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Avaliação de Nexo Causal para Transtornos Mentais

Carlos Augusto Maranhão de Loyola CRM-PR 20879. Psiquiatra. [email protected]

Avaliação de Nexo Causal para Transtornos Mentais

• 1ª Má Notícia: Não há ferramentas objetivas; 2ª Má Notícia: “O conceito de enfermidade orgânica em psiquiatria

não é unívoco, e seu alcance depende de muitas influências científicas, doutrinárias, históricas, econômicas, filosóficas e, até, políticas” (Miranda-Sá Jr, Ferrari. 2007).

Tais influências também ocorrem na identificação do Nexo Causal profissional.

• Inicialmente - Psiquiatria Social x Psiquiatria Psicanalítica. - Psiquiatria Social – Psicopatologia do Trabalho - Louis

Le Gillant: “é certo que o trabalho corresponde a apenas uma parte da existência das telefonistas e dos mecanógrafos e por isto é fácil atribuir a suas condições de vida os distúrbios que apresentam. No entanto, se um estudo comparativo revela um índice de morbidade (ou de formas particulares de afecções, por exemplo, distúrbios mentais) mais elevado nessas duas categorias, a idéia do caráter nocivo de sua profissão estará seriamente confirmada. (LE GUILLANT, 1984, p. 359)”.

- Psiquiatria Social x Psiquiatria Psicanalítica. - Psiquiatria Psicanalítica: Usando a psicanálise como

teoria de base na compreensão dos fenômenos apresentados na relação com o trabalho - Christophe Dejours.

• Atualidade: – Psiquiatria / Psicologia Social x Psiquiatria

Biológica (busca pelas bases neurobiológicas na etiologia das síndromes psiquiátricas – neurociência, bioquímica, genética, fisiologia, psicofarmacologia).

Schilling 1984 • Artigo afirmando que no Reino Unido os

dados subestimavam as Doenças Relacionadas ao Trabalho – sugerindo prevenção com adequada identificação dos riscos.

• Doença como produto da interação do trabalhador com o meio ambiente e com seu próprio comportamento.

Schilling 1984

• Grupo I - Trabalho como causa necessária: Doenças Ocupacionais.

• Grupo II – Trabalho como fator contributivo, mas não necessário:

• Grupo III – Trabalho como provocador de um distúrbio latente, ou agravador de uma doença já estabelecida:

Shilling – Grupo I • Trabalho como causa necessária: Doenças

Ocupacionais: • Demência relacionada neurointoxicação por

metais pesados, excluindo-se as causas não-ocupacionais. Por exemplo, Chumbo.

• Transtorno de Stress Pós-traumático – diagnóstico bem definido (com a tríade de: 1 – reviver o trauma; 2 – esquiva a estímulos que relembrem o trauma e distanciamento afetivo; 3 – hiperestimulação autonômica) ocorrido em situação de trabalho.

Shilling – Grupo II • Trabalho como fator contributivo, mas não necessário: • “Alcoolismo crônico relacionado ao trabalho... Alguns tipos de

trabalho são considerados fatores de risco para o alcoolismo crônico, principalmente aqueles ligados às seguintes atividades ou ocupações: atividades socialmente desprestigiadas como lixeiro, coveiro, etc.; atividades em que a tensão gerada é constante e elevada, como em situações de trabalho perigoso, como mineração e construção civil; atividades em que a tensão resulta de altas exigências cognitivas, havendo grande densidade da atividade mental, como em repartições públicas, estabelecimentos bancários e comerciais; trabalho monótono e que gera tédio, como o dos vigias; atividades que envolvem afastamento prolongado do lar, como viagens frequentes, plataformas marítimas (Seligman-Silva, 1994; Jardim, Glina, 2000; Min. da Saúde, 2001). JBPsiq. Vol 54. 2005.

Shilling – Grupo III • Trabalho como provocador de um distúrbio

latente, ou agravador de uma doença já estabelecida ou pré-existente - Concausa: “Bronquite crônica, dermatite de contato alérgica, asma, Doenças mentais”.

CATEGORIA EXEMPLOS

I – Trabalho como causa necessária Exposição a agentes tóxicos/fatores específicos

Intoxicação por chumbo Doenças profissionais reconhecidas Transtorno mental orgânico Estado de estresse pós-traumático Transtorno de ciclo vigília-sono

II – Trabalho como fator contributivo, mas não necessário Estudos epidemiológicos demonstram maior frequência, intensidade ou precocidade

Doença coronariana Doença do aparelho locomotor Alcoolismo crônico Burn out Síndrome de fadiga relacionada ao trabalho

III – Trabalho como provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida Trabalho como fator desencadeante ou agravante

Dermatite de contado alérgica Asma Alcoolismo crônico Síndrome de fadiga relacionada ao trabalho

Causa

• Cavalieri Filho: “para saber se determinada condição é causa, elimina-se mentalmente essa condição, através de um processo hipotético. Se o resultado desaparecer, a condição é causa, mas, se persistir, não o será”.

