBINSON; ROSSOR, 2003).

Portanto, nos idosos, a depressão pode ser um sintoma de demência incipiente

(SKOOG, 2004). Seus sinais e sintomas frequentemente precedem o declínio cognitivo e a

demência. Destaca-se que a incidência da depressão aumenta à medida que ocorre a

progressão da demência de leve para moderada (LEE; LYKETSOS, 2003). Além disso, as

duas doenças podem apresentar associação etiológica.

Na DA a depressão é uma das comorbidades psiquiátricas mais frequentes, com taxa

de prevalência de 30 a 50% (DEVANAND et al., 1996). Associa-se à piora da qualidade de

vida, maior dificuldade para desempenho das AVD, maior declínio cognitivo, elevadas taxas

de institucionalização, mortalidade, maior incidência de depressão e maior necessidade de

cuidados. Habitualmente encontra-se associada a outros sintomas comportamentais ou

psicológicos, como ansiedade, apatia, desinibição e irritabilidade.

39

É provável que a depressão na DA seja heterogênea em sua etiologia. Estudos de

neuropsicológicos, neuropatológicos e métodos de neuroimagem têm revelado alterações

secundárias ao processo de envelhecimento normal, doenças cerebrovasculares e

neurodegenerativas (SMITH et al., 2007).

Inúmeros estudos têm procurado associar uma causa genética ao desenvolvimento de

depressão na DA. Os resultados com relação à associação com a ApoE ε4 são conflitantes

(LEE; LYKETSOS, 2003).

Ainda, vários estudos demonstraram que sintomas depressivos são persistentes em

pacientes com DA, com ocorrência precoce na doença e redução ao longo do tempo. No

entanto, o número limitado de estudos prospectivos não possibilitou, até o momento,

elucidação de outros fatores de risco, além de episódios prévios. Tem sido sugerido que um

passado de depressão estaria relacionado a um risco aumentado para o desenvolvimento de

DA (KOKMEN et al., 1991; SPECK et al., 1995; TSOLAKI et al., 1997; GREEN et al.,

2003). No entanto, esses estudos produziram resultados inconsistentes (BUNTINX et al.,

1996; DEVANAND et al., 1996; CHEN et al., 1999; PÁLSSON; AEVARSSON; SKOOG,

1999; LINDSAY et al., 2002; ZUBENKO et al., 2003; STEFFENS et al., 2004; ANDERSEN

et al., 2005; DAL FORNO et al., 2005).

O National Institute of Mental Health (NIMH) propôs critérios padronizados para

depressão na DA (OLIN et al., 2002). Estes são semelhantes aos critérios do DSM-IV para o

diagnóstico de depressão maior, acrescidos de irritabilidade e com substituição de anedonia

por isolamento social (DEVANAND et al., 1996, 1997; LEE; LYKETSOS, 2003;

STARKSTEIN; MIZRAHI; POWER, 2008).

Destaca-se que a depressão de início precoce e a depressão crônica recorrente

associam-se ao aumento do risco para o desenvolvimento de DA (ALEXOPOULOS, 2005).

Também é necessário considerar que a depressão pode ser um sintoma inicial da DA.

2.7 Comorbidades

No processo de envelhecimento há um desgaste que é inevitável, havendo

modificações bioquímicas, morfológicas e funcionais no indivíduo. Sendo assim, nessa fase o

ser humano fica mais suscetível a doenças, ao declínio funcional, à perda da autonomia e

qualidade de vida (ZIMERMAN, 2000; FORTIN et al., 2010; CARVALHO FILHO, 1996;

GERVAS; SANTOS, 2007; TENG; HUMES; DEMETRIO, 2005; LIMA et al., 2007).

40

Ramos (2003) apontou que a população de idosos, em geral, apresenta alta

prevalência de doenças crônicas, principalmente HAS, dores articulares e varizes. Quase a

metade necessita de ajuda para realizar pelo menos uma das AVD, instrumentais ou básicas,

tais como limpar a casa, ir ao banheiro, comer, trocar de roupa, dentre outras. Diante dessa

nova realidade, houve necessidade de uma nova concepção de abordagem nesta população,

que deve ser diferenciada. Em parte, essa avaliação coube aos geriatras.

Estudos recentes demonstraram que as incapacidades têm determinado mais a

morbimortalidade da população do que as doenças per se (HELMER et al., 2001; FRIED et

al., 2004; PIMENTA, 2011). Nesse contexto, a avaliação do declínio funcional torna-se

essencial na população idosa.

Os pacientes idosos dementados apresentam alta prevalência de comorbidades, sendo

estas consideradas quando o indivíduo apresenta acima de duas doenças ou condições clínicas

crônicas associadas (FRIED et al., 2004; FU et al., 2004; NITRINI et al., 2005b;

SCHUBERT et al., 2006; FORMIGA et al., 2008). Uma abordagem multidimensional destes

pacientes visa, em última análise, à melhora da qualidade de vida dessa população e de seus

familiares, considerando, sempre, a melhora da funcionalidade e a manutenção da sua

independência para as AVD (HOLMAN, 2004).

Uma vez que o paciente dementado apresenta alteração na sua cognição, a

preocupação do médico e da equipe de saúde deverá ser a diminuição da progressão da

dependência funcional e a melhora da qualidade de vida. Para isso, devem ser avaliadas

intervenções em pontos críticos que levarão a consequências previsíveis e complicações de

difícil abordagem e de alto custo, envolvendo uma equipe interdisciplinar qualificada.

Destaca-se que Wolff, Starfield e Anderson (2002) demonstraram associação entre o número

de comorbidades e o aumento do risco de hospitalização na população acima de 65 anos, com

a idade e o gênero controlados.

As comorbidades podem comprometer a cognição e aumentar o declínio funcion dos

pacientes, necessitando de intervenções precoces (ZEKRY et al., 2008; FONG et al., 2009).

Assim, o QUADRO 2 apresenta as premissas da associação entre as comorbidades

diagnosticadas em pacientes dementados e suas principais consequências e complicações, a

partir do sítio em que se localiza o ponto crítico de intervenção.

41

QUADRO 2- Associação entre as comorbidades, suas consequências e complicações para os pacientes dementados, a partir do sítio em que se localiza o ponto crítico de intervenção.

Comorbidade Sítio relacionado Consequência Complicação Alterações mais prevalentes encontradas na avaliação multidimensional.

Órgão ou sistema onde se encontram as disfunções que darão origem às principais consequências.

Alterações imediatas à disfunção no sítio anteriormente citado.

Impacto na funcionalidade do indivíduo (alterações na comunicação, cognição, humor e mobilidade) com potencial dano à sua qualidade de vida e de seus familiares.

O QUADRO 3 sintetiza o potencial de causar danos relacionado às comorbidades, à

funcionalidade e, consequentemente, à qualidade de vida dos idosos dementados,

desenvolvido neste estudo. Esta síntese poderá orientar futuros estudos e propiciar uma

melhor assistência em saúde a esta população, dada a complexidade e a dinâmica dessas

relações.

QUADRO 3 - Seleção das comorbidades, suas consequências e complicações em pacientes dementados.

Comorbidade Sítio relacionado Consequência Complicação Hipertensão Arterial Sistêmica

Disfunção endotelial. Doenças cardiovasculares1.

Dependência funcional relacionada à mobilidade e à cognição.

Diabetes mellitus Disfunção metabólica e endotelial.

Doenças cardiovasculares1.

Dependência funcional relacionada à cognição e à mobilidade.

Hiperlipidemia Disfunção endotelial. Doenças cardiovasculares1.


Acido úrico elevado Potencial disfunção endotelial.

Disfunção cardiovascular e osteomuscular.


Acidente vascular encefálico

Disfunções cerebrais e músculo-esqueléticas.

Disfunção cognitiva e osteomuscular.


Doença coronariana Disfunção cardíaca. Disfunção cardiovascular.

Dependência funcional relacionada à mobilidade.

Insuficiência cardíaca Disfunção cardíaca. Disfunção osteomuscular.


Fibrilação atrial Disfunção cardíaca e endotelial.

Doenças cardiovasculares1 e fenômenos tromboembólicos.


Osteoporose Disfunção osteometabólica.

Fratura. Dependência funcional relacionada à mobilidade.

Osteoartrite Disfunção articular. Dor, anquilose com disfunção osteomuscular.


42

Comorbidade Sítio relacionado Consequência Complicação Hipotireoidismo Disfunção tireoidiana. Disfunção cognitiva. Dependência funcional

relacionada à cognição. Deficiência de vitamina B12

Disfunção metabólica. Disfunção cognitiva. Dependência funcional relacionada à cognição.

Deficiência de acido fólico

Disfunção metabólica. Disfunção cognitiva. Dependência funcional relacionada à cognição.

Anemia Disfunção metabólica. Disfunção osteomuscular.


Insuficiência renal crônica

Disfunção renal. Disfunção metabólica5. Iatrogenia5.

Hepatopatia Disfunção hepática. Disfunção metabólica5. Iatrogenia5. Insuficiência venosa dos membros inferiores

Disfunção endotelial. Dor, úlceras (cosmética) e Disfunção osteomuscular.


Insuficiência arterial dos membros inferiores

Disfunção endotelial. Disfunção osteomuscular.


Instabilidade postural Disfunção do equilíbrio.

Disfunção osteomuscular e quedas.


Quedas Disfunção do equilíbrio.

Fraturas com disfunção osteomuscular e hematoma subdural.


Fratura Disfunção osteometabólica.

Disfunção osteomuscular.


Incontinência urinária Disfunção esfincteriana.

Disfunção social. Dependência funcional relacionada à mobilidade e ao humor.

Depressão Disfunção do humor. Disfunção cognitiva. Dependência funcional relacionada à cognição.

Distúrbios do sono Disfunção do humor. Disfunção cognitiva e iatrogenia4.

Iatrogenia4.

Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)

Disfunção cognitiva. Disfunção comunicativa e social.

Dependência funcional relacionada à cognição.

Dispepsia Disfunção digestória. Dor. Iatrogenia3. Constipação intestinal Disfunção digestória. Polifarmácia. Iatrogenia4. Neoplasia sólida metastática

Disfunção metabólica e do humor.

Disfunção cognitiva e osteomuscular2.


Doença pulmonar obstrutiva crônica

Disfunção respiratória e metabólica.

Disfunção osteomuscular.


Polifarmácia Disfunção metabólica. Disfunção cognitiva e osteomuscular.

Iatrogenia.

Legenda: (1) Doenças cardiovasculares: doença coronariana e AVE. (2) Consequências mais prevalentes no câncer: dor, depressão e fraqueza muscular. (3) Iatrogenia relacionada ao uso de inibidor de bomba de prótons. (4) Iatrogenia relacionada ao uso de benzodiazepínicos e neurolépticos. (5) Disfunção metabólica e iatrogenia relacionada à farmacodinâmica e à farmacocinética.

43

Ressalta-se que poucos estudos avaliaram a prevalência de comorbidades, alterações

cognitivas e condições clínicas em pacientes dementados com diferentes metodologias

(MCCORMICK et al., 1994; VAN DIJK et al., 1996; ZEKRY et al., 2008; FORTIN et al.,

2010), não tendo sido encontrado, no Brasil, trabalhos que mostrem associação entre as

comorbidades, a demência e o polimorfismo da ApoE.

Tendo em vista a importância do estudo das comorbidades para um melhor

entendimento das alterações funcionais e da qualidade de vida dos pacientes dementados e

seus familiares, foi considerada, neste estudo, a utilização do Índice de Comorbidade de

Charlson (ICC).

2.7.1 Índice de Comorbidade de Charlson

Charlson e colaboradores definiram, em 1987, nos Estados Unidos, 19 condições

clínicas para compor um índice de comorbidade. O método utilizou o diagnóstico da doença e

sua gravidade para ponderar seu efeito sobre o prognóstico do paciente. Para cada uma das

condições clínicas uma pontuação foi estabelecida, com base no risco relativo de morte,

gerando os pesos, 1, 2, 3 e 6, conforme apresentado no QUADRO 4.

QUADRO 4 Condições clínicas e respectivos pesos avaliados pelo Índice de Comorbidade de Charlson.

Peso Condição clínica 1 Infarto do miocárdio Insuficiência cardíaca congestive Doença vascular periférica Demência Doença cerebrovascular Doença pulmonar obstrutiva crônica Doença do tecido conjuntivo Diabetes leve, sem complicação Úlcera Doença hepática leve

2 Hemiplegia ou paraplegia Doença renal grave ou moderada Diabetes com lesão de órgão alvo Leucemia Linfoma

3 Doença hepática grave ou moderada 6 Tumor maligno Metástase Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - SIDA

Fonte: Charlson et al. (1987).

44

A idade é um importante fator prognóstico no que diz respeito à mortalidade

(CHARLSON et al., 1994; KOPPIE et al., 2008; MARCHENA-GOMEZ et al., 2009). Assim,

Charlson e colaboradores (1987) apresentaram a possibilidade de se utilizar o índice de

comorbidade associado à idade do paciente. Dessa forma, adiciona-se à pontuação anterior

novo índice, com base na idade do paciente, a partir dos 50 anos (TAB. 1).

TABELA 1- Índice de Comorbidade de Charlson considerando a idade do paciente.

Idade Pontuação 50-59 anos 1 60-69 anos 2 70-79 anos 3 80-89 anos 4 90-99 anos 5 Fonte: Charlson et al. (1987).

O ICC foi originalmente concebido como uma medida do risco de mortalidade em

um ano atribuível à comorbidade em um estudo longitudinal. Foi validado em uma coorte de

pacientes femininos com câncer de mama. Seu conteúdo e sistema de ponderação foram

criados com base no modelo de riscos proporcionais de Cox (CHARLSON et al., 1987). Em

2008, Martins, Blais e Miranda buscaram fazer uma adaptação brasileira do ICC, de modo

que estivesse ajustado às características clínicas e demográficas da população brasileira.

Assinalaram nova pontuação a cada comorbidade, utilizando metodologia semelhante à de

Charlson e colaboradores (1987). Contudo, este índice adaptado mostrou um desempenho

discretamente superior ao original. Por não ser prático o desenvolvimento de novos índices

com pesos ajustados para cada estudo, além de dificultar a comparação de desfechos, a versão

brasileira do ICC não vem sendo utilizada.

Verifica-se, na literatura, a aplicação do ICC em vários estudos, dentre eles sua

associação com o aumento da mortalidade (CHARLSON et al., 1987; MARCHENA-GOMEZ

et al., 2009), com incapacidades (TESSIER et al., 2008), com número de reinternações

(LIBRERO; PEIRÓ; ORDIÑANA, 1999; WANG et al., 2007) e com o tempo de internação

(ROCHON et al., 1996; THOMBS et al., 2007).

No Brasil, não foram encontrados estudos sobre a aplicabilidade deste índice em

população de idosos com demência, sendo este o primeiro trabalho que relaciona as

comorbidades à demência, buscando associá-las ao declínio cognitivo.

45

2.7.2 Comorbidades e demência

Estudos recentes têm demonstrado a influência negativa das comorbidades na

sobrevida de pacientes dementados (NITRINI et al., 2005b; DORAISWAMY et al., 2002).

Ressalta-se que o conceito atual de saúde não considera apenas a longevidade, mas preza pela

qualidade de vida dos indivíduos, que compreende a manutenção da independência e

autonomia, fortemente afetadas em pacientes com demência (THE WHOQOL GROUP,

1995). Nesse contexto, poucos estudos foram realizados no Brasil e não se tem conhecimento

de nenhum utilizando estes fatores em um serviço de referência de geriatria.

46

3 OBJETIVOS

1. Avaliar os fatores relacionados ao perfil clínico, funcional, cognitivo, genético

e de predição da mortalidade em pacientes idosos com depressão e demência.

47

4 CASUÍSTICA E METODOLOGIA

4.1 Revisão da literatura

Para identificar os estudos publicados sobre comorbidades e demência foi realizada

uma revisão sistemática da literatura utilizando a estratégia “PICO”1, compreendendo o

período entre 1966 e dezembro de 2010, nas bases de dados MEDLINE, EBM, Embase, The

Cochrane Library, LILACS e SciELO. A pesquisa no MEDLINE, EBM, The Cochrane

Library e Embase foi realizada utilizando-se o “software” OVID (Ovid Technologies, Inc.).

Inicialmente foram consideradas as citações com as seguintes palavras-chave ou descritores

controlados (MeSH, Medical Subject Heading) e não controlados e seus correspondentes em

inglês e espanhol, acrescentado-se o sufixo “.me”, em que as palavras de busca podem estar

presentes em qualquer parte do trabalho (título, resumo ou corpo do texto): comorbidade e

demência. Em seguida foi realizada a pesquisa utilizando-se as palavras-chave demência, DA,

demência vascular e demência mista e seus correspondentes em espanhol e inglês. As

primeiras e as segundas palavras-chave foram cruzadas (combinadas) com a palavra inglesa

“and”. Todos os resumos resultantes desta pesquisa foram analisados. Foram considerados

critérios para análise integral do texto os artigos que preenchessem pelo menos um dos

seguintes requisitos: associação entre comorbidades e demências, comprometimento funcional

das comorbidades nas demências e alteração na gravidade dos pacientes com demência por

comorbidades. Não foram incluídos na revisão estudos que avaliaram as comorbidades como

fatores de risco para demência e os relatos de casos isolados, exceto quando acompanhados de

revisão da literatura.

A revisão sistemática constou de 1.518 trabalhos. Todos os resumos foram avaliados.

Desses, 25 avaliaram as comorbidades em pacientes com demência e 19 associaram

comorbidades à funcionalidade e à mortalidade em pacientes com demência. No Brasil,

apenas dois trabalhos associaram as comorbidades a pacientes com demência, não havendo

nenhum estudo que as associasse ao declínio funcional. Os trabalhos selecionados estão

apresentados nos APÊNDICES A e B. Foram selecionados artigos que não apresentavam

conflitos de interesse.

1 PICO representa um acrônimo para pacientes, intervenção, comparação e outcomes (desfechos).

48

4.2 Tipo e local do estudo

Trata-se de um estudo do tipo observacional ou transversal com grupo controle,

pareado por frequência, realizado no Centro de Referência em Assistência ao Idoso do

Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Este centro é especializado no

atendimento ao idoso do SUS no Estado de Minas Gerais e realiza cerca de 500 atendimentos

mensais, recebendo pacientes da Atenção Primária à Saúde na Central de Marcação. Em 2002

o Ministério da Saúde, por meio da Portaria GM/MS nº 702 (regula a criação de mecanismos

para a organização e implantação de Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso) e da

Portaria SAS/MS nº 249 (regula a aprovação de normas para cadastramento dos Centros de

Referência em Assistência à Saúde do Idoso no Brasil), reconheceu este centro como

especializado no atendimento integral à saúde do idoso. Ainda em 2002 foi implantado, neste

centro, o Programa de Tratamento da Doença de Alzheimer do estado de Minas Gerais

(BRASIL, 2001, 2003).

Os pacientes são habitualmente encaminhados ao referido centro pelas Unidades de

Saúde de Belo Horizonte e do interior do estado de Minas Gerais. No local prioriza-se o

atendimento de idosos frágeis, de acordo com os critérios definidos no QUADRO 5 e,

particularmente, o atendimento de idosos com síndromes demenciais.

QUADRO 5 - Critérios de admissão de pacientes no Centro de Referência em Atenção ao Idoso Professor Caio Benjamin Dias/HC-UFMG.

Idade Fatores associados Idosos ≥ 80 anos Todos os pacientes. Idosos ≥ 60 anos Comorbidades (≥ 5 diagnósticos).

Polifarmácia (≥ 5 drogas/dia). Imobilidade parcial ou total. Incontinência urinária ou fecal. Instabilidade postural (quedas de repetição). Incapacidade cognitiva (declínio cognitivo e síndrome demencial). História de internações frequentes. Pós-alta hospitalar. Dependência nas atividades básicas de vida diária. Fratura de fêmur ou fratura vertebral (osteoporose). Parkinsonismo ou tremores. Insuficiência familiar: idosos em situação de vulnerabilidade social.

O Centro oferece diversas modalidades de atendimento ao idoso, como o

Ambulatório Especializado em Saúde do Idoso (geriatria, psicogeriatria, neuropsicologia,

reabilitação cognitiva), reabilitação física, fonoaudiologia, serviço social, apoio familiar,

49

neurologia cognitiva e atendimento ao idoso internado ou institucionalizado. Além do

atendimento ambulatorial, o centro oferece atendimento em instituições de longa permanência

filantrópicas, sendo responsável pela assistência em saúde dos idosos residentes na Casa do

Ancião Cidade Ozanan, mantida pela Sociedade São Vicente de Paulo, desde 2000.

Feito o agendamento da consulta o paciente é avaliado de acordo com o Protocolo de

Avaliação Multidimensional do Idoso (disponível em: <http://www.hc.ufmg.br/geriatria/pdf/

protocolo_avaliacao_idoso.pdf)/>). Os principais pontos de abordagem deste Protocolo estão

pontuados na QUADRO 6. Os exames complementares foram realizados de acordo com os

métodos utilizados pelo Laboratório Central do HC-UFMG.

QUADRO 6- Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso, utilizado no Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG.

Elemento clínico Escala validada Queixa principal Revisão dos sistemas fisiológicos Avaliação funcional - Índice de Katz (KATZ et al., 1970)

- Escala de Lawton e Brody (1969) - Escala de Pfeffer (1982)

Mobilidade Timed get up and go (PODSIADLO; RICHARDSON, 1991) Avaliação cognitiva - Mini-mental (FOLSTEIN; FOLSTEIN; McHUGH, 1975)

- Fluência verbal (BRUCKI et al., 1997) - Lista de palavras do Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease - CERAD (MORRIS et al., 1989) - Reconhecimento de figuras (NITRINI et al., 1994) - Teste do Relógio (NITRINI et al., 1994) - Inventário neuro-psiquiátrico (CUMMINGS, 1994) - Clinical Dementia Rating (CDR - Escala de Demência Clínica, MONTAÑO; RAMOS, 2005) - Frontal Assessment Battery at Bedside (FAB) (DUBOIS et al., 2000)

Avaliação de sintomas/eventos psiquiátricos

Neuropsychiatric Inventory (NPI)

Revisão dos medicamentos Lista de medicamentos História pregressa Exame físico completo Revisão laboratorial - Exames hematológicos

- Exames bioquímicos - TSH - VDRL - Ácido fólico - Vitamina B12 - Exame de urina - Rastreamento de câncer

Avaliação por método de imagem - Tomografia computadorizada - Ressonância Nuclear Magnética

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demência. A FIG. 5 ilustra este contexto.

FIGURA 5 - Interfaces do projeto nas pesquisas do Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG.

4.4 Seleção dos participantes, amostra e procedimentos

A amostra deste estudo foi constituída pela totalidade dos indivíduos, com idade

superior a 60 anos, do SUS, com diagnóstico de demência (Alzheimer, Vascular e Mista),

depressão e controles atendidos no Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto

Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG. As informações

destes indivíduos foram retiradas de um Banco de Dados, sendo referentes ao período de

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53

Os seguintes exames complementares fazem parte da propedêutica básica dos

pacientes atendidos no Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de

Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG: hemograma, TSH, vitamina

B12, ácido fólico, glicemia de jejum, ureia, creatinina, colesterol total e frações, triglicérides,

ácido úrico, sódio, potássio, cloro, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, albumina, globulinas,

urina, pesquisa de sangue oculto nas fezes, radiografia de tórax e eletrocardiograma. O ritmo

de filtração glomerular é calculado pela fórmula MDRD. Outros exames complementares são

solicitados de acordo com a indicação clínica.

Todos os dados foram inicialmente coletados em formulários. Posteriormente esses

dados foram inseridos em um banco de dados digital utilizando-se códigos numéricos para

proteção da confidencialidade.

4.5 Critérios de inclusão

4.5.1 Critérios de inclusão que se aplicam a indivíduos controle

Os pacientes do grupo controle foram recrutados aleatoriamente do Centro de

Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e

da Mulher do HC-UFMG, sendo avaliados de acordo com os critérios do Protocolo de

Avaliação Multidimensional do Idoso, apresentado na TAB. 3.

Foram considerados critérios de inclusão para a participação neste estudo como

indivíduo controle:

• Idade mínima de 60 anos quando da inclusão no estudo.

• Ausência de história de qualquer doença neuropsiquiátrica, de acordo com

procedimentos internos de avaliação (história pessoal, atual, pregressa e familiar -

parentes de primeiro grau).

• Submissão ao Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI-PLUS), versão

em português (AMORIM, 2003). O MINI-PLUS é uma entrevista psiquiátrica

estruturada, de curta duração, desenvolvida para aplicação em triagem clínica

multicêntrica e estudos epidemiológicos (SHEEHAN et al., 1998).

• Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE C).

54

4.5.2 Critérios de inclusão que se aplicam a indivíduos caso

Foram considerados casos os pacientes que, após avaliação inicial e seguimento

médio de três meses (tempo necessário para recebimento de exames laboratoriais e

confirmação diagnóstica por meio de exames psicométricos para casos duvidosos),

apresentaram os seguintes diagnósticos:

• Diagnóstico de depressão maior no momento da pesquisa.

• Diagnóstico de depressão maior e DA.

• Diagnóstico de DA.

• Diagnóstico de demência vascular.

• Diagnostico de demência mista.

• Diagnóstico de depressão na DA.

• Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE C).

O diagnóstico de transtorno depressivo maior de início tardio foi realizado baseado

nos critérios do DSM-IV e da Escala de Depressão Geriátrica (Geriatric Depression Scale -

GDS), validada em português (SHEIKH; YESAVAGE, 1986; ALMEIDA; ALMEIDA,

1999). Foi considerado 5/15 o ponto de corte para o diagnóstico de depressão, por meio da

GDS. Todos os indivíduos casos apresentaram o primeiro episódio depressivo após os 65 anos

de idade.

Seguindo as recomendações do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e

do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia, o diagnóstico de demência foi

feito baseado nos critérios da Associação Americana de Psiquiatria. O diagnóstico de DA

provável foi feito com base nos critérios do National Institute of Neurological and

Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) e da Alzheimer’s Disease and Related

Disorders Association (ADRDA).

Na TAB. 3 os testes listados são utilizados para o diagnóstico da DA, seguindo as

recomendações da Academia Brasileira de Neurologia (NITRINI et al., 2005a). Estes são

parte integrante dos protocolos utilizados nos centros de diagnóstico para liberação de

medicamentos excepcionais da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, sendo

essenciais para a dispensação dos anticolinesterásicos padronizados para o tratamento de DA.

Além dos testes clínicos foram realizados exames complementares para exclusão de outras

possíveis causas de demência e avaliação de indicação e contra-indicações da terapêutica. A

avaliação por neuroimagem, por meio de tomografia computadorizada ou ressonância nuclear

magnética, foi realizada nos casos em que havia indicação clínica para investigação de outras

55

etiologias para a síndrome demencial ou de complicações (associadas ou não à DA), como

hematoma subdural, assim como a avaliação neuropsicológica com profissionais treinados.

Todos os casos duvidosos foram submetidos à extensa bateria de testes realizada pela equipe

de neuropsicólogos do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de Minas

Gerais.

4.6 Critérios de exclusão

4.6.1 Critérios de exclusão que se aplicam a indivíduos caso

• Indivíduo usuário de drogas intravenosas e com histórico de dependência química.

• Indivíduo com evidência de alterações mentais prévias ou transtorno importante de

desenvolvimento.

• Diagnóstico de transtornos psiquiátricos associados, sintomas depressivos

secundários (luto, doenças ou uso de medicamentos), doenças neurológicas (doença

de Parkinson, coreia de Huntington, epilepsia).

Todos os pacientes que compuseram o banco de dados deste estudo foram avaliados

pelo pesquisador e acompanhados pelos médicos do serviço de Geriatria do HC-UFMG. Estes

profissionais são capacitados quando entram no serviço por meio de cursos presenciais e

multimídia, a fim de conhecer a aplicação dos testes utilizados nas avaliações dos pacientes.

Posteriormente, são supervisionados por médicos geriatras seniores do serviço para verificar

os diagnósticos, as aplicações dos testes e as condutas. Há discussão de casos diariamente

durante os atendimentos com o preceptor, sendo os casos de maior complexidade levados para

a reunião clínicocientífica semanal com abordagem interdisciplinar e com a presença de

neurologistas e psiquiatras do HC-UFMG.

Neste estudo, todos os pacientes foram avaliados com foco multidimensional,

integrando a avaliação clínica, a comunicação, a cognição, a mobilidade e o humor.

Interconsultas com outros serviços, tais como neurologia, psiquiatria e demais especialidades

foram realizadas conforme a necessidade.

Para assegurar a validade psicométrica do estudo foi realizado o treinamento dos

avaliadores que aplicaram os instrumentos. Os pesquisadores foram responsáveis pelo

treinamento na aplicação dos testes e na pontuação de escores nos instrumentos específicos.

