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GERLIENE MARIA SILVA ARAÚJO

Fatores socioeconômicos contextuais associados à condição bucal de adolescentes no Brasil

Natal/RN

2013

GERLIENE MARIA SILVA ARAÚJO

Fatores socioeconômicos contextuais associados à condição bucal de adolescentes no Brasil

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva do Departamento

de Odontologia, Centro de Ciências da Saúde da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte,

como requisito parcial para obtenção do título de

Mestre em Saúde Coletiva.

Área de Concentração: Saúde Coletiva

Orientador: Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli

Natal/RN

2013

Dedico este trabalho a meu pai, exemplo

maior de amor à profissão; “médico dos

pobres” que há muito praticava, simples

e naturalmente, o que hoje chamamos de

humanização da Saúde.

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar, agradeço a Deus por sua bondade constante, perceptível em todos os dias

da minha vida, me cumulando de bênçãos e da graça de saber o quanto me ama e cuida de

mim.

À minha mãe, ser mais nobre que conheço, mulher guerreira e meu apoio incondicional em

todas as horas. A ela devo o apreço pelos estudos e meu exemplo mais marcante de ser

humano.

Às minhas irmãs, minhas pérolas, as melhores que eu poderia ter, por todo o incentivo e por

acompanharem minha trajetória com torcida e generosidade constantes.

A toda minha família, por ser o berço onde pude vivenciar o que tantos não podem, onde

sempre houve beleza e verdade nos relacionamentos.

Aos meus amigos, flores no meu caminho, por serem fonte certa de estímulo e solidariedade

em tudo que faço.

A Sidharta Augusto, que me adotou como “irmã mais nova”, sempre se antecipando e

tentando resolver minhas necessidades sem que eu sequer precisasse pedir.

À gráfica 100%, na pessoa da minha amiga Clarissa Queiroz, pela disponibilidade para me

ajudar na corrida contra o tempo.

Ao meu cunhado Paulo Rocha que me emprestou um pouco da sua extrema habilidade com os

idiomas, pronta e generosamente.

A todos que fazem o PPGScol da UFRN - coordenadores, professores, funcionários e alunos -

e que contribuíram para a realização deste momento ímpar de crescimento em minha vida, em

todos os âmbitos.

À Maísa Rodrigues, Ângela Ferreira e Luiz Noro, pelo dom de educar com humanidade,

proximidade e franqueza.

Ao professor Ângelo Roncalli, que sempre admirei como pesquisador e educador, pela

simplicidade e gentileza com que me orientou no caminho a trilhar.

A Rubens Júnior, por me acompanhar nas renúncias, compreender minhas ausências e sempre

torcer por mim. Seu amor foi o combustível que renovou minhas forças a cada semana,

ajudando-me a prosseguir.

RESUMO

Muitas pesquisas são realizadas confrontando condições de saúde bucal com variáveis

individuais, como fatores socioeconômicos e demográficos. No entanto, da mesma forma que

os indivíduos divergem entre si, os grupos também possuem características próprias e os

efeitos dessa diferenciação precisam ser pesquisados. O Brasil, apesar de ser uma das maiores

potências econômicas do mundo e vir apresentando uma melhoria no valor médio de seus

indicadores de saúde, é também um dos mais desiguais e permanece entre os países com

maiores iniquidades em saúde. A proposta deste estudo foi pesquisar a importância dos

determinantes sociais a nível contextual na saúde bucal de adolescentes brasileiros, população

pouco pesquisada na literatura. A pesquisa foi feita através de uma abordagem ecológica, no

intuito de identificar possíveis desigualdades entre municípios e capitais. Utilizando dados do

SBBrasil 2010, foram avaliados desfechos menos comuns (perda do 1º molar, índice de

cuidados odontológicos e T-Health) que fornecem informações sobre o grau de morbidade da

cárie e o nível de saúde dos tecidos dentários, além de abordar aspectos relacionados aos

serviços. A associação destes indicadores de saúde bucal com fatores socioeconômicos como

renda, emprego, educação e desigualdade, coletados do CENSO 2010, foi analisada por meio

de regressão linear simples e múltipla. Os domínios do estudo incluíram as 27 capitais

brasileiras e 4 clusters representativos dos municípios do interior do país. Foi possível

constatar um melhor acesso aos serviços em localidades com melhor distribuição de renda.

No entanto, a forte associação de fatores contextuais relativos à pobreza, baixos níveis de

educação e más condições de moradia e emprego com piores níveis de saúde bucal em

adolescentes parece ofuscar os efeitos das desigualdades de renda sobre os agravos bucais no

país. Em algumas localidades, em especial no interior das regiões Norte e Nordeste, continua

prevalecendo uma odontologia mutiladora, cujos efeitos são perceptíveis já em sua população

adolescente. O acesso aos serviços restauradores no Brasil ainda permanece limitado e

desigual. Os resultados deste estudo evidenciam as iniquidades em saúde bucal no país e

mostram a necessidade da inclusão de novas perspectivas na abordagem tradicional da

Odontologia Preventiva e nos modelos de educação em Odontologia. O combate a essas

iniquidades requer a cooperação dos vários autores envolvidos no processo e a inclusão da

saúde bucal no contexto da saúde geral. A abordagem dos determinantes sociais, bem como a

avaliação da distribuição das doenças bucais no território brasileiro e sua inclusão no contexto

da saúde em geral, devem nortear a implementação de programas e ações em saúde bucal, de

forma a contribuir para a redução das desigualdades.

Palavras-chave: Saúde Bucal. Adolescente. Desigualdades em Saúde. Fatores

Socioeconômicos.

ABSTRACT

Many surveys are conducted comparing oral health conditions with individual variables, such

as socioeconomic and demographic factors. However, in the same way that individuals differ

among themselves, the groups also have their own characteristics and the effects of this

differentiation must be researched. Brazil, despite being one of the major economic powers of

the world and shows an improvement in the average value of its health indicators, is also one

of the most unequal and remains among the countries with the greatest health inequities. The

purpose of this study was to investigate the importance of social determinants on the

contextual level oral health among Brazilian adolescents, population not much researched by

the literature. The research was made using an ecological approach in order to identify

possible inequalities between cities and capitals. Using data from SBBrasil 2010 it was

evaluated less common outcomes (loss of first molar, dental care index and T-Health) which

provide information on the degree of morbidity of caries and health level of dental tissues, in

addition to analyze the related services. The association of these oral health indicators with

socioeconomic factors such as income, employment, education and inequality, collected from

Census 2010, was analyzed by simple and multiple linear regressions. The study included the

27 state capitals and four clusters representing the municipalities of the country. It was

possible to see better access to services in locations with better income distribution. However,

the strong association of contextual factors related to poverty, low levels of education and

poor housing and jobs with poorer levels of oral health in adolescents seems to overshadow

the effects of income inequalities on dental caries in the country. In some locations,

particularly within the North and Northeast, whichever one keeps dentistry mutilating, whose

effects are already noticeable in its adolescent population. Access to restorative services in

Brazil remains limited and unequal. The results of this study highlight the inequities in oral

health in the country and show the need of the inclusion of new perspectives on the traditional

approach of Preventive Dentistry and education models in Dentistry. Tackling health

inequalities in oral health in the country requires the cooperation of various actors involved in

the process and the inclusion of oral health in the context of overall health. The social

determinants approach, as well as evaluating the distribution of oral diseases in the country

and its inclusion in the context of overall health, should guide the implementation of

programs and oral health practices in order to contribute to the reduction of inequalities.

Key Words: Oral Health. Adolescent. Health Inequalities. Socioeconomic Factors.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Modelo de determinação social da saúde proposto por Dahlgren e

Whitehead (1991)................................................................................

24

Figura 2 - Distribuição do Índice de Cuidados Odontológicos de acordo com

os domínios do estudo. Brasil, 2013....................................................

46

Figura 3 - Distribuição do Índice de Perda do 1o Molar Permanente de acordo

com os domínios do estudo. Brasil, 2013............................................

47

Figura 4 - Distribuição do Índice T-Health (6) de acordo com os domínios do

estudo. Brasil, 2013.............................................................................

48

Quadro 1 - Principais características dos quatro levantamentos epidemiológicos

realizados no Brasil. (Brasil, 2012).....................................................

32

Quadro 2 - Variáveis independentes incluídas no estudo. Brasil, 2013................. 38

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Componentes obtidos a partir dos dados socioeconômicos dos

municípios do interior do Brasil. Brasil, 2013........................... 40

Tabela 2 - Distribuição dos municípios do interior em cada cluster, por

região brasileira. Brasil, 2013.................................................... 42

Tabela 3 - Valores dos componentes da ACP em cada cluster. Brasil,

2013............................................................................................ 42

Tabela 4 - Estatística descritiva dos indicadores socioeconômicos dos 31

domínios estudados. Dados referentes ao ano de 2010. ............ 44

Tabela 5 - Estatística descritiva dos desfechos de saúde bucal referentes

aos 31 domínios estudados. Dados referentes ao ano de

2010............................................................................................ 45

Tabela 6 - Análise de Regressão Linear Simples para o desfecho “Índice

de Cuidados Odontológicos”. Brasil, 2013................................ 49

Tabela 7 - Modelo final para a análise de regressão linear múltipla do

desfecho "Índice de Cuidados Odontológicos". Brasil,

2013............................................................................................. 49

Tabela 8 - Análise de Regressão Linear Simples para o desfecho “Perda

do 1º Molar Permanente”. Brasil, 2013...................................... 50

Tabela 9 - Modelo final para a análise de regressão linear múltipla do

desfecho "Perda de 1o. Molar Permanente". Brasil,

2013............................................................................................ 50

Tabela 10 - Análise de Regressão Linear Simples para o desfecho “T-

Health (6)”. Brasil, 2013............................................................. 51

Tabela 11- Modelo final para a análise de regressão linear múltipla do

desfecho "T-Health (6)". Brasil, 2013......................................... 51

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

PNUD = Programa das Nações Unidas pelo Desenvolvimento

T-health = Índice de Equivalência de Dentes Saudáveis (Tissue-Health)

CPO-D = índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados

CNDSS = Comissão Nacional de Determinantes Sociais de Saúde

CEBES = Centro Brasileiro de Estudos de Saúde

OMS = Organização Mundial da Saúde

DSS = Determinantes Sociais da Saúde

CDSS = Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde

SUS = Sistema Único de Saúde

PIB = Produto Interno Bruto

ICNTP = Índice Comunitário de Necessidades de Tratamento Periodontal

SBBrasil = Pesquisa Nacional de Saúde Bucal

CPI = Índice Periodontal Comunitário

DAI = Índice de Estética Dentária (Dental Aesthetic Index)

CTA = Comitê Técnico Assessor

IADR = Associação Internacional de Pesquisa Odontológica (International Association for

Dental Research)

FDI = Federação Dentária Internacional

GOHP = Programa Mundial de Saúde Bucal da OMS (Global Oral Health Programm)

IBGE = Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

Gini = Medida de Desigualdade criada pelo estatístico italiano Conrado Gini.

DATASUS = Banco de Dados do Sistema Único de Saúde

RIPSA = Rede Interagencial de Informações para a Saúde

PEA = População Economicamente Ativa

SPSS = Pacote Estatístico para Ciências Sociais (Statistical Package for Social Science)

ACP = Análise de Componentes Principais

KMO = teste de Kaiser-Meyer-Olkin

ANOVA = Análise de Variância

CONEP = Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

CNS = Conselho Nacional de Saúde

TCLE = Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

IDH = Índice de Desenvolvimento Humano

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 12

2 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................... 14

2.1 DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE ................................................................. 14

2.1.1 Determinação social ....................................................................................................... 14

2.1.2 Os significados da Saúde ................................................................................................ 15

2.1.3 Determinação social da saúde......................................................................................... 15

2.2 DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE E SAÚDE BUCAL ................................. 24

2.3 LEVANTAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS EM SAÚDE BUCAL NO BRASIL...... 27

2.3.1 SBBrasil 2010 ................................................................................................................. 29

3 OBJETIVOS ................................................................................................................. 36

3.1 OBJETIVO GERAL ....................................................................................................... 36

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................... 36

4 MÉTODO ...................................................................................................................... 37

4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA ......................................................................... 37

4.2 VARIÁVEIS DO ESTUDO ............................................................................................... 37

4.2.1 Variáveis Independentes .................................................................................................. 37

4.2.2 Variáveis Dependentes .................................................................................................... 39

4.3 AMOSTRA ........................................................................................................................ 40

4.4 ESTRATÉGIAS DE ANÁLISE ......................................................................................... 40

4.4.1 Análise de Componentes Principais ................................................................................ 40

4.4.2 Análise de Clusters .......................................................................................................... 41

4.4.3 Regressão Linear ............................................................................................................. 43

4.5 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................................................... 43

5 RESULTADOS .................................................................................................................... 44

5.1 RESULTADOS DA ANÁLISE DESCRITIVA DAS VARIÁVEIS ................................. 44

5.2 RESULTADOS DA REGRESSÃO LINEAR ................................................................... 48

6 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 52

7 CONCLUSÕES .................................................................................................................... 61

REFERÊNCIAS...................................................................................................................... 63

12 Fatores socioeconômicos contextuais associados à condição bucal de adolescentes no Brasil

1 INTRODUÇÃO

A distribuição da saúde e da doença em uma sociedade não é um processo aleatório.

Ele está associado à posição social, que por sua vez define as condições de vida e trabalho de

indivíduos e grupos (COMISSÃO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA

SAÚDE, 2008).

A questão da determinação social em saúde não é bem uma novidade, mas nos últimos

anos voltou a ocupar um lugar de prestígio nas pesquisas em todo o mundo (CEBES, 2009). O

conhecimento científico tem caráter provisório e, com o passar do tempo, novos conceitos vão

sendo criados, ao passo que novos desafios vão sendo gerados, exigindo respostas que

satisfaçam aos anseios atuais (VOLPATO, 2007). Dessa forma, em 2005, a OMS criou a

Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde, cujo trabalho resultou na divulgação de

um impactante relatório sobre o tema em 2008. O objetivo maior deste empreendimento foi

promover uma tomada de consciência sobre a importância dos determinantes sociais na

situação de saúde de indivíduos e populações e também da necessidade de combate às

iniquidades em saúde por eles geradas (COMISSÃO NACIONAL SOBRE

DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE, 2008).

O Brasil, apesar de ser uma das maiores potências econômicas do mundo e vir

apresentando uma melhoria no valor médio de seus indicadores de saúde, é também o 3º em

desigualdade social, segundo dados do PNUD (2011), e permanece entre os países com

maiores iniquidades em saúde, que surgem como produto de grandes desigualdades entre os

diversos estratos sociais e econômicos da população brasileira.

As iniquidades em saúde entre grupos e indivíduos, ou seja, as desigualdades de saúde

que além de sistemáticas e relevantes são também evitáveis, injustas e desnecessárias,

segundo a definição de Margareth Whitehead (1992), são um dos traços mais marcantes da

situação de saúde brasileira. Aprofundar o seu conhecimento é importante não apenas porque

o Brasil possui uma grande parte da população pobre da América Latina, mas porque

apresenta um grande potencial para erradicar essa pobreza (NERI; SOARES, 2002).

Contribuir com a investigação dos determinantes sociais com reflexo na saúde bucal e as

iniquidades geradas a partir deles no país, produto de grandes desigualdades entre os diversos

estratos sociais e econômicos da população brasileira, constitui o principal objetivo deste

estudo. Enquanto os valores médios dos índices socioeconômicos do Brasil apresentam

tímidos progressos, amplos setores da sua população permanecem vivendo em precárias


condições de vida e de saúde, sendo submetidos a privações de liberdade que limitam sua

capacidade de optar entre diferentes alternativas, de ter voz frente às instituições do Estado e

da sociedade e até mesmo de ter maior participação na vida social (BUSS; PELLEGRINI

FILHO, 2006; COMISSÃO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA

SAÚDE, 2008).

