MERCADO DE FIDELIDADE COMO FUNCIONA? PONTOS/ MILHAS PONTOS/ MILHAS.
Ficha de inscrição das 1000 milhas
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Nome Nacionalidade Data Nascimento / / Carteira de Habilitação Nº Data de Validade / / Número da T-Shirt p/S m/M g/L gg/XL ggg/XXL DADOS DO VEÍCULO Cilindradas Categoria Classe País MÉDIA ALTA *BAIXA (*) Para veículos abaixo de 1300cilindradas CATEGORIA MASTER - A MASTER - B TURISTICA Declaro estar ciente e concordo com todos os termos do regulamento do rallye 1000 Milhas Históricas Brasileiras, em especial os artigos 4º e 8.5. Todos os competidores (piloto, navegador ou co-piloto) que participam do evento/rallye, o fazem por conta e risco próprios e assumem total responsabilidade penal e civil, por qualquer conseqüência e/ou acidente/incidente que por ventura venham a causar ou envolver-se de forma direta ou indireta, entre os dias 22 a 26 de junho de 2011, quer com outros participantes, quer com terceiros. Os participantes isentam a organização consubstanciada na pessoa do Diretor e Diretor Adjunto da Prova, os membros da Diretoria Esportiva, além dos membros da Diretoria e Conselheiros do Nome Nacionalidade Data Nascimento / / Endereço Endereço Cidade País Código Postal Cidade País Código Postal Telefone Fax Tel.Celular/Movel Tel.Celular/Movel Fax Telefone E-mail E-mail Carteira de Habilitação Nº Data de Validade / / Número da T-Shirt p/S m/M g/L gg/XL ggg/XXL Marca Modelo Cor Ano de fabricação Chassi nº Licença/Placa Passaporte FIVA ou FIA nº VALOR: BENEFICIÁRIO: MG CLUB DO BRASIL CNPJ: 56.574.197/0001-27 BANCO: ITAU N° 341 AGENCIA: 0445 CONTA-CORRENTE: 43145-5 BIC (bank identifier code) : ITAUBRSPSAO Cód. Swift: ITAUBRSP 1000 MILHAS HISTÓRICAS BRASILEIRAS 22 a 25 de Junho de 2011 FICHA DE INSCRIÇÃO Nº Clique aqui para digitar texto. DADOS DO PILOTO DADOS DO CO-PILOTO Procedimento para inscrição Enviar obrigatoriamente: a-) fotos 3 x 4 do piloto e do co-piloto/navegador - b-) cópia da primeira página do passaporte FIVA - c-) 2 fotos do veículo d-) cópia da carteira de motorista/habilitação. Obs. O formulário preenchido e com as fotos, pode ser enviado via eletrônica.
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Nome
Nacionalidade
Data Nascimento
/ /
Carteira de Habilitação Nº
Data de Validade
/ /
Número da T-Shirt
p/S m/M g/L gg/XL ggg/XXL
DADOS DO VEÍCULO
Cilindradas
Categoria
Classe
País
MÉDIA ALTA *BAIXA (*) Para veículos abaixo de 1300cilindradas
CATEGORIA MASTER - A MASTER - B TURISTICA
Declaro estar ciente e concordo com todos os termos do regulamento do rallye 1000 Milhas Históricas Brasileiras, em especial os artigos 4º e 8.5.
Todos os competidores (piloto, navegador ou co-piloto) que participam do evento/rallye, o fazem por conta e risco próprios e assumem total responsabilidade penal e civil, por qualquer conseqüência e/ou acidente/incidente que por ventura venham a causar ou envolver-se de forma direta ou indireta, entre os dias 22 a 26 de junho de 2011, quer com outros participantes, quer com terceiros. Os participantes isentam a organização consubstanciada na pessoa do Diretor e Diretor Adjunto da Prova, os membros da Diretoria Esportiva, além dos membros da Diretoria e Conselheiros do
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Número da T-Shirt
p/S m/M g/L gg/XL ggg/XXL
Marca
Modelo
Cor
Ano de fabricação
Chassi nº
Licença/Placa
Passaporte FIVA ou FIA nº
VALOR: BENEFICIÁRIO: MG CLUB DO BRASIL CNPJ: 56.574.197/0001-27
BANCO: ITAU N° 341 AGENCIA: 0445 CONTA-CORRENTE: 43145-5
BIC (bank identifier code) : ITAUBRSPSAO Cód. Swift: ITAUBRSP
1000 MILHAS HISTÓRICAS BRASILEIRAS 22 a 25 de Junho de 2011
FICHA DE INSCRIÇÃO
Nº Clique aqui para
digitar texto.
DADOS DO PILOTO DADOS DO CO-PILOTO
Procedimento para inscrição Enviar obrigatoriamente: a-) fotos 3 x 4 do piloto e do co-piloto/navegador - b-) cópia da primeira página do passaporte FIVA - c-) 2 fotos do veículo d-) cópia da carteira de motorista/habilitação. Obs. O formulário preenchido e com as fotos, pode ser enviado via eletrônica.
MG Club do Brasil, Patrocinadores e Colaboradores oficiais deste rallye, de todas e quaisquer responsabilidades ou ônus e indenizações, por atos diretos ou indiretos, cometidos pelos próprios participantes ou membros do seu Time, inclusive pelo não atendimento deste Regulamento e outras regras aplicáveis e aqui mencionadas. A organização reserva-se o direito de recusar qualquer inscrição, sem que tenha que esclarecer os motivos que fundamentam tal procedimento. Inscrições pagas e/ou outras despesas efetuadas referentes ao evento (reservas em hotéis, etc.), serão reembolsadas integralmente se houver desistência em até 15 dias antes do evento, depois deste prazo a devolução será na proporção de 50% do importe pago. Todas as informações, assim como, todas as inscrições devem ser obrigatoriamente realizadas e efetuadas através da Secretaria do MG Club do Brasil.
Data Clique aqui para inserir uma data. Assinatura (digital) do Piloto Assinatura (digital) do Co-Piloto
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Fotografia do Piloto Fotografia do Co-Piloto
Fotografias do Veiculo (Frente com lateral e Traseira com lateral) MG Club do Brasil Rua Camilo, 803 - 05045-020 - São Paulo – SP - Brasil Horário Atendimento : 3ª a 6ª das 14H00 ás 18H00 E-mail: [email protected] Fone 00+ 55+ 11+ 3673-5065 Fax : 00+ 55+ 11+ 3675-7489
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