Fioretto | UTI Pediátrica

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Fioretto | UTI Pediátrica. Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright © 2013 by

EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

Rossano Cesar BonattoProfessor Assistente Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Pediátrica e em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Médico diarista da UTI Pediátrica da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Responsável pela disciplina Cardiologia Pediátrica da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp.

Mário Ferreira CarpiProfessor Assistente Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Pediátrica e em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Chefe da UTI Pediátrica da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp.

Sandra Mara Queiroz RicchettiMédica diarista da UTI Pediátrica da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB e em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Coordenadora da Comissão de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde do Hospital das Clínicas – Unesp.

Marcos Aurélio de MoraesDoutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Médico dia-rista da UTI Pediátrica da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB e em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Preceptor dos médicos residentes da UTI Pediátrica da Faculdade de Medicina de Botucatu –Unesp.

Editores Associados




Editor

José Roberto FiorettoProfessor Adjunto Livre-Docente em Medicina Intensiva Pediátrica da

Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Docente do programa de pós-graduação Fisiopatologia em Clínica Médica, da Faculdade de

Medicina de Botucatu – Unesp. Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria, em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB

e em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Vice-Presidente da SOPATI. Coordenador e Consultor do curso Pediatric Fundamental

Critical Care Support, da Society of Critical Care Medicine – USA. Diretor do curso de pós-graduação (lato sensu) Medicina Intensiva Pediátrica e

Neonatal, do Instituto Terzius de Campinas – SP.




Os autores deste livro e a editOra guanabara kOOgan ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br.

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Capa: bruno Sales editoração eletrônica: A N T H A R E S

Ficha catalográfica

u94

uti Pediátrica / editor, José roberto Fioretto ... [et al.]. - rio de Janeiro : guanabara koogan, 2013. iSbn 978-85-277-2242-1

1. tratamento intensivo neonatal. 2. recém-nascidos - assistência hospitalar. 3. tratamento intensivo pediátrico. i. Fioretto, José roberto.

13-0078. Cdd: 618.9201 Cdu: 616-083-053.31




Alexandre Esteves de Souza LimaMestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Unicamp. Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica pela AMIB. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Nutrólogo pela Associação Brasileira de Nutrologia. Médico da UTI Pediátrica e da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional e do Hospital de Clínicas da Unicamp. Coordenador Clínico da EMTN do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti de Campinas. Médico da EMTN do Hospital Centro Médico de Campinas.

Amanda Peretti Prieto FernandesEspecialista em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB.

Andréa de Toledo CampagnollaEspecialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria e em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB.

Célia Sperandeo MacedoProfessora Adjunta Livre-Docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp, na disciplina Nefrologia Pediátrica.

Cláudia Emy Takeno Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria e em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB. Médica plantonista da UTI Pediátrica da Santa Casa de Misericórdia de Jaú – SP.

Eduardo Juan TrosterProfessor Livre-Docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Coordenador médico do CTI Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein. Médico assistente do Instituto de Tratamento do Câncer Infantil – ITACI. Membro do Board of Directors from the World Federation of Pediatric Intensive & Critical Care Socities.

Fabiana Maria das ChagasGraduada em Medicina pela Unesp. Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria e em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB. Médica Intensivista Pediátrica do Hospital do Servidor Público Municipal. Médica da UTI Pediátrica do Hospital e Pronto Socorro Central de São Bernardo do Campo.

Colaboradores




vi UTI Pediátrica

Gleyson Müller Médico diarista da UTI Pediátrica do Hospital Estadual Bauru.

Jaqueline TonelottoEspecialista em Terapia Intensiva Neonatal pela Unifesp. Coordenadora da UTI Neonatal do Hospital Municipal Universitário de São Bernardo do Campo.

Joelma Gonçalves MartinProfessora Assistente Doutora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Pediátrica e em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Chefe do Pronto Socorro Pediátrico da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp.

José Ernesto Augusto TrigoEspecialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria e em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB. Médico Coordenador da UTI Pediátrica do Hospital Estadual Bauru – Unesp.

Juang Horng JyhMédico Intensivista Pediátrico e Especialista em Nutrologia. Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Coordenador da Gerência de Risco Hospitalar e da EMTN do Hospital Municipal Dr. Carmino Caricchio – Tatuapé.

Juliana TomasiEspecialista em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB.

Karina Pierantozzi VerganiDoutorado em Pneumologia Pediátrica pelo Instituto da Criança – FMUSP.