Concausa • “Se entende como concausa ou nexo causal a situação em

que o trabalho, apesar de não ter sido causa exclusiva para o desenvolvimento de determinada condição patológica, atua como agente agravante ou pontencializador daquela condição funcional. Contudo, há a necessidade da nítida evidência ou demonstração do papel coadjuvante do trabalho, isto é, de que sem aquele determinado trabalho o agravo não se manifestaria ou se apresentaria de forma inteiramente menos intensa ou dentro do previsível pelo conhecimento da patologia ou da doença preexistente. Fato que deve sempre ser aplicado em condições nas quais o agravo tem relação direta com agentes externos, genéticos ou alterações degenerativas”. Mosci, in Epiphanio, Vilela. Pericias Médicas: Teoria e Prática. Ed. Guanabara Koogan LTDA, 2009.

Concausa

• Fazendo-se um paralelo à Cavalieri Filho e à identificação de “Causa”. – Para saber se há “Concausa”, elimina-se

hipoteticamente a condição profissional ou a substitui por outra. Se o resultado permanecer igual, a condição profissional não é concausal”.

– Ou uma pergunta hipotética equivalente: “A retirada do fator “trabalho” pode ser considerada como prevenção para a referida doença”?

– Isso porque Fator de Risco ≠ Agente Causal.

Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário - NTEP • Criado para melhorar a subnotificação de

doenças ocupacionais; • Estudo de coorte que agrupou o fator de

exposição, baseado no Cadastro Nacional de Atividade Econômica (CNAE) e o Código Internacional de Doença (CID), tentando definir a prevalência de um grupo de doença em determinada atividade econômica.

• Inversão do ônus da prova. • Algumas decisões de magistrados que a

perícia médica poderia ser dispensada quanto à análise do nexo.

Críticas ao NTEP

• Amostra de conveniência; • Fator de risco pelo CNAE e não pela função

profissional desenvolvida; • Seleção pelo CID atribuído na avaliação do INSS

(sendo que esse só vincula um CID por benefício);

• Definição por grupos de CID e não pela descrição específica da doença;

• Despreza quaisquer outras variáveis como idade ou exposição a outros fatores de risco.

Dificuldades no NTEP • O perito do INSS raramente modifica o CID do médico

assistente – que muitas vezes é bastante questionável. • Relação médico x paciente – busca por atestado. (exemplo: em Curitiba, aproximadamente 50% dos periciados

na área de traumatologia apresentam atestados dos mesmos 12 médicos – o que representa 0,06% dos médicos na cidade).

- Enquanto a ciência e a medicina baseada em evidências têm grande dificuldade para realizar pareamentos com grupos equivalentes, montando estudos sérios na busca do nexo causal, o NTEP “resolve a questão”, sem sequer considerar a atividade desenvolvida.

NTEP - conclusão

• Válido como tabela orientadora, especialmente por ter alta sensibilidade;

• Não pode – de forma alguma – ser interpretado como nexo causal, pela baixa especificidade.

TRANSTORNOS MENTAIS RELACIONADOS AO TRABALHO

• No Brasil, até recentemente, os transtornos mentais associados ao trabalho não eram incluídos na classificação geral das doenças que afetam os trabalhadores.

• Em maio de 1999, o Ministério da Previdência e Assistência Social através do Decreto 3.048/99, publicou uma Lista de Doenças Profissionais e Relacionadas ao Trabalho, que incluiu pela primeira vez, doze categorias diagnósticas de transtornos mentais como relacionadas ao trabalho.

• Em 1999 o Ministério da Saúde através da portaria 1339/GM adota no Sistema Único de Saúde esta lista de doenças relacionadas ao trabalho.

• Em 2004, o Ministério da Saúde através da portaria 777/GM, inclui esta lista de transtornos mentais relacionados ao trabalho como sendo de notificação compulsória.

TRANSTORNOS MENTAIS RELACIONADOS AO TRABALHO

Portaria nº 1.339/GM, 18/11/99

1. Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais (F 02.8)

2. Delirium, não sobreposto a demência, como descrita (F 05.0)

3. Transtorno cognitivo leve (F 06.7)

4. Transtorno orgânico de personalidade (F 07.0)

5. Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado (F 09)

6. Alcoolismo crônico relacionado ao trabalho (F10. 2)

7. Episódios Depressivos (F 32)

8. Estado de estresse pós-traumático. (F43. 1)

9. Neurastenia (inclui “Síndrome de Fadiga”) (F 48.0)

10. Outros transtornos neuróticos especificados (F 48.8)

11. Transtorno do ciclo vigília-sono, devido a fatores não-orgânicos (F51. 2)

12 Síndrome de Burnout Síndrome do esgotamento profissional (Z 73 0)

TRANSTORNOS MENTAIS RELACIONADOS AO TRABALHO: ASPECTOS DIAGNÓSTICOS

• História clínica e ocupacional • Estudo do local de trabalho • Estudo da organização do trabalho • Dados epidemiológicos • Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos,

ergonômicos • Depoimento e experiência dos trabalhadores

• Fonte: Ministério da Saúde, 2001


• Anamnese psiquiátrica – HMA; ant. familiares; antecedentes pessoais – DNPM, personalidade pre-mórbida, vida escolar, atividade ocupacional, ambiente familiar e social, sexualidade, uso de drogas.

