FCA 58-1 - Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira - 2012
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MINISTÉRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONÁUTICA
INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
FCA 58-1
PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA
2012
MINISTÉRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONÁUTICA
INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
FCA 58-1
PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA
2012
MINISTÉRIO DA DEFESA
COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
PORTARIA CENIPA Nº 75-T/DDOC, DE 19 DE SETEMBRO DE 2012.
Protocolo COMAER n° 67012.003651/2012-35
Aprova a edição do FCA 58-1, que orienta sobre o Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira.
O CHEFE DO CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS, no uso das atribuições que lhe confere o Art. 14, Seção III, Capítulo III, da Estrutura Regimental do Comando da Aeronáutica, aprovado pelo Decreto nº 6.834, de 30 de abril de 2009, combinado com os incisos I, II e III do Art. 13, Seção I, Capítulo IV, do Regulamento do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aronáuticos, aprovado pela Portaria GABAER nº 490/GC3, de 30 de agosto de 2011, resolve:
Art. 1º Aprovar a edição do FCA 58-1 “PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA”.
Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Brig Ar LUÍS ROBERTO DO CARMO LOURENÇO Chefe do CENIPA
FCA 58-1/2012
SUMÁRIO
1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES ...................................................................................... 9 1.1 FINALIDADE ...................................................................................................................... 9 1.2 AMPARO LEGAL ............................................................................................................... 9 1.3 ÂMBITO .............................................................................................................................. 9 1.4 RESPONSABILIDADE ....................................................................................................... 9
2 AÇÕES RECOMENDADAS .............................................................................................. 10 2.1 PROFISSIONAIS EM CARGOS DE GESTÃO DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS ................................................................................................................... 10 2.2 AÇÕES RECOMENDADAS PARA OS DIFERENTES SEGMENTOS DA AVIAÇÃO .................................................................................................................................................. 10 2.3 CENIPA .............................................................................................................................. 10 2.4 DECEA ............................................................................................................................... 11 2.5 ANAC ................................................................................................................................. 11 2.6 EMPRESAS DE TRANSPORTE AÉREO REGULAR .................................................... 12 2.7 EMPRESAS DE TÁXI AÉREO ........................................................................................ 12 2.8 EMPRESAS DE AVIAÇÃO AGRÍCOLA. ....................................................................... 13 2.9 AEROCLUBES E ESCOLAS DE AVIAÇÃO .................................................................. 13 2.10 ORGANIZAÇÕES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL ................................................. 14 2.11 OFICINAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES .................................................... 14
Anexo A –Dados Gerais Relativos aos Acidentes da Aviação Civil ................................... 15
Anexo B – Dados Relativos aos Segmentos da Aviação Civil ............................................. 19
Anexo C – Dados da Aviação Geral ...................................................................................... 25
Anexo D – Dados da Aviação de Táxi Aéreo ........................................................................ 33
Anexo E – Dados da Aviação Agrícola ................................................................................. 41
Anexo F – Dados da Aviação de Instrução ........................................................................... 47
Anexo G – Dados da Aviação de Transporte Aéreo Regular ............................................. 53
Anexo H – Dados da Aviação de Helicópteros ..................................................................... 65
Anexo I - Dados da Aviação de Helicópteros – Operadores Policiais e de Defesa Civil .. 69
Anexo J – Dados Relativos a Incidentes ............................................................................... 71
Anexo L – Dados Relativos a Incursão em Pista ................................................................. 77
Anexo M - Dados Relativos a Colisão com Pássaros ........................................................... 79
3 DISPOSIÇÕES FINAIS ...................................................................................................... 80 3.1 APOIO ................................................................................................................................ 80 3.2 CASOS NÃO PREVISTOS ............................................................................................... 80
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 81
FCA 58-1/2012
PREFÁCIO
O Estado Brasileiro define as diretrizes para a prevenção de acidentes através da Política Nacional de Aviação Civil – PNAC e do Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil – PSO-BR. A Autoridade Aeronáutica, com base na PNAC e no PSO-BR, emite o Programa de Segurança Operacional Específico do Comando da Aeronáutica – PSOE-COMAER.
O PSOE-COMAER estabelece as diretrizes para os provedores de serviços de navegação aérea no âmbito do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional – SGSO (Safety Management System – SMS). Além disso, estabelece as orientações para o planejamento da prevenção de acidentes aeronáuticos no âmbito do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER.
O FCA 58-1 “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira” é o documento que complementa as orientações do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA para a Aviação Civil Brasileira, no âmbito das competências de prevenção de acidentes aeronáuticos do SIPAER.
A análise dos dados estatísticos contidos nesta publicação propiciará que a comunidade aeronáutica concentre seus esforços de prevenção de acidentes nas áreas mais críticas, o que permitirá a obtenção de uma maior eficácia.
A prevenção de acidentes aeronáuticos é responsabilidade de todos e requer mobilização geral. Dessa forma, com base no conhecimento proporcionado por este Panorama, concita-se todos os componentes da Aviação Civil a atuarem em prol da prevenção, auxiliando na difusão da cultura de segurança e do comportamento conservativo. Somente com os esforços conjuntos de toda a coletividade poderemos atingir níveis mais seguros na Aviação Civil Brasileira.
Por fim, visando à contínua melhoria nos processos e nas atividades voltadas à prevenção de acidentes aeronáuticos, o COMAER estabelece este Panorama, encorajando as críticas decorrentes.
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1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
1.1 FINALIDADE
1.1.1 Este FCA 58-1 – “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira” visa prover informações para o planejamento das atividades de prevenção no âmbito do SIPAER, na aviação civil brasileira.
1.2 AMPARO LEGAL
1.2.1 Este documento possui o seguinte amparo legal:
a) Lei no 7.565, de 19 de dezembro de 1986 – Código Brasileiro de Aeronáutica.
b) Decreto no 87.249, de 07 de junho de 1982 – Regulamenta o SIPAER.
c) ROCA 20-7, de 27 de dezembro de 2006 – Regulamenta o DECEA.
d) ROCA 21-48, de 30 de agosto de 2011 – Regulamenta o CENIPA.
1.3 ÂMBITO
1.3.1 O presente Panorama abrange todas as organizações civis (fabricantes de aeronaves, motores e componentes sujeitos aos processos de certificação pela autoridade de aviação civil; organizações operadoras de serviços aeroportuários, prestadoras de serviço de manutenção, operadoras de serviços aéreos – aqui incluídas as empresas de transporte aéreo público regular e não regular, de serviços aéreos especializados, os aeroclubes, as escolas de aviação, e organizações de segurança pública e de defesa civil que utilizem aeronaves para o cumprimento das suas atribuições - todas sujeitas aos processos de certificação pela autoridade de aviação civil; provedoras de serviço de controle de tráfego aéreo; dentre outros), envolvidas direta ou indiretamente com a atividade aérea, de acordo com o § 2° do artigo 1° do Decreto No 87.249, de 07 de junho de 1982.
1.4 RESPONSABILIDADE
1.4.1 Este Panorama, de acordo com a competência estabelecida através do § 3° do artigo 1°, artigo 12, inciso V do artigo 25 e § 2º do artigo 25 da Lei no 7565, de 19 de dezembro de 1986, combinado com o inciso II do artigo 18 e com o parágrafo único do artigo 18 da Lei Complementar 97/99, é aprovado pela Autoridade Aeronáutica do Brasil.
1.4.2 É responsabilidade do Elo do SIPAER de cada organização a coordenação e execução das atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, observando as orientações contidas neste Panorama.
1.4.3 É responsabilidade do detentor do mais elevado cargo executivo de cada organização o apoio e o incentivo às atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.
1.4.4 O CENIPA e os SERIPA poderão apoiar os Elos do SIPAER da Aviação Civil no desenvolvimento das atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.
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2 AÇÕES RECOMENDADAS
2.1 PROFISSIONAIS EM CARGOS DE GESTÃO DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
2.1.1 Preservar os recursos humanos e materiais nas organizações é responsabilidade dos seus gestores que, para desempenhar este papel, deverão contar com assessoria adequada e do mais alto nível.
2.1.2 Para tanto, faz-se necessário prover apoio e proporcionar as condições adequadas aos profissionais designados para atuarem na prevenção de acidentes aeronáuticos. Recomenda-se aos detentores do mais elevado cargo executivo das organizações que apoiem as atividades de prevenção de acidentes em suas organizações, em especial aquelas decorrentes da análise dos dados estatísticos presentes neste panorama.
2.2 AÇÕES RECOMENDADAS PARA OS DIFERENTES SEGMENTOS DA AVIAÇÃO
2.2.1 Serão listadas a seguir as ações recomendadas para o CENIPA, o DECEA, a ANAC e para cada segmento da aviação. Tais ações foram baseadas nos dados estatísticos de ocorrências constantes dos anexos a este panorama e visam focar esforços nas áreas mais críticas.
2.2.2 A intenção das ações é adicionar atividades às que já são normalmente realizadas pelos Elos do SIPAER, priorizando esforços em áreas mais sensíveis, buscando uma maior eficácia na atividade de prevenção de acidentes aeronáuticos.
2.2.3 As organizações têm liberdade para adicionar ações e adaptar as ações propostas de acordo com suas características particulares de operação. O CENIPA ressalta, no entanto, que a abordagem dos assuntos listados poderá auxiliar de maneira significativa na redução do índice de acidentes aeronáuticos.
2.3 CENIPA
2.3.1 AÇÕES RECOMENDADAS
a) Incrementar o uso do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo – RCSV, aumentando a quantidade de informações disponíveis para a prevenção.
b) Desenvolver estudos específicos para os diversos segmentos de aviação, tipos de operação aérea e atividades relacionadas, com a finalidade de obter informações que permitam a adequada priorização de recursos no desenvolvimento das tarefas de prevenção.
c) Apoiar os Serviços Regionais de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SERIPA) no desenvolvimento de atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos, visando elevar o nível de alerta e difundir uma cultura de prevenção de acidentes na comunidade aeronáutica, em especial nos segmentos da aviação mais afastados dos grandes centros.
d) Desenvolver atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos em nível nacional, visando incrementar o desenvolvimento da cultura de segurança.
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2.4 DECEA
2.4.1 A priorização das ações a serem adotadas pelo DECEA, por meio do seu Elo do SIPAER, deve buscar um incremento da prevenção de acidentes nas atividades de controle do espaço aéreo. Neste sentido, as ações desenvolvidas pelo SIPAER servem como auxílio para melhorar a Segurança Operacional dos serviços prestados pelo Sistema de Controle do Espaço Aéreo Brasileiro (SISCEAB).
2.4.2 Assim sendo, o SISCEAB e o SIPAER devem trabalhar de forma harmônica e coordenada, em consonância com os objetivos estratégicos da ICAO na área de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos conforme o Doc. 9866 Directors General of Civil Aviation Conference on a Global Strategy for Aviation Safety, consolidado no Global Aviation Safety Plan (GASP).
2.4.3 AÇÕES RECOMENDADAS
a) Reforçar junto às organizações subordinadas a importância da utilização do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, a fim de ampliar as informações disponíveis para a prevenção no âmbito do SISCEAB e do SIPAER.
b) Incrementar o treinamento de TRM/CRM nas organizações subordinadas, a fim de melhorar a gestão dos recursos, especialmente em situações de emergência.
c) Implantar atividades para elevar o nível de atenção e prevenir a ocorrência de acidentes do tipo CFIT, capacitando os controladores de tráfego aéreo a identificar situações potenciais de risco e tomar medidas preventivas oportunas.
d) Revisar e aperfeiçoar as medidas para prevenção de incursão em pista, a fim de dotar os controladores de tráfego aéreo de instrumentos eficazes.
e) Revisar e aperfeiçoar os procedimentos de controle de tráfego aéreo nas áreas utilizadas pela aviação do petróleo (off-shore e on-shore), tendo em vista o aumento no volume de tráfego aéreo e a expansão da atividade para novas áreas.
2.5 ANAC
2.5.1 As orientações do CENIPA para a ANAC, expressas nas ações recomendadas a seguir, ocorrem no escopo das atividades do SIPAER e foram baseadas nos dados estatísticos analisados. Visam auxiliar no incremento da prevenção de acidentes aeronáuticos naquela Agência e, consequentemente, na aviação civil brasileira.
2.5.2 Para uma otimização da prevenção de acidentes aeronáuticos, é necessário que o Sistema de Aviação Civil e o SIPAER trabalhem de forma harmônica e coordenada, buscando os objetivos estratégicos da ICAO na área de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos conforme o Doc. 9866 Directors General of Civil Aviation Conference on a Global Strategy for Aviation Safety, consolidado no Global Aviation Safety Plan (GASP).
2.5.3 AÇÕES RECOMENDADAS
a) Desenvolver legislação específica para as operações aéreas de Segurança Pública e de Defesa Civil, a fim de proporcionar um marco regulatório abrangente para este tipo de atividade.