Tratando-se especificamente do campo da Saúde Bucal Coletiva, são facilmente

encontrados, na literatura brasileira, estudos pesquisando relações entre a condição bucal de

crianças, em especial tratando-se da cárie, e fatores a nível individual, como gênero, etnia,

idade, condições socioeconômicas, entre outros (GUSHI et al., 2005b; BARATA et al., 2007;

SALES-PERES et al., 2008; BASTOS et al.; 2009). Estudos com adolescentes são menos

comuns na literatura e, mesmo nestes, são utilizados indicadores tradicionais, havendo poucos

que se aventuram pesquisando desfechos inovadores como os presentes neste estudo. Da

mesma forma, estudos de natureza ecológica são menos usuais, a despeito de propiciarem

uma visão mais ampla sobre a importância dos determinantes sociais, especificamente

contextuais, na condição de saúde bucal no país, em especial a dos adolescentes. Os grupos

sociais são unidades legítimas de análise e suas propriedades diferem daquelas dos seus

membros individuais. As variáveis grupais ou contextuais podem ter efeitos independentes

das características individuais, as quais incluem a capacidade de escolha de cada indivíduo

(PELLEGRINI FILHO, 2004). Os estudos ecológicos possuem a particularidade de,

investigando os efeitos do meio sobre a saúde de uma população, servir como auxiliar na

gestão de políticas públicas direcionadas a reduzir desigualdades em saúde, em especial no

tocante ao acesso e utilização dos serviços. Estudos nacionais e internacionais têm mostrado

que a experiência de enfermidades bucais é suscetível às desigualdades sociodemográficas e

geográficas, sugerindo a existência de iniquidades em saúde bucal (FERNANDES; PERES,

2005; FISCHER et al., 2010; HJERN et al., 2001; NGUYEN; HAKKINEN; ROSENQVIST,

2005; PALMIER et al., 2012).


2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE

2.1.1 Determinação social

Para melhor entender o significado e a importância dos determinantes sociais da saúde

(DSS), faz-se necessário partir do pensamento original que sustenta tudo que exploraremos a

seguir - a teoria da determinação social dos indivíduos. Começar por ela é necessário porque a

saúde, seja qual for o significado que lhe seja atribuído, não pode estar dissociada da

determinação geral da vida das pessoas.

No âmbito do pensamento social contemporâneo, é difícil contestar a ideia de que os

indivíduos são fortemente determinados por sua posição na sociedade e que essa

determinação atravessa todas as dimensões da vida social. No entanto, é possível considerar

essa determinação até níveis mais amplos, onde se encontram as relações econômicas e

macrossociais. As possibilidades para o desenvolvimento e realização de capacidades

individuais, as expectativas, os valores e o próprio caráter das pessoas são profundamente

marcados pela estrutura econômico-social geral, que é progressivamente mais mundial. Este

modo de se fazer presente na vida das pessoas passa por uma série de mediações, o que

explica as diferenças nas condições materiais e culturais de diversas famílias de uma mesma

classe ou grupo social. Da mesma maneira, existem diferenças nos valores éticos, gostos

estéticos, características das relações interpessoais de cada subgrupo, de cada família e de

cada indivíduo. Esta, portanto, é a última mediação na determinação de cada indivíduo: ele

mesmo. Isso quer dizer que a sequência de determinações sociais, desde as características

mais gerais da sociedade até as mais particulares, conforma as individualidades, mas essas são

ativas na escolha de seus atos. Essa escolha e o comprometimento individual e coletivo que

daí podem derivar são momentos críticos para a transformação da própria estrutura social, dos

padrões de relações e valores que conformam uma dada sociedade (FLEURY-TEIXEIRA,

2009).


2.1.2 Os significados da Saúde

Os significados da saúde são muitos e sua compreensão é primordial para um maior

aprofundamento no estudo sobre seus determinantes. A definição mais tradicional de saúde é

puramente negativa, considerada como a simples ausência de doenças. Amplamente

contestada, como componente de uma visão restritiva, puramente biológica e médica da

questão da saúde, certamente não se aplica a uma análise da determinação social da saúde.

Outra definição, mais moderna, está presente na Constituição da Organização Mundial

de Saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2006), de 1946, que considera a saúde

como um estado de perfeito bem-estar. Apesar de ser uma concepção positiva, apresenta

alguns inconvenientes. Em primeiro lugar, há a indeterminação, a incapacidade de especificar

o objeto que se pretende definir. Em segundo lugar, está o fato de postular a saúde como um

estado ideal de plenitude e, portanto, inatingível. Evidentemente, não é este o sentido concreto

que a saúde representa na vida cotidiana das pessoas (DEJOURS, 1986).

Chega-se, então, no final da década de 80, a uma terceira definição, que tem

conquistado progressivamente mais espaço no setor saúde. Ela visualiza a saúde como um

meio, um recurso para a vida das pessoas. Aqui vigora uma definição positiva, sem elevá-la a

patamares utópicos. Este último conceito permite a clara distinção da saúde em relação aos

outros recursos e condições da realização da vida humana, determinando o seu espaço dentro

dos objetivos de vida das pessoas. Assim, ela pode ser considerada como meio para a vida ou

para a realização dos indivíduos, sendo tomada como um dos elementos da qualidade de vida

e uma das condições objetivas para o desenvolvimento humano, e não como o seu conjunto.

Saúde, capacidade psicobiológica é, certamente, uma condição parcial para a realização dos

indivíduos na vida que, ao mesmo tempo, abrange e é condicionada pelas determinações de

sua existência como ser biológico (FLEURY-TEIXEIRA, 2009; ORGANIZAÇÃO

MUNDIAL DA SAÚDE, 1986).

2.1.3 Determinação social da saúde

2.1.3.1 Os Determinantes Sociais da Saúde e seus conceitos

Os Determinantes Sociais da Saúde (DSS), ao longo do tempo, foram sendo

conceituados de diversas formas. Tarlov, em 1996, definiu resumidamente os DSS como “as


características sociais dentro das quais a vida transcorre”. De acordo com a Comissão de

Determinantes Sociais de Saúde da OMS, eles são “as condições sociais nas quais as pessoas

vivem e trabalham”. Em 2008, a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais de Saúde

publicou, em seu relatório final, um conceito mais detalhado, passando a defini-los como “os

determinantes vinculados aos comportamentos individuais e às condições de vida e trabalho,

bem como os relacionados com a macroestrutura econômica, social e cultural”. Acrescentou

ainda que são “produto da ação humana e, portanto, podem e devem ser transformados pela

ação humana” (COMISSÃO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA

SAÚDE, 2008).

Faz-se importante diferenciar aqui desigualdades e iniquidades em saúde. Para isso,

vamos utilizar o conceito proposto por Margareth Whitehead, em 1992, em um documento de

consultoria, elaborado a pedido da OMS. Para a autora, “desigualdade” conota as principais

diferenças dimensionais, sistemáticas e evitáveis entre os membros de uma dada população.

Já a “iniquidade” corresponde às diferenças e variações que são não apenas desnecessárias e

evitáveis, mas também desleais e injustas.

Almeida-Filho (2009) diferencia de forma mais prática esses conceitos, ao dizer que:

A ocorrência de variação natural ou genética, expressa em diferenças

individuais, advindas da interação de processos sociais e biológicos,

produz diversidade nos espaços coletivos sociais e desigualdades nas

populações humanas. Por outro lado, estruturas sociais, processos políticos

perversos e políticas de governo sem equidade, geram desigualdades

relacionadas à renda, educação e classe social, portanto inequidades,

correspondendo à injustiça social. Algumas dessas desigualdades, além de

injustas, são iníquas e, portanto, moralmente inaceitáveis, constituindo

iniquidades que geram indignação e, potencialmente, mobilização social.

2.1.3.2 O Campo da Determinação Social da Saúde

O fato de ter voltado à baila a questão da determinação social em saúde

como tema para discussão crítica no campo da saúde coletiva é motivo de

muito regozijo e esperança. Esta é uma temática que nos permite pensar,

compreender melhor e avaliar a relação saúde-sociedade e inclusive indagar

se nosso trabalho, como profissionais da saúde, tem sido capaz de contribuir

para que esta relação seja conduzida a um ancoradouro no qual o bem-estar,

a autorrealização e a felicidade individual e coletiva possam superar os

sofrimentos e as perdas de capacidade e potência inerentes aos seres

humanos (TAMBELLINE; SCHUTZ, 2009).


As condições sociais são efetivamente a base para o padrão sanitário de um povo,

assim como a posição de cada indivíduo na sociedade é uma base da própria saúde. É mais do

que evidente o grande diferencial de risco ambiental ou físico a que estão submetidos os

indivíduos conforme a sua posição social. Esse gradiente social se manifesta na comparação

entre países e no interior dos países, na comparação entre os diversos estratos sociais. A

exposição a agentes biológicos, químicos ou físicos danosos, a deficiência nutricional, o

desgaste físico generalizado ou o esforço repetitivo no trabalho são características das

condições sociais de pobreza ou miséria que ainda acometem a maior parte da população

mundial. Além da maior exposição aos riscos, a vulnerabilidade das populações carentes é

ampliada pela deficiência no acesso à educação e aos serviços de saúde, o que reduz a sua

capacidade de lidar com tais riscos. No entanto, a determinação social da saúde não está

circunscrita aos males provenientes da exposição aos riscos de dano fisiológico, que são

característicos da pobreza. Há, ainda, um campo de determinantes sociais sobre a saúde mais

sutil, mas igualmente intenso. Trata-se do campo comumente chamado de determinantes

psicossociais. Nele se encontram o grau de reconhecimento, o nível de autonomia e de

segurança, assim como o balanço entre esforço e recompensa e entre expectativas, realizações

e frustrações que os indivíduos obtêm no curso de suas vidas (FLEURY-TEIXEIRA, 2009).

O campo da determinação social da saúde é cada vez mais relevante, estando na base

da série causal dos principais problemas de saúde da atualidade no mundo em geral (Fleury-

Teixeira, 2009). As crianças têm chances de vida dramaticamente diferentes dependendo de

onde nasceram. No Japão ou na Suécia as pessoas podem viver mais de 80 anos; no Brasil, 74

anos; na Índia, 63 anos; e em um de vários países africanos, menos de 50 anos (NOGUEIRA,

2009). Segundo estatísticas da OMS (2009), foi encontrada uma diferença de mais de 40 anos

na expectativa de vida da Islândia (80 anos), na Europa, e em Serra Leoa (menos de 40 anos),

situada na África Ocidental. Uma diferença sem fundamentos biológicos que a justifiquem.

Além da diferença entre países, podemos encontrar dados chocantes no interior de um

mesmo país ou até de uma cidade, como acontece em Glasgow, na Escócia. Em sua parte

mais rica, a expectativa de vida para os homens é de 82 anos, ao passo que na parte mais

pobre é de apenas 54 anos, menor do que a média da Índia. Chamamos a atenção para o fato

de que, em Glasgow, ninguém vive em situação de pobreza, ou seja, com menos de dois

dólares por dia. No entanto, as desigualdades parecem afetar e causar iniquidades mesmo em

países não considerados de baixa renda (MARMOT; BELL, 2011).


O campo da determinação social da saúde, fundamentando-se nas mais amplas

evidências, seja na análise histórica, seja dentro dos próprios padrões da pesquisa

epidemiológica contemporânea, vai de encontro a uma concepção liberal da economia e da

sociedade que pretende que as atitudes e os comportamentos individuais são essencialmente

frutos da escolha individual e determinados pela natureza. Obviamente, não se trata de negar a

determinação genética das condições de saúde, mas de precisar o seu peso em face dos

determinantes comportamentais e sociais (FLEURY-TEIXEIRA, 2009).

É preciso, também, uma nova maneira de entender a pobreza e como ela pode

influenciar a saúde do indivíduo. Para isso, são pertinentes as palavras de Buss e Pellegrini

Filho (2006):

A pobreza não é somente a falta de acesso a bens materiais, mas também a

falta de oportunidades e de possibilidades de opção entre diferentes

alternativas. Pobreza é também falta de voz frente às instituições do Estado e

da sociedade e uma grande vulnerabilidade frente a imprevistos. Nessa

situação, a capacidade dos pobres de atuar em favor de sua saúde e da

coletividade está bastante diminuída.

2.1.3.3 Abordagens

Há várias abordagens para o estudo dos mecanismos através dos quais os DSS

provocam as iniquidades de saúde, cada um com um enfoque particular. A primeira delas

refere-se aos “aspectos físico-materiais” na produção da saúde e da doença, entendendo que

as diferenças de renda influenciam a saúde pela escassez de recursos dos indivíduos e pela

ausência de investimentos em infraestrutura comunitária (educação, transporte, saneamento,

habitação, serviços de saúde, etc), decorrentes de processos econômicos e de decisões

políticas. Outra abordagem privilegia os “fatores psicosociais”, explorando as relações entre

percepções de desigualdades sociais, mecanismos psicobiológicos e situação de saúde, com

base no conceito de que as percepções e as experiências de pessoas em sociedades desiguais

provocam estresse e prejuízos à saúde. Uma forma mais abrangente de compreensão é através

dos enfoques “ecossociais” e os chamados “enfoques multiníveis” que buscam integrar as

abordagens individuais e grupais, sociais e biológicas numa perspectiva dinâmica, histórica e

ecológica. Finalmente, há a abordagem que enfoca o desgaste do chamado “capital social”,

que busca analisar as relações entre a saúde das populações, as desigualdades nas condições

de vida e o grau de desenvolvimento da trama de vínculos e associações entre indivíduos e


grupos. Em outras palavras, analisa as relações de solidariedade e confiança entre pessoas e

grupos, como um importante mecanismo através do qual as iniquidades de renda impactam

negativamente a situação de saúde (BUSS; PELEGRINI FILHO, 2007).

Segundo vários autores, o desgaste do capital social em sociedades iníquas explicaria

em grande medida porque sua situação de saúde é inferior à de sociedades em que as relações

de solidariedade são mais desenvolvidas. Ao contrário do capital físico ou humano, que são

bens privados, o capital social é um bem público, criado pelas relações sociais. A debilidade

dos laços de coesão social ocasionada pelas iniquidades de renda corresponde a baixos níveis

de capital social e de participação política. Países com grandes iniquidades de renda, escassos

níveis de coesão social e baixa participação política são os que menos investem em capital

humano e em redes de apoio social fundamentais para a promoção e proteção da saúde

individual e coletiva (KAWACHI et al., 1997).

Estudos mostram, ainda, que não são as sociedades mais ricas as que possuem

melhores níveis de saúde, mas as que são mais igualitárias e com alta coesão social (BUSS;

PELEGRINI FILHO, 2007). O Japão não é o país com maior expectativa de vida no mundo

por ser o mais rico ou pelos japoneses possuírem hábitos mais saudáveis como não fumar ou

praticar exercícios, mas pelo fato do Japão ser um dos países mais igualitários do mundo

(BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2006).

2.1.3.4 Os DSS, a Saúde Pública e aspectos históricos

Para alguns autores, fatores como o desgaste do modelo neoliberal de

desenvolvimento, as tensões geradas pela crescente iniquidade socioeconômica e até mesmo

as mudanças climáticas com efeitos sobre a saúde, em especial de grupos populacionais mais

pobres e vulneráveis, contribuíram para o redirecionamento do foco das atenções da Saúde

Pública para o tema dos determinantes sociais. No entanto, a preocupação de entender as

condições sociais e ambientais e suas relações com o processo saúde-doença para poder

intervir sobre elas sempre fez parte, de diversas maneiras, de diferentes momentos da história

do desenvolvimento do que hoje se denomina “Saúde Pública”. Desde o século V a.C, com o

Tratado “Ares, Águas e Lugares” de Hipócrates, passando pela teoria miasmática do século

XIX até os movimentos sanitários do século passado, muito tem-se discutido sobre o assunto.

No entanto, ao longo do século XX houve um permanente embate entre os diferentes

enfoques da saúde pública, havendo momentos com enfoques mais centrados em aspectos


biológicos, individuais e tecnológicos, com outros onde foi destacada a importância dos

determinantes sociais e ambientais (SOBRAL; FREITAS, 2010).

Ainda hoje, falar sobre “determinação social da saúde” requer, para muitos, a quebra

de um paradigma. É o questionamento do senso comum, segundo o qual a qualidade da saúde

de um determinado lugar é equivalente à qualidade de atenção médica instalada. Dr. Marc

Lalonde foi um dos destaques no rompimento dessa crença. Em 1974, ele elaborou um

documento que discutia reformas no sistema de saúde do Canadá, diante do fracasso de um

modelo de atenção médico-sanitária voltado aos doentes. Propôs, assim, a criação de uma

nova abordagem para o campo de saúde, dividindo-o em quatro grandes elementos: a biologia

humana, o entorno ambiental, os estilos de vida e a organização do sistema de saúde pública.

Em outras palavras, fatores determinantes da saúde que existem fora da assistência médica

(TAMBELLINE; SCHUTZ, 2009).

No final da década de 1970, as discussões acerca da determinação da saúde passaram a

incluir a questão social como elemento de peso, o que pôde ser constatado na Declaração de

Alma-Ata, em 1978 e na Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, em

1986 (TAMBELLINE; SCHUTZ, 2009).