Uma vez treinados a confiabilidade dos novos avaliadores foi estabelecida por comparação

com avaliadores experientes. Assuntos concretos relacionados à avaliação foram discutidos

56

em reuniões semanais, com a participação dos investigadores responsáveis pela aplicação dos

instrumentos específicos e da equipe clínica responsável pelos pacientes.

4.7 Variáveis estudadas

No estudo realizado a variável resposta foram os três grupos: Controle, Depressão

maior e Demência (Alzheimer, Mista e Vascular).

As variáveis que têm sido tradicionalmente utilizadas em pesquisas sobre fatores

relacionados à perda da funcionalidade dos indivíduos e à sua gravidade (variável

dependente) são a escala de demência clínica (CDR) e a perda funcional nos questionários de

Katz (KATZ et al., 1963), de Pfeffer (1982) e de Lawton e Brody (1969).

Na avaliação o participante é classificado de acordo com a CDR, não sendo

necessárias adaptações em função da idade (MONTAÑO; RAMOS, 2005). A CDR é baseada

em uma entrevista-padrão com o cuidador e com o participante (HUGHES et al., 1982),

permitindo a avaliação de seis domínios cognitivos, classificados numa escala de 0 a 3

(BERG, 1984; HUGHES et al., 1982; MORRIS, 1993), qual seja:

• Escala 0: indica normalidade cognitiva.

• Escala 0,5: indica demência questionável.

• Escala 1: indica demência leve.

• Escala 2: indica demência moderada.

• Escala 3: indica demência grave.

• A idade de apresentação do declínio cognitivo foi estimada conforme o relato dos

cuidadores.

• As variáveis utilizadas estão codificadas no QUADRO 7. Quanto às co-variáveis,

estas foram classificadas em: dados sociodemográficos e ambientais, comorbidades,

Índice de Charlson, dados da demência, medicamentos, cognição, declínio funcional

e genotipagem dos polimorfismos do gene ApoE.

57

QUADRO 7 - Codificação das variáveis avaliadas.

Variável Opções originais Ponto de

corte/Nova classificação

Justificativa

Sexo - Masculino. - Feminino.

- Masculino. - Feminino.

Carteira de Identidade.

Idade Variável quantitativa (idade em anos).

- 65-75 anos. - 75-85 anos. - 85-95 anos. - ≥ 95 anos.

Pontos de corte arbitrários, dividindo a amostra em partes praticamente iguais.

Estado conjugal - Solteiro. - Casado/Amasiado. - Divorciado/Separado. - Viúvo.

Escolaridade Variável quantitativa (tempo em anos).

- 0-4 anos. - 5-8 anos. - 9-11 anos. - ≥ 12 anos.

Correspondem aos pontos de corte, respectivamente, entre semi-analfabetismo, níveis primário, secundário e superior de estudo.

Atividade física - Sim: qualquer atividade física não rotineira, por qualquer duração.

- Sim. - Não. - Ignorado.

Variável quantitativa (frequência semanal, tipo e duração).

Tabagismo Variável quantitativa (Quem já fumou pelo menos 100 cigarros e continua fumando ou já fumou pelo menos 100 cigarros durante a vida).

- Sim: fumante ou já fumou. - Não: nunca fumou. - Ignorado.

As perguntas foram adaptadas segundo o National Center for Health Statistcs, 1994 (PEIXOTO; FIRMO; LIMA-COSTA, 2005).

Etilismo - Sim: apresenta história de dependência de álcool, anterior ou atual. - Não, nunca foi dependente.


Foi utilizado o questionário CAGE, validado no Brasil, sendo os participantes considerados dependentes de álcool quando duas ou mais respostas deste questionário foram positivas (MASUR; MONTEIRO, 1983). Os participantes que responderam Sim à pergunta “fazem uso de bebida alcoólica” prosseguiram ao seu preenchimento. Portanto, sim quer dizer dependente de álcool.

Hipertensão Arterial Sistêmica


PAS > 140 mmHg e/ou PAD > 90 mmHg aferidos em duas ocasiões ou em tratamento com hipotensores.

Diabetes mellitus Sim: glicemia de jejum > 126mg/dl (em mais de uma ocasião) ou curva glicêmica maior que 200 mg/dl (em dois momentos).


Sim: em tratamento com hipoglicemiantes.

58



Justificativa

Hiperlipidemia - Colesterol total > 160 mg/dl. - LDL > 100 mg/dl. - Uso de estatina. - Triglicérides > 150 mg/dl ou em tratamento para hipertrigliceridemia.


Sim: em tratamento com hipolipemiantes, todos preencheram os critérios da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais para o programa de dispensação de medicamentos excepcionais.

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica


Sim: exame clínico, histórico de doença pulmonar obstrutiva crônica e espirometria.

Acidente vascular encefálico


Déficit neurológico comprovado pelo exame físico e tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética.

Doença isquêmica coronariana crônica


Sim: exames clínicos e exames complementares.

Insuficiência cardíaca (sistólica e/ou diastólica)


Sim: comprovado com exame clínico e exame complementar (ecocardiograma).

Fibrilação atrial - Sim - Não

Confirmado por eletrocardiograma.

Osteoporose > (-2,5) DP. - Sim. - Não. - Ignorado.

Densitometria óssea comprovando a osteoporose.

Osteoartrose - Sim. - Não. - Ignorado.

Alterações articulares clínicas (artralgia, deformidade articular e limitação funcional).

Hipotireoidismo TSH > 10mUI/L. - Sim. - Não. - Ignorado.

Foram classificados os indivíduos que faziam uso de tiroxina.

Deficiência de vitamina B12

< 350pg/ml. - Sim. - Não. - Ignorado.

Foram classificados os indivíduos em reposição parenteral de vitamina B12.

Deficiência de ácido fólico

< 3ng/ml. - Sim. - Não. - Ignorado.

Foram classificados os indivíduos em reposição de ácido fólico.

Neoplasia maligna - Sim. - Não. - Ignorado.

- Sim para indivíduos em quimioterapia, radioterapia, cirurgia ou cuidados paliativos. - Não para indivíduos com tumores benignos.

Constipação intestinal - Sim. - Não. - Ignorado.

Sim para diminuição da frequência, ressecamento e dificuldade para evacuar com mais de seis meses de duração ou em tratamento (uso de laxativos) (SCHAEFER; CHESKIN, 1998).

59



Justificativa

Dispepsia - Sim. - Não. - Ignorado.

Sim para sintomas dispépticos.

Anemia Hb < 12 g dl para mulheres e < 13 g dl para homens.


Critérios utilizados pela OMS (IZAKS, 1999).

Acido úrico elevado - Homens >7mg/dl. - Mulheres > 6mg/dl.


Alteração laboratorial.

Distúrbios do sono - Sim. - Não. - Ignorado.

Sim: Queixa de insônia e resposta positiva a pelo menos um item: - Você está insatisfeito (a) com o seu sono? - Apresenta sono ou fadiga durante as atividades diárias? - O parceiro ou outros observadores queixam de comportamento não usual durante o sono, tais como ronco, pausa na respiração ou movimento de pernas e/ou sonolência ou fadiga diurnas? - Duração da sintomatologia superior a três meses.

Insuficiência renal crônica (não dialítica)

Sim: Clearance de creatinina < 60ml/min, avaliado pela fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) (VERVOORT; WILLEMS; WETZELS, 2002).

- Sim. - Não (homem com creatinina < 1,2 e mulher com creatinina < 1,1) -Ignorado.

Valores apresentados por Pozuelos-Estrada et al. (2007).

Hepatopatia fibrosante Consideradas aminotransferases (AST, ALT), bilirrubina (direta e indireta), GGT, atividade de protrombina e fosfatase alcalina.


Alteração das funções hepáticas comprovada por exames complementares. Doença leve a moderada sem encefalopatia hepática.

Insuficiência venosa dos membros inferiores


Sim: presença de doença varicosa ou úlcera de estase.

Insuficiência arterial dos membros inferiores


Sim: comprovado com exame Duplex Scan arterial.

Instabilidade postural - Sim. - Não. - Ignorado.

Sim para a presença de quedas, Time Up and Go > 20 segundos ou alterações do equilíbrio comprovadas no exame físico.

Presença de quedas - Sim. - Não. - Ignorado.

Presença de duas ou mais quedas no último ano.

60



Justificativa

Fratura - Sim. - Não. - Ignorado.

Consideradas todas as fraturas.

Incontinência urinária - Sim. - Não. - Ignorado.

Sim para a perda involuntária de urina. Considerados todos os tipos de incontinência, quais sejam, de urgência, de esforço, de sobrefluxo, funcional ou mista.

Depressão GDS 4/5 (não caso/caso) - Sim. - Não. - Ignorado.

Sim: critérios DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002); Almeida e Almeida (1999); Amorim (2003); Carthery-Goulart et al. (2007).

História pregressa de depressão


Diagnóstico e tratamento de depressão anteriormente ao episódio atual.

Tipos de depressão - Depressão tardia. - Depressão precoce. - Depressão associada à demência.

- Sim para depressão atual.- Não para ausência de depressão atual.

Considerado depressão tardia quando o primeiro episódio ocorreu após 65 anos. Considerado depressão precoce quando anterior a este período. Considerado depressão associada à demência quando seu diagnóstico foi feito após a demência (OLIN et al., 2002).

Número de medicamentos

Contínua. Número de tipos de medicamentos utilizados em 24 horas, independente da classe.

Acima de cinco classes de medicamentos


- Até quatro classes de medicamentos: não. - Em uso de cinco ou mais classes distintas de medicamentos: sim.

Uso de anticolinesterásicos


Considerado sim o uso dos seguintes medicamentos: rivastigmina, galantamina, donepezila.

Uso de neurolépticos - Sim. - Não. - Ignorado.

Considerado sim para o uso, no momento da avaliação, dos seguintes medicamentos: haloperidol, tioridazina, clorpromazina, olanzapina, clozapina, risperidona, quetiapina.

61



Justificativa

Diagnóstico de demência


Critérios utilizados: - DSM-IV. - NINCDS-ADRDA. - MEEM (FOLSTEIN; FOLSTEIN; McHUGH, 1975), Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD), teste de palavras (MORRIS et al., 1989), teste de fluência verbal (BRUCKI et al., 1997), teste do relógio e reconhecimento de figuras (NITRINI et al., 2005a), avaliação neuropsicológica e exames complementares, incluindo de imagem (TC, RNM, PET-SCAN), se necessário.

Tipos de demência - DA. - Demência vascular. - Demência mista.

- Critérios para DA: McKhann (1984). - Critérios para demência vascular e mista: Román et al. (1993).

Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)


Sim (NPI). Critérios definidos por Cummings (1994).

Índice de Katz (KATZ et al., 1963)

- Muito dependente. - Parcialmente dependente. - Independente.

Índice utilizado na avaliação das AVD básicas (LINO et al., 2008).

Índice de Pfeffer (1982)

Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso*.


Índice utilizado na avaliação das AVD instrumentais.

Índice de Lawton e Brody (1969)



Índice utilizado na avaliação das AVD instrumentais.

MEEM (FOLSTEIN; FOLSTEIN; McHUGH, 1975; BERTOLUCCI et al., 1994)


- Avaliação dos escores entre zero e 30. - Ignorado.

Realizado na avaliação.

CDR (MONTAÑO; RAMOS, 2005; MORRIS, 1993)


- 0. - 0,5. - 1. - 2. - 3. - Ignorado.

- Controle: 0. - Transtorno cognitivo leve: 0,5. - Demência leve: 1. - Demência moderada: 2. - Demência grave: 3.

62



Justificativa

Fatores ambientais (nos últimos cinco anos)

- Óbito de ente querido. - Doença própria. - Doença na família. - Institucionalização. - Aposentadoria. - Estado de cuidador. - Problemas socio-econômicos. - Dificuldades de relacionamento. - Incapacidade. - Outros fatores não relacionados anteriormente.

- Somatório dos fatores. - Ignorado.

Considerado o fator associado a impacto negativo na vida do indivíduo.

História familiar de depressão e demência


- Sim para histórico de depressão e demência em parentes de primeiro grau. - Ignorado quando o indivíduo não tem histórico familiar de depressão e demência na sua família.

Data da coleta Data do início da captação dos dados e coleta de sangue.

Início dos sintomas (em meses)

Alterações cognitivas, comportamentais ou do humor.

Tempo do diagnóstico da demência (em meses)

Data do início dos sintomas subtraída da data do diagnóstico da demência.

Tempo do diagnóstico da depressão (em meses)

Data do início dos sintomas subtraída da data do diagnóstico da depressão.

Tempo do tratamento da depressão (em meses)

Data do início dos sintomas subtraída da data do início do tratamento da depressão.

Tempo do tratamento da demência (em meses)

Data do início dos sintomas subtraída da data do início do tratamento da demência.

Genes (ApoE) Alelos ε2, ε3 e ε4.

Presença do genótipo ε2ε2, ε2ε3, ε2ε4, ε3ε3, ε3ε4, ε4ε4.

Fonte: *Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso disponível em: <http://www.hc.ufmg.br/geriatria/pdf/protocolo_avaliacao_idoso.pdf)/>.

Quanto às principais características estudadas, segue-se sua apresentação.

4.7.1 Determinantes sociodemográficos: idade, gênero e estado conjugal

No presente estudo não houve restrições quanto ao gênero e, de acordo com os

critérios de inclusão, todos os pacientes tinham idade igual ou superior a 60 anos.

63

Em relação ao estado conjugal os participantes foram classificados em solteiros,

casados, separados e viúvos.

4.7.2 Dados socioambientais: história familiar, educação, uso de álcool, uso de

tabaco e prática de atividade física

A história familiar de depressão foi considerada positiva quando identificado pelo

menos um parente de primeiro grau (pais ou irmãos) acometido por depressão.

O nível de escolaridade foi avaliado por meio do levantamento do número de anos de

estudo de cada participante. A seguir, foi realizado um agrupamento dos pacientes em relação

a este número, sendo categorizados em inferior a quatro anos de estudo; de quatro a oito anos

de estudo; de nove a 11 anos de estudo e acima de 11 anos de estudo.

A avaliação do uso de álcool, de tabaco e da prática de atividade física foi realizada

de acordo com o Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso.

4.7.3 Dados sobre a situação de saúde: doenças crônicas ou comorbidades

As doenças crônicas avaliadas foram:

• Doenças relacionadas ao metabolismo ósseo: osteoartrite e osteoporose.

• Doenças possivelmente associadas à disfunção do endotélio: hipertensão arterial

sistêmica, insuficiência cardíaca (IC), fibrilação atrial, doença arterial coronariana

crônica, acidente vascular encefálico, hiperlipidemia, insuficiência arterial periférica,

insuficiência venosa periférica e hiperuricemia.

• Neoplasia sólida metastática.

• Doenças hepáticas fibrosantes.

• Doenças hematopoiéticas: anemias.

• Doenças respiratórias: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

• Doenças do trato digestório: dispepsia e constipação intestinal.

• Doenças do trato genito-urinário: incontinência urinária e insuficiência renal crônica.

• Doenças endócrino-metabólicas: diabetes mellitus e hipotireoidismo.

• Doenças nutricionais: deficiência de vitamina B12 e deficiência de ácido fólico.

• Distúrbios do sono.

• Distúrbios de mobilidade: instabilidade postural, queda, fratura e síndrome de

imobilidade.

64

As doenças crônicas foram mensuradas com base nos critérios descritos no

QUADRO 7.

4.7.4 Dados sobre o uso de medicamentos

Em relação ao uso de medicamentos foi avaliado seu número e classes

farmacológicas (anticolinesterásicos, antidepressivos, neurolépticos e anti-convulsivantes,

anti-hipertensivos e outras classes associadas a doenças específicas como hipotireoidismo,

deficiência de vitamina B12, dentre outras). O número de fármacos em uso foi estratificado

em menor que cinco ou maior ou igual a cinco tipos de medicamentos, podendo ser da mesma

classe.

4.7.5 Dados sobre a demência

Os tipos de demência incluídos foram: DA, demência vascular e demência mista. As

datas relacionadas ao início dos sintomas, diagnóstico e tratamento foram avaliadas por meio

de informações do paciente ou familiar/cuidador, assim como a presença de BPSD, avaliado

pelo NPI.

4.7.6 Dados sobre o declínio funcional

A avaliação funcional foi realizada por meio de escalas validadas de abordagem para

atividades básicas (KATZ et al., 1970) e instrumentais de vida diária (LAWTON; BRODY,

1969; PFEFFER et al., 1982). A gravidade da demência foi avaliada pelo CDR.

4.7.7 Dados sobre a depressão

O diagnóstico de depressão maior foi feito com base na avaliação médica, após

verificar a queixa principal, buscava-se ativamente por sintomas que caracterizassem os

transtornos do humor com o auxílio da versão em português da Structured Clinical Interview

for DSM-IV (SCID-I). O SCID-I é um instrumento estruturado para o diagnóstico de

transtornos do eixo I do DSM-IV. Nessa entrevista estruturada, o geriatra fazia perguntas

objetivas sobre a presença de humor deprimido, anedonia, dificuldade de concentração,

distúrbios do sono, distúrbios do apetite, lentificação, inquietação, sentimentos de inutilidade

e idéias de suicídio. Cada queixa era detalhadamente avaliada a fim de compreender e definir

a presença ou não de depressão maior (DEL BEN et al., 1998, PARADELA; LOURENÇO;

65

VERAS, 2005). Quanto à depressão associada à demência por meio do critério definido pelo

NIMH, apresentado no APÊNDICE D (OLIN et al., 2002). Foram avaliadas as datas do início

dos sintomas, diagnóstico e tratamento com antidepressivos. Todos os pacientes preencheram

os critérios DSM-IV e GDS para o diagnóstico de depressão acima de 60 anos.

Quanto à classificação da depressão, esta foi feita utilizando-se escalas validadas,

sendo apresentada da seguinte forma: tardia, se iniciada após os 65 anos de idade; precoce, se

iniciada anteriormente aos 65 anos de idade; ou associada à demência.

4.7.8 Codificação das variáveis

Algumas variáveis contínuas foram categorizadas para comparação com as variáveis

respostas segundo os critérios apresentados no QUADRO 7.

4.8 Genotipagem

Após exame clínico todos os participantes foram submetidos à coleta de

aproximadamente 10 mililitros de sangue venoso periférico em tubos contendo o anti-

coagulante EDTA. Posteriormente o DNA genômico foi extraído dos leucócitos a partir do

sangue total por meio do método de solução salina concentrada. O método de extração

encontra-se detalhado no APÊNDICE E (MILLER; DYKES; POLESKY, 1988).

Para estudo dos polimorfismos do gene ApoE foi realizada a genotipagem por meio

de PCR em tempo real. A reação de PCR foi preparada com 1 µL de DNA (50 ng/µL); 0,1 µL

do ensaio de TaqMan e 3,9 µL de green ou red mix, num total de 5 µL de reação de PCR por

amostra. As sondas foram fornecidas pela Applied Biosystems Inc. (Foster, CA). A reação de

PCR foi realizada com um ciclo de cinco minutos de desnaturação a 95°C, 60 ciclos de

anelamento e extensão, cada um deles com 30 e 15 segundos, respectivamente. As reações

foram realizadas em equipamento de PCR em tempo real (Strategene Mx3005, La Jolla, CA).

Os produtos das reações de PCR foram analisados no modo de discriminação de alelos no

mesmo equipamento. A discriminação dos alelos foi obtida (MxPro QPCR - Software versão

2007) utilizando-se TaqMan 5’- exonuclease assay (LIVAK; MARMARO; TODD, 1995).

Para controle da qualidade dos resultados o procedimento foi repetido em 10% da amostra,

selecionada aleatoriamente. Em cada placa com 96 amostras havia pelo menos três controles

negativos para cada marcador utilizado. Os resultados foram analisados e comparados por

pelo menos dois observadores distintos.

66

4.9 Análise dos dados

As informações coletadas foram inseridas em um banco de dados desenvolvido

utilizando-se o software Access®, versão 2007. Posteriormente os dados foram exportados

para o Excel®. Todas as análises foram realizadas nos softwares R versão 2.7.1 e Epi Info

versão 6.04, de domínio público e UNPHASED: software for genetic association analysis,

versão 3.0.

Os resultados descritivos apresentados foram obtidos utilizando-se frequências e

porcentagens para as características das co-variáveis categóricas e obtenção de medidas de

tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio-padrão) para as variáveis

quantitativas.

As comparações entre as variáveis (controle, depressão de início tardio, DA e DA

com BPSD) e co-variáveis na forma categórica foram feitas a partir de tabelas de

contingência, sendo aplicado o teste qui-quadrado com correção de Yates para comparação de

proporções quando existiam duas categorias em cada variável. Quando o número de

categorias foi superior a dois utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson. Na presença de pelo

menos uma frequência esperada menor que cinco utilizou-se o teste exato de Fisher. Na

comparação entre as variáveis e co-variáveis quantitativas foi utilizado o teste t-Student

quando as suposições usuais do modelo foram atendidas. Caso contrário foi utilizado o teste

de Mann-Whitney. As suposições do teste t-Student foram verificadas utilizando o teste de

Shapiro-Wilk e Levene (TRIOLA, 2005).

4.10 Etapas da análise estatística

4.10.1 Análise descritiva

Os resultados descritivos apresentados na seção de resultados foram obtidos

utilizando frequências e porcentagens para as características das diversas variáveis categóricas

e da obtenção de medidas de tendência central (média e mediana) e medidas de dispersão

(desvio-padrão) para as variáveis quantitativas.

Foram feitos gráficos box-plot e histogramas para descrever a distribuição das

variáveis quantitativas. No box-plot, asteriscos indicam pacientes considerados com valores

extremos (outliers), ou seja, muito diferentes dos valores apresentados pelos outros pacientes.

O início da caixa representa o primeiro quartil, ou seja, que 25% das observações estão abaixo

67

deste valor. A linha central representa a mediana, indicando que 50% dos valores estão acima

e outros 50% abaixo deste valor. Em alguns casos este também é o valor máximo. O fim da

caixa representa o terceiro quartil, que indica que 75% das observações estão abaixo deste

valor.

Nas tabelas, n corresponde ao número de observações, n* corresponde aos dados sem

informação, Dp a desvio padrão, mín a mínimo, máx a máximo, 1ºQ a 1º quartil e 3ºQ a 3º

quartil.

4.10.2 Análise univariada e multivariada

4.10.2.1 Variável resposta: grupos

A análise univariada consistiu na comparação entre os grupos dois a dois e as

características de interesse. As comparações entre os diagnósticos e as características

categóricas do estudo foram feitas a partir de tabelas de contingência, sendo aplicados a elas o

teste qui-quadrado com correção de Yates para comparação de proporções quando existiu

apenas duas categorias em cada variável. Caso existissem mais que duas categorias foi

utilizado o teste qui-quadrado de Pearson. Na presença de pelo menos uma frequência

esperada menor que cinco foi utilizado o teste exato de Fisher. A categoria considerada como

referência está indicada nas tabelas de resultados com o valor 1,0 na coluna para os valores de

odds ratio (OR). É importante ressaltar que o OR só foi interpretado quando houve diferença

com significância estatística, e só foi calculado quando todos os valores da variável foram

diferentes de zero.

Nas comparações entre o diagnóstico e as características na forma quantitativa foram

utilizados os testes t-student quando as suposições usuais do modelo (normalidade e

homocedasticidade) forem atendidas. Caso contrário foi utilizado o teste de Mann-Whitney.

As suposições do t-student foram verificadas utilizando o teste de Shapiro-Wilk para

normalidade e o de Levene para homocedasticidade (TRIOLA, 2005).

Quando ambas as formas (categóricas e quantitativas) foram significativas optou-se

pela utilização da forma categórica pela facilidade de interpretação.

Foram desenvolvidos modelos de regressão logística para cada combinação de

diagnósticos (controle e demência, controle e depressão e demência e depressão). No modelo

inicial foram incluídas todas as variáveis com p inferior 0,25 na análise univariada. Em

seguida foram retiradas, uma a uma, as variáveis que apresentaram maior valor de p até que

68

restassem apenas variáveis com significância estatística (p ≤ 0,05) e com significância clínica.

A adequação do modelo foi avaliada a partir do teste de Hosmer-Lemeshow.

4.10.2.2 Variável resposta: Mini-exame do Estado Mental

As comparações entre a variável Mini-exame do Estado Mental (MEEM) e as

características quantitativas foram realizadas por meio do cálculo do coeficiente de Spearman

(ρ), uma vez que as características violaram a suposição de normalidade. Esse coeficiente leva

em consideração a ordenação dos dados.

Já as comparações entre o MEEM e as características categóricas foram feitas

utilizando os mesmos testes descritos na seção “Variável resposta: grupos” para a comparação

entre os grupos e as características quantitativas. As comparações do MEEM com as

características com mais de duas categorias (escolaridade e AVD, por exemplo) foram

realizadas a partir do teste de Kruskal-Wallis, uma vez que foi observada violação da

suposição de normalidade.

Ajustou-se um modelo de regressão linear para o MEEM. No modelo inicial foram

incluídas todas as variáveis com p inferior 0,25 na análise univariada. Em seguida foram

retiradas, uma a uma, as variáveis que apresentaram maior valor p até que restassem apenas

variáveis com significância estatística (p ≤ 0,05) e com significância clínica. A adequação do

modelo foi avaliada a partir da análise dos resíduos.

4.11 Comitê de Ética

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de Minas Gerais - Parecer ETIC n. 334/06, em 29 de novembro de 2006

(APÊNDICE F).

69

5 RESULTADOS

5.1 Análise descritiva

Os diagnósticos dos 720 pacientes avaliados encontram-se na TAB. 2. De acordo

com esta Tabela observa-se que 19,7% dos pacientes apresentaram diagnóstico de demência,

41,1% apresentaram diagnóstico de depressão, 23,6% apresentaram depressão e demência e

15,6% pertenceram ao grupo controle. É importante destacar que, nas demais análises, os

pacientes com diagnóstico de demência e depressão associadas foram inseridos no grupo de

pacientes com demência, totalizando 312 pacientes (43,3%).

TABELA 2 - Descrição do diagnóstico por paciente em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Características Frequência

n %

Diagnóstico por paciente

Demência 142 19,7 Depressão 296 41,1 Demência e depressão 170 23,6 Controle 112 15,6

A TAB. 3 apresenta a descrição do gênero, escolaridade, idade e estado conjugal dos

pacientes avaliados no presente estudo. Verifica-se maior porcentagem de pacientes do gênero

feminino (73,5%), com escolaridade entre zero e quatro anos de estudo (83,5%), idade entre

75 e 84 anos (44,3%) e estado conjugal casado (54,4%).

70

TABELA 3 - Descrição do gênero, escolaridade, idade e estado conjugal de pacientes idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Características Grupos

Total Controle Demência Depressão n % n % n % n %

Gênero Feminino 82 73,2 209 67,0 238 80,4 529 73,5Masculino 30 26,8 103 33,0 58 19,6 191 26,5

Escolaridade

Entre 0 e 4 anos 86 76,8 265 85,8 247 83,7 598 83,5Entre 5 e 8 anos 15 13,4 24 7,8 28 9,5 67 9,4Entre 9 e 11 anos 7 6,2 18 5,8 18 6,1 43 6,0Acima de 12 anos 4 3,6 2 0,6 2 0,7 8 1,1Sem informação 0 - 3 - 1 - 4 -

Idade

Até 64 anos 1 0,9 7 2,2 25 8,5 33 4,6Entre 65 e 74 anos 37 33,0 76 24,4 101 34,1 214 29,7Entre 75 e 84 anos 49 43,8 150 48,1 120 40,5 319 44,3Entre 85 e 94 anos 23 20,5 74 23,7 42 14,2 139 19,3Acima de 95 anos 2 1,8 5 1,6 8 2,7 15 2,1

Estado conjugal

Casado (a) 56 53,8 165 55,7 150 53,2 371 54,4Separado (a) 3 2,9 16 5,4 16 5,7 35 5,1Solteiro (a) 13 12,5 21 7,1 29 10,3 63 9,3Viúvo (a) 32 30,8 94 31,8 87 30,8 213 31,2Sem informação 8 - 15 - 14 - 37 -

As descrições das características relacionadas aos medicamentos são apresentadas na

TAB. 4. Observa-se que, do total de pacientes, 35% fizeram uso de medicamentos de mais de

cinco classes diferentes. Para o grupo de pacientes com demência, 67,6% faziam uso de

anticolinesterásicos, 31,1% faziam uso de neurolépticos e 40,4% faziam uso de mais de cinco

classes de medicamentos.

TABELA 4 - Frequência de pacientes idosos avaliados em Belo Horizonte, entre 2007 e 2009, que faziam uso de anticolinesterásicos, neurolépticos e de mais de cinco classes de medicamentos.


Total Controle Demência Depressão n % n % n % n % n*

Uso de anticolinesterásicos 0 0,0 211 67,6 0 0,0 211 29,5 4Medicamentos de mais de 5 classes 11 9,9 126 40,4 114 38,8 251 35,0 3Uso de neurolépticos 0 0,0 97 31,1 4 1,4 101 14,1 14Legenda: n* = dados sem informações.

