FE B R E A M A R E LA -...

Febre Amarela

307Secretaria de Vigilância em Saúde / MS

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FE B R E A M A R E L AC ID 1 0 : A 9 5

C a r a c t e r ís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s

D e s c r iç ã oD oença infecciosa febril aguda, transmitida por vetores, que possui dois ciclos epide-

miológicos distintos (silvestre e urbano). R eveste-se da maior importância epidemio lógica,

por sua gravidade clínica e elevado potencial de disseminação em áreas urbanas.

A g e n t e e t io ló g ic oV írus R N A. V írus da febre amarela, arbovírus pertencente ao gênero Flavivirus, família

Flaviviridae.

H o s p e d e ir o sN a febre amarela urbana (FAU ) o homem é o único hospedeiro com importância epi-

demiológica.

N a febre amarela silvestre (FAS) os primatas não-humanos (macacos) são os prin cipais

hospedeiros do vírus amarílico, sendo o homem um hospedeiro acidental.

V e t o r e s r e s e r v a t ó r io sO mosquito da espécie Aedes aegypti é o principal transmissor da febre amarela urba-

na. N a febre amarela silvestre, os transmissores são mosquitos, com hábitos estritamente

silvestres, sendo os dos gêneros H aem agogus e Sabethes os mais im portantes na América

Latina. N o Brasil, a espécie H aem agogus janthinom ys é a que se destaca na transmissão do

vírus. D evido a persistência do vírus em seu organismo por tempo mais longo do que nos

macacos, os mosquitos seriam os verdadeiros reservatórios, além de vetores.

M o d o d e t r a n s m is s ã o Picada dos mosquitos transmissores infectados.

N ão há transmissão de pessoa a pessoa.

P e r ío d o d e in c u b a ç ã o Três a seis dias após a picada do mosquito infec tado.

P e r ío d o d e t r a n s m is s ib ilid a d e A viremia humana dura, no máximo, sete dias, e vai desde 24-48 horas antes do apare-

cimento dos sintomas a três a cinco dias após o início da doença, período em que o homem

pode infectar os mosquitos transmissores. U ma vez infectado, o mosquito pode transmitir

o vírus amarílico durante toda a sua vida.

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S usceptibilidade e imunidadeA susceptibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente. Nas zonas

endêmicas, são comuns as infecções leves e inaparentes. Os filhos de mães imunes podem

apresentar imunidade passiva e transitória durante seis meses. A imunidade conferida pela

vacina dura em torno de 10 anos.

Aspectos clínicos e laboratoriais

Manifestaçõ es clínicasO quadro clínico típico é caracterizado por manifestações de insuficiência hepática e

renal, tendo em geral apresentação bifásica, com um período inicial prodrômico (infecção)

e um toxêmico que surge após uma aparente remissão e, em muitos casos, evolui para óbito

em aproximadamente uma semana.

Período de infecção – dura cerca de três dias, tem início súbito e sintomas gerais

como febre, calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e

vômitos.

R em issão – caracteriza-se pelo de clínio da temperatura e diminuição dos sintomas,

provocando uma sensação de melhora no paciente. Dura pou cas horas, no máximo um a

dois dias.

Período toxêm ico – reaparecem a febre, a diarréia e os vômitos com aspecto de borra

de café. C aracteriza-se pela instalação de quadro de insu� ciência hepato-renal representa-

do por icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrá-

gicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematêmese, melena, hematúria, sangramentos

em locais de punção venosa) e prostração intensa, além de comprometimento do sensó-

rio, com obnubilação mental e torpor, com evolução para coma e morte. O pulso torna-se

mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociação pulso-temperatura é conhecida

como sinal de Faget.

Diagnóstico diferencial As formas leve e moderada da febre amarela são de difícil diagnóstico diferencial pois

podem ser confundidas com outras doenças infecciosas que atingem os sistemas respirató-

rio, digestivo e urinário. As formas graves, com quadro clínico clássico ou fulminante, de-

vem ser diferenciadas de malária por Plasmodium falciparum, leptospirose, além de formas

fulminantes de hepatites. Devem ser lembradas, ainda, as febres hemorrágicas de etiologia

viral, como dengue hemorrágico e septicemias.

Diagnóstico laboratorial Realizado mediante isolamento do vírus amarílico em amostras de sangue ou de teci-

do hepático, por detecção de antígeno em tecido (imunofluorescência e imunoperoxidase)

e por sorologia (ver normas e procedimentos no Anexo 1).

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T ratamento Não existe tratamento específico. É apenas sintomático, com cuidadosa assistência ao

paciente que, sob hospitalização, deve permanecer em repouso, com reposição de líquidos

e das perdas sangüíneas, quando indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido

numa unidade de terapia intensiva, o que reduz as complicações e a letalidade.

Aspectos epidemiológicos

A febre amarela apresenta dois ciclos epidemiologicamente distintos: febre amarela

silvestre (FAS) e febre amarela urbana (FAU).

A forma silvestre é endêmica nas regiões tropicais da Á frica e das Américas. Em geral,

apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de 5 a 7 anos, alternados por períodos

com menor número de registros. Na população humana, o aparecimento de casos é prece-

dido de epizootias. No Brasil, a partir do desaparecimento da forma urbana em 1942, só

há ocorrência de casos de febre amarela silvestre e até 1999 os focos endêmicos estavam

situados nos estados das regiões Norte, Centro-Oeste e área pré-amazônica do M aranhão,

além de registros esporádicos na parte oeste de M inas G erais.