No Brasil, o Movimento da Reforma Sanitária, com ampla participação popular,

trouxe conquistas permanentes para o país, a partir de propostas elaboradas no relatório final

da 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986). A Constituição Federal do Brasil, aprovada em

1988, determina em seu artigo 196 que “a saúde é direito de todos e dever do Estado,

garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e

de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,

proteção e recuperação.” Além disso, um novo Sistema Nacional de Saúde é criado, o SUS,

fundado nos princípios da solidariedade, equidade e universalidade (BRASIL, 1986;

BRASIL, 1988; COMISSÃO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA

SAÚDE, 2008).

A Organização Mundial da Saúde, com o objetivo de promover uma tomada de

consciência sobre a importância dos determinantes sociais na situação de saúde de indivíduos

e populações, bem como da necessidade de combate às iniquidades em saúde por eles

geradas, criou a Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde (Comission on Social

Determinants of Health) em março de 2005. No ano seguinte, o Brasil foi o primeiro país a

criar a sua própria comissão – Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde

(CNDSS) – com mandato de dois anos (COMISSÃO NACIONAL SOBRE


DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE, 2008). E foi aqui no Brasil, na cidade do Rio de

Janeiro, que aconteceu a 1ª Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde, em

outubro de 2011, com o tema “Todos pela Equidade”.

Como bem resumiu a CEBES, em 2009:

O enfoque de determinantes sociais procura alertar as autoridades dos países sobre

a necessidade de se chegar a uma solução coletiva dos problemas da desigualdade

social em saúde. Portanto, as políticas públicas nessa área não devem se limitar a

promover incentivos de mudança de comportamento individual diante dos riscos

das enfermidades. As pessoas estão morrendo por falta de justiça social, e esta é

uma das conclusões mais salientes no relatório da OMS (COSTA, 2009).

2.3.1.5 O estudo dos DSS e suas interpretações

A relação de determinação não é uma simples relação direta de causa e efeito. Logo, o

principal desafio dos estudos sobre os determinantes sociais de saúde consiste em estabelecer

uma hierarquia de determinações entre os fatores mais gerais, de natureza social, econômica e

política e as mediações através das quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde de

grupos e pessoas. Os fatores individuais são importantes para identificar que indivíduos no

interior de um grupo estão submetidos a um maior risco, enquanto que as diferenças nos

níveis de saúde entre grupos e países estão mais relacionadas com outros fatores,

principalmente o grau de equidade na distribuição de renda (BUSS; PELLEGRINI FILHO,

2007).

Tem crescido bastante, nos últimos anos, a literatura científica internacional dedicada

ao estudo das iniquidades em saúde e seus determinantes. Este aumento se deu em quantidade

e qualidade, e abordagens metodológicas diferentes vêm sendo utilizadas para análise dos

problemas em nível populacional, como é o caso da análise contextual. Ela se fundamenta no

reconhecimento de que os grupos sociais são unidades legítimas de análise e que as

propriedades destes grupos diferem daquelas dos seus membros individuais. Em outras

palavras, é o mesmo que dizer que as variáveis grupais ou contextuais podem ter efeitos

independentes das características individuais ou modificar a maneira como estas

características individuais incidem sobre a situação de saúde (KRIEGER, 1994; SUSSER,

1998).

O clássico estudo de Rose e Marmot (1981) sobre a mortalidade por doença

coronariana ilustra muito bem esta situação. Pesquisando funcionários públicos ingleses, eles


detectaram que os de níveis hierárquicos inferiores tinham um risco relativo maior de

desenvolver a doença de, aproximadamente, duas, três e quatro vezes quando comparados aos

funcionários do mais alto nível da hierarquia. Os autores encontraram que os fatores de risco

individuais, como colesterol, hábito de fumar, hipertensão arterial e outros explicavam apenas

35 a 40% da diferença, sendo os restantes 60-65% basicamente relacionados aos DSS.

Outro ponto que merece destaque é a influência que a riqueza de um país e a forma

como ela está distribuída têm sobre a saúde da população. É evidente que o volume de riqueza

gerado por uma sociedade é um elemento fundamental para proporcionar melhores condições

de vida e de saúde, mas há inúmeros exemplos onde países com PIB total ou per capita menor

possuem melhores indicadores de saúde que outros com PIB maiores (BUSS; PELLEGRINI,

2006). Corroborando este fato, estudos constatam que, uma vez superado um determinado

limite de crescimento econômico de um país (cerca de 8.000 a 10.000 dólares per capita), um

crescimento adicional da riqueza não se traduz em melhorias significativas das condições de

saúde. A partir desse nível, o fator mais importante para explicar a situação geral de saúde de

um dado país não é sua riqueza total, mas a maneira como ela se distribui (WILKINSON,

1997).

A desigualdade na distribuição de renda não é prejudicial apenas à saúde dos grupos

mais pobres, desprivilegiados, como muitos de grupos mais abastados podem pensar. Ela

prejudica a sociedade como um todo. Grupos de renda média em um país com alto grau de

iniquidade de renda possuem uma situação de saúde pior que a de grupos com renda inferior

vivendo em uma sociedade mais equitativa. (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2006;

NOGUEIRA, 2009).

2.1.3.6 Modelos de Referência

Os diversos estudos sobre os DSS e as iniquidades em saúde permitiram a construção

de modelos que procuram esquematizar a trama de relações entre os vários níveis de

determinantes sociais e a situação de saúde. Apesar da existência de outros modelos mais

complexos, que buscam explicar com maiores detalhes as relações e mediações entre os

diversos níveis de DSS (SOBRAL; FREITAS, 2010) e a gênese das iniquidades, foi escolhido

o de Dahlgren e Whitehead (1991), por ser de fácil compreensão e mais clara visualização

gráfica, além de ser também um dos mais conhecidos e utilizados.


Este modelo dispõe os DSS em diferentes camadas, segundo seu nível de abrangência,

desde uma camada mais próxima aos determinantes individuais até uma camada distal onde se

situam os macrodeterminantes (Figura 1). Na base do modelo estão os indivíduos, com suas

características individuais de idade, sexo e fatores genéticos que exercem influência sobre seu

potencial e suas condições de saúde.

Na camada imediatamente externa, aparecem o comportamento e os estilos de vida

individuais. Esta camada representa o limiar entre os fatores individuais e os DSS, uma vez

que os comportamentos dependem não apenas de opções feitas pelo livre arbítrio das pessoas,

mas também de DSS, quer sejam o acesso a informações, propaganda, pressão de pares,

possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer, entre outros.

A próxima camada destaca a influência das redes comunitárias e de apoio, cuja maior

ou menor riqueza expressa o nível de coesão social, de fundamental importância para a saúde

da sociedade como um todo.

No nível seguinte, estão representados os fatores relacionados às condições de vida e

de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais, como

saúde e educação, indicando que as pessoas em desvantagem social apresentam diferenciais

de exposição e de vulnerabilidade aos riscos à saúde, como consequência de condições

habitacionais inadequadas, exposição a condições mais perigosas ou estressantes de trabalho e

acesso menor aos serviços.

Finalmente, no último nível, estão situados os macrodeterminantes que possuem

grande influência sobre as demais camadas e estão relacionados às condições econômicas,

culturais e ambientais da sociedade, o que inclui também determinantes supranacionais como

o processo de globalização.


Figura 1 - Modelo de determinação social da saúde proposto por Dahlgren e Whitehead (1991)

Fonte: Dahlgren e Whitehead (1991)

2.2 DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE E SAÚDE BUCAL

Na área de saúde bucal, muitos estudos nacionais e internacionais têm apontado a

associação entre condições bucais e determinantes sociais, desde o nível individual até às

condições socioeconômicas, culturais e ambientais de caráter mais geral. Estes trabalhos têm

constatado que a experiência de tais agravos é susceptível às desigualdades sociodemográficas

e geográficas, sugerindo a existência de iniquidades em saúde bucal (FISCHER et al., 2010;

GARCIA; TABAK, 2011; JOHNSON et al., 2011; MOREIRA; NICO; TOMITA, 2011).

A cárie dentária, principal causa de perdas dentárias, é um bom exemplo para

evidenciar este quadro de iniquidade. Vem ocorrendo um declínio acentuado e real deste

agravo entre crianças nos países industrializados e em alguns países em desenvolvimento,

inclusive no Brasil, tendo como possíveis causas: o aumento e a universalização da exposição

das pessoas ao flúor em suas variadas formas de aplicação, com destaque para a água de

abastecimento e os dentifrícios fluoretados; as melhorias nas condições de vida e saúde das


populações; alterações nos padrões dietéticos; maior ênfase nas atividades de prevenção e

promoção de saúde; e mudanças nos critérios de diagnóstico da doença (SALES-PERES;

BASTOS, 2002; BALDANI; VASCONCELOS; ANTUNES, 2004; GUSHI et al., 2005b).

Contudo, esta diminuição na incidência e prevalência da cárie não está ocorrendo de forma

homogênea. O que se observa é que um pequeno grupo concentra a grande maioria dos

problemas em saúde bucal, e um percentual maior se apresenta livre de cárie ou com poucas

lesões, demonstrando a ocorrência do fenômeno chamado “polarização” da cárie. Este

fenômeno tem sido documentado, tanto em crianças como em adultos, em inúmeros países

industrializados como a Finlândia, o Reino Unido, a Austrália e também em nações em

desenvolvimento como a Arábia Saudita e o Brasil (SALES-PERES; BASTOS, 2002; GUSHI

et al., 2005b).

Nos grupos mais desfavorecidos, independente da faixa etária estudada, a cárie é mais

prevalente e ocorre com maior extensão e gravidade. Estes indivíduos têm menor acesso e

utilizam menos serviços preventivos e assistenciais, possuem padrão alimentar mais rico em

sacarose, têm piores hábitos de higiene bucal e menor acesso e utilização de fluoretos

(BARBATO; PERES, 2009). No caso particular do Brasil, o quadro epidemiológico de saúde

bucal reflete com nitidez algumas das principais características de sua sociedade, como

agudas desigualdades sociais, sistema educacional com ênfase na formação de nível superior e

um grande número de pessoas de baixa renda e em estado de pobreza relativa ou absoluta

(SALES-PERES; BASTOS, 2002).

A atribuição da redução da cárie a melhorias nos serviços de saúde bucal é

questionada por ter ocorrido em países distantes uns dos outros e com diferentes sistemas de

serviços de saúde bucal. Além disso, seu papel é considerado bastante inferior quando

comparado às mudanças socioeconômicas (BALDANI; VASCONCELOS; ANTUNES,

2004).

GUSHI et al. (2005b), pesquisando a prevalência e severidade da cárie entre

adolescentes no estado de São Paulo e sua associação com o acesso aos serviços

odontológicos, encontraram que sujeitos que nunca foram ou não frequentavam regularmente

ao dentista, apresentaram baixos valores de CPO-D, indicando que um maior acesso aos

serviços não parece estar diretamente relacionado a uma redução no ataque da cárie. Já um

estudo ecológico conduzido por Antunes et al., em 2008, identificou associação significativa

entre a utilização de serviços odontológicos e melhores condições de saúde gengival em

adolescentes, independente das características sociodemográficas individuais e contextuais.


É possível constatar os mesmos gradientes sociais encontrados em estudos da saúde

geral no âmbito da saúde bucal. Blas e Kurup (2010), pesquisando dados provenientes do

Reino Unido, encontraram um declínio na prevalência da perda dentária em adultos com mais

de 20 anos de 1993 a 2003. No entanto, um gradiente social da perda dentária persistiu.

Reforçando esse achado, um estudo sobre a prevalência da cárie dentária em crianças, na

Escócia, encontrou uma associação com o grau de privação encontrado nos bairros onde

moravam. Crianças com cinco anos vivendo em áreas menos carentes foram mais propensas a

não possuir nenhum dente afetado pela cárie (LEVIN et al., 2009).

Estudos que investigam a influência da raça na saúde bucal no Brasil têm encontrado

resultados contraditórios. Ela é percebida, em especial, em agravos como bolsas periodontais

mas, enquanto os adolescentes negros são menos acometidos no Nordeste, a situação se

inverte no sudeste sugerindo que esta região, a despeito de ser a de maior provisão de serviços

odontológicos do país, não parece estar estendendo esses benefícios de forma igual para

pardos, negros e brancos (BASTOS et al., 2009).

Em relação aos fatores socioeconômicos individuais, os estudos nacionais, de forma

geral, têm relatado associação entre altos valores de CPO-D e de perda dentária em

adolescentes com baixa renda, baixa escolaridade, provenientes de escola pública e de baixo

nível social (GUSHI et al., 2005a; VIANA et al., 2009). Pesquisando fatores contextuais,

Kolterman, Giordani e Pattussi (2011) relacionaram altas taxas de funcionalidade dentária em

adultos a municípios com alta renda, alta escolaridade, alto IDH, fluoretação há mais de 10

anos e locais de residência em áreas urbanas.

Fatores de risco biológicos e comportamentais têm sido privilegiados nas pesquisas de

saúde bucal. Mais recentemente, os determinantes psicossociais começaram a ser estudados,

em um esforço para melhor compreender e enfrentar os processos subjacentes às iniquidades.

Finlayson et al., pesquisando adultos americanos em 2010, encontraram que o estado de saúde

bucal autorrelatada era influenciado negativamente por níveis elevados de estresse crônico,

sintomas depressivos e dificuldades materiais. Níveis mais elevados de autoestima e

religiosidade foram considerados protetores.

Em relação à saúde bucal autorelatada, Sanders e Spencer (2004), em um estudo

investigando a distribuição sócioeconômica da percepção em saúde bucal em uma amostra

populacional na Austrália, constataram que adultos socioeconomicamente desfavorecidos

percebem um maior impacto negativo por problemas de origem bucal e relatam mais

frequentemente a perda dentária.


A saúde bucal parece receber influência dos determinantes sociais distribuídos desde

as camadas proximais às mais distais, como pode ser constatado na literatura que vem

abordando o tema com ênfase nos aspectos físicos, materiais e psicossociais até enfoques

multiníveis.

De uma perspectiva global, esta busca recente pela pesquisa sobre os determinantes

sociais parece ter recebido seu primeiro impulso na Conferência Mundial de Ottawa, sobre

Promoção da Saúde, em 1986, onde foi debatida a importância de ambientes e estilos de vida

saudáveis, bem como de sistemas de saúde orientados para a promoção de saúde e prevenção

de doenças. Em 2009 ocorreu a 7ª Conferência Mundial da OMS sobre Promoção da Saúde

em Nairóbi, no Quênia e, pela primeira vez na história, a saúde bucal foi abordada através de

uma sessão especial organizada pelo Programa Mundial de Saúde Bucal (GOHP) da OMS.

Nesta ocasião, a saúde bucal foi reconhecida como direito humano e fundamental para a saúde

geral e para a qualidade de vida. A importância de incluir a promoção de saúde bucal e

prevenção de doenças na atenção primária foi reconhecida, bem como a necessidade de

capacitação, políticas e recursos financeiros para reduzir o fosso entre pobres e ricos

(PETERSEN, 2010).

Entre as 4 orientações da GOHP para o século XXI, encontra-se a promoção de estilos

saudáveis e redução de fatores de risco à saúde bucal cujas causas são ambientais,

econômicas, sociais e comportamentais. No tocante à pesquisa em saúde bucal, são claras as

orientações da OMS para que uma maior ênfase seja dada sobre os determinantes sociais,

qualidade de vida, sistemas de saúde bucal, evidências das intervenções em saúde pública e

pesquisa operacional, de forma a preencher a lacuna das pesquisas em saúde bucal entre

países desenvolvidos e em desenvolvimento. Recentemente, a Associação Internacional de

Pesquisa Odontológica (IADR) iniciou um projeto promissor sobre o desenvolvimento de

uma agenda mundial para a pesquisa sobre desigualdade social em saúde bucal, sendo

destinada a cobrir as principais doenças bucais e seus determinantes sociais e as implicações

para a pesquisa em saúde pública (PETERSEN, 2010; WILLIAMS, 2011).

2.3 LEVANTAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS EM SAÚDE BUCAL NO BRASIL

A realização de inquéritos nacionais periódicos e regulares torna possível conhecer a

realidade epidemiológica de uma população a partir de cortes transversais periódicos e

sequenciados. Este tipo de levantamento abrange um amplo espectro de problemas de saúde,


permitindo correlacionar os resultados com as condições de vida das populações, conhecer a

distribuição dos fatores de risco e a percepção das pessoas a respeito do seu estado de saúde.