As descrições dos pacientes em relação à idade, escolaridade, número de fatores

ambientais e número de medicamentos (forma quantitativa), considerando todos os pacientes

(em negrito), estratificadas por grupos, estão apresentadas na TAB. 5. Observa-se,

considerando todos os pacientes, que a média de idade foi 77,9 anos, a média de escolaridade

71

3,1 anos e a média de fatores ambientais 2,3. Destaca-se que os pacientes faziam uso de, em

média, cinco medicamentos. A lista completa de medicamentos é apresentada no

APÊNDICE G.

TABELA 5 - Descrição da idade dos pacientes, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Características n n* Média DP Mínimo 1º Q Mediana 3º Q Máximo Idade (anos) 720 0 77,9 8,1 60,0 72,0 78,0 84,0 105,0Controle 112 0 78,3 7,9 62,0 72,0 77,0 84,0 99,0Demência 312 0 79,3 7,5 61,0 74,0 80,0 85,0 103,0Depressão 296 0 76,5 8,5 60,0 70,0 77,0 82,0 105,0Escolaridade (anos) 716 4 3,1 3,2 0,0 0,0 3,0 4,0 17,0Controle 112 0 3,8 3,9 0,0 0,0 3,0 4,0 17,0Demência 309 3 2,9 3,0 0,0 0,0 3,0 4,0 17,0Depressão 295 1 3,0 3,1 0,0 0,0 3,0 4,0 16,0Nº de fatores ambientais 703 17 2,3 1,5 0,0 1,0 2,0 3,0 9,0Controle 109 3 1,7 1,5 0,0 0,0 1,0 3,0 6,0Demência 308 4 2,0 1,4 0,0 1,0 2,0 3,0 8,0Depressão 286 10 2,9 1,5 0,0 2,0 3,0 4,0 9,0Nº de medicamentos 715 5 4,7 2,5 0,0 3,0 5,0 6,0 16,0Controle 109 3 3,7 2,3 0,0 2,0 4,0 5,0 12,0Demência 310 2 4,9 2,5 0,0 3,0 5,0 7,0 16,0Depressão 296 0 5,0 2,4 0,0 3,0 5,0 6,8 13,0Legenda: n = número de observações; n* = dados sem informações; DP = desvio-padrão; 1ºQ = 1º Quartil; 3ºQ = 3º Quartil.

Os histogramas da idade, escolaridade, número de fatores ambientais e número de

medicamentos, considerando o total de pacientes avaliados, estão apresentados nas FIG. 1, 3,

5 e 7 do APÊNDICE H, respectivamente. Observam-se maiores frequências de pacientes com

idade entre 72 e 90 anos, com até seis anos de escolaridade, com número de fatores

ambientais entre 1 e 3 e com número de medicamentos entre 3 e 9.

Os box-plots destas características são apresentados nas FIG. 2, 4, 6 e 8 do

APÊNDICE H. No box-plot referente à idade, 25% dos pacientes apresentaram idade inferior

a 72 anos (1ª linha horizontal, da parte inferior para a superior - 1° Quartil), 50% dos

pacientes apresentaram idade inferior a 78 anos (2ª linha horizontal - mediana) e 75% dos

pacientes apresentaram idade inferior a 84 anos (3ª linha horizontal - 3° Quartil). Observa-se a

presença de valores extremos superiores aos demais (outliers - indicados pelos asteriscos).

A TAB. 6 apresenta a descrição das comorbidades avaliadas no presente estudo.

Observa-se que, do total de pacientes avaliados, 74,3% apresentaram HAS; 48,3% distúrbios

de sono; 28,9% dislipidemia; 27,7% instabilidade postural; 26,8% osteoporose; 23,6%

deficiência de vitamina B12; 23,2% dispepsia; 22% insuficiência venosa periférica; 20,8%

72

osteoartrite; 20,2% constipação intestinal; 17,8% diabetes mellitus; 16,0% incontinência

urinária; 12,1% hipotireoidismo e 11,7% AVE. As demais comorbidades foram observadas

em menos de 10% dos pacientes.

Para as comorbidades do grupo controle, 69,6% dos pacientes apresentaram

diagnóstico de HAS; 15,2% distúrbios do sono; 26,8% hiperlipidemia; 24,3% instabilidade

postural; 26,4% osteoporose; 21,4% dispepsia e 27,9% insuficiência venosa periférica. As

demais comorbidades foram observadas em menos de 20% dos pacientes do grupo controle.

TABELA 6 - Descrição das comorbidades em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Características Grupo


HAS 78 69,6 225 72,1 232 78,4 535 74,3Distúrbios do sono 17 15,2 187 59,9 144 48,7 348 48,3Dislipidemia 30 26,8 87 27,9 91 30,7 208 28,9Instabilidade postural 27 24,3 104 33,3 68 23,0 199 27,7Osteoporose 29 26,4 74 24,5 85 29,3 188 26,8Deficiência de vitamina B12 22 19,6 80 25,6 68 23,0 170 23,6Dispepsia 24 21,4 69 22,1 74 25,0 167 23,2Insuficiência venosa periférica 31 27,9 65 20,9 62 21,0 158 22,0Osteoartrite 22 19,4 42 13,5 86 29,2 150 20,8Constipação intestinal 11 9,9 68 21,8 66 22,3 145 20,2Diabetes mellitus 18 16,1 58 18,6 52 17,6 128 17,8Incontinência urinária 7 6,2 68 21,9 40 13,5 115 16,0Hipotireoidismo 10 8,9 35 11,2 42 14,2 87 12,1AVE 8 7,1 48 14,4 28 9,5 84 11,7DPOC 9 8,0 29 9,3 26 8,8 64 8,9Insuficiência renal crônica 7 6,3 32 10,3 23 7,8 62 8,6Insuficiência cardíaca 6 5,4 30 9,6 24 8,1 60 8,3Doença coronariana 6 5,4 33 10,6 17 5,7 56 7,8Neoplasia 8 7,1 21 6,7 23 7,8 52 7,2Anemia 9 8,0 23 7,4 13 4,4 45 6,2Fibrilação atrial 7 6,2 17 5,5 12 4,1 36 5,0Deficiência de ácido fólico 2 1,8 16 5,1 7 2,4 25 3,5Insuficiência arterial periférica 2 1,8 6 1,9 5 1,7 13 1,8Hiperuricemia 1 0,9 4 1,4 3 1,0 8 1,2Hepatopatia 0 0,0 2 0,6 1 0,3 3 0,4

A TAB. 7 apresenta a descrição das características relacionadas aos fatores

ambientais. Observa-se que, do total de pacientes avaliados, 28,9% são ou já foram fumantes

e 6,4% apresentam ou já apresentaram dependência de álcool (etilismo). Têm-se ainda que

12,6% sofreram quedas no último ano e 5,2% sofreram alguma fratura. Somente 1,8% dos

pacientes praticavam atividade física no momento do estudo.

73

TABELA 7 - Descrição das características relacionadas aos fatores ambientais em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Total Controle Demência Depressão

n % n % n % n % n* Tabagismo 33 29,5 92 29,5 83 28,0 208 28,9 0Quedas 9 8,0 49 15,7 33 11,2 91 12,6 0Etilismo 6 5,4 27 8,6 13 4,4 46 6,4 3Fraturas 6 5,4 19 6,1 12 4,1 37 5,2 1Atividade física 7 6,3 5 1,6 1 0,3 13 1,8 4Legenda: n* = dados sem informações.

A AVD básica, AVD instrumental e CDR dos pacientes avaliados estão apresentados

na TAB. 8. Observa-se maior frequência de pacientes com AVD básica independente

(64,2%). Quanto à AVD instrumental, observa-se que 38% dos pacientes foram classificados

como dependentes parciais e 36% como independentes. A característica CDR no grupo com

demência resultou em 51% com demência leve; 34,3% com demência moderada e 12,2% com

demência grave. Observa-se que 43 pacientes com depressão apresentaram CDR 0,5 e 54,4%

eram totalmente independentes.

TABELA 8 - Descrição da AVD básica, instrumental e CDR em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.



AVD básica Dependente 0 0,0 35 11,2 0 0,0 35 4,8Dependente parcial 2 1,8 189 60,6 32 10,8 223 31,0Independente 110 98,2 88 28,2 264 89,2 462 64,2

AVD instrumental Dependente 0 0,0 181 58,0 6 2,0 187 26,0Dependente parcial 16 14,3 131 41,4 129 43,6 276 38,0Independente 96 85,7 0 0,0 161 54,4 247 36,0

CDR

Controle (0) 111 97,3 0 0,0 249 84,7 360 50,2Transtorno cognitivo (0,5) 8 1,8 0 0,0 43 14,7 51 7,1Demência leve (1) 0 0,0 161 52,5 0 0,0 161 22,4Demência moderada (2) 0 0,0 108 35,3 0 0,0 108 15,0Demência grave (3) 0 0,0 38 12,2 0 0,0 38 5,3Sem informação 0 - 0 - 2 - 2 -

As estatísticas descritivas do Minimental e do ICC estão apresentadas na TAB. 9. Os

pacientes tinham registros de Minimental, em média, de 18,7 e ICC, em média, de 5. O item

Demência foi excluído do índice quando realizada a comparação entre os grupos.

74

TABELA 9 - Descrição do Minimental e do Índice de Comorbidade de Charlson em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Característica n n* Média DP Mínimo 1º Q Mediana 3º Q Máximo Minimental 720 0 18,7 7,2 0,0 13,3 19,0 25,0 30,0Controle 112 0 25,9 3,1 15,0 24,0 26,5 28,0 30,0Demência 312 0 12,8 5,0 0,0 9,0 13,0 16,0 27,0Depressão 296 0 22,3 5,2 9,0 19,0 23,0 27,0 30,0ICC 718 2 5,0 1,9 2,0 4,0 5,0 6,0 14,0Controle 112 0 4,3 1,6 2,0 3,0 4,0 5,0 10,0Demência 312 0 5,8 1,8 3,0 5,0 5,5 7,0 12,0Depressão 294 2 4,4 1,8 2,0 3,0 4,0 5,0 14,0Legenda: n = número de observações; n* = dados sem informações; DP = desvio-padrão; 1ºQ = 1º Quartil; 3ºQ = 3º Quartil.

Os histogramas do Minimental e do ICC, considerando o total de pacientes, estão

apresentados nas FIG. 9 e 11 do APÊNDICE H, respectivamente. Observam-se maiores

frequências para Minimental superiores a 8 e Charlson entre 3 e 6.

Os box-plots destas características estão apresentados nas FIG. 10 e 12 do

APÊNDICE H. No box-plot referente ao Minimental, observa-se que 25% dos pacientes

apresentaram Minimental inferior a 13,3 (1ª linha horizontal, da parte inferior para a superior

- 1° Quartil), 50% dos pacientes apresentaram Minimental inferior a 19 (2ª linha horizontal -

mediana) e 75% dos pacientes apresentaram Minimental inferior a 25 (3ª linha horizontal - 3°

Quartil). Em relação ao Charlson, nota-se que 25% dos pacientes apresentaram índice inferior

a 4 (1° Quartil), 50% dos pacientes índice inferior a 5 (mediana) e 75 % dos pacientes índice

inferior a 6 (3° Quartil).

As descrições dos tipos de demência estão apresentadas na TAB. 10. A DA foi

observada em 79,8% dos pacientes, a demência mista em 16% e a demência vascular em

4,2% dos pacientes.

TABELA 10 - Descrição dos tipos de demência diagnosticadas em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Características Frequência

n %

Tipos de demência Demência de Alzheimer 249 79,8Demência mista 50 16,0Demência vascular 13 4,2

A TAB. 11 apresenta a descrição dos pacientes em relação à história pregressa e ao

tipo de depressão, por grupo. Observa-se que, do total de pacientes com informação para essa

característica, 26,9% apresentaram diagnóstico e tratamento de depressão anterior ao episódio

75

atual. Quanto ao tipo de depressão, observa-se que 20,8% apresentaram depressão associada à

DA, 61,7% apresentaram o primeiro episódio de depressão após os 65 anos de idade (tardio) e

17,4% apresentaram episódio de depressão anterior a este período (precoce). Em relação ao

BPSD, que define a alteração comportamental na demência, 43,7% apresentam esta

característica.

TABELA 11 - Descrição da história pregressa de depressão, tipo de depressão por grupo e BPSD em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Características

Grupos Total

Controle Demência Depressão Demência e depressão

n % n % n % n % n % História pregressa de depressão

Sim 3 2,7 20 14,6 104 36,8 59 36,9 186 26,9Não 108 97,3 117 85,4 179 63,2 101 63,1 505 73,1Sem informação 1 - 5 - 13 - 10 - 29 -

Tipo de depressão

Na doença de Alzheimer 0 0,0 5 55,6 3 1,0 89 53,3 97 20,8

Precoce 0 0,0 0 0,0 64 22,2 17 10,2 81 17,4Tardia 0 0,0 4 44,4 222 76,8 61 36,5 287 61,8Não se aplica 112 - 133 - 5 - 3 - 253 -Sem informação 0 - 0 - 2 - 0 - 2 -

BPSD

Sim 0 0,0 60 43,7 0 0,0 82 48,5 142 44,2Não 0 100,0 77 56,3 14 100,0 87 51,5 179 55,8Não se aplica 111 - 2 - 282 - 1 - 396 -Sem informação 0 - 3 - 0 - 0 - 3 -

As descrições do tempo de diagnóstico e do tempo de tratamento dos pacientes com

demência ou com depressão estão apresentadas na TAB. 12. O tempo de diagnóstico da

demência foi, em média, de 46 meses, e o de depressão foi, em média, de 76 meses. O

tratamento de demência iniciou-se, em média, 48 meses após a identificação dos sintomas. Já

o tratamento para a depressão iniciou-se, em média, 81 meses após o início dos sintomas.

TABELA 12 - Descrição do tempo de diagnóstico e do tempo de tratamento para os pacientes com diagnóstico de demência ou de depressão em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Característica n n* Média DP Mínimo 1ºQ Mediana 3ºQ MáximoTempo de diagnóstico (meses)

Demência 296 16 45,8 77,3 0,0 12,0 27,6 48,8 863,9Depressão 249 47 76,0 120,3 0,0 12,0 24,0 84,0 696,0

Tempo de tratamento Demência 293 19 47,7 77,3 0,0 16,5 33,9 60,0 863,9Depressão 253 14 80,6 128,8 0,0 12,0 24,0 84,0 696,0

Legenda: n = número de observações, n* = sem informação, DP = desvio-padrão, 1ºQ = 1º Quartil, 3º Q = 3º Quartil.

76

As FIG. 13 e 14 do APÊNDICE H ilustram os resultados apresentados na TAB. 12

em relação ao tempo de diagnóstico e tempo de tratamento para os pacientes com demência

ou depressão. Observa-se a presença de valores extremos (outliers) em todos os casos,

indicando existir pacientes com tempo de diagnóstico (ou tratamento) bem maiores que os

demais.

5.1.1 Genotipagem

A TAB. 13 apresenta a descrição do gene ApoE dos pacientes em estudo, por grupo.

Para os pacientes do grupo controle, do grupo demência e do grupo depressão observou-se

maior frequência do gene ε2ε4 (68,5%, 48,3% e 67,2%, respectivamente).

TABELA 13 - Descrição do gene ApoE em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Gene ApoE Grupo

Total Controle Demência Depressão

n % n % n % n % ε2ε3 10 13,7 1 0,7 13 10,4 24 7,0ε2ε4 50 68,5 69 48,3 84 67,2 203 59,5ε3ε3 0 0,0 1 0,7 2 1,6 3 0,9ε3ε4 11 15,1 58 40,5 24 19,2 93 27,3ε4ε3 0 0,0 0 0,0 1 0,8 1 0,3ε4ε4 2 2,7 14 9,8 1 0,8 17 5,0Sem informação 39 - 169 - 171 - 379 -

TABELA 14 - Comparação dos resultados das distribuições genotípicas da ApoE dos grupos depressão, DA e grupo controle.

Fenotipo Sexo rs429358 rs7412

Depressão Ambos 0,933 0,422Masculino 0,823 0,321Feminino 0,884 0,588

DA Ambos 0,000009 0,045Masculino 0,055 0,045Feminino 0,00008 0,201

Controle Ambos 0,1282 0,0148Masculino 1,0 0,0284Feminino 0,0028 0,0560

Realizamos a análise de haplótipos entre os rs429358 e rs7412 da ApoE para os

grupos DA, e depressão comparados aos controles. Com relação à DA, observamos que a

ApoE ε4 está associada à doença (p = 0,0000025) e aumenta em três vezes a associação

77

(OR = 3,2) com a doença. O alelo 3 é um fator de proteção (p = 0,0002841; OR = 0,451) e

existe uma tendência do alelo 2 apresentar menor associação com a doença (p = 0,066). Não

houve associação entre controles e depressão.

TABELA 15 - Análise haplótipo ApoE: rs429358 e rs7412 DA comparada aos controles.

SNP Hap ApoE Frequência nos controles

Frequência na DA p χ2 OR 95% intervalo de

confiança da OR

rs429358 rs7412

12 alelo 3 0,825 0,675 0,000284 13,173 0,451 0,292 - 0,698 22 alelo 4 0,113 0,289 0,000003 22,192 3,210 1,942 - 5,306 11 alelo 2 0,062 0,029 0,066007 3,380 0,453 0,191 - 1,075

Legenda: p: valor de p. Marcações em negrito quando p < 0,05; SNP: polimorfismo de nucleotídeo único; Hap: haplótipo; χ2: qui-quadrado; OR: odds ratio.

TABELA 16 - Análise haplótipo ApoE: rs429358 e rs7412 depressão comparada aos controles.

SNP Hap ApoE Frequência nos controles

Frequência na DA p χ2 OR 95% intervalo de

confiança da OR

rs429358 rs7412

12 alelo 3 0,825 0,845 0,453 0,563 1,209 0,736 - 1,984 22 alelo 4 0,113 0,101 0,685 0,164 0,885 0,491 - 1,597 11 alelo 2 0,062 0,048 0,505 0,444 0,762 0,341 - 1,700

Legenda: p: valor de p. Marcações em negrito quando p < 0,05; SNP: polimorfismo de nucleotídeo único; Hap: haplótipo; χ2: qui-quadrado; OR: odds ratio.

5.2 Análise univariada e multivariada

5.2.1 Comparação entre os grupos controle e demência

As comparações das características sociodemográficas, na forma categórica, em

relação aos pacientes com diagnóstico de demência e do grupo controle estão apresentadas na

TAB. 17. Observa-se que, por apresentar valor -p inferior a 0,25, a escolaridade do paciente

foi indicada para participar do modelo inicial da análise multivariada.

Dos 291 pacientes do gênero feminino, 209 (71,8%) apresentaram demência e 82

(28,2%) eram do grupo controle. Dentre os 133 pacientes do gênero masculino, 103 (77,4%)

sofriam de demência e 30 (22,6%) pertenciam ao grupo controle. Como o valor -p foi igual a

0,271 (p > 0,25), tem-se que o gênero não foi indicado para participar do processo de seleção

de co-variáveis para o ajuste do modelo multivariado. A característica “uso de mais de cinco

classes de medicamentos” também participaram do modelo inicial da análise multivariada

(p ≤ 0,25).

78

TABELA 17 - Comparação entre as características sociodemográficas e uso de medicamentos entre os pacientes com demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Valor - p OR IC 95% Demência Controle n % n %

Gênero Feminino 209 71,8 82 28,2 0,2711 0,7 0,4 a 1,2Masculino 103 77,4 30 22,6 1,0

Escolaridade

Entre 0 e 4 anos 265 75,5 86 24,5 0,0392 6,2 0,9 a 49,3Entre 5 e 8 anos 24 61,5 15 38,5 3,2 0,4 a 29,3Entre 9 e 11 anos 18 72,0 7 28,0 5,1 0,6 a 54,1Acima de 12 anos 2 33,3 4 66,7 1,0

Idade

Até 64 anos 7 87,5 1 12,5 0,4562 2,8 0,1 a 107,3Entre 65 e 74 anos 76 67,3 37 32,7 0,8 0,1 a 5,1Entre 75 e 84 anos 150 75,4 49 24,6 1,2 0,2 a 7,4Entre 85 e 94 anos 74 76,3 23 23,7 1,3 0,2 a 8,3Acima de 95 anos 5 71,4 2 28,6 1,0

Estado conjugal

Casado (a) 165 74,7 56 25,3 0,287² 1,0 0,6 a 1,7Separado (a) 16 84,2 3 15,8 1,8 0,5 a 8,3Solteiro (a) 21 61,8 13 38,2 0,5 0,2 a 1,3Viúvo (a) 95 74,8 32 25,2 1,0

Medicamentos (mais de 5 classes)

Sim 126 92,0 11 8,0 < 0,0011 6,2 3,1 a 12,7Não 186 65,0 100 35,0 1,0

Legenda: 1 = Teste com correção de Yates; 2 = Teste Exato de Fisher.

A TAB. 18 apresenta, em relação aos pacientes com diagnóstico de demência e do

grupo controle, as comparações da idade do diagnóstico, escolaridade, número de fatores

ambientais e número de medicamentos (na forma quantitativa). Observa-se que, por

apresentarem valores -p inferiores a 0,25, todas as características citadas participaram do

processo de ajuste do modelo multivariado.

TABELA 18 - Comparação das características idade, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Valor -p Controle Demência Média DP Mediana Média DP Mediana

Idade (anos) 78,3 7,9 77,0 79,3 7,5 80,0 0,2322

Escolaridade (anos) 3,8 3,9 3,0 2,9 3,1 3,0 0,0621

Número de fatores ambientais 1,7 1,5 1,0 2,0 1,4 2,0 0,0371

Número de medicamentos 3,7 2,3 4,0 4,9 2,5 5,0 <0,0011

Legenda: 1 = Mann-Whitney; 2 = Teste t-Student.

79

A TAB. 19 apresenta as comparações entre os pacientes com diagnóstico de

demência e do grupo controle em relação às características relacionadas às comorbidades.

Observa-se que, por apresentarem valores -p inferiores a 0,25, o distúrbio do sono,

instabilidade postural, osteoartrite, constipação intestinal, AVE, insuficiência cardíaca, doença

coronariana, incontinência urinária e deficiência de ácido fólico participaram do processo de

ajuste do modelo multivariado.

TABELA 19 - Comparação das características relacionadas às comorbidades entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Valor -p OR IC 95% Demência Controle n % n %

HAS Sim 225 74,3 78 25,7 0,7081 1,1 0,7 a 1,9Não 87 71,9 34 28,1 1,0

Distúrbios do sono Sim 187 91,7 17 8,3 <0,0011 8,4 4,6 a 15,3Não 125 56,8 95 43,2 1,0

Dislipidemia Sim 87 74,4 30 25,4 0,9201 1,1 0,6 a 1,8Não 225 73,3 82 26,7 1,0

Instabilidade postural Sim 104 79,4 27 20,6 0,1001 1,6 0,9 a 2,6Não 208 71,2 84 28,7 1,0

Osteoporose Sim 74 71,8 29 28,2 0,7971 0,9 0,5 a 1,4Não 228 73,8 81 26,2 1,0

Deficiência de vitamina B12 Sim 80 78,4 22 21,6 0,2521 1,4 0,8 a 2,5Não 232 72,1 90 27,9 1,0

Dispepsia Sim 69 74,2 24 25,8 0,9861 1,0 0,6 a 1,8Não 243 73,4 88 26,6 1,0

Osteoartrite Sim 42 65,6 22 34,4 0,1571 0,6 0,4 a 1,2Não 270 75,0 90 25,0 1,0

Constipação intestinal Sim 68 86,1 11 13,9 0,0091 2,5 1,2 a 5,3Não 244 70,9 100 29,1 1,0

Diabetes mellitus Sim 58 76,3 18 23,7 0,6511 1,2 0,7 a 2,2Não 254 73,0 94 27,0 1,0

Hipotireoidismo Sim 35 77,8 10 22,2 0,6201 1,3 0,6 a 2,9Não 277 73,1 102 26,9 1,0

AVE Sim 48 85,7 8 14,3 0,0411 2,4 1,03 a 5,6Não 264 71,7 104 28,3 1,0

DPOC Sim 29 76,3 9 23,7 0,8361 1,2 0,5 a 2,8Não 283 73,3 103 26,7 1,0

Insuficiência renal crônica Sim 32 82,1 7 18 0,2961 1,7 0,7 a 4,4Não 280 72,9 104 27,1 1,0

Insuficiência cardíaca Sim 30 83,3 6 16,8 0,2341 1,9 0,7 a 5,2Não 282 72,7 106 27,3 1,0

Doença coronariana Sim 33 84,6 6 15,4 0,1471 2,1 0,8 a 5,7Não 279 72,5 106 27,5 1,0

Neoplasia Sim 21 72,4 8 27,6 0,9441 0,9 0,4 a 2,4Não 291 73,7 104 26,3 1,0

Anemia Sim 23 71,9 9 28,1 0,9841 0,9 0,4 a 2,2Não 289 73,7 103 26,3 1,0

80



Deficiência de ácido fólico Sim 16 88,9 2 11,1 0,1762 2,9 0,6 a 18,7Não 296 73,3 108 26,7 1,0

Insuficiência arterial periférica Sim 6 75,0 2 25,0 1,0002 1,1 0,2 a 7,8Não 306 73,6 110 26,4 1,0

Hiperuricemia Sim 4 80,0 1 20,0 1,0002 1,5 0,2 a 35,6Não 283 72,7 106 27,2 1,0

Hepatopatia Sim 2 100,0 0 0,0 1,0002 ... ...Não 310 73,8 110 26,2 1,0

Incontinência urinária Sim 68 90,7 7 9,3 <0,001¹ 4,2 1,8 a 10,3Não 243 70 104 30,0 1,0

Fibrilação atrial Sim 17 70,8 7 29,2 0,9451 0,9 0,3 a 2,4 Não 294 73,7 105 26,3 1,0


A TAB. 20 apresenta as comparações entre os pacientes com demência e do grupo

controle às características relacionadas aos fatores ambientais. A presença de quedas, a prática

de atividade física e as AVD básicas e instrumentais participaram do ajuste do modelo

multivariado (p ≤ 0,25).

TABELA 20 - Comparação das características relacionadas aos fatores ambientais e AVD básicas e instrumentais entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.



Tabagismo Sim 92 73,6 33 26,4 0,9071 1,0 0,6 a 1,7Não 220 73,6 79 26,4 1,0

Quedas Sim 49 84,5 9 15,5 0,0621 2,1 1,0 a 4,8Não 263 71,9 103 28,1 1,0

Etilismo Sim 27 81,8 6 18,2 0,3621 1,7 0,6 a 4,7Não 285 72,9 106 27,1 1,0

Fraturas Sim 19 76,0 6 24,0 0,9601 1,2 0,4 a 3,3Não 292 73,4 106 26,6 1,0

Atividade física Sim 5 41,7 7 58,3 0,0192 0,3 0,1 a 0,9Não 304 74,3 105 25,7 1,0

AVD básica Dependente 35 100,0 0 0,0 <0,0013 ... ...Dependente parcial 189 99,0 2 1,0 118,1 27,9 a 707,6Independente 88 44,4 110 55,6 1,0

AVD instrumental Dependente 181 100,0 0 0,0 <0,0013 ... ...Dependente parcial 129 89,0 16 11,0 387,0 81,6 a 2517Independente 2 2,0 96 98,0 1,0

Legenda: 1 = Teste com correção de Yates; 2 = Teste Exato de Fisher; 3 = Teste Qui-Quadrado de Pearson.

81

A TAB. 21 apresenta as comparações em relação às características Minimental e

ICC. Como ambas as comparações resultaram em valores -p inferiores a 0,25, têm-se que as

duas participaram do ajuste do modelo multivariado.

TABELA 21 - Comparação das características Minimental e Índice de Comorbidade de Charlson entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Valor -p Controle Demência Média DP Mediana Média DP Mediana

Minimental 25,9 3,1 26,5 12,7 5,0 13,0 <0,0011

ICC 4,3 1,6 4,0 5,8 1,7 5,5 <0,0011

Legenda: 1 = Mann-Whitney.

Portanto, participaram do processo de seleção de co-variáveis para o ajuste do

modelo multivariado as seguintes características categóricas: escolaridade, mais de cinco

classes de medicamentos, distúrbios do sono, instabilidade postural, osteoartrite, constipação

intestinal, AVE, insuficiência cardíaca, doença coronariana, deficiência de ácido fólico,

incontinência urinária, quedas, atividade física, AVD básicas e instrumentais. Quanto às

características quantitativas, participaram: idade, escolaridade, número de fatores ambientais,

número de medicamentos, Minimental e ICC.