Nos surtos ocorridos no período de 2000/2003, observou-se uma expansão da circu-

lação viral no sentido Leste e Sul do país, detectando-se sua presença em áreas silenciosas

há várias décadas, o que impôs uma redefinição das áreas de risco. Além da ampliação da

área de transição foi estabelecida uma nova área, denominada de indene de risco potencial,

onde há maior risco para circulação do vírus, contígua à área de transição e com ecossiste-

mas semelhantes, compreendendo municípios do sul de M inas G erais e da Bahia e a região

centro-norte do Espírito Santo (Figura 1).

O número anual de notificações de FAS é muito variável. No período entre 1980 e

2003, foram diagnosticados 657 casos, dos quais 337 evoluíram para óbito (Figura 2), o

que corresponde a uma letalidade média de 51,3% , com uma variação de 22,9% a 100% .

Todas as unidades federadas da região Norte vêm registrando casos, sendo responsáveis por

39,9% das notificações do país, nas duas últimas décadas.

Esta doença acomete com maior freqüência o sexo masculino e a faixa etária mais

atingida situa-se acima dos 15 anos, em função da maior exposição profissional, relacio-

nada à penetração em zonas silvestres da área endêmica de FAS. Um outro grupo de risco

são as pessoas não vacinadas que residem próximas aos ambientes silvestres, onde circula

o vírus, além de turistas e migrantes que adentram estes ambientes. A maior freqüência da

doença ocorre nos meses de janeiro a abril, período com maior índice pluviométrico, quan-

do a densidade vetorial é elevada, coincidindo com a época de maior atividade agrícola.

A febre amarela urbana não ocorre no país desde 1942. Enquanto o Aedes aegypti

encontrava-se erradicado, havia uma relativa segurança quanto à não possibilidade de reur-

banização do vírus amarílico. Entretanto, a reinfestação de extensas áreas do nosso territó-

rio por este vetor, inclusive já presente em muitos dos centros urbanos das áreas endêmicas,

epizoóticas e enzoóticas, coloca a população brasileira sob o risco de reestabelecer este ciclo

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do vírus. Recentemente, o diagnóstico de casos infectados em área de transmissão próxima

ao Distrito Federal, demandou a execução de ampla campanha vacinal em função da pre-

sença de Aedes aegypti em centros urbanos do DF, inclusive da capital federal.

Considera-se como potenciais fatores de risco para a reurbanização da febre amarela

no Brasil:

• expansão territorial da infestação do Aedes aegypti já detectada em 3.794 municí-

pios, distribuídos por todas as unidades federadas;

• áreas com Aedes aegypti superpostas a áreas de circulação do vírus amarílico;

• presença do Aedes albopictus em estados das regiões endêmicas e de transição;

• áreas urbanas infestadas por Aedes aegypti próximas de áreas endêmicas para febre

amarela silvestre;

• intenso processo migratório rural-urbano, levando à possibilidade de importação

do vírus amarílico dos ambientes silvestres para os urbanos.

F igu ra 1. Á reas de ris co de feb re amarela s ilv es tre. B ras il, 2 003 *

* R edefinidas a p artir de es tu do realiz ado em 2 003

Á reas Estados População

Á rea endê mica 12 2 9.3 2 7 .17 1 h ab .

Á rea de trans iç ã o p arcialmente 7 2 2 .3 4 7 .8 3 7 h ab .

Á rea indene 8 e p arcialmente 7 109.6 6 0.16 2 h ab .

Á rea de ris co p o tencial p arcialmente 3 4 .7 7 7 .3 4 8 h ab .

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Figura 2. N úmero de casos e de ó bitos e tax a de letalidade de febre amarelasilvestre. Brasil, 1982-2003

Vigilâ ncia epidemiológica

O bjetivosReduzir a incidência da febre amarela silvestre e impedir a transmissão urbana mediante

a detecção precoce da circulação viral e adoção das medidas de controle pertinentes.

A doença é de notificação e investigação obrigatória, cuja finalidade é identificar a área

de transmissão e confirmar se o caso é de FAU ou FAS, visando definir as populações sob

risco para prevenir a ocorrência de novos casos.

Defi nição de caso

SuspeitoIndivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), de início súbito, com icterícia, resi dente

ou procedente de área de risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de epizoo-

tias em primatas não-humanos ou isolamento de vírus em mosquitos, nos últimos 15 dias,

sem comprovação de ser vacinado contra a febre amarela (solicitar apresentação do cartão

de vacina).

Observação

Em situações de surto recomenda-se adequar a definição de caso suspeito, tornando-

a mais sensível para detectar o maior número possível de casos, levando em conta o

amplo espectro clínico da febre amarela.