É possível obter informações sobre determinantes geográficos, sociais, econômicos e culturais

da saúde-doença, além de seus comportamentos relacionados. Os inquéritos nacionais são

meios eficazes para se conhecer a realidade do acesso aos múltiplos serviços e podem dar voz

aos seus usuários, possibilitando conhecer seu grau de satisfação. Por fim, são ferramentas

importantes para formular e avaliar programas e políticas públicas de saúde implementadas, o

que é de interesse de todos os níveis de governo e também da sociedade em geral, na busca de

melhores patamares de saúde (BARROS, 2008; WALDMAN, 2008).

Com relação ao uso dos inquéritos populacionais, têm sido apontadas suas

potencialidades para o estudo e o monitoramento das desigualdades sociais em saúde e seus

determinantes. Para isso, é importante que os bancos gerados sejam públicos e possam ser

analisados por vários grupos de pesquisadores, de diferentes perspectivas, fornecendo

inúmeras análises para utilização pelos gestores do sistema de saúde. É fundamental, também,

que haja rigor metodológico que garanta reprodutibilidade, validade e confiabilidade, e que

haja uniformidade de procedimentos para permitir comparações nacionais e internacionais

(VIACAVA, 2002; WALDMAN, 2008; RONCALLI et al., 2012).

No Brasil, o primeiro levantamento de saúde bucal de base nacional só foi realizado

em 1986 pelo Ministério da Saúde. As limitações orçamentárias foram determinantes para

definir a abrangência geográfica, a população alvo e a abrangência do exame bucal. Foram

utilizadas algumas recomendações da OMS, como as faixas etárias, a aferição de doença

periodontal pelo ICNTP (Índice Comunitário de Necessidades de Tratamento Periodontal) e

alguns critérios de diagnóstico de cárie. Entretanto, tal metodologia não seguiu uma

normatização básica oficial e única. Realizou-se um inquérito na área urbana de 16 capitais,

distribuídas entre as cinco macrorregiões do país, incluindo crianças (6 a 12 anos),

adolescentes (15 a 19 anos) e adultos (35 a 44 anos e 50 a 59 anos). A justificativa para não

considerar os idosos na pesquisa, como proposto pela OMS e adotado em países

desenvolvidos (65 a 74 anos), foi baseada no fato de a esperança de vida ao nascer ser, à

época, de 65,5 anos no Brasil. Ocorrência de cárie e doença periodontal, necessidade e uso de

prótese dentária foram observados, além de informações sobre acesso aos serviços de saúde

(RONCALLI, 1998; QUEIROZ; PORTELA; VASCONCELLOS, 2009).

Dez anos depois, em 1996, com o Sistema Único de Saúde (SUS) já implantado, foi

realizado o segundo inquérito com o objetivo de verificar as alterações ocorridas no perfil de


saúde bucal da população brasileira, tomando como referência o inquérito de 1986, para obter

um referencial para as ações preventivas do SUS. No entanto, pode-se considerar que houve

um retrocesso. Apesar de aumentar sua abrangência, utilizando as 27 capitais brasileiras, o

levantamento se restringiu a escolares de 6 a 12 anos, avaliando somente cárie dentária. O

plano amostral, uma adaptação linear e acrítica da metodologia proposta pela OMS em 1987,

era extremamente deficiente, com definição inadequada do tamanho e com processos de

composição da amostra a partir de critérios não-probabilísticos. Dessa forma, foi alvo de

muitas críticas e não tornou possível a comparação com os dados do levantamento anterior,

seu principal objetivo (RONCALLI, 2006a; QUEIROZ; PORTELA; VASCONCELLOS,

2009).

A terceira experiência de levantamentos epidemiológicos em saúde bucal, o Projeto

SBBrasil 2003 – Condições de Saúde Bucal da População Brasileira, nasceu com o intuito de

realizar um amplo levantamento epidemiológico que avaliasse os principais agravos em

diferentes grupos etários e que incluísse tanto a população urbana como a rural, recuperando

as deficiências de levantamentos anteriores, gerando dados mais confiáveis e contribuindo

para o estabelecimento de uma normatização em termos de pesquisas epidemiológicas

transversais. O objetivo maior, no entanto, era obter informações epidemiológicas capazes de

subsidiar a elaboração das diretrizes para uma política nacional de saúde bucal, bem como

ações para o fortalecimento da gestão dos serviços públicos de saúde bucal nas diferentes

esferas de governo (MARTINS et al., 2005; QUEIROZ; PORTELA; VASCONCELLOS,

2009; RONCALLI, 2006b; RONCALLI; CORTES; PERES, 2012).

Os resultados do SBBrasil 2003 mostraram uma distribuição heterogênea da doença,

registrando diferenças entre as regiões e os grupos sociais, sendo que a experiência da doença

foi mais severa nos grupos populacionais mais submetidos à privação social. Os índices de

cárie entre adolescentes foram mais elevados do que na infância, sendo expressivo o aumento

da doença num período crítico de transição para a fase adulta e que, quando não controlada,

pode progredir até a velhice, com aumento do número de dentes perdidos (BRASIL, 2004;

FRIAS et al., 2007).

2.3.1 SBBrasil 2010

Dentro das estratégias para a construção do eixo da vigilância em saúde da Política

Nacional de Saúde Bucal, foi sugerida a edição 2010 do SBBrasil, que aperfeiçoou e


modernizou a proposta metodológica do SBBrasil 2003. O projeto sofreu alterações no

tocante à análise dos dados e em relação à técnica de pesquisa em domicílios. Alguns índices

foram acrescentados, como a avaliação de traumatismo dentário, e outros foram modificados

como o CPI (Índice Periodontal Comunitário) e a avaliação da necessidade de prótese. Com

relação ao plano amostral, em 2010 as capitais passaram a ser consideradas como domínios do

estudo. Uma maior racionalidade foi dada à pesquisa nos municípios do interior, compondo

uma amostra de 30 municípios em cada região (totalizando 150), e o levantamento foi feito

somente em domicílios da zona urbana, por considerar a pouca representatividade da zona

rural no universo amostral (RONCALLI; CORTES; PERES, 2012).

Seguindo as recomendações da 4ª edição do Manual da OMS, de 1997, com algumas

modificações, a amostra do SBBrasil 2010 incluiu as seguintes idades e faixas etárias: 5 anos,

12 anos, 15 a 19 anos, 35 a 44 anos, e 65 a 74 anos. As condições de saúde bucal pesquisadas

foram: cárie dentária (CPO-D), condição periodontal (CPI), traumatismo dentário (fraturas

coronárias e avulsão dentária), oclusão dentária (DAI), fluorose dentária (índice de Dean) e

edentulismo (uso e necessidade de prótese). Além de investigar tais agravos, assim como na

edição anterior, foram coletados dados acerca das condições socioeconômicas, utilização de

serviços odontológicos e autopercepção de saúde bucal A amostra, estatisticamente

representativa da população brasileira, foi de aproximadamente 38 mil pessoas (BRASIL,

2011b; RONCALLI et al., 2012).

Os resultados do SBBrasil 2010 confirmam a ocorrência de melhoras significativas

nos níveis de saúde bucal da população, principalmente no que se refere à severidade da cárie

dentária e da doença periodontal. Segundo a classificação adotada pela OMS, o Brasil saiu de

uma condição de média prevalência de cárie aos 12 anos em 2003 (CPO entre 2,7 e 4,4), para

uma condição de baixa prevalência em 2010 (CPO entre 1,2 e 2,6), apresentando a melhor

média entre os países da América do Sul, acompanhado da Venezuela.

Segundo o relatório final do projeto, para a faixa específica dos 15 aos 19 anos, houve

uma diminuição de 1,92 pontos na média do CPO-D, passando de 6,17 em 2003 para 4,25 em

2010. De qualquer forma, este valor permanece maior que o dobro do encontrado na faixa dos

12 anos (2,01). Esta evolução do CPO entre infância e adolescência tem sido um achado

comum em outros estudos no Brasil e no mundo. Um avanço importante deu-se na redução do

componente “cariado”, que representava 2,8 dentes em 2003 e passou para 1,7 em 2010, uma

diminuição de 39%, que corresponde a mais de 18 milhões de dentes livres da doença. A


proporção de adolescentes livres de cárie (CPO=0) foi de 23,9% e caiu pela metade o número

de adolescentes que sofreram algum tipo de perda dentária (BRASIL, 2011b).

Quanto à condição periodontal, mais da metade (50,9%) dos adolescentes não

apresentaram nenhum problema periodontal. A presença de cálculo foi encontrada em 28,4%

dos adolescentes e 1/3 deles apresentaram sangramento gengival, com diferenças regionais

marcantes. O percentual de adolescentes sem problemas gengivais variou de 30,8% na região

Norte a 56,8% na região Sudeste.

Menores prevalências estão relacionadas às oclusopatias severa e muito severa, com

valores de 6,6% e 10,3%, respectivamente. A necessidade de reabilitação protética começa a

surgir nessa faixa etária, onde 13,7% precisam e 3,7% já utilizam algum tipo de prótese

dentária. Comparando aos resultados de 2003 (27%), houve uma redução de 52% da

necessidade de prótese entre adolescentes.

Um dado curioso refere-se à utilização dos serviços. Os resultados da 1ª e 2ª edição do

SBBrasil mostraram que quase 14% dos adolescentes brasileiros nunca consultaram um

dentista. Apesar de este percentual ter se mantido estável durante este período, ocorreram

diferenças regionais, diminuindo no Nordeste (de 21,6% para 16%) e aumentando no Sudeste

(de 10,1% para 14%) e Centro-Oeste (de 12% para 19,4%).

A despeito de melhores resultados em nível de Brasil e também de cada região do país,

as disparidades regionais persistem. De forma geral, o Sudeste e Sul apresentam condições

significativamente melhores do que as demais regiões do país, em especial o Norte e

Nordeste.

O Quadro 1 resume as principais características dos quatro levantamentos

epidemiológicos realizados no Brasil, dando informações acerca do cenário político-sanitário,

cenário epidemiológico, metodologias, articulação com as políticas de saúde e capilarização.


Quadro 1 - Principais características dos quatro levantamentos epidemiológicos realizados no Brasil.

(Brasil, 2012)

Categorias de Análise

1986 1996 2003 2010

Cenário político-sanitário

Redemocratização do país (Nova República);

Crescimento e amadurecimento do

Movimento Sanitário; VIII Conferência Nacional de Saúde; Divisão Nacional de Saúde Bucal (DNSB)

Primeiro mandato de Fernando Henrique

Cardoso; Democracia representativa aparentemente

consolidada; Avanço na implantação de

uma vertente econômica neoliberal;

Saúde Bucal como Área Técnica no

Ministério da Saúde

Início do projeto no segundo mandato de Fernando

Henrique Cardoso e conclusão no início do governo Luiz

Inácio Lula da Silva; Pouca ou nenhuma mudança na política macroeconômica; Política de Saúde Bucal priorizada no

conjunto de políticas públicas; Rearticulação da

Coordenação Nacional de Saúde Bucal; III Conferência

Nacional de Saúde Bucal

Projeto desenvolvido ao longo do segundo mandato de Luiz

Inácio Lula da Silva; Manutenção da política

macroeconômica; Política de Saúde Bucal ainda priorizada

no conjunto de políticas públicas

Cenário epidemiológico

Alta prevalência e severidade de cárie

dentária em escolares; Alto índice de

edentulismo em adultos e idosos

1;

Desigualdades regionais no perfil epidemiológico

Tendência de queda da cárie da

população escolar; Persistência de desigualdades

regionais

Confirmação da tendência de declínio da cárie dentária na população escolar (12 anos);

Persistência de grandes desigualdades regionais;

Concentração do declínio e de melhores condições de saúde

bucal em área urbana de capitais do Sul e Sudeste e

em alunos de escola privada; Quadro de edentulismo ainda

alarmante; Surgimento de outras necessidades como as

oclusopatias

Confirmação da tendência de declínio da cárie dentária na

população de 12 anos; Queda de 25% em relação a 2003,

maior que o declínio entre 1996 e 2003; Persistência das desigualdades regionais;

Edentulismo ainda alto, mas com resultados positivos já perceptíveis em população

adulta

Características metodológicas

Delineamento amostral probabilístico com

representatividade em nível macrorregional;

Avaliação de cárie dentária, doença

periodontal e edentulismo; Zona

urbana de 16 capitais; Grupos etários de escolares a idosos

Modelo amostral não probabilístico;

Avaliação somente de cárie dentária em escolares de 6 a 12

anos; Zona urbana de 27 capitais e Distrito

Federal

Delineamento amostral probabilístico com

representatividade em nível macrorregional; Avaliação de

cárie dentária, doença periodontal, edentulismo, oclusopatias e fluorose.

Verificação de condições socioeconômicas e acesso a serviços; Zona urbana e rural

de 250 municípios de diferentes portes

populacionais (de menos de 5 mil a mais de 100 mil

habitantes); 6 grupos etários, de bebês a idosos

Manteve a estratégia geral do modelo de 2003, ou seja, delineamento amostral

probabilístico com representatividade em nível

macrorregional e para capitais; Pesquisa somente em

domicílios e não mais em escolas para 5 e 12 anos; Zona urbana de 177 municípios (30

do interior em cada região mais as 27 capitais); 5 grupos etários

(5, 12, 15-19, 35-44 e 65-74 anos); Melhorias nas técnicas de pesquisa de campo e nas

estratégias de análise

Articulação com a política de

saúde

Vinculado ao Programa de Prevenção de Cárie Dentária (PRECAD);

Sem continuidade

Nenhuma política de saúde bucal definida;

Sem continuidade

Articulado à Política Nacional de Saúde Bucal (Brasil

Sorridente); Continuidade ainda indefinida

Projeto inserido na Política Nacional de Saúde Bucal

(PNSB) como componente relativo aos dados primários do

eixo da Vigilância em Saúde Bucal; Continuidade

estabelecida e vinculada à manutenção da PNSB

Capilarização para estados e municípios e

incorporação da metodologia

Nenhuma Nenhuma

Restrita inicialmente à fase de execução nos 250 municípios sorteados; Indícios claros de

incorporação metodológica em estados do Nordeste, Sudeste

e Sul que ampliaram a amostra estadual; Absorção e incorporação da metodologia

pela Academia

Expansão da amostra em alguns estados e municípios; Absorção e incorporação da

metodologia consolidada

Fonte: Roncalli, Cortes e Peres, 2012.

1 Na tabela, os chamados “idosos” do levantamento de 1986 são, na realidade, adultos entre 50 e 59 anos.


2.4 INDICADORES EM SAÚDE BUCAL

Um indicador é uma ferramenta importante, pois informa sobre o progresso em

direção a uma determinada meta. Ele não é um elemento explicativo ou descritivo, mas uma

informação pontual no tempo e no espaço, cuja integração e evolução permitem o

acompanhamento dinâmico da realidade, sendo utilizado como recurso para deixar mais

perceptível uma tendência ou fenômeno não imediatamente detectável através dos dados

isolados. Os indicadores são ferramentas essenciais no processo de tomada de decisões e de

grande auxílio para o controle social (SOBRAL; FREITAS, 2010).

Tratando-se de saúde bucal, de uma maneira geral, a maior parte dos países, mesmo os

que mantêm bases de dados perenes e têm longa tradição na produção de informações

epidemiológicas de saúde bucal, limita-se a trabalhar com indicadores clássicos como o CPO

aos 12 anos. Leituras diferentes não são produzidas e raramente se incluem outras doenças

além da cárie dentária. No Brasil, no âmbito da Política Nacional de Saúde, a criação do

Comitê Técnico Assessor (CTA) em Vigilância da Saúde Bucal iniciou um importante debate

a respeito da construção de indicadores de saúde bucal, com base em dados de inquéritos e do

uso dos mesmos em modelos de vigilância nos diferentes níveis de gestão (RONCALLI;

CORTES; PERES, 2012).

Uma crítica aos atuais indicadores do Pacto da Atenção Básica refere-se à forma

variada com que os dados brutos são coletados nos diferentes municípios, gerando grandes

variações. Outro aspecto falho deve-se à pouca aplicação em nível local, além do

desconhecimento e da não apropriação da tecnologia da informação pela área de Saúde Bucal.

(RONCALLI, 2009).

Barros (2008) cita a necessidade de criar indicadores diferenciados e distintos métodos

de mensuração que acompanhem o avanço e a complexidade do conceito de saúde e suas

subdimensões. Estes novos indicadores não devem ter caráter substitutivo, mas complementar

aos anteriormente utilizados.

Como citado anteriormente, a melhor ferramenta para obtenção de informações

epidemiológicas (o que se aplica perfeitamente às doenças bucais, dadas as suas

características) são os inquéritos. Dessa forma, o SBBrasil proporciona uma leitura bastante

consistente do perfil epidemiológico de saúde bucal no país. No entanto, os índices utilizados

(CPO-D, CPI, DAI, entre outros) deixam a desejar em alguns quesitos e não orientam de

forma clara as decisões a serem tomadas a partir de suas informações (RONCALLI, 2009).


