Lauro de Freitas 2017

FERNANDA ELEN DOS SANTOS PEREIRA

EROSÃO DENTAL EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS ALIMENTARES PSICOSSOMÁTICOS

Lauro de Freitas

2017

EROSÃO DENTAL EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS ALIMENTARES PSICOSSOMÁTICOS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Instituição União Metropolitana de Educação e Cultura - UNIME, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia.

Orientadora: Profª Drª Cristal Fernandez

FERNANDA ELEN DOS SANTOS PEREIRA

FERNANDA ELEN DOS SANTOS PEREIRA

EROSÃO DENTAL EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS ALIMENTARES PSICOSSOMÁTICOS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à UNIME, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia.

BANCA EXAMINADORA

Profª Drª Cristal Fernandez de Carvalho

Profª Drª Carolina Baptista Miranda

Lauro de Freitas, 08 de Dezembro de 2017.

Dedico este trabalho ao meu filho Thalys

meu maior presente, e a minha mãe

Helenita, minha primeira mestra.

Vocês me fazem querer ser melhor!

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus por tornar possível a realização deste sonho, sempre

iluminando meu caminho, me dando forças para seguir em frente e chegar onde

estou.

Agradecimento em especial a minha mãe Helenita, por me fazer acreditar no

meu sonho, por toda contribuição para minha formação, sempre me incentivando a

não desistir em meio de todas as dificuldades, devo-lhe tudo que sou hoje, sem você

nada disso seria possível.

Ao meu filho Thalys, por suportar minha ausência e ser compreensivo em meus

momentos de estudo. Meu amor por você é incondicional.

À minha Professora Orientadora Cristal, por toda sua atenção e disposição em

me guiar com sua calma e sabedoria. Sempre te admirei como professora e hoje eu

tenho o privilégio de ser sua orientada. Você é um exemplo profissional para mim e

espero poder contar sempre com suas orientações, sua paciência e sua confiança.

As minhas amigas de graduação pelo carinho, companheirismo e amizade

durante esse período juntas, sem vocês esta caminhada não seria a mesma.

À minha sogra Andrea Maia, pelo suporte eletrônico e pela disposição em

sempre me ajudar, serei eternamente grata à sua generosidade.

Ao meu marido Gleisson, por me proporcionar a oportunidade de estudar,

contribuindo para meu crescimento e aprendizado.

Por fim, a todos aqueles que fizeram parte, direta ou indiretamente, da minha

formação deixo aqui registrado o meu muito obrigada!

PEREIRA, Fernanda Elen. Erosão Dental em Pacientes com Distúrbios Alimentares Psicossomáticos. 2017. 34 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – União Metropolitana de Educação e Cultura, Lauro de Freitas, 2017.

RESUMO

A erosão define-se como uma perda irreversível da estrutura dentária causada por um processo químico, não envolvendo ação bacteriana. É uma condição multifatorial associada a fatores extrínsecos, como a ingestão de bebidas e alimentos ácidos, ou intrínsecos, como a associação a episódios de regurgitação, que resultam na desmineralização da superfície dentária. Durante a fase da adolescência começa a haver uma maior preocupação com o corpo em busca do desejo fixo pela magreza, e começam a surgir alguns extremos de consumo alimentar, que podem caracterizar-se em desordens alimentares afetando diretamente a saúde oral, podendo causar a erosão dentária. O presente trabalho tem por objetivo apresentar uma revisão de literatura, abordando a relação entre a erosão dental e os distúrbios alimentares anorexia e bulimia nervosas, destacando a etiologia, as características, o diagnóstico e as medidas preventivas, ressaltando a responsabilidade do cirurgião dentista diante deste quadro patológico. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica através de busca eletrônica nas bases de dados PUBMED/MEDLINE e SCIELO no período de 2000 e 2015. Em relação ao tratamento, existem diferentes opções dependendo do grau da lesão, para isso, o fator fundamental da prevenção da erosão dental, é a diminuição da frequência e da severidade do ataque ácido. O cirurgião dentista deve estar apto a reconhecer tais manifestações e implicações bucais para restabelecer a saúde bucal do paciente, prevenir o aparecimento de novas lesões e encaminhar o paciente para tratamento multiprofissional. Palavras-chave: Erosão dental; Perimólise; Anorexia nervosa; Bulimia nervosa;

PEREIRA, Fernanda Elen. Dental Erosion in Patients with Psychosomatic Eating Disorders. 2017. 34 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – União Metropolitana de Educação e Cultura, Lauro de Freitas, 2017.

ABSTRACT

Erosion is defined as an irreversible loss of the dental structure caused by a chemical process, not involving bacterial action. It is a multifactorial condition associated with extrinsic fatty acids, such as intake of acidic or acidic beverages, such as the association with regurgitation episodes, which results in the demineralisation of the dental surface. During the adolescence phase, it begins to have a greater preoccupation as the body seeks me for the desire made by the skin, and we begin to develop some extremes of food consumption, which can be characterized by eating disorders directly affecting oral health, which can cause erosion denture The present work aims to present a literature review, addressing the relationship between dental erosion and nervous anorexia and bulimia nutrition disorders, highlighting the etiology, characteristics, diagnosis and preventive measures, highlighting the responsibility of the dental surgeon in front of this pathological picture A bibliographic search was carried out through the electronic search in the PUBMED / MEDLINE and SCIELO data bases in the period 2000 and 2015. Regarding treatment, there are different options depending on the degree of injury, which is the fundamental factor in the prevention of dental erosion , is the diminution of the frequency and severity of the acid attack. The dental surgeon must be able to recognize such manifestations and oral implications to restore the patient's oral health, prevent the emergence of new lesions and direct the patient to multi-professional treatment. Key-words: Dental erosion; Perimólise; Anorexia nervosa; Bulimia nervosa;

