GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB SUPERINTENDNCIA DE VIGILNCIA E PROTEO DA SADE SUVISA CENTRO DE ESTUDOS DA SADE DO TRABALHADOR - CESAT

FICHA DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DO TRABALHO

I. DADOS GERAIS 1.Unidade de Sade Notificante: 2.Nmero da Notificao 3.Nmero do Acidente: 4.Data da Notificao

___/___/_____

II. DADOS DA EMPRESA QUE ASSINA A CARTEIRA OU PAGA O SALRIO Contratada: 1.Sim; 2.No. 5. Registro/CGC

6. Razo social 7. Cdigo da atividade (CNAE)

8. Endereo

9. Onde ocorreu o Acidente? 1. Sim; 2. No

10. Bairro/Distrito

11. Municpio 12. UF 13. CEP

III. DADOS DA 1 EMPRESA CONTRATANTE Contratada: 8.No se Aplica. 14. Registro/CGC

15. Razo social 16. Cdigo da atividade (CNAE)

17. Endereo

18. Onde ocorreu o Acidente? 1. Sim; 2. No

19. Bairro/Distrito

20. Municpio 21. UF 22. CEP

IV. DADOS DA 2 EMPRESA CONTRATANTE Contratada: 1.Sim; 2.No. 23. Registro/CGC

24. Razo social 25. Cdigo da atividade (CNAE)

26. Endereo

27. Onde ocorreu o Acidente? 1. Sim; 2. No

28. Bairro/Distrito

29. Municpio 30. UF 31. CEP

V. DADOS DO TRABALHADOR ACIDENTADO (Em caso de mais de uma vtima anexar os demais dados separadamente) 32. Nome

33. RG: 34. Expedio: 35. Nmero Carto SUS:

36. Data nascimento 37. Idade 38. Sexo 39. Cor 40. Estado civil

/ / anos 1. Masc 2. Fem 1.branca 2. negra 3. parda

4 amarela 9. ignorada

1. solteiro 2. casado 3. vivo

4. separado judicial 9. ignorado

41. Escolaridade 42. Municpio de Residncia 43. UF: 44. Zona: 1. analfabeto 2. 1 grau incompleto 3. 1 grau completo 4. 2 grau incompleto

5. 2 grau completo 6. superior incompleto 7. superior completo 8. No se Aplica

1. Urbana; 2. Rural

45. Endereo

46. Bairro/Distrito 47. CEP

48. Telefone 49. Situao empregatcia 50. Vnculo trabalhista 1. empregado

2. empregador 3. desempregado 4. autnomo

5. aposentado 6. outro 9. ignorado

1. empregado/carteira assinada 2. empregado/sem carteira 3. trabalhador. temporrio

4. trabalhador. avulso 5. servidor pblico estatutrio 6. serv. pblico CLT

7. ignorado 9. outro

51. Regime previdencirio 1. INSS com Seguro AT 2. previdncia municipal/estadual 3. no segurado

4. INSS sem Seguro AT 5. outro 9. ignorado

52. Ocupao ( poca do acidente):

53. Tempo de trabalho na ocupao ____ 1.Dias 2.Meses 3.Anos

54. Data da admisso

/ /

55. Tempo de trabalho na Empresa ____ 1.Dias 2.Meses 3.Anos

VI. DADOS DO ACIDENTE/INSPEO NO AMBIENTE DE TRABALHO 56. Municpio onde ocorreu o acidente 57. UF: 58. Zona:

1. Urbana; 3. Industrial 2. Rural

59. rea de Insero na Empresa:: 60. Local do acidente 61. Se fora da Empresa 1. produo 2. manuteno 3. laboratrio 4. administrao

5. setor carga e descarga 6. transporte 7. outro 9. ignorado

1.Na Empresa; 2. Fora da Empresa

Local: Endereo: Bairro: Ponto de Referncia:

62. Data do acidente. / /

63. Hora do acidente: horas

64. Tempo aps jornada

1.Minutos; 2.Horas

65. Funo no momento do Acidente(CBO)

66. Tempo na funo 67. Emisso da CAT: ______ 1. Dias; 2. Meses; 3. Anos

1.empresa/empregador 2. sindicato 3. servio sade

4. trabalhador/familiar 8. No se aplica 9. ignorado

68. Nmero da CAT:

69. Causa CID10 (condies e/ou agentes que concorreram, direta ou indiretamente para a ocorrncia do acidente) 70. Acidente com bito? 1. sim 2. no

71. Houve outros trabalhadores atingidos? 1. sim 2. no

72. Caso afirmativo indicar o nmero de trabalhadores atingidos

73. bitos nos outros trabalhadores atingidos? 1. sim 2. no

77. Fonte de informao: 74. Caso afirmativo indicar o nmero de bitos

75. Outros acidentes com bitos na Empresa? 1. sim 2. no

76. Se afirmativo, nmero de acidentes com bitos: 1. sindicato

2. imprensa escrita 3. imprensa falada

4. outros 9. ignorado

78. Treinamento de segurana documentado?

1. sim 2. no

79. Treinamento na funo ou experincia comprovada: 1. sim 2. no

80. Atividade desenvolvida era habitual:

1. sim 2. no

81. Informaes divergentes quanto ao trabalho real e prescrito: 1. sim 2. no

84. Informante do trabalho habitual: 82. H inspeo prvia e O.S. c/ procedimentos 1. sim 2. no

83. Trabalho sob superviso tcnica 1. sim 2. no

(1) Trabalhador (2) Preposto da empresa

(3) Representante. Sindical (4) Testemunha

85. O Acidente de Trabalho ocorreu durante: 86. Em caso de trabalho em altura:

1.operao de mquinas 2. manuteno mquinas 3. trabalho em altura

4. trabalho confinado 5. outros

1. cinto de segurana no disponvel 2. cinto de segurana no utilizado; 3. falha no cinto de segurana;

8. No se aplica; 9. Ignorado

87. Em caso de trabalho confinado: (1). ar mandado ou equipamento autnomo disponvel (2). monitoramento de substncias asfixiantes, explosivas e que causam intoxicao (3). ventilao local insufladora/exaustora 88. Em caso de A.T. com mquinas:

Dispositivo de acionamento (boto liga/desliga): Existncia de dispositivo de segurana c/ exceo de duplo comando: Equipamento com partes mveis:

1.nico 1. sim 1. acesso livre

2. duplo comando 2. no 2. acesso limitado

8. No se Aplica 8 No se Aplica 8 No se Aplica

VII. DADOS DO ATENDIMENTO MDICO 90. Tipo de servio: 89. Nome do servio de sade

pblico privado

outro

91. Municpio 92. UF

93. Descrio das leses (tipo, locais, dados da anamnese) 94. Diagnstico (CID10 Natureza das Leses)

95.Cdigo da CID

96. Regime de tratamento

1. hospitalar; 2. ambulatria; 9.Ignorado

97. Durao do tratamento

1.Minutos; 2.Horas; 3.Dias

98. Data do atendimento

/ /

99. Tempo decorrido aps acidente:

1.Minutos; 2.Horas

100. Nome do mdico que atendeu o trabalhador

101. CRM/registro 102. Telefone

PREENCHER S EM CASO DE ACIDENTE COM BITO VIII. DADOS DA DECLARAO DE BITO 103. Nmero da DO 104. Causa Bsica do bito: 105. CID 106. Data do bito

/ /

107. declarado como Acidente de Trabalho na DO 1. sim 2. no

108. Nome do mdico (que preencheu Declarao de bito)

109. CRM/registro

110. Telefone

IX. RESPONSVEL (EIS) PELA INSPEO E DATA 111. Inspeo realizada por:

112. Data da inspeo:

/ / Revisada em 19/04/2004