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b) Incrementar a fiscalização da aviação geral, visando coibir a indisciplina de voo neste segmento.
c) Aumentar significativamente a fiscalização e o controle das oficinas de manutenção de aeronaves, com a finalidade de verificar o cumprimento dos requisitos de homologação, bem como coibir desvios das práticas recomendadas.
d) Revisar os processos de fiscalização e de controle das empresas de táxi aéreo, visando assegurar que mantenham desempenhos compatíveis com os obtidos durante o processo de certificação.
e) Desenvolver legislação mais detalhada para os operadores da Aviação Agrícola, visando estabelecer requisitos de treinamento dos pilotos e de acompanhamento das atividades aéreas.
f) Aperfeiçoar os mecanismos de controle e acompanhamento dos aeroclubes e escolas de aviação, visando melhorar a padronização dos instrutores e a instrução ministrada.
g) Desenvolver campanha de conscientização de proprietários de helicópteros quanto às consequências negativas da pressão para realizar manobras ou voos com risco elevado sobre as decisões operacionais dos tripulantes e da importância do treinamento de pilotos para a prevenção de acidentes.
h) Revisar os processos de certificação e acompanhamento das empresas de transporte aéreo regular que operam aeronaves a hélice, visando assegurar que sua operação atenda aos requisitos aplicáveis.
2.6 EMPRESAS DE TRANSPORTE AÉREO REGULAR
2.6.1 AÇÕES RECOMENDADAS
a) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento de seus tripulantes, em especial no tocante às emergências ocorridas no solo durante pousos e decolagens.
b) Aperfeiçoar a supervisão do treinamento de seus tripulantes, a fim de detectar e corrigir dificuldades percebidas durante o processo de instrução.
c) Reforçar em seus Programas de Treinamento os procedimentos previstos para a entrada em condições meteorológicas adversas em rota e durante decolagens e pousos.
d) Reforçar em seus treinamentos de CRM a coordenação de cabine adequada, em especial durante emergências, bem como a manutenção da consciência situacional, visando evitar acidentes do tipo CFIT.
2.7 EMPRESAS DE TÁXI AÉREO
2.7.1 AÇÕES RECOMENDADAS
a) Aperfeiçoar o controle da supervisão e execução dos serviços de manutenção de suas aeronaves, a fim de assegurar-se da conformidade com os requisitos previstos.
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b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento de seus tripulantes, visando assegurar-se de fornecer conhecimentos que possibilitem o julgamento e a tomada de decisão adequada, especialmente em situações de emergência.
c) Atuar na cultura organizacional, a fim de reforçar a necessidade de cumprir os requisitos aplicáveis e coibir desvios.
d) Melhorar o acompanhamento de seus voos, visando incrementar o apoio à tomada de decisão de seus tripulantes, bem como coibir a prática de desvios da rotina operacional da empresa.
e) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis para a prevenção de acidentes.
2.8 EMPRESAS DE AVIAÇÃO AGRÍCOLA
2.8.1 AÇÕES RECOMENDADAS
a) Aperfeiçoar a supervisão das operações aéreas, visando orientar os pilotos no tocante ao cumprimento dos procedimentos padronizados e em relação à tomada de decisão.
b) Aperfeiçoar o processo de planejamento dos voos, a fim de que os tripulantes estejam preparados previamente para a operação e conheçam a área a ser sobrevoada e suas características.
c) Aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos pilotos, com a finalidade de fornecer informações sobre a operação aérea que permitam o julgamento e a tomada de decisão adequada durante os voos.
d) Atuar na cultura organizacional do grupo, valorizando o comportamento conservativo e o cumprimento dos procedimentos padronizados.
e) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis para a prevenção de acidentes.
2.9 AEROCLUBES E ESCOLAS DE AVIAÇÃO
2.9.1 AÇÕES RECOMENDADAS
a) Aumentar significativamente a supervisão das atividades de instrução aérea, visando acompanhar as dificuldades dos alunos e orientar os instrutores.
b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Formação dos pilotos, a fim de fornecer o conhecimento e o treinamento necessários ao julgamento adequado durante o voo, bem como a proficiência na execução das manobras, tanto em situações normais quanto em emergência.
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c) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Formação de instrutores, com ênfase na padronização e no momento adequado para assumir os comandos da aeronave antes do ponto de irreversibilidade do acidente.
d) Melhorar o planejamento dos voos de instrução, visando possibilitar o preparo antecipado dos alunos para as manobras a serem executadas.
e) Aperfeiçoar a supervisão e a execução dos serviços de manutenção de suas aeronaves, com ênfase nos serviços realizados nos motores das aeronaves, a fim de assegurar-se da conformidade com os requisitos aplicáveis.
2.10 ORGANIZAÇÕES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL
2.10.1 AÇÕES RECOMENDADAS
a) Aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos tripulantes, definindo requisitos mínimos para a elevação operacional.
b) Revisar e aperfeiçoar os procedimentos padronizados para o uso das aeronaves em operações policiais e de defesa civil, visando fornecer orientações seguras aos tripulantes nas variadas situações vivenciadas em sua rotina.
c) Atuar na cultura organizacional, valorizando o comportamento conservativo e o cumprimento dos procedimentos padronizados.
d) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis para a prevenção de acidentes.
2.11 OFICINAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES
2.11.1 AÇÕES RECOMENDADAS
a) Revisar e aperfeiçoar os processos de supervisão e execução da manutenção de aeronaves, a fim de assegurar-se do cumprimento dos requisitos aplicáveis.
b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos mecânicos, a fim de fornecer o conhecimento necessário à adequada execução das tarefas de manutenção.
c) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis para a prevenção de acidentes.
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Anexo A – Dados gerais relativos aos acidentes da aviação civil
O gráfico 1 nos mostra que, nos últimos dez anos, a aviação civil totalizou 918 acidentes, com perda de 303 aeronaves e de 984 vidas em 245 acidentes com fatalidades.
63
70
63
58
70
102109 114 111
158
38 38
22
2225
46
3020 28
34
69
67
80
36
210
271
5765
39
90
26 28
23
20 2132
25 19 2130
0
50
100
150
200
250
300
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Acidentes na Aviação Civil2002 a 2011
Total de Acidentes Perda Total Nº Falecidos Nº Acidentes Fatais
Gráfico 1 – Acidentes na Aviação Civil.
O ano de 2011 registra um aumento significativo no número de acidentes na aviação civil brasileira, quando comparado aos anos anteriores. Ainda que apresentados em valores absolutos, tais números demandam a intensificação das atividades de prevenção.
No ano de 2011, o índice do percentual da frota ativa cadastrada no Registro Aeronáutico Brasileiro (RAB) envolvida em acidentes que resultaram em perda total da aeronave – assim entendida como a inviabilidade econômica de recuperação da aeronave –chegou a 0,24% contra 0,22% em 2010 e 0,16% em 2009.
No tocante aos acidentes com fatalidades, houve o envolvimento de 0,22% dos aviões registrados e ativos em 2011, aqui também representando um acréscimo em relação ao envolvimento de 0,16% havido em 2010 e 0,15% em 2009, conforme pode ser visto no Gráfico 2, a seguir.
16 FCA 58-1/2012
0,240,26
0,21
0,18 0,19
0,28
0,21
0,15 0,16
0,22
0,36 0,36
0,20
0,20
0,22
0,41
0,25
0,16
0,22
0,24
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Pe
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Envolvimento da Frota em Acidentes 2002 a 2011
Percentual da Frota envolvida com Acidentes Fatais Percentual da Frota envolvida com Perda Total da Aeronave
Gráfico 2 – Envolvimento da Frota em Acidentes.
Em números absolutos, como se pode observar na Tabela abaixo, no ano de 2011 o número total de acidentes permaneceu acima da média do decênio 2002-2011, assim como o número de acidentes que envolveram perda total da aeronave e o número de acidentes fatais. Já o número de fatalidades ficou abaixo da média apresentada.
PARÂMETRO MÉDIA DO PERÍODO 2002 a 2011 2011
Número de Acidentes 91,8 158 Aeronaves Irrecuperáveis 30,3 34 Acidentes Fatais 24,5 30 Fatalidades 98,4 90
Tabela 1 – Comparação dos acidentes de 2011 em relação à média do período 2002-2011.
Os Fatores Contribuintes de maior incidência nos acidentes da aviação civil foram: Julgamento de Pilotagem, Supervisão Gerencial, Planejamento de Voo, Aspectos Psicológicos, Aplicação dos Comandos, Indisciplina de Voo, Manutenção da Aeronave, Pouca Experiência do Piloto e Instrução. Os comentários acerca da incidência destes fatores são apresentados quando da apreciação de cada segmento de operação. As conceituações de cada um dos principais fatores contribuintes comentados neste FCA encontram-se no MCA 3-6.
A incidência dos Fatores Contribuintes pode ser visualizada no gráfico 3, a seguir:
FCA 58-1/2012 17
53,946,3
40,133,9
24,421,9
17,815,5
15,114,7
13,011,7
7,16,8
5,65,2
4,73,8
2,01,7
1,31,3
0,70,1
0 10 20 30 40 50 60
JulgamentoSupervisão
PlanejamentoAspecto Psicológico
Aplicação de comandosIndisciplina de voo
ManutençãoPouca experiência do piloto
InstruçãoOutros Asp. Operacionais
Condições Meteorológicas AdversasCoordenação de cabine
Infra-estrutura AeroportuáriaInf. Meio ambiente
ProjetoEsquecimento
Aspecto MédicoPessoal de Apoio
OutrosFabricação
Manuseio do materialIndeterminado
Controle de Tráfego AéreoCarga de Trabalho
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil2002 a 2011
Gráfico 3 – Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil
O Gráfico 4 apresenta a distribuição percentual dos tipos de ocorrências dos acidentes civis do período de 2002 a 2011. As ocorrências que tiveram maior incidência são Falha de Motor em Voo, Perda de Controle em Voo, Perda de Controle no Solo e CFIT, que somam mais de 60% do total de acidentes.
23,219,9
10,89,7
4,73,9
3,12,9
2,52,5
2,22,12,0
1,61,31,2
1,00,70,70,50,40,30,30,30,30,20,20,10,10,10,10,10,10,10,10,10,10,10,10,1
0 5 10 15 20 25
Falha do Motor em VooPerda de Controle em VooPerda de Controle no Solo
CFITOutros Tipos
Manobras a Baixa alturaPane Seca
Colisão com Obstáculo no SoloCom Trem de Pouso
Falha de Sistema ou ComponenteIndeterminada
Pouso BruscoPouso em Local não Previsto
Causado por Fen. Meteorol. em VooPouso Longo
Perda de Componente em VooPouso sem Trem
Pouso Antes da PistaPor desorient. Espacial/Altitude Anormal
Com HéliceColisão com Pássaro
Colisão de Aeronaves em VooFalha Estrutural
Perda de Componente no SoloSaída de Pista
Colisão com Aeronave no SoloPor corte Involuntário do Motor
Colisão de Veículo com AeronaveCom Comandos em Voo
Com RotorEstouro de Pneu
Falha de Motor no SoloFogo em VooFogo no Solo
Por Perda de ConsciênciaPor Problemas Fisiológicos
Sopro de ReatorVazamento de outros Fluídos
Com Lançamento ou Transporte de CargaIncursão em Pista
Percentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorrência2002 a 2011
Gráfico 4 – Perfil dos tipos de ocorrência nos acidentes da aviação civil.
18 FCA 58-1/2012
A seguir, será apresentado um panorama da distribuição dos acidentes na aviação civil dos últimos dez anos pelo país. Para ilustrar esta distribuição, será utilizado como referência o mapa abaixo, no qual o território nacional encontra-se dividido em sete áreas distintas, as quais correspondem às áreas de atuação de cada SERIPA.
Figura 1 – Mapa do Brasil dividido por áreas.
O Gráfico 5 apresenta a distribuição dos números totais de acidentes pelas sete áreas de referência. Como se pode observar, a maior concentração de acidentes está localizada na área do SERIPA 4, seguida pelas áreas 6, 5 e 3. Com incidência um pouco menor, seguem-se as áreas 1 e 7, com a área 2 apresentando a menor incidência de todas.
8681
114
236
150
162
83
0
50
100
150
200
250
SERIPA 1 SERIPA 2 SERIPA 3 SERIPA 4 SERIPA 5 SERIPA 6 SERIPA 7
Acidentes na Aviação Civil por SERIPAs2002 a 2011
Gráfico 5 – Acidentes na Aviação Civil por Áreas.
FCA 58-1/2012 19
Anexo B – Dados relativos aos segmentos da aviação civil
Para efeito deste Programa, serão utilizados alguns termos para diferenciar alguns segmentos da aviação civil brasileira com o intuito de permitir uma análise mais criteriosa das ocorrências. Portanto, os seguintes termos serão utilizados: Aviação Geral – operadores de aeronaves registradas como Serviços Aéreos Privados; Táxi aéreo – operadores de aeronaves registradas como Transporte Aéreo não Regular; Instrução – operadores de aeronaves registradas como instrução; Aviação Agrícola – operadores de aeronaves de fomento ou proteção da agricultura, em geral registradas como Serviço Aéreo Especializado; Segurança Pública/Defesa Civil – operadores que realizam missões policiais ou de defesa civil; Aviação Regular – operadores de aeronaves registradas como Transporte Aéreo Regular; Publicidade – operadores de aeronaves registradas como Publicidade Aérea.