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Desgaste erosivo nas faces palatinas de dentes anteriores ................... 17

Figura 2 – Desgaste erosivo nas faces oclusais de dentes posteriores .................. 18

Figura 3 – Lesão de abrasão ................................................................................... 24

Figura 4 – Lesão de atrição ..................................................................................... 24

Figura 5 – Lesão de abfração .................................................................................. 25

LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Protocolo para prevenção e acompanhamento da erosão dental...........29 Quadro 2 - Orientações aos pacientes......................................................................30

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO...........................................................................................................13

1 ETIOLOGIA E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA EROSÃO DENTAL.............15

1.1 ETIOLOGIA..........................................................................................................15

1.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA EROSÃO DENTAL....................................17

2 DISTÚRBIOS ALIMENTARES E DIAGNÓSTICO DA EROSÃO DENTAL..........20

2.1 ANOREXIA...........................................................................................................20

2.2 BULIMIA...............................................................................................................21

2.3 DIAGNÓSTICO DA EROSÃO DENTAL...............................................................22

3 MEDIDAS PREVENTIVAS E TRATAMENTOS.....................................................26

CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................31

REFERÊNCIAS..........................................................................................................32

13

INTRODUÇÃO

O esmalte dentário passa por um processo fisiológico de desgaste que ocorre

com o decorrer do envelhecimento, mas pode ser considerado patológico quando

um grau de destruição cria problemas funcionais podendo torná-los irreparáveis.

Além desse processo de perda de estrutura dental fisiológica, o elemento dental

pode sofrer alguns tipos de dissolução patológica como por exemplo, a cárie ou

lesões não cariosas como erosão, abrasão, abfração e atrição dentária.

A erosão tem sido durante muitos anos, uma condição de interesse para

clínicos e pesquisadores, sendo definida como um tipo de lesão cervical não cariosa

que se desenvolve como consequência da perda de estrutura dentária causada pela

ação quimica de ácidos sem o envolvimento de bactérias e podem ser de origem

intrínseca e extrínseca. As lesões de causa intrínseca são causadas pela exposição

frequente dos dentes ao conteúdo ácido do estômago, provocada por vômitos e

regurgitações crônicas. Sendo comumente observadas em pessoas que sofrem de

distúrbios alimentares psicossomáticos como a anorexia e a bulimia.

O que impulsionou a realização deste projeto foi devido ao grande número de

pacientes, especialmente do sexo feminino, que sofrem com refluxo e vômitos

frequentes, anorexia e bulimia nervosas, e que buscam um padrão estético de

beleza do corpo imposto pela sociedade contemporânea. Sendo de suma

importância abordar esse tema, pois a partir do conhecimento dos sinais e sintomas

dessas doenças, o cirurgião dentista é potencialmente um dos primeiros

profissionais de saúde a identifica-la, podendo oferecer tratamento odontológico

adequado.

Pensando nas consequências de uma busca frenética pelo corpo perfeito, e o

progresso das lesões por erosão na superfície dental, este trabalho tem como

problema de pesquisa identificar qual a relação entre os distúrbios alimentares

(bulimia e anorexia) com a perda de estrutura dental chamada erosão?

O objetivo geral deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre a

relação entre a erosão dental e os distúrbios anorexia e bulimia, enfatizando a

responsabilidade do cirurgião dentista diante deste quadro patológico. E os objetivos

específicos são: descrever as características da erosão dental, os fatores etiológicos

que contribuem com o avanço da doença; relatar a importância que o cirurgião

14

dentista tem no diagnóstico precoce dos sinais clínicos dessas patologias,

objetivando restabelecer a saúde do paciente; explicar a gravidade das lesões

causadas nos dentes pelos distúrbios alimentares, as medidas preventivas e formas

de tratamento.

A pesquisa bibliográfica foi realizada através da busca eletrônica de artigos

indexados nas bases de dados Pubmed/Medline e Scielo, utilizando-se como

estratégia de busca a associação dos descritores “erosão dental”, “perimólise”

“anorexia nervosa”, “bulimia nervosa”, e “transtornos de alimentação”. Seus

correspondentes em inglês também foram utilizados. Foram selecionados os artigos

publicados nos idiomas português e inglês entre 2000 e 2015. Para a seleção,

considerou-se a relevância dos artigos através da análise do título e resumo e/ou do

texto integral.

15

1 ETIOLOGIA E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA EROSÃO DENTAL

1.1 ETIOLOGIA

Durante a vida, os dentes são expostos a uma série de insultos químicos que,

em certa medida, contribuem para o desgaste de tecidos duros dentais. A erosão

dentária é uma doença multifatorial, mas quando há clara indicação de que o fator

etiológico do desgaste é o contato de soluções ácidas com a superfície dos

dentes, esta constitui a principal fonte do processo de erosão.

O desgaste erosivo dos dentes é definido por Lussi e colaboradores (2015,

p.1558) “como um processo químico-mecânico resultando numa perda cumulativa

de tecido dental duro não causada por bactérias.”