Khristiani de Almeida VilamiuEspecialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB. Médica plan-tonista da UTI Pediátrica da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp.

Letícia Cláudia de Oliveira AntunesFisioterapeuta do setor de Reabilitação e Fisioterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Doutora em Pediatria pela Unesp. Professora da Universidade do Sagrado Coração – Bauru.

Lia de Oliveira RosaEspecialista em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB. Médica dia-rista da UTI Pediátrica da Faculdade de Medicina de Marília – Famema.

Lied Martins Santiago Pereira Médica Pediatra Oncologista responsável pelo Serviço de Oncologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp.




UTI Pediátrica vii

Manuella Pacifico de Freitas SegredoMédica Assistente do Serviço de Oncologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp.

Marcelo Barciela BrandãoMestre e Doutor em Saúde da Criança e do Adolescente na área de Pediatria da FCM – Unicamp. Médico da UTI Pediátrica e Pronto-Socorro de Pediatria do Hospital de Clínicas da Unicamp. Coordenador da UTI Pediátrica do Hospital Estadual Sumaré – Unicamp. Especialista em Terapia Intensiva com Habilitação em Terapia Intensiva Pediátrica pela AMIB.

Márcia Camegaçava RiyuzoProfessora Assistente Doutora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp, na disciplina Nefrologia Pediátrica.

Martin José Faddul AlvesDoutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB. Médico da UTI Pediátrica da Misericórdia Botucatuense.

Miriam Shiroma Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria e em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB. Médica plantonista da UTI Pediátrica do Hospital Municipal de Diadema, do Hospital Pronto Socorro Central de São Bernardo do Campo e do Hospital Estadual de Diadema Serraria.

Rafaelle Batistella PiresEspecialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria e em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB. Médica diarista da UTI Pediátrica do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP – Bauru.

Raquel Alves BatistaEspecialista em Pediatria e em Medicina Intensiva Pediátrica.

Regis Cilia Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria e em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB. Médico diarista da UTI Pediátrica da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp.

Ricardo Maria Nobre Othon SidouEspecialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria e em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB. Médico Intensivista do Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Hospital de Messejana de Fortaleza. Médico Intensivista da UTI do Hospital do Exército de Fortaleza.




viii UTI Pediátrica

Roberto José Negrão NogueiraCoordenador Clínico da EMTN do Hospital de Clínicas da Unicamp. Pediatra e Nutrólogo do Hospital Centro Médico de Campinas. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral e em Terapia Intensiva. Pediátrica Mestre e Doutor pela Unicamp.

Tatiana Maria da SilvaEspecialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria e em Medicina Intensiva Pediátrica pela AMIB. Médica diarista da UTI Pediátrica do Hospital Estadual Bauru – Unesp.

Thiago Sebba VitalianoMédico pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Pediatra e Médico Intensivista Pediátrico pela Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp. Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria.

Toshio MatsumotoMédico Coordenador da UTI Pediátrica e da UTI Neonatal do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus de São Paulo. Membro do Departamento de Terapia Intensiva da Sociedade de Pediatria de São Paulo.

Vera Lúcia Gobette Antunes Assis Fisioterapeuta do setor de Reabilitação e Fisioterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp.

Werther Brunow de CarvalhoProfessor Titular do Departamento de Pediatria na área de Terapia Intensiva/Neonatologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP.




Agradecemos e dedicamos este livro a todos os médicos residentes da disciplina Medicina Intensiva Pediátrica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp, que, ao longo de 25 anos, não só têm contribuído para o desenvolvimento da nossa especialidade e da nossa unidade de terapia intensiva, mas também, com seu vigor e entu-siasmo, têm nos impulsionado para o futuro.

Estendemos nossos agradecimentos a todos os docentes e médicos do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu, que nos apoiaram constantemente na árdua tarefa da fundação e implantação dessa UTI Pediátrica. Foi fundamental também o apoio da Superintendência do Hospital das Clínicas de Botucatu.

Não poderíamos deixar de agradecer igualmente a toda a equipe de médi-cos diaristas e plantonistas da UTI pediátrica e aos funcionários da unidade que nos auxiliam, no dia a dia, na difícil tarefa de assistir às crianças grave-mente doentes.

A família é o centro de nossas vidas. Nosso carinho especial a nossos pais, mães, esposas e filhos.

A todos, o nosso mais sincero e profundo respeito.