Dentre eles merece destaque o CPO-D, que mensura a doença bucal mais comum no

país e, portanto, oferece também outras informações importantes além da morbidade em si –

cárie dentária -, como as relativas à oferta e qualidade de serviços.

Os dados do SBBrasil possibilitaram a obtenção de outros indicadores a partir do

CPO-D. Alguns deles estavam presentes na proposta da OMS/FDI para as metas de saúde

bucal para o ano 2000, como a proporção de livres de cárie e a funcionalidade dentária.

Outros, entretanto, podem também ser obtidos e oferecem uma contribuição interessante,

como a cárie não tratada, o índice de cuidados odontológicos, a mutilação dentária e a perda

do 1º molar permanente. Uma característica peculiar destes novos índices está no seu poder de

mostrar desigualdades regionais de forma bastante clara. Tomando como exemplo a

funcionalidade dentária, verificamos que a manutenção de um maior número possível de

dentes naturais na boca expressa a qualidade dos serviços do ponto de vista preventivo e

terapêutico, e desonera de modo bastante significativo os serviços de atenção secundária e

reabilitadora. A perda do 1º molar permanente, quando alta, demonstra não apenas uma maior

prevalência e severidade da cárie, mas também uma baixa qualidade na assistência,

essencialmente mutiladora. O índice de Cuidados Odontológicos foi proposto por Walsh, em

1970, e, sinaliza aspectos relacionados ao acesso aos serviços restauradores, identificando

desigualdades (RONCALLI, 2009; VAZ et al., 2010; RONCALLI; CORTES; PERES, 2012).

Proposto em 1987 na Inglaterra e posteriormente modificado por Marcenes e Sheiham

em 1993, o Índice de Equivalência de Dentes Saudáveis, conhecido como T-Health

(abreviatura para Tissue ou Tecido-Saúde, correspondendo a tecido saudável) foi construído

com o objetivo de encontrar alternativas ao CPO. O CPO, formulado por Klein e Palmer em

1937, constitui-se em um índice de ataque de cárie, sendo o mais utilizado em todo o mundo

e, mantendo-se como o ponto básico de referência para o diagnóstico das condições dentárias

e para formulação e avaliação de programas de saúde bucal. Entretanto, ele atribui pesos

idênticos a seus componentes, ou seja, dentes perdidos têm o mesmo valor que dentes

cariados e restaurados, o que pode mascarar a influência dos fatores sociais (VAZ et al.,

2010). O T-Health propõe uma maneira de contornar essa limitação atribuindo pesos

diferentes aos dentes restaurados e cariados e incluindo os dentes hígidos neste cálculo,

buscando representar a quantidade de tecido dentário saudável em cada indivíduo e, por

extensão, em cada grupo populacional (AQUILANTE, 2005).

Na sua concepção original, o cálculo do T-Health atribuiu, arbitrariamente, peso 4

para dentes hígidos, 2 para restaurados e 1 para cariados, refletindo a capacidade de cada


dente funcionar satisfatoriamente; isto é, um dente sadio apresentaria uma melhor função

estética e mastigatória que um dente obturado, que, por sua vez, funcionaria melhor que um

dente cariado (FERREIRA, 1999).

Marcenes e Sheinam, em 1993, sugeriram a mudança nesta ponderação, atribuindo

peso 4 para dentes hígidos e peso 1 para restaurados e cariados. No pensamento dos autores,

se a intenção era medir quantidade de tecido saudável, não era possível afirmar diferença

neste valor em dentes afetados pela cárie, apenas pelo fato de estarem ou não restaurados.

Dessa forma, surgiu o T-Health modificado, que atribui valores iguais para dentes restaurados

e cariados.

Mais recentemente, em 2009, Bernabé et al. publicaram um estudo cujo objetivo foi

determinar qual o conjunto de pesos mais apropriados para o cálculo do T-Health, de forma a

realmente medir saúde bucal. Testando 36 possibilidades, eles encontraram dois conjuntos de

peso que satisfizeram os dois critérios estabelecidos: possuir forte associação com os níveis de

percepção de saúde bucal (independente de outros fatores como características demográficas,

condição socioeconômica, etc) e não variar de acordo com a extensão do tratamento

restaurador. Os pesos mais apropriados foram: 1 para dentes hígidos, 0,2 (ou 0,1) para dentes

restaurados, 0,1 (ou 0,5) para dentes cariados e 0 para dentes perdidos, mantendo, assim, o

dobro do valor para dentes restaurados em relação aos cariados.

O índice T-Health apresenta a grande vantagem de medir saúde, e não doença. Além

disso, tem um caráter de reversibilidade: a intervenção de serviços pode ser observada pela

mudança no seu valor, quando da transformação do componente cariado em obturado. Dessa

forma, além de indicar prevenção primária, é possível também medir a melhoria na qualidade

de saúde bucal, o que não acontece quando se usa o CPO-D. Benigeri, Payette e Brodeur

(1998) destacam, ainda, sua maior capacidade de identificar divergências na saúde bucal de

pessoas com diferentes condições socioeconômicas e a facilidade em sua obtenção, sem

necessidade de medidas adicionais.


3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Analisar a associação entre fatores socioeconômicos contextuais e a condição bucal de

adolescentes no Brasil.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar índices relativos à cárie, complementares ao CPO-D, e avaliar caráter

preventivo e mutilador dos serviços odontológicos no Brasil, bem como o acesso a

tratamento restaurador na faixa etária de 15 a 19 anos;

Analisar desigualdades socioeconômicas e de saúde bucal entre capitais e municípios

do interior;

Definir quais fatores socioeconômicos contextuais estão mais associados às condições

bucais dos adolescentes no Brasil;

Definir o poder explicativo das variáveis socioeconômicas, em conjunto, sobre os

desfechos de saúde bucal em adolescentes;

Investigar iniquidades em saúde bucal.


4 MÉTODO

4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA

Foi realizado um estudo ecológico com dados secundários, de natureza exploratória,

procurando identificar o grau de associação entre as condições socioeconômicas contextuais e

índices de saúde bucal em adolescentes. Para isso, foram utilizados dados da última pesquisa

nacional de saúde bucal do Ministério da Saúde, o SBBrasil 2010 e do Censo 2010 do IBGE.

4.2 VARIÁVEIS DO ESTUDO

4.2.1 Variáveis Independentes

As variáveis independentes foram obtidas do Censo 2010 do IBGE para todas as

capitais brasileiras e para os 150 municípios do interior participantes do SBBrasil 2010.

Procurou-se incluir variáveis que englobassem os diferentes aspectos socioeconômicos,

indicando as condições de educação, renda, trabalho, moradia e economia das cidades

estudadas. Ao todo, foram nove variáveis, a saber: Taxa de analfabetismo; Produto Interno

Bruto (PIB); Proporção de crianças em situação domiciliar de baixa renda; Renda média

domiciliar per capita; Taxa de Desemprego; Taxa de Trabalho Infantil; Índice de Gini; Razão

de Renda; e Proporção de domicílios com Saneamento Inadequado. O conceito de cada uma

delas, bem como seu método de cálculo, encontram-se no Quadro 2.


Quadro 2 - Variáveis independentes incluídas no estudo. Brasil, 2013.

Variável Conceito Método de cálculo

Taxa de Analfabetismo: mede o grau de analfabetismo da população adulta

Percentual de pessoas com 15 e mais anos de idade que não sabem ler e escrever pelo menos um bilhete simples, no idioma que

conhecem, na população total residente da mesma faixa etária.

Número de pessoas residentes de 15 e mais anos de idade que não sabem ler e escrever

um bilhete simples, no idioma que

conhecem x 100

População total residente desta faixa etária

PIB – Produto Interno Bruto: indica o nível de produção econômica em um

território, em relação ao seu contingente populacional.

Valor médio agregado por indivíduo, em moeda corrente e a preços de mercado, dos

bens e serviços finais produzidos em determinado espaço geográfico.

Valor do PIB em moeda corrente, a preços

de mercado

População total residente

Proporção de crianças em situação domiciliar de baixa renda

Proporção de crianças (menores de 14 anos de idade) residentes em domicílios com renda domiciliar mensal per capita de até ½ salário

mínimo

Nº de crianças residentes em domicílios com renda domiciliar per capita de até ½

salário mínimo x 100

Total de crianças

Renda média domiciliar per capita: mede a capacidade de aquisição de

bens e serviços

Soma dos rendimentos mensais dos moradores de um domicílio, em reais, dividida

pelo número de seus moradores

Soma das rendas domiciliares per capita

População total residente

Taxa de desemprego: mede o grau de insucesso das pessoas que

desejam e não conseguem trabalhar

Percentual da População Economicamente Ativa2 (PEA) sem trabalho na semana de

referência

Nº de residentes de 10 anos ou mais que se encontram desocupados e procurando

trabalho, na semana de referência

Nº da PEA desta faixa etária

Taxa de Trabalho Infantil : expressa a magnitude da ocupação laboral de crianças de 10 a 15 anos de idade

Percentual da população residente de 10 a 15 anos que se encontra trabalhando ou

procurando trabalho na semana de referência.

Nº de crianças residentes de 10 a 15 anos trabalhando ou procurando emprego na

semana de referência x 100

População total residente desta mesma faixa etária

Índice de GINI: varia de 0 (indivíduos com rendas iguais) até 1 (desigualdade

máxima)

Grau de desigualdade na distribuição de renda domiciliar per capita entre os indivíduos

Área entre a curva de Lorenz 3 e a linha perfeita de igualdade

Área sob a linha de perfeita igualdade

Razão de Renda: expressa a concentração de renda pessoal e o

desnível de renda entre grupos populacionais.

Nº de vezes que a renda do quinto superior da distribuição de renda (20% mais ricos) é

maior do que a renda do quinto inferior (20% mais pobres)

Valor agregado do quinto superior de renda domiciliar per capita

Valor agregado do quinto inferior de renda domiciliar per capita

Proporção de domicílios com Saneamento Inadequado

Percentual de domicílios que não possuem nenhuma das seguintes condições:

- abastecimento de água por rede geral

- esgotamento sanitário por rede geral ou fossa séptica

- lixo coletado direta ou indiretamente

Total de domicílios com saneamento considerado inadequado

Total de domicílios

Fontes: REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE, 2008; DATASUS, 2010;

IBGE, 2010.

2 A PEA é composta pelas pessoas de 10 a 65 anos de idade classificadas como ocupadas ou desocupadas na semana

de referência da pesquisa. (IBGE, 2010) 3 A Curva de Lorenz é formada em um plano cartesiano onde no eixo X dispõem-se os percentuais acumulados da

população, sempre em ordem crescente de renda, e no eixo Y os percentuais acumulados de renda. (Nishi, 2010)


4.2.2 Variáveis Dependentes

As variáveis dependentes ou de desfecho foram obtidas a partir dos dados do SBBrasil

2010. A partir dos componentes do CPO-D, foram calculados os indicadores de saúde bucal:

Índice de Cuidados Odontológicos – Representa a proporção do componente

Restaurado (O) em relação ao CPO-D total, expressando a cobertura para serviços

restauradores. Quanto mais próximo de 100, maior acesso a procedimentos

restauradores. É calculado a partir da fórmula:

Perda do 1º Molar Permanente – Originalmente, representa a média dos 1os molares

(elementos dentários 16, 26, 36 e 46) perdidos por cárie para a idade de 12 anos.

Neste estudo, foi feita uma categorização entre os indivíduos que haviam perdido o 1º

molar e os que não haviam. Foi obtida a proporção dos que haviam perdido na faixa

etária de 15 a 19 anos. Este indicador complementa a leitura das características

mutiladoras do modelo, acrescentando uma medida mais recente que o edentulismo

em adultos. Expressa a incapacidade do serviço de preservar as estruturas dentárias e

prevenir a cárie.

T-Health ou Índice de Equivalência de Dentes Saudáveis – Representa a média da

quantidade de tecido dentário saudável na população estudada. É um indicador de

saúde que mede prevenção primária e, indiretamente, a intervenção dos serviços.

Neste estudo, foi utilizado o conjunto de pesos referente à 6ª tentativa proposta por

Bernabé et al. (2009), sendo, por isso, chamado de T-Health (6). Para o seu cálculo,

foi utilizada a fórmula a seguir:


4.3 AMOSTRA

Os domínios do estudo foram as 27 capitais brasileiras e 4 clusters representativos dos

municípios do interior do país.

4.4 ESTRATÉGIAS DE ANÁLISE

O delineamento do SBBrasil permite que seus resultados sejam representativos para o

Brasil, suas 5 regiões e 27 capitais. Para que esta pesquisa contemplasse também os demais

municípios do interior do país, em uma perspectiva diferente da regional, adotamos a

estratégia de agrupá-los em clusters. Para isso, algumas etapas foram necessárias, como

demonstrado a seguir. Todas as análises do presente estudo foram realizadas utilizando o

software SPSS (Statistical Package for Social Science), na sua versão 17.0.

4.4.1 Análise de Componentes Principais

Utilizando um banco com os dados socioeconômicos de todos os 5.539 municípios do

interior do Brasil, para os quais se têm dados disponíveis, foi realizada uma análise de

componentes principais (ACP), objetivando a redução de dados. A adequação dos dados foi

demonstrada pelos testes de esfericidade de Barlett (p<0,001) e de Kaiser-Meyer-Olkin

(0,748). Todas as variáveis apresentaram comunalidade maior que 0,68, com exceção do PIB

(0,4) e do índice de GINI (0,47). No entanto, optou-se por mantê-las no modelo devido aos

resultados satisfatórios obtidos na matriz de correlação e nos componentes principais. O

método de rotação, procedimento empregado com a finalidade de ajustar os valores e

melhorar a correlação entre as variáveis e o número de componentes, foi a Equamax, por

possibilitar a resolução de cargas cruzadas no modelo (índice de Gini). Ao final da análise,

foram obtidos três componentes principais, conforme a Tabela 1.

Tabela 1 - Componentes obtidos a partir dos dados socioeconômicos dos municípios do interior do

Brasil. Brasil, 2013.

Padrão Eigenvalues (autovalores)

Proporção Proporção Acumulada

Variáveis*

1. Condições de Renda e Educação

3,88 43,21 43,21 Proporção de Crianças em Situação

Domiciliar de Baixa Renda (0,9)

Renda Média Domiciliar per capita (-


0,9)

Taxa de Analfabetismo (0,87)

Proporção de domicílios com saneamento inadequado (0,73)

PIB (-0,63)

2. Condição de trabalho 1,49 16,59 59,81 Trabalho Infantil (-0,83)

Taxa de Desemprego (0,8)

3. Desigualdade 1,03 11,49 71,31 Razão de Renda (0,9)

Índice de GINI (0,5)

* Variáveis em ordem descendente de importância em cada componente, após rotação Equamax, com sua respectiva carga fatorial.

A fim de validar esta análise, foi realizada uma nova ACP, desta vez incluindo apenas

os 150 municípios do interior participantes do SBBrasil 2010. Nesta nova tentativa, o teste de

esfericidade de Barllet também foi significante e encontrou-se um KMO de valor 0,64, sendo

mais baixo do que o anterior, mas ainda satisfatório. A variância total explicada foi de 48,6%

e todas as comunalidades foram superiores a 0,58. A disposição das nove variáveis nos três

componentes foi ainda mais evidente, não sendo encontrada carga cruzada usando-se os

métodos de rotação Varimax e Equamax.

4.4.2 Análise de Clusters

A etapa seguinte foi a redução do número de casos através da técnica não-hierárquica

do tipo K-means. Para a escolha das sementes a partir das quais seriam formados os

aglomerados, optou-se por tomar como base o “Fator Geral”. Este fator geral foi obtido

somando-se os 3 componentes da ACP para cada município do interior do Brasil. Dessa

forma, foi obtido um fator representativo da condição socioeconômica geral de cada cidade.

Após verificar-se a boa distribuição deste novo fator em um gráfico do tipo Box-Plot, foram

escolhidos os municípios do SBBrasil cujos valores encontravam-se aproximadamente no

centro de cada quartil deste fator socioeconômico geral. Os municípios foram Niterói-RJ,

Ribeirão Pires-SP, São Francisco do Pará-PA e Mãe do Rio-PA, respectivamente. Foi

realizada a análise de clusters com as 4 sementes escolhidas, incluindo nela apenas os

municípios do nosso interesse, ou seja, os participantes do SBBrasil. Selecionou-se um

número máximo de 10 interações e critério de convergência igual a 0,5.