N º de casos Tax a de letalidade (% )100

80

60

40

20

0

100

80

60

40

20

082 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

Fonte: SVS/MS

Tax a 87,5 100 62,2 71,4 88,9 87,5 53,9 33,3 50 53,3 58,3 22,9 27,8 50 86,7 100 44,1 37,3 47,1 46,9 40 35,9

Ó bito 21 6 28 5 8 14 14 3 1 8 7 19 6 2 13 3 15 28 40 15 6 23

Cura 3 0 17 2 1 2 12 6 1 7 5 64 13 2 2 0 19 47 45 32 9 40

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Confi rmadoCritério clínico-laboratorial – todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das

seguintes condições:

• isolamento do vírus da FA;

• detecção de anticorpos do tipo IgM pela técnica de Mac-Elisa em indivíduos não

vacinados ou com aumento de 4 vezes ou mais nos títulos de anticorpos do tipo IgG,

pela técnica de inibição da hemaglutinação (IH ) ou IgG-Elisa;

• achados histopatológicos compatíveis;

• detecção de genoma viral.

Também será considerado caso con� rmado o indivíduo assintomático ou oligos-

sintomático originado de busca ativa que não tenha sido vacinado e que apresente sorologia

(MAC-Elisa) positiva para FA.

Critério clínico-epidemiológico – todo caso suspeito de febre amarela que evoluiu

para óbito em menos de 10 dias sem confirmação laboratorial, no início ou curso de surto

ou epidemia, em que outros casos já tenham sido comprovados laboratorialmente.

DescartadoCaso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as

amostras foram coletadas e transportadas adequadamente; ou caso suspeito com diagnós-

tico confirmado de outra doença.

N otifi caçãoA ocorrência de casos suspeitos de febre amarela requer imediata notificação e inves-

tigação por se tratar de doença grave. Um caso pode significar a existência de um surto, o

que impõe a adoção imediata de medidas de controle. Por ser uma doença de notificação

compulsória internacional, todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por tele-

fone, fax ou e-mail às autoridades sanitárias superiores.

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistê ncia mé dica ao pacienteH ospitalização imediata dos pacientes.

Q ualidade da assistê nciaVerificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para

prestar atendimento adequado e oportuno. Na maioria das vezes, estes pacientes necessitam

de cuidados permanentes e contínuos, demandando internamento em unidades de saúde

de maior complexidade, inclusive em unidade de terapia intensiva.

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Proteção individual para evitar circulação viralSe o paciente estiver em centro urbano infestado por Aedes aegypti, seu quarto deverá

ser telado. Recomenda-se, ainda, o uso do mosquiteiro, para reduzir o risco de urbanização

da doença. Não é necessário outro tipo de isolamento, uma vez que a infecção não se trans-

mite de pessoa a pessoa, nem por meio dos fluidos, secreções orgânicas ou fômites.

Confi rmação diagnósticaColetar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações do

Anexo 1.

Proteção da populaçãoLogo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de febre amarela, deve-se or-

ganizar um bloqueio vacinal nas áreas onde o paciente esteve no período de viremia, privi-

legiando as populações expostas ao risco de transmissão, não sendo necessário aguardar

resultados de exames laboratoriais para a confirmação dos casos suspeitos.

As informações sobre a cobertura vacinal da área endêmica, quando disponíveis, são

importantes para o processo de decisão quanto à extensão inicial e seletividade do bloqueio.

Em áreas consideradas indenes, situadas próximas às enzoóticas e epizoóticas, o que carac-

teriza um território de expansão de circulação viral, a vacinação de bloqueio sempre deverá

ser extensa e indiscriminada, caso não se tenha informações de campanhas anteriores.

Devem ser organizadas ações de esclarecimento à população, utilizando-se os meios de

comunicação de massa, bem como visitas domiciliares e palestras nas comunidades. Tam-

bém é importante veicular conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravida-

de e esclarecimentos da situação de risco.

InvestigaçãoImediatamente após a notificação de um ou mais casos de febre amarela, deve-se ini-

ciar a investigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle pos sam ser

adotadas em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados, a ficha de investigação

epidemiológica disponível no Sinan, contém os elementos essenciais a serem coletados em

uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos,

mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos,

conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.

É imprescindível que os profissionais que irão participar das investigações tenham

sido vacinados pelo menos dez dias antes de se deslocarem para a provável área de

transmissão.

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Roteiro da investigação epidemiológica

Identifi cação do pacientePreencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica relativos aos da-

dos gerais, notificação individual e dados de residência.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicosPara confirmação da suspeita diagnóstica

Anotar na ficha de investigação epidemiológica os dados da história e manifestações

clínicas.

• Como, em geral, quando se suspeita de FA os doentes são hospitalizados, deve-se

consultar o prontuário e entrevistar o médico assistente para completar as infor ma-

ções clínicas sobre o paciente. Estas informações servirão para de� nir se o quadro

apresentado é compatível com a doença.

• Sugere-se que se faça uma cópia da anamnese (história clínica), exame físico e da

evolução do doente, com vistas ao enriquecimento das análises e também para que

possam servir como instrumentos de aprendizagem dos pro� ssionais do nível local;

• Veri� car se o paciente foi vacinado previamente contra a febre amarela e registrar a

data da vacinação, para saber se o mesmo encontrava-se protegido. Esta informação

é também utilizada como subsídio para a escolha dos exames laboratoriais.

• Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais espe-

cí� cos.

Para identificação da área de transmissão

Verificar se o local de residência corresponde a uma área de provável transmissão do

vírus amarílico. Investigar minuciosamente:

• deslocamentos do caso, de familiares e/ou amigos (considerar todos aqueles que an-

tecederam 15 dias do início dos sintomas, inclusive os de curta duração) para carac-

terizar se houve permanência em local de provável circulação viral;

• notícias de mortes de macacos naquele período, bem como averiguar esta ocorrên-

cia em anos anteriores.

Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares

ou responsáveis, bem como com lideranças da comunidade. Tais dados, que serão anotados

na ficha de investigação e folhas anexas, permitirão identificar o provável local de trans-

missão do vírus amarílico e verificar se trata-se de área enzoótica, epizoótica, endê mica ou

indene.

Q uando o paciente residir em área reconhecidamente endêmica, enzoótica ou epi-

zoótica, a caracterização do local de transmissão é facilitada. Entretanto, a história dos des-

locamentos de todos os casos suspeitos permitirá definir com maior grau de certeza o local

provável de infecção. Importante observar que mesmo a permanência de poucas horas em

local de risco pode resultar em infecção.

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5Secretaria d

e Vig

ilância em

Saúd

e/M

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Não Sim

Redimensionar as açõ es de controle

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos do paciente

Notifi cação de caso(s) suspeito(s)

Atenção mé dica/Dados clínicos

Coleta de material

E nvio ao laboratório

Resultado do exame

Negativo P ositivo

E ncerrar o caso Avaliar se as açõ es

desenvolvidasestão sendo sufi cientes

para o controle da situação

Identifi cação de novos suspeitos

L evantamentosorológico

Vigilância de casos febris

Verifi car se aá rea de transmis-são é a mesma do

caso índice

Busca ativa de casos

Investigar Aedesa eg y p ti em centros urbanos próximos

E nvio para laboratório

de referência

Busca ativa de epizootias e

coleta de vetores silvestres

Determinação da extensão da á rea de transmissão

E ndêmica(enzoótica/epizoótica)

Investigação

Indene

U rbanaSilvestre(á rea de expansão)

Medidasde controle Medidas

imediatasde controle

E ducaçãoem saúde

Bloq ueio

P roteger com telas o ambiente onde o paciente está internado

Identifi car á rea de transmissão

Vigilânciaativa de casos sintomá ticos e

oligossintomá ticos

Inq ué ritossorológicos

Vacinação em massa

Açõ esemergenciais

de combate aoAedes a eg y p ti

E ducaçãoem saúde

Isolamento com telagem do local onde o paciente

se encontra

Roteiro de investigação epidemiológica da febre amarela

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Lembrar que a identificação da área onde se deu a transmissão é de fundamental im-

portância para nortear a continuidade do processo de investigação e a extensão das

medidas de controle imediatas.

Para determinação da extensão da área de transmissão

B usca ativa de casos humanos

• Após a identi� cação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente busca

ativa de outros casos humanos, casa a casa e em unidades de saúde. Além daqueles

com sinais e sintomas evidentes de febre amarela, deve-se considerar os óbitos com

quadro sugestivo da doença, ocorridos nos dias anteriores na comunidade e os oli-

gossintomáticos, inclusive todos os indivíduos da área que apresentaram febre (vigi-

lância de casos febris), com ou sem outras manifestações clínicas, pois os resultados

dos exames laboratoriais irão esclarecer o diagnóstico.

• Na suspeita de transmissão urbana, o procedimento é o mesmo e a delimitação da

busca também se baseia na área onde se suspeitou ter havido a transmissão.

• Recomenda-se, quando possível, a realização de inquérito sorológico em indiví duos

sem sintomatologia, residentes na área de ocorrência dos casos suspei tos, para de-

tecção de IgM (casos agudos).

• Preferencialmente, inclui-se neste inquérito os indivíduos suspeitos de terem sido

expostos à infecção, excluindo-se os vacinados há mais de 10 dias e há menos de

10 anos. Estes inquéritos devem ser organizados rapidamente, bus cando-se apoio

técnico e logístico de pro� ssionais dos níveis hierárquicos superiores e laboratórios

de referência. O percentual de positividade dará uma idéia da magnitude do surto

e a análise individual de todos os casos positivos, encon trados neste levantamento,

indicará se todos procedem da área de transmissão delimitada no início da investi-

gação. Estes resultados servirão como mais um elemento para avaliar se as medidas

de controle adotadas são su� cientes ou precisam ser redimensionadas.

Captura e identificação de mosquitos transmissores

• Em áreas silvestres – equipe treinada em pesquisa de vetores silvestres deve ser

deslocada para a(s) área(s) de ocorrência, visando proceder a captura de vetores sil-

vestres (Haemagogus, Sabethes e Aedes albopictus). Os espécimens coletados devem

ser enviados ao laboratório de referência, atendendo aos procedimentos técnicos

indicados no Anexo 1 para identi� cação e posterior isolamento do vírus amarílico.

• Em áreas urbanas – pesquisar se existe infestação de Aedes aegypti e Aedes albo-

pictus em localidade ou centro urbano próximo à ocorrência de casos, visan do iden-

ti� car a extensão do risco de ocorrência de febre amarela. Identi� car se no local de

hospitalização existe a presença deste vetor e, em caso a� rmativo, proteger com telas

o local de permanência do(s) paciente(s) e instituir ações emergenciais e intensas de

combate vetorial.