Analisando os acidentes por segmento de operação, verifica-se que no período de 2002 a 2011, estão distribuídos da seguinte forma: aviação geral com 43%; táxi aéreo com 16,4%; instrução com 16,3%; agrícola com 13,5%; outros com 4,5%; segurança pública/defesa civil com 3,1%; aviação regular com 2,8% e publicidade com 0,3%.
Os segmentos da aviação geral e táxi aéreo foram, juntamente com a aviação regular, os grandes contribuintes para o número de fatalidades ocorridas no período 2002 a 2011, cabendo destacar que o grande número de fatalidades ocorridas no segmento da aviação regular deu-se devido a dois grandes acidentes o que o colocou em posição de destaque no Gráfico 7.
O Gráfico 6 mostra o percentual de acidentes por segmento de operação no período de 2002 a 2011, enquanto que o Gráfico 7 apresenta as fatalidades por segmento.
43,0
16,4
16,3
13,5
4,5
3,1
2,8
0,3
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
AVIAÇÃO GERAL
TAXI AÉREO
INSTRUÇÃO
AVIAÇÃO AGRÍCOLA
OUTROS
SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL
REGULAR
PUBLICIDADE
Percentual de Acidentes na Aviação Civil por Segmento de Operação - 2002 a 2011
Gráfico 6 – Percentual de Acidentes na Aviação Civil por Segmento.
20 FCA 58-1/2012
428
324
125
41
35
19
11
1
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
REGULAR
AVIAÇÃO GERAL
TAXI AÉREO
AVIAÇÃO AGRÍCOLA
INSTRUÇÃO
SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL
OUTROS
PUBLICIDADE
Número de Fatalidades por Segmento de Operação2002 a 2011
Gráfico 7 – Fatalidades por Segmento.
O perfil de distribuição em cada Área de referência em relação ao tipo de operação será apresentado nos gráficos de 8 a 14.
O maior número de acidentes na área do SERIPA 1 está relacionado às operações da aviação geral e de táxi aéreo. Nesta área, a participação da aviação regular foi pouco significativa, conforme o Gráfico 7:
39
30
7
4
2
2
2
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
AVIAÇÃO GERAL
TAXI AÉREO
AVIAÇÃO AGRÍCOLA
SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL
INSTRUÇÃO
REGULAR
OUTROS
Acidentes no SERIPA 1 por Segmentos2002 a 2011
Gráfico 8 – Acidentes na área do SERIPA 1 por Segmentos.
FCA 58-1/2012 21
Na área do SERIPA 2, também se destacam os segmentos de táxi aéreo e aviação geral.
30
25
12
4
4
3
2
1
0 5 10 15 20 25 30 35
AVIAÇÃO GERAL
TAXI AÉREO
AVIAÇÃO AGRÍCOLA
INSTRUÇÃO
SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL
OUTROS
REGULAR
PUBLICIDADE
Acidentes no SERIPA 2 por Segmentos2002 a 2011
Gráfico 9 – Acidentes na área do SERIPA 2 por Segmentos.
Na área do SERIPA 3, verifica-se a maior incidência de acidentes na aviação geral, seguida por instrução e pela operação de empresas de táxi aéreo.
48
24
23
7
6
3
2
1
0 10 20 30 40 50 60
AVIAÇÃO GERAL
INSTRUÇÃO
TAXI AÉREO
SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL
AVIAÇÃO AGRÍCOLA
REGULAR
OUTROS
PUBLICIDADE
Acidentes no SERIPA 3 por Segmentos2002 a 2011
Gráfico 10 – Acidentes na área do SERIPA 3 por Segmentos.
22 FCA 58-1/2012
Na área do SERIPA 4, a participação da aviação geral representa 46,6% do total de acidentes registrados no período, seguida pela aviação de instrução com 26,7%, conforme mostrado no gráfico abaixo.
110
63
20
17
17
6
3
0 20 40 60 80 100 120
AVIAÇÃO GERAL
INSTRUÇÃO
OUTROS
TAXI AÉREO
AVIAÇÃO AGRÍCOLA
REGULAR
SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL
Acidentes no SERIPA 4 por Segmentos2002 a 2011
Gráfico 11 – Acidentes na área do SERIPA 4 por Segmentos.
Na área do SERIPA 5, a aviação agrícola é o segmento de operação que apresenta a maior participação, seguida de perto pela aviação geral.
Podemos destacar que, no tocante aos totais de acidentes da aviação agrícola, a área 5 foi a de maior concentração no País. Também significativa é a participação da aviação geral, dos serviços aéreos de instrução, enquanto a contribuição das empresas de táxi aéreo teve menor valor.
52
39
37
9
8
3
1
1
0 10 20 30 40 50 60
AVIAÇÃO AGRÍCOLA
AVIAÇÃO GERAL
INSTRUÇÃO
TAXI AÉREO
OUTROS
SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL
REGULAR
PUBLICIDADE
Acidentes no SERIPA 5 por Segmentos2002 a 2011
Gráfico 12 – Acidentes na área do SERIPA 5 por Segmentos.
FCA 58-1/2012 23
A participação da aviação geral na composição dos acidentes é predominante na área do SERIPA 6, seguida da aviação agrícola. A contribuição do segmento de táxi aéreo e de instrução foi pouco relevante.
99
28
18
6
5
5
2
0 20 40 60 80 100 120
AVIAÇÃO GERAL
AVIAÇÃO AGRÍCOLA
INSTRUÇÃO
OUTROS
TAXI AÉREO
SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL
REGULAR
Acidentes no SERIPA 6 por Segmentos2002 a 2011
Gráfico 13 – Acidentes na área do SERIPA 6 por Segmentos.
Na área do SERIPA 7, dois segmentos se destacam na composição dos acidentes: táxi aéreo e aviação geral, os quais juntos somam 80,7% dos acidentes da área, conforme apresenta o Gráfico 13.
40
27
9
2
2
2
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
TAXI AÉREO
AVIAÇÃO GERAL
REGULAR
INSTRUÇÃO
AVIAÇÃO AGRÍCOLA
SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL
OUTROS
Acidentes no SERIPA 7 por Segmentos2002 a 2011
Gráfico 14 – Acidentes na área do SERIPA 7 por Segmentos.
24 FCA 58-1/2012
No tocante aos acidentes envolvendo helicópteros – integrantes dos diversos segmentos já tratados anteriormente – as maiores incidências de acidentes no último decênio ficaram concentradas nas Áreas 4 e 3.
10
16
44
56
16 15
10
0
10
20
30
40
50
60
SERIPA 1 SERIPA 2 SERIPA 3 SERIPA 4 SERIPA 5 SERIPA 6 SERIPA 7
Acidentes por Áreas - Helicóptero 2002 a 2011
Gráfico 15 – Acidentes por Áreas – Helicóptero.
FCA 58-1/2012 25
Anexo C – Dados da Aviação Geral
No período de 2002 a 2011, ocorreram 395 acidentes na aviação geral. O número de acidentes do último ano, 71, foi o maior do período, muito acima da média do decênio, 43.
63
7063
58
70
102109
114111
158
38,1
47,142,9 46,6
37,1
39,245,0 47,4
39,644,9
24
3327 27 26
40
4954
44
71
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Participação da Aviação Geral nos Acidentes da Avia ção Civil2002 a 2011
Total de Acidentes Percentual de Acidentes da Aviação Geral Total de Acidentes da Aviação Geral
Gráfico 16 – Participação da Aviação Geral nos Acidentes da Aviação Civil.
O Gráfico 17 apresenta o número absoluto de fatalidades, perdas totais e acidentes fatais com a aviação geral.
26
48
30
17
38
30
34 33
21
49
16
20
1112
13
22
15
12
16
22
13
18
1410 10
13 1312 11
17
0
10
20
30
40
50
60
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fatalidades, Perdas Totais, Acidentes Fatais - Aviaç ão Geral2002 a 2011
Fatalidades Perdas Totais Acidentes Fatais
Gráfico 17 – Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais – Aviação Geral.
26 FCA 58-1/2012
Os tipos de acidentes mais comuns na aviação geral foram: Falha de Motor em Voo, Perda de controle em Voo e Colisão em Voo Controlado com o Terreno (CFIT). O perfil dos demais tipos de acidentes pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico 18.
24,618,5
13,48,4
6,14,3
3,02,8
2,02,02,0
1,51,5
1,31,3
1,00,80,8
0,50,50,50,5
0,30,30,30,30,30,30,30,30,30,30,3
0 5 10 15 20 25 30
Falha do Motor em VooPerda de Controle em Voo
CFITPerda de Controle no Solo
Outros TiposPane Seca
Colisão com Obstáculo no SoloIndeterminada
Com Trem de PousoFalha de Sistema ou Componente
Pouso em Local não PrevistoPouso Brusco
Manobras a Baixa alturaPerda de Componente em Voo
Pouso LongoPouso sem Trem
Causado por Fen. Meteorol. em VooPor desorient. Espacial/Altitude Anormal
Colisão com Aeronave no SoloColisão de Aeronaves em Voo
Com HélicePouso Antes da PistaColisão com Pássaro
Colisão de Veículo com AeronaveCom Rotor
Estouro de PneuFalha de Motor no Solo
Fogo no SoloPor corte Involuntário do Motor
Por Perda de ConsciênciaPor Problemas Fisiológicos
Saída de PistaIncursão em Pista
Aviação GeralPercentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorrência
2002 a 2011
Gráfico 18 – Aviação Geral – Percentual de Contribuição por tipo de Ocorrência.
FALHA DE MOTOR EM VOO
Houve uma redução no número de ocorrências de falha de motor em voo em 2010, porém em 2011 houve um aumento significativo, tanto no número absoluto como no percentual, considerando o total de acidentes da aviação geral. No entanto, é importante observar que o percentual foi o segundo menor do decênio, ficando maior apenas que o do ano de 2010.
FCA 58-1/2012 27
24
33
27 27
26
40
49
54
44
71
37,5
27,325,9 25,9
30,427,5
32,7
27,8
13,616,9
9 97 7 5
11
1615
612
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Falha de Motor em Voo na Aviação Geral 2002 a 2011
Total de Acidentes na Aviação Geral
Percentual de Acidentes na Aviação Geral com Falha de Motor em Voo
Total de Acidentes na Aviação Geral com Falha de Motor em Voo
Gráfico 19 – Falha de Motor em Voo na Aviação Geral.
Os fatores contribuintes Supervisão Gerencial, Julgamento de Pilotagem, Manutenção da Aeronave, Planejamento de Voo, Aspectos Psicológicos e Indisciplina de Voo apresentaram uma incidência mais significativa, como nos mostra o Gráfico 20.
47,6
42,7
42,7
34,1
23,2
23,2
17,1
14,6
12,2
7,3
7,3
7,3
4,9
4,9
2,4
2,4
2,4
1,2
1,2
1,2
1,2
0 10 20 30 40 50
SupervisãoJulgamento
ManutençãoPlanejamento
Aspecto PsicológicoIndisciplina de vôo
Aplicação de comandosOutros Asp. Operacionais
Pouca experiência do pilotoProjeto
InstruçãoEsquecimento
Manuseio do materialInf. Meio ambiente
Aspecto MédicoFabricação
Infra-estrutura AeroportuáriaCondições Meteorológicas Adversas
Coordenação de cabinePessoal de Apoio
Indeterminado
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes na Av. Geral - Falha de Motor em Voo2002 a 2011
Gráfico 20 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral - Falha de Motor em Voo.
28 FCA 58-1/2012
É importante lembrar que os fatores contribuintes não atuam isoladamente. Ao contrário, se associam de modo a produzirem as consequências. Assim, para a sua análise, deve ser considerada a relação de dependência que se forma entre eles.
Este contexto mostra a necessidade de maior atenção aos serviços de manutenção, uma vez que as falhas de motor em voo apontam para a existência de condições latentes nos provedores de serviços de manutenção, notadamente com a incidência associada a uma inadequada supervisão e execução dos serviços. Tais condições alertam para a importância de um melhor acompanhamento dos processos relacionados à prestação dos serviços de manutenção utilizados pela aviação geral.
PERDA DE CONTROLE EM VOO
O índice de acidentes de perda de controle em voo variou muito ao longo da série histórica, chamando atenção para o ano de 2006 em que o índice alcançou o maior valor, 30,4%. No último ano o índice alcançou o terceiro menor valor do decênio, 18,3%, sendo maior apenas que no ano de 2009, 7,4% e 2002 que alcançou o valor de 12,5%.
24
33
27 27
26
40
49
54
44
71
12,5
21,218,5
22,2
30,4
22,5
18,4
7,4
22,7
18,3
37
5 67
9 9
4
10 13
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Perda de Controle em Voo na Aviação Geral 2002 a 2011
Total de Acidentes na Aviação Geral
Percentual de Acidentes na Aviação Geral com Perda de Controle em Voo
Total de Acidentes na Aviação Geral com Perda de Controle em Voo
Gráfico 21 – Colisão em Voo com Perda de Controle em Voo na Aviação Geral.
Nos acidentes com perda de controle em voo na aviação geral, os fatores contribuintes com maior incidência foram: julgamento de pilotagem (61,8%), aspectos psicológicos (47,3%), planejamento de voo (45,5%), supervisão gerencial (41,8%) e aplicação dos comandos (36,4%).
