FEBRE EM PEDIATRIA
description
Transcript of FEBRE EM PEDIATRIA
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
FEBRE EM PEDIATRIA
Tony Tannous Tahan
Departamento de PediatriaHospital de Clínicas - UFPR
Curitiba - 2008
Lorin, 1998 Lee, 1998 Soman, 1985
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Febre
Febre é responsável por 25 a 30% dos atendimentos em serviços de emergência pediátrica
Em 20% não será encontrado foco após anamnese e exame físico
Petersdorf & Beenson, 1961
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Febre de origem desconhecida,
indeterminada ou obscura (duração > 3 semanas)
decorrente de tuberculose, neoplasias, doenças do colágeno, etc...
Febre sem foco (duração até 7 dias)
Murahovschi, 2003 Vitor, 2000
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Variação da Temperatura Corporal
Axilar: normal até 37,2 ºC
Retal: normal até 38,5 ºC
Oral: normal até 37,7 ºC
Timpânica / Pele
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Febre
Hipotermia < 35ºC
Temperatura Normal – 35 a 37,2ºC
Sub-febril 37,2 a 37,8ºC
Febre baixa 37,8ºC a 38,9ºC
Febre alta 39 a 40,5º.C
Hipertermia maligna
Hipertermia ambiental
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Mecanismo da Febre
Agentes infecciosos
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Mecanismo da Febre
Agentes infecciosos
Pirógenos Endógenos
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Mecanismo da Febre
Agentes infecciosos
Pirógenos Endógenos
Centro termorregulador
Brook, 2003
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Etiologias da febre
Principal causa: doenças virais benignas e auto-limitadas
Identificar doenças bacterianas: Bacteremia oculta Infecção do trato urinário Pneumonia Meningite
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Febre – Causas Virais
Vírus Respiratórios Influenza, Parainfluenza, Adenovírus, Virus Sincicial
Respiratório
Enterovirus
HerpesVirus
Flavivirus Dengue, Febre amarela
Outros
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Bacteremia Oculta em Febre sem Foco
Wright, 1981 Baraff, 1993 Bratton, 1977 Shapiro, 1986
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Bacteremia Oculta
Hemocultura positiva em paciente sem sinais de toxemia ou sepsis
Ocorre em 3 a 5% dos casos de febre sem foco
Maioria com resolução
espontânea
Bacteremia persistente Doença bacteriana
localizada
Baraff,1993 & 2000
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Etiologias da Bacteremia Oculta
70%
20%
5% 5%Streptococcuspneumoniae
Haemophilusinfluenzae
Neisseriameningitidis
Salmonella sp
Trotta, 1999
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Intensidade da Febre e Bacteremia
1%
4%
8%
10,5%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
Temperatura
< 38,9
38,9 - 39,4
39,4 - 40,5
> 40,5
% B
acte
rem
ia o
cu
lta
oC
Teele, 1979
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Bacteremia Oculta x Leucocitose
Nº Leucócitos Bacteremia
< 10.000 1,2%
> 20.000 11,5%
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Infecção do Trato Urinário em Criança Febril
Park, 2000 Goldsmith, 1990
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Infecção do trato urinário
15 a 20% das febres sem foco
InvestigaçãoFita urinária tem boa correlação com o parcial de urina Padrão ouro - Urocultura
Causa importante de dano renal principalmente em menores de 2 anos
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Pneumonia em Criança Febril
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Pneumonia em febre sem foco
A pneumonia sem semiologia é rara (Pediatrics, 1993)
Taquipnéia, esforço respiratório, gemência, ruídos adventícios à ausculta pulmonar
Radiografia de tórax não é utilizada como triagem inicial da febre sem foco na maioria dos protocolos
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Meningite em Febre sem Foco
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Meningite em febre sem foco
Complicação mais temida da bacteremia oculta
Fisiopatologia da meningite
Colonização da nasofaringe Bacteremia Invasão das meninges Inflamação meníngea
Baraff, 1993
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Meningite em febre sem foco
Bacteremia x Risco de meningite
Pneumococo 6%
Haemophilus 25%
Meningococo ~100%
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Meningite em febre sem foco
Punção lombar é controversa
Sua realização dependerá : presença ou não de sinais de
toxemia idade da criança
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
“Lumbar puncture following febrile convulsion-a painful pointless procedure?”
Carroll W, Brookfield DArch Dis Child, 2002;87:238-40
Meta-análise de 15 artigos (1977 – 1999)
Meningite bacteriana 0,4 a 1,2%
Convulsão febril observar por 4 horas
No. Pacientes com convulsão febril
No. Pacientes com MNG Bacteriana
Sinais meníngeos
4.102 30 26
(Qualquer idade)
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Investigação de Febre sem Foco
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Investigação de Febre sem Foco
Anamnese História da doença atual detalhada Afastar patologias de base História vacinal Revisão de sistemas Epidemiologia : creches, contatos...