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Busca ativa de morte de macacos

A morte de macacos é sugestiva da circulação do vírus amarílico; por esta razão, a

comprovação deste evento sentinela na área de procedência do(s) caso(s) pode auxiliar na

delimitação das áreas de risco. Se houver condições de coletar amostras de macacos vivos

ou mortos (fragmentos de fígado, rins, baço, gânglios linfáticos, cérebro, pulmões ou supra-

renais), este procedimento deve ser realizado por equi pes treinadas, com observância dos

cuidados de biossegurança.

Coleta e remessa de material para ex ames • Logo após a suspeita clínica de febre amarela, coletar material de todos os casos

(óbitos, formas graves ou oligossintomáticas), de acordo com as normas técnicas

apresentadas no Anexo 1, observando-se criteriosamente todas as recomendações.

• É da responsabilidade dos pro� ssionais da vigilância epidemiológica e/ou dos labora-

tórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder a estas coletas.

Não se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas

de controle e outras atividades da investigação, embora sejam imprescindíveis para a con-

firmação de casos e para nortear o encerramento das investigações.

Atentar para a interpretação dos resultados de sorologias, considerando as datas de co-

leta e dias de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas se não for do-

sagem de IgM e o estado vacinal do paciente, que pode levar a resultados falso-positivos.

Aná lise de dadosA análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude do proble-

ma, da adequação das medidas adotadas logo de início visando impedir a transmissão hu-

mana e indicar as ações de prevenção que devem ser mantidas a curto e médio prazos na

área, incluindo o combate ao vetor urbano da doença, quando indicado.

Desde o início do processo, faz-se necessária a análise dos dados que estão sendo cole-

tados, para alimentar a tomada de decisão sobre as atividades de investigação e as ações de

con trole. Esta análise, como referido anteriormente, deve ser orientada para a identificação

do local de transmissão, fonte de infecção (animais silvestres) e vetores envolvidos na trans-

missão, dimensionamento da real magnitude do episódio (incidência e letalidade), exten-

são da área de transmissão e populações sob risco que devem ser incluídas nas medidas de

controle, bem como identificar se a área de transmissão está incluída nos limites das áreas

enzóoticas, epizoóticas e de transição.

Para isso, o profissional deve interpretar passo a passo os dados coletados, de modo a

que possa ir definindo as medidas de controle imediatas, as atividades para dar continuida-

de à investigação em cada momento e as alterações das medidas adotadas de acordo com a

evolução do evento e da investigação.

A consolidação dos dados, considerando as características de pessoa, tempo e, princi-

palmente, de área geográfica, permitirá uma caracterização detalhada do episódio para ava-

liação da necessidade de extensão das medidas de prevenção em curto e médio prazos.

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Encerramento de casoAs fichas de investigação epidemiológica, de cada caso, devem ser analisadas visando

definir qual o critério utilizado para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas:

Confirmado por critério clínico-laboratorial (isolamento viral, sorologia e histo-

patologia) – o isolamento ou laudo histopatológico positivo sela o caso como con� r mado.

Os testes sorológicos devem ser interpretados considerando-se positivo IgM em qualquer

titulação, ou elevação de no mínimo quatro vezes os títulos de anticorpos IgG;

Confirmado por critério clínico-epidemiológico – veri� car se existe vínculo

epidemio lógico entre o caso suspeito e outros casos con� rmados, o que sela o diagnóstico

de febre amarela;

Ó bitos – também serão considerados con� rmados os óbitos de pacientes que apresen-

tarem manifestações clínicas de febre amarela, procedentes de área endêmica e onde há

comprovação laboratorial de circulação viral;

Caso descartado – caso noti� cado mas cujos resultados de exames laboratoriais, ade-

quadamente coletados e transportados, foram negativos ou tiveram como diagnóstico ou-

tra doença.

Observar se todos os dados necessários ao encerramento dos casos e do evento (epide-

mia ou caso isolado) foram coletados durante a investigação, devendo estar criteriosamente

registrados e analisados. O prazo máximo para encerramento de caso é de sessenta dias.

Relatório fi nalOs dados da investigação deverão ser sumarizados em um rela tório com as principais

conclusões, das quais destacam-se:

• se o caso foi decorrente de falhas de vacinação, principalmente de baixa cobertura

vacinal na área, ou conservação inadequada da vacina, o que impõe a adoção de

medidas de aprimoramento dos serviços de saúde no território;

• se o indivíduo foi infectado acidentalmente, por ser turista ou um novo habitante

da área, e se não tinha conhecimento de que deveria ser vacinado 10 dias antes do

deslocamento para a área endêmica;

• se a área era considerada indene e/ou que medidas especiais de vacinação para a

proteção de todas as populações sob risco foram e ainda devem ser adotadas e/ou

estendidas;

• descrição das situações em que houve proximidade da área de circulação viral com

centros urbanos infestados pelo Aedes aegypti, ou se os pacientes foram desloca-

dos para hospitais situados nestes centros, quais as medidas adotadas para evitar a

transmissão e se foi dado o alerta do risco de urbanização às autoridades estaduais e

nacionais. Lembrar que nas atuais condições de infestação do país pelo Aedes aegypti

podem ser indicadas amplas campanhas vacinais emergenciais, nestas situações.

A atual situação epidemiológica da febre amarela no Brasil exige uma vigilância ativa

de casos visando identificar precocemente qualquer suspeita de urbanização. Toda suspeita

da doença impõe uma investigação bastante criteriosa, para que se possa confirmar ou não

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se houve transmissão urbana, pois falhas na coleta de informações podem levar a falsas

conclusões.