FCA 58-1/2012 29
61,8
47,3
45,5
41,8
36,4
32,7
23,6
20,0
16,4
9,1
9,1
7,3
7,3
7,3
5,5
5,5
3,6
3,6
1,8
0 10 20 30 40 50 60 70
Julgamento
Aspecto Psicológico
Planejamento
Supervisão
Aplicação de comandos
Indisciplina de vôo
Pouca experiência do piloto
Instrução
Outros Asp. Operacionais
Condições Meteorológicas Adversas
Manutenção
Aspecto Médico
Inf. Meio ambiente
Outros
Coordenação de cabine
Projeto
Pessoal de Apoio
Esquecimento
Infra-estrutura Aeroportuária
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes na Av. Geral - Perda de Controle em Voo2002 a 2011
Gráfico 22 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral – Perda de Controle em Voo.
CFIT
O percentual de acidentes do tipo CFIT, considerando o total de acidentes da aviação geral, teve uma queda acentuada entre 2006 e 2011. Em 2011, o índice alcançou o menor valor do período, 5,6%.
24
33
27
27
26
40
49
54
44
71
12,5 24,218,5
29,6
23,1 15,012,2
7,4 6,8 5,6
3
85
8 6 6 64 3 4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Total de Acidentes na Aviação Geral Percentual de Acidentes com CFIT
Total de Acidentes na Aviação Geral com CFIT
CFIT na Aviação Geral2002 a 2011
Gráfico 23 – CFIT na Aviação Geral.
30 FCA 58-1/2012
Nos acidentes do tipo CFIT na aviação geral, os Aspectos Psicológico e Operacional foram os que mais contribuíram. No Aspecto Operacional, os Fatores Contribuintes Julgamento de Pilotagem, Planejamento de Voo, Condições Meteorológicas Adversas, Indisciplina de Voo e Supervisão Gerencial apresentaram maior incidência.
87,078,3
58,756,5
47,834,8
21,719,6
15,215,2
10,98,7
6,56,5
4,32,22,22,22,22,22,22,22,2
0 20 40 60 80 100
JulgamentoPlanejamento
Aspecto PsicológicoCondições Meteorológicas Adversas
Indisciplina de vôoSupervisão
Pouca experiência do pilotoOutros Asp. Operacionais
Aspecto MédicoInf. Meio ambiente
Coordenação de cabineAplicação de comandos
Infra-estrutura AeroportuáriaInstrução
ManutençãoControle de Tráfego Aéreo
FabricaçãoProjeto
Manuseio do materialPessoal de Apoio
EsquecimentoIndeterminado
Outros
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes na Av. Geral - CFIT2002 a 2011
Gráfico 24 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral - CFIT.
A perda da consciência situacional (CS) é a característica principal das ocorrências do tipo CFIT. A combinação de falhas de planejamento e de julgamento associadas à meteorologia adversa e às características psicológicas – como a invulnerabilidade e o exibicionismo - favorecem a diminuição da CS.
A presença da indisciplina de voo alerta quanto à possibilidade de falhas na formação e acompanhamento da vida operacional dos pilotos.
De maneira geral, os índices de acidentes, bem como as investigações conduzidas pelo SIPAER, têm apontado para a necessidade de se buscar o aumento na eficiência dos processos de formação de pilotos e da fiscalização das operações aéreas.
PERDA DE CONTROLE NO SOLO
O índice de acidentes com perda de controle no solo na primeira metade do período foi menos expressivo do que na segunda, chamando atenção para o ano de 2010 em que o índice alcançou o maior valor, 15,9%. No último ano, o índice alcançou o segundo maior valor do decênio, 12,7%. Em números absolutos, a quantidade ocorrida em 2011 (09 acidentes) é a maior do período.
FCA 58-1/2012 31
24
33
27
27
26
40
49
54
44
71
4,2
12,1
0,03,7
0,0
10,0
2,0
11,1
15,912,7
1
4
0 1 0 41 6 7
9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Perda de Controle no Solo na Aviação Geral2002 a 2011
Total de Acidentes na Aviação GeralPercentual de Acidentes com Perda de Controle no Solo
Gráfico 25 – Perda de Controle no Solo na Aviação Geral.
Nesses acidentes, os Fatores Contribuintes mais presentes foram Julgamentode Pilotagem, Planejamento de Voo, Aspectos Psicológicos e Aplicação de Comandos.
60,9
39,1
34,8
34,8
26,1
26,1
26,1
21,7
17,4
13,0
13,0
13,0
8,7
4,3
4,3
4,3
0 20 40 60 80 100
Julgamento
Planejamento
Aspecto Psicológico
Aplicação de comandos
Condições Meteorológicas Adversas
Supervisão
Pouca experiência do piloto
Outros Asp. Operacionais
Coordenação de cabine
Infra-estrutura Aeroportuária
Instrução
Indisciplina de vôo
Projeto
Aspecto Médico
Manutenção
Esquecimento
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes na Av. Geral - Perda de Controle no Solo2002 a 2011
Gráfico 26 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral – Perda de Controle no Solo.
32 FCA 58-1/2012
A associação dos fatores encontrados neste tipo de ocorrência da aviação geral aponta para a necessidade de uma maior atenção às possíveis deficiências na capacitação dos pilotos, incluindo a atuação das escolas de formação e seus processos.
FCA 58-1/2012 33
Anexo D – Dados da Aviação de Táxi Aéreo
Este segmento sofreu um total de 151 acidentes nos últimos 10 anos. Como se pode observar no gráfico abaixo, o ano de 2009 teve um decréscimo no número de acidentes do segmento voltando a subir nos anos seguintes. No entanto, o índice de 2011 foi o segundo menor do período (8,2%) e significativamente menor que o do ano de 2002 (28,6%).
6370
6358
70
102109
114111
158
28,6
15,720,6
13,8
28,8
26,519,3
5,315,3 8,2
1811 13 8
17
2721
617 13
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Total de Acidentes Percentual de Acidentes de Táxi Aéreo Total de Acidentes de Táxi Aéreo
Participação de Táxi Aéreo nos Acidentes da Aviação Civil2002 a 2011
Gráfico 27 – Participação de Táxi Aéreo nos Acidentes da Aviação Civil.
No tocante à severidade das consequências dos acidentes envolvendo táxis aéreos, os dados são apresentados no Gráfico 28.
10
12 12
4
7
20
15
24
9
12
8
6 6
3
5
9
5
23
45
4 4
1
3
7
5
1
34
0
5
10
15
20
25
30
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com T áxi Aéreo2002 a 2011
Fatalidade Perdas Totais Acid.Fatais
Gráfico 28 – Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais com Táxi Aéreo.
34 FCA 58-1/2012
O perfil dos acidentes de táxi aéreo pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico 29. Como se pode observar, as ocorrências de falha do motor em voo e perda de controle em voo despontam como os tipos de ocorrência de maior incidência também neste segmento.
31,1 15,2
8,6 6,0
4,0 4,0
3,3 3,3 3,3 3,3
2,6 2,6
2,0 2,0
1,3 1,3 1,3
0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7
0 5 10 15 20 25 30 35
Falha do Motor em VooPerda de Controle em VooPerda de Controle no Solo
Com Trem de PousoColisão com Obstáculo no Solo
Falha de Sistema ou ComponenteCausado por Fen. Meteorol. em Voo
CFITOutros Tipos
Perda de Componente em VooPouso em Local não Previsto
Pouso LongoCom Hélice
Pouso BruscoFalha EstruturalIndeterminada
Pouso sem TremColisão com Pássaro
Fogo em VooPouso Antes da Pista
Vazamento de outros FluídosPor desorient. Espacial/Altitude Anormal
Manobras a Baixa alturaSaída de Pista
Taxi AéreoPercentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorr ência
2002 a 2011
Gráfico 29 – Táxi Aéreo – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência.
FALHA DE MOTOR EM VOO
O Gráfico 30 apresenta os dados referentes a acidentes de taxi aéreo do tipo falha de motor em voo. Apesar do índice não possuir uma tendência, observa-se que nos últimos dois anos houve uma queda nesse valor.
18
1113
8
17
27
21
6
17
13
44,4 45,5
38,5
0,0
41,2
25,9
14,3
50,0
35,3
23,1
8
5 5
0
7 7
3 36 3
0
10
20
30
40
50
60
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Falhas de Motor em Voo em Táxi Aéreo2002 a 2011
Total de Acidentes com Táxi Aéreo
Porcentagem de Acidentes com Falha de Motor em Voo
Total de Acidentes com Táxi Aéreo com Falha de Motor em Voo
Gráfico 30 – Falhas de Motor em Voo em Táxi Aéreo.
FCA 58-1/2012 35
Os fatores contribuintes que apresentaram maior incidência foram: supervisão gerencial, julgamento de pilotagem, manutenção da aeronave, planejamento de voo, aspecto psicológico e coordenação de cabine, conforme Gráfico 31.
67,5
55,0
50,0
37,5
30,0
25,0
25,0
17,5
17,5
12,5
12,5
7,5
7,5
7,5
5,0
2,5
2,5
2,5
2,5
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Supervisão
Julgamento
Manutenção
Planejamento
Aspecto Psicológico
Coordenação de cabine
Instrução
Aplicação de comandos
Indisciplina de vôo
Esquecimento
Pouca experiência do piloto
Projeto
Indeterminado
Outros Asp. Operacionais
Fabricação
Aspecto Médico
Condições Meteorológicas Adversas
Infra-estrutura Aeroportuária
Pessoal de Apoio
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo - Falha de Motor em Voo2002 a 2011
Gráfico 31 – Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo – Falha de Motor em Voo.
Como se pode observar, a associação de fatores contribuintes nas ocorrências de falha do motor em voo no segmento de táxi aéreo foi bastante similar à da aviação geral.
A presença do fator contribuinte Supervisão Gerencial em mais da metade das ocorrências de falha de motor em voo com táxis aéreos, associada ao Fator Manutenção, sugere a necessidade de se acompanhar mais atentamente os processos de manutenção.
Tendo em vista que se trata de um segmento sujeito a certificação de empresa, é necessário que se incremente a fiscalização nos serviços de manutenção, bem como na formação e treinamento de pessoal.
PERDA DE CONTROLE EM VOO
O número de acidentes com taxi aéreo com perda de controle em voo foi muito pequeno diante do total de acidentes no período. Logo, o índice flutua bastante devido à variação do total de acidentes e não da quantidade de acidentes dessa categoria.
36 FCA 58-1/2012
18
11
13
8
17
27
21
6
17
1311,1
18,2
0,0
25,0
10,5
18,5
19,0
0,0
11,8
15,4
2 2
0
24
54
02 2
0
5
10
15
20
25
30
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Perda de Controle em Voo em Táxi Aéreo2002 a 2011
Total de Acidentes com Táxi Aéreo
Porcentagem de Acidentes com Perda de Controle em Voo
Total de Acidentes com Táxi Aéreo com Perda de Controle em Voo
Gráfico 32 – Perda de Controle em Voo em Táxi Aéreo.
Juntamente com o aspecto psicológico, os fatores contribuintes do aspecto operacional que mais se destacaram foram: supervisão gerencial, julgamento de pilotagem, aplicação de comandos e coordenação de cabine, como nos mostra o Gráfico 33.
85,0
65,0
60,0
55,0
40,0
40,0
35,0
30,0
20,0
15,0
10,0
10,0
10,0
10,0
5,0
5,0
5,0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Supervisão
Julgamento
Aplicação de comandos
Aspecto Psicológico
Coordenação de cabine
Planejamento
Instrução
Pouca experiência do piloto
Condições Meteorológicas Adversas
Indisciplina de vôo
Aspecto Médico
Projeto
Infra-estrutura Aeroportuária
Esquecimento
Manutenção
Indeterminado
Outros Asp. Operacionais
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo - Perda de Controle em Voo - 2002 a 2011
Gráfico 33 – Fatores Contribuintes em Táxi Aéreo – Perda de Controle em Voo.
FCA 58-1/2012 37
Aqui também se observa uma grande incidência de aspectos psicológicos, os quais, associados a falhas na supervisão gerencial e no julgamento dos pilotos, podem favorecer a adoção de desvios operacionais pelos tripulantes.
Embora no ano de 2009 não tenha havido qualquer acidente desse tipo e nos anos seguintes o número tenha sido baixo, a perda de controle em voo normalmente está associada à destruição da aeronave e/ou a acidentes com fatalidades. Dessa forma, o processo de acompanhamento da empresa necessita de atenção permanente, visando verificar se a empresa operadora continua atendendo os requisitos de sua certificação, em especial no tocante à supervisão das atividades e ao Programa de Treinamento.
PERDA DE CONTROLE NO SOLO
Assim como no caso anterior, o número de acidentes com taxi aéreo com perda de controle no solo sempre foi muito pequeno diante do total de acidentes desse segmento. Logo, o índice flutua devido à variação do total de acidentes e não da quantidade de acidentes dessa categoria, como se pode observar no Gráfico 34.
