E Q U I P A S

Ficha de Inscrição nº - 2010-11DADOS GERAIS

Data de Entrada:

Sigla/Designação

AAEE/IES

Morada

Código Postal -

Telf. Fax. Nº Contribuinte

Email: @

INSCRIÇÃO

Assinalar com x a Modalidade/Divisão em que se inscreve:

Modalidades F/M

ANDEBOL F

ANDEBOL 4x4 F

ANDEBOL 4x4 M

BASQUETEBOL 3x3 F

BASQUETEBOL 3x3 M

FUTEBOL de 7 F

FUTEBOL de 7 M

Rugby de 5 F

Rugby de 5 M

Duplas de VOLEIBOL F

Duplas de VOLEIBOL M

Duplas de VOLEIBOL Mista

PAGAMENTO

Pagamento efectuado à ordem da ADESL:

Total de Equipas Inscritas Valor total da Inscrição: € ,

Pagamento efectuado por: Cheque nº Entidade Bancária

T Bancária ( NIB 0 0 1 0 0 0 0 0 3 7 2 9 9 2 7 0 0 0 1 9 3 ) Comprovativo

Outros Dados:

ficha de inscrição

campeonatos universitários de lisboa 2010|11

(Assinatura e carimbo) (Assinatura e carimbo)

25,00 €

225,00 €

30,00 €

275,00 €

25,00 €

25,00 €

25,00 €

ADESL - Av Prof. Egas Moniz - Estádio Universitário de Lisboa - 1600-190 LisboaTel 217935327 - Fax 217935328 - www.adesl.pt - info@adesl.pt

Equipamento de Jogo (preenchimento obrigatório)

Valor da Inscrição

A AAEE/Escola responsabiliza-se pela

veracidade das afirmações que constam nesta FichaA ADESL

Cor da CamisolaAlternativoI Divisão

Cor da CamisolaPrincipal

Cor dos CalçõesPrincipal

100,00 €

30,00 €

30,00 €

50,00 €

25,00 €