José Roberto FiorettoRossano Cesar Bonatto

Mário Ferreira Carpi Sandra Mara Queiroz Ricchetti

Marcos Aurélio de Moraes

Agradecimentos




A Medicina Intensiva Pediátrica ocupa posição de destaque na Pediatria, sendo uma das especialidades mais procuradas por jovens pediatras que desejam completar sua formação na residência médica.

É com grande satisfação que apresentamos esta obra, elaborada não apenas para fundamentar o conhecimento da Medicina Intensiva Pediátrica no âmbito da nossa realidade, mas também para oferecer subsídios para o esclarecimento das dúvidas terapêuticas que ocorrem no dia a dia do atendimento às crianças que precisam desse tipo de assistência médica. UTI Pediátrica conta ainda com colaboradores que têm ativa vivência prática e vasta experiência nesta especialidade da Medicina.

Muito nos orgulha fazer parte do processo de desenvolvimento da Medicina Intensiva Pediátrica como especialidade, uma vez que fomos os pioneiros em nosso serviço. Gostaríamos de deixar como contribuição para a comunidade científica este precioso documento, que contém atual-ização das principais e mais importantes repercussões hemodinâmicas, res-piratórias, metabólicas, hidroeletrolíticas, infecciosas, dentre outras, causa-das pelos inúmeros eventos que motivam a internação nessas unidades hospitalares.

José Roberto FiorettoSão Paulo, 2013

Prefácio




Sumário

Tópicos Fundamentais Capítulo 1 Critérios de Internação e Alta, 2

Capítulo 2 Monitoramento Hemodinâmico Invasivo e Não Invasivo, 5

Capítulo 3 Monitoramento Respiratório, 12

Capítulo 4 Suporte Nutricional, 23

Capítulo 5 Escores Prognósticos, 32

Capítulo 6 Reanimação Cardiopulmonar, 43

Capítulo 7 Morte Encefálica e Doação de Órgãos, 52

Capítulo 8 Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuro muscular, 58

Capítulo 9 Interações Medicamentosas, 77

Capítulo 10 Transfusão de Hemocomponentes, 85

Capítulo 11 Ventilação Mecânica Convencional, 88

Capítulo 12 Ventilação Mecânica Oscilatória de Alta Fre quência, 113

Capítulo 13 Ventilação Mecânica Não Invasiva com Pressão Positiva, 116

Capítulo 14 Interrupção da Ventilação Mecânica, 123

Capítulo 15 Intercorrências em Ventilação Mecânica, 130

Capítulo 16 Pós-operatório em Cirurgia Cardía ca, 141

Capítulo 17 Fisioterapia Respiratória, 153

Condições mais Frequentes em UTI Pediá trica Capítulo 18 Desequilíbrios Hidreletrolíticos e Acidobásicos, 160

