FGF, 37 anos, do lar, natural e procedente de SP Atendida no PS com dores muito fortes no flanco D,...

FGF, 37 anos, do lar, natural e procedente de SP

Atendida no PS com dores muito fortes no flanco D, com irradiação para a FID e MID. Afirma que a dor que sente é “pior que a do parto” (teve 3).Exame físico: Paciente em grande agitação, contorce-se de dor. Sem alterações evidentes ao exame.Exames de laboratório: Hb 12,7; Pcreat 0,8; Ca sérico 9,6RX de abdome: presença de cálculo na região pélvica D

PCNA, 40 anos, mecânico, natural de Muzambinho (MG) e procedente de SP

Procurou atendimento médico por ter notado a presença de “sangue na urina”.Exame físico: Sem alterações dignas de nota.Exames de laboratório: Hb 13,8; Pcreat 1,1; Ca sérico 9,3RX de abdome: sem alterações perceptíveisUS de abdome e pelve: cálculo na região pélvica E

AOS, 29 anos, comerciária, natural e procedente de SP

Há anos com quadros intermitentes de febre e dores abdominais mal definidas. Encaminhada a este serviço para investigação.Exame físico: Dor à percussão da região lombar D.Exames de laboratório: Hb 11,8; Pcreat 1,3; Ca sérico 9,1RX de abdome: Presença de massa pouco definida na região lombar DUS de abdome e pelve: rim D com grande aumento de volume. Cálculo de cerca de 2 cm na região pélvica DTestes funcionais: exclusão renal à D

EPIDEMIOLOGIA DA LITÍASE RENAL(EUA)

Incidência: 125 casos novos/100.000 habitantes/ano

Prevalência: 50.000 casos/1.000.000 habitantes (~5%)

PATOGÊNESE DA LITÍASE RENAL

POR QUE OCORRE PRECIPITAÇÃO DE SAIS NA

URINA?

Ca++ A-

SAIS “PRECIPITÁVEIS” NA URINA

Ca++ + A- CaAA- PODE SER:

HPO4-

Oxalato

Mg++ e NH4+ também podem participar

do precipitado (com cálcio e ânions):

NORMALMENTE A URINA É SUBSATURADA COM RESPEITO A SAIS “PRECIPITÁVEIS” DE

CÁLCIO

CONEXÃO + COLETOR ~3 %

REABSORÇÃO DE SÓDIO NO NÉFRON

PROXIMAL ~65 %

PORÇÃO ESPESSA ~25 %

DISTAL ~5 %

~2 %

Ca Na

DISTAL

ALÇA FINADESCENDENTE

ALÇAESPESSA

COLETOR

ALÇA FINAASCENDENTE

CARGA FILTRADA = 10.000 mg/dia

~65 %

~25 %

~ 3 %

~ 5 %

PROXIMAL

FE% = 200/10000 2 %

PROCESSAMENTO DE CÁLCIO NO NÉFRON

CONEXÃO + COLETOR

CARGA EXCRETADA = ~200 mg/dia CARGA ABSORVIDA =~9.800 mg/dia

200 mg/dia (~2%)

H2O Ca++

1,5 L/dia (~0,8%)2,5x

RFG = 170 L/dia

PROXIMAL

PORÇÃO FINA DESCENDENTE

PORÇÃO FINA ASCENDENTE

PORÇÃO ESPESSA

TÚBULO DISTAL

CONEXÃO +COLETOR

PROXIMAL



PORÇÃO ESPESSA

TÚBULO DISTAL

CONEXÃO +COLETOR


~25 %

~ 3 %

~ 5 %

PROXIMAL



PORÇÃO ESPESSA

TÚBULO DISTAL

CONEXÃO +COLETOR

PROXIMAL



PORÇÃO ESPESSA

TÚBULO DISTAL

CONEXÃO +COLETOR

UCa = 200 mg/1,5 L ~ 140 mg/L = 14 mg/dL

REABSORÇÃO DE FÓSFORO NO NÉFRON

PROXIMAL ~85 %

DISTAL ~7 %

~8 %

DISTAL


ALÇAESPESSA


PROXIMAL


CARGA EXCRETADA = ~800 mg/dia (11%)

