Universidade Federal de Pernambuco

FERTILIZAO IN VITRO

Grupo: Felipe Rogrio Joabson Gomes Isabela Albuquerque Mariana Almeida Mariana Andrade Thuanny Maryna

RECIFE-2011

Universidade Federal de Pernambuco

FERTILIZAO IN VITRO

Universidade Federal de Pernambuco UFPE. Centro de Cincias Biolgicas CCB. Departamento de Histologia e Embriologia. Disciplina: HE-019.

Grupo: Felipe Rogrio Joabson Gomes Isabela Albuquerque Mariana Almeida Mariana Andrade Thuanny Maryna

RECIFE-2011

SUMRIOINTRODUO... HISTRIA DA FERTILIZAO IN VITRO... FERTILIZAO IN VITRO CLSSICA. ETAPAS RECORRENTES DA FERTILIZAO IN VITRO.. INJEO INTRACITOPLASMTICA DE ESPERMATOZIDES............................... ETAPAS RECORRENTES DA INJEO INTRACITOPLASMTICA DE ESPERMATOZIDES... IMSI... CONCLUSO.. ANEXO.. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS GLOSSRIO..

Histria da Fertilizao in VitroLesley Brown e seu marido, John, tinham sido incapazes de conceber um filho por aproximadamente nove anos; Lesley no consegu ia engravidar devido uma obstruo bilateral das tubas uterinas. Em 1976 ela foi enc aminhada ao Dr. Patrick Steptoe que recomendou que Lesley tentasse um novo procedimento experimental capaz de faze-la engravidar independente da obstruo existente em suas tubas uterinas. Sob a direo de Robert G. Edwards um de seus ovcitos foi adicionado do esperma de John e em poucos dias depois um embrio em desenvolvimento foi colocado em seu tero. Em J ulho de 1978 Loise Joy Brown nasceu era o primeiro bebe de proveta do mundo e a histria lembra -se desse momento de extrema importncia como um marco na era da reproduo assistida extra corporal. A infertilidade, consequncia de motivos variados, sempre afetou uma certa parcela de mulheres e intrigou a muitos mdicos da antiguidade - h notcias de tentativas de reproduo assistida desde o incio do milnio passado. O primeiro caso de transplante embrionrio conhecido foi feito pelo professor Walter Heape em 1891 de um coelho de caa angora para o tero de um coelho belgo recm copulado. Filhotes das duas raas nasceram, provando ser possvel o transplante de embries sem afetar seu desenvolvimento. Como resultado do trabalho, um grande nmero de cientistas passou a se interes sar por cultivao de vulos e e mbries em laboratrio, mas somente em 1976 , por Dr. Steptoe e Dr. Edwards, que um embrio humano, na sua fase final de mrula e inicial de blastocisto, foi transferido para o tero com sucesso. Infelizmente o procedimento r esultou em uma gravides ectpica que teve de ser interrompida. Somente quando os cientistas decidiram abandonar o uso de medicamentos de fertilidade e tentaram aspirar somente um ovcito em um ciclo menstrual natural , mais tarde retornando o embrio ao t ero em seu estgio de somente 8 clulas, que Louise Brown concebeu. Em 1981 o primeiro beb fertilizado in vitro dos Estados Unidos da Amrica nasceu e drogas injetveis de fertilizao para ajudar a estimular a fertilizao in vitro voltaram a ser usadas. No Brasil, seis anos aps Loise Brown e j parte de um nos 700 primeiros bebs de proveta do mundo, nascia Anna Paula Caldeira, no Parar. O procedimento, realizado por Milton Nakamura em So Paulo, era o prime iro documentado na regio Sudeste. Ao final da dcada de 80 mais de 10.000 bebs haviam sido concebidos graas t cnica da fertilizao in vritro. No Nordeste Jos Weidson foi um dos principais resposveis pelo primeiro caso em Janeiro de 1992 na Materninade Assis Chatoubriand, em Fortaleza, Cear. Desde da introduo da fertilizao in vitro estimado que possa m haver milhes de bebs de proveta espalhados pelo mundo; em pases desenvolvidos eles chegam a fazer parte de uma pe rcentagem mensurvel do total de nascimentos. Uma parcela desses bebs, agora crescidos, j tm seus prprios filhos, alguns j fazendo parte da segunda gerao desta tcnica de fertilizao.