Foram feitas, também, tentativas com 3 e 5 clusters. No entanto, quando se tentou

formar apenas 3 aglomerados, o componente 3 da ACP (desigualdade) não apresentou


significância no teste de variância (ANOVA). Por outro lado, na tentativa de formar 5 grupos,

não foi obtida uma distribuição harmoniosa dos municípios em cada um dos clusters, mesmo

após várias tentativas com variações nas sementes. Dessa forma, os melhores resultados

foram conseguidos com a formação de 4 clusters.

Os clusters agruparam, respectivamente, 26, 28, 55 e 40 municípios4, conforme mostra

a Tabela 2. O 1º cluster agrupou cidades, em sua maioria, do Sul e Sudeste, apresentando

condições de renda e educação bem superiores aos demais. No 2º cluster, onde foram

encontradas as melhores condições de trabalho e os menores índices de desigualdade, há

predomínio das cidades do Sul e Centro-Oeste. No 3º cluster, há representações de todas as

regiões, apresentando um quadro geral intermediário, porém com as piores condições de

trabalho. No último cluster, municípios das regiões Norte e Nordeste são predominantes,

sendo destacadamente o que apresentou as piores condições de renda e educação, e o mais

desigual. O valor de cada componente da ACP em cada aglomerado está expresso na Tabela

3.

Tabela 2 - Distribuição dos municípios do interior em cada cluster, por região brasileira. Brasil, 2013.

Clusters Interior n municípios Norte Nordeste Sul Sudeste Centro-Oeste

Interior 1 26 0 0 12 12 2

Interior 2 28 1 1 12 0 14

Interior 3 55 8 14 6 15 12

Interior 4 40 20 15 0 3 2

Tabela 3 - Valores dos componentes da ACP em cada cluster. Brasil, 2013.

Componentes Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4

1. Más Condições de Renda e Educação -1,839 -0,480 -0,640 0,825

2. Más Condições de Trabalho 0,500 -0,860 0,887 0,073

3. Desigualdade 0,198 -0,005 0,004 0,373

4 Apesar da amostra do SBBrasil incluir 150 cidades do interior, o município São Félix do Xingu não dispunha de dados

sobre sua razão de renda, sendo excluído da ACP e estando, portanto, ausente nos clusters.


4.4.3 Regressão Linear

Incluindo apenas a faixa etária de 15 a 19 anos, foram calculadas as médias das

proporções de cada indicador de saúde bucal (variáveis dependentes) para os 31 domínios do

estudo. As variáveis socioeconômicas, no caso dos clusters, corresponderam à média dos

dados de cada município que compunha o cluster. Foi obtida a matriz de correlação das

variáveis independentes (socioeconômicas) e verificou-se que não houve colinearidade

perfeita (>0,95) entre nenhuma delas. A variável “proporção de crianças em situação

domiciliar de baixa renda” apresentou valores que sugerem certa colinearidade com taxa de

analfabetismo (0,81) e renda média (0,85), mas por ser uma variável que indica com mais

precisão aspectos diretamente ligados à pobreza, foi mantida no modelo. Em seguida, foi feita

inicialmente uma análise de regressão linear simples entre os 3 desfechos e as 9 variáveis

socioeconômicas e, finalmente, uma análise de regressão linear múltipla, utilizando o método

forward stepwise.

4.5 ASPECTOS ÉTICOS

O Projeto SBBrasil 2010 foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Ministério

da Saúde. Tendo sido aprovado, recebeu registro na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

(CONEP), do Conselho Nacional de Saúde (CNS), sob o número 15.498 em 7 de janeiro de

2010, conforme a Resolução 196/96 do CNS, relativa às pesquisas em seres humanos. Os

objetivos e procedimentos a serem realizados foram explicados a todos os participantes do

estudo, que assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). No sítio

eletrônico do projeto estão disponíveis a Cópia do Projeto, do TCLE utilizado e do parecer do

CONEP (BRASIL, 2011b).


5 RESULTADOS

5.1 RESULTADOS DA ANÁLISE DESCRITIVA DAS VARIÁVEIS

Em relação às variáveis socioeconômicas, de forma geral, as melhores condições

foram encontradas em domínios localizados no Sul do Brasil, com destaque para

Florianópolis, Curitiba e Porto Alegre, seguidos da região Sudeste, representada por Vitória e

Belo Horizonte. O 1º cluster, formado por cidades do interior destas duas regiões apresentou,

de forma semelhante, boas condições socioeconômicas. Entre os domínios com pior situação

socioeconômica destacaram-se as capitais pertencentes às regiões Norte e Nordeste, de forma

especial Maceió, Macapá e Rio Branco, bem como o 4º cluster do interior, composto por

municípios predominantemente destas regiões. Em relação ao indicador razão de renda, que

mede desigualdade, sua média no país foi bastante alta. Cidades como Rio de Janeiro e São

Paulo chamaram a atenção porque, apesar de estarem entre as que apresentaram as melhores

taxas referentes à educação, renda, produção econômica e saneamento, estão situadas entre as

mais desiguais no país. Enquanto isso, os clusters 1, 2 e 3, referentes ao interior do Brasil,

exibiram os mais baixos índices de desigualdade entre os domínios do estudo. Na capital de

Pernambuco, foi encontrada a maior razão de renda entre os domínios pesquisados. Em

Recife, o quintil mais rico da população ganha cinquenta vezes mais que o quintil mais pobre

(Tabela 4) seguido do cluster 4, cuja razão de renda é de 45,12.

Tabela 4 - Estatística descritiva dos indicadores socioeconômicos dos 31 domínios estudados. Dados

referentes ao ano de 2010.

Variáveis Independentes Mínimo Máximo Média Mediana DP Q 25 Q 75

Analfabetismo 1,90 20,76 5,75 4,50 3,83 3,20 7,50

Renda Média 234,57 1596,36 925,01 810,54 354,47 652,38 1.253,49

PIB per capita 5.301,03 61.791,17 19.269,50 15.422,36 11.770,12 12.578,70 22.540,88

Prop Crianças Baixa Renda 14,91 81,05 42,17 47,50 14,09 30,23 51,95

Desemprego 3,93 12,72 8,07 7,33 2,53 6,21 10,05

Trabalho Infantil 4,40 20,05 7,55 7,16 2,99 5,76 8,11

Saneam. Inadequado 0,00 30,97 2,83 0,70 6,26 0,12 2,34

Índice de Gini 0,50 0,69 0,60 0,61 0,04 0,58 0,63

Razão de Renda 15,98 50,22 30,33 31,07 8,36 24,99 35,68

Fonte: IBGE, 2010.


Os clusters do interior, com exceção do primeiro, apresentaram altos índices de

analfabetismo e trabalho infantil, e os menores valores de renda média domiciliar per capita.

As mais altas taxas de saneamento inadequado também foram encontradas nestes clusters,

com ênfase para o cluster 4, cuja taxa chegou a mais de 30%, enquanto a média no país é de

2,83%. Outro índice alarmante foi encontrado neste mesmo cluster, cuja proporção de

crianças residentes em domicílios com renda domiciliar per capita inferior a meio salário

mínimo chegou a mais de 80%. Não obstante, a média entre os domínios do estudo (42%)

também pode ser considerada alta. Entre os 10 domínios com as menores taxas de trabalho

infantil, 6 referem-se a capitais nordestinas: Aracaju, João Pessoa, Recife, Natal, São Luís e

Teresina.

Tabela 5 - Estatística descritiva dos desfechos de saúde bucal referentes aos 31 domínios estudados.

Dados referentes ao ano de 2010.

Variáveis Dependentes Mínimo Máximo Média Mediana DP Q 25 Q 75

Cuidados Odontológicos 22,58 70,02 47,85 47,45 11,54 41,31 55,20

Perda do 1º Molar 1,46 39,69 15,23 13,23 8,45 8,01 19,91

T-Health (6) 22,65 26,84 24,71 24,64 1,13 23,96 25,71

Fonte: BRASIL, 2011a.

Em relação aos desfechos do estudo, o cluster 4, onde há uma predominância de

municípios do Norte e do Nordeste com as piores situações socioeconômicas, apresentou os

piores resultados nos 3 índices pesquisados. Em relação ao T-health, verificamos uma maior

homogeneidade nos valores, fato que não se repetiu nos demais.

Observou-se grande discrepância quanto ao índice de cuidados odontológicos, que

mede a proporção de dentes restaurados e, indiretamente, o acesso aos serviços. Enquanto em

Campo Grande superou os 70%, no cluster 4 foi de apenas 22,58% (Tabela 5). A média para

o país revela que menos da metade dos elementos dentários acometidos por cárie recebem o

tratamento restaurador adequado. Os domínios situados no Centro-Oeste e no Sul

apresentaram os maiores percentuais de dentes tratados no país.

No Sudeste do Brasil foram encontrados os menores índices de perda de 1º molar na

faixa de 15 a 19 anos, seguido da região Sul. Em Vitória, por exemplo, menos de 2% dos

adolescentes perderam algum primeiro molar permanente. Já no cluster 4, esse valor

aproximou-se dos 40%. Isso representa uma perda dentária vinte vezes maior em duas

localidades de um mesmo país.


De forma abrangente, os melhores resultados quanto aos desfechos pesquisados neste

estudo foram encontrados nos domínios referentes ao Sul, Sudeste e Centro-Oeste do Brasil.

Em contrapartida, a região Norte destaca-se com os piores índices, seguida da região Nordeste

(Figuras 2, 3 e 4).

Figura 2 - Distribuição do Índice de Cuidados Odontológicos de acordo com os domínios do estudo.

Brasil, 2013.

70,02

66,54

65,45

61,15

61,09

59,63

57,25

55,20

53,74

53,44

52,85

52,45

51,39

50,00

48,09

47,85

47,45

47,09

45,45

45,38

43,57

42,92

42,32

41,72

41,31

40,53

37,31

36,08

33,97

33,63

23,77

22,58

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00

Campo Grande

Interior 1

Goiânia

Curitiba

Florianópolis

Cuiabá

Palmas

Brasília

Interior 3

São Paulo

João Pessoa

Teresina

Interior 2

Porto Alegre

São Luís

Brasil

Natal

Maceió

Rio de Janeiro

Recife

Fortaleza

Belo Horizonte

Vitória

Porto Velho

Aracaju

Rio Branco

Macapá

Manaus

Salvador

Boa Vista

Belém

Interior 4


Figura 3 - Distribuição do Índice de Perda do 1o Molar Permanente de acordo com os domínios do

estudo. Brasil, 2013.

1,46

6,45

6,60

6,88

6,90

7,46

7,60

8,01

8,83

9,30

10,66

10,79

11,84

12,07

12,78

13,23

14,09

15,23

15,30

16,72

19,03

19,35

19,78

19,84

19,91

20,07

21,13

22,31

22,92

28,62

32,50

39,69

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00

Vitória

Interior 1

Brasília

Salvador

Porto Alegre

Belo Horizonte

Curitiba

Florianópolis

Rio de Janeiro

São Luís

Goiânia

Cuiabá

Campo Grande

São Paulo

Interior 3

Fortaleza

Aracaju

Brasil

Macapá

Maceió

Teresina

Interior 2

Rio Branco

Palmas

Natal

Belém

João Pessoa

Recife

Manaus

Boa Vista

Porto Velho

Interior 4


Figura 4 - Distribuição do Índice T-Health (6) de acordo com os domínios do estudo. Brasil, 2013.

5.2 RESULTADOS DA REGRESSÃO LINEAR

Nas tabelas 6, 8 e 10 estão os resultados das análises de regressão linear simples para

os três desfechos. As variáveis socioeconômicas foram ordenadas de acordo com sua

significância (p) e coeficiente de determinação (r2). Nas tabelas 7, 9 e 11 encontram-se os

resultados das análises de regressão linear múltipla para cada um dos indicadores de saúde

bucal. Ao final de cada uma delas, estão descritas as equações finais dos modelos.

26,84

26,37

26,14

26,08

25,93

25,93

25,87

25,71

25,53

25,42

25,24

25,14

25,11

25,01

24,93

24,71

24,64

24,55

24,39

24,37

24,28

24,25

24,18

24,16

23,96

23,71

23,65

23,21

23,09

22,94

22,78

22,65

20 21 22 23 24 25 26 27 28

Salvador

Aracaju

Belo Horizonte

Florianópolis

Porto Alegre

Rio de Janeiro

Interior 1

Fortaleza

Recife

Brasília

Macapá

Teresina

Vitória

São Luís

São Paulo

Brasil

Cuiabá

Natal

Rio Branco

Palmas

Goiânia

Belém

Interior 3

Manaus

Campo Grande

Boa Vista

Curitiba

João Pessoa

Interior 2

Maceió

Porto Velho

Interior 4


Na análise de regressão simples, o Índice de Cuidados Odontológicos apresentou

associação significativa (p < 0,05) com 6 das 9 variáveis. Na análise múltipla, o coeficiente de

determinação (R2) foi 0,567 e o R

2 ajustado 0,536.

Tabela 6 - Análise de Regressão Linear Simples para o desfecho “Índice de Cuidados Odontológicos”.

Brasil, 2013.

Variáveis Independentes β0 β1 Beta

padronizado R2 P

Prop Crianças Baixa Renda 71,291 -0,556 -0,678 0,460 <0,001

Razão de Renda 74,448 -0,877 -0,635 0,404 <0,001

Desemprego 64,928 -2,116 -0,464 0,215 0,009

Renda Média 34,577 0,014 0,441 0,194 0,013

Analfabetismo 54,470 -1,151 -0,382 0,146 0,034

Saneamento Inadequado 49,781 -0,681 -0,370 0,137 0,041

Índice de Gini 103,047 -91,579 -0,341 0,116 0,060

PIB 43,785 0,000 0,215 0,046 0,245

Trabalho Infantil 46,978 0,116 0,030 0,001 0,873

Tabela 7 - Modelo final para a análise de regressão linear múltipla do desfecho "Índice de Cuidados

Odontológicos". Brasil, 2013.

Não-padronizado Padronizado

Variável E.P. T p I.C. (95%)

Constante 80,387 5,694 14,119 <0,001 68,724-92,049

Prop Crianças Baixa Renda -0,390 0,120 -0,476 -3,251 0,003 (-0,635)-(-0,144)

Razão de Renda -0,531 0,202 -0,385 -2,629 0,014 (-0,945)-(-0,117)

Como equação final para o índice de cuidados odontológicos ( ), temos:

= 80,387 – 0,39 (crianças com baixa renda) – 0,531 (razão de renda)

A perda do 1º molar permanente teve associação significativa com 5 das variáveis na

análise de regressão simples. Na análise múltipla, o coeficiente de determinação (R2) foi

0,572 e o R2 ajustado 0,542.


Tabela 8 - Análise de Regressão Linear Simples para o desfecho “Perda do 1º Molar Permanente”.

Brasil, 2013.


padronizado R2 P

Renda Média 30,586 -0,017 -0,697 0,485 <0,001

Analfabetismo 6,674 1,488 0,675 0,455 <0,001

Prop Crianças Baixa Renda -1,617 0,400 0,666 0,444 <0,001

Saneamento Inadequado 12,840 0,843 0,625 0,391 <0,001

PIB 22,702 0,000 -0,540 0,292 0,002

Trabalho Infantil 8,943 0,833 0,295 0,087 0,108

Razão de Renda 7,227 0,264 0,261 0,068 0,156

Desemprego 11,599 0,459 0,135 0,018 0,470

Índice de Gini 20,494 -8,734 -0,044 0,002 0,812

Tabela 9 - Modelo final para a análise de regressão linear múltipla do desfecho "Perda de 1o. Molar

Permanente". Brasil, 2013.


Variável E.P. T P I.C. (95%)

Constante 25,054 3,722 6,731 <0,001 17,430-32,679

Renda Média -0,012 0,004 -0,506 -3,444 0,002 (-0,019)-(-0,005)

Saneamento Inadequado 0,473 0,198 0,351 2,387 0,024 0,067-0,879

Como equação final para a perda do 1º molar permanente ( ), temos:

= 25,054 - 0,012 (renda média) + 0,473 (saneamento inadequado)

Por fim, houve associação significativa entre o indicador T-Health e apenas 4 das nove

variáveis possíveis. Na análise múltipla, o coeficiente de determinação (R2) foi 0,361 e o R

2

ajustado 0,315.