Para Aidi e colaboradores (2011, p.305), a erosão resulta no amolecimento do

esmalte e da dentina, que em combinação com a abrasão resulta em desgaste

acelerado dos dentes. No que se refere a este desgaste erosivo facilitado, como

"desgaste erosivo do dente".

“O termo erosão dentária tem sido amplamente utilizado na literatura, apesar

de corrosão ser o termo preciso para descrever o desgaste induzido por degradação

química’’ (HARA ; SERRA, PURQUEIRO, 2005, p.143).

As lesões de erosão dentária podem ser chamadas de acordo com Resende

et al., (2005, p.133) por perimólise, que são dissoluções de tecidos mineralizados

dos dentes, por processos químicos prolongados e frequentes, que não envolvem

bactérias. Sendo assim, causadas por ácidos de origem interna ou externa ao

organismo humano.

Quando uma solução ácida entra em contato com esmalte, tem que se

difundir primeiro através da película adquirida, e somente depois, pode interagir com

o esmalte. A pelicula adquirida é um filme orgânico, livre de bactérias, que recobre

os tecidos macios (LUSSI, 2006, p.3). “A erosão dental começa com a

desmineralização das camadas superficiais do esmalte, podendo evoluir para perda

importante de estrutura dental” (BRANCO et al., 2008, p.236).

Lussi no ano de 2006 (p.4), relata que a etiologia da erosão é modulada por

fatores determinantes químicos, biológicos e comportamentais; por modificadores,

como o conhecimento e condições socioeconômicas, sendo também influenciada

por hábitos pessoais.

16

A erosão tem influência de fatores etiológicos extrínsecos e intrínsecos. Os

extrínsecos são ácidos de origem exógena provenientes de frutas e bebidas ácidas,

molhos prontos tipo ketchup, alimentos conservados no vinagre como picles e

vinagretes, salgadinhos e batatas fritas industrializadas, indústrias químicas, piscinas

cloradas e fármacos. Por sua vez, as erosões de causa endógena são mais severas

do que aquelas com causas externas e este quadro é conhecido como perimólise. A

queda do pH na cavidade bucal decorrente de processos fisiológicos crônicos como

regurgitação do suco gástrico/vômitos (refluxo gastroesofágico, vômitos relacionados

ao abuso de álcool, anorexia e bulimia nervosa), xerostomia, tratamento

radioterápico, alterações metabólicas (hipertireoidismo) e acidez local dos tecidos

periodontais, conseqüente da oclusão traumática, são de origem intrínseca

(VASCONCELOS ; VIEIRA, COLARES, 2010, p.60); (HOEPPNER ; MASSAROLLO,

BREMM, 2007, p.83).

Vasconcelos e colaboradores no ano de 2010 (p.61) destacam também, que

os fatores causadores de origem intrínseca são os ácidos originados no estômago

que entram em contato com os dentes e que estão associados com a doença do

refluxo gastroesofágico que é o movimento passivo ou sem esforço de

regurgitamento ácido na boca. Estudos observacionais em humanos têm mostrado

uma associação entre erosão dental e o consumo de alimentos e bebidas ácidas,

incluindo o consumo de frutas, refrigerantes e vinagre (MOYNIHAN, 2005, p.695).

Segundo Sobral et al., (2000, p.406), num estudo sobre pH da dieta líquida na

etiologia das lesões de erosão dental, relatam que sucos de frutas e outras bebidas

ácidas industrializadas possuem valores de pH abaixo do crítico para

desmineralização dental, sendo potencialmente erosivos. A diluição e a espera de

30 minutos para o consumo destas bebidas, não produziu grandes alterações no pH,

continuando com seu potencial erosivo.

Dena e outros autores (2002, p.735), descreveram a relação do refluxo

gastroesofágico e erosão dentária. O refluxo gastroesofágico é definido como o

relaxamento involuntário do músculo superior do esôfago, esfincter, o que permite

um refluxo de ácido do esôfago para a cavidade bucal.

Assim, o desgate dentário erosivo é uma manifestação comum em pacientes

que sofrem de distúrbios orgânicos ou psicossomáticos, como anorexia ou bulimia

nervosa ou abuso de álcool. Com relação aos fatores etiológicos biológicos a

17

qualidade do tecido dentário, as propriedades da saliva, a posição dos dentes e a

anatomia dental podem afetar o desenvolvimento de erosão dental. Lesões erosivas

graves podem afetar não somente a superfície de esmalte, mas também podem

levar a exposição de dentina coronária ou radicular e, assim, a hipersensibilidade

dolorosa.

1.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA EROSÃO DENTAL

As características clínicas da erosão dental poderão incluir exposição pulpar,

diastemas, bordas incisais finas ou fraturadas, perda de dimensão vertical,

proeminência das restaurações de amálgama (aspecto de “ilha de metal”), pseudo

mordida aberta e comprometimento estético além da queixa de hipersensibilidade

dentinária por parte do paciente (RESENDE et al., 2005, p.134).

Sobral e colaboradores no ano de 2000 (p.407) descrevem que inicialmente, a

característica clínica mais comum da lesão por erosão é a perda do brilho do

esmalte (Figura 1), superfície lisa, sem ângulos nítidos, larga, depressões rasas, em

forma de pires, contornos em forma de “U”, e quando a lesão atinge dentina provoca

sensibilidade ao frio e ao calor.