Fertilizao In Vitro ClssicaEntende-se por reproduo assistida 1 qualquer assistncia ou interveno oferecida a um casal que apresente problemas de infertilidade 2 e esterilidade 3 a finalidade de possibilit -los alcanar a maternidade ou paternidade. Essa interveno pode ir desde o aconselhamento sobre o momento mais apropriado do ciclo menstrual para manter rela es sexuais at a utilizao de tcnicas de laboratrio altamente sofisticadas que permitam a fertilizao de um ovcito secundrio por um espermatozide, tornando -se assim um vulo e, posteriormente, um zigoto 4 . Essas tcnicas de laboratrio sofisticadas, especficas e precisas esto diretamente relacionadas s causas de infertilidade e podem ser dividas em de baixa complexidade (Relao programada 5 e Inseminao artificial intra uterina 6 ) ou tcnicas de alta complexidade, cujos procedimentos de reproduo assistida envolvem a fertilizao extra corprea (Fertilizao In Vitro Clssica). Ser dado enfoque Fertilizao In Vitro Clssica neste tpico e nos demais pargrafos do mesmo. A ttulo de considerao introdutria, a Fertilizao In Vitro Clssica (FIVc) uma tcnica de reproduo assistida que consiste na manipulao de gametas em laboratrio e, aps fertilizao, introduo do embrio no organismo materno, mais especificamente no tero. A induo da ovulao ocorre pela administrao de drogas, no p erodo de preparao para o procedimento, com o objetivo de estimular o crescimento dos folculos ovarianos e provocar a ovulao (Expulso do ovcito secundrio do Folculo Maduro ou de Graaf), aumentando consideravelmente o nmero e a qualidade dos ovcitos a serem liberados. Caracteriza-se ainda pela ocorrncia da fertilizao extra corprea, ou seja, a unio entre espermatozide e ovcito secundrio - Que identifica a realizao da fertilizao, a transformao do mesmo a vulo e a formao do zigoto, futuro embrio -, ocorre fora do corpo do indivduo do sexo feminino em questo. Essa tcnica indicada em casos especiais de infertilidade e esterilidade de um dos indivduos envolvido (Da futura me, ou do futuro pai), em caso de leso nas tubas uterinas , endometriose 7 , infertilidade sem causa aparente e ainda em casos de gravidez nas tubas uterinas e laqueadura 8 sem chance de reverso.

Etapas decorrentes da Fertilizao In Vitro ClssicaPara que ocorra a gestao, um ovcito secundrio deve ser libera do pelo ovrio e unir -se a um espermatozide, tornando -se assim um vulo, posteriormente desenvolvendo -se a zigoto e caracterizando o fenmeno denominado fertilizao ou fecundao. A fertilizao ou fecundao normalmente ocorre dentro da tuba uterina. Tendo em vista o foco da fertilizao em questo, a unio do ovcito e do espermatozide acontece em laboratrio aps as seguintes etapas: Etapa 1: Estmulo Ovariano Tratamento base de medicamentos, ingeridos pela mulher em perodo preparatrio para a gr avidez, que promova a elevao da quantidade ovcitos maduros eliminados pelo ovrio, para que acontea

uma maior captao de ovcitos de um mesmo ciclo menstrual. A cada tratamento transfere-se at trs embries, caso os ovcitos maduros escolhidos estejam aptos a se inseminados na paciente. Etapa 2: Captao de ovcitos Os ovcitos sero extrados por via transvaginal 9 , controlada por ultrassonografia. Um procedimento indolor, pois a paciente estar levemente sedada, podendo retornar s suas atividades cotidianas aps um perodo curto de repouso, cerca de 30 minutos. Etapa 3: Inseminao dos vulos Na forma clssica a fecundao ou fertilizao no induzida, ela ocorre naturalmente, fecundao ou fertilizao extrauterina, formando o vulo a ser inse minado. Em alguns casos, visando garantir uma maior taxa de fecundao, utiliza -se o ICS I Injeo Intracitoplasmtica de Espermatozides, que consiste, de forma simplificada, em fecundar os ovcitos aplicando injees de espermatozides. Etapa 4: Cultura In Vitro dos Embries No dia subseqente no dia seguinte inseminao/ fecundao dos ovcitos, agora vulos, os vulos fecundados so selecionados, mantendo os embries em cultivo mdio de 3 a 6 dias. Etapa 5: Transferncias embrionria Dos vulos fecundados selecionados e mantidos em cultivo de 3 a 6 dias, de 2 a 3 embries so transferidos por ultrassonografia transvaginal, por via vaginal, at o tero da paciente. Etapa 6: Criopreservao dos embries Os embries excedentes do processo de fertilizao ou fecundao In Vitro podem ser congelados pela clnica escolhida pela paciente por at 5 anos, tanto para serem usados para novas tentativas, quanto para que o casal possa dispor deles no futuro. Embora no constitua uma fase ou etapa propriament e dita da fertilizao ou fecundao In Vitro, o diagnstico gentico pr -implantao de extrema importncia. O mesmo deve ocorrer entra as etapas 2 e 3. Assim h a possibilidade de comprovar se os futuros embries escolhidos so normais, passo imprescin dvel para a preveno de doenas genticas, como Sndrome de Down, Hemofilia e Fibrose cstica. vlido ainda salientar que esse processo de fertilizao algo que ocorre em casos especiais, necessitando de uma pesquisa detalhada para identificao da possvel causa de infertilidade ou esterilidade do casal. Assim, deve ser considerado o histrico familiar dos pacientes em questo, do espermograma realizado, a idade da mulher, a perviedade, a viabilidade das tubas uterinas, e alguns outros exames espec ficos, caracterizando a natureza do processo de fertilizao: Natureza complexa.

