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378 Rev Bras Epidemiol 2009; 12(3): 378-403 Fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais e comportamentais associados ao excesso de peso em adolescentes: uma revisão sistemática da literatura Socioeconomic, demographic, environmental and behavioral factors associated with overweight in adolescents: a systematic literature review Letícia de Oliveira Cardoso I Elyne Montenegro Engstrom I,II Iuri da Costa Leite I Inês Rugani Ribeiro de Castro II,III I Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz II Instituto Annes Dias-Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro; III Instituto de Nutrição – Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Não houve auxílio de agências financiadoras para o desenvolvimento deste estudo. Os autores declaram não existir conflitos de interesses potenciais ou reais no desenvolvimento deste trabalho. Correspondência: Letícia de Oliveira Cardoso. Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – FIOCRUZ. Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde. Rua Leopoldo Bulhões, 1480, sala 813, Manguinhos, RJ CEP 21041-210. E-mail: leticiaocar@ensp.fiocruz.br Resumo Objetivo: Identificar fatores socioeconômi- cos, ambientais e comportamentais associa- dos ao excesso de peso (EP) em adolescentes por meio de uma revisão sistemática da literatura. Métodos: Foram consultadas seis bases de dados (Lilacs, Adolec, SciELO, Medline via Pubmed, ISI Web of Knowlwdge e Cochrane Library) entre os dias 3 e 13 de janeiro de 2008. Os descritores e respectivos termos MeSH utilizados foram: “sobrepeso”, “obesidade”, “adolescência”, “adolescentes”, “fatores de risco”, “fatores associados”. Fo- ram avaliados artigos em inglês, espanhol e português publicados entre 1997 e 2007, e incluídos estudos observacionais que es- tudaram adolescentes com idades entre 10 e 19 anos, cujo desfecho era o EP diagnos- ticado por critérios internacionalmente uti- lizados. Foram excluídos estudos com base em amostras de conveniência ou que não investigavam fatores sociais, ambientais e psicocomportamentais entre as variáveis independentes. Resultados: Da leitura dos títulos e resumos, e da aplicação inicial dos critérios de elegibilidade, resultaram 202 artigos. A revisão das publicações completas permitiu a inclusão e análise de 56 artigos. Observou-se que o nível socioeconômico associou-se inversamente com o EP em países desenvolvidos e de forma direta em países em desenvolvimento. Dieta para emagrecer, número de horas alocadas em TV/vídeo por dia, mãe e/ou pais obesos e ocorrência de EP na infância associaram-se diretamente com o EP. Foram identificados como fatores protetores o hábito de consu- mir desjejum e a prática de atividade física. Conclusão: Variáveis socioeconômicas, comportamentais, familiares e do início da vida associaram-se com EP e estas devem ser consideradas nas intervenções dirigidas para este agravo entre adolescentes. Palavras-chave: Sobrepeso. Obesidade. Fatores de risco. Adolescente.
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Fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais e comportamentais associados ao excesso de peso em adolescentes: uma revisão sistemática da literatura
Socioeconomic, demographic, environmental and behavioral factors associated with overweight in adolescents: a systematic literature review
Letícia de Oliveira CardosoI
Elyne Montenegro EngstromI,II Iuri da Costa LeiteI
Inês Rugani Ribeiro de CastroII,III
I Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz II Instituto Annes Dias-Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro; III Instituto de Nutrição – Universidade do Estado do Rio de Janeiro;
Não houve auxílio de agências financiadoras para o desenvolvimento deste estudo.Os autores declaram não existir conflitos de interesses potenciais ou reais no desenvolvimento deste trabalho.Correspondência: Letícia de Oliveira Cardoso. Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – FIOCRUZ. Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde. Rua Leopoldo Bulhões, 1480, sala 813, Manguinhos, RJ CEP 21041-210. E-mail: [email protected]
Resumo
Objetivo: Identificar fatores socioeconômi-cos, ambientais e comportamentais associa-dos ao excesso de peso (EP) em adolescentes por meio de uma revisão sistemática da literatura. Métodos: Foram consultadas seis bases de dados (Lilacs, Adolec, SciELO, Medline via Pubmed, ISI Web of Knowlwdge e Cochrane Library) entre os dias 3 e 13 de janeiro de 2008. Os descritores e respectivos termos MeSH utilizados foram: “sobrepeso”, “obesidade”, “adolescência”, “adolescentes”, “fatores de risco”, “fatores associados”. Fo-ram avaliados artigos em inglês, espanhol e português publicados entre 1997 e 2007, e incluídos estudos observacionais que es-tudaram adolescentes com idades entre 10 e 19 anos, cujo desfecho era o EP diagnos-ticado por critérios internacionalmente uti-lizados. Foram excluídos estudos com base em amostras de conveniência ou que não investigavam fatores sociais, ambientais e psicocomportamentais entre as variáveis independentes. Resultados: Da leitura dos títulos e resumos, e da aplicação inicial dos critérios de elegibilidade, resultaram 202 artigos. A revisão das publicações completas permitiu a inclusão e análise de 56 artigos. Observou-se que o nível socioeconômico associou-se inversamente com o EP em países desenvolvidos e de forma direta em países em desenvolvimento. Dieta para emagrecer, número de horas alocadas em TV/vídeo por dia, mãe e/ou pais obesos e ocorrência de EP na infância associaram-se diretamente com o EP. Foram identificados como fatores protetores o hábito de consu-mir desjejum e a prática de atividade física. Conclusão: Variáveis socioeconômicas, comportamentais, familiares e do início da vida associaram-se com EP e estas devem ser consideradas nas intervenções dirigidas para este agravo entre adolescentes.
