Feridas Traumáticas - Queimaduras

Marina Dias de Souza, Natália Venturim e Nicoli Ribeiro Gaburro

Conceito

• “A ferida traumática é uma lesão tecidual causada por um agente vulnerante que, atuando sobre qualquer superfície corporal, de localização interna ou externa, promove uma alteração na fisiologia tissular, com ou sem solução de continuidade do plano afetado ”

Classificações

• Traumatismo Superficial: atinge apenas pele, tecido celular subcutâneo, aponeurose e músculo. Ex: Queimaduras

• Traumatismo Profundo: comprometimento de estruturas nobres ou profundas como nervos, vasos, tendões, ossos e vísceras.

Classificações• As feridas traumáticas superficiais podem ser:

Feridas incisas – lesões lineares, com bordas regulares e pouco traumatizadas provocadas por agentes vulnerantes cortantes/ afiados.

Feridas contusas – lesões irregulares, retraídas com bordas muito traumatizadas provocadas por agentes vulnerantes com ponta romba.

Feridas perfurantes – lesões puntiformes ou lineares provocadas por agente vulnerante fino e pontiagudo.

Classificações Feridas penetrantes – com as mesmas características anteriores, a lesão é capaz de penetrar uma cavidade natural do organismo.

Feridas transfixantes – com as mesmas características anteriores, a lesão é capaz de atravessar um órgão em toda a sua espessura.

Classificações Feridas limpas – contaminação bacteriana ocorre em grau mínimo.

Feridas contaminadas – alta probabilidade de infecção.

Feridas infectadas – proliferação de microorganismos estabelecida, com sinais evidentes de infecção.

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Classificações Feridas simples – pequenos ferimentos sem perda de substância ou contaminação grosseira.

Feridas complexas – ferimentos graves, com perda de substância, esmagamento, queimadura, deslocamento de tecidos e corpos estranhos.

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Feridas Especiais• Feridas por projétil de arma de fogo (PAF) - são geralmente graves,

penetrantes ou não, transfixantes ou não, com orifício de entrada e orifício de saída. Quando o orifício de saída está ausente, não se deve suturar o orifício de entrada. O orifício de entrada é uma ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e equimóticas. O orifício de saída é geralmente maior, com bordas irregulares voltadas para fora, podendo formar retalhos valvares.

• Mordeduras – são feridas ora contusas, ora perfurantes, com alta probabilidade de contaminação e inoculação de venenos. A princípio, não devem ser suturadas. Em caso grande extensão, aproximar as bordas com pontos largos após limpeza e debridamento. Indica-se antibioticoterapia em todos os casos.

• Lesões por prego – não devem ser suturadas.

Abordagem Inicial

• C – estabilidade hemodinâmica;

• A – permeabilidade de vias aéreas;

• B – respiração;

• D – disfunções neurológicas;

• E – lesões associadas.

Informações• S - sinais e sintomas;

• A – ambiente: eventos que precederam e sucederam o trauma;

• M – medicamentos em uso, drogas e álcool;

• P – passado médico: comorbidades, cirurgias e traumas prévios;

• L – líquido: última refeição e ingestão de líquidos;

• A – Alergias.

Fechamento Primário• Destinado a feridas limpas ou com baixa probabilidade de contaminação.

• Nas feridas traumáticas, seu sucesso depende de limpeza rigorosa, debridamento e hemostasia.

• O fechamento primário está contra-indicado para tecidos com suprimento sanguíneo inadequado, ferimentos com grande perda de substância, mordeduras ou intervalo maior que 8 horas entre o traumatismo e início do tratamento.

Fechamento Primário Retardado• Destinado a feridas com maior risco de infecção.

• Após limpeza debridamento e hemostasia rigorosos, cobre-se a ferida com gaze esterilizada e faz-se inspeção diária. Se a ferida evoluir sem sinais de infecção até o 4º dia, procede-se ao fechamento normal. Caso contrário, faz-se a opção pelo tratamento aberto.

Tratamento Aberto• Destinado a feridas infectadas ou quando o fechamento primário e

primário retardado são contra-indicados ou falham.

• Após colher material para cultura, a ferida é mantida aberta para drenar espontaneamente, sendo apenas recoberta com gaze umedecida em solução salina.

• Se a ferida apresentar sinais de disseminação (linfangite, linfadenite e celulite), deve-se administrar antibiótico de largo espectro até obtenção de maiores indícios sobre o agente bacteriano responsável.

• A cura processa-se pela formação de tecido de granulação e re-epitalização. O resultado estético em geral não é bom.

Cicatrização

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http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf

Fechamento Secundário• Destinado a feridas cujo tratamento evolui bem.

• Consiste na aproximação das bordas por sutura ou enxertia.

• A cura se processa por terceira intenção, pois o fechamento é realizado em um momento mais tardio, quando há tecido de granulação.