Capítulo 19 Choque, 173

Capítulo 20 Choque Séptico, 197

Capítulo 21 Insuficiên cia Cardía ca Congestiva, 203




xiv UTI Pediátrica

Capítulo 22 Insuficiên cia Hepática Aguda, 207

Capítulo 23 Insuficiên cia Renal Aguda e Diá lise, 213

Capítulo 24 Insuficiên cia Respiratória Aguda, 231

Capítulo 25 Politraumatismo, 249

Capítulo 26 Traumatismo Cranioencefálico Grave | Hipertensão Intracraniana, 259

Capítulo 27 Acidentes por Submersão, 265

Capítulo 28 Queimaduras, 269

Capítulo 29 Arritmias Cardía cas, 279

Capítulo 30 Crise Hipertensiva, 287

Capítulo 31 Estado de Mal Epiléptico, 299

Capítulo 32 Cetoacidose Diabética, 304

Capítulo 33 Emergências Oncológicas, 312

Capítulo 34 Intoxicações Exógenas Agudas, 323

Capítulo 35 Coagulação Intravascular Disseminada, 335

Bibliografia, 341

Índice Alfabético, 361




Tópicos Fundamentais

� 1 Critérios de Internação e Alta, 2

� 2 Monitoramento Hemodinâmico Invasivo e Não Invasivo, 5

� 3 Monitoramento Respiratório, 12

� 4 Suporte Nutricional, 23

� 5 Escores Prognósticos, 32

� 6 Reanimação Cardiopulmonar, 43

� 7 Morte Encefálica e Doação de Órgãos, 52

� 8 Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuro muscular, 58

� 9 Interações Medicamentosas, 77

� 10 Transfusão de Hemocomponentes, 85

� 11 Ventilação Mecânica Convencional, 88

� 12 Ventilação Mecânica Oscilatória de Alta Fre quência, 113

� 13 Ventilação Mecânica Não Invasiva com Pressão Positiva, 116

� 14 Interrupção da Ventilação Mecânica, 123

� 15 Intercorrências em Ventilação Mecânica, 130

� 16 Pós-operatório em Cirurgia Cardía ca, 141

� 17 Fisioterapia Respiratória, 153

3a ProvaVerificação

Autor: FioretoParte 1

Edição: 1a

Págs. 158Verificador:Operador: ANTHARES Data: 12/12/12



Capítulo 4 | Suporte Nutricional 27

Proporção de macronutrientes. As fontes de energia devem ser equilibradas entrecarboidratoselipídios,aceitando-sevaloresde55a60%ede25a30%,respectivamente.5 Os Quadros 4.3 e 4.4 trazem as recomendações da Food and Agriculture Organization/World Health Organization/United Nations University (FAO/WHO/UNU) para os valores energéticos totais (VET) e valores diários de referência (VDR) para a ingesta de macronutrientes.6 Como referência de atuação, adotase o cálculo do VET ba sea do na regra de HollidaySegar7

(Quadro 4.5).

Nutrição parenteralIndicação. Esta modalidade nutricional é recomendada quando a NE não forpossívelounãoforsuficienteparaatenderàsnecessidadescalóricasdopaciente. Deve ser iniciada em 5 a 7 dias nos in di ví duos bem nutridos e em 48 h nos desnutridos. Pode ser periférica, quando a osmolalidade for menor do que 850 mOsm/leaconcentraçãomáximadeglicose,de10a12,5%,ou total, quando as necessidades não forem alcançadas pela via periférica, quando a osmolalidade for maior do que 850 mOsm/l ou na perspectiva de uso prolongado. Administre em veia central.8

Quadro 4.3 Valor energético total de acordo com faixa etária (IDR).

Faixa etáriaLactentes de 0 a 6 m

Lactentes de 7 a 12 m

Lactentes de 1 a 2 anos

Crianças de 3 a 8 anos

Adolescentes de 9 a 13 anos

Adolescentes de 14 a 18 anos

Gasto energético(kcal/dia)

M = 570 M = 743 M = 1.046 M = 1.742 M = 2.279 M = 3.152

F = 520 F = 676 F = 992 F = 1.642 F = 2.071 F = 2.368

IDR = ingestão diá ria recomendada; M = masculi no; F = feminino.

Quadro 4.4 Valores diá rios de referência para ingesta de macronutrientes.

Peso corporal Necessidade calórica

Até 10 kg 100 ml/kg/dia

11 a 20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg acima de 10 kg

20 a 30 kg 1.500 ml + 20 ml/kg acima de 20 kg

Acima de 30 kg 1.700 ml/m2 SC

1 ml = 1 kcal; SC = superfície corpórea (cálculo = P × 4 + 7 ÷ P + 90).

Quadro 4.5 Valor energético total de acordo com Holliday-Segar.

Faixa etária Carboidratos (g/dia) Lipídios (g/dia) Proteí nas (g/dia)

0 a 6 meses 60 31 9,1

7 a 12 meses 95 30 11

1 a 3 anos 130 ND 13

4 a 8 anos 130 ND 19

9 a 13 anos 130 ND 34

14 a 18 anos 130 ND Masculino: 52

Feminino: 46

ND = não definido.



6Reanimação Cardiopulmonar

Mário Ferreira Carpi | José Roberto Fioretto

Suporte básico à vidaEm 2010, houve modificação das normas de reanimação cardiopulmonar

(RCP),principalmentenoqueserefereàsequênciadeaçõesiniciais.Deve-se,portanto, iniciar a RCP com compressões torácicas, em vez de ventilações de resgate (CAB, em vez de ABC). Inicie a RCP com 30 compressões (socorrista atuando sozinho) ou 15 compressões (para a reanimação de bebês e crianças por dois profissionais de saú de), em vez de duas ventilações.1

