Ficha Cadastral Pessoa Física

1- Dados Básicos Identificação

Data de Nascimento

Pai Mãe

E-mail

Nacionalidade Naturalidade País de Nascimento UF CPF Documento de Identificação

Org. Emissor Dt. Emissão Estado Civil Regime Casamento Nº Dependentes

2- EndereçoEndereço Atual CEP Caixa Postal

Bairro Cidade UF Telefone (DDI - DDD) Celular (DDI - DDD)

3- Dados do CônjugeData de Nascimento

Nacionalidade Naturalidade País de Nascimento UF CPF Documento de Identificação

Org. Emissor Dt. Emissão Estado Civil Profissão / Atividade Renda Mensal

4- Atividade ProfissionalEmpresa Atual:

Endereço CEP Caixa Postal

Bairro: Cidade: UF Telefone:(DDD) Ramal:

Profissão / Atividade

Salário Bruto (mensal): Outros Rendimentos (mensal): Total de Rendimentos:

5- Referências BancáriasInstituição Agência Conta Corrente

Cargo de PEP

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Sexo

( ) Primeiro Cadastro ( ) Renovação

Nome Completo

Local e Data:

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Sou representante, familiar ou mantenho relacionamento próximo da seguinte PEP:

Nome Completo

Tipo(s) de Operação(ões) Pretendida(s) )

Não me qualifico como PEP. Qualifico-me como PEP e o Órgão que me vinculo:

6- Declaração de Propósitos

7- PEP A Circular do Banco Central do Brasil nº 3.461/09, Art. 4º, relacionou todos os agentes públicos, denominados Pessoas Expostas Politicamente - PEP.

Consideram-se como PEP, aquelas pessoas que ocupam ou ocuparam, têm ou tiveram relacionamento próximo, nos últimos cinco anos, com empregos ou

funções públicas relevantes, assim como seus representantes e familiares.

Declaro neste ato que:

Nome Completo Sexo

CLIENTE Para uso exclusivo da HOYA CorretoraDeclaro que são verdadeiras as informações preenchidas neste cadastro e me comprometo a

informar quaisquer alterações que vieram a ocorrer nos meus dados cadastrais,

responsabilizando-me pela exatidão das informações prestadas, a vista dos originais de

documentos de identificação CPF/CNPJ, comprovante de endereço e outros documentos

comprobatórios dos demais elementos de informação apresentados.

Órgão a que se vincula:

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Nome e Assinatura do Diretor (Hoya) Responsável

Assinatura do Cliente

Contatos: Rio de Janeiro, Centro: (21) 3503-1950/1999 Rio de Janeiro, Barra da Tijuca: (21) 3385-9600 São Paulo, Capital: (11) 3706-1950 Ouvidoria: 0800-725-1977

Nome e assinatura do Conferente - Representante

Nome e Assinatura - Setor de Cadastro

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_____/_____/_____

Cargo

A Circular do Banco Central do Brasil nº 3.461/09, Art. 4º e Circular 3.654/13, relacionam todos os agentes públicos, denominados PessoasExpostas Politicamente - PEP. Consideram-se como PEP, aquelas pessoas que ocupam ou ocuparam, têm ou tiveram relacionamentopróximo, nos últimos cinco anos, com empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes e familiares.

Profissão / Atividade Renda Mensal