Admite-se que houve ocorrência de transmissão urbana quando o caso preencher um

ou os dois critérios abaixo:

• confirmação de caso de febre amarela em ambiente urbano infestado com Aedes

aegypti, em indivíduo que não reside nem se deslocou para ambiente silvestre;

• evidência de que no centro urbano houve permanência de indivíduos com

diagnós tico de febre amarela silvestre, com aparecimento de novos casos.

Caso algum desses critérios seja preenchido, alertar os dirigentes do nível nacional do

Sistema Ú nico de Saúde.

Instrumentos disponíveis para controle

Imuniz açãoA vacina contra febre amarela produzida no Brasil desde 1937, pelo Instituto de Tec-

nologia em Imunobiológicos Bio-Manguinhos, é da cepa 17DD, sendo constituída por ví-

rus vivos atenuados derivados de uma amostra africana do vírus amarílico selvagem deno-

minada Asibi.

A conservação da vacina é de vital importância para a manutenção de sua qualidade

imunogênica. Deverá obedecer rigorosamente as seguintes regras:

• na instância central ou regional deverá ser conservada a –20°C em freezer ou câma-

ra fria negativa;

• na sala de vacinação a conservação é feita em geladeira, com temperatura que varia

entre +2°C a +8°C;

• a vacina reconstituída deve ser mantida em temperatura de +2°C a +8°C, preferen-

cialmente a +2°C. Após a diluição, deverá ser utilizada em até quatro horas. O di-

luente deverá estar na mesma temperatura da vacina e colocado na geladeira no

mínimo 6 horas ou um dia antes de ser utilizado;

• a faixa etária inicial é a partir de 9 meses, sem limite de idade. Em situações de epide-

mias recomenda-se a vacinação a partir de 6 meses, por via subcutânea, em dose

única de 0,5ml e reforço de 10 em 10 anos.

Eventos adversos – os eventos adversos mais comuns são mal-estar, cefaléia, dores

musculares e febre baixa, o que ocorre em 2% a 5% dos vacinados, por volta do 5° ao 10º

dia. Estas reações duram de 1 a 2 dias. Foram descritos raros casos de encefalite pós-vacinal,

geralmente em menores de 6 meses. Reações de hipersensibilidade imediata como erupção,

urticária, angiodema e choque anafilático podem ocorrer de 30 minutos até 2 horas após a

administração do imunobiológico, porém são incomuns (incidência <1/1 milhão) e mais

freqüentes em pessoas com histórico de alergia a proteínas do ovo. Na literatura, foram des-

critos casos de eventos adversos graves após a vacinação contra a febre amarela. Nos EUA,

Febre Amarela


há o registro de 4 casos e 3 óbitos ocorridos em 1996 e 1998. No Brasil, foram notificados

4 casos com 4 óbitos no período de 1999 a 2003. O pequeno número de casos avaliados e

a ampla utilização desta vacina no mundo, associados aos dados de estudos destes casos,

apontam para uma predisposição individual ainda não conhecida, muito difícil de ser iden-

tificada previamente ao uso da vacina.

Imunidade – os anticorpos protetores aparecem entre o sétimo e décimo dia após a

aplicação, razão pela qual a imunização deve ocorrer dez dias antes de se ingressar em área

de transmissão. Uma só dose confere imunidade no período mínimo de dez anos.

Contra-indicação – para criança menores de 6 meses de idade; pessoas com história

de reação anafilática após ingestão de ovo e seus derivados; indivíduos com doença infec-

ciosa aguda em estado febril (acima de 38,5°); portadores de imunodeficiência congênita ou

adquirida, neoplasia maligna e pacientes sintomáticos infectados pelo vírus HIV; pacientes

em terapêutica imunodepressora (quimioterapia, radioterapia), uso de corticóide em doses

elevadas, estados de imunodepressão ou adiamento de dois anos após transplante de me-

dula óssea.

G estação – não é recomendada a administração da vacina em gestantes, exceto em

situa ções de emergência epidemiólogica, vigência de surtos ou epidemias ou viagem para

área de risco.

Observações: a administração da vacina poderá ser feita simultânea com outras vaci-

nas vivas ou com intervalo mínimo de duas semanas para aplicação. Não são contra-indi-

cadas vacinação recente contra poliomielite, exposição recente ao sarampo ou rubéola e

alergia que não tenha sido de natureza anafilática.

Recomendações para a vacinação – a vacina contra a febre amarela objetiva conferir

proteção individual e coletiva, bloqueando a propagação geográfica da doença, na preven-

ção de epidemias.

Deverá estar disponível de forma permanente nos serviços de saúde da rede pública.

A partir de 2004, foi instituída no calendário de vacinação da criança, do adolescente e do

idoso, de acordo com a Portaria MS nº 597, de 8/4/04.

É recomendada para toda a população a partir dos 9 meses de idade, tanto as residen-

tes nas áreas de risco de transmissão quanto as que eventualmente se exponham ao risco

de adoecer de febre amarela (motoristas, agricultores, turistas, caminhoneiros, pescadores,

caçadores, garimpeiros).