18
11
13
8
17
27
21
6
17
13
0,0
18,2
7,7
25,0
0,0
11,1
14,3
16,7
0,0
7,7
21
2 3 31 1
0
5
10
15
20
25
30
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Perda de Controle no Solo em Táxi Aéreo2002 a 2011
Total de Acidentes com Táxi Aéreo
Porcentagem de Acidentes com Perda de Controle no Solo
Total de Acidentes com Táxi Aéreo com Perda de Controle no Solo
Gráfico 34 – Perda de Controle no Solo Envolvendo Táxi Aéreo.
Como mostra o Gráfico 35, o fator julgamento de pilotagem foi o que mais contribuiu para os acidentes de taxi aéreo com Perda de Controle no Solo, seguido por supervisão gerencial, aspectos psicológicos, infraestrutura aeroportuária e pouca experiência do piloto.
38 FCA 58-1/2012
83,3
41,7
33,3
33,3
33,3
25,0
25,0
16,7
16,7
16,7
16,7
8,3
8,3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Julgamento
Supervisão
Aspecto Psicológico
Infra-estrutura Aeroportuária
Pouca experiência do piloto
Aplicação de comandos
Outros Asp. Operacionais
Condições Meteorológicas Adversas
Coordenação de cabine
Planejamento
Indisciplina de vôo
Instrução
Manutenção
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo - Perda de Controle no Solo
2002 a 2011
Gráfico 35 – Fatores Contribuintes em Táxi Aéreo – Perda de Controle no Solo.
O fator contribuinte Julgamento de Pilotagem normalmente está associado ao treinamento dos pilotos. Dessa forma, indica a necessidade de melhorias no processo de instrução das empresas de táxi aéreo.
Uma vez mais, a elevada incidência de uma inadequada supervisão, em face da regulamentação específica do setor, revela a necessidade de melhoria nos processos de acompanhamento das atividades desenvolvidas pelas empresas.
COM TREM DE POUSO
O número de acidentes com taxi aéreo com trem de pouso sempre foi pequeno diante do total de acidentes dessa categoria. Logo, o índice flutua bastante devido à variação do total de acidentes e não da quantidade de acidentes com trem de pouso.
FCA 58-1/2012 39
18
11
13
8
17
27
21
6
1713
0,0 0,0 0,0
12,511,8
3,74,8
0,0
17,6
7,7
0 0 01
21 1
0
3
1
0
5
10
15
20
25
30
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Com Trem de Pouso Envolvendo Táxi Aéreo2002 a 2011
Total de Acidentes com Táxi Aéreo Percentual de CFIT nos Acidentes de Táxi AéreoTotal de Táxi Aéreo com Trem de Pouso
Gráfico 36 – Com Trem de Pouso com Táxi Aéreo.
Nos acidentes com Trem de Pouso com taxi aéreo, os fatores contribuintes aplicação de comandos, supervisão gerencial e outros aspectos operacionais apresentaram maior incidência, embora tenham reduzido significado em razão da baixa incidência.
28,6
28,6
28,6
14,3
14,3
14,3
14,3
14,3
14,3
0 5 10 15 20 25 30
Aplicação de comandos
Supervisão
Outros Asp. Operacionais
Condições Meteorológicas Adversas
Coordenação de cabine
Infra-estrutura Aeroportuária
Julgamento
Manutenção
Esquecimento
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo - Com Trem de Pouso2002 a 2011
Gráfico 37 – Fatores Contribuintes em Táxi Aéreo – Com Trem de Pouso.
40 FCA 58-1/2012
De maneira geral, a análise dos tipos de acidentes de maior incidência no segmento do táxi aéreo e do perfil de seus fatores contribuintes aponta para a necessidade de um melhor acompanhamento das atividades e dos processos envolvidos nas áreas de seleção, treinamento operacional e na prestação de serviços de manutenção.
Especial atenção deve ser dada às questões advindas do clima e da cultura organizacional presentes nas empresas, em face de sua potencial influência no desempenho operacional dos tripulantes.
Considerando-se que o segmento atende a regulamentação específica, sugere-se, ainda, atenção aos processos de certificação das empresas deste segmento, de maneira a assegurar que as mesmas detenham as condições mínimas para manter seus desempenhos operacionais dentro de um nível aceitável de segurança.
Sugere-se, por fim, a revisão dos processos de fiscalização, de modo a assegurar que cada empresa mantenha o nível mínimo aceitável em seu desempenho operacional após a certificação.
FCA 58-1/2012 41
Anexo E – Dados da Aviação Agrícola
Analisando-se o Gráfico 38, é possível identificar que no ano de 2011, tanto o número absoluto como o percentual de acidentes da aviação agrícola em relação ao total de acidentes foram os maiores do período.
63
70
6358
70
102109
114 111
158
11,1 11,4 11,115,5 15,7
11,8 15,6 9,6 14,4
16,5
7 8 7 9 11
1217
11 16
26
0
15
30
45
60
75
90
105
120
135
150
165
180
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Total de Acidentes Percentual de Acidentes na Aviação Agrícola Total de Acidentes da Aviação Agrícola
Participação da Aviação Agrícola nos Acidentes da Aviação Civil2002 a 2011
Gráfico 38 – Participação da Aviação Agrícola nos Acidentes da Aviação Civil.
Por meio do Gráfico 39 percebe-se que nos anos de 2008 e 2011 ocorreram os maiores números de acidentes fatais do período. Verifica-se, ainda, que no ano de 2011 houve o maior número de fatalidades do decênio na aviação agrícola.
2
4
1
5 5
3
7
2
4
8
2
3
1
2
3
5
8
3
5 5
2
3
1
4 4
3
6
2
4
6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais na Av iação Agrícola - 2002 a 2011
Fatalidades Perdas totais Acid.fatais
Gráfico 39 – Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais na Aviação Agrícola.
42 FCA 58-1/2012
O perfil dos tipos de ocorrência dos acidentes da aviação agrícola pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico 40.
24,2
21,8
17,7
12,1
6,5
4,0
2,4
2,4
2,4
1,6
0,8
0,8
0,8
0,8
0,8
0,8
0 5 10 15 20 25 30
Perda de Controle em Voo
Manobras a Baixa altura
Falha do Motor em Voo
CFIT
Perda de Controle no Solo
Outros Tipos
Colisão com Obstáculo no Solo
Pouso em Local não Previsto
Pane Seca
Indeterminada
Causado por Fen. Meteorol. em Voo
Colisão com Pássaro
Falha de Sistema ou Componente
Falha Estrutural
Pouso Brusco
Por desorient. Espacial/Altitude Anormal
Aviação AgrícolaPercentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorrência
2002 a 2011
Gráfico 40 – Aviação Agrícola – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência.
Como se pode observar, as ocorrências de perda de controle em voo, manobras a baixa altura, falha do motor em voo e CFIT foram as de maior incidência na aviação agrícola, respondendo por 75,8% dos acidentes havidos neste segmento no período.
56,8
52,6
46,3
27,4
18,9
16,8
12,6
10,5
9,5
9,5
7,4
7,4
6,3
6,3
3,2
3,2
3,2
1,1
1,1
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
Supervisão
Julgamento
Planejamento
Aspecto Psicológico
Aplicação de comandos
Indisciplina de voo
Outros Asp. Operacionais
Inf. Meio ambiente
Manutenção
Pessoal de Apoio
Aspecto Médico
Condições Meteorológicas Adversas
Instrução
Pouca experiência do piloto
Projeto
Infra-estrutura Aeroportuária
Esquecimento
Coordenação de cabine
Outros
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola 2002 a 2011
Gráfico 41 – Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola.
FCA 58-1/2012 43
Como verificado no gráfico n° 41, os fatores contribuintes mais presentes na aviação agrícola foram: supervisão gerencial, julgamento de pilotagem e planejamento de voo.
PERDA DE CONTROLE EM VOO
A incidência de perdas de controle em voo na aviação agrícola tem apresentado variações durante o período, porém houve uma queda no percentual de acidentes nos dois últimos anos, embora o número absoluto tenha sofrido ligeiro aumento, conforme apresentam os dados do Gráfico 42. Tal fato é decorrente do aumento do número de acidentes ocorridos.
7 8 79
11 12
17
11
16
26
0,0 0,0
28,6
22,2
18,216,7
35,3
45,5
31,3
23,1
0 0
2 2 2 2
65 5
6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Perda de Controle em Voo na Aviação Agrícola 2002 a 2011
Total de Acidentes da Aviação Agrícola
Percentual de Acidentes da Aviação Agrícola com Perda de Controle em Voo
Total de Acidentes com Perda de Controle em Voo Gráfico 42 – Perda de Controle em Voo na Aviação Agrícola.
Os fatores contribuintes julgamento de pilotagem, supervisão gerencial, aplicação de comandos, aspectos psicológicos, planejamento de voo e indisciplina de voo apresentaram uma elevada incidência, como apresenta o Gráfico 43.
58,3
45,8
41,7
37,5
37,5
33,3
16,7
16,7
8,3
4,2
4,2
4,2
4,2
0 10 20 30 40 50 60 70
Julgamento
Supervisão
Aplicação de comandos
Aspecto Psicológico
Planejamento
Indisciplina de voo
Instrução
Pouca experiência do piloto
Outros Asp. Operacionais
Aspecto Médico
Projeto
Pessoal de Apoio
Inf. Meio ambiente
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola - Perda de Controle em Voo - 2002 a 2011
Gráfico 43 – Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola – Perda de Controle em Voo.
44 FCA 58-1/2012
Como se pode observar, a associação de fatores contribuintes nas ocorrências de perda de controle em voo, na aviação agrícola, aponta para a existência de condições latentes relacionadas à formação do piloto agrícola e à supervisão das operações.
MANOBRAS A BAIXA ALTURA
De um modo geral, essas ocorrências na aviação agrícola estão relacionadas ao desconhecimento da região e da falta de reconhecimento prévio das áreas de pulverização. O gráfico 44 mostra um aumento no número absoluto de casos, em especial no ano de 2011.
78 7
9
11 12
17
11
16
26
28,6
12,514,3
33,3
18,216,7
11,8
27,325,0
26,9
21 1
32 2 2
34
7
0
5
10
15
20
25
30
35
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Manobras a Baixa Altura na Aviação Agrícola 2002 a 2011
Total de Acidentes na Aviação Agrícola
Percentual de Acidentes da Aviação Agrícola com Manobras a Baixa Altura
Total de Acidentes da Aviação Agrícola com Manobras a Baixa Altura
Gráfico 44 – Manobras a Baixa Altura na Aviação Agrícola.
O Gráfico 45 mostra que os fatores contribuintes supervisão gerencial, planejamento de voo e julgamento de pilotagem tiveram uma incidência significativa no período.
FCA 58-1/2012 45
60,0
55,0
55,0
25,0
20,0
15,0
15,0
10,0
10,0
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
0 10 20 30 40 50 60 70
Supervisão
Julgamento
Planejamento
Aplicação de comandos
Aspecto Psicológico
Pessoal de Apoio
Inf. Meio ambiente
Aspecto Médico
Indisciplina de voo
Condições Meteorológicas Adversas
Projeto
Infra-estrutura Aeroportuária
Instrução
Manutenção
Outros Asp. Operacionais
Pouca experiência do piloto
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola - Manobras a Baixa Altura - 2002 a 2011
Gráfico 45 – Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola – Manobras a baixa altura.
FALHA DE MOTOR EM VOO
Pelo gráfico abaixo, observa-se que em 2007 houve a maior incidência de falha de motor em voo na aviação agrícola (cinco ocorrências). Em 2011, aconteceram dois acidentes desse tipo e o percentual foi o segundo menor do período.
78
79
11 12
17
11 16
26
14,3
37,5
28,6
22,2
27,3
41,7
0,0
9,1
18,8
7,7
13 2 2
35
01
3 2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Falha de Motor em Voo na Aviação Agrícola 2002 a 2011
Total de Acidentes na Aviação Agrícola
Percentual de Acidentes da Aviação Agrícola com Falha de Motor em Voo
Total de Acidentes da Aviação Agrícola com Falha de Motor em Voo
Gráfico 46 – Falha de Motor em Voo na Aviação Agrícola.
46 FCA 58-1/2012
O Gráfico 47 mostra que os fatores contribuintes supervisão gerencial, manutenção da aeronave, julgamento de pilotagem e planejamento de voo tiveram maior incidência neste tipo de acidente.
50,0
33,3
22,2
22,2
11,1
11,1
5,6
5,6
5,6
5,6
5,6
5,6
5,6
0 10 20 30 40 50 60
Supervisão
Manutenção
Julgamento
Planejamento
Pessoal de Apoio
Outros Asp. Operacionais
Aspecto Médico
Aspecto Psicológico
Condições Meteorológicas Adversas
Aplicação de comandos
Projeto
Indisciplina de voo
Inf. Meio ambiente
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola - Falha de Motor em Voo - 2002 a 2011
Gráfico 47 – Fatores Contribuintes na Aviação Agrícola – Falha de Motor em Voo.
De forma geral, os fatores contribuintes mais incidentes foram julgamento de pilotagem e supervisão gerencial, os quais estão diretamente ligados a falhas no treinamento dos pilotos e dificuldades no acompanhamento das atividades aéreas das empresas.