~ 82 %

~ 7 %

CARGA ABSORVIDA = ~6.200 mg/dia

ESQUEMATICAMENTE:

CONEXÃO + COLETOR


H2O P

1,5 L/dia (~0,8%) 800 mg/dia (~11%)14x

CONEXÃO + COLETOR

UP = 800 mg/1,5 L ~ 530 mg/L = 53 mg/dL

•NORMALMENTE, ISSO NÃO OCORRE DEVIDO A DOIS FATORES PRINCIPAIS:1 - A PRESENÇA DE FATORES INIBIDORES DA

PRECIPITAÇÃO DE CaHPO4Citrato (complexa com Ca e inibe a cristalização)Magnésio (Complexa com oxalato)Pirofosfato (liga-se a CaPO4 e CaOx,impedindo

a cristalização)Glicosaminoglicanos e glicoproteínas

2 - O pH ÁCIDO DA URINA

•HÁ UMA TENDÊNCIA NATURAL À PRECIPITAÇÃO DE FOSFATO DE CÁLCIO NA URINA FINAL

pH0 1 2 3 4 5 6 7 8

DISTAL


ALÇAESPESSA

CONEXÃO + COLETOR



PROXIMAL

0

40

80

120

4 6 8 10 12

pH

[Ca++

] [H

PO4--

], m

g2 /dL

2

pH0 1 2 3 4 5 6 7 8

DISTAL


ALÇAESPESSA



PROXIMAL

CONEXÃO + COLETOR

A ALCALINIZAÇÃO DA URINA TENDE A FAVORECER A PRECIPITAÇÃO DE FOSFATO DE CÁLCIO; A ACIDIFICAÇÃO DA URINA INIBE A PRECIPITAÇÃO DE FOSFATO DE CÁLCIO

O pH URINÁRIO TEM POUCA INFLUÊNCIA SOBRE A PRECIPITAÇÃO DE OXALATO DE CÁLCIO

COMO A URINA É NORMALMENTE ÁCIDA,A MAIORIA DOS CÁLCULOS RENAIS QUE CONTÊM CÁLCIO É CONSTITUÍDA DE OXALATO DE CÁLCIO

COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS RENAIS

Oxalato de cálcio

Fosfato de cálcio

Oxalato/fosfato de cálcio

Estruvita (MgNH4PO4)

Ácido úrico

Cistina

Outros

Radiopacos Oxalato de cálcio

Fosfato de cálcio



Cistina

Outros

Oxalato de cálcio

Fosfato de cálcio



Cistina

Outros

Ácido úrico

Radiotransparentes

PCNA, 40 anos, mecânico, natural de Muzambinho (MG) e procedente de SP

Procurou atendimento médico por ter notado a presença de “sangue na urina”.Exame físico: Sem alterações dignas de nota.Exames de laboratório: Hb 13,8; Pcreat 1,1; Ca sérico 9,3RX de abdome: sem alterações perceptíveisUS de abdome e pelve: cálculo na região pélvica E

A composição mais provável do cálculo desse paciente é:

a)Oxalato de cálciob)Fosfato de cálcioc)Ácido úricod)Oxalato de cálcio e ácido úrico

CAUSAS DE CALCULOSE

• Anormalidades do pH urinário

• Redução de inibidores da cristalização

• Estados de hiperexcreção


• Anormalidades do pH urinárioAnormalidades do pH urinário

• Redução de inibidores da cristalizaçãoRedução de inibidores da cristalização

CAUSAS DE CALCULOSEHipercalciúriaHiperuricosúriaHiperoxalúriaCistinúria




CAUSAS DE CALCULOSEHipercalciúria

HiperuricosúriaHiperuricosúriaHiperoxalúriaHiperoxalúriaCistinúriaCistinúria

Secreção100

mg/dia

1,25 (OH)2 Vit D

PTH

Absorção300

mg/diaFiltração10.000 mg/dia

Urina200 mg/

dia

Fezesmg/dia800

Ingestão de cálciomg/dia1000

Reabsorçãomg/dia500

Incorporação

mg/dia500

Absorção9.800 mg/dia

HIPERCALCIÚRIA~50% dos casos> 200 mg/dia mulher > 250 mg/dia homem> 4mg/Kg/dia criança