O modelo de regressão multivariado está apresentado na TAB. 22. Observa-se que as

características que o compõem são: distúrbios do sono, número de fatores ambientais e

Minimental. O grupo de referência é o grupo controle. De acordo com esta tabela, verifica-se

que a chance dos pacientes com distúrbios do sono ser do grupo demência é 4,4 vezes maior

que a chance daqueles sem esta característica (IC 95%: 1,4 a 13,4). Ainda, nota-se que a cada

acréscimo de um fator ambiental a chance de ser classificado no grupo demência aumenta em

60% (IC 95%: 1,1 a 2,3), e que a cada acréscimo de uma unidade no Minimental a chance de

ser classificado no grupo demência diminui 100% (1/0,5-1 = 1,00; IC 95%: 0,4 a 0,6).

TABELA 22 - Modelo final de regressão logística – grupo controle versus grupo demência – de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Modelo Coeficiente Erro-padrão Valor -p OR IC 95%

Inferior Superior Constante 12,7 1,6 <0,001

Distúrbios do sono Sim 1,5 0,6 0,009 4,4 1,4 13,4Não 1,0

Número de fatores ambientais 0,5 0,2 0,011 1,6 1,1 2,3Minimental -0,6 0,1 <0,001 0,5 0,4 0,6

82

O processo para o ajuste do modelo final multivariado é apresentado no

APÊNDICE I. Por meio do teste de Hosmer-Lemeshow verifica-se que o modelo final está

bem ajustado (p = 0,532).

5.2.2 Comparação entre os grupos controle e depressão

As comparações das características sociodemográficas, na forma categórica, em

relação aos pacientes com diagnóstico de depressão e do grupo controle estão apresentadas na

TAB. 23. Observa-se que, por apresentarem valores -p inferiores a 0,25, o gênero, a

escolaridade e a idade entraram no ajuste do modelo multivariado.

Ao avaliar as associações, como exemplo, observa-se que, dos 320 pacientes do

gênero feminino, 238 (74,4%) apresentaram depressão e 82 (25,6%) pertenciam ao grupo

controle. Já dentre os 88 pacientes do gênero masculino, 58 (65,9%) apresentaram de

depressão e 30 (34,1%) eram do grupo controle. Como o valor -p foi igual a 0,149 (p < 0,25),

o gênero e o uso de medicamentos (mais de cinco classes) participaram do processo de

seleção de co-variáveis para o ajuste do modelo multivariado.

TABELA 23 - Comparação das características sociodemográficas e uso de medicamentos (mais de cinco classes) entre os pacientes idosos dos grupos controle e depressão, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Valor -p OR IC 95% Depressão Controle n % n %

Gênero Feminino 238 74,4 82 25,6 0,1491 1,5 0,9 a 2,6Masculino 58 65,9 30 34,1 1,0

Escolaridade


Idade

Até 64 anos 25 96,2 1 3,9 0,0222 6,3 0,4 a 203,0Entre 65 e 74 anos 101 73,2 37 26,8 0,7 0,1 a 3,7Entre 75 e 84 anos 120 71,0 49 29,0 0,6 0,09 a 3,3Entre 85 e 94 anos 42 64,6 23 35,4 0,5 0,06 a 2,7Acima de 95 anos 8 80,0 2 20,0 1,0

Estado conjugal

Casado(a) 150 72,8 56 27,2 0,670² 1,0 0,6 a 1,7Separado(a) 16 84,2 3 15,8 2,0 0,5 a 9,1Solteiro(a) 29 69,1 13 30,9 0,8 0,4 a 2,0Viúvo(a) 87 73,1 32 26,9 1,0


Sim 114 91,2 11 8,8 <0,0011 5,8 2,9 a 11,9Não 180 64,3 100 35,7 1,0


83

A TAB. 24 apresenta as comparações entre idade, escolaridade, número de fatores

ambientais e número de medicamentos (na forma quantitativa) para os grupos depressão e

controle avaliados. Todas estas características participaram do ajuste do modelo multivariado

(p ≤ 0,25).

TABELA 24 - Comparação das características idade, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos entre os pacientes idosos dos grupos controle e depressão, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Valor -p Controle Depressão Média DP Mediana Média DP Mediana

Idade (anos) 78,3 7,9 77,0 76,5 8,5 77,0 0,0591


Número de fatores ambientais 1,7 1,5 1,0 2,9 1,5 3,0 <0,0011

Número de medicamentos 3,7 2,3 4,0 5,0 2,4 5,0 <0,0012

Legenda: 1 = Mann-Whitney; 2 = Teste t-Student.

A TAB. 25 apresenta as comparações entre os pacientes dos grupos depressão e

controle em relação às características relacionadas às comorbidades. A HAS, os distúrbios do

sono, a osteoartrite, a constipação intestinal, o hipotireoidismo, a incontinência urinária e a

anemia participaram do processo de ajuste do modelo multivariado (p ≤ 0,25).

TABELA 25 - Comparação das características relacionadas às comorbidades entre os pacientes idosos dos grupos controle e depressão, Belo Horizonte, 2007 a 2009.



HAS Sim 232 74,8 78 25,2 0,0871 0,9 a 2,6Não 64 65,3 34 34,7 1,0

Distúrbios do sono Sim 144 89,4 17 10,6 <0,0011 5,3 2,9 a 9,7Não 152 61,5 95 38,5 1,0

Dislipidemia Sim 91 75,2 30 24,8 0,5091 1,2 0,7 a 2,0Não 205 71,4 82 28,6 1,0



Deficiência de vitamina B12 Sim 68 75,6 22 24,4 0,5551 1,2 0,7 a 2,2Não 228 71,7 90 28,3 1,0


Osteoartrite Sim 86 79,6 22 30,4 0,0691 1,7 1,0 a 3,0Não 209 69,9 90 30,1 1,0

84






AVE Sim 28 77,8 8 22,2 0,5891 1,4 0,6 a 3,4Não 268 72,0 104 28,0 1,0

DPOC Sim 26 74,3 9 25,7 0,9661 1,0 0,5 a 2,6Não 270 72,4 103 27,6 1,0

Insuficiência renal crônica Sim 23 76,7 7 23,3 0,7711 1,3 0,5 a 3,3Não 273 72,4 104 27,6 1,0




Anemia Sim 13 59,1 9 40,9 0,2271 0,5 0,2 a 1,4Não 283 73,3 103 26,7 1,0


Insuficiência arterial periférica Sim 5 71,4 2 28,6 1,0002 1,0 0,2 a 7,2Não 290 72,5 110 27,5 1,0


Hepatopatia Sim 1 100,0 0 0,0 1,0002 ... ...Não 294 72,8 110 27,2 1,0

Incontinência urinária Sim 40 65,1 7 14,9 0,064¹ 2,3 1,0 a 5,9Não 256 71,1 104 28,9 1,0

Fibrilação atrial Sim 12 63,2 7 36,8 0,499¹ 0,6 0,2 a 1,8Não 284 73,0 105 27,0 1,0


A TAB. 26 apresenta as comparações em relação às características relacionadas aos

fatores ambientais e AVD básicas e instrumentais dos grupos controle e depressão avaliados.

Dentre estas, a atividade física e as AVD básicas e instrumentais entraram do processo de

ajuste do modelo multivariado (p ≤ 0,25).

85

TABELA 26 - Comparação das características relacionadas aos fatores ambientais e às AVD básicas e instrumentais entre os pacientes dos grupos depressão e controle, avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.



Tabagismo Sim 83 72,0 33 28,0 0,8711 0,9 0,6 a 1,6 Não 213 73,0 79 27,0 1,0

Quedas Sim 33 78,6 9 21,4 0,4591 1,4 0,6 a 3,4 Não 263 71,9 103 28,1 1,0

Etilismo Sim 13 68,4 6 31,6 0,8971 0,8 0,3 a 2,5 Não 280 72,5 106 27,5 1,0

Fraturas Sim 12 66,7 6 33,3 0,3691 0,8 0,3 a 2,3 Não 284 72,8 106 27,2 1,0

Atividade física Sim 1 12,5 7 87,5 0,0012 0,1 0,0 a 0,4 Não 294 73,7 105 26,3 1,0

AVD básica Dependente parcial 32 94,1 2 5,9 0,0061 6,7 1,5 a 41,0Independente 264 70,6 110 29,4 1,0

AVD instrumental Dependente 6 100,0 0 0,0 <0,0013 ... ...Dependente parcial 129 89,0 16 11,0 4,8 2,6 a 9,0Independente 161 62,7 96 37,3 1,0


A TAB. 27 apresenta as comparações em relação às características Minimental e ICC

para os grupos depressão e controle. Observa-se que, por apresentar valor -p inferior a 0,25, o

Minimental participou do processo de ajuste do modelo multivariado.

TABELA 27 - Comparação das características Minimental e Índice de Comorbidade de Charlson entre os pacientes dos grupos depressão e controle avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Valor -p Controle Depressão Média DP Mediana Média DP Mediana

Minimental 25,9 3,1 26,5 22,3 5,2 23,0 <0,0011

ICC 4,3 1,6 4,0 4,4 1,8 4,0 0,9451

Legenda: 1 = Mann-Whitney.

A TAB. 28 apresenta as comparações entre os pacientes dos grupos depressão e

controle em relação ao gene ApoE.

Portanto, participaram do modelo inicial as seguintes características categóricas:

gênero, escolaridade, idade, mais de cinco classes de medicamentos, HAS, distúrbios do sono,

osteoartrite, constipação intestinal, hipotireoidismo, anemia, incontinência urinária, prática de

atividades físicas e AVD básicas e instrumentais. Quanto às co-variáveis quantitativas,

86

entraram: idade, escolaridade, número de fatores ambientais, número de medicamentos e

Minimental.

O modelo de regressão final multivariado está apresentado na TAB. 28. Observa-se

que as características que o compõem são: mais de cinco classes de medicamentos, distúrbios

do sono, atividades físicas, AVD instrumental, idade, números de fatores ambientais e

Minimental.

Verifica-se que a chance dos pacientes que usaram mais de cinco classes de

medicamentos serem do grupo depressão é 2,6 vezes a chance daqueles que usaram menos de

cinco classes de medicamentos (IC 95%: 1,2 a 5,6). A chance dos pacientes com distúrbios do

sono ser do grupo depressão é 3,7 vezes a chance daqueles sem este distúrbio (IC 95%: 1,9 a

7,2). Observa-se que a chance dos pacientes que praticavam algum tipo de atividade física ser

do grupo depressão é menor que o do grupo controle (OR inferior a 1).

Em relação à AVD, tem-se que aqueles com AVD instrumental classificada como

dependente parcial têm 2,3 vezes a chance de ser do grupo com diagnóstico de depressão,

quando comparados aos pacientes classificados com AVD instrumental independente

(IC 95% 1,1 a 4,6). Não se observou diferença com significância estatística entre aqueles

classificados com AVD instrumental dependente em relação aos pacientes classificados com

AVD instrumental independente (p > 0,05).

TABELA 28 - Modelo final de regressão logística – grupo controle versus grupo depressão - em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Modelo Coeficiente Erro-padrão

Valor -p OR

IC 95% Inferior Superior

Constante 7,4 1,8 <0,001 Mais de 5 medicamentos

Sim 1,0 0,4 0,010 2,6 1,2 5,6Não 1,0

Distúrbios do sono

Sim 1,3 0,3 <0,001 3,7 1,9 7,2Não 1,0

Atividades físicas Sim -2,7 1,1 0,012 0,1 0,01 0,6Não 1,0

AVD instrumental

Dependente 0,7 1,8 0,691 2,0 0,1 66,1Dependente parcial 0,8 0,4 0,024 2,3 1,1 4,6

Independente 1,0 Idade (anos) -0,05 0,02 0,002 0,95 0,91 0,98Número de fatores ambientais 0,5 0,1 <0,001 1,7 1,4 2,1Minimental -0,2 0,04 <0,001 0,8 0,77 0,91

A cada acréscimo de um ano na idade a chance do paciente ser do grupo depressão

diminuiu em 5% (1/0,95-1; IC 95%: 2 a 9%), a cada acréscimo de um fator ambiental a

87

chance de o paciente ser classificado no grupo depressão aumentou 70% (IC 95%: 40 a

110%), e a cada acréscimo de uma unidade no Minimental a chance de o paciente ser

classificado no grupo depressão aumentou 25% (1/0,8-1 = 0,25; IC 95%:10 a 30%).

Os pacientes do grupo depressão apresentam maior chance de fazerem uso de mais

de cinco classes de medicamentos, terem distúrbios do sono, apresentarem AVD classificada

como dependente parcial (em relação à classificação independente), menos chance de praticar

atividades físicas, maior número de fatores ambientais, menor idade e menor Minimental

quando comparado aos pacientes do grupo controle.

O processo para o ajuste do modelo final multivariado está apresentado no

APÊNDICE I. Por meio do teste de Hosmer-Lemeshow verifica-se que o modelo ajustado

está estatisticamente adequado (p = 0,668).

5.2.3 Comparação entre os grupos demência e depressão

As comparações das características sociodemográficas e uso de mais de cinco classes

de medicamentos, na forma categórica, em relação aos pacientes dos grupos demência e

depressão, estão apresentadas na TAB. 29. Observa-se que, por apresentarem valores -p

inferiores a 0,25, gênero e escolaridade participaram do modelo inicial da análise multivariada.

TABELA 29 - Comparação na forma categórica das características sociodemográficas entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Valor - p OR IC 95% Demência Depressão n % n %

Gênero Feminino 209 46,8 238 53,2 <0,0011 0,5 0,3 a 0,7Masculino 103 64,0 58 36,0 1,0

Escolaridade


Idade

Até 64 anos 7 21,9 25 78,1 <0,0012 0,5 0,1 a 2,3Entre 65 e 74 anos 76 43,0 101 57,0 1,2 0,3 a 4,4Entre 75 e 84 anos 150 55,6 120 44,4 2,0 0,6 a 7,2Entre 85 e 94 anos 74 63,8 42 36,2 2,8 0,8 a 10,7Acima de 95 anos 5 38,5 8 61,5 1,0

Estado conjugal

Casado(a) 165 52,4 150 47,6 0,581² 1,0 0,7 a 1,5Separado(a) 16 50,0 16 50,0 0,9 0,4 a 2,1Solteiro(a) 21 42,0 29 58,0 0,7 0,3 a 1,3Viúvo(a) 95 52,2 87 47,8 1,0


Sim 126 52,5 114 47,5 0,7481 1,1 0,8 a 1,5 Não 186 50,8 180 49,2 1,0


88

A TAB. 30 apresenta as comparações, em relação aos grupos demência e depressão,

entre as características idade por ocasião do diagnóstico, escolaridade, número de fatores

ambientais e número de medicamentos (na forma quantitativa). A idade e o número de fatores

ambientais participaram do processo de ajuste do modelo multivariado.

TABELA 30 - Comparação das características idade, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Valor -p Depressão Demência Média DP Mediana Média DP Mediana

Idade (anos) 76,5 8,5 77,0 79,3 7,5 80,0 <0,0011


Número de fatores ambientais 2,9 1,5 3,0 2,0 1,4 2,0 <0,0011

Número de medicamentos 5,0 2,4 5,0 4,9 2,5 5,0 0,4611

Legenda: 1 = Teste de Mann-Whitney.

A TAB. 31 apresenta as comparações entre os pacientes dos grupos demência e

depressão em relação às características relacionadas às comorbidades. Observa-se que, por

apresentarem valores -p inferiores a 0,25, a HAS, os distúrbios do sono, a instabilidade

postural, a osteoporose, a osteoartrite, o AVE, a doença coronariana, a anemia, a

incontinência urinária e a deficiência de ácido fólico foram as características entraram no


TABELA 31 - Comparação das características relacionadas às comorbidades entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Valor-p OR IC 95% Demência Depressão n % n %

HAS Sim 225 49,2 232 50,8 0,0911 0,7 0,5 a 1,1Não 87 57,6 64 42,4 1,0

Distúrbios do sono Sim 187 56,5 144 43,5 0,0061 1,5 1,1 a 2,2Não 125 45,1 152 54,9 0,6

Hiperlipidemia Sim 87 48,9 91 51,1 0,4931 0,9 0,6 a 1,3Não 225 52,3 205 47,7 1,0



Deficiência de Vitamina B12 Sim 80 54,1 68 45,9 0,5021 1,2 0,8 a 1,7Não 232 50,4 228 49,6 1,0

89


Valor-p OR IC 95% Demência Depressão n % n %


Osteoartrite Sim 42 32,8 86 67,2 <0,0011 0,4 0,3 a 0,6Não 270 56,4 209 43,6 1,0




AVE Sim 48 63,2 28 36,8 0,0371 1,7 1,0 a 3,0Não 264 49,6 268 50,4 1,0

DPOC Sim 29 52,7 26 47,3 0,9381 1,1 0,6 a 1,9Não 283 51,2 270 48,8 1,0

Insuficiência renal crônica Sim 32 58,2 23 41,8 0,3541 1,4 0,8 a 2,5Não 280 50,6 273 49,4 1,0




Anemia Sim 23 63,9 13 36,1 0,1661 1,7 0,8 a 3,7Não 289 50,5 283 49,5 1,0


Insuficiência arterial periférica

Sim 6 54,5 5 45,5 0,9251 1,1 0,3 a 4,3Não 306 51,3 290 48,7 1,0


Hepatopatia Sim 2 66,7 1 33,3 1,0002 1,9 0,1 a 53,1Não 310 51,3 294 48,7 1,0

Incontinência urinária Sim 68 63,0 40 37,0 0,009¹ 1,7 1,1 a 2,8Não 243 48,7 256 51,3 1,0

Fibrilação atrial Sim 17 58,6 12 41,4 0,531 1,4 0,6 a 3,1Não 294 50,9 284 49,1 1,0



depressão em relação às características fatores ambientais e AVD básicas e instrumentais.

Observa-se que, por apresentarem valores -p inferiores a 0,25, a queda, o etilismo, a prática de

atividades físicas e as AVD básicas e instrumentais foram as características que entraram no


90

TABELA 32 - Comparação relacionadas aos fatores ambientais e às AVD básicas e instrumentais entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Valor -p OR IC 95% Demência Depressãon % n %

Tabagismo Sim 92 52,6 83 47,4 0,760¹ 1,1 0,7 a 1,6Não 220 50,8 213 49,2 1,0

Quedas Sim 49 59,8 33 40,2 0,127¹ 1,5 0,9 a 2,5Não 263 50,0 263 50,0 1,0

Etilismo Sim 27 67,5 13 32,5 0,054¹ 2,0 1,0 a 4,3Não 285 50,4 280 49,6 1,0

Fraturas Sim 19 61,3 12 38,7 0,334¹ 1,5 0,7 a 3,4Não 292 50,7 284 49,3 1,0

Atividade física Sim 5 83,3 1 16,7 0,217² 4,8 0,6 a 110,3Não 304 50,8 294 49,2 1,0

AVD básica Dependente 35 100,0 0 0,0 <0,0013 ... ...Dependente parcial 189 85,5 32 14,5 17,7 11,1 a 28,4Independente 88 25,0 264 75,0 1,0

AVD instrumental Dependente 181 96,8 6 3,2 <0,0013 2.428,4 428,8 a 18.645,0Dependente parcial 129 50,0 129 50,0 80,5 19,15 a 479,34Independente 2 1,2 161 98,8 1,0



depressão em relação ao Minimental e ao ICC. Ambas entraram no ajuste do modelo


TABELA 33 - Comparação das características Minimental e Índice de Comorbidade de Charlson entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Valor-p Depressão Demência Média DP Mediana Média DP Mediana

Minimental 22,3 5,2 23,0 12,7 5,0 13,0 < 0,0011

ICC 4,4 1,8 4,0 5,8 1,7 5,5 < 0,0011

Legenda: 1 = Teste de Mann-Whitney.

Assim, entraram no modelo multivariado inicial as seguintes características

categóricas: gênero, idade, HAS, distúrbios do sono, instabilidade postural, osteoporose,

osteoartrite, AVE, doença coronariana, anemia, deficiência de ácido fólico, incontinência

urinária, quedas, etilismo, atividades físicas, AVD básicas e instrumentais e ApoE. Ainda,

entraram as seguintes características quantitativas: idade, número de fatores ambientais,

Minimental e ICC.

91

O modelo de regressão final multivariado está apresentado na TAB. 34. Observa-se

que as características que o compõem são: osteoartrite, AVD instrumental, número de fatores

ambientais, Minimental e ICC. A depressão é a categoria de referência.

TABELA 34 - Modelo final de regressão logística – grupo demência versus depressão – de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Modelo Coeficiente Erro-padrão

Valor -p OR IC 95%

Inferior SuperiorConstante -0,2 1,1 0,830

Osteoartrite Sim -1,2 0,4 0,002 0,3 0,2 0,6Não 1,0

AVD instrumental

Dependente 6,4 0,9 <0,001 603,5 95,0 3.835,4Dependente parcial 4,0 0,8 <0,001 56,1 10,6 296,5Independente 1,0

Nº de fatores ambientais -0,4 0,1 <0,001 0,7 0,6 0,8Minimental -0,2 0,1 <0,001 0,8 0,7 0,9ICC 0,3 0,1 <0,001 1,3 1,1 1,6

Verifica-se que os pacientes sem osteoartrite apresentaram maior chance de ser do

grupo demência quando comparados àqueles com esta característica. Em relação à AVD, tem-

se que aqueles com AVD instrumental classificada como dependente ou dependente parcial

apresentaram, respectivamente, cerca de 603,5 e 56,1 vezes a chance de ser do grupo

demência quando comparados aos pacientes classificados com AVD instrumental

independente (IC 95%: 95,0 a 3.835,4; IC 95% 10,6 a 296,5). Nota-se também que a cada

acréscimo de um fator ambiental a chance de ser classificado no grupo demência diminuiu

43% (1/0,7-1 = 0,43; IC 95%: 25 a 67%), a cada acréscimo de uma unidade no Minimental a

chance de ser classificado no grupo demência diminuiu 25% (1/0,8-1 = 0,25; IC 95%: 11 a

43%), e a cada acréscimo de uma unidade no ICC a chance de ser classificado no grupo

demência aumentou 30% (IC 95%: 10 a 60%).


APÊNDICE I. Por meio do Teste Hosmer-Lemeshow verificou-se que o modelo ajustado está

estatisticamente adequado (p = 0,665).

5.2.4 Comparação entre as características sociodemográficas e o Minimental

As comparações entre o Minimental e as características sociodemográficas estão

apresentadas na TAB. 35.

Destaca-se que foram ajustados dois modelos multivariados. O primeiro,

considerando as categorias do grupo utilizado em todas as análises anteriores (controle,

92

demência e depressão), denominado grupo 1. O segundo, separando os pacientes do grupo

demência em demência ou demência + depressão, denominado grupo 2. Como as

comparações resultaram em valores -p inferiores a 0,25, o gênero, a escolaridade, a idade e os

grupos 1 e 2 entraram no ajuste do modelo multivariado.

TABELA 35 - Comparação entre o Minimental e as características sociodemográficas, na forma categórica, de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Características n Média DP Mínimo Mediana Máximo Valor -p

Gênero Feminino 529 19,0 7,1 0,0 20,0 30,0 0,0761Masculino 191 17,9 7,6 0,0 16,0 30,0

Escolaridade

Entre 0 e 4 anos 598 18,1 7,0 0,0 18,5 30,0 <0,00123Entre 5 e 8 anos 67 22,3 6,8 8,0 25,0 30,0 Entre 9 e 11 anos 43 20,8 8,6 0,0 24,0 30,0 Acima de 12 anos 8 23,9 9,9 4,0 29,0 30,0

Idade

Até 64 anos 33 22,2 5,9 9,0 23,0 29,0 <0,00123Entre 65 e 74 anos 214 20,6 7,0 2,0 22,0 30,0 Entre 75 e 84 anos 319 17,8 7,3 0,0 17,0 30,0 Entre 85 e 94 anos 139 17,3 7,0 0,0 16,0 30,0 Acima de 95 anos 15 18,7 5,2 9,0 19,0 27,0

Grupos

1) Controle 112 25,9 3,1 15,0 26,5 30,0 <0,0012 Demência 312 12,8 5,0 0,0 13,0 27,0 Depressão 296 22,3 5,2 9,0 23,0 30,0 2) Demência 142 12,4 4,9 0,0 13,0 27,0 <0,0012 Depressão 296 22,3 5,2 9,0 23,0 30,0 Demência e depressão 170 13,1 5,1 0,0 14,0 27,0 Controle 112 25,9 3,1 15,0 26,5 30,0

Estado conjugal

Casado(a) 371 18,7 7,2 0,0 19,0 25,0 0,535²Separado(a) 35 18,9 8,6 2,0 20,0 30,0 Solteiro(a) 63 19,9 6,9 4,0 22,0 29,0 Viúvo(a) 214 18,5 7,1 0,0 19,0 30,0

Legenda: 1 = Teste Mann-Whitney; 2 = Teste Kruskal-Wallis.

Os coeficientes de correlação entre a idade, escolaridade, número de fatores

ambientais, número de medicamentos e o Minimental estão apresentados na TAB. 36.

Observa-se que todas as características analisadas participaram do ajuste do modelo


TABELA 36 - Comparação entre as variáveis quantitativas e o Minimental em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Características Coeficiente de correlação Valor-p Idade (anos) -0,214 <0,001¹Escolaridade (anos) 0,268 <0,001¹Número de fatores ambientais 0,118 0,002¹Número de medicamentos -0,134 0,001¹ICC -0,400 0,001¹Legenda: 1 = Coeficiente de correlação de Spearman.

93

A TAB. 37 apresenta as comparações entre o Minimental e as comorbidades.

Observa-se que, por apresentarem valores -p inferiores a 0,25, os distúrbio do sono, a

instabilidade postural, a deficiência de vitamina B12, a dispepsia, a osteoartrite, a constipação

intestinal, o AVE, a DPOC, a insuficiência renal crônica, a insuficiência cardíaca, a doença

coronariana, a neoplasia, a anemia, a deficiência de ácido fólico, a incontinência urinária, a

fibrilação atrial e a hepatopatia entraram no processo de ajuste do modelo multivariado.

TABELA 37 - Comparação entre o Minimental e as comorbidades avaliadas em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Hipertensão Arterial Sistêmica

Sim 535 18,7 7,2 0,0 19,0 30,0 0,926¹Não 185 18,7 7,3 2,0 18,0 30,0

Distúrbios do sono Sim 348 17,4 7,1 0,0 16,0 30,0 <0,001¹Não 372 19,9 7,1 0,0 21,0 30,0

Dislipidemia Sim 208 18,7 7,1 0,0 19,0 30,0 0,266¹Não 512 18,7 7,3 0,0 19,0 30,0

Instabilidade postural Sim 199 16,7 7,7 0,0 16,0 30,0 <0,0011Não 520 19,5 6,9 0,0 20,0 30,0

Osteoporose Sim 188 18,3 7,4 0,0 19,0 30,0 0,4051Não 514 19,3 7,1 0,0 19,0 30,0

Deficiência de vitamina B12 Sim 170 17,6 7,3 0,0 17,0 30,0 0,0221Não 550 19,1 7,2 0,0 20,0 30,0

Dispepsia Sim 167 19,4 6,8 0,0 20,0 30,0 0,2011Não 553 18,5 7,3 0,0 19,0 30,0

Osteoartrite Sim 150 19,6 7,2 2,0 21,0 30,0 0,0751Não 569 18,5 7,2 0,0 18,0 30,0

Constipação intestinal Sim 145 17,4 7,8 0,0 17,0 30,0 0,0301Não 574 19,0 7,0 0,0 19,0 30,0

Diabetes mellitus Sim 128 18,4 7,1 2,0 19,0 30,0 0,568¹Não 592 18,8 7,3 0,0 19,0 30,0

Hipotireoidismo Sim 87 18,3 7,3 0,0 19,0 30,0 0,5741Não 633 18,8 7,2 0,0 19,0 30,0

AVE Sim 84 14,9 6,8 0,0 15,0 28,0 <0,0011Não 636 19,2 7,1 0,0 20,0 30,0

DPOC Sim 64 17,0 7,1 0,0 16,0 29,0 0,0331Não 656 18,9 7,2 0,0 19,0 30,0

Insuficiência renal crônica Sim 62 16,9 7,9 0,0 15,5 29,0 0,0501Não 657 18,9 7,1 0,0 19,0 30,0

Insuficiência cardíaca Sim 60 16,0 7,6 0,0 15,5 30,0 0,0031Não 660 18,9 7,1 0,0 19,5 30,0

Doença coronariana Sim 56 17,6 7,2 2,0 16,0 29,0 0,2141Não 664 18,8 7,2 0,0 19,0 30,0

Neoplasia Sim 52 20,6 6,7 5,0 22,0 30,0 0,064¹Não 668 18,8 7,2 0,0 19,0 30,0

Anemia Sim 45 17,3 7,7 2,0 19,0 30,0 0,222¹Não 675 18,8 7,2 0,0 19,0 30,0

Deficiência de ácido fólico Sim 25 15,3 8,3 3,0 15,0 29,0 0,039¹Não 692 18,8 7,1 0,0 19,0 30,0

94


Insuficiência arterial periférica

Sim 13 17,3 8,4 2,0 16,0 28,0 0,5211

Não 706 18,7 7,2 0,0 19,0 30,0

Hiperuricemia Sim 8 19,1 9,1 8,0 20,5 30,0 0,899¹Não 674 18,8 7,2 0,0 19,0 30,0

Hepatopatia Sim 3 8,0 5,0 3,0 8,0 13,0 0,017¹Não 714 18,7 7,2 0,0 19,0 30,0

Incontinência urinária Sim 115 16,3 7,8 0,0 16,0 30,0 <0,001¹Não 604 19,2 7,0 0,0 20,0 30,0

Fibrilação atrial Sim 36 16,1 8,9 0,0 17,5 29,0 0,083Não 684 18,8 7,1 0,0 19,0 30,0

Legenda: 1 = Teste Mann-Whitney.