Figura 1 – Desgaste erosivo nas faces palatinas de dentes anteriores

Fonte: LUSSI et.al., (2015, p. 1559)

No caso da ilustração acima, observamos desgastes erosivos nas superfícies

palatinas dos incisivos, com algumas ilhas de esmalte ainda presentes, e um

rebordo de esmalte intacto observado apenas ao longo da margem gengival dos

incisivos laterais.

18

Para Hoeppner e colaboradores (2007, p.84) no que tange a área de

manifestação, embora possa acometer as faces palatina, vestibular, incisal, oclusal

e/ou múltiplas, “é mais comum no terço cervical vestibular dos incisivos”.

Segundo Popoff et al., (2010, p. 382) as principais características clínicas “é a

perda do brilho normal dos dentes, exposição de dentina nas superfícies

vestibulares e palatina/lingual, e sensibilidade persistente”.

“Clinicamente, se mostram, com pouca profundidade, lisas e polidas, com

bordas definidas, livres de placa e com pouco brilho” (HOEPPNER ; MASSAROLLO,

BREMM, 2007, p.84).

A erosão relacionada aos transtornos alimentares, embora afete as superfícies palatinas e oclusais de todos os dentes superiores, é confinada às superfícies vestibulares e oclusais dos molares e pré-molares inferiores, (Figura 2). As superfícies vestibulares dos dentes superiores não entram em contato com o ácido e ainda são protegidas pelo efeito neutralizante da saliva. As superfícies linguais dos dentes inferiores são cobertas pela língua e, portanto, poupadas do contato com o ácido (VASCONCELOS ; VIEIRA, COLARES, 2010, p.61)

Figura 2- Desgaste erosivo nas faces oclusais de dentes posteriores

Fonte: LUSSI et.al., (2015, p. 1558)

Como mostra a figura acima, a erosão assume características específicas

devido a perda da estrutura dental, desgastes erosivos nas superfícies oclusais de

pré molares, com profundidade das cúspides e achatamento das estruturas oclusais.

19

“A área mais comumente afetada é a maxila, mais particularmente nas bordas

incisais, faces palatinas e nos primeiros molares inferiores” (PUENTE et al., 2014,

p.258).

Ferreira et al., (2010, p.1) ressalta que as conseqüências são variáveis, em

virtude dos agentes etiológicos envolvidos bem como a intensidade deles presentes,

resultando na destruição coronária até a perda do elemento dentário, em casos mais

severos. Quando a causa da erosão não é identificada facilmente, o cirurgião-

dentista pode encontrar-se num dilema, já que ao adiar o procedimento restaurador

pode levar à maior deteriorização das estruturas dentais (BRANCO et al., 2008,

p.236).

Outro aspecto clínico a considerar, diz respeito ao agente etiológico

envolvido. Quando o agente etiológico é intrínseco, a erosão acomete mais as faces

palatinas e oclusais dos dentes superiores, e linguais e oclusais dos dentes

inferiores posteriores (POMARICO ; APELBAUM, VALENTE, 2011, p.230).

Entretanto, para Puente e colaboradores (2014, p.258) como um sinal

precoce, há um suave brilho na superfície, enquanto na fase posterior, há uma perda

de morfologia dentária, onde o esmalte torna-se mais fino e existem áreas sem

esmalte que podem ser percebidos com uma sonda.

20

2 DISTÚRBIOS ALIMENTARES E DIAGNÓSTICO DA EROSÃO DENTAL

O cirurgião-dentista pode ser o primeiro profissional da saúde a suspeitar da

anorexia e bulimia nervosas, devido aos sinais e sintomas de erosão dental

resultantes de um ambiente bucal cronicamente ácido. Os principais sinais clínicos

decorrentes da prática de indução do vômito são: os desgastes erosivos, fissuras

angulares, queiloses (afecção dos lábios e ângulos da boca), bruxismo, mucosite,

disgeusia (distorção ou diminuição do paladar) decorrente da falta de vitamina e

hipertrofia das glândulas salivares.

Na anamnese, é importante que o cirurgião-dentista esteja preparado para um

manejo adequado do paciente, e que tenha a habilidade de abordar o assunto de

forma que se obtenha a confiança do paciente. Deve-se considerar que esta postura

pode, de certa forma, levar a resultados positivos do ponto de vista do tratamento do

transtorno alimentar, pois possibilita a melhora de sua auto-estima por meio do

tratamento odontológico do paciente ao longo do tempo, evitando a perda

irreversível dos dentes.

2.1 ANOREXIA

É uma condição psiquiátrica, que leva a pessoa a ter uma visão distorcida de

seu corpo, cujos sintomas surgem mais frequentemente na adolescência. É um

transtorno alimentar caracterizado pela recusa do individuo em manter um peso

adequado para sua estatura, além de negação da própria condição patológica

(ALVES et al., 2008, p.503).

Traebert (2001, p.360) destaca a anorexia nervosa como um distúrbio de

comportamento conceituado como inanição deliberada e auto-imposta, seguida de

uma implacável busca de magreza e por um medo mórbido de engordar. A doença

inicia-se a partir de uma dieta restritiva e persistente, evitando-se alimentos que

levam ao aumento de peso, como os carboidratos. Fatores estressantes para o

paciente e/ou sua família, entre os quais, perdas, separações, mudanças etc. podem

servir como desencadeantes da doença. O curso desse transtorno, caracteriza-se

por contínua e importante redução de peso e o indivíduo passa a viver em função da

dieta, do peso e da forma corporal.