Na área indene, a vacinação também se inicia a partir dos 9 meses de idade e deve ser

direcionada à população que se dirige esporadicamente e/ou freqüentemente às áreas de

risco. A vacina deve ser aplicada, no mínimo, 10 dias antes do deslocamento.

Estratégias recomendadas pelo PNI/MS para o alcance da cobertura de 100% de forma

homogênea: vacinação de rotina nas unidades de saúde; vacinação por equipes móveis nas

zonas urbana e rural; utilizar as campanhas de multivacinação e, diante de risco de febre

amarela urbana, desencadear campanha de vacinação em massa e ações emergenciais de

combate ao Aedes aegypti. Na zona rural, realizar a vacinação casa a casa e monitoramento

rápido de cobertura.

Febre Amarela


F

6

A vacinação de bloqueio é realizada diante de um caso humano suspeito, de epizootias

ou de confirmação da circulação viral em vetores silvestres, numa área de abrangência de

30 km ao redor do caso.

Controle vetorialEvitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente mediante

telagem do seu local de permanência, pois pode se constituir em fonte de infecção.

Adotar ações emergenciais de eliminação do Aedes aegypti, principalmente no ambien-

te onde os casos estão internados. Fortalecer as ações de combate vetorial nos municípios

situados próximos às áreas de transmissão, visando reduzir os índices de infestação para

zero.

Ações de educação em saú de As populações devem ser informadas quanto ao risco da ocorrência de febre amarela

mediante técnicas pedagógicas disponíveis e meios de comunicação de massa, alertando

quanto à importância de vacinar crianças e adultos. Devem ser implementadas estratégias

especiais para conscientizar os indivíduos que se deslocam para áreas de risco quanto à

importância da imunização prévia (10 dias antes).

Estratégias de prevenção da reurbanização da febre amarela• Estabelecimento de imunidade coletiva em áreas infestadas por Aedes aegypti.

• Proteção individual das pessoas que vivem ou adentram áreas enzoóticas ou epizoó-

ticas.

• Eliminação do Aedes aegypti em cada território ou manutenção de índices de infes-

tação muito próximos de zero (vide capítulo de dengue).

• Isolamento de casos suspeitos durante o período de viremia em áreas infestadas pelo

Aedes aegypti.

• Identi� cação precoce de casos para pronta intervenção da vigilância epidemiológica.

• Vigilância laboratorial das enfermidades que fazem diagnóstico diferencial com fe-

bre amarela.

• Vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras: exigência do certi� cado inter-

nacional de vacina, com menos de dez anos da última dose aplicada para viajantes

procedentes de países ou área endêmica de febre amarela.

Febre Amarela


Anexo 1

Normas para procedimentos laboratoriais

O diagnóstico específico de cada paciente com suspeita de febre amarela é da maior

importância para a vigilância epidemiológica, tanto em casos isolados quanto em situações

de surtos, muito embora após a confirmação laboratorial de alguns casos em determinada

área possa se proceder a confirmação pelo critério clínico-epidemiológico, de acordo com

as orientações do tópico Definição de caso. A seguir, descreve-se os exames laboratoriais

disponíveis, sua interpretação e as normas de coleta dos espécimes.

Isolamento e identi� cação viral – realizado através de inoculação do material do

paciente e/ou animal (sangue, derivados ou tecidos infectado) em camundongos recém-

nascidos, mosquitos ou cultivos celulares. Uma vez isolado, o vírus é identi� ca do através

dos testes de � xação de complemento e de imuno� uorescência indireta.

D etecção de antígenos virais e/ou ácidos nucléicos virais – realizado através de imu-

no� uorescência, imunohistoquímica, hibridização “in situ” e reação em cadeia da polime-

rase com transcrição reversa (RT-PCR), seguida de sequenciamento nucleotídico, sendo

usados para identi� cação da amostra viral isolada dos espécimes clínicos e de lotes de mos-

quitos. Estes testes são utilizados com freqüência e na maioria das vezes selam o diagnósti-

co em situações em que não é possível fazê-lo pelas técnicas habituais.

D iagnóstico histopatológico – realizado a partir de coleta de material post-mortem.

As lesões anatomopatológicas podem ser encontradas no fígado, rins, baço, coração e linfo-

nodos. As maiores alterações encontram-se no fígado e rins.

Testes sorológicos – são complementares ao isolamento do vírus e utilizados como

alternativas ao diagnóstico:

• M A C-Elisa – é bastante sensível e detecta anticorpos especí� cos da classe IgM. Estes

anticorpos desenvolvem-se rapidamente a partir do 5º dia da infecção e geralmente

pode persistir por 60 a 90 dias após o início da doença. Em área sem � avivírus, este

exame, quando positivo, é indicativo de FA. É o teste de eleição para triagem de

casos, por ser sensível e dispensar coleta de duas amostras. Deve-se ressaltar que

a vacina contra a febre amarela também induz a formação de anticorpos IgM. Por

isso, é importante a informação sobre o estado vacinal do paciente, inclusive a data

da última dose de vacina recebida;

• Inibição da hemaglutinação (IH ) – apesar de pouco especí� co, é ideal para es-

tudos soroepidemiológicos pois detecta anticorpos da classe IgG e IgM, que apa-

recem na primeira semana após o início da doença e persistem por longo tempo

(provavelmente toda a vida). A limitação deste teste deve-se à necessidade de obter

Febre Amarela


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duas amostras de sangue, coletadas com intervalo de 15 dias. Pode ocorrer reações

cruzadas com outros � avivírus, di� cultando a interpretação. A IH não é boa para

avaliar resposta à vacina e é frequentemente negativa em pessoas que demonstram

soroconversão pelo teste de neutralização;

• Fixação de complemento (FC) – menos sensível, mais especí� co que a IH, porém

só detecta os anticorpos tardios (produzidos a partir da 2ª semana após o início da

doença) e declinam após 6 a 12 meses após a infecção, podendo persistir em títulos

moderados, por períodos mais prolongados (pelo menos dois anos);

• N eutralização (TN ) – é o mais especí� co, detecta anticorpos que aparecem preco-

cemente (1ª semana) e permanecem por muitos anos (provavelmente toda a vida).