• Exame físico e psíquico • Exames complementares – Exames laboratoriais,

imagem, testes psicológicos


• Natureza da exposição: o agente patogênico pode ser identificado pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho?

• Especificidade da relação causal: o agente patogênico ou o fator de risco pode estar contribuindo significativamente entre os fatores causais da doença?

• Intensidade da exposição: é compatível com a produção da doença?

• Tempo de exposição: é suficiente para produzir a doença? • Tempo de latência: é suficiente para que a doença se instale

e manifeste? • Evidências epidemiológicas: existem evidências

epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho do segurado?

TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS: CONCEITO

• O termo transtornos mentais orgânicos se

refere a um grupo heterogêneo de transtornos com duas características fundamentais:

– a) um conjunto de sinais ou sintomas psicológicos ou comportamentais; – b) uma doença cerebral ou sistêmica – base, que possa ser considerada causa do quadro mental.

TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS RELACIONADOS AO TRABALHO

DEMÊNCIA EM OUTRAS DÇS ESPECÍFICAS

F02.8

DELIRIUM, NÃO SOBREPOSTO A DEMÊNCIA

F05.0

TRANSTORNO COGNITIVO LEVE F06.7

TRANSTORNOS ORGÂNICOS DE PERSONALIDADE

F07.0

TRANSTORNO MENTAL ORGÂNICO NÃO ESPECIFICADO

F09

SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS ORGÂNICAS RELACIONADAS AO TRABALHO - FATORES DE RISCO OCUPACIONAL

• Chumbo - fabrica de baterias, tintas; fundição e

laminação; extração de minérios; metalurgia • Mercúrio - fábrica de lâmpadas, de termômetro,

barômetros, eletrodos, pilhas; garimpo; • Brometo de Metila - fumigação de solos/ containers

para controle de insetos, fungos e ratos • Sulfeto de carbono - indústria de viscose (raiom);

fabricação de vernizes, resinas, têxteis • Outros: Manganês, arsênio, monóxido de carbono

DEMÊNCIA • A palavra “demência” vem do latim latin "demens", e

significa: “ausência de mente". • Demência é definida como uma síndrome

caracterizada por deterioração cognitiva global na ausência de rebaixamento do nível de consciência.

• Ocorre comprometimento da memória recente e remota, do pensamento abstrato, das funções corticais superiores e da capacidade de julgamento.

• Tais alterações são decorrentes de lesão ou disfunção cerebral e devem ter gravidade suficiente para interferir no desempenho ocupacional, social ou interpessoal.

DEMÊNCIA RELACIONADA AO TRABALHO: FATORES DE RISCO OCUPACIONAL

• Trauma crânio-encefálico (TCE) • Substâncias asfixiantes: monóxido de carbono

(CO), sulfeto de hidrogênio (H²S) • Sulfeto de carbono • Metais pesados (manganês, mercúrio, chumbo e

arsênio) • Derivados organometálicos (tetraetila e

organoestanhosos).

TRANSTORNO COGNITIVO LEVE

• Declínio no desempenho cognitivo (queixas de

esquecimento, dificuldade de aprendizagem e de concentração)

• Testes neuropsicológicos mostram anormalidades

• Não preenche critérios para síndrome amnéstica orgânica, demência e delirium

• Não é decorrente de um transtorno do eixo I (DSM-IV)

TRANSTORNO COGNITIVO LEVE RELACIONADO AO TRABALHO - FATORES DE RISCO OCUPACIONAL

• Brometo de metila; chumbo; manganês;

mercúrio; sulfeto de carbono • Tolueno e outros solventes aromáticos

neurotóxicos • Tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano

e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos

• Níveis elevados de ruído.

