Ficha Filia Do 09

ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS TERAPEUTAS Sociedade Brasileira de Medicina Alternativa Cadastro Nacional de Terapeutas - CNT Diário Oficial da União, Seção III, Pág. 103 de 18/18/2003. IDENTIFICAÇÃO Nome Completo: CARLOS ANTONIO FIRMINO Data de nascimento: 21.06.1968 Estado Civil: CASADO CPF 103.623.898-96 RG 18.263.575-2 SSP/SP Naturalidade: ITAPIRA Nacionalidade: BRASILEIRA Nome da Mãe: MARIA APARECIDA MADEIRA FIRMINO Nome do Pai: ANTONIO FIRMINO E-mail: [email protected] Site: WWW.institutofolhaverde.com ENDEREÇO RESIDENCIAL Endereço: Rua Francisco Parra Hernandes, 564 Complemento: Bairro: Jardim Nazareth Cidade: Mogi Mirim Estado: São Paulo CEP: 13.806- 620 Tel. Residencial: 19-3804-1897 Tel. Residencial 2: 19-3862-7064 Tel. Celular: 19-92706784 Manifesto através desta FICHA DE FILIAÇÃO meu interesse de participação nesta entidade de classe profissional e solicito minha inclusão e registro no CNT – CADASTRO NACIONAL DE TERAPEUTAS, conforme publicado no DIÁRIO

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ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS TERAPEUTASSociedade Brasileira de Medicina AlternativaCadastro Nacional de Terapeutas - CNTDiário Oficial da União, Seção III, Pág. 103 de 18/18/2003.

IDENTIFICAÇÃO

Nome Completo: CARLOS ANTONIO FIRMINO

Data de nascimento: 21.06.1968 Estado Civil: CASADO

CPF 103.623.898-96 RG 18.263.575-2 SSP/SP

Naturalidade: ITAPIRA Nacionalidade: BRASILEIRA

Nome da Mãe: MARIA APARECIDA MADEIRA FIRMINO

Nome do Pai: ANTONIO FIRMINO

E-mail: [email protected] Site: WWW.institutofolhaverde.com

ENDEREÇO RESIDENCIAL

Endereço: Rua Francisco Parra Hernandes, 564

Complemento: Bairro: Jardim Nazareth

Cidade: Mogi Mirim Estado: São Paulo CEP: 13.806-620

Tel. Residencial: 19-3804-1897 Tel. Residencial 2: 19-3862-7064 Tel. Celular: 19-92706784

ENDEREÇO COMERCIAL

Endereço: Rua Vereador João da Rocha Franco, 77

Complemento: Bairro: Centro

Cidade: Mogi Guaçu Estado SP CEP: 13.840-025

Tel. Comercial: (19) 3841-2186 Tel. Comercial 2:

Manifesto através desta FICHA DE FILIAÇÃO meu interesse de participação nesta entidade de classe profissional e solicito minha inclusão e registro no CNT – CADASTRO NACIONAL DE TERAPEUTAS, conforme publicado no

DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO, seção III, pág. 103, de 18/08/2003.

Declaro ser Terapeuta Certificado nas Técnicas Abaixo:

ACUPUNTURA SISTEMICA MTC

ESTÉTICA APLICADA CORPORAL E FACIAL

TERAPIAS NATURAIS – NATUROPATIA APLICADA

PSICANÁLISE

REIKI MASTER

TERAPIA ORTOMOLECULAR

PAGAMENTO DA CONTRIBUIÇÃO ANUAL POR DEPÓSITO BANCÁRIO (Válida por 12 meses)

Declaro que as informações acima prestadas são a expressão da verdade, sob as penas da Lei, estou ciente dos meus direitos e deveres como filiado, conforme Estatuto da ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS TERAPEUTAS e me

comprometo a respeitar seu Estatuto, seu Código de Ética, seu Regimento Interno e as Leis vigentes do meu País.

Cidade: MOGI MIRIM -SP Data: 07.06.2010

Assinatura do Terapeuta :

CNT Nº. Validade Secretaria Tesouraria Recebido em

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS (CÓPIAS SIMPLES)01 CPF E RG Envie a documentação com esta ficha

preenchida e as fotos para a Sede Nacional:

PRAÇA DA REPÚBLICA, 80, SALA 605SÃO PAULO – SP

CEP 01045-000

02 COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA03 CÓPIA DOS CERTIFICADOS04 Três FOTOS 3X4 (com nome no verso)

05CÓPIA DO COMPROVANTE DE DEPÓSITO NO VALOR DE R$ 275,00

BANCO ITAÚAGÊNCIA 0237CONTA 29.389-9

CAIXA ECONÔMICA FEDERAL