21

“Na anorexia nervosa o paciente desenvolve aversão a qualquer alimento. Em

alguns casos a falta de apetite é interrompida por surtos de bulimia” (RESENDE et

al., 2005, p.133).

A anorexia nervosa pode apresentar dois subtipos conhecidos como: restritivo

ou purgativo. O tipo restritivo, seria a restrição dietética quando a pessoa não come

de forma alguma, o indivíduo segue apenas dieta restritiva, não faz uso de métodos

compensatórios e pratica exercicios físicos em excesso. Já o purgativo, o indivíduo

tem um comportamento de comer compulsivamente, pratica purgações com uso de

medicamentos, seguido de medidas compensatórias como o vômito autoinduzido

(SANTOS et al., 2015, p.35).

Para Alves et al. (2008, p.504) as adolescentes insatisfeitas com a imagem

corporal seguem se sentindo gorda, apesar de estarem extremamente magras,

acabando por se tornar escrava das calorias e de rituais em relação à comida.

Freqüentemente adotam comportamentos alimentares anormais e práticas

inadequadas de controle de peso, como uso de diuréticos, laxantes, auto-indução de

vômitos, realização de atividade física extenuante, entre outros, e dificilmente a

pessoa admite ter problemas e não aceita ajuda de forma alguma.

2.2 BULIMIA

“A Bulimia Nervosa (BN) é mais difícil de ser reconhecida, pois os indivíduos

não apresentam sinais da doença e a maioria está em seu peso normal” (NAVARRO

et al., 2011, p.16).

É um transtorno alimentar que se caracteriza pela sensação de hiperfalgia, a

pessoa come normal e depois tem as culpas, acaba achando que comeu demais, se

sente cheio e depois vai tentar compensar ou na academia ou induzindo vômito,

tomando laxantes. Os pacientes estimulam o refluxo da garganta com o dedo ou

instrumentos (escova de dente, talheres, entre outros) provocando a regurgitação

sempre com o objetivo de alcançar a magreza pretendida.

“Sendo a mais comum, com prevalência entre 1 e 2% entre meninas jovens,

sendo que em relação ao sexo ocorre em uma proporção de 10:1 em favor do sexo

feminino” (TRAEBERT; MOREIRA, 2001, p.360).

22

Para Popoff et al., (2010, p.383) neste distúrbio, “os hábitos alimentares

tornam-se secretos, bizarros e ritualizados.” Há episódios de ingestão exagerada de

alimentos antes considerados proibidos. Também classificada como distúrbio de

comportamento, a bulimia nervosa é caraterizada por ingestão compulsiva e rápida

de grande quantidade de alimentos com pouco ou nenhum prazer, alternando-se

comportamentos dirigidos a evitar o ganho de peso como por exemplo, vomitar, usar

excessivamente laxantes e diuréticos e submeter-se a períodos de restrição

alimentar severa. Muitos bulímicos apresentam ansiedade, alterações de

personalidade e são dependentes químicos de álcool, fumo, antidepressivos e

ansiolíticos que favorecem o processo da erosão dental e xerostomia.

“Os critérios de diagnóstico mais amplamente aceitos incluem episódios

recorrentes de consumo alimentar compulsivo, os chamados episódios bulímicos

que se caracterizam pelo ato de comer repetidas vezes em pequenos intervalos”

(TRAEBERT; MOREIRA, 2001, p.360).

2.3 DIAGNÓSTICO DA EROSÃO DENTAL

O cirurgião-dentista tem um papel importante na identificação das desordens

alimentares. Através de uma minuciosa anamnese, exame físico, extra e intra-oral

detalhado a fim de observar a forma, a localização de lesões, a oclusão, e o grau de

higiene oral, é possível descobrir sinais e sintomas sugestivos destas desordens

(NAVARRO et al., 2011, p.16).

Segundo Popoff et. al., (2010, p.383) o processo e o resultado de regurgitar

com frequência, normalmente ocorre a erosão dos arcos dentários, essa trajetória do

ácido clorídrico regurgitado pelo dorso da lingua, atingirá as superficies oclusais dos

dentes superiores e inferiores.

A erosão dentária é uma condição multifatorial. Portanto, para prevenir a

progressão, é importante detectar esta condição o mais cedo possível. É

fundamental diagnosticar possíveis fatores de risco, tais como medidas preventivas

(LUSSI ; JAEGGI, 2008, p.7).

“De difícil diagnóstico na fase inicial, passa desapercebida pelos cirurgiões-

dentistas até que a quantidade de estrutura dental se torne perceptível’’

(HOEPPNER ; MASSAROLLO, BREMM, 2007, p.84).

23

A gravidade da erosão dentária conforme relatam Mangueira et al., no ano de

2009 (p.221) depende do tempo e da intensidade em que os agentes etiológicos

agem sobre a superfície do dente, pois como na erosão não há envolvimento de

bactérias, o diagnóstico precoce da erosão dentária pode ser subestimado e não

diagnosticado, porque geralmente apresenta poucos sinais clínicos, dificilmente ela

e a cárie ocorrem no mesmo sítio, e sem sintomatologia. A erosão dentária destaca-

se inicialmente, por uma lesão arredondada, pela ausência da mancha branca, e

pela diminuição do brilho do esmalte. Posteriormente, apresenta- se com uma

superficie lisa e polida, com ausência do biofilme dentário, pode ocorrer a perda do

contorno original, com exposição de dentina e esmalte saliente ao redor da lesão.