Tabela 10 - Análise de Regressão Linear Simples para o desfecho “T-Health (6)”. Brasil, 2013.


padronizado R2 P

Saneamento Inadequado 24,980 -0,095 -0,525 0,276 0,002

Analfabetismo 25,585 -0,152 -0,515 0,265 0,003

Trabalho Infantil 26,149 -0,190 -0,503 0,253 0,004

Renda Média 23,329 0,001 0,468 0,219 0,008

Índice de Gini 19,442 8,742 0,332 0,110 0,068

Prop Crianças Baixa Renda 25,705 -0,024 -0,293 0,086 0,109

PIB 24,234 0,000 0,258 0,066 0,161

Razão de Renda 24,014 0,023 0,170 0,029 0,360

Desemprego 24,111 0,074 0,166 0,028 0,371

Tabela 11 - Modelo final para a análise de regressão linear múltipla do desfecho "T-Health (6)".

Brasil, 2013.


Variável E.P. T P I.C. (95%)

Constante 24,823 0,766 32,396 <0,001 23,254-26,393

Trabalho Infantil -0,150 0,060 -0,396 -2,490 0,019 (-0,273)-(-0,027)

Renda Média 0,001 0,001 0,345 2,173 0,038 0,000-0,002

Como equação final para o T-Health ( ), temos:

= 24,823 - 0,15 (trabalho infantil) + 0,001 (renda média)

Taxa de analfabetismo, proporção de domicílios com saneamento inadequado e renda

média apresentaram associação significativa nas análises simples de todos os desfechos,

sendo que esta última permaneceu nos modelos múltiplos para perda do 1º molar e T-Health.

A variável que indica a proporção de crianças vivendo em situação domiciliar de baixa renda

foi significativa para dois dos desfechos estudados na análise de regressão simples,

permanecendo no modelo múltiplo para o índice de cuidados odontológicos. O trabalho

infantil esteve bastante associado ao índice relativo à saúde dos tecidos dentários (T-Health) e

a razão de renda ao índice de cuidados odontológicos. O índice de Gini não apresentou

associação significativa com nenhum dos desfechos do estudo.


6 DISCUSSÃO

Antes de entrarmos na discussão propriamente dita, são necessárias algumas

considerações preliminares acerca da metodologia utilizada nesta pesquisa. Estudos

ecológicos possuem limitações relacionadas à utilização de dados secundários, tais como

fragilidade dos registros e dificuldade do controle de qualidade. Neste estudo, foram

utilizados dados do IBGE, de qualidade e confiabilidade reconhecidas nacionalmente, e da

Pesquisa Nacional de Saúde Bucal - SBBrasil 2010 – com dados coletados através de exames

clínicos e cujo rigor metodológico lhe confere alta validade interna (PINTO; MATOS;

LOYOLA FILHO, 2012). Uma outra limitação deste tipo de pesquisa está na impossibilidade

de fazer inferências para o nível individual, a partir de resultados obtidos em nível

populacional; e, por seu delineamento transversal, não é possível estabelecer relação causal

entre indicadores e fatores socioeconômicos, mas apenas levantar hipóteses sobre as

associações encontradas (FISCHER et al., 2010; MACHADO et al., 2012).

A despeito dessas considerações, a análise de dados contextuais viabiliza o estudo de

associações entre níveis de agravo e seus possíveis fatores causais, em diversas situações nas

quais não é possível a obtenção de informações pessoais. Estudos ecológicos chamam a

atenção para o efeito do lugar sobre a vida e a saúde das pessoas. Constatam o papel do

território na reprodução das iniquidades em saúde, superando a concepção natural do espaço

apenas como um ambiente inerte e passivo e referenciando-o como espaço geográfico

socialmente construído e relevante para a compreensão dos fenômenos envolvidos no

processo saúde-doença. Além disso, são de grande auxílio no planejamento das ações dos

serviços de saúde, na formulação de programas socialmente adequados e no direcionamento

de recursos para as áreas mais carentes (BALDANI; VASCONCELOS; ANTUNES, 2004;

CAMPOS et al., 2012; JUNQUEIRA et al., 2012).

Utilizar a faixa etária de 15 a 19 anos para pesquisas em saúde bucal permite avaliar

aspectos relacionados aos serviços e detectar mudanças no perfil odontológico dessa

população em um curto espaço de tempo. No entanto, foram encontradas dificuldades

relativas à pouca literatura com abordagem semelhante à utilizada neste estudo, de forma

especial utilizando os mesmos indicadores. Gushi et al. (2005b) relataram este problema,

alertando para a falta de uniformidade em relação aos critérios de diagnóstico e

procedimentos amostrais nos estudos epidemiológicos realizados em adolescentes, tanto no

Brasil como em países desenvolvidos.


Apesar do objetivo inicial deste estudo não incluir a identificação das desigualdades

regionais do país, a análise descritiva dos resultados torna inevitável discutir essas

disparidades, cujas raízes são históricas. As regiões brasileiras apresentam, reconhecidamente,

grandes contrastes geográficos, climáticos, culturais e socioeconômicos (FRIAS et al., 2007).

Os resultados deste trabalho revelaram que discrepâncias nos indicadores socioeconômicos

das regiões Sul e Sudeste, em comparação aos das regiões Norte e Nordeste são evidentes, e

isso inclui capitais e municípios do interior.

Os indicadores que medem desigualdade, em especial a razão de renda, identificaram

algumas contradições. As cidades do Rio de Janeiro e São Paulo, situadas entre as que

apresentaram melhores níveis de educação, renda, saneamento e produção econômica, estão,

também, entre as mais desiguais, o que sugere que o seu crescimento não beneficiou a

população de forma homogênea. Já em cidades como Florianópolis e Curitiba este

crescimento se deu de forma mais homogênea mostrando que, mesmo no Brasil, o

desenvolvimento não precisa, necessariamente, ser acompanhado de desigualdade.

Os clusters 1, 2 e 3 ocuparam os primeiros lugares em termo de igualdade entre os

domínios, o que sugere que nas capitais do Brasil há uma maior diferenciação entre ricos e

pobres. No entanto, com exceção do cluster 1, todos os demais apresentaram altas taxas de

analfabetismo, trabalho infantil, saneamento inadequado e baixa renda. O cluster 4, onde

estão a maioria dos municípios do interior do Norte e metade dos situados no Nordeste,

congrega os piores índices socioeconômicos, inclusive a 2ª maior razão de renda. Isso quer

dizer que neste cluster se encontram os municípios mais pobres, menos desenvolvidos e,

ainda assim, com as maiores concentrações de renda.

Em relação à média dos indicadores socioeconômicos entre todos os domínios, é

preciso destacar o alto valor da razão de renda (30,33%) e da proporção de crianças vivendo

em situação domiciliar de baixa renda (42,17%). A razão de renda é um medidor de

desigualdade de fácil entendimento. Mede quantas vezes o quintil mais rico ganha em relação

ao quintil mais pobre da população. Em um país como o Brasil, com vasto histórico de

desigualdade, este resultado não poderia ser diferente. O outro indicador é influenciado por

dois fatores: a renda (até ½ salário mínimo) e aglomeração domiciliar. Esta alta proporção

fornece dados relativos a crianças vivendo em situação de pobreza no país.

De forma geral, os índices relativos à renda (renda média domiciliar per capita) e

educação (taxa de analfabetismo) estiveram associados a todos os desfechos de saúde bucal na

análise de regressão simples. Muitos estudos na literatura confirmam a associação destes


fatores a agravos bucais como dor de dente (BORGES et al., 2008), sangramento gengival

(ANTUNES et al., 2008) e cárie dentária (GUSHI et al., 2005a).

Os indicadores “proporção de domicílios com saneamento inadequado” e “proporção

de crianças vivendo em situação domiciliar de baixa renda”, muito pouco utilizados na

literatura, estiveram associados com a maioria dos desfechos, sugerindo a viabilidade da sua

utilização em pesquisas com metodologia semelhante. Por outro lado, o PIB e a taxa de

desemprego não se mostraram boas variáveis de associação com a condição de saúde bucal de

adolescentes. O Gini, de forma particular, não apresentou associação com nenhum desfecho.

Os desfechos pesquisados neste estudo tratam, direta ou indiretamente, da cárie

dentária, fornecendo informações complementares sobre aspectos relacionados à saúde bucal.

Sabemos que a doença bucal é a quarta doença mais dispendiosa para tratar no mundo e a

cárie, de forma particular, está entre as doenças crônicas mais comuns. Ela leva à perda de

milhões de dias úteis de escolarização e ao absenteísmo do trabalho em adultos, trazendo

impactos de curto e longo prazo sobre a economia de um país. Este efeito é ainda mais

acentuado em locais de renda baixa e média, onde a prevenção é ineficaz e o acesso ao

tratamento dentário não supre toda a demanda (GLICK et al., 2012; WILLIAMS, 2011).

O primeiro desfecho abordado, o Índice de Cuidados Odontológicos, possibilita

avaliar o acesso e a qualidade dos serviços em relação ao tratamento da cárie dentária, mas

não mede a gravidade da doença. Um indivíduo com 1 dente restaurado de um CPO-D igual a

2 e outro com 5 dentes restaurados de um CPO-D de valor 10, apresentarão a mesma

proporção no índice de cuidados, ou seja, 50%. Da mesma forma, o seu cálculo não inclui os

indivíduos com CPO-D igual a zero, sendo incapaz de medir prevenção primária. Ele indica o

percentual tratado da doença, uma vez que o restante refere-se a elementos que permanecem

cariados ou que foram perdidos.

Sob este prisma, encontramos uma alta discrepância entre os domínios, que foram de

22,6 a 70%, o que revela uma grande desigualdade no acesso e/ou qualidade desses serviços.

Além disso, verificamos que mais da metade dos elementos dentários atacados pela cárie no

país são extraídos ou permanecem cariados. Na análise multivariada, 53,6% da variação do

desfecho pôde ser explicada por apenas duas variáveis, relativas à pobreza e desigualdade,

demonstrando a íntima ligação entre as disparidades de renda e sua associação com um menor

acesso ao tratamento da cárie dentária. Entre outras conclusões, este resultado sugere que a

oferta de serviços odontológicos de caráter conservador, especialmente na esfera pública,


ainda não tem alcançado de forma satisfatória a população mais pobre do país, na faixa de 15

a 19 anos.

Frias et al. (2007), pesquisando fatores contextuais da cárie não tratada em

adolescentes no Brasil, encontrou associação com IDH, proporção de domicílios com ligação

ao sistema de água e presença de flúor na água de abastecimento por um período ininterrupto

de 5 anos. A despeito das diferenças metodológicas, é possível observar a presença de fatores

ligados à renda e educação nos dois estudos, uma vez que o Índice de Desenvolvimento

Humano agrega informações sobre renda, escolaridade e longevidade, além dos relativos a

saneamento.

Com relação à perda de pelo menos um molar permanente, este é um indicador que

agrega dados relativos à gravidade da cárie em adolescentes e complementa informações

acerca da qualidade dos serviços. A erupção do 1º molar permanente acontece por volta dos 6

anos de idade, sendo fundamental para o estabelecimento da primeira chave de oclusão da

criança. No entanto, este elemento é normalmente acometido por cárie devido a vários fatores

como seu posicionamento mais posterior, que dificulta a escovação; sua erupção ainda na

infância, sendo confundido com dentes decíduos e não recebendo a devida importância por

parte dos pais; e pela sua própria anatomia, mais propensa ao acúmulo de biofilme (MELO et

al., 2011). Dessa forma, a manutenção destes elementos em adolescentes sinaliza, entre outros

fatores, a capacidade dos serviços de prevenir e preservar os elementos dentários.

Foram identificadas grandes desigualdades relativas a esse indicador, evidenciadas na

análise dos quartis e na diferença de mais de 20 vezes entre dois domínios estudados. Na

análise multivariada, 54,2% da variação deste indicador foi explicada pelas variáveis “renda

média domiciliar per capita” e “proporção de saneamento inadequado”, o que nos leva a

concluir que, em locais de baixa renda e más condições de saneamento - o que inclui falta de

água tratada, esgoto e coleta de lixo - a prevenção em saúde bucal e a preservação dos

elementos dentários estão bastante prejudicadas, tendo como consequência uma alta gravidade

da cárie e perda dentária em adolescentes.

A associação com o saneamento inadequado abre uma discussão sobre sua possível

relação com a presença de flúor na água de abastecimento. Este é um fator bem mais

explorado na literatura, mas seus resultados são controversos. Fernandes e Peres (2005) não

encontraram associação significativa entre o acesso à água fluoretada e proporção de

exodontias em municípios brasileiros. Contraditoriamente, em um estudo individual, Barbato


e Peres (2009) apontaram uma prevalência 40% maior de perda dentária em adolescentes

residentes em áreas que não dispunham de água fluoretada.

Tratando-se de outros desfechos, Gushi et al. (2005b) não encontraram diferença entre

o CPO-D dos municípios com e sem água fluoretada, mas houve maior porcentagem de livres

de cárie nos que dispunham. Já Frias et al. (2007) constataram relação entre a presença de

flúor na água de abastecimento (há 5 anos ou mais) e cárie não tratada em adolescentes no

Brasil. De forma geral, há uma tendência a reconhecer o efeito benéfico do acesso ao flúor na

água de abastecimento em relação à prevalência e morbidade da cárie.

A comprovação da associação do saneamento inadequado na análise linear dos 3

desfechos desta pesquisa e sua permanência no modelo múltiplo da perda dentária em

adolescentes é importante por dois motivos. O primeiro, por tratar-se de um indicador

facilmente associado a prejuízos na saúde geral, sendo aqui constatado seu reflexo negativo

especificamente na saúde bucal. E em segundo lugar, por ser um fator que indica más

condições de moradia, evidenciando a negligência do Estado em cumprir seu papel, dever

constitucional, de garantir moradia digna aos cidadãos brasileiros.

A maioria dos estudos ecológicos têm apontado maiores índices de perdas dentárias e

proporções de exodontias relacionados a municípios com maior concentração de renda e

menor acesso aos serviços odontológicos (FERNANDES; PERES, 2005; FISCHER et al.,

2010; PALMIER et al., 2012). Apesar deste estudo não ter contemplado nenhuma variável

diretamente relacionada à cobertura dos serviços odontológicos, os resultados sugerem que a

população de baixa renda concentra a maior carga de doença em estágio avançado, para a qual

não são oferecidas outras possibilidades terapêuticas que não a extração dentária.

O último desfecho pesquisado tem a particularidade de não medir doença, mas a saúde

dos tecidos dentários. O T-Health exige uma mudança de conceito, pois é um indicador

positivo e está associado ao que traz saúde, ao invés daquilo que a prejudica. Apesar de

parecer um CPO-D às avessas, tem maior poder discriminatório acerca do quanto foi

preservado dos tecidos dentários, uma vez que dá um grande valor aos dentes hígidos e

considera com importância decrescente os restaurados e cariados, mas ainda presentes na

boca. Entretanto, devemos tratar a representatividade desse índice com certa cautela, ou

estaremos remetendo a questão da qualidade de saúde bucal a uma relação, nem sempre

verdadeira, de que quanto maior a quantidade de dentes hígidos, melhor a qualidade da saúde

bucal (FERREIRA, 1999).


Dentre os desfechos utilizados, o T-Health foi o que apresentou menores variações

entre os domínios. Encontrar uma menor variação nos valores de tecido dentário saudável

entre os domínios não significa que este valor esteja adequado ou que haja igualdade no

interior dos domínios. Não fornece, também, informações acerca da morbidade da cárie entre

os jovens afetados; sugere, apenas, que parcelas semelhantes da população adolescente de

cada domínio estão sendo capazes de manter dentes hígidos na boca. Uma das possíveis

explicações para este resultado pode ser a influência do fenômeno da polarização da cárie que

acontece no país. Da mesma forma que ocorre uma maior prevalência da doença em um grupo

restrito, parece existir, na outra extremidade, uma proporção semelhante de livres de cárie.

Na análise multivariada, permaneceram as variáveis “trabalho infantil” e “renda média

domiciliar per capita” com poder de explicação igual a 31,5%. Além da renda, variável de

associação mais frequente em todo este estudo, a correlação negativa com o trabalho infantil

pode indicar duas possibilidades. A primeira, mais simplista, seria que o fato das crianças

trabalharem indevidamente as levaria a um menor cuidado com sua saúde bucal, refletido em

mais dentes acometidos por cárie ao chegar na adolescência. Uma outra seria a de que

localidades com uma melhor condição de emprego, de forma geral, estão relacionadas a uma

melhor capacidade de prevenção e manutenção de tecido dentário saudável nesta faixa etária,

seja pelo maior poder aquisitivo da população, por possuírem um melhor sistema de serviços

odontológicos, ou até mesmo por exigências impostas pelo mercado de trabalho.

O poder de explicação dos modelos múltiplos, encontrado neste estudo, pode estar

relacionado ao pequeno número de unidades amostrais utilizado, uma vez que parece ser uma

característica dos estudos ecológicos que fazem uso de um grande número de unidades

amostrais no Brasil encontrarem baixos valores de correlação, porém significativos

(BALDANI; VASCONCELOS; ANTUNES, 2004).