Hipercalciúria primáriaHiperabsorção intestinalHiperparatireoidismo primárioImobilização prolongadaDiuréticos de alça (abuso)






Hipercalciúria primáriaHiperabsorção intestinalHiperabsorção intestinalHiperparatireoidismo primárioHiperparatireoidismo primárioImobilização prolongadaImobilização prolongadaDiuréticos de alça (abuso)Diuréticos de alça (abuso)

200

1,25 (OH)2 Vit D

800



9.600

400

600

Fezesmg/dia

Secreção100

mg/dia

Absorção300

mg/dia500

1

2

PTH 4

Incorporação

mg/dia500550


1,25 (OH)2 Vit D

6 Filtração10.000 mg/dia

OSTEOPENIA

Urinamg/dia

3 7

5

PTH

Reabsorção tubular de Ca

Ca sérico

Hipercalciúria

Normalização do Ca sérico

HIPERCALCIÚRIA PRIMÁRIA

Mobilização óssea de Ca Absorção intestinal de Ca

Vit D






Hipercalciúria primáriaHipercalciúria primáriaHiperabsorção intestinalHiperparatireoidismo primárioHiperparatireoidismo primárioImobilização prolongadaImobilização prolongadaDiuréticos de alça (abuso)Diuréticos de alça (abuso)

PTHPTH 3

1,25 (OH)2 Vit D Urina

200 mg/dia

800


500

Incorporação

mg/dia500


400

10.100

400

600

Fezesmg/dia

Secreção100

mg/dia

Absorção300

mg/dia500

1

7

2

Filtração10.000 mg/dia

10.500

8

4


5

6

Aumento da produção endógena da vit. D

Aumento da atividade do receptor da vit. D

Hiperabsorção idiopática de cálcio

Absorção intestinal de Ca

PTH


Ca sérico

Hipercalciúria


HIPERCALCIÚRIA POR HIPERABSORÇÃO INTESTINAL

vit D






Hipercalciúria primáriaHipercalciúria primáriaHiperabsorção intestinalHiperabsorção intestinalHiperparatireoidismo primárioImobilização prolongadaImobilização prolongadaDiuréticos de alça (abuso)Diuréticos de alça (abuso)

PTHPTH 2

200

1,25 (OH)2 Vit D

800



10.100

500

600

Fezesmg/dia

Secreção100

mg/dia

Absorção300

mg/dia500

6

7

1

Incorporação

mg/dia500600


1,25 (OH)2 Vit D

8

OSTEOPENIA

Urinamg/dia

5Filtração10.000 mg/dia

10.600

3

4 9

Absorção intestinal de Ca

PTH


Ca sérico

Hipercalciúria

HIPERCALCIÚRIA POR HIPERPARATIREOIDISMO

Adenoma da paratireóide

Mobilização de Ca do esqueleto

vit D






Hipercalciúria primáriaHipercalciúria primáriaHiperabsorção intestinalHiperabsorção intestinalHiperparatireoidismo primárioHiperparatireoidismo primárioImobilização prolongadaDiuréticos de alça (abuso)Diuréticos de alça (abuso)

PTH

200

1,25 (OH)2 Vit D

800



9.900

300

Fezesmg/dia

Secreção100

mg/dia

Absorção300

mg/dia

4

5

1

Incorporação

mg/dia500450

500

OSTEOPENIA

Urinamg/dia

3

2 9


10.200


Ca sérico

Hipercalciúria

HIPERCALCIÚRIA POR IMOBILIZAÇÃO

Mobilização de Ca do esqueleto







Hipercalciúria primáriaHipercalciúria primáriaHiperabsorção intestinalHiperabsorção intestinalHiperparatireoidismo primárioHiperparatireoidismo primárioImobilização prolongadaImobilização prolongadaDiuréticos de alça (abuso)