Palavras-chave: Sobrepeso. Obesidade. Fatores de risco. Adolescente.
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Fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais e comportamentais associados ao excesso de peso em adolescentesCardoso, L.O. et al.
Abstract
Objective: To identify socioeconomic, envi-ronmental and behavioral factors associa-ted with overweight (OW) in adolescents through a systematic literature review. Me-thods: Six databases were consulted (Lilacs, Adolec, SciELO, Medline via Pubmed, ISI Web of Knowlwdge and Cochrane Library) betwe-en January 3 and 13, 2008. The following key-words and respective MeSH terms were used: “overweight”, “obesity”, “adolescence”, “adolescents”, “risk factors”, “associated factors”. Articles in English, Spanish and Portuguese published between 1997 and 2007 were evaluated, and only observa-tional studies with adolescents aged from 10 to 19 years, diagnosed with OW using international criteria were included. Studies based on convenience samples or that did not investigate social, environmental and psycho-behavioral factors as independent variables were excluded. Results: 202 arti-cles were selected by reading the titles and abstracts and applying initial eligibility criterion. The review of complete publica-tions allowed including and analyzing 56 articles. Socioeconomic level was found to be inversely associated with OW in deve-loped countries and directly associated in developing countries. The habit of going on weight loss diets, the number of hours per day watching TV/video, having an obese mother and/or father and the occurrence of OW in childhood were directly associated with OW. The habit of having breakfast and physical activity were observed to be pro-tective factors. Conclusion: Socioeconomic, behavioral, family, and childhood variables were associated with OW and should be considered in interventions directed toward the problem among adolescents.
Keywords: Overweight. Obesity. Risk fac-tors. Adolescent.
Introdução
O sobrepeso e a obesidade vêm ganhan-do destaque no cenário epidemiológico mundial, não só em função da sua preva-lência crescente, mas principalmente por estarem associados a uma série de danos e agravos à saúde. Dados divulgados pela Organização Mundial da Saúde – OMS em 2004 sugerem que a prevalência de sobrepe-so e obesidade está aumentando num ritmo alarmante, tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. Na maioria dos países europeus, a prevalência de excesso de peso (sobrepeso e obesidade juntos) em adultos varia entre 50 e 75%. Nos Estados Unidos, a obesidade acomete cerca de 20% dos homens e 25% das mulheres1. Na África e América Latina, com a rápida urbanização e aumento do nível socioeco-nômico de alguns países, a obesidade vem crescendo e superando as prevalências do baixo peso, como é o caso da Península do Cabo, na África do Sul, e do Brasil. Nestes locais, 44 e 13,1% das mulheres e 10 e 8,9% dos homens apresentam obesidade, respec-tivamente1,2.
Outra característica marcante do cres-cimento epidêmico do excesso de peso é o aumento deste agravo em idades cada vez mais precoces. Em 2004, já se estimava que 10% das crianças e adolescentes do mundo apresentavam excesso de peso e que, entre elas, um quarto eram obesas3. Estudo reali-zado por Wang et al.4 em países com estágios diferentes de desenvolvimentos social e econômico revelou aumento significativo na prevalência de sobrepeso entre crianças e adolescentes nas últimas décadas. Es-pecialmente entre os adolescentes, foram observados incrementos de magnitude importante: 62% nos Estados Unidos (de 16,8 para 27,3%) e 240% no Brasil (de 3,7 para 12,6%).
Estudos longitudinais têm identificado a obesidade na infância e na adolescência, particularmente durante a segunda década da vida, como um importante preditor da obesidade na vida adulta, especialmente para crianças extremamente obesas e que
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possuam pais obesos5-8. Estão documen-tadas na literatura algumas consequências da obesidade, como o aumento substancial do risco para hipertensão, diabetes melli-tus tipo II, complicações respiratórias e músculo-esqueléticas, além de importantes repercussões psicossociais9-12.
Mudanças no padrão de alimentação e de atividade física, ocorridas em diversas sociedades, contribuem para o aumento do excesso de peso na população13 . Ressalta-se, entretanto, que os determinantes do exces-so de peso compõem um complexo conjun-to de fatores biológicos, comportamentais e ambientais que se inter-relacionam e se potencializam mutuamente. Para crianças e adolescentes, são exemplos desses fato-res as condições e situações presentes nos ambientes escolar, familiar e na vizinhan-ça. Destacam-se ainda as características presentes na gestação e no início da vida, como o estado nutricional materno prévio à gestação, o fumo durante a gestação e o estado nutricional na infância14-19.
