Inclusão

sarna casa saude ISO 9001

;r risa Exclusão

FICHA CADASTRAL

Dependente Titular

OBS.: 1- O N O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS IMPLICARA NA DE11(:,,uito DESTA FICHA. 2 - OS DADOS ABAIXO SOMENTE DEVERÃO SER PREENCHIDOS NO CASO DE EXCLUSÃO DO TITULAR POR M077VOS DE DEMISSÃO

SEM JUSTA CAUSA E/OU APOSENTADORIA.

O beneficiário Titular contribuía para o pagamento do Plano de Saúde? ( x ) SIM

Temo de contribui ão do Beneficiário •ara •a amento do Plano de Saúde

a e xc u o o •ano

20/10/2015

OPÇÃO DE PERMANENCIA NO PLANO DE SAÚDE O BENEFICIAM TITULAR É OPTANTE PELA PERMANENCIA NO PLANO DE SAÚDE, DE ACORDO COM OS ARTs. 30/31 DA LEI 9.656/99.

SIM X NÃO

na ura ene iciano u ar

( ) NÃO a nc usao no ano

26/06/2006 empo •n n Laça erman moa

09 (nove anos e 04 (quatro) meses

7° Via Operadora

2• Via Emproa,

2• Via Benetcláno

Protocolo (uso da Santa Casa Saúde)