TRANSTORNO ORGÂNICO DE PERSONALIDADE – F07.0

• CONCEITO: – Alteração persistente e significativa do padrão anterior de personalidade, ou dos padrões habituais de comportamento pré-mórbido • Os sintomas dependem da área comprometida: • – comprometimento do lobo frontal: apatia,

desinibição, perda do senso ético moral • – comprometimento do lobo temporal:

viscosidade, irritabilidade, explosividade

TRANSTORNO ORGÂNICO DE PERSONALIDADE FATORES DE RISCO OCUPACIONAL

• brometo de metila • chumbo ou seus compostos tóxicos • manganês e seus compostos tóxicos • mercúrio e seus compostos tóxicos • sulfeto de carbono • tolueno e outros solventes aromáticos

neurotóxicos • tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e

outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos

ALCOOLISMO CRÔNICO RELACIONADO AO TRABALHO (F10. 2)

• MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS DA

OIT (ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO):

• Os problemas relacionados com consumo de álcool e de drogas devem considerar-se como problemas de saúde e, por conseguinte, ser tratados sem nenhuma discriminação, como qualquer outro problema de saúde no trabalho e com recurso aos correspondentes serviços de saúde (públicos ou privados).

• (Bureau Internacional do Trabalho - Genebra; OIT - 2008)


• DEFINIÇÃO: • Alcoolismo refere-se a um modo crônico e

continuado de usar bebidas alcoólicas, caracterizado pelo descontrole periódico da ingestão ou por um padrão de consumo de álcool com episódios freqüentes de intoxicação e preocupação com o álcool e o seu uso, apesar das consequências adversas desse comportamento para a vida e a saúde do usuário


• 54% acidentes de trabalho • Absenteísmo 5 a 7 vezes maior em alcoolistas • No Brasil, alcoolismo é a terceira causa de

absenteísmo e a oitava por licença médica

ALCOOLISMO NO TRABALHO: FATORES DE RISCO OCUPACIONAL

• Alto nível de estresse (executivos, advogados, médicos etc) • Facilidade de acesso a bebidas alcoólicas ( trabalhadores

de destilarias, garçons, donos de bar etc.) • Pressão social para beber (meio artístico etc.) • Atividades que demandam afastamento de seu ambiente

social, familiar (caminhoneiros, mineração, etc) • Atividades desprestigiadas (lixeiro, coveiro) • Atividades tensas, perigosas (construção civil) • Atividades tediosas, monótonas (vigias) • Ausência de supervisão • Liberdade quanto ao horário

Síndromes Psiquiátricas Não-Orgânicas relacionadas ao trabalho

Tese de Mestrado de Duílio Antero de Camargo – UNICAMP 2004.

• Psiquiatria Ocupacional, Guimarães et al.

(1998): “estudo da dinâmica, da organização e dos processos do trabalho, visando a promoção da saúde mental do trabalhador, através de ações diagnósticas, preventivas e terapêuticas”.


• Fatores estressores psicossociais no trabalho (Levi, 1998): • a) excesso de atividades, pressão de tempo e trabalho

repetitivo; • b) conflito de papéis entre subordinados e superiores; • c) falta de apoio social, por parte da chefia, colegas e da

família; • d) estressores físicos (químicos, temperatura, ruído, etc); • e) tecnologia de produção em série e funções muito

automatizadas; • f) trabalhos em turnos.


• Fatores inerentes ao trabalho: • a) adaptação do indivíduo ao ambiente ocupacional; • b) carga de trabalho (se muito baixa ou muito alta); • c) transtornos biológicos e sociais relacionados à jornada

de trabalho; • d) as características físicas/ambientais do local de trabalho; • e) condições ergonômicas (se adversas podem causar

cefaléia, dores musculares, tensão psicológica, ansiedade e depressão – Smith, MJ. 1998);

• f) conceitos de autonomia e controle; • g) supervisão decorrente da informatização; • h) falta de clareza e sobrecarga de papéis.


• Fatores interpessoais • a) assédio sexual; • b) violência no local de trabalho, incluindo

agressões psicológicas, intimidação, coação, perseguição, além da violência física.


• Segurança no Emprego • a) a incerteza sobre futuro no emprego; • b) desemprego – agravamento de ansiedade,

sintomas somáticos e depressivos.


• Fatores Macroorganizacionais / Gestão • a) perspectivas do trabalhador na estrutura e

ganho de benefícios; • b) estilo de direção (excessivamente rígidos,

falhas na comunicação, restrições na autonomia);

• c) relação entre o clima e cultura organizacional.


• Fatores individuais • a) Padrão de personalidade (Cluster A: Esquizóide,

Paranóide e Esquizotípico. B: Histriônico, Narcisista, Borderline e Anti-Social. C: Evitativo, Dependente e Obsessivo-Compulsivo).

• b) O padrão de auto-estima; • c) A resiliência, e capacidade de enfrentamento (como

faz para se proteger do stress?); • d) Apoio social; • e) Questões relativas ao gênero e aspectos étnicos.


• Principais Síndromes psiquiátricas seriam: • - Episódios depressivos (F32); • - Transtorno de Stress Pós-traumático (F43.1); • - Neurastenia (F48.0); • - Neurose Profissional (F48.8); • - Transtorno do Ciclo Sono-Vigília devido a

fatores não-orgânicos (F51.2) – mudanças de turno de trabalho.