Diante da complexidade do processo de determinação deste agravo, tem sido proposto um conjunto de intervenções vi-sando a prevenção da obesidade na infância e adolescência, envolvendo tanto ações dirigidas aos costumes, escolhas familiares e escolhas individuais, quanto medidas de âmbito coletivo, como, por exemplo, a regulamentação de práticas comerciais e de publicidade de alimentos e a reorgani-zação do espaço urbano. Entretanto, para a formulação de ações faz-se necessário o conhecimento da rede de determinantes e a identificação do conjunto de fatores, passíveis de intervenção, associados com o excesso de peso em adolescentes20-22.
Foram publicadas, nos últimos anos, al-gumas revisões sistemáticas sobre a eficácia ou efetividade de intervenções dirigidas à prevenção ou ao tratamento do sobrepeso e da obesidade na infância, não tendo sido encontrados, contudo, estudos específicos sobre adolescentes23-28. Também não fo-ram encontradas, até o momento, revisões sistemáticas sobre fatores de risco para o excesso de peso neste grupo específico
da população. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi identificar os fatores socioeconômicos, ambientais e compor-tamentais associados ao excesso de peso em adolescentes por meio de uma revisão sistemática da literatura.
Métodos
Bases e estratégias de busca
Foram consultadas as seguintes bases de dados: Lilacs, Adolec, SciELO, Medli-ne via Pubmed, ISI Web of Knowlwdge e Cochrane Library, entre os dias 3 e 13 de janeiro de 2008. Os descritores e respec-tivos termos MeSH utilizados nas buscas foram: “sobrepeso”, “obesidade”, “adoles-cência”, “adolescentes”, “fatores de risco”, “fatores associados”, no campo palavras do título/resumo das respectivas bases bibliográficas. Na base Medline, foram construídas seis equações de busca nas quais se adicionou o termo “Major” ao lado de cada descritor alternadamente: “Overweight”[Majr] OR “Obesity”[Majr] AND “Adolescent”[Mesh] OR “risk factor”[Mesh]; Overweight”[Mesh] OR “Obesity”[Mesh] A N D “Ad o l e s c e n t” [ Ma j r ] O R “r i s k factor”[Mesh]; Overweight”[Mesh] OR “Obesity”[Mesh] AND “Adolescent”[Mesh] OR “risk factor”[Majr]; Overweight”[Majr] OR “Obesity”[Majr] AND “Adolescent”[Majr] OR “risk factor”[Mesh]; Overweight”[Majr] OR “Obesity”[Majr] AND “Adolescent”[Mesh] OR “risk factor”[Majr]; Overweight”[Majr] OR “Obesity”[Majr] AND “Adolescent”[Majr] OR “risk factor”[Majr]. Esta estratégia possibilitou a utilização de equações com diferentes graus de especificidade, propiciando a ampliação do espectro de seleção dos estudos a serem examinados. O período de publicação compreendeu os anos de 1997 e 2007 e foram selecionados artigos publicados em inglês, espanhol e português. Tal período foi definido, pois em meados de 1995 a OMS recomendou o uso do Índice de Massa Corporal (IMC, peso (kg)/altura2 (m)) associado a medidas
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de dobras cutâneas como um novo critério diagnóstico do sobrepeso e da obesidade entre adolescentes em nível populacional, havendo, desde então, uma recomendação internacional para a definição de excesso de peso para este grupo etário29.
Critérios de seleção
Foram incluídos nesta revisão artigos completos que atendiam aos seguintes cri-térios: a população avaliada compreender a faixa etária entre 10 e 19 anos; o desenho do estudo ser observacional (seccional, coorte ou caso-controle); a seleção dos sujeitos estudados ter sido feita por meio de amostra probabilística nos estudos sec-cionais ou o artigo apresentar o desenho amostral utilizado nos demais desenhos de estudo; o objetivo principal ou secundário ser a identificação de fatores associados (ambientais, sociais, demográficos ou psi-cocomportamentais) ao excesso de peso (sobrepeso ou obesidade), analisado como variável categórica.
