Febre sem Febre sem sinais sinais

localizatórios localizatórios e risco de e risco de

bacteremia bacteremia ocultaocultaAutor: Mariana C. GrilloAutor: Mariana C. Grillo

Instrutor: Dr. Bruno VazInstrutor: Dr. Bruno Vazwww.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br 18/3/2009

FebreFebre Indicativo de infecção e, por isso, Indicativo de infecção e, por isso,

motivo de preocupação dos paismotivo de preocupação dos pais Principal motivo de ida a pronto-Principal motivo de ida a pronto-

socorrossocorros Muitas vezes, difícil de se identificar Muitas vezes, difícil de se identificar

a causa e prever a evolução da a causa e prever a evolução da doençadoençageradora de ansiedadegeradora de ansiedade

FebreFebre Diferenciar de hipertermiaDiferenciar de hipertermia Sequência patogênica da febre: Sequência patogênica da febre:

agentes infecciosos (micróbios – bactérias, vírus, fungos ou suas toxinas) ou não infcciosos (tóxicos, drogas, antígenos), pirógenos exógenos, os quais induzem as células fagocíticas (macrófagos e outras) a produzirem substância de natureza proteica (IL-1, INF, FNT, IL-6), os pirógenos endógenos, que estimulam a produção de prostaglandinas (PGE2) que atuam no centro termorregulador elevando o patamar da termorregulação e resultando na febre.

DefiniçõesDefinições Febre: elevação da temperatura Febre: elevação da temperatura

corpórea e resposta a um stimuli corpórea e resposta a um stimuli patológico. Depende do local de aferição: patológico. Depende do local de aferição: Retal>38 C e TAX>37,8 CRetal>38 C e TAX>37,8 C

Febre sem sinais localizatórios: Febre há Febre sem sinais localizatórios: Febre há menos de 7 dias e sem um foco definidomenos de 7 dias e sem um foco definido

Bacteremia oculta: presença de bactérias Bacteremia oculta: presença de bactérias na corrente sanguínea da criança, sem na corrente sanguínea da criança, sem foco aparente e com estado geral bomfoco aparente e com estado geral bom

FSSLFSSL História:História:

Idade (0-28d, 28d-3m, 3m-3a)Idade (0-28d, 28d-3m, 3m-3a)TAX 38,5-39TAX 38,5-394%4% 39-40 39-40 8%8% >40 >40 10%10%Sinais e sintomas: Sinais e sintomas: -tremores?-tremores?-apetite?-apetite?-irritabilidade, choro inconsolável?-irritabilidade, choro inconsolável?-sinais localizatórios?-sinais localizatórios?

FSSLFSSL História:História:

contato com pessoas doentes contato com pessoas doentesimunizaçõesimunizações

Sinais de alertaSinais de alerta-faixa etária-faixa etária-tax>39,4 C ou <36 C-tax>39,4 C ou <36 C-estado infeccioso toxêmico-estado infeccioso toxêmico-febre>72h-febre>72h

FSSLFSSL

FSSLFSSL

FSSLFSSL Exames laboratoriaisExames laboratoriais

HCHCprovas de fase agudaprovas de fase agudahemoculturahemoculturaEAS e uroculturaEAS e uroculturaradiografia de tóraxradiografia de tóraxexame do líquorexame do líquor

Bacteremia ocultaBacteremia oculta Presença de bactérias na corrente Presença de bactérias na corrente

sanguínea em uma criança com febre, com sanguínea em uma criança com febre, com bom estado geral e sem um foco infeccioso bom estado geral e sem um foco infeccioso identificávelidentificável

Corresponde a 3% do casos de FSSL Corresponde a 3% do casos de FSSL 5% evoluirão com infecção bacteriana 5% evoluirão com infecção bacteriana

grave (meningite, sepse, artrite séptica, grave (meningite, sepse, artrite séptica, osteomielite)osteomielite)

Diagnóstico precoce evita evolução Diagnóstico precoce evita evolução desfavoráveldesfavorável

Bacteremia ocultaBacteremia oculta Nos anos 80 a prevalência era:Nos anos 80 a prevalência era:

--Streptococcus pneumoniaStreptococcus pneumonia 80% 80%--Haemophilus influenzaHaemophilus influenza tipo Btipo B 7% 7%--Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis 5% 5%-outros: -outros: Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus e e Salmonella spSalmonella sp--Streptococcus agalactieStreptococcus agalactie, , Listeria Listeria monocytogenesmonocytogenes e e E. coliE. coli em menores de em menores de 60 dias60 dias

Era pós-vacina, mudança na prevalência Era pós-vacina, mudança na prevalência dos agentesdos agentes

Bacteremia ocultaBacteremia oculta Critérios de gravidade e protocolos de Critérios de gravidade e protocolos de

manejo de crianças febris em diferentes manejo de crianças febris em diferentes faixas etárias até 36 mesesfaixas etárias até 36 meses-auxiliam o pediatra nas decisões -auxiliam o pediatra nas decisões importantesimportantes

Os mais reconhecidos são Os mais reconhecidos são -Protocolo de Rochester, < 60 dias-Protocolo de Rochester, < 60 dias-Protocolo de Baraff, < 28d, 29-60d, 3--Protocolo de Baraff, < 28d, 29-60d, 3-36m36m-Protocolo de Yale, 3-36m-Protocolo de Yale, 3-36m