De acordo com Lussi e colaboradores (2015, p.1559) a erosão é

caracterizada pela perda natural da morfologia e contorno da superfície, em que

avançados estágios, toda a morfologia oclusal pode desaparecer. Essas lesões

ocorrem em dentes permanentes e decíduos, podendo estender-se na dentina.

Portanto a avaliação consiste, no diagnóstico diferencial de várias formas de

desgaste dentário, na identificação de todos fatores causais relevantes, e o exame

clínico deve ser ligado a uma tomada de história completa.

Segundo Mangueira et al., (2009, p.221) dentre os processos destrutivos não

cariosos de desgaste dental que podem ser visualizados sozinhos ou associados, e

que fazem o diagnóstico diferencial com a erosão dental são a abrasão, a atrição e a

abfração.

A abrasão é a perda de estrutura do tecido duro dental, causado pelo

desgaste mecânico que geralmente ocorre pela constante fricção por um corpo

estranho, como por exemplo, o uso de objetos ou substâncias repetidamente

introduzidas na boca e em contato com os dentes. Livre de placa bacteriana, ocorre

de maneira lenta, gradual e progressiva devido a hábitos nocivos. As zonas cervicais

são as mais afetadas, atingindo os tecidos duros dos dentes e promovendo muitas

vezes sensibilidade dentinária, exposição e necrose pulpar (AMARAL et al., 2012,

p.97).

24

Como mostra a Figura 3 a seguir, a superfície da lesão por abfração

apresenta uma superfície lisa e polida, um aspecto arredondado e amplo.

Figura 3 – Lesão de abrasão

Fonte: AMARAL et.al., (2012, p.97)

A atrição é definida por Amaral e colaboradores (2011, p. 97) como um

desgaste fisiológico da superfície do dente ou restauração, sem a presença de

substâncias estranhas causando interferência. O desgaste patológico dental é

resultante do contato entre os dentes durante o processo de mastigação ou para

função podendo ocorrer tanto na dentição decídua como na permanente. Mais

frequentemente encontradas nas superficies oclusais, incisais e linguais dos dentes

anteriores superiores e vestibulares dos dentes inferiores (Figura 4).

Figura 4 – Lesão de atrição

Fonte: SANTOS-DAROZ et.al., (2007, p.6)

25

A abfração é uma forma especial de defeito de contorno na região cervical que

pode ser observada em um único dente, resultante de forças oclusais excêntricas

que levam a flexão dentária, causando microfraturas que se propagam

perpendicularmente ao longo eixo do dente (MANGUEIRA et al., 2009, p. 221).

Figura 5 – Lesão de abfração

Fonte: AMARAL et.al., (2012, p.97)

No caso da ilustração acima (Figura 5) , observamos que a lesão por abfração

tem um aspecto de cunha, as margens são bem definidas, limitada à área cervical

do dente e com término cavitário nítido.

26

3 MEDIDAS PREVENTIVAS E TRATAMENTO

O paciente deve ser estimulado a procurar ajuda médica e psicológica, já que

o fenômeno, em muitos casos, envolve tanto aspectos físicos, quanto aspectos

comportamentais. Trabalhando sozinho, o cirurgião dentista pode não conseguir a

adesão do paciente para a apreensão dos hábitos saudáveis, o objetivo inicial é

obter a confiança do paciente, para gerar um melhor resultado no tratamento

odontológico, possibilitando sua referência para serviços com abordagem

multidisciplinar incluindo profissionais psicoterapeutas, médicos e nutricionistas,

além do próprio cirurgião-dentista (TRAEBERT; MOREIRA, 2001, p.360);

(RESENDE et al., 2005, p.133).

A erosão dentária pode afetar a mastigação, a fala e a oclusão, além de gerar

hipersensibilidade dentinária, sensação de ardência lingual, exposição pulpar,

diastemas, bordas incisais finas ou fraturadas, perda de dimensão vertical,

proeminência das restaurações de amálgama, pseudomordida aberta e

comprometimento estético. “A boca seca, conhecida como xerostomia, é causada

pela diminuição na produção da saliva que é um dos mais complexos, versáteis e

importantes fluídos do corpo e supre um largo espectro de necessidades

fisiológicas.” O tratamento varia desde procedimentos não invasivos como

aplicações de fluoretos até o tratamento endodôntico e reabilitador nos casos mais

graves (RESENDE et al., 2005, p. 134) ; (POPOFF et al., 2010, p.383).

O estabelecimento de um tratamento para erosão dentária deve abordar os

fatores etiológicos junto ao estágio das lesões. Assim, restaurações conservadoras

com resina composta e ionômero de vidro podem ser úteis para reduzir a

sensibilidade e prevenir mais erosões, mas apenas quando os fatores etiológicos da

erosão dentária já estiverem controlados (NASSIF; BEGOSO, CORREA, 2004,

p.151).

Segundo Branco et al., no ano de 2008 (p.236), a identificação dos possíveis

fatores etiológicos é realizada por meio de uma anamnese minuciosa. A partir da

detecção da suspeita das causas do processo de erosão, é essencial que o

cirurgião-dentista encaminhe o paciente a outros profissionais da área de saúde,

para diagnóstico e tratamento de possíveis patologias sistêmicas envolvidas no

quadro patológico. Somente após esses procedimentos iniciais, é que será traçado

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um planejamento restaurador, a fim de restabelecer estética, função, equilíbrio

oclusal e muscular do paciente.