Cabe esclarecer que não existe con-senso na literatura quanto ao diagnóstico antropométrico do excesso de peso em adolescentes. Para fins deste estudo, foram incluídos somente artigos que utilizaram ao menos um dos seguintes critérios:· World Health Organization29: IMC se-
gundo sexo e idade acima do percentil 85 da população americana (dados do National Health and Nutrition Exami-nation Survey, 1971/05), associado ou não a valores de dobras cutâneas acima do percentil 90 da mesma população de referência;
· Cole et al.30: IMC segundo sexo e idade acima dos valores correspondentes a 25,0 e 30,0kg/m2 aos 18 anos de idade, o que equivale aos pontos de corte que definem sobrepeso e obesidade em adultos. Esses valores foram estimados avaliando-se uma base de dados cons-truída utilizando-se informações de seis estudos populacionais: Grã-Bretanha, Brasil, Países Baixos, Hong Kong, Singa-pura e Estados Unidos. Este é o critério
recomendado pela International Obesity Task Force – IOTF;
· Centers for Disease Control and Preven-tion31: IMC segundo idade e sexo acima do percentil 85 ou 95, da população americana (dados do National Health and Nutrition Examination Survey co-letados entre 1963 e 1994);
· World Health Organization32: IMC segundo sexo e idade acima de 1 ou 2 desvios padrão (DP), utilizando o padrão americano como referência (dados do National Health and Nutrition Exami-nation Survey de 1977 suplementados com os do padrão de crescimento entre crianças menores de 5 anos).
Foram excluídos estudos cuja população avaliada compreendia adolescentes ges-tantes, puérperas, ou, ainda, portadores de alguma enfermidade, assim como aqueles publicados sob a forma de editoriais, co-mentários, cartas, estudos de validação e intervenção.
Extração dos dados
A seleção dos estudos e a extração das informações foram feitas por dois revisores, de forma independente, com auxílio de um instrumento padronizado. Foram coletadas informações sobre o país onde o estudo foi conduzido, características dos indivíduos estudados (idade, sexo, etnia), tamanho da amostra, desenho do estudo, variáveis independentes mensuradas, parâmetros utilizados para definição de excesso de peso, técnica de análise estatística empregada e resultados obtidos. As variáveis indepen-dentes foram agrupadas em demográficas, socioeconômicas, dietéticas, referentes à prática de atividade física, relativas a outros comportamentos, psicológicas, pregressas, familiares e ambientais. Quando disponí-veis, os resultados dos modelos ajustados foram os escolhidos para o presente estudo. Na ausência dessa informação, foram cole-tados os resultados provenientes de análise univariada.
Após a extração dos dados, o relatório
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STROBE (Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology)33 foi utilizado como guia para avaliar a disponi-bilidade das informações e procedimen-tos metodológicos adotados nos artigos selecionados. Este relatório visa auxiliar na construção de publicações de estudos observacionais e apresenta um checklist de itens que devem ser observados pelos autores e que variam desde a formulação do título até a menção das fontes financiadoras do estudo. Para cada um dos itens conside-rados nos estudos selecionados atribuiu-se uma pontuação (integral [1,0], parcial [0,5] ou inexistente [0]) de acordo com a dis-ponibilidade da informação e/ou adoção do procedimento inquirido naquele item. Posteriormente, procedeu-se o somatório dessa pontuação e o cálculo do percentual de pontos sobre o total de itens aplicáveis.
O objetivo do presente estudo foi iden-tificar fatores associados ao EP entre os adolescentes, sem a intenção de quantificar as magnitudes das associações existentes nem produzir uma medida resumo; por este motivo, não foi realizada uma síntese meta-analítica nesta revisão sistemática.
Uma vez que as informações analisadas foram obtidas por meio de acesso a estudos já realizados, este não foi submetido a um Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos.
Resultados
Foram identificados inicialmente 942 trabalhos. Desses, foram excluídos 741 após a leitura dos títulos e resumos (quando disponíveis), principalmente por identi-ficarem o excesso de peso como variável de exposição ou serem estudos de caráter somente descritivo (376 artigos) ou, ainda, por serem estudos de intervenção, de revi-são, de validação de um instrumento, notas ou opiniões de pesquisadores (261 publica-ções). Restaram, então, 202 artigos. Quando os resumos não estavam disponíveis nas bases bibliográficas consultadas, buscou-se o manuscrito completo e procedeu-se à primeira leitura. Numa segunda etapa,
após a leitura dos artigos completos, foram selecionados 59 artigos. Posteriormente, 3 estudos foram excluídos: 2 por não informa-rem a faixa etária dos participantes e 1 por não apresentar a população de referência utilizada para o diagnóstico do excesso de peso, mesmo após duas tentativas de conta-to com os autores, restando assim 56 artigos selecionados por consenso para análise. A Figura 1 apresenta o fluxo do processo de seleção dos estudos.
Características gerais dos estudos
O período de coleta de dados dos estu-dos analisados variou entre os anos de 1971 e 2005, sendo mais numerosos os estudos com dados coletados a partir da década de 90 do século passado. As pesquisas, em sua maioria (n = 37), foram conduzidas em países desenvolvidos, principalmente nos Estados Unidos (n = 20). Entre os países em desenvolvimento, o Brasil teve expressiva representação entre os estudos seleciona-dos (n = 14). Os resultados analisados neste artigo provêm, em grande parte, de estudos seccionais (n = 38) que tiveram como fonte de dados principalmente inquéritos com re-presentatividade de segmentos populacio-nais, sendo 10 deles com representatividade nacional. Esta característica se reflete, em parte, na ampla variação observada entre o número de participantes dos estudos: de 281.630 adolescentes avaliados no “Avena Study”34 a 173 adolescentes examinados em um estudo caso-controle conduzido no Brasil35. Somente 5 estudos avaliaram adolescentes com idade entre 10 e 19 anos. A faixa etária mais estudada variou entre 12 e 19 anos.