Bacteremia ocultaBacteremia oculta Protocolo de Rochester -Crianças inferior 60 dias de vida. < 30 dias: 39%; 31-60 dias: 46%; 61-90 dias: 15% -Boa situação socioeconômica, Ausência de nascimento prematuro,

Período perinatal sem complicação, Ausência de antibioticoterapia anterior, Ausência de historia de doença crônica, Ausência de cirurgia prévia, Ausência otite media, infecção tecido cutâneo, muscular, ósseo e articular, pneumonia, infecção urinária, enterite

-História e exame físico rigoroso -Rastreamento para infecção viral - Laboratório considerado normal Leucócitos total: > 5000 e < 15.000/mm3 e < 1500 bastões Urina: < 10 leucócitos e bacterioscopia negativa Liquor: < 20 leucócitos/mm3 < 30dias < 10 leucócitos/mm3 > 30dias bacterioscopia negativa -RX Tórax: sem infiltrado -VPN: 99,3%

Bacteremia ocultaBacteremia ocultaItem Item observadoobservado

1-normal 3-alteração 3-alteração moderadamoderada

5-alteração 5-alteração severasevera

Tipo de choroTipo de choro Forte com timbre normal ou criança ativa sem chôro

ChoraminganChoramingan-do ou -do ou soluçandosoluçando

Choro débil Choro débil ou estridenteou estridente

Reações da Reações da criança e criança e variação com variação com stimuli dos stimuli dos paispais

Choro breve Choro breve e consolável e consolável e, se está e, se está acordado acordado está alertaestá alerta

Chora pára e Chora pára e chora de chora de novonovo

Choro Choro contínuo ou contínuo ou pouca pouca respostaresposta

corcor coradocorado Palidez de Palidez de estremidades estremidades ou ou acrocianoseacrocianose

Pálido ou Pálido ou cianótico, cianótico, pele pele acinentada acinentada ou marmóreaou marmórea

Hidratação Hidratação hidratadohidratado Mucosas Mucosas secassecas

desidratadodesidratado

Aspecto geralAspecto geral Sorridente Sorridente ou alertaou alerta

Sorriso breve Sorriso breve e fica alerta e fica alerta por períodos por períodos brevesbreves

Não sorri, Não sorri, facies facies inexpressiva, inexpressiva, desinteressadesinteressado e pouco do e pouco alertaalerta

-Escala de Yale

-crianças 3-36m

<10 baixa probabilidade de doença grave

10-16 investigar

>16 doença infecciosa grave

Bacteremia OcultaBacteremia Oculta Neonatos (0-28d)Neonatos (0-28d)

-ITU e BO são as infecções mais comuns-ITU e BO são as infecções mais comuns-Devem ser hospitalizados e investigado -Devem ser hospitalizados e investigado para sepse e iniciado ATB (cefalosporina para sepse e iniciado ATB (cefalosporina de 3 geração ou gentamicina e ampicilina) de 3 geração ou gentamicina e ampicilina) e aguardar culturas negativase aguardar culturas negativas-Outra opção é internar, manter sem ATB -Outra opção é internar, manter sem ATB até término de investigaçãoaté término de investigação-Acompanhar ambulatorialmente é possível-Acompanhar ambulatorialmente é possível

Bacteremia OcultaBacteremia Oculta Lactentes entre 29 e 60 ou 90 diasLactentes entre 29 e 60 ou 90 dias

-pacientes de baixo risco podem ser -pacientes de baixo risco podem ser investigados ambulatorialmenteinvestigados ambulatorialmente-pacientes não-toxêmicos, mas que -pacientes não-toxêmicos, mas que não satisfazem os critérios de não satisfazem os critérios de Rochester devem ser investigados Rochester devem ser investigados para sepse, hospitalizados e iniciado para sepse, hospitalizados e iniciado atb empíricoatb empírico

DiscussãoDiscussão

Bacteremia ocultaBacteremia oculta Crianças febris entre 3 e 36mCrianças febris entre 3 e 36m

-história clínica tem grande -história clínica tem grande importânciaimportância-exame físico tem mais valor-exame físico tem mais valor-crianças com febre>39 C têm maior -crianças com febre>39 C têm maior risco de bacteremia oculta e devem risco de bacteremia oculta e devem ser investigadasser investigadas-as principais infecções são ITU, -as principais infecções são ITU, PNM e bacteremia ocultaPNM e bacteremia oculta

DisussãoDisussão Existem diversas opções do manejo das crianças Existem diversas opções do manejo das crianças

com FSSLcom FSSL Nenhum esquema, protocolo ou algorítimo é Nenhum esquema, protocolo ou algorítimo é

perfeitoperfeito A avaliação clínica cuidadosa é insubstituívelA avaliação clínica cuidadosa é insubstituível A reavaliação em 18 ou 24h deve ser sempre A reavaliação em 18 ou 24h deve ser sempre

realizadarealizada ATB expectante risco x benefícioATB expectante risco x benefício A conduta do pediatra deve considerar as A conduta do pediatra deve considerar as

condições sócio-culturais das famíliascondições sócio-culturais das famílias Os profissionais e serviço devem procurar Os profissionais e serviço devem procurar

adaptar a conduta a sua clientela e equipeadaptar a conduta a sua clientela e equipe

OBRIGADA!OBRIGADA!