A TAB. 38 apresenta as comparações entre o Minimental e as características

relacionadas aos fatores ambientais. Observa-se que, por apresentarem valores -p inferiores a

0,25, tabagismo, quedas, etilismo, fraturas e atividade física entraram no processo de seleção

de co-variáveis para o ajuste do modelo multivariado.

TABELA 38 Comparação entre o Minimental e as características relacionadas aos fatores ambientais de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.


Tabagismo Sim 208 18,0 7,0 0,0 17,0 30,0 0,079¹Não 512 19,0 7,3 0,0 20,0 30,0

Quedas Sim 91 16,4 7,6 2,0 16,0 30,0 0,001¹Não 629 19,1 7,1 0,0 20,0 30,0

Etilismo Sim 46 17,0 7,8 0,0 16,5 30,0 0,139¹Não 671 18,8 7,2 0,0 19,0 30,0

Fraturas Sim 37 16,7 7,9 2,0 17,0 29,0 0,089¹Não 682 18,9 7,2 0,0 19,0 30,0

Atividade física Sim 13 21,9 8,6 5,0 24,0 30,0 0,065¹Não 703 18,7 7,2 0,0 19,0 30,0 Legenda: 1 = Teste Mann-Whitney.

A TAB. 39 apresenta as comparações entre o Minimental e as AVD básicas e

instrumentais. Os declínios funcionais foram indicados a participarem do modelo

multivariado inicial (p ≤ 0,25).

95

TABELA 39 - Comparação entre o Minimental e as AVD básicas e instrumentais de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Características n Média DP Mínimo Máximo Mediana Valor -p

AVD básica Dependente 35 4,7 3,4 0,0 4,0 14,0 <0,0012

Dependente parcial 223 14,1 4,5 2,0 14,0 28,0 Independente 462 22,0 5,9 4,0 23,0 30,0

AVD instrumental

Dependente 187 11,4 5,0 0,0 12,0 24,0 <0,0012

Dependente parcial 274 18,3 5,6 5,0 18,0 30,0 Independente 259 24,4 4,7 4,0 26,0 30,0

Legenda: 2 = Teste Kruskal-Wallis.

Assim, participaram do modelo multivariado inicial as seguintes características

categóricas: gênero, idade, escolaridade, grupos 1 e 2 (divisão dos grupos apresentada na

TAB. 35), distúrbios do sono, instabilidade postural, deficiência de vitamina B12, dispepsia,

osteoartrite, constipação intestinal, AVE, DPOC, insuficiência renal crônica, insuficiência

cardíaca, doença coronariana, neoplasia, anemia, deficiência de ácido fólico, hepatopatia,

tabagismo, incontinência urinária, fibrilação atrial, quedas, etilismo, fraturas, atividade física,

AVD básicas e instrumentais. Quanto às características quantitativas, foram indicadas a

participarem do modelo multivariado inicial: idade, escolaridade, número de fatores

ambientais, número de medicamentos e ICC.

O modelo de regressão multivariado utilizando o grupo 1 está apresentado na TAB.

39. Observa-se que as características que o compõem são: escolaridade, AVE, DPOC, IC,

hepatopatia e AVD básicas e instrumentais. O valor referente ao Minimental na interpretação

do ajuste foi aproximado pelo número inteiro mais próximo.

Os pacientes com escolaridade entre 0 e 4 anos apresentaram, em média, 3 pontos

inferiores de Minimental quando comparados àqueles com 12 ou mais anos de escolaridade

(IC 95%: -6,1 a -0,3). Não se observou diferença no valor do Minimental entre aqueles com

escolaridade entre cinco e 11 anos, quando comparados aos com escolaridade superior a 12

anos.

Os pacientes com DPOC apresentaram, em média, uma unidade a menos de

Minimental quando comparados àqueles sem DPOC (IC 95%: -2,1 a -0,1). Pacientes com

AVE (IC 95%: -2,9 a -0,9) ou IC (IC 95%: -2,9 a -0,5) apresentaram, em média, duas

unidades a menos de Minimental quando comparados àqueles sem estas características. Em

relação aos pacientes portadores de hepatopatia verificou-se que eles apresentaram, em média,

cinco unidades a menos de Minimental quando comparados aos sem hepatopatia (IC 95%:

-9,9 a -0,5).

96

Já os pacientes classificados no grupo demência ou grupo depressão apresentaram,

em média, nove (IC 95%: -10,2 a -7,4) e três unidades a menos (IC 95%: -3,6 a -1,6) de

Minimental, respectivamente, quando comparados aos pacientes do grupo controle.

Quanto à AVD básica, tem-se que aqueles classificados como dependentes ou

dependentes parciais apresentaram, em média, um e nove unidades a menos de Minimental,

respectivamente, quando comparados aos pacientes classificados com AVD básica

independente (IC 95%: -2,1 a -0,1; IC 95% -11,0 a -7,4). Para a AVD instrumental, aqueles

classificados como dependentes ou dependentes parciais apresentaram, em média, dois e três

unidades a menos de Minimental quando comparados aos pacientes classificados com AVD

instrumental independente (IC 95%: -2,7 a -0,7; IC 95% -4,4 a -1,6).

TABELA 40 - Modelo final de regressão linear utilizando o grupo 1 para a variável Minimental em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Modelo Coeficiente IC 95% Erro-

padrão Valor

-p Inferior Superior Constante 29,1 1,5 <0,001

Escolaridade

Acima de 12 anos Entre 9 e 11 anos -1,1 -4,2 2,0 1,6 0,491Entre 5 e 8 anos -0,8 -3,7 2,1 1,5 0,612Entre 0 e 4 anos -3,2 -6,1 -0,3 1,5 0,031

DPOC Sim -1,1 -2,1 -0,1 0,5 0,049Não

AVE Sim -1,9 -2,9 -0,9 0,5 <0,001Não

Insuficiência cardíaca

Sim -1,7 -2,9 -0,5 0,6 0,003Não

Hepatopatia Sim -5,2 -9,9 -0,5 2,4 0,031Não

Grupo 1 Demência -8,8 -10,2 -7,4 0,7 <0,001Depressão -2,6 -3,6 -1,6 0,5 <0,001Controle

AVD básica Dependente -1,1 -2,1 -0,1 0,5 0,045Dependente parcial -9,2 -11,0 -7,4 0,9 <0,001Independente

AVD instrumental

Dependente -1,7 -2,7 -0,7 0,5 <0,001Dependente parcial -3,0 -4,4 -1,6 0,7 <0,001Independente


APÊNDICE I. Por meio da análise de resíduos verificou-se que o modelo ajustado está

estatisticamente adequado.

O modelo de regressão final multivariado utilizando o grupo 2 está apresentado na

TAB. 42. Neste modelo estão presentes as mesmas características apresentadas na TAB. 41.

97

As interpretações são semelhantes às apresentadas para o modelo anterior, à exceção do

grupo, no qual foi incluída a categoria demência e depressão, e à exceção da DPOC, que,

nesta análise, apresentou importante tendência de significância estatística (p próximo a 0,05).

Os resultados demonstram que os pacientes dos grupos demência, depressão e

depressão-demência apresentaram, em média, nove (IC 95%: -10,6 a -7,8), três (IC 95%: -3,6

a -1,6) e oito pontos a menos (IC 95%: -9,8 a -7,0) de Minimental, respectivamente, quando

comparados ao grupo controle.

TABELA 41 - Modelo final de regressão linear utilizando o grupo 2 para a variável Minimental em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.

Modelo CoeficienteIC 95% Erro-

padrão Valor

-p Inferior Superior Constante 29,1 1,5 <0,001

Escolaridade

Entre 9 e 11 anos -1,2 -4,3 1,9 1,6 0,466Entre 5 e 8 anos -0,9 -4,0 2,2 1,6 0,569Entre 0 e 4 anos -3,3 -6,2 -0,4 1,5 0,026Acima de 12 anos

DPOC Sim -1,1 -2,1 -0,1 0,5 0,053Não

AVE Sim -1,9 -2,9 -0,9 0,5 <0,001Não

IC Sim -1,7 -2,9 -0,5 0,6 0,002Não

Hepatopatia Sim -4,9 -9,6 -0,2 2,4 0,041Não

Grupo 2

Demência -9,2 -10,6 -7,8 0,7 <0,001Depressão -2,6 -3,6 -1,6 0,5 <0,001Depressão e Demência -8,4 -9,8 -7,0 0,7 <0,001Controle

AVD básica Dependente -1,1 -2,1 -0,1 0,5 0,043Dependente parcial -9,1 -10,9 -7,3 0,9 <0,001Independente

AVD instrumental

Dependente -1,7 -2,7 -0,7 0,5 <0,001Dependente parcial -3,0 -4,4 -1,6 0,7 <0,001Independente

Os pacientes com escolaridade de até quatro anos, que apresentaram AVE, IC,

hepatopatia, que pertencem ao grupo demência, depressão ou demência - depressão, com

AVD básicas ou instrumentais classificadas como dependentes ou dependentes parciais

(quando comparadas à AVD independente) apresentaram menor pontuação no Minimental

quando comparados àqueles sem estas características. Os pacientes com DPOC tenderam a

apresentar menor pontuação no Minimental quando comparados àqueles sem DPOC.

98

O processo foi o mesmo ajuste do modelo final multivariado utilizado para o

grupo 1, apresentado no APÊNDICE I, juntamente com os valores -p do ajuste para o grupo 2.

Verifica-se que, por meio da análise de resíduos, o modelo ajustado está estatisticamente

adequado.

99

5.3 Resumo dos resultados da análise multivariada

O TAB. 42 apresenta o resumo das análises multivariadas realizadas no presente estudo.

TABELA 42 - Resumo das análises multivariadas, com o odds ratio e intervalo de confiança, em uma população de idosos avaliados em Belo Horizonte, entre 2007 e 2009.

Características Comparação entre os grupos Minimental

Controle (referência) e demência OR (IC)

Controle (referência) e depressão OR (IC)

Depressão (referência) e demência OR (IC) Grupo 1 OR (IC) Grupo 2 OR (IC)

Categóricas Escolaridade Entre 9 e 11 anos - - - -1,1 (-4,2 a 2,0) -1,2 (-4,3 a 1,9) Entre 5 e 8 anos - - - -0,8 (-3,7 a 2,1) -0,9 (-4,0 a 2,2) Entre 0 e 4 anos - - - -3,2 (-6,1 a -0,3) -3,3 (-6,2 a -0,4) Mais de 5 classes medicamentos - 2,6 (1,2 a 5,6) - - - Distúrbio do sono 4,4 (1,4 a 13,4) 3,7 (1,9 a 7,2) - - - Osteoartrite - - 0,3 (0,2 a 0,6) - - AVE - - - -1,9 (-2,9 a -0,9) -1,9 (-2,9 a -0,9) DPOC - - - 1,1 (-2,1 a -0,1) 1,1 (-2,1 a -0,1) IC - - - -1,7 (-2,9 a -0,5) -1,7 (-2,9 a -0,5) Hepatopatia - - - -5,2 (-9,9 a -0,5) -4,9 (-9,6 a -0,2) Atividades físicas - 0,1 (0,01 a 0,6) - - AVD básica Dependente - - - -1,1 (-2,1 a -0,1) -1,1 (-2,1 a -0,1) Dependente parcial - - - -9,2 (-11,0 a -7,4) -9,1 (-10,9 a -7,3) AVD instrumental Dependente 2,0 (0,1 a 66,1) 603,5 (95,0 a 3.835,4) -1,7 (-2,7 a -0,7) -1,7 (-2,7 a -0,7) Dependente parcial 2,3 (1,1 a 4,6) 56,1 (10,6 a 296,5) -3,0 (-4,4 a -1,3) -3,0 (-4,4 a -1,6) Grupos 1 Demência - - - -8,8 (-10,2 a -7,4) -

100

Características Comparação entre os grupos Minimental

Controle (referência) e demência OR (IC)

Controle (referência) e depressão OR (IC)

Depressão (referência) e demência OR (IC) Grupo 1 OR (IC) Grupo 2 OR (IC)

Depressão - - - -2,6 (-3,6 a -1,6) - Grupos 2 Demência - - - - -9,2 (-10,6 a -7,8) Depressão - - - - -2,6 (-3,6 a -1,6) Demência e depressão - - - - -8,4 (-9,8 a -7,0) Quantitativas Idade (anos) - 0,95(0,91 a 0,98) - - - Número de fatores ambientais 1,6 (1,1 a 2,3) 1,7 (1,4 a 2,1) 0,7 (0,6 a 0,8) - - Minimental 0,5 (0,4 a 0,6) 0,8 (0,77 a 0,91) 0,8 (0,7 a 0,9) - - ICC - - 1,3 (1,1 a 1,6) - -

101

De acordo com o TAB. 42, o grupo demência apresentou mais distúrbios do sono,

maior número de fatores ambientais e menor pontuação no Minimental, quando comparados

aos pacientes do grupo controle. Em relação aos demais fatores não foram observadas

diferenças com significância estatística.

Maior uso de medicamentos, maior chance de distúrbios do sono, menor chance de

prática de atividade física, maior dependência nas AVD instrumentais, menor idade, maior

número de fatores ambientais e menor pontuação no Minimental foram observados no grupo

depressão, quando comparados ao grupo controle.

Quando comparados os grupos depressão e demência, observou-se, para este, menor

chance de apresentar osteoartrite, maior dependência, menor número de fatores ambientais,

menor Minimental e maior ICC.

Em relação ao Minimental, houve pior pontuação, comparados os grupos demência

ou depressão, quando presentes as seguintes características: DPOC, AVE, IC, doença hepática

e piora nas funções das AVD.

102

6 DISCUSSÃO

Para discutir os resultados avaliando os fatores relacionados ao declínio funcional,

cognitivo e mortalidade em pacientes idosos com depressão e demência e para avaliar a

associação entre polimorfismos da ApoE e comorbidades em uma população de idosos

estudada, seguir-se-á o seguinte roteiro:

1. Os aspectos demográficos relacionados à população estudada.

2. As comorbidades na população estudada.

3. A mortalidade e o Índice de Comorbidade de Charlson.

4. A comparação entre os grupos demência e controle.

5. A comparação entre os grupos depressão e controle.

6. A comparação entre os grupos demência e depressão.

7. A associação do Mini-exame do Estado Mental com os diversos grupos avaliados.

8. Genotipagem.

6.1 Os aspectos sociodemográficos relacionados à população estudada

O perfil da população estudada é similar à população avaliada em outros estudos em

ambulatórios de atenção secundária em geriatria (DUARTE; REGO, 2007). No entanto, os

resultados encontrados poderão ser úteis aos médicos que atendem na atenção primária ao

idoso, pois poderão nortear a abordagem de múltiplas doenças e da polifarmácia nesses

pacientes.

Quanto às características sociodemográficas, a preponderância do sexo feminino na

população estudada (73,5%) reflete não só o maior percentual de mulheres na população idosa

como também a maior procura dos serviços de saúde por parte destas. A PNAD realizada em

2004 evidenciou que o sexo feminino representa 56% do contingente de idosos no Brasil

(IBGE, 2004).

A média de idade na população avaliada pode ser consequência dos critérios de

triagem do Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria

de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG, no qual 44,3% apresentaram idade entre 75 e

84 anos. No Estado de Minas Gerais, em 2008, os indivíduos desse grupo etário

correspondiam a 30% da população idosa (IBGE, 2010).

103

Quanto ao estado conjugal, 54,4% dos pacientes avaliados eram casados, e 31,2%

viúvos. Alguns estudos associaram a viuvez a um aspecto negativo para a saúde

(BERKMAN; SYME, 1979; ALVES, 2004). No estudo realizado, o estado conjugal não

implicou em diferenças entre os grupos.

A escolaridade dos pacientes apresentou mediana de três anos. Isso corrobora os

dados de baixa escolaridade da população idosa observada nos últimos censos e estudos

amostrais, nos quais 16,4% de idosos foram considerados analfabetos na Região

Metropolitana de Belo Horizonte (IBGE, 2010; FELICIANO; MORAES; FREITAS, 2004).

Ressalta-se que a educação é capaz de influenciar os fatores comportamentais, o que implica

em fatores positivos para a saúde dos indivíduos (ROSS; WU, 1996; ALVES, 2004).

6.2 As comorbidades na população estudada

Embora envelhecer não implique adoecer, os idosos apresentam alta prevalência de

doenças crônicas. Em 1999, um estudo transversal realizado em idosos residentes nos Estados

Unidos demonstrou que 82% deles tinham pelo menos uma doença crônica e 65% tinham

mais que quatro doenças crônicas (WOLFF; STARFIELD; ANDERSON, 2002). Dessa

forma, é importante destacar a possibilidade de interação entre as comorbidades apresentadas

em idosos, com repercussões orgânicas e psicossociais na vida destes indivíduos. Neste

contexto, este estudo procurou contemplar as mais prevalentes disfunções que podem causar

impacto na vida dos indivíduos avaliados e de seus familiares.

A população estudada apresentou um número relativamente alto de doenças, além

dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida e à baixa escolaridade. Estes aspectos

podem ser explicados por se caracterizar o local do estudo um centro de referência do SUS,

em Minas Gerais. As comorbidades mais frequentes foram hipertensão arterial sistêmica

(74,3%), distúrbios do sono (48,3%) e hiperlipidemia (28,9%). Na análise multivariada, não

houve diferença entre as doenças quanto ao sexo, mas sim em relação à idade e ao número de

comorbidades clínicas para os indivíduos controles. Neste grupo, as frequências das

comorbidades encontradas não foram discrepantes em relação aos levantamentos

populacionais (BLACK; MARKIDES, 1999; CACCIATORE et al., 1998; CORRALES et al.,

2004; FELICIANO; MORAES; FREITAS, 2004), e se assemelharam àquelas encontradas em

nível ambulatorial para pacientes com idade superior a 60 anos (TADEI et al., 1997;

CACCIATORE et al., 1998; SAKS et al., 2001).

104

As diferenças na prevalência das diversas doenças crônicas, quando avaliadas quanto

ao gênero, não foram evidenciadas neste estudo. No entanto, de acordo com a literatura, o

sexo feminino associa-se positivamente à osteoartrose, à hiperlipidemia e à incontinência

urinária (MORIGUCHI; MICHELON; VIEIRA, 2002; DE FILLIPPIS et al., 2004; LIMA-

COSTA; BARRETO; GIATTI, 2003; DURRANT; SNAPE, 2003; PATEL et al., 2001),

enquanto o sexo masculino associa-se ao acidente vascular encefálico, a cardiopatias e à

doença pulmonar obstrutiva crônica (LESSA, 1998; ROBINSON, 2003; SAKS et al., 2001;

LIMA-COSTA; BARRETO; GIATTI, 2003). Estes estudos demonstram a importância da

formação de subgrupos no estudo das comorbidades.

Ainda em relação ao gênero, alguns estudos sugerem que indivíduos do sexo

masculino têm maior número de comorbidades, sendo estas distintas por faixa etária. Em

estudos realizados por Ruitenberg e colaboradores (2001), Gambassi e colaboradores (1999) e

Formiga e colaboradores (2007) com idosos entre 65 e 84 anos, os pesquisadores observaram

que os pacientes avaliados do sexo masculino, com idade acima de 84 anos, quando

comparados aos indivíduos do mesmo sexo com idade entre 65 e 84 anos, apresentaram pior

Índice de Lawton e Brody, maior prevalência de insuficiência cardíaca congestiva e de

hiperlipidemia. Quanto às comorbidades avaliadas neste estudo, a população estudada

apresentou uma prevalência mais elevada destas nos grupos depressão e demência, quando

comparados ao grupo controle.

Destaca-se a diferença da prevalência das comorbidades entre os três grupos, pois é

maior, por exemplo, das disfunções endoteliais (AVE, IC, FA, insuficiência arterial periférica,

insuficiência renal crônica, doença coronariana isquêmica crônica, HAS, DM, hiperlipidemia,

elevação do ácido úrico) na demência em relação aos controles e depressão na análise

univariada (p = 0,051). Não foi encontrada esta relação na literatura em pacientes, mas está de

acordo com um estudo realizado em serviço de anatomia patológica (FU et al., 2004).

Abaixo, a discussão será feita a partir de achados relativos às comorbidades

específicas avaliadas no presente estudo.

A incontinência urinária, associada à disfunção esfincteriana e social mostrou-se

mais frequente entre os pacientes com depressão e demência mais idosos, o que é consistente

com os dados encontrados em outras pesquisas. Ko e colaboradores (2005), ao estudarem uma

amostra aleatória de idosos, observaram que 25% dos indivíduos tinham dificuldade no

controle urinário. Destes, 30% apresentaram idade superior a 75 anos. Destaca-se que a

incontinência urinária é causa de estigmatização e isolamento social, estando associada à

105

sintomatologia depressiva. Na literatura, é frequentemente negligenciada (TANNENBAUM

et al., 2001; KO et al., 2005).

A instabilidade postural, associada à disfunção do equilíbrio, acarreta o risco de

queda, mas as sequelas físicas e psicossociais da redução excessiva dos movimentos podem

ser mais deletérias que a queda propriamente dita (STUDENSKI, 1997). Heikkinen e

Kauppinen (2004), em seus estudos, demonstraram que o comprometimento funcional pode

ser até seis vezes maior em pacientes com depressão. Destaca-se que é possível que a

associação entre depressão e instabilidade postural se deva ao comprometimento funcional.

No presente estudo, houve maior prevalência de instabilidade postural em pacientes com

demência, com alta prevalência de osteoporose, quando comparados aos pacientes com

depressão. Este fato provavelmente está relacionado à inclusão de indivíduos com demência

avançada, ao comprometimento funcional e ao maior uso de medicamentos neste grupo, uma

vez que estes, de acordo com a literatura, apresentam alta prevalência de quedas (WILD;

NAYAK; ISAACS, 1980; LICHTENSTEIN et al., 1994; MYERS et al., 1991; OLESKE et

al., 1995; ASADA et al., 1996).

A constipação intestinal, associada à disfunção digestória, mostrou-se associada, no

grupo depressão, à dependência em AVD instrumentais, à demência, ao acidente vascular

encefálico, à incontinência urinária e à instabilidade postural. Este dado possivelmente seja

consequência da restrição da mobilidade, do uso de antidepressivos e da ausência da prática

de atividade física. A constipação intestinal também é parte da cascata iatrogênica que poderá

culminar em maior declínio funcional e piora da qualidade de vida dos idosos, pois haverá

necessidade de mais medicamentos e de maior cuidado diário, aumentando o fardo do

cuidador (BOURAS; TANGALOS, 2009).

No estudo realizado, a deficiência de folato (3,5%), de vitamina B12 (23,6%) (que

pode estar associado à infecção pelo H. pylori com atrofia principalmente da região fúndica

do estômago (MARINO et al., 2007)) e a anemia (6,2%) foram semelhantes a outros estudos

brasileiros (DUARTE; REGO, 2007; COLARES-BENTO et al., 2009), podendo estar

associados a fatores nutricionais e/ou ao uso de medicamentos que possam interferir na

absorção dos nutrientes. Estes achados estão associados à disfunção metabólica e cognitiva.

Quanto à função renal, relacionada à disfunção endotelial metabólica, sabe-se que o

melhor método para sua avaliação é a determinação da creatinina sérica. Este método é

influenciado por diversos fatores, tais como a idade e a massa muscular (OLIVARES et al.,

2003). Portanto, em pacientes com massa muscular diminuída, o valor da creatinina sérica

pode ocultar uma insuficiência renal que causará forte impacto na farmacodinâmica e na

106

interação entre os medicamentos. Chamamos atenção para este dado, no estudo realizado, não

pela prevalência das alterações renais (8,6%), mas pelo seu potencial iatrogênico,

principalmente na população estudada com demência, uma vez que este grupo fazia uso de

maior número de medicamentos e de classes de medicamentos, quando comparado ao grupo

controle (mediana = 5 medicamentos; 6,2 vezes maior chance de usar mais de cinco classes

diferentes de medicamentos em relação ao grupo controle, com p < 0,01).

Destaca-se que a comorbidade é uma característica das pessoas idosas com ou sem

demência (LYKETSOS et al., 2005; ZHU et al., 2006). No entanto, tem sido relatada em

maior número em indivíduos com diagnóstico de demência ou prejuízo cognitivo. As

comorbidades podem ter impacto significativo na progressão do transtorno cognitivo leve ou

da demência inicial (LYKETSOS et al., 2005). Há relatos de que a existência de

comorbidades encontra-se associada ao aumento da gravidade da demência (DORAISWAMY

et al., 2002).

Pesquisas demonstraram diferenças no tipo de comorbidade quando comparados

idosos com demência a grupos controle. Dentre estas, destaca-se, na demência vascular,

menor prevalência de insuficiência cardíaca congestiva e maior prevalência de diabetes

mellitus (SANDERSON et al., 2002). No estudo realizado, após análise multivariada, a

Insuficiência Cardíaca esteve associada à deterioração cognitiva. Não houve associação entre

deterioração cognitiva e diabetes mellitus, provavelmente por não ter sido diferenciada, no

presente estudo, a demência vascular da DA.

Ressalta-se que não foram encontradas, na literatura, diferenças em relação às

comorbidades entre os pacientes com ou sem demência. No entanto, diferenças metodológicas

dificultam comparações (SCHUBERT et al., 2006). ZHU e colaboradores (2006), em estudo

realizado com 180 pacientes com demência, observaram que metade destes não apresentava

comorbidades associadas. Este estudo demonstrou uma alta prevalência de comorbidades, em

um serviço de geriatria com foco na abordagem multidimensional do idoso.

Poucos estudos foram realizados com populações de idosos com alterações

cognitivas no Brasil. Os estudos existentes são baseados em estudos populacionais, com

análise de doenças auto-referidas, ou em estudos observacionais transversais. No entanto,

mesmo nas maiores coortes, há um viés do diagnóstico de várias condições específicas do

idoso, e a avaliação funcional é frequentemente negligenciada (DORAISWAMY et al., 2002).

Uma das dificuldades para se realizar estes estudos é o tempo necessário para o diagnóstico

correto, com propedêutica adequada, que pode levar semanas ou meses. Duarte e Rego

(2007), em estudo realizado no serviço de Geriatria do estado da Bahia, onde a depressão e a

107

demência foram avaliadas como comorbidades, encontraram 95% dos indivíduos com pelo

menos uma doença crônica, sendo as principais: HAS (62,2%), osteoartrose (40%) e

incontinência urinária (35%). Estes dados foram similares às comorbidades encontradas neste

estudo.

É provável que as comorbidades em pacientes com prejuízo cognitivo geralmente

sejam subdiagnosticadas e mal tratadas (LYKETSOS et al., 2000), possivelmente porque

pacientes com demência apresentam menos sintomas de doenças quando comparados a

pacientes sem demência (MCCORMICK et al., 1994). Nesse contexto, destaca-se a

hipertensão como um conhecido fator de risco para várias demências. Formiga et al. (2007),

em seus estudos, observaram prevalência de HAS de 51% em uma coorte de pacientes com

DA. Artza e colaboradores (2006), em seus estudos, observaram prevalência de 45% para esta

população. Schubert e colaboradores (2006) encontraram prevalência de 39% em estudo

realizado em pacientes com média de idade de 75,6 anos e com diabetes mellitus.

Para muitas das doenças crônicas predominantes em idosos com demência, suas

percentagens mostram-se semelhantes às descritas na literatura, como insuficiência cardíaca

(14%), DPOC (12,2%), osteoartrite (41,1%), AVE (10,3%) e câncer (12%) (SCHUBERT et

al., 2006). Provavelmente esses percentuais variam de acordo com os diagnósticos clínicos e a

disposição de autópsia. Fu e colaboradores (2004), em estudo realizado com 52 pacientes com

diagnóstico de demência de todos os tipos, com autópsias disponíveis, constataram evidência

de 20% de doença arterial coronariana e 73% de doença cardiovascular aterosclerótica.