Os casos de perda de controle em voo podem sofrer influência da motivação elevada dos pilotos em reduzir o tempo gasto para realizar a pulverização, o que pode levar à ultrapassagem dos limites da aeronave durante as curvas de reversão.
FCA 58-1/2012 47
Anexo F – Dados da Aviação de Instrução
O Gráfico 48 mostra um aumento do número de ocorrências com aeronaves de instrução nos últimos anos.
63
70
63 5870
102
109
114
111
158
7,914,3 12,7 10,3 11,4
13,7 14,720,2 17,1
25,9
5 10 8 6 8
1416 23 19
41
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Total de Acidentes
Percentual de Acidentes nos Serviços Aéreos de Instrução
Total de Acidentes dos Serviços Aéreos de Instrução
Participação de Aeronaves de Instrução nos Acidente s da Aviação Civil2002 a 2011
Gráfico 48 – Participação de Aeronaves de Instrução nos Acidentes da Aviação Civil.
Percebe-se, no Gráfico 49, que 2007 foi o ano com maior incidência de acidentes fatais. Em 2011, ocorreram dois acidentes fatais nesse segmento, que resultaram em cinco fatalidades.
4
2 2
3
4
13
0 0
2
5
3
5
1
2 2
7
1
0
1 1
2 2
1
2 2
7
0 0
1
2
0
2
4
6
8
10
12
14
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais na Av iação de Instrução
2002 a 2011
Fatalidades Perdas Totais Acid. Fatais
Gráfico 49 – Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais nas Aeronaves de Instrução.
48 FCA 58-1/2012
O perfil dos acidentes com aeronaves de instrução pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico 50. Como se pode observar, as ocorrências de perda de controle em voo, perda de controle no solo e falha do motor em voo foram as de maior incidência, respondendo por 67,34% dos acidentes havidos neste segmento no período:
22,6722,67
22,004,67
3,333,33
2,002,002,002,00
1,331,331,331,331,331,33
0,670,670,670,670,670,670,670,67
0 5 10 15 20 25
Perda de Controle em VooPerda de Controle no Solo
Falha do Motor em VooPouso Brusco
CFITOutros Tipos
Causado por Fen. Meteorol. em VooColisão com Obstáculo no Solo
Pouso sem TremPane Seca
Com Trem de PousoFalha de Sistema ou Componente
IndeterminadaPerda de Componente no Solo
Pouso Antes da PistaPouso em Local não Previsto
Colisão com PássaroPerda de Componente em Voo
Por corte Involuntário do MotorPouso Longo
Com Lançamento ou Transporte de CargaPor desorient. Espacial/Altitude Anormal
Manobras a Baixa alturaSaída de Pista
Aviação de Instrução Percentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorr ência
2002 a 2011
Gráfico 50 – Aviação de Instrução – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência.
PERDA DE CONTROLE EM VOO
A incidência de perda de controle em voo nos acidentes com aeronaves de instrução teve grandes variações durante os anos de 2002 a 2011. Podemos observar pelo Gráfico 51 que o ano de 2011 teve o terceiro menor percentual do período (15%), maior apenas que 2004 e 2006.
510
8 68
14
16
23
19
40
60,0
40,0
12,5
16,7
0,0
42,9
18,8
17,4
26,3
15,0
34 1 1 1
63 4 5 6
0
10
20
30
40
50
60
70
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Perda de Controle em Voo na Aviação de Instrução 2002 a 2011
Total de Acidentes com Aeronaves de Instrução
Percentual de Acidentes com Perda de Controle em Voo
Acidentes com Aeronaves de Instrução com Perda de Controle em Voo Gráfico 51 – Perdas de Controle em Voo com Aeronaves de Instrução.
FCA 58-1/2012 49
De acordo com o Gráfico 52, os fatores contribuintes julgamento de pilotagem, aplicação de comandos, planejamento de voo e instrução, apresentaram, juntamente com o Aspecto Psicológico, uma maior incidência nos acidentes com perda de controle em voo com aeronaves de instrução.
73,1
69,2
53,8
50,0
46,2
46,2
38,5
34,6
23,1
15,4
11,5
11,5
7,7
7,7
7,7
3,8
3,8
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Julgamento
Aplicação de comandos
Planejamento
Instrução
Aspecto Psicológico
Supervisão
Coordenação de cabine
Pouca experiência do piloto
Outros Asp. Operacionais
Indisciplina de voo
Projeto
Esquecimento
Condições Meteorológicas Adversas
Infra-estrutura Aeroportuária
Manutenção
Aspecto Médico
Carga de Trabalho
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes na Aviação de Instrução - Perda de Controle em Voo
2002 a 2011
Gráfico 52 – Fatores Contribuintes nos Acidentes com Aeronaves de Instrução - Perda de
Controle em Voo.
Os dados referentes aos acidentes com perda de controle em voo com aeronaves de instrução evidenciam a pouca habilidade do aluno para realizar as manobras propostas, aliada à demora do instrutor em assumir os comandos a tempo de evitar o acidente.
PERDA DE CONTROLE NO SOLO
O número de perda de controle no solo nos acidentes com aeronaves de instrução teve um aumento significativo a partir de 2008, conforme o Gráfico 53.
Tal aumento também refletiu em seu índice, que alcançou o maior valor em 2011, com 31,7% de incidência de acidentes desse tipo na aviação de instrução.
50 FCA 58-1/2012
5 108
68
14
16
23
19
41
0,0
10,0
12,5
16,7
0,0
7,1
31,3
21,7
26,3
31,7
0
1 1 1 2 1
5 5 5
13
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Perda de Controle no Solo na Aviação de Instrução 2002 a 2011
Total de Acidentes com Aeronaves de Instrução
Percentual de Acidentes com Perda de Controle no Solo
Acidentes com Aeronaves de Instrução com Perda de Controle no Solo
Gráfico 53 – Perdas de Controle no Solo com Aeronaves de Instrução.
De acordo com o Gráfico 54, os fatores contribuintes aplicação de comandos, julgamento de pilotagem, pouca experiência do piloto e supervisão gerencial apresentaram uma maior incidência nos acidentes de perda de controle no solo com aeronaves de instrução.
75,0
56,3
37,5
31,3
25,0
18,8
18,8
12,5
12,5
12,5
6,3
6,3
6,3
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Aplicação de comandos
Julgamento
Pouca experiência do piloto
Supervisão
Instrução
Aspecto Psicológico
Outros Asp. Operacionais
Condições Meteorológicas Adversas
Coordenação de cabine
Infra-estrutura Aeroportuária
Projeto
Manutenção
Planejamento
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes na Aviação de Instrução - Perda de Controle no Solo
2002 a 2011
Gráfico 54 – Fatores Contribuintes nos Acidentes com Aeronaves de Instrução - Perda de
Controle no Solo.
FCA 58-1/2012 51
FALHA DE MOTOR EM VOO
A incidência de acidentes decorrentes de falha do motor em voo tem apresentado uma estabilização no número absoluto, com exceção de 2011, que apresentou aumento, embora o percentual de acidentes tenha se comportado de forma distinta, devido ao aumento do número de acidentes com aeronaves de instrução, conforme mostra o Gráfico 55.
5
10 86
8
1416
23
19
40
20,0 20,0
50,0 50,0
37,5
21,425,0
13,0
21,1
15,0
12 4 3 3 3 4 3 4
6
0
10
20
30
40
50
60
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Falha de Motor em Voo na Aviação de Instrução 2002 a 2011
Total de Acidentes com Aeronaves de Instrução
Percentual de Acidentes com Falha de Motor em Voo
Acidentes com Aeronaves de Instrução com Falha de Motor em Voo Gráfico 55 – Falha de Motor em Voo com Aeronaves de Instrução.
Verifica-se que, no aspecto operacional, os fatores contribuintes julgamento de pilotagem, manutenção da aeronave e supervisão gerencial apresentaram uma maior incidência nos acidentes envolvendo falha de motor em voo com aeronaves de instrução, como mostra o Gráfico 56.
37,9
37,9
37,9
24,1
13,8
13,8
10,3
10,3
6,9
6,9
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
3,4
0 5 10 15 20 25 30 35 40
JulgamentoManutenção
SupervisãoPlanejamento
Aplicação de comandosOutros Asp. Operacionais
Aspecto PsicológicoIndisciplina de voo
FabricaçãoManuseio do material
Condições Meteorológicas AdversasCoordenação de cabine
ProjetoInfra-estrutura Aeroportuária
InstruçãoPessoal de Apoio
EsquecimentoIndeterminado
Inf. Meio ambienteOutros
Pouca experiência do piloto
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes na Aviação de Instrução - Falh a de Motor em Voo2002 a 2011
Gráfico 56 – Fatores Contribuintes com Aeronaves de Instrução – Falha de Motor em Voo.
52 FCA 58-1/2012
Dessa forma, nos casos de perda de controle em voo e perda de controle no solo, a maior incidência dos fatores contribuintes aplicação dos comandos e julgamento de pilotagem indica a necessidade de melhorias no processo de instrução, visando capacitar os alunos a atuar de maneira segura. Indica, ainda, a necessidade de incremento na preparação e padronização dos instrutores, visando possibilitar a correção dos erros cometidos a tempo de evitar o acidente.
Nos casos de falha do motor em voo, destaca-se a necessidade de incrementar o processo de manutenção das aeronaves, abrangendo a execução e a supervisão, a fim de evitar a ocorrência de erros que permitam que o motor falhe em voo.
FCA 58-1/2012 53
Anexo G – Dados da Aviação de Transporte Aéreo Regular
Tem sido pouco expressiva a participação deste segmento na composição dos índices de acidentes da aviação civil brasileira. É importante destacar, entretanto, que o reduzido número de acidentes deste segmento não permite prognósticos confiáveis.
63
70
6358
70
102109
114 111
158
9,5 4,3 3,2
0,0
4,52,0 1,8 2,6 0,9 1,96
3 20
42 2 3 1 3
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Total de Acidentes
Percentual do Transporte Aéreo Regular na Aviação Civil
Total de Acidentes do Transporte Aéreo Regular
Participação da Aviação Regular nos Acidentes da Av iação Civil2002 a 2011
Gráfico 57 – Participação do Transporte Aéreo Regular nos Acidentes da Aviação Civil.
O Gráfico 58 apresenta o número absoluto de fatalidades, perda total e acidentes fatais em acidentes com aeronaves do transporte aéreo regular.
Cabe salientar que os números elevados de fatalidades nos anos de 2006 e 2007 foram consequência de dois acidentes de grandes proporções ocorridos, um em cada ano.
26
0
33
0
154
199
0 0 0
165 1 1 0 1 1 1 0 1 23 0 1 0 1 1 0 0 0 1
0
50
100
150
200
250
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais na Av iação Regular - 2002 a 2011
Fatalidades Perdas Totais Acid. Fatais
Gráfico 58 – Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais – Transporte Aéreo Regular.
54 FCA 58-1/2012
Verifica-se no Gráfico 59 que os tipos mais comuns de ocorrência foram perda de
controle no solo, causado por fenômeno meteorológico em voo, CFIT e com trem de pouso.
15,4
11,5
11,5
11,5
7,7
7,7
3,8
3,8
3,8
3,8
3,8
3,8
3,8
3,8
3,8
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Perda de Controle no Solo
Causado por Fen. Meteorol. em Voo
CFIT
Com Trem de Pouso
Perda de Controle em Voo
Pouso Brusco
Colisão com Obstáculo no Solo
Colisão de Aeronaves em Voo
Falha de Sistema ou Componente
Falha do Motor em Voo
Indeterminada
Perda de Componente no Solo
Pouso Antes da Pista
Pouso Longo
Sopro de Reator
Aviação RegularPercentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorr ência
2002 a 2011
Gráfico 59 – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência – Transporte Aéreo Regular.
PERDA DE CONTROLE NO SOLO
Pelo gráfico abaixo, verifica-se que os dois acidentes da aviação regular em 2007 foram devidos a perda de controle no solo. Em 2011, não houve acidentes desse tipo.
6 3 2 04 2 2
3 1 3
16,7
33,3
0,0 0,0 0,0
100,0
0,0 0,0 0,0 0,0
1 1 0 0 0 2 00 0 0
0
20
40
60
80
100
120
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Perdas de Controle no Solo na Aviação Regular2002 a 2011
Total de Acidentes na Aviação Regular
Percentual de Acidentes na Aviação Regular com Perda de Controle no Solo
Total de Acidentes na Aviação Regular com Perda de Controle no Solo Gráfico 60 - Perda de Controle no Solo com Aeronaves da Aviação Regular.
FCA 58-1/2012 55
Apesar do número de acidentes ser reduzido, pode-se verificar no Gráfico 61 que os
fatores contribuintes que estiveram mais presentes nas ocorrências de perda de controle no solo foram aplicação de comandos, instrução, manutenção da aeronave e supervisão gerencial.
50,0
50,0
50,0
50,0
25,0
25,0
25,0
0 10 20 30 40 50 60
Aplicação de comandos
Instrução
Manutenção
Supervisão
Aspecto Psicológico
Condições MeteorológicasAdversas
Infra-estruturaAeroportuária
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes na Aviação Regular - Perdas de Controle no Solo
2002 a 2011
Gráfico 61 - Fatores Contribuintes no Transporte Aéreo Regular – Perda de Controle no Solo.