• - Síndrome de Burnout (Z73.0).

Síndrome de Burnout Trigo, T.R. et al. / Rev. Psiq. Clín 34 (5); 223-233, 2007

• Freudenberger (1974) criou a expressão staff burnout para descrever uma síndrome composta por exaustão, desilusão e isolamento em trabalhadores da saúde mental.

• Consequência a stress prolongado: compreende exaustão emocional, distanciamento das relações pessoais e diminuição do sentimento de realização pessoal.

• O burnout foi reconhecido como um risco ocupacional para profissões que envolvem cuidados com saúde,educação e serviços humanos(Golembiewski, 1999; Maslach, 1998; Murofuse et al., 2005).


• Burnout: termo que no inglês se refere a aquilo que deixou de funcionar por falta de energia.

• Concepção etiológica sociopsicológica: as características individuais associadas às do ambiente e às do trabalho propiciariam o aparecimento dos fatores multidimensionais da síndrome: exaustão emocional, distanciamento afetivo/despersonalização, baixa realização profissional (Cherniss, 1980b; World Health Organization, 1998).


• exaustão emocional: A exaustão emocional abrange sentimentos de desesperança, solidão, depressão, raiva, impaciência, irritabilidade, tensão, diminuição de empatia; sensação de baixa energia, fraqueza, preocupação; aumento da suscetibilidade para doenças, cefaléias, náuseas, tensão muscular, dor lombar ou cervical, distúrbios do sono.


• distanciamento afetivo/despersonalização: sensação de alienação em relação aos outros, sendo a presença destes muitas vezes desagradável e não desejada

• baixa realização profissional: sensação de que muito pouco tem sido alcançado e o que é realizado não tem valor.

SINDROME DE BURNOUT • CONCEITO: • A sensação de estar acabado ou síndrome de burnout ou

síndrome do esgotamento profissional é um tipo de resposta prolongada a estressores emocionais e interpessoais crônicos no trabalho.

• O trabalhador muito envolvido afetivamente com o trabalho, dedicado exclusivamente à vida profissional, com horas extras em excesso, negligenciando sua vida pessoal, familiar e social.

• Com a sobrecarga de trabalho, o trabalhador se desgasta, sente-se exaurido, cansado e sem energia.

• Ao mesmo tempo se desliga emocionalmente do trabalho, e as suas atividades profissionais são realizadas com frieza e distanciamento.

• Passa a sentir insatisfação e incompetência para o trabalho


• Sintomas de estresse, burnout e pensamentos suicidas foram avaliados em uma população de 2.671 médicos finlandeses (Olkinuora et al., 1990). Os que apresentaram maiores índices de elevado burnout pertenciam à clínica médica, medicina do trabalho, psiquiatria, medicina interna, oncologia, dermatologia, infectologia, radiologia, neurologia e pneumologia. Os não-especialistas pontuaram um nível mais elevado de burnout comparados aos especialistas. Já os médicos de postos de saúde municipais tinham os mais elevados níveis da síndrome. Os que trabalhavam no setor particular, universidades e institutos de pesquisa foram os que apresentaram os menores níveis.

SINDROME DE BURNOUT (Maslache Jackson 1999; Maslach et al. 2001; Ministério da Saúde, 2001)

• Antecedente de grande envolvimento subjetivo com o trabalho • EXAUSTÃO EMOCIONAL (EE): representa o esgotamento dos

recursos emocionais. É considerado o traço inicial e decorre da sobrecarga e do conflito pessoal nas relações interpessoais

Sentimento de desgaste emocional, esvaziamento afetivo, baixa energia, fadiga crônica, fraqueza, preocupação, tensão, desesperança, solidão, tristeza, raiva, impaciência, irritabilidade, tensão; dificuldade concentração. • DESPERSONALIZAÇÃO (DE): caracterizada pela insensibilidade

emocional do profissional que passa a tratar clientes como objetos Distanciamento afetivo, frieza, ironia, falta de empatia, presença de outros pode ser desagradável e não desejada. • BAIXA REALIZAÇÃO PROFISSIONAL (RP): auto-avaliação negativa

associada à insatisfação com o trabalho Sentimento de diminuição de competência no trabalho, insatisfação com o resultado de seu trabalho, valoração negativa do próprio papel profissional


• Fatores de Risco: • - Organização: • Burocracia, Falta de autonomia, Normas institucionais rígidas; • Mudanças organizacionais freqüentes; • Falta de confiança, respeito e consideração entre os membros de

uma equipe; • Comunicação ineficiente; • Impossibilidade de ascender na carreira, de melhorar sua

remuneração, de reconhecimento de seu trabalho; • O ambiente físico e seus riscos; • Acúmulo de tarefas por um mesmo indivíduo; convívio com colegas

afetados pela síndrome (Schaufeli, 1999).