Mangueira e colaboradores (2009, p.221), numa revisão de literatura sobre

erosão dentária, concluíram que o estabelecimento precoce dos fatores etiológicos e

do diagnóstico da erosão dentária é fundamental para a adoção de medidas

preventivas como: orientar os pais/pacientes contra a ingestão ilimitada de bebidas

ácidas por longo período de tempo; servir bebidas para crianças com o uso de

canudo; e estimular as indústrias a adicionarem cálcio às bebidas de baixo pH.

Para dentes com severas erosões, que perderam grandes quantidades de

estrutura dental, o tratamento torna-se mais complexo, pois o paciente geralmente já

perdeu dimensão vertical de oclusão, apresenta sensibilidade dental e estética

comprometida. Inicialmente confecciona-se uma placa de acrílico para restabelecer

a dimensão vertical de oclusão e em seguida, geralmente é necessário a confecção

de facetas ou coroas, indicadas como tratamentos reabilitadores (NAVARRO et al.,

2011, p.17).

O tratamento de escolha para os dentes com destruição moderada ou

minimamente invasivos, como lesões em ponta de cúspides, e pequenos defeitos de

contorno geralmente localizados nas faces palatinas dos dentes anteriores

superiores, podem ser restaurações diretas em resina composta e são preferíveis

sempre que se tenha quantidade de estrutura dental suficiente maior que 50%.

Tratamentos mais invasivos, como restaurações indiretas metalocerâmicas ou em

cerâmica pura são ótimas opções em perdas dentais acentuadas. E restaurações

indiretas em cerâmica podem ser utilizadas em perdas extensas de estrutura dental

na região anterior ou posterior (BRANCO et al., 2008, p. 239).

Existem várias medidas preventivas que podem controlar a erosão dentária,

entre elas podem ser citadas: (1) orientação da dieta, redução dos ácidos, e

aumento dos alimentos protetores (laticínios) como amêndoas, castanhas e nozes;

(2) não reter bebidas ácidas na boca e utilização de canudos para a ingestão dessas

bebidas; (3) aplicação tópica de flúor; (4) orientação da escovação com escovas

macias; (5) o fluxo salivar pode ser estimulado pelo consumo de goma de mascar;

(6) encaminhar ao psicólogo ou psiquiatra em casos de distúrbios alimentares

(bulimia e anorexia); (7) não escovar os dentes imediatamente após a ingestão de

bebidas acidas ou após a regurgitação; (8) os tratamentos restauradores iniciais

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devem ser conservadores, usando materiais adesivos; (9) proteção mecânica com a

utilização de resinas compostas sendo indicada para proteção de dentina exposta;

(10) acompanhamento periódico do paciente para avaliar a evolução do tratamento.

No protocolo terapêutico devemos orientar: (1) a higienização antes da

alimentação ou após a neutralização; (2) usar um enxaguante bucal com flúor ou

uma solução a base de bicarbonato de sódio ou hidróxido de magnésio, se nenhum

dos itens forem possíveis, enxaguar com água; (3) usar uma escova de dentes

macia e pasta de dentes que contenha flúor com baixa abrasão; (4) após um desafio

erosivo, estimular o fluxo de saliva com goma de mascar, pastilhas ou tabletes

antiácidos; (5) prescrever flúor tópico diariamente 0,05% ou 0,2% semanalmente; (5)

tratamento restaurador logo após o controle do distúrbio alimentar (LUSSI, 2006,

p.193).

É prudente implementar um protocolo para prevenir a progressão da erosão

dental, e monitorar o paciente em intervalos regulares, pois a erosão muitas vezes

não é reconhecida em seus estágios iniciais nem fatores de risco identificados e

abordados. A falta de consciência da natureza multifatorial do desgaste dos dentes

pode levar ao tratamento parcial apenas do problema ou o tratamento parcial pode

eventualmente resultar na necessidade de cuidados restauradores complexos e

caros. Uma vez que o reconhecimento precoce e a iniciação de medidas preventivas

podem evitar danos significativos à dentição, a erosão dentária garante a atenção da

equipe de atendimento odontológico primário restaurador. Um paciente suspeito de

um transtorno alimentar deve ser encaminhado para um médico para avaliação. Em

alguns casos, um agente etiológico não é identificável. Em outros casos, o agente

etiológico pode ser difícil de controlar, no entanto, independentemente da causa, é

importante seguir medidas preventivas para evitar o progresso da erosão. Existem

várias medidas preventivas que podem ser tomadas para controlar a erosão

dentária. Estes são listados no Quadro 1. A educação do paciente é de suma

importância pois, grande parte da prevenção da erosão depende da conformidade

do paciente como modificação dietética, uso de fluoretos tópicos, etc (GANDARA;

TRUELOVE, 1999, p. 14).

