Fechamento percutâneo do forame oval patente

Helder M. Pauperio

Forame Oval PatenteForame Oval Patente:

Até 25% de normaisAté 25% de normais tem FOPtem FOP

Forame Oval Patente (FOP) está relacionado a:

• Acidente Vascular Encefálico (AVE)• Ortodeoxia Platipnea• Hipóxia refratária em IAM de VD ou HAP• Síndrome de descompressão • Enxaqueca com aura (EA)

RELAÇÃO FOP - AVERELAÇÃO FOP - AVE

Lechat et al (N Engl J Med 1988)

• 54% em pcts sem fatores de risco e sem outras causas óbvias

• 40% em pcts com fatores de risco e sem outras causas óbvias

• 21% em pctes com uma causa óbvia• APENAS 10% em grupo controle

RELAÇÃO FOP - AVE

Webster et al (Lancet 1988)

• 50% em pcts sem causa identificável de eventos embólicos• 15% em grupo controle

Hagen et al (Mayo Clin Proc 1984) & Job et al (Am J Cardiol 1994)

• 44 a 66% em AVC criptogenético• 9 a 27% na população normal

Situações que aumentam o risco de embolia paradoxal (AVE):

• Forame oval grande• Shunt D-E (>20 microbolhas)• Aneurisma do septo atrial (ASA)• Hipertensão atrial direita (DPOC, HP,etc.)• Mergulho

FECHAMENTO DE FORAME OVAL FECHAMENTO DE FORAME OVAL PATENTEPATENTE

Sievert et al (J Interv Cardiol 2001 ) :

281 pcts com FOP e embolia presumivelmente paradoxal

• Follow up por 3 anos• Sucesso no implante em todos (+ 2 tentativas em 4 pcts)• Taxa de recorrência anual 3.3% ~ recorrência sob tratam. clínico

Não ocorreram eventos embólicos em pacientes com implante de próteses de Amplatzer e Helex.

FUNDAMENTOSFUNDAMENTOS

FOP

• Até 25% de normais tem FOP• FOP mais prevalente em < 55

anos com AVE criptogênico (50%)

• Nos EUA 60.000 a 120.000 AVEs podem estar relacionados ao FOP

AVE

• 750.000 AVE/ano nos EUA• Mortalidade 27%• 80 % são isquêmicos (600.000) • 20-40 % são criptogênicos em adultos

jovens < 55 anos (120.000 a 240.000)

Relação ICT e AVE X FOPRelação ICT e AVE X FOP(Overell JR, et al. Neurology 2000; 55:1172-79)(Overell JR, et al. Neurology 2000; 55:1172-79)

Enxaqueca e FOPEnxaqueca e FOP::

Enxaqueca e FOP - Conclusões:(Sztajzel R et al)

• EA pode ser devida a embolia paradoxal

• EA em pacientes com FOP é fator independente de risco para AVE

ENXAQUECA

FOP

AVC - ICT

SHUNT D-E

Associação Causal Entre

Prevalência de Enxaqueca em pacientes com AVC e FOP é alta

FOP EM QUASE A METADE DOS PACIENTES DE EA+

Enxaqueca - Epidemiologia• 5% da População 15 dias por ano• Afeta muito a qualidade de vida• Um dos principais problemas levando a ausência

do trabalho.• Nos EEUU custa U$ 13 bilhões ao ano.• Frequentemente relatada em condições

predispondo ao AVC• Sinais neurológicos focais na aura

ENXAQUECA+FOP+SDE

Aumenta o risco de AVC

Se houver aura o risco é ainda maior

Fator de risco para mulheres abaixo de 35 anos

Enxaqueca – Melhora após oclusão do FOP

• Wilmshurst et al Lancet 2000

• Morandi et al J.Interv Cardiol 2003

• Reisman et al JACC 2003

• Schwerzmann et al Neurology 2004

• Giardini et all Am Heart J 2006

Indicações de fechamento de FOP:

• AVE criptogênico com FOP e shunt D-E ao TEE ou ao TCD

• Platipnéia-ortodeoxia• Enxaqueca com aura (EA)?

Fatores predisponentes de Shunt D-E com FOP

• Aneurisma de septo atrial (mobilidade do septo >10mm)

• Hipertensão atrial direita (DPOC / Hipertensão Pulmonar

• Válvula de Eustáquio exuberante (Ortodeoxia / Platipnéia)

• Coagulopatias (def. PTN C e S, Ac anticardiolipina, etc...)

• Mergulho (síndrome de descompressão)

FOP - Shunt direita-esquerda:

• Ao TTE (difícil)• Ao TEE

– Color DopplerColor Doppler – Shunt mínimo = <10 Shunt mínimo = <10 bolhas bolhas– Shunt moderado = 10 a 50 Shunt moderado = 10 a 50 bolhas bolhas– Shunt grande = > 50 Shunt grande = > 50 bolhas bolhas

• Ao Doppler transcraniano (TCD)

Foramen oval patente

SeleçãoSeleção:

ValsalvaValsalva

Angiografia:

Próteses utilizadas:

Amplatzer PFO OccluderAmplatzer PFO Occluder

HELEX Septal OccluderHELEX Septal Occluder

FOP - Seleção de pacientes:

• História de embolia inequívoca e inexplicada– Exclusão de fonte embólica não paradoxal (artérias

cerebrais, coração ou aorta)

• FOP documentado por eco, com Valsalva positiva para bolhas: – TTE (se claramente visível)– TEE

Métodos:

Valsalva Valsalva

Métodos:Métodos:

ValsalvaValsalva

Técnica: • Heparinização plena (5000UI) + cefalotina (1g

6/6h)• Cat D e E - PAP e Arteriografia Pulmonar• Atriografia D.• TEE simultâneo com bolhas e Valsalva • Não necessita medida com balão• Colocação da prótese• TEE com bolhas e atriografia D de controle• AAS 100mg/dia

PRÓTESE DE AMPLATZER

PRÓTESE DE AMPLATZER

AmplatzerAmplatzer

HelexHelex

Resultados:

Amplatzer 35mmAmplatzer 35mm Helex 20mmHelex 20mm

• Ausência de shunt residual (angio)

Resultados• Ausência de shunt residual (TEE)

FOP – OCLUSÃO POR FOP – OCLUSÃO POR AMPLATZERAMPLATZER

• PACIENTES - TOTAL - 172 FOP - 19

– Idades – 23 A 67 anos– Sexo – 8 M e 11 H– Amplatzer – 18

• 25 – 8• 35 – 10

– Helex - 1

ConclusõesConclusões• O Forame Oval Patente com shunt direita esquerda está

implicado na etiologia do AVC e ICT.• Existe uma indiscutível associação entre o FOP com

shunt D-E e a enxaqueca com aura.• A enxaqueca em pacientes com FOP e shunt D-E é um

fator de risco para acidente vascular cerebral• O fechamento percutâneo do FOP esta indicado nos

pacientes com AVC “criptogênico” e shunt D-E• Oclusão percutânea é um procedimento fácil, efetivo e

com pouca morbidade.• Mais estudos são necessários para estabelecer todas as

indicações de tratamento do foramen oval por cateterismo.