FICHA DE AVALIAO

NOME: DATA:

IDADE: SEXO: PESO: ALTURA:

ENDEREO: TEL:

CEL:

PROFISSO: ESTADO CIVIL:

EMAIL: DATA NASCIMENTO:

ANAMNESE

QUEIXA PRINCIPAL:

INICIO DO PROBLEMA:

O QUE SENTE:

MEDICAO EM USO:

HISTRICO DE DOENAS:

ANTECEDENTE FAMILIAR:

CIRURGIAS REALIZADAS:

FATORES QUE AGRAVAM O PROBLEMA

( ) FRIO ( ) CALOR ( ) VENTO ( ) SECO ( ) UMIDADE ( ) MOVIMENTO ( ) REPOUSO ( ) FATORES EMOCIONAIS

OUTROS:

FATORES QUE MELHORAM O PROBLEMA

( ) FRIO ( ) CALOR ( ) VENTO ( ) SECO ( ) UMIDADE ( ) MOVIMENTO ( ) REPOUSO ( ) FATORES EMOCIONAIS

OUTROS:

PROBLEMAS RELACIONADOS A:

( ) PELE ( ) PLOS ( ) UNHAS ( ) DENTES ( ) CABELO ( ) MUCOSA ( ) OSSOS ( ) TENDO ( )MSCULO

OUTROS:

SISTEMA DIGESTRIO

VMITOS/ NUSEA ( ) SIM ( ) NO QUANDO?

QUEIMAO ESTOMACAL? ( ) SIM ( ) NO QUANDO?

USO DE BEBIDA ALCOLICA ( ) SIM ( ) NO FREQUNCIA:

ALIMENTAO

O QUE MAIS GOSTA DE COMER:

O QUE MENOS GOSTA DE COMER:

QUAL SABOR PREFERIDO:

( ) AZEDO ( ) AMARGO ( ) DOCE ( ) PICANTE ( ) SALGADO

SISTEMA RESPIRATRIO

TOSSE ( ) SIM ( ) NO QUANDO?

EXPECTORAO ( ) SIM ( ) NO QUANDO?

FUMA ( ) SIM ( ) NO QUANTO?

J FUMOU ( ) SIM ( ) NO PAROU H QUANTO TEMPO?

SISTEMA CIRCULATRIO

EDEMA ( ) SIM ( ) NO ONDE?

VARIZES ( ) SIM ( ) NO ONDE?

SENSAO DE PESO NAS PERNAS? ( ) SIM ( ) NO

MENSTRUAO

( ) REGULAR ( ) IRREGULAR

DURAO: FLUXO:

CLICAS ( ) SIM ( ) NO

COGULOS: ( ) SIM ( ) NO

TPM ( ) SIM ( ) NO

SADE FSICA

REALIZA ATIVIDADE FSICA ( ) SIM ( ) NO FREQUNCIA:

SENTE DOR NAS ARTICULAES E MSCULOS ( ) SIM ( ) NO - ONDE?

TRANSPIRAO ( ) NADA ( ) POUCO ( ) NORMAL ( ) MUITO ONDE?