Síntese• Suturas na pele: fio não absorvível (Nylon);

• Suturas no subcutâneo: fio absorvível sintético 4-0 ou 5-0;

• Os pontos mais importantes são: ponto simples, ponto Blair Donati, ponto em X;

• Na sutura de feridas traumáticas, os pontos separados são mais adequados devido à sua maior segurança: na eventualidade da soltura de um ponto ou da ocorrência de infecção, não há prejuízo importante para o conjunto.

Cicatrização• Fatores que influenciam: Nutrição Oxigenação Volume Circulante Diabetes Uso de esteróides Quimioterapia Politraumatizados Tabagismo

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Profilaxia - TétanoHistória de imunização contra otétano (DTP, DT, dT ou TT)

Incerta ou menos de 3 doses 3 ou mais doses

Tipo de ferimento Esquema Esquema

Ferimento leve não contaminado

Se menor de 7 anos, aplicar DTPcompletando 3 doses, com intervalos de 2 meses (mínimo 30 dias).Se 7 anos ou mais, aplicar dupla (dT), completando 3 doses, com intervalo de 2 meses (mínimo 30 dias).Não aplicar o soro antitetânico(homólogo ou heterólogo).

Só aplicar a vacina (dT) se tiverem decorridos mais de10 anos da última dose.

Não aplicar o soro antitetânico(homólogo ou heterólogo).

Profilaxia - TétanoTodos os outros ferimentos

Se menor de 7 anos, aplicar DTP completando 3 doses, com intervalos de 2 meses (mínimo 30 dias).Se 7 anos ou mais, aplicar dupla (dT), completando 3 doses, com intervalo de 2 meses (mínimo 30 dias).Aplicar o soro antitetâncio.Soro heterólogo - administrar 5.000 unidades, por via intramuscular, após tratamento preventivo de anafilaxia.Soro homólogo - administrar via intramuscular, 250 unidades com título de 1:400, ou dosagem equivalente comoutro título.

Só aplicar a vacina (dT) setiverem decorridos mais de 10anos da última dose.Não aplicar o soro antitetânico(homólogo ou heterólogo).

Queimaduras

• Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de trauma de origem térmica resultante da exposição ou contato com chamas, líquidos quentes, superfícies quentes, eletricidade, frio, substâncias químicas, radiação, atrito ou fricção.

Epidemiologia

• Estima-se que ocorrem um milhão de acidentes com queimaduras por ano no Brasil

• De acordo com a Organização Mundial de Saúde, mais de 195.000 mortes acontecem por conta de queimaduras em geral

• 2/3 dos acidentes ocorrem dentro do ambiente domiciliar

• 58% das vítimas são crianças

Classificações• Quanto ao agente causal:

Físicos: temperatura: vapor, objetos aquecidos, água quente.eletricidade : corrente elétrica, raio.radiação : sol, aparelhos de raios X, raios ultra-violetas, nucleares.

Químicos: produtos químicos: ácidos, bases, álcool, gasolina.

Biológicos: animais: água-viva, medusa. vegetais : o látex de certas plantas, urtiga.

Classificações• Quanto à profundidade da lesão:

1º GRAU Não sangra , geralmente seca Coloração rosada e presença de inervação Não passam da Epiderme Queimadura de Sol(exemplo) Hiperemia(Vermelhidão) Dolorosa

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Classificações 2º GRAU Atinge derme Úmida Presença de Flictenas(Bolhas) Rosa, Hiperemia(Vermelhidão) Dolorosa Cura espontânea mais lenta, com possibilidade de formação de cicatriz

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Classificações 3º GRAU Atinge todos os apêndices da pele Ossos , músculos, nervos , vasos Pouca ou nenhuma dor Úmida Cor Branca, Amarela ou Marrom Não cicatriza espontaneamente, necessita de enxerto

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Classificações

WALLACE. Ann R Coll Surg Engl. 1949;5(5):283-300

Classificações• Quanto à extensão: Pequena (<10%) Média (10-25%) Grande (>25%)

- Cálculo da área queimada

Lund Browder O mais avançado método de calculo de área queimada Leva em consideração as várias faixas de idade com precisão

Fisiopatologia TEMPERATURA X TEMPO (44°C POR 6h) - Depressão imediata das Imunoglobulinas - Trombose dos vasos (3 a 4sem.)

PERMEABILIDADE CAPILAR - Hemólise - 4 dias = perda plasmática é 2 x pool total

COAGULAÇÃO, ESTASE E HIPEREMIA - diminuição ventilação

PERDA BARREIRA CUTÂNEA - Hiperacidez do muco gástrico - Catabolismo de 2 a 3 X

Fisiopatologia Agressão do Tecido

Pele

Exposição do Colágeno

Liberação de Substâncias Vasoativas

Vaso

Fisiopatologia• Extravasamento de plasma (eletrólitos e proteínas) EDEMA

• Substancias Vasoativas: NO, histamina, cininas e cascata do Ácido Araquidônico.