Esta importante proposta de alteração – aplicar compressões antes de ventilações (CAB) na se quência de RCP – suscitou debate entre os especialistas em reanimação pediá trica. Como a maioria dos quadros de parada cardiorrespiratória (PCR) em crianças é asfíxica, e não PCR primária súbita, tanto a intuição quanto os dados clínicos respaldam a necessidade de ventilações e compressões para a RCP pediá trica. No entanto, PCR pediá tricas são muito menos comuns do que PCR (primárias) súbitas em adultos, e muitos socorristas nada fazem quando ficam inseguros ou confusos. A maioria das vítimas de PCR pediá trica não recebe nenhuma manobra de RCP dos presentes, de modo que qualquer estratégia que aumente a probabilidade de ação dos in di ví duos que se encontrem no local pode salvar vidas. Por isso, a abordagem CAB para vítimas de todas as idades foi adotada com a esperança de aumentar a chance de que pessoas presentes executem a RCP. Teoricamente, a nova se quência deve retardar as ventilações de resgate em apenas 18 segundos (o tempo necessário para aplicar 30 compressões) ou menos (com dois socorristas).1Oprocedimento “ver, ouvir e sentir se há respiração” foi removidoda

se quência de avaliação da respiração após a abertura da via respiratória. Comanovasequência“compressãotorácicaprimeiro”,aRCPseráexecutadase o bebê ou a criança não responder e não estiver respirando (ou apenas com gasping – respiração agônica), sendo iniciada pelas compressões.1Quanto à desfibrilação e ao uso do desfibrilador externo automático

(DEA) em bebês, prefira o uso de um desfibrilador manual a um DEA para desfibrilação. Se não houver um desfibrilador manual disponível, opte por um DEA equipado com um atenuador de carga pediá trico. Se nenhum dos dois estiver disponível, use um DEA sem atenuador de carga pediá trico.2

Suporte avançado à vidaRecomendações para monitoramento

de dió xido de carbono exaladoA detecção do dió xido de carbono (CO2) exalado é recomendada para

confirmar a posição do tubo traqueal em neonatos, bebês e crianças com ritmo cardía co de perfusão em todos os ambientes e durante o transporte



Capítulo 6 | Reanimação Cardiopulmonar 45

Circulação• Verifiqueopulso(braquialemlactentesefemoraloucarotídeoemcrian

ças maiores), sem exceder 10 segundos• Sepulso ausenteouFC< 60bpmcomsinaisdeperfusão ruim, inicie

compressões torácicas o mais rápido possível• Tenha emmente que as compressões devem ser efetivas, rápidas (100

bpm), fortes (produzindo pulso no monitor cardía co) e devem possibilitar completa reexpansão torácica entre elas

• Minimizeinterrupções• Mantenhaproporçãoentrecompressõeseventilaçõesde15:2(doissocor

ristas) e 30:2 (um socorrista)• Lembre-sedeque,paraobtercompressõestorácicaseficazes,ossocorris

tas devem comprimir, no mínimo, um terço do diâ me tro anteroposterior do tórax. Isso corresponde, aproximadamente, a 1½ polegada (cerca de 4 cm) na maioria dos bebês e cerca de 2 polegadas (5 cm) na maioria das crianças.

Figura 6.1 Algoritmo para avaliação inicial do paciente. DEA = desfibrilador ex-terno automático; SME = suporte médico de emergência; VR = via respiratória.3

Depois de 2 min, ativar SME e obter

DEA para usá-lo

Estimular e avaliar resposta/movimento

Não responsivo, sem respiração ou apenas gasping Obter DEAAlguém chama 193

Ressuscitador sozinho: • para colapso súbito: ativar SME e obter DEA

Avaliar pulso (≤ 10 s) Pulso +• Fornecer 1 respiração a cada 3 s (15 a 20/min)• Iniciar compressões se pulso < 60/min com perfusão ruim apesar de oxigenação e ventilação adequadas• Reavaliar pulso a cada 2 min

Sem pulso

• 1 ciclo de compressão torácica: 1 reanimador: ciclo de 30 compressões 2 reanimadores: ciclo de 15 compressões

Depois de 1 ciclo, abrir VR com manobra “fronte para trás, queixo para frente”

(elevação da mandíbula – traumatismo)e fornecer 2 ventilações



50 UTI Pediátrica

Sistema cardiovascular• É comum disfunção miocárdica após PCR. Realize reposição fluídica

(cristaloide), mantendo PVC entre 8 e 12 mmHg• Mantenhaapressãoarterialmédia(PAM)normalparaaidade• Monitoreodébitocardíaco:

° débito urinário (DU) 1 a 2 ml/kg/h em lactentes, 250 a 300 ml/m²/dia em crianças e > 12 ml/m²/h em adolescentes

° saturação venosa con tí nua de oxigênio – SvcO2 > 70% (exceto emcardiopatias congênitas e síndrome do desconforto respiratório agudo [SDRA])

° lactato normal ou decrescente

Quadro 6.1 Resumo dos principais componentes do suporte básico de vida para adultos, crianças e bebês.