CFIT
Pelo Gráfico 62, verifica-se que em 2004 houve o maior percentual da série histórica, pois, dos dois acidentes da Aviação Regular, um deles se deu por CFIT. Em 2011, não houve acidentes desse tipo.
63 2
04 2 2 3 1 3
16,7
33,3
50,0
0,0 0,0 0,0 0,0 0,00,0 0,01 1
10 0 0 0 0 0
00
10
20
30
40
50
60
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
CFIT na Aviação Regular2002 a 2011
Total de Acidentes na Aviação Regular Percentual de Acidentes na Aviação Regular com CFIT
Total de Acidentes na Aviação Regular com CFIT Gráfico 62 – CFIT com Aeronaves da Aviação Regular.
56 FCA 58-1/2012
Nas ocorrências por CFIT na aviação regular, o aspecto psicológico contribuiu em todos os acidentes do período. Dentro do aspecto operacional, os fatores contribuintes mais incidentes foram condições meteorológicas adversas, coordenação de cabine e planejamento de voo.
100,0
66,7
66,7
66,7
33,3
33,3
33,3
33,3
33,3
33,3
33,3
33,3
33,3
33,3
33,3
33,3
0 20 40 60 80 100 120
Aspecto Psicológico
Condições Meteorológicas Adversas
Coordenação de cabine
Planejamento
Aplicação de comandos
Controle de Tráfego Aéreo
Infra-estrutura Aeroportuária
Instrução
Julgamento
Manutenção
Pessoal de Apoio
Supervisão
Esquecimento
Indisciplina de voo
Inf. Meio ambiente
Outros Asp. Operacionais
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes na Aviação Regular - CFIT2002 a 2011
Gráfico 63 - Fatores Contribuintes no Transporte Aéreo Regular – Colisão em Voo com Obstáculo.
ÍNDICES
O Gráfico apresenta a evolução do índice de fatalidades por um milhão de passageiros transportados. Foram consideradas as fatalidades dos acidentes da aviação regular e os passageiros de voos em aeroportos controlados pela Infraero.
Observa-se dois picos nessa série histórica, relativos aos dois acidentes que aconteceram com empresas da aviação regular que resultaram em um grande número de vítimas fatais. Em 2011, o índice subiu ligeiramente, se considerarmos os últimos quatro anos do período.
FCA 58-1/2012 57
0,36
0,00
0,46
0,00
1,71
2,03
0,00 0,00 0,000,10
-
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
*Número de Fatalidades por 1.000.000 de **Passageir os
* Número de fatalidades da aviação regular de passageiros** Número de passageiros de voos civis, domésticos, em aeroportos controlados pela Infraero
Gráfico 64 – Número de Fatalidades por 1.000.000 de Passageiros.
O Gráfico 65 apresenta os índices de ocorrências de empresas de transporte aéreo regular de passageiros por um milhão de decolagens, considerando os dados de decolagens fornecidos pela ANAC. Os índices serão analisados separadamente a seguir.
5,9
3,7 3,4 3,1 3,04,0
1,2
3,02,9
0,0 0,0 0,01,0
4,4
1,8 1,9
0,0
1,7 1,6 1,5
0,0
2,0
5,3
7,5
12,7
15,3
9,4
9,0
6,7
8,1 8,1
-
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Índices de Ocorrências de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens
Acidentes Acidentes Fatais Acidentes com Perda Total Incidentes Graves
Gráfico 65 – Índices de Ocorrências de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por um Milhão de Decolagens.
58 FCA 58-1/2012
Pelo Gráfico , pode-se observar que o índice de 2011 está próximo da média do período, a qual foi calculada considerando o total de acidentes ocorridos entre 2002 e 2011 e o total de decolagens desses dez anos. No período, verifica-se que houve diminuição do índice, quando comparado o ano de 2002 (5,9%) a 2011 (3,0%).
5,9
5,3
3,7
0,0
3,4
3,13,0
4,0
1,2
3,0
3,22
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Índice de Acidentes de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens
Índice de Acidentes por Ano Índice do Período
Gráfico 66 – Índice de Acidentes de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros or 1 Milhão de Decolagens.
O Gráfico 67 mostra que, em cinco anos, não ocorreram acidentes com vítimas fatais, fazendo com que o índice dos demais anos ficasse acima do índice médio do período (0,88%). Novamente, comparando o índice do ano de 2002 (2,9%) com o de 2011 (1,0%), verifica-se diminuição.
2,9
0,0
1,9
0,0
1,7
1,6
0,0 0,0 0,0
1,0
0,88
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Índice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens
Índice de Acidentes Fatais por Ano Índice do Período
Gráfico 67 – Índice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens.
FCA 58-1/2012 59
Pelo Gráfico verificamos que o índice de acidentes com perda total na aviação regular de passageiros teve seu valor máximo no ano de 2002 (4,4%) que foi mais que duas vezes maior do que o do ano de 2011 (2,0%), segundo maior índice do período.
4,4
1,81,9
0,0
1,7 1,61,5
0,0
1,2
2,0
1,61
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Índice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens
Índice de Acidentes com Perda Total por Ano Índice do Período
Gráfico 68 – Índice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens
O Gráfico 69 mostra que o índice de incidentes graves teve um aumento significativo até o ano de 2006. No ano de 2007, o índice teve uma queda brusca e tornou a diminuir no ano seguinte.
Esse comportamento comprovou a teoria de Heinrich, que afirma que o acidente é precedido pelo aumento do número de incidentes, já que em 2006 e 2007 houve dois acidentes de grandes proporções na aviação regular de passageiros, o que provavelmente aumentou a percepção geral, fazendo com que o índice diminuísse de forma expressiva.
60 FCA 58-1/2012
4,45,3
7,5
12,7
15,3
9,4 9,0
6,7
8,18,1
8,50
-
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Índice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens
Índice de Incidentes Graves por Ano Índice do Período
Gráfico 69 – Índice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens
Foi feita uma análise dos mesmos índices, considerando somente o número de decolagens de aeronaves a jato e os acidentes envolvendo esse tipo de aeronave na aviação regular. Tal análise foca o segmento que transporta o maior número de passageiros no país.
Considerando somente as aeronaves a jato, os índices mostram-se ainda mais reduzidos, como mostrado de maneira consolidada no Gráfico 70.
3,74,1
2,2
4,13,7
4,9
1,4
0,0 0,0 0,0
1,8 2,1
0,0 0,0
2,0 1,91,8
0,0 0,0
5,56,2
8,9
11,1
14,2
9,4
5,5
6,87,0
-
2
4
6
8
10
12
14
16
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Índices de Ocorrências de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens
Somente Aeronaves a Jato
Acidentes Acidentes Fatais Acidentes com Perda Total Incidentes Graves
Gráfico 70 – Índices de Ocorrências de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.
FCA 58-1/2012 61
Decolagens Acidentes Acidentes Fatais
Acidentes com Perda Total
Incidentes Graves
Aviação Regular de Passageiros 6.822.205 22 6 11 58
Aviação Regular de Passageiros – Aeronaves a Jato
5.697.746 14 3 6 44
Percentual 83,5% 63,6% 50,0% 54,5% 75,9%
Tabela 2– Percentuais das informações das Aeronaves a Jato da Aviação Regular de Passageiros em relação a toda a Aviação Regular de Passageiros.
Conforme a Tabela 2, o número de decolagens realizado pelas aeronaves a jato representa 83,5% do número total de decolagens da Aviação Regular. No entanto, os acidentes com aeronaves a jato representam apenas 63,6% do número total de acidentes da aviação regular e 50% dos acidentes fatais ocorridos.
Pelo Gráfico , observa-se que, em 2009, o índice atingiu seu maior valor (4,9%). Em 2005 e 2011, não ocorreram acidentes com aeronaves a jato de empresas de transporte aéreo regular.
3,74,1
2,2
0,0
4,1
1,9
3,7
4,9
1,4
0,0
2,46
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Índice de Acidentes de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens
Somente Aeronaves a Jato
Índice de Acidentes por Ano Índice do Período
Gráfico 71 – Índice de Acidentes de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.
Pelo gráfico abaixo, observa-se que acidentes fatais com aeronaves a jato só ocorreram em 2002, 2006 e 2007. Desde 2008, não houve qualquer fatalidade.
62 FCA 58-1/2012
1,8
0,0 0,0 0,0
2,0
1,9
0,0 0,0 0,0 0,0
0,53
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Índice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens
Somente Aeronaves a Jato
Índice de Acidentes Fatais por Ano Índice do Período
Gráfico 72 – Índice de Acidentes Fatais de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.
O índice de acidentes com perda total envolvendo aeronaves a jato da aviação regular de passageiros (Gráfico 73) mostrou valores mais expressivos, no entanto, os anos em que o índice é diferente de zero representam apenas um acidente desse tipo.
1,8
2,1
0,0 0,0
2,01,9
1,8
0,0
1,4
0,0
1,05
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Índice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens
Somente Aeronaves a Jato
Índice de Acidentes com Perda Total por Ano Índice do Período
Gráfico 73 – Índice de Acidentes com Perda Total de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.
FCA 58-1/2012 63
A interpretação do gráfico 74 é análoga à do índice em que foram considerados todos os tipos de aeronaves (Gráfico 69). Essa semelhança, no caso de incidentes graves, se deve ao fato de que essas ocorrências em aeronaves a jato representam 75,9% do total de incidentes graves enquanto o número de decolagens é de 83,5% (Tabela 2). Como os percentuais são mais próximos do que nos casos anteriores, há menor variação.
5,56,2
8,9
11,1
14,2
9,4
5,54,9
6,8 7,0
7,72
-
2
4
6
8
10
12
14
16
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Índice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens
Somente Aeronaves a Jato
Índice de Incidentes Graves por Ano Índice do Período
Gráfico 74 – Índice de Incidentes Graves de Empresas de Transporte Aéreo Regular de Passageiros por 1 Milhão de Decolagens. Somente Aeronaves a Jato.
De forma geral, os dados e índices da Aviação Regular apontam para um reduzido número de acidentes e para uma considerável melhoria no período analisado. Dentro da Aviação Regular, o segmento de aeronaves a jato, responsável pelo transporte da maior quantidade de passageiros no país, apresentou resultados ainda melhores, estando desde 2008 sem registrar qualquer fatalidade.
A atenção e as medidas de prevenção para a Aviação Regular, no entanto, não podem ser reduzidas, tendo em vista o grande impacto de qualquer acidente neste segmento. Destaca-se o fato de que as aeronaves a hélice que realizam transporte aéreo regular respondam por significativa parcela dos acidentes e por 50% dos acidentes fatais, embora realizem apenas 16,5% do total de decolagens.
Tais dados apontam para a necessidade de melhorias no acompanhamento e supervisão das atividades das empresa de transporte aéreo regular que operam aeronaves a hélice, de forma a incrementar seus índices, reduzindo o número de acidentes e fatalidades.
64 FCA 58-1/2012
INTENCIONALMENTE EM BRANCO
FCA 58-1/2012 65
Anexo H – Dados da Aviação de Helicópteros
O número de acidentes envolvendo helicópteros não seguiu a mesma proporção do número de acidentes total, conforme o Gráfico . Observa-se que na primeira metade do período o percentual de acidentes envolvendo helicópteros foi maior do que na segunda.
63
70
63 58
70
102
109114 111
158
12,7
24,3
15,9
25,9 25,7
17,6
25,0
16,7 18,0 17,78
1710 15
18
18
16
19 2028
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Total de Acidentes da Aviação Civil Percentual de Contribuição Total de Acidentes com Helicópteros
Paticipação de Helicópteros nos Acidentes da Aviaçã o Civil2002 a 2011
Gráfico 75 – Participação de Helicópteros nos Acidentes da Aviação Civil.
O Gráfico 76 mostra que houve um incremento no número de acidentes fatais e no número de fatalidades no período. O ano de 2011 registrou o maior número de fatalidades e de acidentes fatais desde 2002.
2
12
67
4
65
4
89
2
1110
15
10
12
89
11
25
1
54
56
3 3
5
78
0
5
10
15
20
25
30
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Perdas Totais, Fatalidades e Acidentes Fatais com Helicópteros - 2002 a 2011
Perdas Totais Fatalidades Acdt. Fatais
Gráfico 76 – Perda Total, Fatalidades e Acidentes Fatais com Helicópteros.
66 FCA 58-1/2012
Dentre os tipos de ocorrência de maior incidência envolvendo helicópteros figuram as Perdas de Controle em Voo, Falhas de Motor em Voo e CFIT, conforme mostra o Gráfico 77.