Na Tabela 1 estão apresentadas deta-lhadamente as variáveis e os indicadores analisados, os critérios para a definição de excesso de peso (EP), a técnica de análise estatística empregada, os principais resul-tados, a pontuação segundo classificação do relatório STROBE e as limitações dos 56 estudos avaliados.
O grupo de variáveis independentes mais estudado foi o das variáveis socioeconômi-
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cas, seguido pelo das variáveis dietéticas, pelo referente à prática de atividade física e outros comportamentos relacionados ao estilo de vida, e pelo das variáveis demográ-ficas. A maioria dos estudos utilizou dados de peso e altura aferidos (n=40) e modelos de regressão multivariados na análise estatística (n = 46). Nenhum dos trabalhos avaliados adotou como critério diagnóstico para o EP a recomendação da WHO (2007).
O percentual de pontuação obtido pe-los estudos, conforme o guia do relatório STROBE, variou entre 38,7% a 84,4%, com média de 64,5%. Comparando-se as caracte-rísticas dos desenhos e dos métodos destas publicações que apresentaram percentual de pontuação mais alto (acima de 75%)
com aquelas que obtiveram resultados mais baixos (abaixo de 25%) observaram-se pequenas diferenças. Notou-se que, no grupo dos estudos com pontuação maior, o desenho de coorte era mais frequente quando comparado ao grupo de menor pontuação. As variáveis socioeconômicas foram avaliadas mais frequentemente no grupo dos estudos de menor pontuação.
A maioria dos estudos encontrou asso-ciação estatisticamente significativa entre os fatores estudados e o EP; somente três estudos36-38 não encontraram associação. Catorze estudos que avaliaram a obesidade como desfecho apresentaram, de modo ge-ral, resultados semelhantes aos observados para EP.
Figura 1 - Fluxo de seleção dos estudos incluídos na análise.Figure 1 - Flow chart of the selection of studies included in the analysis.
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385 Rev Bras Epidemiol2009; 12(3): 378-403
Fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais e comportamentais associados ao excesso de peso em adolescentesCardoso, L.O. et al.
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386Rev Bras Epidemiol2009; 12(3): 378-403
Fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais e comportamentais associados ao excesso de peso em adolescentesCardoso, L.O. et al.
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387 Rev Bras Epidemiol2009; 12(3): 378-403
Fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais e comportamentais associados ao excesso de peso em adolescentesCardoso, L.O. et al.
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Fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais e comportamentais associados ao excesso de peso em adolescentesCardoso, L.O. et al.
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393 Rev Bras Epidemiol2009; 12(3): 378-403
Fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais e comportamentais associados ao excesso de peso em adolescentesCardoso, L.O. et al.
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Fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais e comportamentais associados ao excesso de peso em adolescentesCardoso, L.O. et al.
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Fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais e comportamentais associados ao excesso de peso em adolescentesCardoso, L.O. et al.
Variáveis socioeconômicas, demográficas e ambientais e EP
Do total dos estudos, 45 aferiram vari-áveis socioeconômicas; 28, demográficas e 9, ambientais. De forma geral, a direção da associação entre nível socioeconômico (avaliado por variáveis individuais e/ou agregadas – por exemplo, renda familiar, escolaridade dos pais, tipo de seguro saúde, tipo de escola [pública ou privada] etc.) e EP foi distinta entre países desenvolvidos e em desenvolvimento. Observou-se associação inversa entre nível socioeconômico e EP entre os países desenvolvidos34,39-51, enquan-to, entre aqueles em desenvolvimento, foi observada uma relação direta. Destaca-se que estes resultados também foram eviden-ciados em estudos com maior percentual de pontuação conforme o checklist do relatório STROBE44,48,51. Variáveis ambientais que ca-racterizam áreas geográficas como locais de maior ou menor desenvolvimento (residir em cidades com 10.000 ou mais habitantes, residir em áreas urbanas e renda média da vizinhança) também se mostraram in-versamente associadas com EP nos países desenvolvidos. Em três estudos, dois deles conduzidos no Brasil52,53 e um na China54, foi observada associação direta entre residir em área urbana e EP.
Este padrão de associação foi semelhan-te quando as análises foram estratificadas por sexo. Entretanto, em dois estudos reali-zados em países desenvolvidos cujo objetivo era identificar especificamente a associação entre nível socioeconômico e EP, não foi observada associação estatisticamente significativa entre as meninas34,48.