Uma maneira indireta de verificar a presença de comorbidades crônicas é a

quantificação de medicamentos. Formiga et al. (2007), em estudo realizado com 311

pacientes com idade acima de 64 anos com diagnóstico de demência, encontraram média de

seis medicamentos, semelhante ao encontrado por Lyketsos e colaboradores (2005), em

estudo realizado com 149 pacientes com demência. Schubert e colaboradores (2006), em seus

estudos, encontraram média de 5,1 medicamentos. Ainda no que diz respeito aos estudos

realizados por Formiga et al. (2007), enfatiza-se o percentual de 70% de pacientes que tinham

uma doença crônica e faziam uso de cinco ou mais medicamentos. Corroborando estes dados,

o estudo realizado apresentou, para o grupo controle, mediana de quatro medicamentos, e para

os grupos demência e depressão, mediana de cinco medicamentos, não sendo estes

diferenciados por classe. Ao se realizar a diferenciação por classe, houve diferença entre os

grupos demência e controle (OR: 6,2; IC: 3,1 - 12,7) e entre os grupos depressão e controle

(OR: 5,8; IC: 2,9 - 11,9). Não houve diferença entre os grupos depressão e demência. Estes

108

dados devem ser considerados nos programas de dispensação de medicamentos como os

específicos para a depressão e demência devido à provável interação medicamentosa.

6.3 A mortalidade e o Índice de Comorbidade de Charlson

O ICC tem sido utilizado em várias populações, e seu uso pode ser exemplificado,

após as adaptações descritas na metodologia, por meio de um programa disponível nos

seguintes sites: <http://www.biomedcentral.com/1471-2407/4/94> e <http://nephron.org/cgi-

bin/rpa_sdm.cgi>. Neste último é possível ser feita a correção pela idade ou albumina sérica,

sendo esta recomendada para pacientes em hemodiálise. No estudo realizado nenhum dos

casos encontrava-se nesta modalidade de tratamento. Por isso, não foi utilizada. Como

exemplo, em um paciente com 60 anos de idade e nenhuma comorbidade, o IC seria

equivalente a 2, a sobrevida em um ano seria de 98% (± 3.1), e em dois anos 95% (± 5.3). O

TAB. 43 exemplifica estes dados, comparando-os com os resultados deste estudo:

TABELA 43- Uso do Índice de Comorbidade de Charlson: comparação entre indivíduos com 40, 50 e 60 anos sem comorbidades e entre os grupos.

Idade IC (corrigido pela idade)

Sobrevida em 1 ano (%)

Sobrevida em 2 anos (%)

40 0 98% (± 3.1) 95% (± 5.3)50 1 98% (± 3.1) 95% (± 5.3)60 2 98% (± 3.1) 95% (± 5.3)Grupo controle 4* 89% (± 8.8) 80% (± 10.4)Grupo depressão 4* 89% (± 8.8) 80% (± 10.4)Grupo demência 6** 79% (± 9.6) 55% (± 11.4)Legenda: *Mediana = 4; **Mediana = 5,5.

Neste estudo, houve diferença no ICC, com significância estatística entre os grupos,

sendo este índice mais elevado no grupo demência. A demência é um item do ICC, portanto a

pontuação não foi considerada na análise dos grupos. Dessa forma, pode-se concluir que a

demência é um fator de impacto importante na morbimortalidade da população idosa, o que

está de acordo com outros estudos (TAIPALE et al., 2009; DORAISWAMY et al., 2002;

NITRINI et al., 2005B).

Quanto à depressão, esta não esteve associada à maior probabilidade de morte,

avaliada pelo ICC, quando comparada ao grupo controle.

No estudo realizado utilizou-se o ICC, corrigido pela idade. A média do MEEM na

população avaliada com DA foi 13, e o ICC igual a 5,8, superior ao apresentado pelo grupo

109

controle (4,3) e pelo grupo depressão (4,4). Reforça-se que o alto número de comorbidades na

população estudada, juntamente com sua gravidade, podem ter influenciado estes dados.

Artza e colaboradores (2006), em estudo realizado na França com 579 pacientes com

DA, com média de idade de 77,4 anos e valores médios do MEEM de 20,1, quantificaram a

comorbidade com o ICC, não corrigido pela idade, que foi, em média, de 1,5.

Formiga e colaboradores (2007) encontraram, em pacientes com demência vascular,

idade média de 80,6 anos, MEEM com média de 13,7 e comorbidades quantificadas pelo ICC

com média de 2,1.

Doraiswamy e colaboradores (2002), ao avaliarem 679 pacientes com DA com idade

e gravidade semelhantes às do presente estudo, encontraram MEEM médio de 11,8, não tendo

sido utilizado, no entanto, o ICC, o que não permite comparações entre as comorbidades.

6.4 A comparação entre os grupos demência e controle

Após análise multivariada, os pacientes do grupo demência, quando comparados ao

grupo controle, apresentaram maior chance de ter distúrbios do sono, maior número de fatores

psicossociais ocorridos nos últimos cinco anos e menor pontuação no Minimental. Na análise

univariada, duas alterações mostraram-se relacionadas: a instabilidade postural e a

constipação intestinal, além da associação do uso de medicamentos e da presença de AVE à

ausência de atividade física.

O diagnóstico das demências não deve ser realizado tão tardiamente, como acontece

em várias partes do mundo (DORAISWAMY et al., 2002; DE RONCHI et al., 2005). Um

melhor conhecimento das manifestações clínicas, das bases genéticas e da biologia molecular

da doença, assim como uma definição aprimorada de sua patogenia, poderão contribuir para a

condução adequada dos casos (JELLINGER; ATTEMS, 2007). O presente estudo observou,

para a DA, um tempo extenso entre as alterações observadas pelos indivíduos e seus

familiares e o diagnóstico (mediana de 46 meses) e o tratamento específico com

anticolinesterásicos (mediana de 48 meses). Possivelmente este fato esteja associado à

dificuldade de acesso dos pacientes a profissionais capacitados para o diagnóstico correto da

doença. Mesmo com o viés da memória, o inicio do tratamento também foi tardio,

considerando o uso de medicamentos específicos para a doença.

Dentre os fatores sociodemográficos associados às doenças, após análise

multivariada, a baixa escolaridade associou-se ao diagnóstico de DA. Apesar das

controvérsias existentes entre os diferentes estudos, Caamaño-Isorna e colaboradores (2006)

110

demonstraram, em meta-análise, que o baixo nível de escolaridade pode ser um fator de risco

para a demência, especialmente para a DA. Indivíduos que apresentam reserva cognitiva alta,

reflexo de elevada escolaridade, têm maior capacidade de manterem suas habilidades

cognitivas, independente de apresentarem alterações neuropatológicas (ROE et al., 2007). No

Brasil, baixas condições socioeconômicas, incluindo a baixa escolaridade da população,

podem ser consideradas como fatores de risco para a doença. A educação determina maior

reserva cognitiva por meio de atividades educacionais e laborais mais complexas,

desencadeando mudanças no estilo de vida que proporcionam redução do risco de lesão

cerebral – redução do consumo de álcool e do tabagismo, melhor alimentação e prática de

atividade física (SCAZUFCA et al., 2008). Dessa forma, o baixo nível de escolaridade pode

refletir em fator de risco para DA, principalmente nos países em desenvolvimento, onde a

baixa escolaridade se constitui um problema frequente.

Este estudo não mostrou associação entre o tabagismo e a DA (p = 0,907), em

discordância com a literatura mundial. Cataldo, Prochaska e Glantz (2010), por meio de meta-

análise, realizaram estudos que investigaram a relação entre tabagismo e DA. Os resultados

demonstraram que, nos estudos de coorte sem patrocínio da indústria do tabaco, o risco médio

para DA, determinado pelo tabagismo, foi estimado em 1,72. Esses dados indicam que o

tabagismo é um importante fator de risco para a doença. Destaca-se que a exposição crônica

ao tabaco pode determinar várias alterações cerebrais que contribuem para a incapacidade

cognitiva com o avançar da idade. Essas anormalidades incluem infartos silenciosos,

hiperintensidades na substância branca, morte neuronal e atrofia subcortical.

O número de fatores psicossociais ocorridos nos últimos cinco anos correlacionou-se,

neste estudo, ao diagnóstico de DA. Os principais estressores psicossociais foram perda do

parceiro (viuvez), surgimento de doenças, incapacidades e doença em parente próximo.

As alterações encontradas relacionadas ao declínio funcional e ao MEEM foram

significativas no grupo de indivíduos com demência. Quanto ao ICC, este foi maior no grupo

demência, indicando não só maior número de comorbidades como também maior gravidade

destas nesta população. Mesmo retirando o item demência do Índice.

O CDR foi analisado descritivamente para a população com demência. Dessa forma,

o CDR com valor zero referiu-se ao grupo controle ou ao grupo depressão, e o CDR com

valor 0,5 referiu-se aos pacientes com transtorno cognitivo leve, mais prevalente no grupo

depressão, o que sugere uma associação, porém não mensurada neste estudo. A maioria dos

pacientes com demência apresentou CDR 1 ou 2 (87,3%), ou seja, demência leve ou

moderada. Isso favorece a confiabilidade dos dados clínicos a serem comparados com outros

111

grupos, uma vez que, na demência, em sua fase avançada, tem-se dificuldade na obtenção de

informação para diagnósticos precisos, tendo em vista a incapacidade comunicativa (FRIED

et al., 2004).

Ao se analisar a amostra de pacientes com DA, observou-se que a incidência de

BPSD (43,7%) está em concordância com a literatura mundial, ou seja, de 40 a 60% dos

sofredores de DA apresentam BPSD em algum momento da evolução da doença (SWEET et

al., 2003). Observou-se, ainda, que o número de mulheres foi superior ao número de homens

neste grupo, resultado da maior prevalência da doença entre as mulheres, maior taxa de

sobrevida em relação aos homens e maior procura pelos serviços de saúde, com aumento das

taxas de diagnóstico (VERAS; COUTINHO, 1994). Este fator está relacionado ao número

elevado de antipsicóticos e antidepressivos nesta população.

Gill e colaboradores (2007) demonstraram maior mortalidade em idosos com

demência em uso de antipsicóticos, sendo observado maior risco para os convencionais,

quando comparado aos atípicos. No entanto, verificou-se o uso desses medicamentos,

provavelmente devido à maior gravidade dos sintomas ou à necessidade de uma abordagem

imediata, enquanto outros medicamentos, como os antidepressivos, alcançem seu nível

terapêutico.

A síndrome demencial é altamente prevalente na população, de incidência crescente,

de elevado custo social e econômico. Uma vez que a DA e a demência vascular não

apresentam tratamento eficaz, medidas como redução do tabagismo, tratamento precoce da

depressão, controle do diabetes mellitus e da hiperlipidemia poderiam postergar o início da

doença, ajudando a prevenir BPSD. Além disso, a depressão maior, principalmente quando de

início tardio, associa-se significativamente a alguns tipos de demência. No estudo realizado,

tanto o BPSD quanto a própria sintomatologia depressiva podem explicar a associação entre

distúrbios do sono e demência (OR = 8,4, IC = 4,6 - 15,3), quando comparado o grupo

demência ao grupo controle.

Finalizando, este trabalho reforça a necessidade de abordagem integral do idoso com

demência, que se mostrou frágil, com alta prevalência de comorbidades e uso de grande

número de medicamentos. O uso do medicamento específico para a demência deverá estar

associado a uma indicação que considere as comorbidades. Como exemplo, a dispepsia

poderá estar associada à úlcera péptica, e a instabilidade postural poderá ser potencializada

com o uso de medicamentos para o Sistema Nervoso Central, aumentando-se o risco de

quedas e fraturas. Outras comorbidades, tais como a incontinência urinária e a osteoporose,

poderão piorar a qualidade de vida do idoso, com risco de quedas e fraturas, aumentando seu

112

grau de dependência. Assim, o rigor na dispensação de medicamentos poderá ajudar a

melhorar e adequar a indicação dos anticolinesterásicos e glutamatérgicos.

6.5 A comparação entre os grupos depressão e controle

A depressão é uma doença, e não uma manifestação do envelhecimento fisiológico.

Portanto, necessita ser diagnosticada e tratada (SOLOMON, 2002). Destaca-se que,

especialmente na população idosa, a depressão apresenta-se como uma doença prevalente e

subdiagnosticada (STEK et al., 2004; YANG; GEORGE, 2005). De acordo com a literatura,

30% a 50% dos pacientes deprimidos são diagnosticados por seus médicos (ALEXOPOULOS

et al., 2002; CHARLSON; PETERSON, 2002; GAYNES et al., 2002; FLECK et al., 2003;

SERBY; YU, 2003). No estudo realizado, este contexto pode ser comprovado por meio do

tempo médio observado entre o início das manifestações da doença e seu diagnóstico e

tratamento específico (80 meses).

O uso rotineiro, por parte dos médicos, de estratégias que facilitem a avaliação da

depressão, permitiria não só o diagnóstico de muitos casos da doença, que passam

despercebidos e influenciam adversamente a qualidade de vida dos pacientes, como também o

prognóstico das comorbidades existentes, as quais contribuem para uma maior mortalidade,

seja pelo aumento do risco de suicídio, seja pela evolução desfavorável das doenças crônicas

existentes com maior declínio funcional (SERBY; YU, 2003; BLACK; MARKIDES, 1999;

ANDERSON et al., 2001; TAKESHITA et al., 2002; UNÜTZER, 2002).

Quanto à relação entre depressão e fatores sociodemográficos, no presente estudo, o

sexo feminino e a idade inferior a 65 anos associaram-se à depressão. Enquanto a diferença

por gênero é bem documentada na literatura mundial (SERBY; YU, 2003; SOLOMON,

2002), em relação à idade não existe consenso sobre a faixa etária de maior prevalência de

depressão. Alguns autores afirmam ser sua incidência maior entre os mais idosos, ao passo

que outros demonstram o contrário (ALEXOPOULOS et al., 2002).

De acordo com a literatura, no que diz respeito à relação entre depressão e gênero,

seu risco ao longo da vida é de 10 a 25% para as mulheres e de 5 a 12% para os homens

(WEISSMAN et al., 1996; KESSLER et al., 1994; REGIER et al., 1988). A maior ocorrência

de depressão em mulheres dá-se pelo maior número de primeiros episódios (novos casos), não

significando maior recorrência ou cronicidade. No entanto, isso ocorre no período

reprodutivo, pois as prevalências tornam-se semelhantes antes da puberdade e após a

menopausa (DEMETRIO; VIEIRA FILHO, 2001).

113

Quanto ao estado conjugal, dados publicados em estudo de levantamento

bibliográfico sobre o perfil epidemiológico de idosos sofredores de depressão apontou que

idosos casados apresentam menor risco de desenvolver quadros depressivos. Na estratificação

por gênero, mulheres casadas apresentam maior risco. Entre os solteiros, os homens

apresentam maior risco. Ressalta-se que Pinho, Custódio e Makdisse, em estudos realizados

em 2009, não evidenciaram associação entre estado conjugal e surgimento de depressão ou

sintomas depressivos.

Na literatura mundial, a prevalência de sintomas depressivos tem sido fortemente

associada ao número de doenças crônicas, mesmo após ajuste das possíveis variáveis de

confusão (MILLS, 2001; BISSCHOP et al., 2004).

No estudo realizado, ficou evidenciado que o idoso com depressão apresentou maior

número de comorbidades em relação ao grupo controle, e um número próximo aos pacientes

com demência, corroborando a literatura mundial no primeiro caso (ALEXOPOULOS et al.,

2002). Não foram encontrados estudos comparando as comorbidades entre os grupos.

Houve associação entre depressão e câncer, osteoartrose, AVE e DPOC, em relação

ao grupo demência. Corroborando estes dados, destacam-se os estudos acerca da associação

entre depressão e câncer desenvolvidos por Charlson e Peterson (2002), Krishnan (2002) e

Chapman, Perry e Strine (2005). Quanto à associação entre depressão e osteoartrose, o

tratamento com antidepressivos nestes pacientes promove melhora da capacidade funcional e

de sua qualidade de vida (CHAPMAN; PERRY; STRINE, 2005; PIMENTA et al., 2008).

Quanto à associação entre depressão e AVE, revisões sistemáticas têm destacado seu caráter

bidirecional: de um lado, a ocorrência do AVE aumenta o risco de depressão e, por outro lado,

a depressão é considerada fator de risco para a ocorrência de AVE (TERRONI et al., 2003;

RAMASUBBU; PATTEN, 2003). Sabe-se que, após o AVE, a depressão ocorre entre 19% e

23% dos casos. A depressão aumenta o risco de eventos vasculares cerebrais entre 10 e 15

anos (ROBINSON, 2003). Ainda, depressão na fase aguda pós-AVE associa-se a pior

recuperação e maior mortalidade (PAOLUCCI et al., 1999; MORRIS et al., 1993). Quanto à

associação entre depressão e DPOC, pacientes com DPOC, em sua forma grave, apresentam

risco duas vezes maior de desenvolver depressão, após ajuste das variáveis de confusão (VAN

MANEN et al., 2002).

Em estudo semelhante ao atual, realizado em um ambulatório geriátrico na Turquia

(CANKURTARAN et al., 2005), a depressão esteve presente em 21,8% dos idosos avaliados

(n = 1.255). Entre as nove doenças crônicas investigadas, três estiveram associadas à

depressão: HAS, demência e osteoporose. O trabalho não fez qualquer referência à

114

incontinência urinária ou à instabilidade postural, apesar de ter sido realizado em um

ambulatório geriátrico de referência.

Um estudo holandês acompanhando dois mil idosos, durante seis anos, mostrou

associação entre sintomas depressivos e AVE, DPOC, artrite, doença cardíaca e câncer. O

comprometimento funcional foi um preditor importante de depressão nos pacientes com AVE,

mas não nos demais (BISSCHOP et al., 2004). Neste estudo, a prevalência dessas alterações

não foi diferente entre os grupos, após análise multivariada. Exceção para a artrite, que

apresentou diferença significativa a favor do grupo demência, quando comparada ao grupo

depressão.

Quanto às doenças cardiovasculares, destaca-se que sua maior mortalidade em

pacientes deprimidos é descrita desde 1937, representando cerca de 40% das causas de morte

(MALZBERG, 1937). Pacientes com insuficiência coronariana isquêmica crônica ou após

infarto agudo do miocárdio (pós-IAM) apresentam prevalência de depressão maior entre 17%

e 27%, podendo ser esta mais elevada se considerados os transtornos depressivos

subsindrômicos. Podem contribuir para esta taxa variáveis como: uma “reação catastrófica”

em pacientes pós-IAM confinados em unidades coronarianas, a gravidade do prejuízo

funcional pós-IAM, o risco médico geral elevado, histórico de IAM, histórico de depressão e

baixo suporte social (RUDISCH; NEMEROFF, 2003).

É de grande importância a piora da morbimortalidade de pacientes com associação

entre depressão e doenças cardiovasculares. A mortalidade destes pode ser 3,1 vezes maior

comparando-os a cardiopatas não-deprimidos, independentemente da gravidade cardiológica e

da disfuncionalidade clínica (FRASURE-SMITH; LESPÉRANCE; TALAJIC, 1995). Mesmo

a presença de depressão em indivíduos previamente sadios aumenta o risco de eventos

cardíacos (ROZANSKI; BLUMENTHAL; KAPLAN, 1999; O’CONNOR; GURBEL;

SEREBRUANY, 2000). Fatores como menor participação aos programas de reabilitação

cardiovascular e medicamentos, associação com outros fatores de risco (tabagismo, HAS,

diabetes, hipercolesterolemia, obesidade, falta de atividade física), fatores bioquímicos

(hiperexcitabilidade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e hipercortisolemia, decréscimo da

variabilidade da frequência cardíaca, níveis séricos elevados de citoquinas e pró-inflamatórios

piorando a aterosclerose, aumento de agregação plaquetária e hipercoagulabilidade) e estresse

psicológico estão implicados no mecanismo da depressão, levando à piora do prognóstico

cardiovascular (CARNEY; FREEDLAND, 2003; JOYNT; WHELLAN; O’CONNOR, 2003).

Sintomas depressivos que não fecham diagnóstico de episódio depressivo podem aumentar o

risco de morte pós-IAM em 18 meses (FRASURE-SMITH; LESPÉRANCE; TALAJIC,

115

1995), provavelmente por ser um indicador de episódio depressivo no futuro

(LESPÉRANCE; FRASURE-SMITH; TALAJIC, 1996). Entretanto, o risco de

morbimortalidade é maior em pacientes pós-IAM que apresentem história de transtorno

depressivo recorrente. Existem evidências de que os sintomas cognitivos da depressão são

melhores preditores que os sintomas somáticos, sendo o sintoma de desesperança o mais

importante (EVERSON et al., 1996; BAREFOOT et al., 2000). Apesar dessas evidências, os

sintomas somáticos da depressão devem ser levados em consideração na avaliação

diagnóstica, pois, caso contrário, muitos pacientes deprimidos deixarão de ser diagnosticados

(CARNEY; FREEDLAND, 2003).

A hipertensão arterial sistêmica, outro fator de risco para doença coronariana e outras

doenças cardíacas, tem maior incidência em pacientes com sintomas depressivos e ansiosos

(JONAS; LANDO, 2000). A angina instável foi alvo de um estudo que observou que, dos 430

pacientes avaliados, 40% apresentavam depressão, havendo também um risco de infarto do

miocárdio 6,3 vezes superior (LÉSPERANCE et al., 2000).

Menos estudada é a possível melhora da morbimortalidade cardiovascular com o

correto tratamento da depressão. Um estudo avaliando o impacto da terapia cognitiva para

depressão não observou diminuição do risco de mortalidade (CARNEY; FREEDLAND,

2003). Já um estudo randomizado controlado com placebo em pacientes deprimidos, após

sofrerem infarto do miocárdio, apresentou resultado não significativo com tendência para

menor risco de evento cardíaco grave (GLASSMAN et al., 2002). Serão necessários mais

estudos para se definir quais estratégias terapêuticas podem ter impacto significativo na

evolução das doenças cardíacas associadas à depressão.

No estudo realizado não foi observada associação entre depressão e diabetes mellitus.

No entanto, de acordo com meta-análise não restrita a idosos realizada por Anderson e

colaboradores, em 2001, quando comparados indivíduos com e sem diabetes mellitus, os

pacientes diabéticos apresentaram o dobro de chance de desenvolver depressão. A prevalência

de depressão em pacientes diabéticos, neste estudo, chegou a alcançar índices entre 11% e

31%. Um grande estudo populacional, recentemente publicado, evidenciou que pacientes com

diabetes tipo 2, sem outras doenças crônicas, quando comparados à população não diabética,

apresentam a mesma chance de desenvolver depressão, diferentemente dos diabéticos tipo 1,

nos quais a comorbidade crônica não se correlacionou à depressão (ENGUM et al., 2005).

Destaca-se que, de acordo com os estudos de Eaton e colaboradores (1996), pacientes com

depressão têm o risco aumentado em duas vezes de desenvolverem diabetes tipo 2. No estudo

realizado não foi encontrada esta associação.

116

De acordo com a literatura, pacientes diabéticos com depressão apresentam menor

nível educacional e socioeconômico, além de pior suporte social, sendo mais vulneráveis a

estressores financeiros e psicossociais (FISHER et al., 2001; EVERSON et al., 2002). A

depressão também amplifica a percepção dos sintomas do diabetes, ou seja, pacientes

diabéticos deprimidos apresentam mais sintomas quando comparados aos pacientes diabéticos

sem depressão, com a gravidade do diabetes controlada (CIECHANOWSKI; KATON;

RUSSO, 2003). Ainda, pacientes com depressão e diabetes apresentam pior controle

glicêmico e maior prevalência de complicações múltiplas da doença, tais como retinopatia,

nefropatia, neuropatia, disfunção sexual e complicações macrovasculares (DE GROOT et al.,

2001).

Existem poucos estudos controlados envolvendo grandes amostras populacionais que

avaliaram a relação entre doenças renais e depressão, sendo o grupo de pacientes mais

estudado o que realiza diálise em doença renal terminal.

Quanto à relação entre depressão e câncer, mesmo não havendo uma relação direta

entre estas doenças, é nítida a relação entre a diminuição da sobrevida e a presença da

depressão. A qualidade de vida dos pacientes com diagnóstico de câncer fica comprometida,

acelerando um círculo vicioso de desesperança que pode culminar com o suicídio. Fatores

imunológicos, comprometidos pela depressão, e elevação dos hormônios do estresse podem

também reduzir a sobrevida. O reconhecimento ativo e o tratamento agressivo dos quadros

depressivos e ansiosos nos sofredores de câncer tornam-se, portanto, parte essencial da correta

abordagem destes pacientes (RAISON; MILLER, 2003).

A grande maioria dos pacientes com câncer apresentará algum sintoma de estresse

emocional, especialmente no momento do diagnóstico. Com frequência são observados

sentimentos intensos como sensação de “choque” ou de descrença, seguidos por período

turbulento no qual são aparentes os sintomas de ansiedade, tristeza, irritabilidade, alteração do

sono e mudança do apetite. Além disso, os pacientes podem ser acometidos por uma série de

receios, incluindo o da incapacitação, da perda do status social, de alteração na imagem

corporal e de dependência ou de perda de controle. Aproximadamente 10% a 25% dos

indivíduos com câncer apresentarão, além da reação esperada frente à doença, episódio de

depressão maior e/ou de ansiedade (CROYLE; ROWLAND, 2003). Apesar da importante

associação, o tipo de câncer parece apresentar importante impacto na frequência da depressão.

Esta alcança 50% quando o sítio primário é o pâncreas, e 25% quando ocorre na mama. Esses

transtornos psiquiátricos interferem de forma bastante negativa na qualidade de vida dos

pacientes, levando a não-adesão ao tratamento proposto e prolongando as internações

117

hospitalares. Sabe-se, atualmente, que a depressão e a ansiedade também influenciam

negativamente o prognóstico desses pacientes, aumentando sua mortalidade. Diversas

hipóteses cercam esta relação. Há os que vêem os sintomas depressivos como sintoma da

neoplasia, os que crêem que os sintomas depressivos elegeriam pacientes a uma maior

propensão ao desenvolvimento de neoplasias e os que acreditam ser mera coincidência. Em

um estudo publicado em 1998 com idosos com idade superior a 70 anos, observou-se risco

aumentado para o desenvolvimento de neoplasias nos pacientes com depressão (PENNINX et

al., 1998). Lillberg e colaboradores (2003) observaram relação entre maior número de eventos

vitais estressantes nos últimos cinco anos e o desenvolvimento de neoplasias mamárias.

Quanto às disfunções tireoidianas, tanto o hipotiroeidismo, relacionada à disfunção

cognitiva, como o hipertireoidismo associam-se a sintomas de astenia, lentificação, alteração

de apetite e sono, dificultando o diagnóstico diferencial com a depressão. Ainda assim,

frequentemente observa-se que pacientes com depressão podem apresentar alterações

tireoidianas, sendo a mais comum o hipotireoidismo, que pode ocorrer, em formas

subsindrômicas, em até 17% dos pacientes com transtornos do humor (COLE et al., 2002).

Pacientes deprimidos apresentam aumento dos níveis de T4 livre no líquor, que reverte com a

melhora do quadro (KIRKEGAARD; FABER, 1991), e níveis séricos baixos de T3 estão

associados à recorrência mais rápida de quadros depressivos (JOFFE; MARRIOTT, 2000).

Baixos níveis de hormônios tireoidianos livres e altos índices de TSH, mesmo dentro dos

níveis normais, estão associados à demora na resposta terapêutica em depressão bipolar

(COLE et al., 2002). Distúrbios da função tireoidiana estão relacionados à evolução e à

resposta ao tratamento antidepressivo, sendo muitas vezes necessária a reposição de T4 no

hipotireoidismo, ou potencialização com T3, na resistência ao tratamento antidepressivo.

Quanto à associação entre constipação intestinal e depressão, esta pode ser analisada

de modo bidirecional: os indivíduos constipados ao longo da vida poderiam ser maiores

candidatos a desenvolver depressão e/ou os indivíduos deprimidos podem apresentar, com

maior frequência, constipação intestinal relacionada aos hábitos de vida (ingestão reduzida de

fibras e inatividade física) e/ou por efeito adverso dos antidepressivos.

Este estudo não encontrou correlação entre depressão e tabagismo. Considerando

tratar-se de estudo transversal, observacional, não é possível estabelecer uma relação de

causalidade. Entretanto, pela forma de acometimento tardio da depressão, acredita-se que o

tabagismo se relacione à depressão de início tardio como um fator de risco para a mesma, em

função de fatores vasculares, isquêmicos e inflamatórios.

118

Foram comparados os indivíduos do grupo depressão ao grupo controle, o primeiro

grupo apresentou maior uso de medicamentos, maior chance de distúrbios do sono, menor

chance de prática de atividade física, maior dependência nas AVD instrumentais, maior

número de fatores psicossociais ocorridos nos últimos cinco anos e menor pontuação no

MEEM.