Injeo Intracitoplasmtica de EspermatozideNovas tecnologias e procedimentos tm melhorado gradativamente os

resultados da FIV, as drogas indutoras da ovulao cumprem papel de destaque em todo o processo, no s nas pacientes anovuladoras como nas normo-ovuladoras. Em contra partida a induo da o vulao e as tcnicas de FIV com a transferncia de mais de um embrio trouxeram complicaes importantes, como a gemelaridade, os riscos ainda no confirmados de cncer, principalmente de ovrio, e a sndrome de hiperestmulo ovariano (SHO). Alguns autores propem a transferncia de um nico embrio, mesmo em ciclos estimulados. A utilizao de menores doses de indutores da ovulao parece ser boa alternativa entre as condutas empregadas atualmente para diminuir o risco de gestaes mltiplas. Alm desta, nos parece oportuno incluir, nos procedimentos de FIV, a opo do ciclo natural ou espontneo, atendendo a todos os requisitos. Estudos recentes tm recomendado fortemente o emprego da tcnica de injeo intracitoplasmtica de espermatozide (ICSI) para todos os casos de FIV, graas facilidade de caracterizar o grau de maturao oocitria aps a retirada das clulas da granulosa (denudao) e maior taxa de fertilizao do que a FIV clssica. Neste protocolo no so utilizados medicamentos indutores da ovulao. realizada monitorizao do ciclo natural por meio de exames ultra-sonogrficos, acarretando a seleo natural de um vulo por ciclo. De forma geral o procedimento indicado, principalmente, quando o caso est relacionado a um fator masculino se vero, diagnosticado pela baixa ou ausente quantidade de espermatozides na ejaculao. A tcnica ocorre por meio de uma injeo de espermatozide no citoplasma do vulo, que previamente preparado para a injeo. Essa tcnica auxilia tambm o processo normal da FIV.

Etapas Decorrentes da Injeo Intracitoplasmtica de EspermatozidesEstimulao controlada dos ovaries, puno dos folculos, desnudao dos ocitos e classificao *, micromanipulao dos gametas e cultura in vitro *