ATPase

+ -

FUROSEMIDA

REABSORÇÃO DE CÁLCIO NA PORÇÃO ESPESSA DA ALÇA DE

HENLE

ATPase

FUROSEMIDA

+ -


HENLE

ATPase

+ -

FUROSEMIDA


HENLE

ATPase

+ -

FUROSEMIDA

Na+ K+ Ca++ Mg++


HENLE

Para que os diuréticos de alça (em uso

abusivo ou subreptício) promovam

hipercalciúria, a ingestão de sódio tem de

estar normal ou aumentada

Ca


ATP

SE HOUVER ESCAPE PROXIMAL,OS DIURÉTICOS DE ALÇA NÃO PROVOCAM HIPERCALCIÚRIA




CAUSAS DE CALCULOSEHipercalciúriaHipercalciúriaHiperuricosúria

HiperoxalúriaHiperoxalúriaCistinúriaCistinúria

Hipercalciúria primáriaHipercalciúria primáriaHiperabsorção intestinalHiperabsorção intestinalHiperparatireoidismo primárioHiperparatireoidismo primárioImobilização prolongadaImobilização prolongadaDiuréticos de alça (abuso)Diuréticos de alça (abuso)

HiperuricosúriaUricosúria > 800mg/dia homem > 750 mg/dia mulher

Cálculo pode ser de ácido úrico puro ou associado ao oxalato de cálcio

PROXIMAL S1: 99%FILTRAÇÃO ~5.000 mg/dia

FE%: ~ 10%

PROXIMAL S2: -50%

PROXIMAL S3: 40%

CAUSAS DE HIPERURICOSÚRIA

Aumento da produção de ácido úricoGotaQuimioterapia de neoplasias

Deficiência de reabsorção de ácido úrico

Hereditária (raro)

OS CÁLCULOS DE ÁC. ÚRICO PURO SÃO RADIOTRANSPARENTES

OS CÁLCULOS DE ÁC. ÚRICO ASSOCIADOS A OXALATO DE CÁLCIO PODEM APRESENTAR-

SE RADIOPACOS EM GRAUS VARIADOS




CAUSAS DE CALCULOSEHipercalciúriaHipercalciúriaHiperuricosúriaHiperuricosúriaHiperoxalúria

CistinúriaCistinúria


HIPEROXALÚRIA 1ariaRara (1-2% dos cálculos)UoxV>40 mg/dia

Associada a doença de Crohn, retocolite ulcerativa, derivações intestinais




CAUSAS DE CALCULOSEHipercalciúriaHipercalciúriaHiperuricosúriaHiperuricosúriaHiperoxalúriaHiperoxalúriaCistinúria


CISTINÚRIA

Rara (< 1% dos cálculos)

> 200 mg/dia

Doença genética autossômica recessiva

• Estados de hiperexcreçãoEstados de hiperexcreção



CAUSAS DE CALCULOSEHipercalciúriaHipercalciúriaHiperuricosúriaHiperuricosúriaHiperoxalúriaHiperoxalúriaCistinúriaCistinúria


pH excessivamente ácido: gota

pH excessivamente alcalino: infecção urinária






pH excessivamente ácido: gota

pH excessivamente alcalino: infecção urináriapH excessivamente alcalino: infecção urinária

ANORMALIDADES DO pH URINÁRIO

• Pacientes com gota tendem a apresentar pH urinário muito baixo, por fatores relacionados à dieta ou por amoniagênese deficiente

• O pH baixo tende a favorecer a precipitação de ácido úrico na urina, levando à formação de cálculos






pH excessivamente ácido: gotapH excessivamente ácido: gota

pH excessivamente alcalino: infecção urinária

Bactérias produtoras de

urease

cálculo de fosfato-amônio-magnésio (estruvita)(assintomáticos, crescimento rápido, tendência à

formação de cálculos coraliformes)

pH urinário

ANORMALIDADES DO pH URINÁRIO

uréiaO=CNH2

NH2

Infecção urinária

CO2

NH3+H2O NH4+OH+ -

MgNH4PO4•6H2O



• Redução de inibidores da cristalização



pH excessivamente ácido: gotapH excessivamente ácido: gota

pH excessivamente alcalino: infecção urináriapH excessivamente alcalino: infecção urinária