Quanto aos fatores psicossociais, os principais estressores foram a perda do parceiro

(viuvez), o surgimento de doenças e incapacidades e doença em parente próximo. Na

literatura, estudos epidemiológicos sobre depressão em idosos mostraram associação entre

depressão e a ocorrência de eventos estressores psicossociais nos últimos três anos (PINHO;

CUSTÓDIO; MAKDISSE, 2009). Fisiologicamente, esta associação pode ser explicada pelo

fato de que o estresse crônico, determinado pelos eventos acima descritos, poderia levar ao

hipercortisolismo. A hipercortisolemia determina redução dos níveis do Fator Neurotrófico

Derivado do Cérebro no hipocampo, reduz a neurogênese e leva à morte neuronal, com

consequente redução do volume do hipocampo (ALEXOPOULOS, 2005; MARTINOWICH;

LU, 2008; SHELTON, 2007).

6.6 A comparação entre os grupos demência e depressão

Quando comparados os grupos demência e depressão, observou-se, para o primeiro

grupo, menor chance de apresentar osteoartrite, maior dependência, menor número de fatores

psicossociais ocorridos nos últimos cinco anos, menor pontuação no MEEM e maior ICC.

Ainda, neste estudo, a depressão associou-se ao diagnóstico de DA, com impacto no

declínio cognitivo. Esses dados estão de acordo com a literatura (OWNBY et al., 2006;

WILSON et al., 2008; BROMMELHOFF et al., 2009; KORCZYN; HALPERIN, 2009).

Entretanto, por tratar-se de estudo transversal e pelo fato de não haver definição quanto ao

tipo de depressão em relação à idade de início dos sintomas, não foi possível esclarecer se a

depressão se constitui em fator de risco ou em sintoma inicial da DA, ou associa-se a esta em

função de seus determinantes comuns (JORM, 2001; LEE; LYKETSOS, 2003). Considerando

estes fatos, é importante a realização de estudos prospectivos que possam esclarecer as

interações entre estas doenças e o impacto do seu tratamento na evolução para a demência.

Este estudo demonstra também que a depressão é comparável à demência em relação

ao potencial impacto negativo na qualidade de vida e mortalidade dos pacientes, demonstrado

por meio do uso do ICC, o qual se mostrou superior após análise multivariada.

119

Ott e colaboradores (1995), em um estudo transversal de base populacional,

observaram que a prevalência da demência aumenta de 0,53%, na faixa etária entre 55 e 59

anos, até 43,2%, na faixa etária superior a 95 anos. Porém, contrariando o pensamento de que

a demência é inevitável para quem ultrapassa os 100 anos, estudos com centenários

mostraram que entre 15% e 25% destes se mantêm funcionalmente intactos do ponto de vista

cognitivo. Entre os demais, o início do comprometimento cognitivo evidente só ocorreu após

os 92 anos (PERLS, 2004). Neste estudo, encontrou-se 15 idosos com idade superior a 95

anos, tendo cinco destes o diagnóstico de demência e oito o diagnóstico de depressão. Essa

diferença pode ser justificada pela baixa escolaridade, pelo declínio funcional e pelas

comorbidades. No entanto, outros estudos devem verificar esta associação.

De acordo com a literatura, dentre os fatores de risco para demência, a depressão

merece destaque (KORCZYN; HALPERIN, 2009). A depressão, assim como a demência, é

uma síndrome clínica bastante heterogênea com relação à sua origem (pós-parto, após trauma,

início tardio), manifestações clínicas (unipolar, bipolar) e resposta terapêutica. É fonte de

sofrimento e incapacidade, especialmente na população idosa. Indivíduos deprimidos

apresentam maior vulnerabilidade para as doenças vasculares, como doença arterial

coronariana e AVE. A demência deveria ser incluída nesta lista, fortalecendo a necessidade de

uma intervenção mais agressiva no tratamento da depressão, principalmente em indivíduos

idosos (ALEXOPOULOS, 2005; BALDWIN, 2005; OWNBY et al., 2006).

Como anteriormente apresentado, a depressão em pacientes idosos pode representar

um fator de risco para demência. Ainda, por associar-se a doenças crônicas, principalmente à

doença vascular (depressão vascular), pode coexistir como consequência do mesmo processo

fisiopatológico (ALEXOPOULOS, 2005; ALEXOPOULOS; KELLY, 2009; KORCZYN;

HALPERIN, 2009). A depressão também pode apresentar-se como um sintoma psiquiátrico

da DA (BPSD). Apesar de ambas serem bastante comuns em idosos, poucos estudos as

exploraram de maneira concomitante, o que dificulta o entendimento de suas inter-relações.

No entanto, é sabido que a coexistência dessas doenças implica em aumento do uso de

serviços de saúde (KALES et al., 1999).

6.7 A associação do Mini-exame do Estado Mental com os diversos grupos

avaliados

Embora o Minimental tenha vários problemas em sua aplicação e interpretação, ele

vem sendo usado em vários estudos no Brasil e no exterior, tanto para o diagnóstico como

120

para o acompanhamento de alterações cognitivas (IVERSON et al., 2010). Em um estudo

realizado com pacientes com demência institucionalizados na Finlândia, houve declínio

cognitivo, avaliado pelo MEEM, associado à gravidade da demência e ao uso inapropriado de

medicamentos (RAIVIO et al., 2006). Este estudo também apontou a polifarmácia como

potencial risco de piora no declínio funcional. No entanto, provavelmente por ser um serviço

de geriatria onde a prescrição de medicamentos é criteriosa, não houve uma associação com

significância estatística (FICK et al., 2003). Outro estudo, também utilizando o Minimental

para avaliação das alterações cognitivas em pacientes com demência, associou o declínio do

MEEM à presença de comorbidades (DORAISWAMY et al., 2002). Nenhum dos estudos

citados utilizou a depressão ou grupos controle para comparações.

Comparados os grupos demência ou depressão ao grupo controle, observou-se pior

pontuação no MEEM quando presentes as seguintes características: DPOC, AVE, IC, doença

hepática e piora nas funções das AVD. Este impacto na cognição enfatiza a necessidade de

abordagem adequada nas comorbidades, e não somente, isoladamente, na demência ou

depressão. O MEEM representa a cognição que interfere diretamente no declínio funcional

desses pacientes.

Quando separados os grupos demência associada à depressão do grupo demência,

observou-se menor pontuação no MEEM para o grupo demência, quando comparado ao grupo

demência associada à depressão, mesmo com as demais variáveis controladas. Este dado

contraria dados da literatura, que sugerem que a depressão associada à demência piora a

cognição (KALES et al., 1999; HARGRAVE; REED; MUNGAS, 2000). Dessa forma, o

MEEM pode não ter sido suficiente para detectar esta alteração.

Avaliando-se a incontinência urinária e o MEEM, houve, na análise multivariada,

tendência à significância estatística (p = 0,056), provavelmente relacionada aos quadros

demência e depressão mais graves com alterações de mobilidade. No entanto, reforça-se a

possibilidade da associação entre o MEEM e a depressão ser devido à causa e efeito da piora

cognitiva.

Chama-se atenção, ainda, para o pequeno número de indivíduos com alterações

hepáticas, uma vez que estas, quando presentes, associadas a neoplasias, podem interferir na

análise.

121

6.8 Genotipagem

O gene ApoE, assim como a prevalência do alelo ε4 no grupo demência, mostraram-

se semelhantes à literatura (LANE; FARLOW, 2005; BU, 2009). Observou-se que a ApoE

alelo ε4 (ApoE ε4) encontra-se associada à DA, seja em relação ao grupo controle ou ao

grupo depressão (p < 0,05). Não foram encontradas diferenças quando comparados os grupos

depressão e demência.

Embora já estabelecido que a ApoE ε4 representa um fator de risco para a DA,

podendo interagir como causa da doença ou servir de fator de risco para a mesma (HUANG et

al., 2007), ainda não se encontra bem estabelecido se a ApoE ε4 interferiria na idade de início,

progressão e curso clínico dessa doença. Sabe-se que portadores do alelo ε4 apresentam

redução da eficiência de aprendizagem por volta dos 50 a 60 anos, e perda progressiva e em

maior velocidade da memória, quando comparados a indivíduos não portadores deste alelo.

Tal declínio correlaciona-se à redução do metabolismo cerebral, que ocorre aproximadamente

cinco a 10 anos anteriormente ao início dos sintomas cognitivos observados na DA

(CASELLI et al., 2004, 2007).

A idade de início da DA e suas manifestações clínicas têm sido alvo de discussão em

vários estudos. Caselli e colaboradores (2009) observaram que o declínio da memória em

portadores da ApoE ε4 ocorre antes dos 60 anos de idade. Chuang e colaboradores (2010) e

Sando e colaboradores (2008) observaram início mais precoce da doença e pior desempenho

nos testes neuropsicológicos em portadores do alelo ε4. Ressalta-se que Van Der Vlies e

colaboradores (2009) não observaram relação entre a ApoE ε4 e a velocidade de progressão

da DA. No presente estudo, os resultados encontrados reforçam que a ApoE ε4 é fator de risco

para o desenvolvimento da DA. Destaca-se, no entanto, a necessidade de realização de

estudos para verificar sua relação com a gravidade e a progressão da DA. A pesquisa

apresentada será capaz de fornecer elementos para a realização, em momento oportuno, de

estudo prospectivo que possa esclarecer este contexto.

122

7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Os pacientes deste estudo foram selecionados em um Centro de Referência, podendo

não ser representativo, pois grande parte dos idosos com alterações cognitivas não têm acesso

a profissionais qualificados, não são diagnosticados ou o são equivocadamente, não

apresentam dados disponíveis ou já faleceram. Também é possível que haja um viés na

seleção, devido à inclusão de pacientes do serviço de Geriatria e não de outros serviços, como

da Neurologia. No entanto, para amenizar este viés, as populações deste estudo foram

selecionadas no mesmo local e comparáveis pela idade e sexo.

Entre as limitações do estudo, não houve avaliação do tratamento. As alterações

cognitivas são frequentemente acompanhadas por uma vasta gama de comorbidades médicas.

Da mesma forma que ter demência complica o diagnóstico e manejo de outras doenças

médicas (FORMIGA et al., 2005, 2006), as comorbidades podem dificultar o tratamento da

demência (SCHUBERT et al., 2006; FORMIGA et al., 2006).

A impossibilidade de estabelecer uma sequência temporal entre as associações

encontradas é uma das limitações deste trabalho por se tratar de um estudo transversal. A

origem da população (centro de referência) impossibilita as generalizações para a população

como um todo. O centro de referência tende a reunir maior número de casos de depressão e de

pacientes com doenças crônicas, o que pode ter levado a vieses de seleção.

Em relação à hepatopatia, apenas seis de todos os pacientes avaliados foram

classificados para a análise, portanto, a sua interpretação quando comparada às outras

variáveis fica limitada.

Não obstante as limitações existentes, este trabalho ressalta a importância da

abordagem global e integral do idoso, considerando a frequência das comorbidades nessa

população. Contudo, a associação entre depressão, demência e outras doenças clínicas

poderão oferecer dificuldades para o seu diagnóstico e sua abordagem.

Finalmente, algumas variáveis passíveis de confundimento não foram controladas

neste estudo, entre as quais: história ocupacional, condições de moradia, composição

domiciliar e renda familiar.

123

8 CONCLUSÕES

Os pacientes do grupo demência, quando comparados ao grupo controle,

apresentaram mais chances de ter distúrbios do sono, maior número de fatores ambientais e

menor pontuação no MEEM.

Os pacientes do grupo depressão, quando comparados ao grupo controle,

apresentaram maior chance de utilizarem mais de cinco classes diferentes de medicamentos,

de terem distúrbios do sono, maior dependência em AVD instrumentais, menor chance de

praticar atividades físicas, maior número de fatores ambientais, menor idade e menor

pontuação no MEEM.

Os pacientes do grupo demência, quando comparados ao grupo depressão, tiveram

menor chance de apresentar osteoartrite, maior dependência nas AVD instrumentais, menor

número de fatores ambientais, menor MEEM e maior pontuação no ICC.

Pacientes do grupo demência ou depressão, com escolaridade de até quatro anos (em

relação aos pacientes com 12 anos de escolaridade), com diagnóstico de DPOC, AVE, IC ou

hepatopatia e com piora nas AVD básicas ou instrumentais apresentaram menor pontuação no

MEEM.

Houve semelhança entre os grupos para as comorbidades avaliadas pelo ICC,

corrigido pela idade, com maior pontuação para o grupo demência.

Houve associação entre as doenças relacionadas à disfunção endotelial nos pacientes

com demência.

A população estudada apresentou maior prevalência de comorbidades e maior

pontuação no ICC quando comparada a estudos realizados em outros países.

O gene ApoE ε4, homozigoto, associou-se à demência, em comparação aos grupos

depressão e controle. Estes dados demonstram a consistência da amostra em relação à

literatura.

Houve um tempo prolongado entre o início dos sintomas, o diagnóstico e o

tratamento farmacológico da depressão e demência.

124

9 CONSIDERAÇÕES FINAIS E PROPOSIÇÕES

Os resultados encontrados neste estudo podem ajudar a nortear políticas públicas de

saúde e educação com o objetivo de beneficiar, principalmente, as populações com baixo

nível socioeconômico, prevenindo elevações na taxa de incidência das doenças.

A falta de conhecimento do perfil sociodemográfico e de morbidade da população

assistida dificulta o planejamento e a avaliação do desempenho de serviços e equipes de

saúde. Para isso, a opção mais adequada é a realização de inquéritos de base populacional.

Entretanto, isso nem sempre é possível, pois exige recursos humanos e financeiros de relativa

magnitude. Uma alternativa utilizada são os estudos com base em demanda de serviços de

saúde, que podem fornecer informações valiosas e custos reduzidos. Enfatiza-se a necessidade

de capacitação continuada dos profissionais para os diagnósticos corretos nos idosos,

avaliando-o de forma integral, interdisciplinar e com foco funcional.

É importante ressaltar que o idoso, na maioria das vezes, sofre múltiplas doenças

crônicas e é avaliado por diversos especialistas. Estes, focados no seu alvo de abordagem,

perdem a visão integral do indivíduo, deixando de diagnosticar e tratar doenças que interagem

entre si, com efeitos deletérios sobre a saúde e a qualidade de vida dos seus pacientes e

familiares (KOSTOPOULOU; DELANEY; MUNRO, 2008). Para isso, o médico deverá ser

capaz de reunir vários saberes necessários para fazer o gerenciamento clínico dos pacientes

com demência e/ou depressão, além de interagir com a família e com o trabalho

interdisciplinar visando a melhoria da qualidade de vida do paciente e de sua família.

A depressão, em função da elevada taxa de incapacidade a ela atribuída, do custo

socioeconômico e de sua possível associação com a DA, deve ser abordada precocemente,

especialmente na população idosa. Considerando que a depressão de início tardio e as

comorbidades parecem corresponder a um fator de risco para o declínio cognitivo, idosos com

depressão, especialmente de início tardio, devem ser cuidadosamente acompanhados.

Este trabalho não avaliou o comprometimento funcional como variável preditora de

depressão, o que seria interessante em estudos posteriores.

Para melhor conhecimento e manejo dos idosos com depressão e demência, deve-se

considerar as variações nas comorbidades, as quais devem ser gerenciadas pela equipe de

saúde responsável pelo acompanhamento do paciente. Dessa forma, pode-se interferir

diretamente no resultado a ser alcançado com as intervenções realizadas e, consequentemente,

na qualidade de vida destes indivíduos.

125

Aplicar Charlson em outras populações de idosos e fazer um estudo prospectivo e

correlacionar com as alterações funcionais, buscando melhor preditor de mortalidade em

pacientes com demência.

Deveremos aompanhar os idosos com depressão para avaliar a evolução para

demência.

Programas para dispensação de medicamentos deverão ser rigorosos, pois os

medicamentos utilizados podem piorar a qualidade de vida dos idosos se não foram

consideradas as comorbidades e o potencial de interação com outros medicamentos, pois foi

demonstrado, neste trabalho, que o perfil do paciente idoso com demência é frágil, com

comorbidades e grande número de medicamentos associados.

126

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147

APÊNDICE A ESTUDOS COM ASSOCIAÇÃO ENTRE DEMÊNCIA, FATORES/COMORBIDADES ASSOCIADAS E DECLÍNIO FUNCIONAL

Estudo, ano, local Idade (anos)/

número de participantes

Tipo de estudo/ origem da população

Tipo de demência Fatores associados Declínio funcional/ mortalidade

VISWANATHAN; ROCCA; TZOURIO, 2009, França

SI* Revisão Alzheimer e vascular HAS e diabetes. SI*

ZECRY et al., 2008, Suíça

média: 85,2 anos n: 349

Coorte/ Base populacional

Alzheimer e vascular ICC, HAS, doença vascular periférica, AVE, doença cerebrovascular, hiperlipidemia, IMC, DM, IC, FA, alcoolismo, tabagismo.

Não houve associação entre as comorbidades e a gravidade das demências. Houve piora da função em pacientes dementados.

FORMIGA et al., 2008, Espanha


Transversal em serviço de geriatria

Alzheimer e vascular IC, DPOC, DAC, DM, dislipidemia, neoplasias, ICC, medicamentos.

Alta prevalência de comorbidades e polifarmácia.

RODRIGUEZ et al., 2008, Cuba

> 65 anos n: 2.944

Prospectivo, base populacional

Demência Depressão, HAS, DM, circunferência abdominal.

A presença de comorbidades diminui a sobrevida em pacientes dementados.

MAINERI et al., 2007, Brasil

> 60 anos n: 46

Transversal/ domiciliar

SI* Tabagismo, DM, HAS. Piora cognitiva associada aos fatores fumo, diabetes, pressão arterial e idade. Não foram avaliadas perdas funcionais.

FORMIGA et al., 2007, Espanha

> 64 anos n: 311

Transversal/ atenção secundária/serviço de geriatria

Alzheimer e vascular Número total de medicamentos, HAS, DM, dislipidemia, IC, DPOC e neoplasias.

Alta prevalência de comorbidades, uso de fármacos - variações com a idade e gênero.

KNOPMAN, 2007, EUA

76% entre 70 e 90 anos n: 488

Caso controle/ Base de estudo epidemiológico

Alzheimer e vascular Peso. Aumento de peso associado ao declínio cognitivo em mulheres, não em homens.

KALES et al., 2007, EUA

> 65 anos n: 10.615

Estudo de base populacional

Demência IC, DPOC, IAM, DM, IRC, AVE, metástase de tumor sólido, medicamentos, ICC.

Não foi avaliada a funcionalidade.

SWANSON; CARNAHAN, 2007, EUA

SI* Revisão DA, fronto-temporal, vascular, mista, corpos de Lewy e pseudodemência

Depressão, delirium, ansiedade, ApoE. As comorbidades interferem na abordagem e na evolução das demências.

148





RAIVIO et al., 2006, Finlândia

média: 86 anos n: 425

Nursing Home Demência ICC, medicamentos. Foi avaliada a funcionalidade, CDR e MEEM. Associação entre piora da funcionalidade, gravidade da demência e risco de prescrição inapropriada de medicamentos.

FAXÉN-IRVING; BASUN; CEDERHOLM, 2005, Suécia


Estudo prospectivo observacional/ domiciliar

Alzheimer e vascular, principalmente**

HAS, DM, DPOC, neoplasia maligna, AVE, hiperparatireoidismo, IRC, vitamina B12, ácido fólico, estenose aórtica, anemia, IMC.

IMC < 23 associou-se a maior mortalidade. Não houve avaliação funcional.

NITRINI et al., 2005b, Brasil

> 65 anos n: 1.393

Estudo prospectivo base populacional

Alzheimer, corpos de Lewy, fronto-temporal e vascular

HAS, DM, ICC, incapacidade visual, artralgia, AVE, trauma encefálico com perda de consciência.

Associação entre demência e mortalidade, controladas as comorbidades.

LUCHSINGER et al., 2004, EUA



Alzheimer Homocisteína, ApoE, DM, HAS, IC, Tabagismo, AVC.

Não houve associação entre homocisteína e incidência de DA ou piora da cognição.

TSCHANZ et al., 2004, EUA

média: 83,3 anos para casos e 73,7 anos para controles n: 4.328

Caso controle/ domicílio

Alzheimer e vascular DAC, HAS, DM, ApoE, asma, AVE, hipercolesterolemia, TCE, parkinson, PNM, úlcera de decúbito, doenças pulmonares.

Risco de morte nos dementados maior, controlando-se as comorbidades.

FU et al., 2004, EUA SI* n: 52

Estudo de autópsia Alzheimer e vascular, principalmente**

IAM, PNM, TEP, DPOC, neoplasias. SI*

VERGHESE et al., 2003, EUA

média: 79,8 para demência e 78,9 anos para não demência n: 406


Alzheimer Pressão diastólica abaixo de 70 mmHg, HAS, cardiopatia, IAM, AVE, DM, doenças respiratórias, doenças tireoidianas, tabagismo.

Baixa pressão diastólica com piora cognitiva e aumento do risco de demência.

DORAISWAMY et al., 2002, EUA


Transversal/ Três centros de tratamento de DA

Alzheimer Doenças musculoesqueléticas, genitourinárias, vasculares, endocrinometabólicas, neurológias (não dementes), hematopoiéticas, hepáticas, renais, COONG e TGI baixo.

Associação entre declínio cognitivo, presença e número de comorbidades.

149





HELMER et al., 2001, França

> 65 anos n: 3.675

Coorte/ domiciliar Alzheimer e vascular De acordo com CID-9: câncer, doenças cardiovasculares, exceto doença cerebrovascular, doença cerebrovascular e doenças respiratórias.

A demência é um forte preditor de mortalidade e declínio funcional. O risco de morte mais significativo nos paciente com DA foram associados ao AVE e a doenças respiratórias. A sobrevida média foi de 4,5 anos.

FICHTER et al., 1995, Alemanha

≥ 85 anos n: 402

Transversal Alzheimer e vascular, principalmente**

Doenças agrupadas CID-9. SI*

KALES et al., 1999, EUA

> 60 anos n: 7.115

Base populacional, caso controle

Alzheimer e vascular Depressão, demência e depressão mais demência.

Maior taxa de uso de serviços de saúde e institucionalização.

VAN DIJK et al., 1996, Holanda


Seguimento de oito anos/ Nursing Home

Alzheimer e vascular Parkinson, FA, IAM, IC, HAS, AVE, DPOC, DM, ITU, fratura quadril, anemia, úlceras de pressão, infecção pulmonar e neoplasias malignas.

Associadas a mortalidade: Parkinson, FA, infecção pulmonar e neoplasias malignas estão associadas a pior prognóstico em dementados, independente da gravidade da demência.

Legenda: (*) SI: Sem informações sobre o item. (**) Outros tipos de demência foram incluídos.

150

APÊNDICE B ESTUDOS QUE UTILIZARAM O ÍNDICE DE COMORBIDADE DE CHARLSON

Autor, ano n Amostra Instrumento* Tempo (anos) Resultados

AHERN et al., 2009 1.621 Sobreviventes pós-câncer de mama.

ICC 2 anos O acréscimo de 1 ponto no ICC aumenta 1,4 vezes a mortalidade.

GUZZO et al., 2009 115 Pacientes submetidos a procedimentos renais.

ICC 7 anos ICC > 2 aumenta o risco de complicações pós-operatórias.

LUNDGREN et al., 2009

325 Sobreviventes de queimaduras. ICC 4 anos Idade aumenta mortalidade intra-hospitalar. Comorbidades associam-se à mortalidade em longo prazo.

MARCHENA-GOMEZ et al., 2009

186 Pós-cirurgia por isquemia mesentérica aguda.

ICC-I 16 anos ICC-I prevê mortalidade e sobrevida em longo prazo.

WANG et al., 2007 1.708 Pacientes com síndromes mielodisplásicas.

ICC 1 ano Número de comorbidades aumenta a mortalidade.

SANTOS ARRONTES et al., 2008

232 Pacientes com carcinoma renal. ICC 23 anos Aumento do escore do ICC-I associa-se à mortalidade.

FROEHNER et al., 2008

1.910 Pacientes submetidos à prostatectomia radical.

ICC 12 anos Altos escores do ICC-I aumentam a mortalidade.

KOPPIE et al., 2008 1.121 Pacientes com carcinoma renal. ICC-I 14 anos Altos escores do ICC-I associam-se a aumento na mortalidade.

LUND et al., 2008 8.114 Pacientes com câncer de próstata.

ICC 11 anos Aumento no número de comorbidades aumenta a mortalidade após 1 ano.

TETSCHE et al., 2008 5.213 Pacientes com câncer de ovário. ICC 8 anos Comorbidades aumentam a mortalidade. MARTINS; BLAIS; MIRANDA, 2008

69.302 Pacientes internados por doenças cardiovasculares e respiratórias.

ICC adaptado para CID-9 e CID-10 e ICC-I adaptado à população brasileira.

2 anos Aumento do escore ICC-I associa-se a aumento da mortalidade. O aumento de 1 comorbidade no índice interfere pouco na capacidade discriminatória dos índices.

GOLDSTEIN et al., 2004

960 Pacientes internados com AVC isquêmico.

ICC adaptado para CID-9 2 anos Aumento do escore aumenta a mortalidade hospitalar após 1 ano.

Legenda: * ICC: Índice de Comorbidade de Charlson; ICC-I: Índice de Comorbidade de Charlson Corrigido para Idade; CID-9: 9ª versão da Classificação Internacional de Doenças; CID-10: 10ª versão da Classificação Internacional de Doenças.

TEERMO DEE CONSENAPÊNDIC

NTIMENTOCE C O LIVRE EE ESCLARRECIDO

151

154

APÊNDICE D CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PROVISÓRIOS DE DEPRESSÃO NA DOENÇA DE

ALZHEIMER DEFINIDOS PELO NIMH

A. Três (ou mais) dos sintomas seguintes durante um mesmo período de duas semanas, que

represente uma alteração em estado funcional prévio; e pelo menos um dos seguintes sintomas deve

estar presente: 1- humor deprimido ou 2- redução do prazer ou interesse.

1. Humor deprimido clinicamente significante (ex.: deprimido, triste, desesperançoso,

desencorajado, choroso).

2. Afeto positivo ou prazer reduzido em resposta ao contato social ou às atividades usuais.

3. Isolamento social ou retraimento.

4. Alteração do apetite.

5. Distúrbio do sono.

6. Alterações psicomotoras (ex.: agitação ou alentecimento).

7. Irritabilidade.

8. Fadiga ou perda de energia.

9. Sentimentos de menos valia, desesperança ou culpa excessiva ou inapropriada.

10. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida ou planejamento ou tentativa de

suicídio.

B. Todos os critérios são aplicados à demência do tipo Alzheimer (DSM-IV).

C. Os sintomas causam incômodo clinicamente significativo ou alteração funcional.

D. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.

E. Os sintomas não se devem aos efeitos psicológicos diretos de uma substância (abuso de

drogas ou medicação).

F. Os sintomas não são explicados por outras condições como transtorno depressivo maior,

desordem bipolar, luto, esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, psicose da doença de Alzheimer,

transtorno de ansiedade ou transtorno relacionado a substâncias.

Especificar:

( ) início com coexistência: se o início antecede ou ocorre simultaneamente com os

sintomas de DA.

155

( ) início após DA: início ocorre após os sintomas de DA.

Especificar:

( ) com psicose da doença de Alzheimer.

( ) com outros sinais e sintomas comportamentais significativos.

( ) com história pregressa de transtorno do humor.

Fonte: Olin et al. (2002).

156

APÊNDICE E PROTOCOLO DE EXTRAÇÃO DE DNA DOS LEUCÓCITOS PELO MÉTODO DA

SOLUÇÃO SALINA CONCENTRADA

Soluções

Solução de lise de células vermelhas (pH 7,4)

155 mM NH4Cl – 8,3 g NH4Cl

10 m KHCO3 – 1,0 g KHCO3

1 mM Na2EDTA – 2 mL 0,5 M Na2EDTA

Complete até 1 litro de água

Tampão de lise de núcleo (pH 8,2)

10 mM TRIS-HCl – 1 mL 2M Tris

400 mM NaCl – 16 mL 5M NaCl

1 mM Na2EDTA – 0,8 mL 0,5M Na2EDTA

Complete tudo para 200 mL e autoclave

Solução de Proteinase K

0,1 g de proteinase K (200 U/mg)

5 mg 10% SDS

2 mL 500 mM de EDTA

43 mL de H2O

Tampão de TE (pH 7,5)

10 mM Tris-HCl

1 mM Na2EDTA

Autoclave o tampão

NaCl saturado

Adicione NaCl à água até que o sal não possa mais dissolver na solução

(aproximadamente 6M). Autoclave.

Amostras de sangue são melhor processadas nos primeiros três dias após a

venopunção.

Dia 1

Transfira a amostra de sangue para um tubo de 50 mL contendo 30 mL de solução para

glóbulos vermelhos. Sele o tubo com parafilme para prevenir o vazamento e coloque o tubo no gelo

por 10-15 minutos até que o sangue comece a ficar escuro.