Variáveis comportamentais e EP
Entre as variáveis comportamentais, 30 estudos avaliaram variáveis dietéticas, 31 aferiram fatores referentes à prática de AF e 29 mensuraram outros comportamentos. Fazer ou ter feito dieta para emagrecer ou apresentar comportamento alimentar res-tritivo apresentou associação direta com EP em todos os estudos analisados14,35,55-59,
exceto para um estudo conduzido no Bra-sil60. Também apresentaram associação positiva com o EP atitudes relacionadas à perda de peso (ex: tomar pílulas e laxantes para emagrecer sem orientação médica)55; consumo de refrigerante em 3 dias ou mais por semana40 e o hábito de comprar lan-che na escola51. Apresentaram associação inversa com o EP: o hábito de consumir o desjejum59,61-63, a quantidade de energia, fibras e colesterol consumidos nas últimas 24 horas47, o consumo de frutas e hortaliças nos últimos sete dias63, o hábito de con-sumir cereais no desjejum64 e o consumo de maior número de refeições durante o dia14,60,65. Comparando estes achados aos encontrados nas análises estratificadas por sexo, um estudo apresentou resultados discordantes entre meninas: estar em dieta para emagrecer associou-se inversamente com EP60. O hábito de realizar o jantar em família esteve associado inversamente ao EP em um dos dois estudos que analisaram este comportamento36, 66.
A prática e frequência de atividade física (AF) dentro e fora da escola, em especial a AF de maior intensidade (exercícios vigo-rosos e intensos), aferidas por diferentes instrumentos, associaram-se inversamente com EP em 12 estudos40,51,55,59,61,62,67-72. No estudo longitudinal conduzido por Gordon-Larsen et al.67, o aumento da intensidade de AF, tomada como variável tempo-depen-dente, também se mostrou protetora para EP. Somente dois estudos identificaram associação positiva entre praticar exercício físico/AF e EP55,73.
Quando avaliados outros comporta-mentos, observou-se associação direta entre o número de horas despendidas em frente à TV, vídeo-game ou computador e o EP em todos os estudos que constataram significância estatística na análise dessa relação39,60,61,67,68,71-76.
O número de horas de sono noturno apresentou associação inversa com EP em dois dos seis estudos que aferiram essa variável72,75. O tabagismo, o uso de álcool e outras drogas, investigados por 11 estudos, não se mostraram associados ao EP, exceto
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no estudo de Carrière62, que observou as-sociação positiva entre EP e experiência de tabagismo alguma vez na vida.
Variáveis psicológicas e EP
Sete estudos19,37,44,55,57,59,77 aferiram va-riáveis psicológicas e, destes, três obser-varam associações significativas com EP. Associaram-se diretamente ao EP tanto em meninos quanto em meninas: um maior escore de sintomas depressivos77; a presença de distúrbio alimentar que caracteriza com-portamento restritivo59 e a presença de traço de ansiedade19. No entanto, o EP mostrou-se inversamente associado à presença do dis-túrbio comer por impulso externo, quando apenas as meninas foram consideradas59.
Características pregressas e familiares e EP
As condições do início da vida e as ca-racterísticas familiares que se associaram diretamente com o EP foram: a ocorrência de excesso de peso em alguma fase da in-fância14,40,58,78,79; o rápido ganho de peso até o segundo ano de vida78; o fumo durante a gestação17,18 e o IMC materno pré-gesta-cional18; o excesso de peso da mãe e/ou do pai17,35,44,54,58,62,69,72,73,79,80. Um artigo iden-tificou, ainda, associação direta entre o tabagismo atual dos pais e o EP62. Resultado semelhante foi observado quando as análi-ses foram estratificadas por sexo. A duração da amamentação por dois ou mais meses apresentou efeito protetor ao EP em três es-tudos14,17,81. Contudo, no trabalho conduzido por Salsberry & Reagan17 esta associação foi observada somente entre mães obesas.
As principais limitações apontadas pelos autores para os artigos selecionados foram: a utilização de dados seccionais, não garan-tida a precedência temporal da exposição sobre o desfecho (ainda que em alguns artigos o desenho original fosse o de estudo de coorte); a utilização, em alguns estudos, de peso e altura referidos pelos adolescentes e/ou pelos pais; o comprometimento da va-lidade externa em alguns estudos e o ajuste
incompleto por não aferição de potenciais confundidores na relação de interesse.
Discussão
Os principais fatores socioeconômicos, ambientais e comportamentais associa-dos direta ou inversamente ao EP entre adolescentes nesta revisão foram: o nível socioeconômico das famílias; alguns com-portamentos relacionados à alimentação, principalmente os referentes à restrição do consumo alimentar e consumo do desjejum; a frequência e a intensidade de atividade física e o tempo despendido em atividades sedentárias. O estado nutricio-nal pregresso do adolescente e o estado nutricional dos pais também se mostraram condições relevantes para a ocorrência de EP na adolescência.