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Quadro 1: Protocolo para prevenção e acompanhamento da erosão dental

Fonte: (BRANCO et al., 2008 apud GANDARA; TRUELOVE, 1999, p. 9)

Itens de prevenção Ações Conduta clínica

Dieta Diminuir a frequência e severidade do meio ácido

- Redução da frequência de consumo de bebidas e alimentos ácidos e utilização de canudos quando da ingestão dessas bebidas. - Não reter bebidas ácidas na boca. - Encaminhar ao médico em caso de suspeita de refluxo gastroesofágico. - Encaminhar ao psicólogo ou psiquiatra em casos de distúrbios alimentares (bulimia e anorexia). - Encaminhar pacientes alcoólatras a programas de reabilitação.

Saliva Aumento dos mecanismos de proteção orgânicos - fluxo salivar

- O aumento do fluxo salivar aumenta a capacidade de tampão da saliva. - O acréscimo de cálcio e fósforo inibe a desmineralização dental. - O fluxo salivar pode ser estimulado pelo consumo de goma de mascar.

Remineralização dental Flúor - Uso tópico diário de flúor pelo paciente (bochecho com solução de 0,05% de fluoreto de sódio). - Aplicação tópica de flúor neutro em consultório 2 a 4 vezes por ano.

Proteção química Neutralização dos ácidos no meio oral

- Gomas de mascar sem açúcar 5 vezes ao dia, após as refeições. - Manter pedaços de queijos duros na boca por alguns minutos após alimentação ácida – pois são ricos em cálcio e fosfato.

Escovação Reduzir forças abrasivas - O uso de escovas dentais macias e dentifrícios com baixo conteúdo abrasivo. - Não escovar os dentes imediatamente após a ingestão de alimentos ácidos.

Proteção mecânica Utilização de resinas compostas - Indicação na proteção de dentina exposta. - Reconstrução oclusal nos casos em que houver hábito de bruxismo.

Acompanhamento Documentação do caso - Utilização de fotos e modelos para documentação e acompanhamento do padrão de desgaste dental. - Acompanhamento periódico do paciente para avaliar a evolução do tratamento.

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Para os pacientes de risco conhecido, as orientações presentes no Quadro 2

podem ser muito úteis.

Quadro 2: Orientações aos pacientes

Fonte: (BRANCO et al., 2008, p. 240)

Independentemente do tipo de terapia restauradora proporcionada, a

prevenção da progressão da erosão deve ser a base do gerenciamento do paciente

com erosão. Isso aumentará a probabilidade de resultados bem-sucedidos a longo

prazo do tratamento restaurador (GANDARA; TRUELOVE, 1999, p. 14).

Fator de risco Orientação

Alimentos ácidos Estes alimentos podem ser parte de uma dieta balanceada, mas podem gerar dissolução do esmalte dental. Você não precisa evitá-los por completo, mas consumi-los menos frequentemente.

Bebidas ácidas Estas bebidas ampliam o desgaste dental. Tente alternar seu consumo com outras menos ácidas e lembre-se que a maneira que você as ingere é de igual importância. Evite bochechar e engula rapidamente para evitar o contato com os dentes.

Refluxo, indigestão ou vômitos Isto pode ampliar a acidez em sua boca. Para sua saúde geral e dental, consulte seu médico sobre medicações, tratamentos ou mudança no estilo de vida.

Escovação imediatamente após alimentar-se

Em geral a escovação imediata é ideal para prevenção de cáries, mas em pacientes com erosão dental provocada pela ingestão de alimentos ácidos é prudente aguardar uma hora antes de escovar, pois o esmalte torna-se macio após alimentação ácida e pode desgastar facilmente.

Uso de escovas com cerdas duras ou pasta dental arenosa demais e/ou escovação prolongada

Escovas duras ou pastas muito abrasivas exacerbam o desgaste dental. Use escovas macias ou extramacias e pastas pouco abrasivas, escovando os dentes de maneira não demorada.

Visita ao dentista É recomendável que você visite seu dentista regularmente, pois qualquer alteração será rapidamente percebida e tratada.

Dor dental A sensibilidade dental é comum em pacientes com erosão dental. Evite alimentos ácidos e relate ao seu dentista como ocorre a sensibilidade. O uso de dentifrícios anti-sensibilidade pode ser bom, mas deve ser constante e prolongado.

Aparência dos dentes Qualquer alteração na aparência dental deve ser relatada ao seu dentista. Elas podem ser indicativas de erosão ácida.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

É importante ressaltar que o estabelecimento precoce dos fatores etiológicos

e do diagnóstico da erosão dentária é fundamental para adoção de medidas

preventivas, pois se não erradicado precocemente podem torna-se irreparáveis.

Dentro dessa perspectiva, durante o atendimento odontológico o cirurgião dentista

deve ser capaz de identificar tais manifestações bucais e associá-las a doença em

questão.

Desta forma, é imprescindível que o profissional esteja apto a partir do

conhecimento dos sinais e sintomas, identificar os distúrbios alimentares, e oferecer

tratamento odontológico adequado, pois muitas vezes o paciente tende a omiti-los

na anamnese por vergonha ou não considerá-los como problemas.

Os transtornos alimentares podem ocasionar diversas manifestações bucais,

tanto em tecido duro quanto em tecido mole, dessa maneira faz-se necessário, que

o portador das lesões de erosão dental, seja conscientizado sobre o problema, e a

inutilidade de se prodeder ao tratamento resturador, buscando reestablecer a saúde

bucal através de procedimentos preventivos e reabilitadores. Para isso, o paciente

deve ser estimulado a procurar ajuda médica e psicológica, por intermédio de uma

abordagem multidisciplinar, contribuindo assim, para redução das consequências

desses transtornos.

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