FICHA DE INSCRIÇÃO PARA DELEGADO DA XI CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE TERESÓPOLIS

Realização da XI CMST: 30/08/2013, às 19h00min; 31/08/2013, entre 08h30min e 17h00min;

01/09/2013, entre 09h00min e 12h00min.

Sito à Rua Alberto Torres nº 111 – Campus Sede da Unifeso. Período de inscrição: 30/07/13 até

26/08/13.

DADOS DA ENTIDADE:

1. Nome da Entidade:

2. CNPJ: 3. Endereço da Entidade:

4. Apresenta: a) Estatuto da Entidade ativo registrado em cartório ( ) SIM ( ) NÃO

(Xerox) b) Ata da Posse registrado em cartório ( ) SIM ( ) NÃO

c) Comprovante do Endereço da Entidade ( ) SIM ( ) NÃO

d) Comprovante do CNPJ ativo ( ) SIM ( ) NÃO

e) Indicação do Representante ( ) SIM ( ) NÃO

f) Comprovante do Endereço do representante ( ) SIM ( ) NÃO

Obs: Necessário apresentar original e Xerox.

Justificativa:

Categoria: ( ) Usuário ( ) Profissional de Saúde ( ) Prestador S. Público ( ) Prestador S. Privado

DADOS DOS REPRESENTANTES:

5. Nome do (a) Titular:

6. CPF: 7. Endereço no Município:

Email:

Telefone:

8. Nome do (a) Suplente:

9. CPF: 10. Endereço no Município:

Email:

Telefone:

Declaro a veracidade dos documentos e informações aqui apresentados, para fins de inscrição na XI CMST, de acordo com o seu regimento.

Assinatura do (a) declarante

Teresópolis, ______ de ______________________ de 2013.

(Preenchimento de Responsabilidade da Comissão Organizadora da XI CMST) Aceito a inscrição atestando a conformidade das cópias aos originais.

Assinatura deferindo o pedido

Teresópolis, ______ de ______________________ de 2013.

Ficha de

Inscrição

nº: ______

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE

COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO PARA DELEGADO DA

XI CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE TERESÓPOLIS

Categoria: ( ) Usuário ( ) Profissional de Saúde ( ) Prestador S. Público ( ) Prestador S. Privado

Realização da XI CMST: 30/08/2013, às 19h00min; 31/08/2013, entre 08h30min e 17h00min;

01/09/2013, entre 09h00min e 12h00min.

Sito à Rua Alberto Torres nº 111 – Campus Sede da Unifeso.

Período de inscrição: 30/07/13 até 26/08/13.

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Ficha de Inscrição nº:

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