Centrifugue a 800 x g por 10 minutos. Despeje o sobrenadante num frasco com pequeno

volume de água sanitária, sendo cuidadoso para não desprezar ou mover o pellet de células brancas.

157

Cuidado extra deve ser tomado com amostras de sangue mais velhas que três dias; quando decantar o

sobrenadante de células vermelhas, o pellet branco pode não ser distinguível. Neste caso, é sendo

melhor deixar os últimos 4-5 ml de solução no tubo.

Ressuspenda o pellet de células brancas em 30 ml de solução de glóbulos vermelhos e

centrifugue a 800 x g por 10 minutos. Remova o sobrenadante. Depois de lavar, o pellet branco vai ser

aparente. Repita a etapa de lavagem novamente.

Ressuspenda o pellet de células brancas em 3 mL de tampão de lise de núcleo.

Adicione 200 μL de SDS a 10% e 500 μL de solução de proteinase K. Incube o lisado de

células a 37°C durante a noite permitindo que a proteína cinase degrade as proteínas. Caso o pellet

continue invisível, adicione de novo 500 μL de solução de proteinase K e incube a 37°C. Essa etapa

vai ser necessária para sangues com mais de três dias de retirada.

Dia 2

Depois da digestão, adicione 3 mL de H2O e 3 mL de NaCL saturado. Misture bem.

Centrifugue a 1200 x g por 30 minutos para precipitar proteínas. Cuidadosamente transfira o

sobrenadante para um tubo de 50 mL, evitando que o pellet de proteína flutue. No sobrenadante,

adicione 2 volumes de álcool na temperatura ambiente e inverta o tubo até que o DNA seja visível.

Transfira o DNA para um tubo de microcentrífuga de 1,5 mL e lave com etanol 70%. Ressuspenda em

1 mL de tampão TE. Deixe overnight em “banho Maria” a 35º Celsius para ressuspender e estoque a

4°C.

PARECER DE APRUNIVE

ROVAÇÃOERSIDADE

APÊNDICO DO COME FEDERA

CE F MITÊ DE ÉTAL DE MIN

TICA EM NAS GERA

PESQUISAAIS

158

A DA

8

159

APÊNDICE G DESCRIÇÃO DOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA O SISTEMA NERVOSO

CENTRAL

Medicamentos Frequência

n % Ácido Valpróico 5 0,5 Alprazolam 6 0,6 Amitriptilina 10 1,0 Biperideno 3 0,3 Bromazepam 15 1,5 Carbamazepina 6 0,6 Carbidopa/Levodopa 32 3,2 Citalopram 147 14,4 Clomipramina 1 0,1 Clonazepam 36 3,5 Clorpromazina 2 0,2 Cloxazolam 2 0,2 Clozapina 2 0,2 Diazepam 23 2,2 Donepezil 100 9,8 Escitalopram 6 0,6 Fenitoína 7 0,3 Fenobarbital 6 0,6 Flunarizina 3 0,3 Fluoxetina 13 1,3 Galantamina 14 1,4 Haloperidol 7 0,3 Imipramina 3 0,3 Lorazepam 26 2,5 Memantina 27 2,6 Mirtazapina 45 4,4 Nortriptilina 100 9,8 Olanzapina 1 0,1 Paroxetina 19 1,9 Periciazina 1 0,1 Quetiapina 2 2,6 Risperidona 75 7,3 Rivastigmina 100 9,8 Sertralina 103 10,1 Tioridazina 1 0,1 Trazodona 30 2,9 Venlafaxina 10 1,0

FIG

FI

FIG

GURA 1 - Hi

IGURA 3 - H

GURA 5 - H

istograma da

Histograma dpacientes

istograma doambientai

H

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da escolaridas

o número de is

APÊNDICHISTOGRA

acientes

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fatores

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FIGURA 2

FIGURA

FIGURA 6

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4 - Box-plot pacien

6 - Box-plot dambien

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da escolaridntes

do número dntais

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18

16

14

12

10

8

6

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Legen

FIGURA 7

86420

00

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60

40

20

0

FIGURA

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80

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00

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20

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FIGURA

GURA 13 - Bda dem

nda: *Valores

- Histogrammedicamen

Minimen1161412108

9 - Histogram

Charlso8765

A 11 - Histog

Box-plot do temência ou da

extremos sup

ma do númerontos

ntal2624222018

ma do MEEM

on1211109

grama do ICC

empo do diaga depressão periores aos de

o de

3028

M

1413

C

gnóstico FI

emais (outlier

FIGUR

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imen

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30

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FIGUR

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14

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FIGU

IGURA 14 -de

rs).

RA 8 - Box-pmedicam

RA 10 - Box

URA 12 - Bo

Box-plot doemência ou d

plot do númementos

x-plot do ME

ox-plot do IC

o tempo do trda depressão

161

ro de

EEM

CC

ratamento dao

a

162

APÊNDICE I MODELO MULTIVARIADO

TABELA 1 - Processo de seleção de características para o ajuste do modelo logístico multivariado - Grupos controle e demência.

Características Valor-p

Escolaridade (categórica)

Entre 0 e 4 anos 0,006 0,780 0,182 0,753 0,767 0,770 0,767 0,771 0,766 0,760 0,78 0,995

Entre 5 e 8 anos 0,797 0,700 0,762 0,637 0,623 0,661 0,658 0,659 0,659 0,653 0,662 0,995

Entre 9 e 11 anos 0,847 0,890 0,661 0,837 0,878 0,862 0,854 0,877 0,861 0,857 0,821 0,995

Mais de cinco classes de med. 0,101 0,258 X X X X X X X X X X

Distúrbio do sono 0,012 0,024 0,007 0,006 0,007 0,010 0,010 0,007 0,009 0,009 0,009 0,612

Instabilidade postural 0,526 X 0,109 X X X X X X X X X

Osteoartrite 0,615 X X 0,171 X X X X X X X X

Constipação intestinal 0,490 X X X 0,242 X X X X X X X

AVE 0,108 X X X X 0,663 X X X X X X

Insuficiência cardíaca 0,932 X X X X X 0,323 X X X X X

Doença coronariana 0,013 0,157 0,135 0,144 0,187 0,187 0,304 0,226 0,186 0,186 0,198 0,189

Deficiência de folato 0,097 X X X X X X 0,137 X X X X

Quedas 0,531 X X X X X X X 0,870 X X X

Atividades físicas 0,797 X X X X X X X X 0,686 X X

AVD básica Dependente X X X X X X X X X X 0,993 X

Dependente parcial X X X X X X X X X X 0,042 X

AVD instrumental Dependente X X X X X X X X X X X 0,992

Dependente parcial X X X X X X X X X X X 0,002

Idade (quantitativa) 0,134 X X X X X X X X X X X

Escolaridade (quant.) X X X X X X X X X X X X

Número de fatores ambientais 0,045 0,021 0,020 0,019 0,018 0,023 0,014 0,018 0,019 0,020 0,024 0,125

Número de medicamentos 0,997 X X X X X X X X X X X

MEEM <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

ICC 0,010 0,260 0,150 0,136 0,236 0,230 0,206 0,391 0,252 0,252 0,185 0,439

Escolaridade (categórica)

Entre 0 e 4 anos 0,999 0,719 X 0,787 0,767 X X X X X X X X X Entre 5 e 8 anos 1,000 0,659 X 0,819 0,660 X X X X X X X X X Entre 9 e 11 anos 0,999 0,773 X 0,882 0,863 X X X X X X X X X

163

Características Valor-p Mais de cinco classes de med. X X X X X X X X X X X X X X Distúrbio do sono 0,011 0,005 0,016 0,008 0,009 1,000 1,000 0,250 0,010 X 0,005 0,011 0,008 0,008 Instabilidade postural X X X X X X X X X X X X X X Osteoartrite X X X X X X X X X X X X X X Constipação intestinal X X X X X X X X X X X X X X AVE X X X X X X X X X X X X X X Insuficiência cardíaca X X X X X X X X X X X X X X Doença coronariana 0,078 0,023 0,016 0,163 0,187 1,000 0,999 0,341 0,029 0,040 0,019 X X X Deficiência de folato X X X X X X X X X X X X X X Quedas X X X X X X X X X X X X X X Atividades físicas X X X X X X X X X X X X X X

AVD básica Dependente X X X X X 1,000 X X X X X X X X Dependente parcial X X X X X 1,000 X X X X X X X X

AVD instrumental Dependente X X X X X 1,000 0,999 X X X X X X X Dependente parcial X X X X X 1,000 0,999 X X X X X X X

Incontinência urinária X X X X X X X X X X X X 0,128 Idade (quantitativa) X 0,002 X X X 1,000 0,990 0,291 0,008 0,001 0,002 0,005 X X Escolaridade (quantitativa) X X 0,007 X X 1,000 1,000 0,080 0,092 X X X X X Número de fatores ambientais 0,155 0,011 0,018 0,032 0,019 1,000 1,000 0,168 0,016 0,005 0,015 0,013 0,016 0,010 Número de medicamentos X X X 0,864 X X X X X X X X X X MEEM 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 1,000 0,999 0,141 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 ICC 0,025 0,011 0,332 0,252 0,257 1,000 1,000 0,308 0,026 0,012 0,008 0,040 X X

Legenda: X: Não inserido no modelo. *: Modelo não está adequado.

164

TABELA 2 - Processo de seleção de características para o ajuste do modelo logístico multivariado - Grupos controle e depressão.

Características Valor-p Final Gênero 0,423 0,630 X X X X X X X X X X X X Escolaridade (categórica) Entre 9 a 11 anos 0,547 X 0,525 X X X X X X X X X X X Entre 5 a 8 anos 0,307 X 0,282 X X X X X X X X X X X Entre 0 a 4 anos 0,547 X 0,611 X X X X X X X X X X X Idade (categórica) Entre 85 a 94 anos 0,393 X X 0,378 X X X X X X X X X X Entre 75 e 84 anos 0,616 X X 0,610 X X X X X X X X X X Entre 65 a 74 anos 0,788 X X 0,816 X X X X X X X X X X Até 64 anos 0,142 X X 0,135 X X X X X X X X X X Mais de 5 classes medicamentos 0,044 0,011 0,016 0,010 0,012 0,012 0,012 0,012 0,014 0,013 0,029 0,012 0,014 0,013 HAS 0,774 X X X 0,856 X X X X X X X X X Distúrbio do sono <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Osteoartrite 0,981 X X X X 0,936 X X X X X X X X Constipação intestinal 0,164 X X X X X 0,219 X X X X X X X Hipotireoidismo 0,866 X X X X X X 0,676 X X X X X X Anemia 0,424 X X X X X X X 0,208 X X X X X Atividade física 0,014 <0,001 0,006 0,011 0,007 0,007 0,009 0,007 0,006 0,007 0,007 0,006 0,013 0,012 AVD básica Dependente parcial 0,886 X X X X X X X X 0,986 X X X X AVD instrumental Dependente 0,986 0,987 0,987 0,987 0,987 0,987 0,987 0,987 0,987 0,987 0,987 0,987 0,714 0,691 Dependente parcial 0,039 0,050 0,042 0,028 0,047 0,048 0,053 0,049 0,039 0,059 0,053 0,053 0,032 0,024 Incontinência Urinária X X X X X X X X X X X X 0,817 X Idade (quantitativa) X X X X X X X X X X X X 0,002 0,002 Escolaridade (quantitativa) X X X X X X X X X X X 0,227 X X Número de fatores ambientais <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Número de medicamentos 0,993 X X X X X X X X X 0,783 X X X MEEM <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Legenda: X: Não inserido no modelo.

165

TABELA 3 - Processo de seleção de características para o ajuste do modelo logístico multivariado - Grupos depressão e demência.

Características Valor-p Final Gênero 0,160 X 0,159 X X X X X X X X X X X X X X X X Escolaridade Entre 9 e 11 anos 0,997 X X 0,993 X X X X X X X X X X X X X X X Entre 5 e 8 anos 0,997 X X 0,993 X X X X X X X X X X X X X X X Entre 0 e 4 anos 0,997 X X 0,993 X X X X X X X X X X X X X X X HAS X X X X 0,201 X X X X X X X X X X X X X X Distúrbio do sono 0,209 X X X X 0,102 X X X X X X X X X X X X X Instabilidade postural 0,193 X X X X X 0,126 X X X X X X X X X X X X

Osteoporose X X X X X X X 0,846 X X X X X X X X X X X Osteoartrite 0,002 0,001 0,001 0,001 0,003 0,001 0,001 0,002 0,001 0,002 0,001 0,001 0,002 0,002 0,001 0,003 0,001 0,002 0,002 AVE 0,006 0,002 0,002 0,001 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,001 0,002 0,002 0,001 0,001 0,007 0,011 X X Doença coronariana 0,636 X X X X X X X 0,807 X X X X X X X X X X Anemia X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Def. de folato X X X X X X X X X 0,254 X X X X X X X X X Quedas X X X X X X X X X X 0,383 X X X X X X X X Etilismo X X X X X X X X X X X 0,544 X X X X X X X Atividade física X X X X X X X X X X X X 0,167 X X X X X X AVD básica Dependente 0,995 X X X X X X X X X X X X 0,993 X X X X X Dependente parcial 0,341 X X X X X X X X X X X X 0,669 X X X X X AVD instrumental Dependente <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Dependente parcial <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Incontinência urinária X X X X X X X X X X X X X X X X X 0,995 X

Idade (anos) X X X X X X X X X X X X X X 0,203 X X X X Fatores ambientais 0,054 X X X X X X X X X X X X X X 0,074 0,001 <0,001 <0,001 MEEM <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 ICC 0,005 0,002 0,001 0,002 0,001 0,002 0,003 0,002 0,003 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,001 0,001 <0,001 <0,001 <0,001

166

TABELA 4 - Processo de seleção de características para o ajuste do modelo logístico multivariado utilizando o grupo (1) - MEEM.

Características Valor-p Gênero 0,476 X X 0,732 X X X X X Idade (categórica) Entre 85 e 94 anos 0,690 X X X 0,887 X X X X Entre 75 e 84 anos 0,842 X X X 0,692 X X X X Entre 65 e 74 anos 0,605 X X X 0,553 X X X X Até 64 anos 0,170 X X X 0,553 X X X X Escolaridade (categórica) Entre 9 e 11 anos 0,226 0,496 0,496 0,479 0,689 0,462 0,505 0,478 0,509 Entre 5 e 8 anos 0,287 0,622 0,622 0,611 0,853 0,547 0,634 0,574 0,644 Entre 0 e 4 anos 0,038 0,026 0,026 0,025 0,069 0,019 0,026 0,024 0,027 Atividade Física 0,027 0,560 0,560 X X X X X X Tabagismo 0,138 X X X X 0,038 X X X Etilismo 0,179 X X X X X 0,635 X X DPOC 0,606 X X X X X X <0,001 X AVE 0,075 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Doença Coronariana 0,569 X X X X X X X 0,987 IC 0,251 X X X X X X X X

Osteoartrite 0,4380,2 X X X X X X X X

Hipotireoidismo 0,272 X X X X X X X X Deficiência B12 0,227 X X X X X X X X Deficiência folato 0,803 X X X X X X X X Neoplasia 0,147 X X X X X X X X Constipação 0,730 X X X X X X X X Dispepsia 0,196 X X X X X X X X Anemia 0,838 X X X X X X X X Sono 0,916 X X X X X X X X Insuf. Renal Crônica 0,762 X X X X X X X X Hepatopatia 0,785 X X X X X X X X Instabilidade Postural 0,335 X X X X X X X X Quedas 0,299 X X X X X X X X Fraturas 0,380 X X X X X X X X Número medicamentos 0,563 X X X X X X X X Grupo 1 Demência <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Depressão <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

167

Características Valor-p Número Fatores Ambientais 0,05 X X X X X X X AVD Básica Dependente Parcial 0,084 0,070 0,088 0,104 0,148 0,104 0,083 0,082 0,101 Dependente <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 AVD Instrumental Dependente Parcial 0,270 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Dependente 0,129 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 ICC 0,908 X X X X X X X X Idade (quantitativa) X X X X X X X X X Gênero X X X X X X X X Idade (categórica) Entre 85 e 94 anos X X X X X X X X Entre 75 e 84 anos X X X X X X X X Entre 65 e 74 anos X X X X X X X X Até 64 anos X X X X X X X X Escolaridade (categórica) Entre 9 e 11 anos 0,526 0,529 0,543 0,595 0,500 0,587 0,511 0,454 Entre 5 e 8 anos 0,670 0,691 0,678 0,696 0,639 0,717 0,643 0,589 Entre 0 e 4 anos 0,032 0,030 0,030 0,034 0,026 0,037 0,027 0,021 Atividade Física X X X X X X X X Tabagismo X X X X X X X X Etilismo X X X X X X X X DPOC X X X X X X X X AVE <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Doença Coronariana X X X X X X 0,001 X ICC 0,003 X X X X X X X Osteoartrite X 0,395 X X X X X X Hipotireoidismo X X 0,132 X X X X X Deficiência B12 X X X 0,067 X X X X Deficiência Folato X X X X 0,986 X X X Neoplasia X X X X X 0,090 X X Constipação X X X X X X 0,764 X Dispepsia X X X X X X X 0,090 Anemia X X X X X X X X Sono X X X X X X X X Insuf. Renal Crônica X X X X X X X X Hepatopatia X X X X X X X X

168

Características Valor-p Instabilidade Postural X X X X X X X X Quedas X X X X X X X X Fraturas X X X X X X X X Número Medicamentos X X X X X X X X Grupo 1 Demência <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Depressão <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Número Fatores Ambientais X X X X X X X X AVD Básica Dependente Parcial 0,057 0,094 0,092 0,109 0,100 0,097 0,101 0,104 Dependente <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 AVD Instrumental Dependente Parcial <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Dependente <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 ICC X X X X X X X X Idade (quantitativa) X X X X X X X X Gênero X X X X X X X X X Idade (categórica) Entre 85 e 94 anos X X X X X X X X X Entre 75 e 84 anos X X X X X X X X X Entre 65 e 74 anos X X X X X X X X X Até 64 anos X X X X X X X X X Escolaridade (categórica) Entre 9 e 11 anos 0,501 0,512 0,509 0,502 0,511 0,513 0,553 0,436 0,518 Entre 5 e 8 anos 0,632 0,642 0,644 0,650 0,646 0,648 0,650 0,672 0,677 Entre 0 e 4 anos 0,026 0,027 0,027 0,028 0,027 0,027 0,027 0,032 0,029 Atividade Física X X X X X X X X X Tabagismo X X X X X X X X X Etilismo X X X X X X X X X DPOC X X X X X X X X X AVE <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Doença Coronariana X X X X X X X X X IC X X X X X X X X X Osteoartrite X X X X X X X X X Hipotireoidismo X X X X X X X X X Deficiência B12 X X X X X X X X X Deficiência Folato X X X X X X X X X

169

Características Valor-p Neoplasia X X X X X X X X X Constipação X X X X X X X X X Dispepsia X X X X X X X X X Anemia 0,838 X X X X X X X X Sono X 0,683 X X X X X X X Insuf. Renal crônica X X 0,905 X X X X X X Hepatopatia X X X 0,043 X X X X X Instabilidade Postural X X X X 0,997 X X X X Quedas X X X X X 0,801 X X X Fraturas X X X X X X 0,778 X X Número Medicamentos X X X X X X X 0,250 X Grupo 1 Demência <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Depressão <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Número Fatores Ambientais X X X X X X X X 0,054 AVD Básico Dependente Parcial 0,098 0,105 0,101 0,095 0,100 0,100 0,106 0,131 0,071 Dependente <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 AVD Instrumental Dependente Parcial <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Dependente <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 ICC X X X X X X X X X Idade (quantitativa) X X X X X X X X X Características Valor-p Final Gênero X X X X X X X X Idade (categórica) Entre 85 e 94 anos X X X X X X X X Entre 75 e 84 anos X X X X X X X X Entre 65 e 74 anos X X X X X X X X Até 64 anos X X X X X X X X Escolaridade (categórica) Entre 9 e 11 anos 0,494 0,365 0,468 0,520 0,483 0,498 <0,001 0,491 Entre 5 e 8 anos 0,666 0,434 0,563 0,679 0,598 0,620 Entre 0 e 4 anos 0,001 0,611 0,031 0,053 0,025 0,034 0,026 0,032 0,038 0,030 Atividade Física X X X X X X X X Tabagismo X X 0,228 X 0,099 X X X

170

Características Valor-p Etilismo X X X X X X X X DPOC X X 0,105 X X 0,049 0,069 0,049 AVE <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Doença Coronariana X X X X X X X X IC X X 0,004 0,002 0,003 0,003 0,002 0,003 Osteoartrite X X X X X X X X Hipotireoidismo X X X X X X X X Deficiência B12 X X X X X X X X Deficiência Folato X X X X X X X X Neoplasia X X X X X X X X Constipação X X X X X X X X Dispepsia X X X X X X X X Anemia X X X X X X X X Sono X X X X X X X X Insuf. Renal Crônica X X X X X X X X Hepatopatia X X 0,038 0,034 0,045 0,031 0,029 0,031 Instabilidade Postural X X X X X X X X Quedas X X X X X X X X Fraturas X X X X X X X X Número medicamentos X X X X X X X X Grupo 1 Demência <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Depressão <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Número Fatores Ambientais X X X X X X X X AVD Básica Dependente Parcial 0,094 0,088 0,049 0,053 0,057 0,046 0,031 0,045 Dependente <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 AVD Instrumental Dependente Parcial <0,001 0,068 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Dependente <0,001 0,035 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 ICC 0,363 X X X X X X X Incontinência urinária X X X X X X 0,056 X Fibrilação atrial X X X X X X 0,910 X Idade (quantitativa) X X X X X 0,881 X X Legenda: X: Não inserido na etapa.

171

TABELA 5 - Resultado do processo de seleção de características para o ajuste do

modelo logístico multivariado utilizando o grupo (2) - MEEM.

Características Valor-p Gênero X

Idade (categórica)

Entre 85 e 94 anos XEntre 75 e 84 anos XEntre 65 e 74 anos XAté 64 anos X

Escolaridade (categórica) Entre 9 e 11 anos 0,466Entre 5 e 8 anos 0,569Entre 0 e 4 anos 0,026

Atividade Física XTabagismo XEtilismo XDPOC 0,053AVE <0,001Doença Coronariana XIC 0,002Osteoartrite XHipotireoidismo XDeficiência B12 XDeficiência Folato XNeoplasia XConstipação intestinal XDispepsia XAnemia XSono XInsuficiência Renal Crônica XHepatopatia 0,041Instabilidade Postural XQueda XFratura XNúmero Medicamentos X

Número Fatores Ambientais AVD Básica XDependente Parcial XDependente X

Grupo 2 Demência 0,043Depressão <0,001Depressão e demência <0,001

AVD Instrumental Dependente Parcial <0,001Dependente <0,001

Charlson XIdade (quantitativa) XLegenda: X: Não inserido na etapa

172

ANEXO A CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER DE

ACORDO COM A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (CID-10)

Classificação Descrição

G1.1

Um declínio de memória, que é mais evidente no aprendizado de novas informações, embora, nos casos mais graves, a recordação de informações previamente aprendidas possa estar também afetada. O comprometimento se aplica a ambos os materiais, verbal e não-verbal.

G1.2

Um declínio em outras capacidades cognitivas, caracterizado por deterioração no julgamento e no pensamento bem como no planejamento e na organização e processamento geral de informações. A deterioração desde um nível previamente mais alto de desempenho deve estar estabelecida.

G2

A percepção do ambiente (isto é, a ausência de obnubilação de consciência) é preservada durante um período de tempo suficientemente longo para permitir a demonstração inequívoca dos sintomas no critério G1. Quando há episódios de delirium sobrepostos, o diagnóstico de demência deve ser postergado.

G3 Há um declínio no controle ou na motivação emocional, ou uma alteração no comportamento social manifestada pelo menos por um dos seguintes sintomas: labilidade emocional, irritabilidade, apatia, rudeza de comportamento social.

G4 Para um diagnóstico clínico confiável, os sintomas no critério G1 devem ter estado presentes pelo menos por seis meses; se o período desde o início evidente for menor, o diagnóstico poderá ser apenas tentativo.

Fonte: Centro Brasileiro de Classificação de Doenças (1993).

173

ANEXO B CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER DO

DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS-IV

A. Desenvolvimento de déficits cognitivos múltiplos manifestados concomitantemente por:

1. comprometimento da memória (incapacidade para aprender informações novas ou

para lembrar-se de informações previamente aprendidas).

2. um (ou mais) dos seguintes distúrbios cognitivos: afasia, apraxia, agnosia, transtorno

de funções executivas.

B. Os déficits dos critérios A1 e A2 separadamente causam significativo comprometimento

nas funções social e ocupacional e representam declínio significativo com relação aos níveis prévios

de funcionamento.

C. O curso é caracterizado por início gradual e declínio cognitivo contínuo.

D. Os déficits dos critérios A1 e A2 não são devidos a nenhum dos seguintes fatores:

1. outra condição do Sistema Nervoso Central que cause déficit cognitivo progressivo da

memória e da cognição (ex.: doença cerebrovascular, doença de Parkinson, doença de Huntington,

hematoma subdural, hidrocefalia de pressão normal, tumor cerebral).

2. condições sistêmicas que, sabidamente, causam demência (ex.: hipotireoidismo,

deficiência de vitamina B12 e folato, deficiência de niacina, hipercalcemia, neurossífilis, infecção por

HIV).

3. condições induzidas por substâncias.

E. Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de delirium.

F. O distúrbio não é mais bem explicado por outra desordem (ex.: depressão maior,

esquizofrenia).

Fonte: American Psychiatric Association (2002).

174

ANEXO C CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER SEGUNDO

O NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL AND COMMUNICATIVE DISORDERS AND STROKE E ALZHEIMER’S DISEASE AND RELATED DISORDERS

ASSOCIATION

I. Provável

• Demência comprovada por meio de exame clínico e documentada pelo MEEM,

escala de demência de Blessed, ou similar, e confirmada por testes

neuropsicológicos.

• Déficits cognitivos evidentes em duas ou mais áreas da cognição.

• Piora progressiva dos déficits de memória e demais funções cognitivas.

• Ausência de rebaixamento de consciência.

• Início dos sintomas entre as idades de 40 e 90 anos, mais frequentemente após os 65

anos de idade.

• Ausência de doenças sistêmicas ou cerebrais que possam explicar os déficits

observados.

II.O diagnóstico de “provável” é reforçado por:

• Deterioração progressiva de funções cognitivas específicas (afasia, apraxia, agnosia).

• Comprometimento das atividades cotidianas, alteração do padrão comportamental.

• História familiar de doenças semelhantes na família.

• Exame do líquido cefalorraquiano por intermédio de punção lombar é normal.

• Alterações inespecíficas no eletroencefalograma.

• Evidência de atrofia cortical progressiva na tomografia cerebral.

III. São consistentes com o diagnóstico de “provável”:

• Platô no curso de progressão da doença.

• Associação com sintomas depressivos, insônia.

175

ANEXO D APOIO FINANCEIRO

TERMO DE CONCESSÃO E ACEITAÇÃO DE APOIO FINANCEIRO

A PROJETO DE PESQUISA

CONCEDENTE

Nome: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

CNPJ/MF: 33.654.831/0001-36

BENEFICIÁRIO

Nome: Marco Aurélio Romano-Silva

CPF/MF: 61822060630

1. Finalidade:

Concessão de Auxílio Financeiro à Pesquisa para apoio a projeto de pesquisa científica e/ou

tecnológica.

1.1. Título do projeto/plano de trabalho:

Abordagem multidisciplinar do binômio depressão-demência no idoso.

1.2. Identificação do processo:

Número: 555080/2006-4

Chamada: Edital MCT/CNPq/MS-SCTIE-DECIT/CT-Saúde nº 17/2006 - Estudo do

Envelhecimento Populacional e Saúde do Idoso - Etapa 2.

2. Valor global da concessão e discriminação orçamentária:

Bolsas de longa duração

Valor: R$ 129.675,36

Benefícios de bolsas de longa duração

Valor: R$ 10.600,00

Auxílio financeiro

Custeio: R$ 557.000,00

Capital: R$ 709.943,75

Valor da concessão

Valor: R$ 1.417.819,11

Auxílio financeiro - custeio (ano 2006 - 2008)

Valor: R$ 557.000,00

Auxílio financeiro - capital (ano 2006 - 2008)

176

Valor: R$ 709.943,75

Bolsas de longa duração (ano 2006 - 2008)

Modalidade: Pós-Doutorado Júnior

Duração: 24 meses

Quantidade: 2

Valor: R$ 117.090,88

Modalidade: Apoio Técnico a Pesquisa - AT (Quota)

Nível: 1A

Duração: 24 meses

Quantidade: 2

Valor: R$ 23.184,48

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