Foi observado que, com exceção da associação mais forte entre razão de renda e o

índice de cuidados, os indicadores relativos à desigualdade foram menos importantes quando

comparados aos relativos à renda, educação, saneamento e emprego. Uma das possíveis

explicações para o pouco poder discriminatório desses índices é a de que, em países com altas

taxas de pobreza e miséria como o Brasil, a influência da desigualdade seria ofuscada pelos

indicadores que medem renda e más condições de vida e educação. Isso pode ser verificado

quando se observa as diferenças entre os quartis destes fatores. Os quartis 25 das variáveis

renda média, analfabetismo e desemprego correspondem, praticamente, à metade do valor

encontrado no quartil 75. Em relação à proporção de saneamento inadequado, essa diferença


chega a quase 20 vezes. O mesmo não acontece com as variáveis relativas à desigualdade,

cujas diferenças são mais atenuadas entre os quartis. De qualquer forma, a maior

homogeneidade nos índices relativos à desigualdade pode indicar, apenas, que os domínios

são igualmente desiguais, ou seja, que a desigualdade dentro dos domínios supera a medida

entre os domínios (BALDANI; VASCONCELOS; ANTUNES, 2004; PALMIER et al.,

2012).

Apesar de algumas exceções, os resultados mostraram uma clara tendência onde os

piores valores encontrados (nos dois primeiros desfechos) pertenceram a domínios localizados

no Norte e Nordeste do país. O T-Health, de forma muito peculiar, apresentou essa tendência

de uma forma bem mais diluída, com uma melhor distribuição das regiões entre os melhores e

piores valores. Ainda assim, o cluster 4 apresentou os piores resultados em todos os desfechos

pesquisados. Os adolescentes que residem em municípios do interior do Norte e Nordeste, que

agregam os piores índices de renda, educação e desigualdade, são os que mais sofrem com a

cárie dentária, sendo que apenas 23% dos seus dentes afetados são satisfatoriamente

restaurados, e quase 40% destes jovens entre 15 e 19 anos já perderam algum 1º molar. Por

outro lado, aqueles que moram no interior do Sul e Sudeste estão entre os menos afetados pela

cárie, possuem um percentual tratado de 66% e apenas 8% já perderam algum 1º molar. Estes

dados revelam uma desigualdade evitável, injusta e desnecessária.

A saúde bucal, atualmente, é considerada um componente essencial da saúde geral e,

um índice elevado de saúde bucal, um direito humano fundamental. No entanto, as doenças

bucais ainda representam um grave problema global e as desigualdades em saúde bucal, tal

como na saúde geral, persistem entre os países e no seu interior, apesar dos seus agravos

serem de fácil prevenção, através de métodos simples e eficazes (GLICK et al., 2012). O

Brasil enquadra-se nesse perfil, como já esperado, precisamente considerando-se sua

localização em uma das regiões mais inequitativas do planeta, segundo relatório da ONU-

Habitat (2012). As cidades latino-americanas e do Caribe são consideradas as mais divididas

do mundo, e essa segregação se expressa tanto espacial como socialmente. Por outro lado, a

Comissão Nacional Sobre Determinantes Sociais Da Saúde (2008) concluiu que a maior parte

das desigualdades encontradas no mundo se deve a uma combinação cruel de arranjos

econômicos injustos, políticas e programas pobres, e a governos ineficientes. As iniquidades

em saúde e em saúde bucal existentes, hoje, no país, são reflexo de séculos vivendo sob o

jugo dessa “combinação cruel” citada pela OMS.


Há uma percepção crescente de que conduzir o mundo a uma saúde bucal ótima

significa tratar os seus determinantes sociais subjacentes. Esses determinantes da saúde bucal,

que incluem não só fatores genéticos, biológicos e ambientais, mas também determinantes

comportamentais e sociais da saúde e bem-estar, formam uma complexa teia que, apesar de

ter apresentado grandes progressos em todo o mundo, ainda permanece um grande desafio de

saúde pública. A eliminação das desigualdades em saúde bucal não pode ser feita isolando-a

da saúde em geral ou sem reconhecer que ela é influenciada por outros níveis como a família,

a comunidade e o sistema de saúde (GARCIA; TABAK, 2011; GLICK et al., 2012).

Esta nova concepção, que considera os determinantes sociais em saúde bucal, requer

uma mudança nos tradicionais modelos de educação em Odontologia, que se mostraram

incapazes de lidar adequadamente com as desigualdades em saúde bucal (GLICK et al.,

2012). Da mesma forma, é preciso mudar a maneira de se trabalhar prevenção em

Odontologia. Tradicionalmente, a atuação da Odontologia Preventiva tem o seu foco na

adoção de comportamentos saudáveis. Apesar de não estar errada, é uma proposta limitada.

Este limite encontra-se no fato de que pouco contribui com a redução das desigualdades em

saúde, pois há evidencias de que o foco no comportamento individual, na prática, acentua as

desigualdades. Quem tem mais educação e riqueza também dispõe de maior controle sobre

suas vidas e estão mais propensos a responder a esta abordagem individualista (MARMOT;

BELL, 2011).

Nos últimos anos, ocorreu uma notável mudança epidemiológica mundial, onde

doenças agudas e transmissíveis deixaram de ser as maiores causadoras de morte e

morbidade, sendo substituídas por doenças crônicas como diabetes, cardiopatias e câncer.

Neste sentido, é salutar observar que várias doenças bucais estão ligadas a doenças crônicas

não transmissíveis ou condições que compartilham fatores de risco comuns. Da mesma forma,

doenças sistêmicas, muitas vezes, apresentam manifestações orais. Seguindo este raciocínio,

temos que uma série de condições podem ser resolvidas ao mesmo tempo, através de uma

prevenção mais eficiente e eficaz em longo prazo, desde que sejam modificados fatores de

risco comuns a várias delas. Trata-se de interferir nas condições e estilo de vida das pessoas,

garantindo um melhor acesso à água potável, saneamento, nutrição adequada e cuidados de

saúde. Medidas como essas previnem doenças e deficiências, beneficiando a saúde geral e

bucal (GARCIA; TABAK, 2011; PETERSEN; KWAN, 2009).

O Brasil deu um importante passo ao definir uma política nacional de saúde bucal. O

Brasil Sorridente, pautado em levantamentos epidemiológicos e procurando investir na


prevenção, promoção e recuperação da saúde, trouxe ao país a oportunidade de melhorar os

índices de saúde bucal, conhecidamente negativos, e de diminuir as desigualdades. Para que o

Brasil sepulte definitivamente o peso de ser "o país dos desdentados”, é preciso considerar as

oportunidades de integração da saúde bucal em programas mais abrangentes de saúde geral,

como prevenção do tabagismo, controle do álcool, prevenção de HIV/AIDS, prevenção de

câncer, prevenção de diabetes, dieta e nutrição, água e saneamento (PETERSEN; KWAN,

2009).

Combater as desigualdades em saúde bucal geral exigirá criatividade, diligência e um

forte compromisso de cooperação com os muitos atores envolvidos no processo, como

instituições de pesquisa e ensino superior, organizações públicas e privadas, associações

profissionais, agentes de saúde, empresas e fundações que promovam a saúde. A comunidade

de saúde bucal deve "estar à mesa" com estes e outros parceiros, e estar disposta a enquadrar

as necessidades de saúde bucal no contexto da saúde em geral, desenvolvendo objetivos

claramente articulados e impulsionados por fortes evidências acerca do impacto das doenças e

condições bucais (GARCIA; TABAK, 2011)

Segundo definição de Bommier e Stecklov (2002), a distribuição da saúde numa

sociedade igualitária ideal é aquela onde o acesso à saúde não foi determinado pelo status ou

pela renda socioeconômica, fator este que se mostrou imperativo em todos os desfechos

pesquisados neste estudo. A abordagem dos determinantes sociais, bem como a avaliação da

distribuição das doenças bucais no país, são recursos imprescindíveis para combater as

iniquidades evidentes neste estudo, e devem nortear a implementação de programas e ações

em saúde bucal.


7 CONCLUSÕES

A utilização do conhecimento sobre os determinantes sociais não produz uma resposta

imediata na formulação de ações políticas porque esse uso não depende exclusivamente da

dimensão técnica e sim da dimensão política. Alguns determinantes não são manipuláveis no

campo da saúde, mas é preciso divulgar esse conhecimento para a sociedade.

No presente estudo, não foi possível constatar forte relação entre indicadores de

desigualdade e saúde bucal, exceto no tocante ao percentual tratado de cárie, abrindo uma

discussão sobre o grau de sensibilidades desses indicadores. As iniquidades em saúde bucal,

para a população adolescente, foram evidenciadas pela grande variação nos índices de

cuidados odontológicos e perda do 1º molar nos domínios estudados, bem como pela

frequente associação de fatores contextuais relativos à pobreza, baixos níveis de educação e

más condições de moradia e emprego com piores níveis de saúde bucal. A avaliação destes

resultados, em conjunto com a maior homogeneidade encontrada nos valores do T-Health,

sugere que o grande gargalo da desigualdade em saúde bucal não está na comparação dos

saudáveis, mas principalmente na forma como são tratados os que adoecem no país.

As más condições socioeconômicas de um lugar parecem compor, com a saúde de sua

população, uma equação onde a pobreza gera uma saúde precária e a saúde precária aumenta

a pobreza. A associação entre pobreza, má condição bucal e dificuldade de acesso ao serviço

leva a população a uma condição penalizante que potencializa as desigualdades sociais e,

complementarmente, gera para o Estado um gasto adicional direcionado ao tratamento de

doenças, conhecidamente de fácil prevenção, como é o caso das doenças bucais mais comuns.

O Brasil passa por um processo de transição da Odontologia curativa e mutiladora,

historicamente hegemônica no acesso aos diferentes grupos populacionais, para outra com

ênfase na prevenção e na promoção equânime da saúde. Infelizmente, esse processo não

parece estar ocorrendo de forma homogênea no país onde, em algumas localidades, em

especial no interior das regiões Norte e Nordeste, continua prevalecendo uma Odontologia

mutiladora, cujos efeitos são perceptíveis já em sua população adolescente. O acesso aos

serviços restauradores no Brasil também se mostrou limitado e desigual. Isso vai de encontro

às expectativas que vinculam os serviços públicos à equidade na atenção à saúde.

Os resultados deste estudo evidenciam as iniquidades em saúde bucal no país e

mostram a necessidade da inclusão de novas perspectivas na abordagem tradicional da

Odontologia Preventiva e nos modelos de educação em Odontologia. O combate às


iniquidades em saúde bucal no país requer a cooperação dos vários autores envolvidos no

processo e a inclusão da saúde bucal no contexto da saúde geral. A abordagem dos

determinantes sociais, bem como a avaliação da distribuição das doenças bucais no país e sua

inclusão no contexto da saúde em geral, devem nortear a implementação de programas e

ações em saúde bucal, de forma a contribuir para a redução das desigualdades.


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APÊNDICES


APÊNDICE A – Listas dos municípios integrantes dos 4 clusters representantes do interior

do Brasil, por Estado e Região.

CLUSTER 1

CLUSTER 2

NOME ESTADO REGIÃO

NOME ESTADO REGIÃO

Betim MG SE

Seringueiras RO N

Uberlândia MG SE

Jupi PE NE

Niterói RJ SE

Francisco Beltrão PR S

Bauru SP SE

Lobato PR S

Bragança Paulista SP SE

Planalto PR S

Campinas SP SE

Vera Cruz do Oeste PR S

Osasco SP SE

Rio das Antas SC S

Ribeirão Pires SP SE

São Joaquim SC S

Rio Claro SP SE

São José do Cedro SC S

Santos SP SE

Erval Grande RS S

São João da Boa Vista SP SE

Ibirubá RS S

Taboão da Serra SP SE

Santo Antônio da Patrulha RS S

Arapongas PR S

Sinimbu RS S

Foz do Iguaçu PR S

Teutônia RS S

Londrina PR S

Aparecida do Taboado MS CE

Quatro Barras PR S

Santa Rita do Pardo MS CE

São José dos Pinhais PR S

Juara MT CE

Blumenau SC S

Marcelândia MT CE

Itajaí SC S

Mirassol d'Oeste MT CE

Tubarão SC S

Nova Santa Helena MT CE

Carazinho RS S

São José do Rio Claro MT CE

Gravataí RS S

Campinorte GO CE

Novo Hamburgo RS S

Edealina GO CE

Rio Grande RS S

Goianésia GO CE

Anápolis GO CE

Itaberaí GO CE

Morrinhos GO CE

Itapuranga GO CE

Mundo Novo GO CE

Uruana GO CE


CLUSTER 3

CLUSTER 4

NOME ESTADO REGIÃO

NOME ESTADO REGIÃO

Vilhena RO N

Machadinho D'Oeste RO N

Ananindeua PA N

Cruzeiro do Sul AC N

Mãe do Rio PA N

Manoel Urbano AC N

Parauapebas PA N

Barreirinha AM N

Santarém PA N

Ipixuna AM N

Tucuruí PA N

Iranduba AM N

Santana AP N

Parintins AM N

Gurupi TO N

Tefé AM N

Imperatriz MA NE

Breves PA N

Aracati CE NE

Cametá PA N

Juazeiro do Norte CE NE

Capitão Poço PA N

Alto do Rodrigues RN NE

Concórdia do Pará PA N

Parnamirim RN NE

Igarapé-Miri PA N

Sousa PB NE

Jacareacanga PA N

Abreu e Lima PE NE

Juruti PA N

Caruaru PE NE

Oeiras do Pará PA N

Gameleira PE NE

Rondon do Pará PA N

Salgueiro PE NE

São Francisco do Pará PA N

Viçosa AL NE

Brejinho de Nazaré TO N

Camaçari BA NE

Goiatins TO N

Itapetinga BA NE

Cururupu MA NE

Teixeira de Freitas BA NE

Luís Domingues MA NE

Curvelo MG SE

Trizidela do Vale MA NE

Oliveira MG SE

Castelo do Piauí PI NE

Paraopeba MG SE

Catunda CE NE

Passos MG SE

Marco CE NE

Sete Lagoas MG SE

Mauriti CE NE

Linhares ES SE

Alagoinha PB NE

Duque de Caxias RJ SE

Arauá SE NE

Maricá RJ SE

Aiquara BA NE

Pinheiral RJ SE

Cafarnaum BA NE

Bento de Abreu SP SE

Caldeirão Grande BA NE

Cosmópolis SP SE

Ibirapitanga BA NE

Dois Córregos SP SE

Livramento de N. Senhora BA NE

Engenheiro Coelho SP SE

Serra do Ramalho BA NE

Guarujá SP SE

Alvorada de Minas MG SE

Presidente Epitácio SP SE

Claro dos Poções MG SE

Goioerê PR S

Grão Mogol MG SE

Lapa PR S

Terenos MS CE

Laguna SC S

Ribeirão Cascalheira MT CE

Alegrete RS S

Bagé RS S

Pelotas RS S

Aquidauana MS CE

Corumbá MS CE

Coxim MS CE

Alta Floresta MT CE

Cáceres MT CE

Várzea Grande MT CE

Aparecida de Goiânia GO CE

Campos Belos GO CE

Luziânia GO CE

Novo Gama GO CE

Planaltina GO CE

Trindade GO CE


APÊNDICE B – Gráficos dos índices socioeconômicos utilizados no estudo para cada um

dos 31 domínios.

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Flo

rian

óp

olis

Cu

riti

ba

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rto

Ale

gre

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Rio

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Jan

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Bel

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r 1

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Rio

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rio

r 3

Inte

rio

r 2

Mac

eió

Inte

rio

r 4

ANALFABETISMO

0,00

500,00

1000,00

1500,00

2000,00

Flo

rian

óp

olis

Vit

óri

a

Po

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Ale

gre

Bra

sília

Cu

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Pau

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r 1

Ara

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r 2

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rio

r 3

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rio

r 4

RENDA MÉDIA

0,0010000,0020000,0030000,0040000,0050000,0060000,0070000,00

Vit

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r 3

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r 4

PIB


0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,0090,00

Flo

rian

óp

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Cu

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rio

r 4

CRIANÇAS BAIXA RENDA

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,00

Inte

rio

r 2

Cu

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DESEMPREGO

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Rio

de

Jan

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r 2

TRABALHO INFANTIL


0,005,00

10,0015,0020,0025,0030,0035,00

Rio

de

Jan

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SANEAMENTO INADEQUADO

00,10,20,30,40,50,60,70,8

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RAZÃO DE RENDA

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