Apesar da heterogeneidade observada no desenho e na seleção de variáveis e indicadores de exposição, os padrões de associação entre as variáveis socioeconô-micas e o EP mostraram-se consistentes, ressaltando-se a diferença da direção desta associação entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, observadas em algumas pesquisas com representatividade nacio-nal2,38,80. Estudos utilizando dados das últi-mas três décadas nos Estados Unidos (EUA) mostram que o aumento da prevalência de sobrepeso é maior em famílias que vivem abaixo da linha da pobreza, especialmente entre adolescentes mais velhos (15 a 17 anos) e em negros (quando comparados a brancos e hispânicos de mesmo nível socioeconômico). Observou-se ainda que, em período mais recente (1999–2002), a associação inversa entre nível socioeconô-mico e EP foi estatisticamente significativa somente entre as meninas40,82. No Brasil, por exemplo, em período semelhante ao dos estudos realizados nos EUA, observa-se uma relação direta entre renda familiar e EP entre adolescentes, e essa relação vem se tornando mais fraca entre as meninas2.
No âmbito das variáveis dietéticas, um grande número de estudos identificou a variável “fazer/ou ter feito dieta alimentar
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para emagrecer” como fator de risco para o EP. Explicações de ordem metodológicas podem justificar este achado, a princípio sem plausibilidade biológica. Entre os estu-dos que identificaram esta associação, todos apresentaram desenho e/ou análise seccio-nal. Tal desenho impossibilita a garantia da precedência da exposição sobre o desfecho. Outra explicação é a possibilidade de ocor-rência de erro sistemático na aferição, uma vez que os adolescentes com EP tenderiam a fornecer respostas mais socialmente espe-radas, subestimando o seu consumo real de alimentos e respondendo positivamente a esta questão. Neumark et al.83 questionam a validade e a confiabilidade da pergunta “estar em dieta”, que pode estar dotada de significados diversos para o adolescente e recomendam a realização de estudos qua-litativos para melhorar o entendimento da mesma. Além das explicações de ordem metodológica, no estudo longitudinal onde foi observada esta associação, os autores avaliaram características associadas a com-portamentos alimentares restritivos que se associam à ocorrência de EP. Adolescentes que têm esses comportamentos limitam sua ingestão de alimentos, omitem refeições, sentem muita fome e têm baixo controle sobre sua alimentação, e por isso podem estar mais susceptíveis ao excesso de peso59.
Foram identificados também compor-tamentos alimentares protetores para o desfecho em estudo, como ter o hábito de realizar o desjejum e realizar maior número de refeições durante o dia. Estes compor-tamentos estão relacionados a um padrão mais regular e definido de realização de refeições e estão associados, inversamente, ao hábito de “beliscar” alimentos com alta densidade energética ao longo do dia e, diretamente, com a prática de exercícios físicos vigorosos20,56,84. Sugere-se também que a omissão do desjejum está diretamente associada a outros comportamentos ali-mentares restritivos59.
Apesar da heterogeneidade observada nas variáveis e indicadores apresentados pe-los estudos para medir a prática e intensida-de da atividade física (por exemplo, frequên-
cia, tempo, tipo e intensidade de atividades físicas, participação em times esportivos, realização de atividade física dentro e fora da escola etc.), este comportamento mos-trou efeito protetor para o EP (exceto nos estudos de Pérez et al.55 [2006] e Suñe et al. [2007])73. Esses achados são corroborados por revisões sistemáticas recentes, que identificaram a eficácia e a efetividade da prática de atividade física e da redução do tempo destinado à TV na prevenção do EP na infância e adolescência23,25,26.
Poucos estudos identificaram associa-ção entre variáveis psicológicas e o EP. No processo de seleção dos estudos, muitos artigos foram excluídos por avaliarem o EP como fator de risco para distúrbios psicológicos, sugerindo que os transtornos psicológicos são mais estudados como con-sequências do que como determinantes do EP entre adolescentes.
Apesar de não ter sido o objetivo desta revisão, alguns dos estudos selecionados apontaram uma chance mais elevada de ocorrência de EP entre adolescentes com pelo menos um dos pais obeso ou que apre-sentaram sobrepeso na infância. Pesquisa realizada com crianças também identificou a presença de EP nos pais como fator de risco para obesidade7. A interação entre uma complexa rede de genes associados à ocorrência da obesidade e os ambientes que favorecem sua expressão tem sido apontada como justificativa para a ocorrência da obe-sidade entre indivíduos da mesma família85.
Nota-se, entre os estudos selecionados, a adoção de critérios distintos para o diag-nóstico do EP. Wang & Wang86 compararam as prevalências de sobrepeso e obesidade em adolescentes americanos, chineses e russos, segundo os três primeiros critérios adotados no presente estudo. Os autores observaram diferenças consideráveis entre as prevalências e recomendaram cautela na comparação de resultados quando utilizados critérios distintos. Apesar desta limitação, nesta revisão foram conside-rados critérios para o diagnóstico de EP utilizados internacionalmente, visando ampliar a seleção de literatura relevante
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para atender ao objetivo do estudo. Ade-mais, o objetivo deste trabalho foi revisar a associação entre determinados fatores e EP, e não comparar a magnitude desse agravo em diversas realidades. A concordância entre os resultados de estudos que utiliza-ram diferentes critérios para diagnóstico de EP reforça a consistência das associações neles descritas.