REDUÇÃO DE INIBIDORES DA CRISTALIZAÇÃO

•Hipocitratúria• Hipomagnesúria

• Outros

FGF, 37 anos, do lar, natural e procedente de SP

Atendida no PS com dores muito fortes no flanco D, com irradiação para a FID e MID. Afirma que a dor que sente é “pior que a do parto” (teve 3).Exame físico: Paciente em grande agitação, contorce-se de dor. Sem alterações evidentes ao exame.Exames de laboratório: Hb 12,7; Pcreat 0,8; Ca sérico 9,6RX de abdome: presença de cálculo na região pélvica DCa urinário: 150; P urinário: 850; Ác. úrico plasma: 4,1; ác. úrico urina: 510; citrato urina: 181

A composição mais provável do cálculo dessa paciente é:

a)Oxalato de cálciob)Fosfato de cálcioc)Ácido úricod)Oxalato de cálcio e fosfato de cálcio

FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE LITÍASE RENAL• Baixo fluxo urinário• Malformações do trato urinário• Infecções urinárias• Ingestão excessiva de cálcio• Ingestão excessiva de sódio

(Rejeição tubular de sódio Rejeição tubular de cálcio)• Ingestão excessiva de purinas

(uricosúria)• Hipocitratúria

A CRISE RENALDOR• Lombalgia (cólica) com irradiação para a

fossa ilíaca e virilha• Intensidade muito alta (“pior que dor de

parto”)• Intermitente• Giordano +• Urgência médica• Parcela importante de atendimentos em PSHEMATÚRIA (sem dismorfismo eritrocitário)

ALTERAÇÕES DA MICÇÃO• Interrupção abrupta do jato urinário (Cálculo vesical)• Disúria, urgência, polaciúria• Anúria total Obstrução urinária

TRATAMENTO

REMOÇÃO DO CÁLCULOEliminação espontânea (<4 mm)LitotripsiaRemoção endoscópica/Cirurgia

TRATAMENTO

Correção do distúrbio 1ário (malformações, hiperpara,alopurinol)Manter fluxo urinário alto (>2 L/dia)

REMOÇÃO DO CÁLCULOREMOÇÃO DO CÁLCULOEliminação espontânea (<4 mm)Eliminação espontânea (<4 mm)LitotripsiaLitotripsiaRemoção endoscópica/CirurgiaRemoção endoscópica/Cirurgia

MANUTENÇÃO

Tiazídicos

OS TIAZÍDICOS DIMINUEM A

EXCREÇÃO URINÁRIA DE

CÁLCIO


ATP

Na+

Cl-

Na+

ATP

REABSORÇÃO DE CÁLCIO NO TÚBULO CONVOLUTO DISTAL


ATP

Na+

Cl-

Na+

ATP


PTH

+


ATP

Na+

Cl-

Na+

ATP


TIAZÍDICO

A HIPOVOLEMIA DIFICULTA AINDA

MAIS A PERDA URINÁRIA DE CÁLCIO

Ca


ATP

O ESCAPE PROXIMAL CONTRIBUI PARA O EFEITO ANTICALCIÚRICO DOS TIAZÍDICOS

Correção do distúrbio 1ário (malformações, hiperpara,alopurinol)Manter fluxo urinário alto (>2 L/dia)

TRATAMENTO

REMOÇÃO DO CÁLCULOREMOÇÃO DO CÁLCULOEliminação espontânea (<4 mm)Eliminação espontânea (<4 mm)LitotripsiaLitotripsiaRemoção endoscópica/CirurgiaRemoção endoscópica/Cirurgia

MANUTENÇÃO

TiazídicosDieta (evitar excesso de Ca, purina e álcool. NÃO restringir cálcio)Inibidores da cristalização (citrato de potássio alcaliniza a urina)AntibióticosNefrectomia (pionefrose)

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