Transferncia dos embries Suporte de fase ltea. (*) Estas duas etapas so as que diferenciam este programa (ICS I) do programa de fertilizao in vitro clssico (FIV). Ultra-sonografias so realizadas diariamente ou em dias alternados, a partir do oitavo dia do ciclo de acordo com o crescimento folicular. Quando o folculo atinge 16 mm de dimetro, dosa -se seriadamente o LH urinrio (Ovu Quick) duas vezes ao dia. Se a dosagem for positiva, a puno ovariana cancelada ou as pacientes so orientadas quanto possibilidade de ovulao prematura e dificuldade de precisar o momento exato da puno. As pacientes so agendadas para avaliao ultra -sonogrfica 34 horas aps ser realizada captao oocitria nas que no forem ovuladas espontaneamente. Quando a ultra-sonografia endovaginal evidencia folculo com 18 mm de dimetro mdio e teste de LH negativo administrado gonadotrofina corinica humana por via intramuscular e a puno agendada para 36 horas aps a injeo. Realizada cuidadosa lavagem vaginal com soro fisiolgico previamente captao oocitria com agulha de via nica guiada por ultra -sonografia e com auxlio de aspirador. As clulas da granulosa foram retiradas de todos os ocitos obtidos para a identificao quanto ao seu grau de maturidade e o s ocitos foram submetidos ICS I aps quatro horas. O smen obtido por masturbao e submetido ao processamento seminal pela tcnica de gradiente descontnuo de densidade para preparo e seleo dos espermatozides mveis e morfologicamente normais. Em c aso de azoospermia o espermatozide obtido do epiddimo ou do testulo. O ocito e o espermatozide so ento colocados em um microscpio especial com micromanipuladores acoplados. Um micromanipulador mantm o ocito no lugar, enquanto o outro utiliza do para injetar o espermatozide que foi imobilizado. Dezoito horas aps a ICS I realizada avaliao da fertilizao por meio da identificao do segundo corpsculo polar e presena de dois pro -ncleos. Avaliaes morfolgicas so rezadas a partir do est gio de pr -ncleos at o momento da transferncia. A checagem quanto ao desenvolvimento embrionrio realizada depois de 24 horas. Embries so morfologicamente avaliados em relao ao nmero e simetria dos blastmeros e presena de fragmentao.

O embrio selecionado transferido entre 48 e 52 horas aps a ICSI usando cateter de transferncia orientado por controle ultra -sonogrfico realizado por via abdominal. Aps a realizao da transferncia, a paciente mantida em repouso por 30 minutos e orientada quanto manuteno de repouso absoluto por 24 horas. Aps este perodo a paciente liberada para todas as suas atividades habituais. Mesmo em se tratando de ciclos naturais, a fase ltea suplementada com comprimidos de progesterona micronizada por vi a vaginal, em dose nica diria, iniciada no dia prvio transferncia embrionria, com o intuito de afastar a possibilidade de insuficincia ltea. O uso da progesterona mantida at que a paciente apresente sangramento menstrual ou at que a realizao de duas medidas da subunidade beta de gonadotrofina corinica, com intervalo de 48 horas entre elas, resultassem negativas. As pacientes grvidas so orientadas a manter a utilizao da progesterona at a 12 semana de gestao. Como o espermatozide us ado para a fertilizao selecionado pelo operador, e no selecionado naturalmente pelo trato reprodutivo feminino, zona pelcida ou pelo oolema, preocupaes tm sido levantadas em relao transmisso de anormalidades genticas para a prxima gerao. Embora existam artigos na literatura apontando uma incidncia maior de anormalidades relacionadas ao cromossoma sexual, ICSI compatvel com o nascimento de crianas saudveis, e um procedimento que no pode mais ser considerado experimental. Um estudo com um nmero grande de crianas nascidas pela tcnica de ICS I (Bowen, 1998), conclui que estas crianas aos dois anos de idade apresentavam o mesmo desenvolvimento que crianas nascidas pela tcnica de fertilizao in vitro convencional e, ambos os grup os apresentavam um desenvolvimento superior quelas nascidas de pais frteis por reproduo natural. J um outro estudo mais recente (Maher et al, 2003), demonstra que as tcnicas de reproduo assistida, especialmente o ICSI, aumentam o risco do nascime nto de crianas com as Sndromes de Beckwith-Wiedemann e de Angelman.

IMSI (Intracytoplasmic Morfologically Select Sperm Injection)IMSI (Intracytoplasmic Morfologicall y Select Sperm Injection), Super ICSI ou ICS I de alta magnificao um dos mais recentes avanos na fertilizao artificial e o ltimo mtodo utilizado em casos de infertilidade. Essa tcnica uma nova forma da ICSI, sendo que graas um novo sistema ptico (contraste de fase interferncia) que tem objetivas com maior poder de resoluo, pode-se observar os espermatozoides mais detalhadamente. Assim, averiguando seus defeitos e podendo escolher os melhores para o procedimento. Pois, os espermatozoides podem ser observados em at X12.500 vezes (ICS I s aumenta X400 ), de acordo com a FIG. 1, ANEXO. Essa tcnica designada para homens que apresentam alteraes primordiais na morfologia dos espermatozoides (Teratozoospermia) eou grandes vacolos nucleares. E, tambm, j tenham realizado tentativas de Fertilizao IN VITRO frustradas como na FIG. 2, ANEXO. Pesquisas monstram que utilizando -se a IMSI as chances de sucesso da fertilizao significativamente maior comparado se usado a ICS I. Tambm, obteve-se uma reduo na taxa de abortos. A Dr. Monica Antinori, em seu artigo: Intracytoplasmic morphologicall y selected sperm injection: a prospective randomized trial, relatou um experimento onde conseguiu provar o sucesso da IMSI em relao ICSI. Para tal ela utilizou 446 casais, distribuindo em dois grupos: Grupo 1 ou grupo de controle (submetidos ICS I): 219 casais; Grupo 2 ou grupo teste (submetidos IMSI): 227 casais. Em ambos os grupos, os homens sofriam de oligoasthenotheratozoospermia* e as mulheres eram jovens (mximo de 35 anos). E cada grupo desse foi dividido em trs subgrupos: Grupo A: casais que nunca realizaram Fertilizao IN VITRO; Grupo B: casais que realiza ram FIV uma vez e fracassaram; Grupo C: casais que realizaram FIV duas vezes ou mais e fracassaram.