35,5
16,6
14,2
5,9
4,1
4,1
3,0
3,0
2,4
2,4
1,8
1,2
1,2
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00
Perda de Controle em Voo
Falha do Motor em Voo
CFIT
Perda de Controle no Solo
Falha de Sistema ou Componente
Outros Tipos
Indeterminada
Pouso Brusco
Colisão com Obstáculo no Solo
Manobras a Baixa altura
Perda de Componente em Voo
Causado por Fen. Meteorol. em Voo
Pane Seca
Colisão com Aeronave no Solo
Colisão com Pássaro
Com Rotor
Fogo em Voo
Pouso em Local não Previsto
Com Lançamento ou Transporte de Carga
Por desorient. Espacial/Altitude Anormal
Incursão em Pista
HelicópterosPercentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorr ência
2002 a 2011
Gráfico 77 – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência – Acidentes de Helicópteros.
Os principais fatores que contribuíram nos acidentes com helicópteros foram julgamento de pilotagem, supervisão gerencial, aspectos psicológicos, planejamento de voo e aplicação de comandos.
54,8
48,1
39,3
39,3
35,6
22,2
20,7
20,0
19,3
14,8
14,1
14,1
12,6
5,2
5,2
3,7
3,0
3,0
3,0
2,2
1,5
0 10 20 30 40 50 60
JulgamentoSupervisão
Aspecto PsicológicoPlanejamento
Aplicação de comandosInstrução
Indisciplina de vooPouca experiência do piloto
Coordenação de cabineManutenção
Condições Meteorológicas AdversasOutros Asp. Operacionais
ProjetoInfra-estrutura Aeroportuária
Inf. Meio ambienteAspecto Médico
FabricaçãoPessoal de Apoio
EsquecimentoManuseio do material
Indeterminado
Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes
Fatores Contribuintes nos Acidentes com Helicóptero s2002 a 2011
Gráfico 78 – Percentual dos Fatores Contribuintes - Acidentes de Helicópteros.
FCA 58-1/2012 67
De forma geral, verifica-se que o aumento do número de acidentes fatais e do número de fatalidades tem relação com o tipo de ocorrência mais comum neste segmento (perda de controle em voo), o qual é responsável, junto com outras categorias de acidente consideradas de alto risco (High Risk), segundo a International Civil Aviation Organization (ICAO) por 73% dos acidentes fatais e 66% das fatalidades no mundo.
Sendo assim, verifica-se a necessidade de atuar no sentido de reduzir este tipo de ocorrência. Os fatores contribuintes mais presentes estão ligados ao treinamento dos pilotos e ao gerenciamento das atividades aéreas. Tendo em vista a versatilidade do helicóptero, por vezes as necessidades operacionais exercem pressão sobre a atitude e decisões dos pilotos, podendo comprometer o comportamento conservativo. Faz-se necessário atuar junto aos proprietários, visando aumentar o nível de conscientização sobre a importância do treinamento dos pilotos, sobre a influência de suas demandas nas decisões operacionais e suas consequências.
68 FCA 58-1/2012
INTENCIONALMENTE EM BRANCO
FCA 58-1/2012 69
Anexo I - Dados da Aviação de Helicópteros – Operadores Policiais e de Defesa Civil
Após ter contribuído com apenas um acidente no ano de 2008, este tipo de operação atingiu a maior quantidade de acidentes em 2009, voltando a diminuir nos dois últimos anos do período. Tendo em vista a variação senoidal da participação de operadores policiais nos acidentes com helicópteros nos últimos dez anos, verifica-se a necessidade de continuar trabalhando na prevenção de acidentes com este tipo de operação.
8
17
10
15
18 1816
19 20
26
0,0
17,6
20,0
26,7
5,6
16,7
6,3
31,6
0,0
3,8
0
32
4
1
3
1
6
0 1
0
5
10
15
20
25
30
35
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Participação de Operadores Policiais nos Acidentes com Helicópteros - 2002 a 2011
Total de Acidentes Com Helicópteros
Percentual de Acidentes com Operadores Policiais nos Acidentes de Helicópteros
Total de Acidentes com Operadores Policiais Gráfico 79 – Participação de Operadores Policiais nos Acidentes com Helicópteros.
O Gráfico 80 mostra que os anos de 2005 e 2007 tiveram o maior número de fatalidades do período. Os anos de 2002, 2006, 2008, 2010 e 2011 não tiveram qualquer fatalidade ou perda total, demonstrando o comportamento irregular deste segmento.
0 0
1
6
0
6
0
3
0 00
2
1
2
0
2
0
2
0 00 0
1
2
0
1
0
1
0 00
1
2
3
4
5
6
7
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com O peradores Policiais - 2002 a 2011
Fatalidades Perdas Totais Acidentes Fatais
Gráfico 80 – Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Operadores Policiais.
70 FCA 58-1/2012
As investigações destes acidentes têm apontado como condições latentes, no âmbito do órgão regulador de aviação civil, a falta de uma legislação específica que oriente e regule essa atividade no tocante à operação, treinamento e manutenção.
No âmbito das organizações, as investigações apontaram a necessidade do estabelecimento de requisitos mínimos para a elevação operacional e de implementação de programas específicos de prevenção de acidentes aeronáuticos.
FCA 58-1/2012 71
Anexo J – Dados Relativos a Incidentes
O gráfico abaixo mostra a distribuição dos tipos de incidente havidos ao longo dos últimos anos. Observa-se que a maior quantidade dos incidentes desse período foram do tipo falha de sistema ou componente.
22,6911,60
8,427,88
7,486,96
6,542,20
2,021,95
1,661,311,311,201,201,171,131,101,081,030,960,820,770,730,680,660,630,540,540,520,420,400,30
0 5 10 15 20 25
Falha de Sistema ou ComponenteOutros Tipos
Estouro de PneuCom Trem de Pouso
Falha do Motor em VooPerda de Controle no Solo
IndeterminadaVazamento de outros Fluídos
Colisão em Voo com ObstáculoColisão com Obstáculo no Solo
Pouso sem TremColisão de Veículo com Aeronave
Trafego AéreoFalha de Motor no Solo
Pouso em Local não PrevistoCom Pára-brisas/Janela/Porta
Perda de Componente em VooPerda de Componente no Solo
De Tráfego AéreoPouso Brusco
Vazamento de CombustívelPor Descompressão não Intencional/Explosiva
Causado por Fen. Meteorol. em VooColisão com Aeronave no Solo
F.O.D.Superaquecimento
Perda de Controle em VooAlarme Falso ou Superaquecimento
Fogo no SoloCausado por Fen. Meteorol. no Solo
Com Comandos em VooCom Hélice
Pouso Longo
Percentual do Número de Incidentes pelos Principais Tipos de Ocorrências2002 a 2011
Gráfico 81 – Incidentes por Tipo de Ocorrência.
Pelo Gráfico 64, observa-se que, apesar do número de acidentes estar crescendo, o número de incidentes reportados está cada vez menor. Esse dado sugere a necessidade de maior conscientização dos operadores quanto à importância de reportar os incidentes.
Os acidentes e incidentes graves, pelas suas características, dificilmente passam despercebidos. Os incidentes, no entanto, pela menor gravidade de suas consequências imediatas, podem não ser conhecidos, caso não sejam reportados pelos operadores.
72 FCA 58-1/2012
510
539
501
680
507
313
291
346
327
262
0
100
200
300
400
500
600
700
800
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Incidentes na Aviação Civil Brasileira2002 a 2011
Gráfico 64 – Incidentes na Aviação Civil Brasileira por Ano.
Nos gráficos a seguir, serão apresentados os perfis de distribuição anual dos incidentes por áreas dos SERIPAs. Para essas apresentações, não estão considerados os dados dos incidentes referentes à colisão com aves.
157
528
643
1482
598
327
192
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
SERIPA 1 SERIPA 2 SERIPA 3 SERIPA 4 SERIPA 5 SERIPA 6 SERIPA 7
Incidentes por SERIPAs2002 a 2011
Gráfico 65 – Incidentes por área.
FCA 58-1/2012 73
Observa-se pelo Gráfico 66 que houve um pico no número de reporte de Incidentes no ano de 2006 na área do SERIPA 1. Em todo o período, verifica-se valores significativamente menores, sendo o ano de 2011 o que apresentou o menor deles (9).
13
15
17
14
28
10
18
16
17
9
0
5
10
15
20
25
30
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Incidentes no SERIPA 1 2002 a 2011
Gráfico 66 – Incidentes na área do SERIPA 1.
O número de incidentes reportados na área do SERIPA 2 também atingiu o menor valor da série histórica no ano de 2011.
43
63
89
94
48
72
30 30
38
21
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Incidentes no SERIPA 2 2002 a 2011
Gráfico 67 – Incidentes na área do SERIPA 2.
74 FCA 58-1/2012
A área do SERIPA 3 não apresenta uma queda no número de incidentes reportados ao longo dos anos. Observa-se pelo gráfico abaixo que há variações senoidais.
61
37
52
85
71
53
66
81
73
64
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Incidentes no SERIPA 3 2002 a 2011
Gráfico 68 – Incidentes na área do SERIPA 3.
O SERIPA 4 é o que apresenta a maior queda no número de reportes de incidentes no período. Observa-se pelo gráfico abaixo que em 2011 o número alcançou o menor valor (57).
242
268
212
226
177
6073
104
6357
0
50
100
150
200
250
300
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Incidentes no SERIPA 4 2002 a 2011
Gráfico 69 – Incidentes na área do SERIPA 4.
FCA 58-1/2012 75
O SERIPA 5 também apresenta uma queda no número de reportes de incidentes, no entanto, em 2005 e 2006, houve aumento significativo no número de reportes (Gráfico 88).
71
5856
92
87
54
45
37
59
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Incidentes no SERIPA 5 2002 a 2011
Gráfico 70 – Incidentes na área do SERIPA 5.
Pelo gráfico abaixo, observa-se que no SERIPA 6 o número de incidentes reportados aumentou ao longo dos anos, embora tenha diminuído em 2011, em comparação com 2010. Esse comportamento denota um aumento de conscientização dos operadores.
33
23 23
32
31
27
31
34
51
42
0
10
20
30
40
50
60
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Incidentes no SERIPA 6 2002 a 2011
Gráfico 71 –Incidentes na área do SERIPA 6.
76 FCA 58-1/2012
O Gráfico 72 mostra que o comportamento do número de incidentes reportados no SERIPA 7 é análogo ao do SERIPA 6. É possível observar um crescimento no número dessas ocorrências durante o período.
13
18
1617 17
19
18
26
21
27
0
5
10
15
20
25
30
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Incidentes no SERIPA 7 2002 a 2011
Gráfico 72 – Incidentes na área do SERIPA 7.
De forma geral, os dados relacionados aos incidentes reportados indicam a necessidade de maior conscientização dos operadores quanto à importância de reportar tais eventos. A adoção de medidas de prevenção baseadas na análise de incidentes poderá evitar o agravamento da situação, reduzindo a ocorrência de incidentes graves e acidentes.
FCA 58-1/2012 77
Anexo L – Dados Relativos a Incursão em Pista
Com base na conceituação da ICAO para Incursão em Pista, tem-se o levantamento das ocorrências, conforme gráfico a seguir:
187103
75
Ocorrências de Incursão em Pista2011
Pessoas Veículos Aeronaves
Gráfico 73 – Ocorrências de Incursão em Pista
Ainda que apresentados em números absolutos, o Gráfico 73 demonstra a necessidade de se aprimorar os mecanismos de prevenção deste tipo de ocorrência.
Os órgãos envolvidos na prevenção de tais ocorrências deverão envidar esforços para reduzir estes valores.
78 FCA 58-1/2012
INTENCIONALMENTE EM BRANCO
FCA 58-1/2012 79
Anexo M - Dados Relativos a Colisão com Pássaros
O Gráfico 74 apresenta a evolução dos reportes de colisão com aves ao longo dos últimos dez anos.
Observa-se que, desde 2008, esse número aumentou consideravelmente, tendo em vista o esforço, feito pelo CENIPA, de concientização da importância de reportar esses eventos. Os dados representam as colisões tanto da aviação civil, como da militar.
327 359
450500 492
404
462
949998
1458
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Colisão com a Fauna na Aviação Brasileira2002 a 2011
Gráfico 74 – Colisões com Pássaros na Aviação Brasileira
80 FCA 58-1/2012
3 DISPOSIÇÕES FINAIS
3.1 APOIO
3.1.1 O CENIPA, dentro de suas possibilidades e atribuições, proverá às organizações a assessoria necessária à consecução das ações recomendadas neste FCA.
3.2 CASOS NÃO PREVISTOS
3.2.1 Os casos não previstos neste FCA serão resolvidos pelo Chefe do CENIPA.
FCA 58-1/2012 81
REFERÊNCIAS
BRASIL. Comando da Aeronáutica. Estado Maior da Aeronáutica. Regulamento do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA: ROCA 21-48. [Brasília – DF], 2011.
_______. Decreto no 87.249, de 07 de julho de 1982. Dispõe sobre o Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER. [Brasília – DF], jul. 1986.
_______. Lei Complementar n° 97, de 09 de junho de 1999. Dispõe sobre as normas gerais para a organização, o preparo e o emprego das Forças Armadas. [Brasília – DF], jun. 1999.
_______. Lei nO 7.565, de 19 de dezembro de 1986. Código Brasileiro de Aeronáutica. [Brasília – DF], dez. 1986.
_______.Prevenção de Acidentes Aeronáuticos: NSCA 3-3. [Brasília – DF], 2008