FICHA DE ANAMNESE CORPORAL - Essence Care · FICHA DE ANAMNESE CORPORAL [email protected]...
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Rua do Estilo Barroco, 581 · Chácara Sto. Antônio · São Paulo (SP) (11) 5181-2776 FICHA DE ANAMNESE CORPORAL www.essencecare.com.br [email protected] ENDEREÇO ESTADO CIVIL E-MAIL EM CASO DE EMERGÊNCIA, AVISAR: HISTÓRICO INDICAÇÃO PROFISSÃO MOTIVO DA VISITA (maior queixa) CELULAR FIXO TEL NOME NOME DATA NASCIMENTO FEZ TRATAMENTO ESTÉTICO ANTERIOR? TEM OU TEVE ALGUM PROBLEMA DE: SIM, QUAL? NÃO DIABETES RENAL GINECOLÓGICO BRONQUITE USA LENTES DE CONTATO? SIM NÃO USA OU JÁ USOU ÁCIDOS NA PELE? SIM, QUAL? NÃO ANTECEDENTES ALÉRGICOS? SIM, QUAL? NÃO ANTECEDENTES CIRÚRGICOS? SIM, QUAL? NÃO ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS? SIM, QUAL? NÃO FAZ ALGUM TRATAMENTO MÉDICO? SIM, QUAL? NÃO MEDICAMENTO EM USO OU UTILIZADO NOS ÚLTIMOS 6 MESES? SIM, QUAL? NÃO HIPOTENSÃO HIPERTENSÃO GASTROINTESTINAL PNEUMONIA FOBIA LABIRINTITE RESPIRATÓRIO SÍNDROME DO PÂNICO CARDÍACO ENDÓCRINO ORTOPÉDICO EPILEPSIA HIPOTIREOIDISMO HIPERTIREOIDISMO ASMA ESTRESS VASINHOS OU VARIZES ANSIEDADE SEXO M F TEM ALTERAÇÕES CARDÍACAS? SIM, QUAL? NÃO É PORTADOR DE MARCA-PASSO? SIM, LOCAL: NÃO CICLO MENSTRUAL REGULAR? SIM, OBS: NÃO TEM PRÓTESES METÁLICAS? SIM NÃO USA ANTICONCEPCIONAL? SIM NÃO USA DIU? SIM NÃO ALIMENTAÇÃO: DOCES GORDURA CONDIMENTADA VERDURAS FRUTAS FIBRAS
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Rua do Estilo Barroco, 581 · Chácara Sto. Antônio · São Paulo (SP)(11) 5181-2776
FICHA DE ANAMNESE CORPORAL
www.essencecare.com.br
ENDEREÇO
ESTADO CIVIL
EM CASO DE EMERGÊNCIA, AVISAR:
HISTÓRICO
INDICAÇÃO
PROFISSÃO MOTIVO DA VISITA (maior queixa)
CELULAR FIXO
TEL
NOME
NOME
DATA
NASCIMENTO
FEZ TRATAMENTO ESTÉTICO ANTERIOR?
TEM OU TEVE ALGUM PROBLEMA DE:
SIM, QUAL?NÃO
DIABETESRENALGINECOLÓGICOBRONQUITE
USA LENTES DE CONTATO? SIMNÃOUSA OU JÁ USOU ÁCIDOS NA PELE? SIM, QUAL?NÃO
ANTECEDENTES ALÉRGICOS? SIM, QUAL?NÃOANTECEDENTES CIRÚRGICOS? SIM, QUAL?NÃO
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS? SIM, QUAL?NÃOFAZ ALGUM TRATAMENTO MÉDICO? SIM, QUAL?NÃO
MEDICAMENTO EM USO OU UTILIZADO NOS ÚLTIMOS 6 MESES?
SIM, QUAL?NÃO
HIPOTENSÃOHIPERTENSÃOGASTROINTESTINALPNEUMONIA
FOBIALABIRINTITERESPIRATÓRIOSÍNDROME DO PÂNICO
CARDÍACOENDÓCRINOORTOPÉDICOEPILEPSIA
HIPOTIREOIDISMOHIPERTIREOIDISMOASMAESTRESS
VASINHOS OU VARIZESANSIEDADE
SEXO MF
TEM ALTERAÇÕES CARDÍACAS? SIM, QUAL?NÃOÉ PORTADOR DE MARCA-PASSO? SIM, LOCAL:NÃO
CICLO MENSTRUAL REGULAR? SIM, OBS:NÃOTEM PRÓTESES METÁLICAS? SIMNÃO
USA ANTICONCEPCIONAL? SIMNÃOUSA DIU? SIMNÃO
ALIMENTAÇÃO: DOCES GORDURA CONDIMENTADA VERDURAS FRUTAS FIBRAS