Os resultados foram os seguintes: Altos ndices de fertilizao com IMS I comparada ICSI (39,2% versus 26,5%); Casais com duas ou mais tentativas frustrada s de FIV foram beneficiados com IMSI em relao ICS I ( 29,8% versus 12,9%); Os ndices de aborto so menores com IMSI (17,4% versus 37,5%); No grupo 1 nasceram 25 bebs saudveis (sendo 1 gmeo), 20 gravidezes caminho e 14 abortos; J no grupo 2 nascer am 35 bebs saudveis (sendo 8 gmeos), 47 gravidezes em andamento e 15 abortos. Os resultados podem ser visualizados na TAB. 1, ANEXO .

J o pesquisador Sigal Peer, em seu artigo: Does the presence of nuclear vacuoles in human sperm selected for ICSI affect pregnancy outcome? publicado na revista Human Reproduction, estudou se a microinjeo de espermatozoides com formas normais, mas gra ndes vacolos, afeta a FIV ICSI no resultado da gravidez. Para tal, ele fez um teste comparativo entre um grupo experimental (com grandes vacolos) e um grupo controle (sem grandes vacolos). Obteve como resultados que, o grupo experimental apresentou um a menor taxa de gravidez por ciclo (foram realizados 28 ciclos de teste) e uma maior taxa de aborto comparado ao grupo controle (18% versus 50%, e 80% versus 7%, respectivamente). Confere -se na TAB. 2, ANEXO.

ANEXO

FIGURA 1 Comparao entre ICSI tradicional e IMSI

FIGURA 2 Vrias morfologias nas cabeas dos espermatozides

TABELA 1

TABELA 2

REFERNCIAS BIBLIOGRFICASAMARAL Waldemar Naves do; FREITAS, Vilmon de; PETRACCO, lvaro. Histria da Repoduo Humana no Brasil - Goinia: Contato Comunicao, 2009. ANTIONORI, Mnica. Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection: a Prospective Randomized Trial. Disponvel em: Acesso em: 8 de Maio, 2011. AUTOR DESCONHECIDO. Injeo Intracitoplasmtica de Espermatozides (I.C.S.I.). Disponvel em: Acesso em: 9 de Maio, 2011. AUTOR DECONHECIDO. Relao Programada Definio. Centro de Reproduo Nascer. Disponvel em: . Acesso em: 12 de Maio de 2011. BERKOVITZ, Arie et tal. The Morphological Normalcy of the Sperm Nucleus and Pregnancy Rate o f Intracytoplasmic Injection With Morphologically Selected Sperm. Disponvel em: http://humrep.oxfordjournals.org/content/20/1/185.full.pdf >. Acesso em: 10 de Maio, 2011. CORRA, Marilena C. D. V.; COSTA, Cristiano. Reproduo Assistida Definio. Maio de 2011. COUTINHO JNIOR, Antonio Carlos; LIMA, Cludio Mrcio Amaral de Oliveira; COUTINHO, Elisa Pompeu Dias; RIBEIRO, rica Barreiros; AIDAR, Marisa Nassar; GASPARET TO, Emerson Leandro. Ressonncia Magntica na Endometriose plvica profunda: Ensaio Iconogrfico . Biblioteca Virtual em Sade Pesquisa em base de dados; BR1.1 BIREME. Disponvel em: . Acesso em: 11 de

LACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=483000&indexSearch=ID>. Acesso em: 12 de Maio de 2011. FERREIRA, Fernando Prado. Injeao Intracitoplasmtica de Espermatozides. Disponvel em: Aces so em: 9 de Maio, 2011. FREITAS, Mrcia de. Crianas nascidas aps emprego de Fertilizao Assistida. Disponvel Portal em: de Revistas; Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano. Volume 18, n3; So Paulo, Dezembro de 2008. . Acesso em: 11 de Maio de 2011. FREITAS, Mrcia de; SIQUEIRA, Arnaldo A. F.; SEGRE, Conceio A. M. Avanos em Reproduo Assistida . Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano, 2008 Artigo de Reviso. Disponvel em: . em: 11 de Maio de 2011. LAGO, Tnia Di Gicomo do. Laqueadura. Disponvel em: Acesso

. Acesso em: 12 de Maio de 2011. LEITE, Leonardo. Inseminao Artificial Intra -Uterina Definio. Disponvel em: 12 de Maio de 2011. MORR IS M.D, Randy S. In Vitro Fertilization 1. IVF - In Vitro Fertilization . Disponvel em: Acesso em: 10 de Maio ,2011. em: < http://www.ghente.org/temas/reproducao/art_inseminacao.htm>. Acesso

GLOSSRIO1.

CORRA, -

Marilena Conjunto

C.

D. de

V.;

COSTA,

Cristiano.

Reproduo por mdicos

Assistida

tcnicas,

utilizadas

especializados, que tem como principal objetivo tentar viabilizar a gestao em mulheres com dificuldades de engravidar.2.

Infertilidade. [Do latim tard. Infertilitate] S, f. Qualidade de

infrtil. Infrtil. [Do latim trad. Infertile] Adj. 2 g. 1. Que no frtil; estril, infecundado. Aurlio Buarque de Holanda, Dicionrio da Lngua Portuguesa Sculo XXI 4 Edio.3.

Esterilidade. [Do latim sterilitate] S. f. 1. Qualidade de estreo;

improdutividade, infecundidade. 3. Incapacidade de conceber, por parte da mulher, ou de induzir a concepo, por parte do homem.4.

Zigoto.

[Do

grego

zygots, de

unido] Holanda,

S.

m.

Biologia. da de

Clula Lngua ultra -

reprodutora resultante da fuso de dois gametas de sexo oposto. FERREIRA,5.

Aurlio a

Buarque ovulao

Dicionrio por meio

Portuguesa Sculo XXI 4 Edio. Nesta tcnica confirmada sonografia. Pode ser espontnea ou induzida com o intuito de se obter de 1 a 4 folculos com ovcitos maduros, que ser o fertilizados nas tubas durante as relaes sexuais programadas para o dia da ovulao.6.

A Inseminao Artificial Intra -Uterina consiste em depositar mveis capacitados (Aptos a fertilizar, ps -

espermatozides

tratamento do smen em laboratrio) no fundo da cavidade uterina aps a induo da ovulao. Semelhante a uma coleta de exame preventivo, os espermatozides so depositados atravs de um cateter que transpassa o colo do tero. O mnimo exigido so 5 milhes de espermatozides selecionados ao final do preparo de smen7.

no

laboratrio.

Tcnica

simples,

rpida

e

praticamente

indolor (3 a 5 minutos). No h necessidade de anestesi a.Caracteriza-se

pela presena de tecido endometrial funcionante

heterotpico (Heterotropia: 1. Deslocamento ou situao anormal de partes ou rgos. 2. Presena anormal de um tecido em qualquer lugar do corpo). Em pacientes com endometriose plvica pr ofunda

pode haver acometimento dos ligamentos tero-sacro, reto, septo retovaginal, vagina ou bexiga.8.

Laqueadura

um

processo

de

esterilizao

definitiva,

que

consiste no fechamento das tubas uterinas para impedir a descida do vulo e a subida do espermatozide. uma cirurgia simples, na qual as trompas so cortadas e suas extremidades amarradas de tal forma que a passagem dos espermatozides fica bloqueada na sua poro mais distal e a do vulo bloqueada na poro mais proximal .9.

O

ultrassom um

transvaginal, basto em gel

tambm formato

chamado tubular que

ultrassom com maior

intravaginal, um exame diagnstico no qual introduzido pela vagina pequeno envolto permite preservativo (Camisinha) e lubrificante

proximidade dos rgos plvicos e, portant o, melhor preciso.