A respeito da qualidade dos estudos, Khan et al.87 enumeram alguns aspectos que devem ser avaliados e que se relacio-nam diretamente ao nível de evidência dos resultados encontrados numa revisão sistemática: o tipo de desenho de estudo e cuidados adotados durante sua condução e análise dos resultados. Quanto ao pri-meiro aspecto, a grande maioria (n = 53) dos estudos incluídos nesta revisão tem desenho seccional e/ou apresenta análises seccionais (nível de evidência considerado fraco, segundo estes autores). No entanto, comparando-se os resultados observados entre os estudos com desenho e/ou análises seccionais com os de análise longitudinais, observou-se de uma forma geral, semelhan-ça nos padrões de associação. Ressalta-se, ainda, que para alguns fatores é possível se garantir a precedência temporal, como, por exemplo, para variáveis que aferem o nível socioeconômico das famílias e aquelas referentes ao início da vida.
Sobre a condução dos estudos, obser-vou-se grande heterogeneidade na seleção e nos métodos utilizados para aferição das variáveis independentes, assim como nos critérios adotados para diagnóstico de EP, o que dificulta a análise conjunta dos mesmos. Esta limitação parece ter com-prometido, principalmente, a análise da associação entre as variáveis referentes a comportamentos e consumo alimentar e EP. Onze dos 25 artigos que avaliaram consu-mo alimentar não apresentavam nenhuma informação sobre a validade ou confiabi-lidade do instrumento utilizado para esta finalidade14,18,39,40,47,62,64,66,69,76,88. Contudo, para determinadas variáveis, parece não ter havido a influência desta limitação, dada a semelhança nos resultados observados,
como foi o caso das variáveis referentes à atividade física.
Quanto aos cuidados adotados na aná-lise dos resultados, nove estudos realizaram análises univariadas, sem ajustes para potenciais variáveis de confusão. De modo geral, os resultados destes estudos foram semelhantes aos encontrados naqueles que realizaram análises ajustadas. Cabe ressaltar que poucos realizaram ajuste para corrigir o efeito do desenho amostral e/ou comentaram sobre a inspeção da qualidade do ajuste dos mesmos.
Algumas limitações desta revisão devem ser explicitadas. A primeira delas diz respei-to à possibilidade de algum estudo relevante ter sido ignorado, pois foram analisadas somente publicações nos idiomas inglês, espanhol e português. Também não foram realizadas buscas para identificar estudos não publicados ou publicados em anais de congressos, simpósios etc. A segunda limi-tação refere-se à interpretação dos achados dos artigos que avaliaram características pregressas, uma vez que o objetivo inicial deste estudo não era identificar fatores do início da vida nem comportamentos ou estado nutricional dos pais; portanto, as es-tratégias de busca não foram especificadas para esta finalidade. Em consequência, ar-tigos que estudaram esta associação podem ter sido perdidos.
Considerações finais e conclusão
O aumento da magnitude do EP entre os jovens de diversas regiões do mundo é uma realidade incontestável. O reconhecimento da complexidade de seus determinantes e a mobilização de diversos setores da socieda-de para a formulação de ações de promoção à saúde e prevenção deste agravo é um dos desafios atuais na agenda da saúde pública mundial. Apesar das limitações na compa-ração e na análise dos estudos selecionados, esta revisão aponta um conjunto de fatores socioeconômicos e comportamentais que se mostraram associados ao EP entre ado-lescentes e que são passíveis de intervenção, além de evidenciar grupos populacionais
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nos quais a chance de ocorrência deste agravo é maior. Recomenda-se, portanto, que as intervenções dirigidas aos adoles-centes, tanto em nível coletivo quanto em nível individual, levem em conta os fatores aqui identificados, a saber: o nível socioe-conômico das famílias; comportamentos alimentares relacionados à restrição do consumo alimentar; o hábito de consumir o desjejum; a frequência e a intensidade de atividade física e o tempo despendido em atividades sedentárias. Além destes, outros fatores de natureza ambiental, cultural e política ainda pouco explorados devem
ser considerados, dada a complexidade e dinamismo da rede de determinação do excesso de peso neste grupo etário ainda muito permeável às alterações vividas pelas sociedades.
Cabe ressaltar por fim, que outros com-portamentos alimentares, como o consumo de determinados alimentos e nutrientes, hábito de realização de refeições em famí-lia, variáveis psicológicas e características ambientais foram pouco estudados ou não apresentaram associações consistentes entre os estudos selecionados e, portanto, carecem de mais investigações.
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Recebido em: 21/10/08Versão final reapresentada em: 25/05/09
Aprovado em: 23/06/09