SINDROME DE BURNOUT: FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL

• TRABALHO: • Tipo de ocupação: CUIDADORES; • Sobrecarga de trabalho; • Pressão no trabalho; • Baixa participação nas decisões; • Sentimentos de injustiça; • Trabalho por turnos ou noturno; • Precário suporte organizacional; • Ambigüidade de papel (normas, objetivos

pouco delimitados); • Conflito de valores pessoais


• Fatores de Risco: • - Do indivíduo: • Padrão de Personalidade: Indivíduos competitivos,

esforçados, impacientes, com excessiva necessidade de controle das situações, dificuldade em tolerar frustração.

• Lócus de Controle Externo: Consideram que suas possibilidades e acontecimentos de vida são conseqüentes à capacidade de outros, à sorte ou ao destino


• Fatores de Risco: • - Do indivíduo: • Superenvolvimento: Sujeitos empáticos,

sensíveis, humanos, com dedicação profissional, altruístas, obsessivos, entusiastas, suscetíveis a se identificarem com os demais.

• Pessimistas: Costumam destacar os aspectos negativos, prevêem insucesso, sofrendo por antecipação.


• Fatores de Risco: • - Do indivíduo: • Perfeccionistas: São bastante exigentes consigo

mesmos e com os outros, não tolerando erros e dificilmente se satisfazendo com os resultados das tarefas realizadas.

• Controladores: São inseguros, preocupam-se excessivamente, têm dificuldade em delegar tarefas e em trabalhar em grupo.

• Passivos: Mantêm-se na defensiva e tendem à evitação diante das dificuldades.


• Fatores de Risco: • - Do Trabalho: • Sobrecarga; • Baixo nível de controle das atividades ou

acontecimentos no próprio trabalho; baixa participação nas decisões sobre mudanças organizacionais;

• Expectativas profissionais discrepantes.


• Fatores de Risco: • - Do Trabalho: • Sentimentos de injustiça: Diferenças salariais,

ascensão não merecida de colega. • Trabalho em turno noturno; • Precário suporte organizacional e relação

conflituosa entre colegas; • Tipo de ocupação: Cuidadores em geral.


• Fatores de Risco: • - Do Trabalho: • Relação muito próxima àquele que deve

atender: Cuidadores de pacientes com Alzheimer, etc;

• Conflitos de papel na função.


• Fatores de Risco: • - Social: • Baixo suporte social e familiar; • Manutenção de Prestígio social em oposição à

baixa salarial; • Valores e normas culturais que podem

sobrevalorizar o impacto.


• Prevalência: Incerta – dados de 4,2% na Alemanha (1998), 15,7% de médicos pela Sociedade Brasileira de Cancerologia (2006).

• Não é equivalente à depressão – entende-se que a depressão pode se sobrepor ao Burnout.

TRANSTORNO DE ESTRESSE AGUDO

TRANSTORNO DE ESTRESSE

PÓS-TRAUMÁTICO

TRANSTORNO DO ESTRESSE AGUDO - TEA

• A característica essencial do Transtorno do Estresse Agudo é:

• o desenvolvimento de uma SINTOMAS

INTRUSIVOS, HUMOR NEGATIVO, SINTOMAS DISSOCIATIVOS, SINTOMAS DE EVITAÇÃO, SINTOMAS DE EXCITAÇÃO (HIPERREATIVIDADE)

• que ocorrem dentro de 1 mês após a exposição

a um evento estressante traumático

EVENTO TRAUMÁTICO

• EPISÓDIO CONCRETO OU AMEAÇA DE MORTE, LESÃO GRAVE OU VIOLÊNCIA SEXUAL

• EVENTO TRAUMÁTICO EXTREMAMENTE GRAVE – RISCO PARA A VIDA

EVENTO TRAUMÁTICO

DSM – 5: • VIVENCIAR DIRETAMENTE O EVENTO TRAUMÁTICO • TESTEMUNHAR EVENTO OCORRIDO COM OUTRAS PESSOAS • SABER QUE O EVENTO ACONTECEU COM FAMILIAR OU

AMIGO PRÓXIMO • SER EXPOSTO DE FORMA REPETIDA OU EXTREMA A

DETALHES AVERSIVOS DE EVENTOS TRAUMÁTICOS (SOCORRISTAS/POLICIAIS)

TRANSTORNO DE ESTRESSE AGUDO (TEA) E TRANSTORNO DE ESTRESSE

PÓSTRAUMÁTICO (TEPT)

3 DIAS A 1 MÊS

1 MÊS A 3 MESES

> 3 MESES

INÍCIO APÓS 6 MESES

TEA

TEPT AGUDO

TEPT CRÔNICO

TEPT DE INÍCIO TARDIO

TEPT – PREVALÊNCIA:

• A prevalência estimada do transtorno de estresse pós-traumático na população geral é de 1 a 3%.