O resultado deste teste é sugestivo para FA ao demonstrar a presença de anticorpos

nos soros iniciais ou aumento do título de anticorpos especí� cos em pares de soros

obtidos na fase aguda da doença e na de convalescença. Os anticorpos neutralizantes

são protetores e se caracterizam pela capacidade de reduzir ou eliminar a infectivida-

de do vírus. As técnicas usadas para detecção dos anticorpos neutralizantes incluem

o PRNT (Plaque Reduction Neutralization Test), o teste de neutralização por redução

em placa de lise em cultura celular e o teste de proteção de camundongos. Atualmen-

te, o PRNT é a técnica padrão para avaliação de resposta à vacina antiamarílica.

Nos três últimos testes, o diagnóstico está relacionado ao aumento de quatro vezes ou

mais no título de anticorpos específicos, entre amostras de soro colhidas nas fases aguda e

de convalescença da enfermidade. As amostras devem ser analisadas simultaneamente se

coletadas com intervalo de 14 a 21 dias.

Observações:• Os fragmentos de tecidos de um mesmo paciente para exames anatomopatológicos

podem ser acondicionados em um único frasco.

• Todo o material deverá ser enviado devidamente identi� cado e acompanhado de có-

pia da � cha de investigação epidemiológica, que servirá para orientar os técnicos do

laboratório quanto aos exames indicados, de acordo com o período que antecedeu a

suspeita da infecção.

• A informação sobre história vacinal dos casos suspeitos é muito importante para

subsidiar a análise adequada dos resultados de testes sorológicos.

• Não coletar tecidos para exame histopatológico em pacientes vivos, devido ao risco

de sangramento.

• Lembrar que o perfeito acondicionamento das amostras para remessa é de funda-

mental importância para o êxito dos procedimentos laboratoriais.

Febre Amarela


Coleta e conserv aç ã o de material p ara diagnó s tico de feb re amarela

T ip o d ed ia g n ó s t ic o

T ip o d e m a t e r ia l Q u a n t id a d eN º d e

a m o s t r a sP e r ío d o

d a c o le t aR e c ip ie n t e

A r m a z e n a m e n t o /c o n s e r v a ç ã o

T r a n s p o r t e

Is olamentov iral

Sangu e

O b tenç ã oda amos tra: p u nç ã o v enosa ou p u nç ã o intra-cardíaca (ó b ito)

Crianç as :

2 -5ml

A du lto:10 ml

11o-5o diada doenç a

T u b o es té ril de p lá s tico com tamp a de ros ca com v á cu o

-7 0 oC

no freez er ou ni-trogê nio líq u ido

N itrogê niolíq u ido ou gelo s ecoe menosde 2 4 h oras ap ó s a coleta

Isolamentov iral

Tecido (fígados , rins , coraç ã o, b aç o, linfonodos , cé reb ro)

O b tenç ã oda amos tra: necrop s ia ou v is cerotomia ou u s ando agu lh a de b ió p s ia

F ragmen-tode 1cm

1

L ogo ap ó so ó b ito.

Menos de 12 h oras , má x imo de 2 4 h oras

F ras co es té ril de p lá s tico ou v idro com tamp a de ros ca

-7 0 oC

no freez erou nitrogê nio líq u ido

N itrogê niolíq u ido ou gelo s eco e menos de2 4 h oras ap ó s a coleta

Soroló gico

Sangu e

O b tenç ã o da amos tra: p u nç ã o v enosa ou p u n-ç ã o intracardíaca (ó b ito)

Crianç as :

2 -5ml

A du lto:10 ml

1

S1 = ap ó s o5o dia da doenç a

S2 = 14 -2 1 dias ap ó s S1

S = amos tra única ap ó s o 5o dia da doenç a

T u b o es té ril de p lá s tico ou v idro com tamp a de ros ca com v á cu o

-2 0 oC

no freez er

G eloxou gelo

H is top atolo-gia ou imu no-h is toq u ímicoou té cnicasmolecu lares

Tecido (fígados , rins , coraç ã o, b aç o, linfonodos , cé reb ro)

O b tenç ã oda amos tra: necrop s ia ou v is cerotomia ou u s ando agu lh a de b ió p s ia

- A mos tra

L ogo ap ó s o ó b ito ou menos de oito h oras , má x imo de 12 h oras

F ras co es té ril de p lá s tico ou v idro com tamp a de ros ca

Temp eratu ra amb iente, em formalina tam-p onada a 10 %

Temp eratu ra amb iente e até 2 4 h oras

FE B R E A M A R E LA -...

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