• Riscos para o paciente: - Choque hipovolêmico - Perda de eletrólitos - Choque Séptico - Acidose

Fisiopatologia

Agressão ao tecido

ExposiçãoDeColágeno

APCSist. Calicreína

Cininas

Fosfolipase

Ac. Araquidônico

ProstaglandinasE outros

Perda da Barreira Mecânica

Alterações no Sistema ImuneInvasão de Bactérias

Resposta MetabólicaAcidose Metabólica4º Risco

Mastócitos Histamina

Aumento do catabolismo

Liberação de hormônios

Uso das reservas energéticas

Choque Hipovolêmico

1º RiscoPerda de Eletrólitos2º Risco

Sepse/Choque Séptico3º Risco

Indicações – Centro Especializado• Queimadura de II e III com 10%, <10a e >50a• Queimadura de II e III com 20% qualquer idade• Queimadura de face, mãos, pés, períneo, articulações• Queimadura de III com 5%• Trauma elétrico• Queimadura Química• Lesão Inalatória• Queimadura Circunferencial do Tórax• Patologias associadas (Diabetes, Cardiopatia, Renal)

Tratamento• Hidratação

4 ml de Lactato de Ringer ou Soro Fisiológico

kg Área queimada

A solução deverá ser administrada nas primeiras 24 horas ½ nas 8 horas após trauma; Reavaliar de hora em hora.

Composição do RingerSódioCloro PotássioCálcioLactato

Tratamento• Analgesia – Morfina EV

• Hipotermia: crianças, ambiente / soluções aquecidas• Profilaxia do tétano• Aparelho digestivo: vômito, íleo, úlcera de Curling• Alimentação precoce: Dieta oral e enteral• Profilaxia do tromboembolismo• Escarototomia (drenagem do volume ocasionado pelo edema)

Tratamento Local• Limpeza• Tricotomia• Banho + sabão líquido• Debridamento• Curativo• Fisioterapia respiratória/motora• Posicionamento adequado

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Tratamento Agentes Tópicos:• Solução fisiológica 0,9% (Hipertônica)• Colagenase• Nitrato de prata 0,5% • Sulfadiazina de prata 1% • Nitrato de cério 2,2% + Sulfadiazina de prata 1%• Óleo Vegetal

Tratamento Cirúrgico • EXCISÃO E ENXERTIA PRECOCE• Tecido necrótico removido• Leito receptor viável• Não necessita de tecido de granulação• Potencialmente contaminado• Enxerto deve ser fixado ao leito receptor

Tratamento Alo-enxertia Auto- enxertia

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Tratamento Cultura de células• Tratamento do grande queimado• Lâmina simples de queratinócitos cultivados• Experiência clínica• Combinação das 2 camadas• Substituto dérmico

Cultura de Queratinócitos – 5 dias Confluência de colônias de queratinócitos

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Atendimento Pré-Hospitalar• Informe-se sobre qual o mecanismo de lesão;

• Avalie segurança do local; Em caso de queimaduras elétricas certifique-se sobre o desligamento

da fonte de energia. Já em queimaduras químicas remova o agente com água antes de entrar em contato.

• Avalie nível de consciência pelo método AVDI(Alerta, responde à estímulos Verbais, responde a estímulos de Dor ou está Inconsciente);

• Chame ajuda;

• CAB.

Atendimento Pré-hospitalar• Exposição da vítima – Retirar roupas não aderidas, joias e adereços

antes do edema;

• Tempo : 2 minutos no máximo;

• Caso vítima instável, seguir para hospital imediatamente, já continuando o exame na ambulância.

• Se estável pode-se proceder os próximos passos no próprio local a espera de socorro. Verificação de Sinais Vitais; Monitorização; Anamnese(Sintomas, patologias pregressas, alergias, etc); Acesso Venoso e Hidratação Rápida.

Atendimento Pré-hospitalar Exame Secundário

• Resfriamento das áreas queimadas

• Busca de sinais e sintomas de traumas associados

• Estimativa da área queimada e profundidade

Referências• Feridas Traumáticas: assistência à lesões com exposição de tendão e

óssea. A C Beust da Silva, S M J Prazeres, V Declair. 2006; 38-40.

• Organização Mundial de Saúde - www.who.int/mipfiles/2014/Burns1.pdf

• Queimados, C R B V Junior, L B de Almeida. Disponível em: SITE

• Infecção em cirurgias de emergências e trauma: prevenção, diagnóstico e tratamento. A Z Júnior. 2007; 40 (3): 339-34.

• Curso Continuado de Cirurgia Geral do Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. A Gragnani.

Obrigada!