Exame Físico Completo
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Investigação de Febre sem Foco
Sinais de toxemia Internamento e investigação independente da idade ou temperatura
Ausência de sinais de toxemia Investigação é dependente da idade
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Sinais de toxemia
Palidez Sucção débil Letargia / alteração de consciência Perfusão lentificada Hipo ou hiperventilação Cianose
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Crianças < 3 meses
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Crianças < 3 meses
Maior susceptibilidade a infecções bacterianas graves
Devem ser enquadradas em alto ou baixo risco para infeção bacteriana
Triagem inicial com hemograma e parcial de urina
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Critérios de RochesterDagan R, Powell KR, Hall CB
J Pediatr. 1985; 107:855-860
Critérios Clínicos
Bom estado geral (não toxêmica)
Previamente hígida
Sem foco infeccioso ao exame físico
Critérios Laboratoriais
Leucócitos entre 5.000 e 15.000
Parcial de urina normal
Baixo Risco
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Critérios de RochesterDagan R, Powell KR, Hall CB
J Pediatr. 1985; 107:855-860
Critérios Clínicos
Bom estado geral (não toxêmica)
Previamente hígida
Sem foco infeccioso ao exame físico
Critérios Laboratoriais
Leucócitos entre 5.000 e 15.000
Parcial de urina normal
Alto Risco
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Crianças < 3 mesesCritérios de Rochester
Sinais de toxemia
Sim
InternamentoTriagem completa para sepsis
(culturas, Rx tórax, líquor)Antibioticoterapia empírica*
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Crianças < 3 mesesCritérios de Rochester
Sinais de toxemia
Sim Não
InternamentoTriagem completa para sepsis
(culturas, Rx tórax, líquor)Antibioticoterapia empírica*
Alto Risco
Baixo Risco
Manejo AmbulatorialCurva térmica
Retorno 24 horas
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Conduta criança < 3 meses
Critérios de Rochester mostram-se seguros para aplicação em crianças menores de 3 meses (Valor preditivo negativo de 99%)
Rx de tórax e coleta de líquor podem ser realizados conforme protocolos mais recentes
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Crianças entre 3 e 36 meses
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Crianças entre 3 e 36 meses
Menor risco de infecção bacteriana grave
Na ausência de sinais de toxemia: investigar aquelas com temperaturas >
39 º C
Nas crianças com temperatura < 39 ºC : acompanhamento com curva térmica e reavaliação em 24 horas
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Hemograma e
Parcial de Urina / Urocultura
Temperatura > 39o C
Crianças entre 3 e 36 mesesCritérios de Baraff
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Hemograma e
Parcial de Urina / Urocultura
Parcial Normal e Leucometria entre 5.000 e 15.000
Temperatura > 39o C
Crianças entre 3 e 36 mesesCritérios de Baraff
Curva térmica e retorno em 24 horas
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Hemograma e Parcial de Urina / Urocultura
Parcial urina alterado
Temperatura > 39o C
Crianças entre 3 e 36 mesesCritérios de Baraff
Tratamento
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Rx tórax
Hemograma e Parcial de Urina / Urocultura
Parcial urina alterado Parcial normal e Leucometria >
15.000
Temperatura > 39o C
Crianças entre 3 e 36 mesesCritérios de Baraff
Tratamento
Alterado =tratamento
Normal = Considerar líquor
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Crianças > 36 meses
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Crianças > 36 meses
Não requerem investigação complementar na ausência de sinais de toxemia
Devem ser observadas e reavaliadas em 24 horas
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
0 – 3 meses investigar
todas
3 – 36 meses investigar se temperatura maior que
39 oC
> 36 meses expectante
Manejo de Febre sem Foco
Rochester
Baraff
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Manejo de Febre sem Foco
A padronização do manejo de febre sem foco por meio do uso dos protocolos citados
Evita a realização de exames
complementares e internamentos desnecessários e promove o uso criterioso
de antibióticos.
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Manejo da Criança Febril
Antitérmicos e medidas gerais
Sinais de alerta Febre alta com tremores Novos sintomas Prolongamento do quadro febril
Retorno aos sinais de piora clínica
Orientações práticas aos pais
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Antitérmicos
Dipirona VO / IM / EV / IR Mielotóxica ?
Paracetamol VO Hepatotoxicidade ?
Ibuprofeno
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Antibioticoterapia empírica
Nas crianças internadas pode-se aguardar resultado das culturas ou iniciar antibioticoterapia empírico
Quando foi optado por manejo ambulatorial usar com critério - Controverso
Mais utilizados: Amoxicilina VO Ceftriaxona IM
Febre em PediatriaDepto. Pediatria HC-UFPR
Obrigado !
Agradecimentos:
- Dra. Janine Borges da Silveira- Dr. Eduardo K. Meister