• Nos grupos de risco (por exemplo,

combatentes), as taxas de prevalência variam de 5 a 75%.

TEPT: CID F43.1

TEA – TEPT: FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL

• Policiais militares, bombeiros, vigilantes perigo de vida, violência, desfiguração • Vítimas de graves acidentes de trabalho perigo de vida, desfiguração, agressões e outros delitos violentos (Braverman, 1998). • Funcionários de estabelecimentos bancários e outros que sofreram assalto a mão armada; • Condutores de trens metroviários após episódios de atropelamento

TEPT: • 3 GRUPOS DE SINTOMAS: 1. RE-EXPERIMENTAÇÃO:

• RECORDAÇÕES, PENSAMENTOS AFLITIVOS,

REPETITIVOS E INTRUSIVOS DO EVENTO TRAUMÁTICO, AS VEZES COM PERCEPÇÃO DE IMAGENS

• SONHOS E PESADELOS REPETITIVOS COM O EVENTO • SENTIMENTO DE REVIVESCÊNCIA: PESSOA AGE E

SENTE COMO SE O EVENTO ESTIVESSE ACONTECENDO DE NOVO – COMO SE FOSSE UM FILME – FLASHBACK (REAÇÃO DISSOCIATIVA)

TEPT:

2. EVITAÇÃO: • EVITA O LOCAL E AS PESSOAS ASSOCIADAS AO

OCORRIDO • EVITA OBJETOS OU PESSOAS QUE TENHAM

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS QUE FAÇAM LEMBRAR A SITUAÇÃO

• EVITA FALAR SOBRE O ASSUNTO, RELATAR O QUE ACONTECEU

• EVITA OUVIR OUTRA PESSOA FALAR A RESPEITO • EVITAÇÃO “INTERNA” – ENTORPECIMENTO,

DISTANCIAMENTO AFETIVO, CONGELAMENTO DA VIDA AFETIVA

TEPT: 3. HIPEREXCITABILIDADE: • ESTADO DE ALERTA PERMANENTE • HIPERVIGILÂNCIA • HIPERATIVIDADE AUTONÔMICA (SUDORESE, TONTURA,

PALPITAÇÕES, CÓLICAS INTESTINAIS) • RESPOSTA DE SOBRESSALTO EXAGERADA • PROBLEMAS DE CONCENTRAÇÃO/SONO • COMPORTAMENTO IMPRUDENTE/AUTODESTRUTIVO

TEPT:

4. ALTERAÇÕES NEGATIVAS NAS COGNIÇÕES E NO HUMOR: • INCAPACIDADE DE RECORDAR ALGUM ASPECTO

IMPORTANTE DO EVENTO TRAUMÁTICO • CRENÇAS/EXPECTATIVAS NEGATIVAS PERSISTENTES E

EXAGERADAS A RESPEITO DE SI MESMO, DOS OUTROS E DO MUNDO

• COGNIÇÕES DISTORCIDAS PERSISTENTES SOBRE CAUSA/CONSEQUÊNCIAS DO EVENTO – CULPA A SI MESMO

• ESTADO EMOCIONAL NEGATIVO PERSISTENTE • INTERESSE/PARTICIPAÇÃO DIMINUÍDA EM ATIVIDADES • SENTIMENTOS DE DISTANCIAMENTO/ALIENAÇÃO • INCAPACIDADE PERSISTENTE DE SENTIR EMOÇÕES

POSITIVAS

TEPT: NEXO CAUSAL

• PAPEL DO PERITO:

• HÁ PERTURBAÇÃO MENTAL: TEPT? • NEXO DE CAUSALIDADE ENTRE O DANO E O EVENTO

TRAUMÁTICO? • CONSEQUÊNCIAS DO DANO? (TEMPORÁRIO OU

PERMANENTE) • POSSIBILIDADE DE RECUPERAÇÃO?

TEPT: NEXO CAUSAL

• O MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIÇOS DA SAÚDE, DO MINISTÉRIO DA SAÚDE,

FALA CLARAMENTE QUE, QUANDO O EVENTO TRAUMÁTICO OCORRIDO NO TRABALHO FOI A

CAUSA NECESSÁRIA REVELADA NO ESTABELECIMENTO DO DIAGNÓSTICO, ISTO IMPLICA

EM NEXO CAUSAL, COM ENQUADRAMENTO NO GRUPO 1 DA CLASSIFICAÇÃO DE SHILLING

MEDIDAS – TEA:

• Monitoramento do quadro; • Encorajamento; • Reegajamento as rotinas (bom senso); • Suporte social, familiar • Garantir necessidades básicas (segurança, abrigo, água,

saneamento) • Reavaliação após 3 semanas

MEDIDAS: TEPT

• Para tratar: • EVIDÊNCIAS DE EFICÁCIA: FLUOXETINA,

PAROXETINA, VENLAFAXINA Br J Psychiatry. 2015 Feb;206(2):93-100

• INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS: acolhimento,

orientações e encaminhamentos adequados (afastamento, reabilitação profissional)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25644881

MEDIDAS: TEPT

• Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:

• informar ao trabalhador; • examinar os expostos, visando a identificar outros casos; • notificar o caso aos sistemas de informação em saúde

(epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;

• providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, conforme descrito no capítulo 5;

• orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco

Transtornos psiquiátricos além do ambiente. • Nancy Andreasen e Donald Black - Introdução à

Psiquiatria, Artmed 2009 – a respeito de etiologia e fisiopatologia, descrevem: “Os transtorno de humor tendem a repetir-se em família... Quase todos os estudos de família mostram índices significativamente elevados de transtorno de humor, em especial transtorno bipolar... Estudos de gêmeos e de adoção complementaram os estudos de família e forneceram evidências de que os transtornos de humor são genéticos, além de familiares” (página 179).

Transtornos psiquiátricos além do ambiente. • Nancy Andreasen e Donald Black - Introdução à

Psiquiatria, Artmed 2009. “Um modelo plausível para o papel dos eventos de vida estressantes é que eles induzem uma reação biológica (p. ex., uma efusão de cortisol). Depois de iniciada, essa reação biológica é difícil de ser detida e pode desencadear ou exacerbar uma síndrome depressiva, de modo particular em indivíduos que já foram predispostos devido a uma diátese genética ou a experiências que os tornaram especialmente vulneráveis ao estresse”.

Transtornos psiquiátricos além do ambiente. • Psychiatry Update and Board Preparation, Ed. 2004. “Em

estudos entre gêmeos, a influência do ambiente não tem características divididas ou familiares, estando relacionadas a efeitos específicos e únicos do ambiente em cada indivíduo. Complicações obstétricas, infecções virais intra-útero, anormalidades no neurodesenvolvimento infantil, uso de drogas alucinógenas, e traumas psicossociais são propostos como possíveis influências ambientais. Com a provável característica que o ambiente será mais potente como influência etiológica para o transtorno, quando ocorrer no início da vida, ou seja, antes do período típico de início da doença, na adolescência ou início da idade adulta”.

Como agir na função de Médico do Trabalho? • Indispensável que o indivíduo entenda que o médico do

trabalho está agindo para a saúde do trabalhador e não como advogado da empresa;

• Avaliar a questão global, além dos sintomas, a estrutura profissional, o padrão social/familiar;

• Anotações bem descritivas em prontuário; • Acompanhamento da evolução terapêutica (tratamento

proposto por especialista, encaminhamentos para psicoterapia, aderência do trabalhador ao tratamento);

• Sugerir segunda opinião em casos refratários ou condutas médicas profissionais questionáveis.

Como agir na função de Médico do Trabalho? • Em caso de B91 automático por conta do

NTEP, atenção ao prazo de 15 dias de contestação.

• Identificando setores de risco, conflitos específicos, ingerências Ação.

• Identificando padrões específicos na personalidade do trabalhador que dificultam-lhe o bem estar na função Ação.

O QUE FAZER PARA REDUZIR OS RISCOS DOS FATORES PSICOSSOCIAIS?

• 1) reduzir a monotonia das tarefas quando apropriado;

• 2) estipular qual a sobrecarga de trabalho razoável (nem muita nem pouca), prazos e demandas;

• 3) estabelecer uma boa comunicação e reportar problemas;

• 4) encorajamento da equipe de trabalho; • 5) monitoramento e controle de trabalho em turnos

ou de horas extras; • 6) reduzir ou monitorar sistema de pagamento dos

que trabalham por hora; • 7) proporcionar treinamento adequado.

• * Ergonomia cognitiva: refere-se aos processos mentais, tais como percepção, memória, raciocínio e resposta motora conforme afetem as interações entre seres humanos e outros elementos de um sistema. Os tópicos relevantes incluem o estudo da carga mental de trabalho, tomada de decisão, desempenho especializado, interação homem computador, stress e treinamento conforme esses se relacionem a projetos envolvendo seres humanos e sistemas.

• * Ergonomia organizacional: concerne à otimização dos sistemas sóciotécnicos, incluindo suas estruturas organizacionais, políticas e de processos. Os tópicos relevantes incluem comunicações, gerenciamento de recursos de tripulações, projeto de trabalho, organização temporal do trabalho, trabalho em grupo, projeto participativo, novos paradigmas do trabalho, trabalho cooperativo, cultura organizacional, organizações em rede, tele-trabalho e gestão da qualidade.

Carlos Augusto Maranhão de Loyola CRM-PR 20879 [email protected]

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