Componente Recomendações

Reconhecimento Adultos Crianças Bebês

Não responsivo (todas as idades)

Sem respiração Sem respiração ou gasping

Se quência da RCP C-A-B

Fre quência de compressão

No mínimo, 100/min

Profundidade de compressão

No mínimo, 5 cm No mínimo, ⅓ do diâ me tro AP (± 5 cm)

No mínimo, ⅓ do diâ-me tro AP (± 4 cm)

Retorno da parede do tórax

Possibilite retorno total entre as compressões

Interrupção das compressões

Minimize interrupções das compressões torácicas (menos de 10 segundos)

Vias respiratórias Inclinação cabeça-elevação do queixo (profissionais de saú de que suspeitarem de traumatismo: anteriorização da mandíbula)

Relação compressão-ventilação (antes da intubação)

30:2 com um ou dois socorristas 30:2 com um socorrista15:2 com dois socorristas (profissionais de saú de)

Ventilações: quando socorrista não treinado ou treinado e não proficiente

Apenas compressões torácicas

Ventilação com via respiratória avançada

Uma ventilação a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilações/min)

As ventilações não devem ser sincronizadas com as compressões

Cerca de 1 ventilação/s

Elevação visível do tórax

Desfibrilação Coloque e use DEA assim que disponível

Minimize interrupções nas compressões antes e após o choque

Reinicie a RCP, começando com compressões imediatamente após cada choque

RCP = reanimação cardiopulmonar; C-A-B = compression, airway, breathing; AP = anteroposterior; DEA = desfibrilador externo automático. (Adaptado da Ref. 3.)



Capítulo 8 | Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuro muscular 59

apropriadas a respeito da dor. Para esse grupo, os métodos mais comuns para avaliação da dor são os de autorrelato, utilizandose uma escala analógica visual de 10 cm ou uma escala com medidas externas ancoradas por números(de0a10),descrição(semdorapiordor)oudiagrama(facesorrindoàface chorando), maneiras pelas quais o pacientes indica seu nível de dor.2 Para maiores de 8 anos, podese utilizar escala análoga (Figura 8.1).1

Medicações utilizadas para analgesiaAs medicações mais utilizadas para analgesia são citadas a seguir.2• Paradorleve:dipirona• Paradormoderada:

° cloridrato de tramadol + dipirona° antiinflamatórios não hormonais (AINH): cetoprofeno, ibuprofeno

e naproxeno• Paradorgrave:

° opioides° cetamina° dexmedetomidina.

Avaliação do nível de sedaçãoA avaliação do nível de sedação2,3 é ainda mais difícil que a da dor. A

escala de Comfort é comumente empregada em UTI pediá trica para avaliação da dor e da sedação, utilizando parâmetros comportamentais e fisiológicos (Quadro 8.1).

Figura 8.1 Escala visual análoga para avaliação da dor em crianças. (Adaptada da Ref. 1.)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sem dor Pior dor possível

0 1 2 3 4 5

Escala numérica

Escala de faces

Escala de copos



Capítulo 8 | Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuro muscular 63

Figura 8.3 Algoritmo de sedação (A) e analgesia para pacientes em ventilação mecânica (B).

Associar Dexmedetomidina0,2 a 0,7 µg/kg/h

MidazolamIniciar com 5 µg/kg/min e c até 10 µg/kg/min

FentanilaIniciar com 0,02 µg/kg/min e

c até 0,05 µg/kg/min

B

Cetamina(se instabilidade hemodinâmica)

Iniciar com 0,5 mg/kg/h e

c até 2 mg/kg/h

Falha

ou

Falha ou necessidade de analgesia, associar:

Paciente agitado

Promover confiança Paciente calmo

Ainda agitado?

Checar ventilador e outros dispositivos• Ajustar ventilador

• Remover dispositivos

Ainda agitado?

Avaliação da dor Tratar a dor

Sem dor SedarA



Capítulo 9 | Interações Medicamentosas 83

Distúrbios hidreletrolíticosDistúrbios hidreletrolíticos podem alterar a ação dos fármacos, par

ticular mente daqueles que atuam no miocárdio, nos rins e na transmissão neuro muscular. Como exemplo, podese citar a hipopotassemia induzida por diuréticos, que provoca risco de arritmia ven tricu lar quando se associa a medicamentos como sotalol, procainamida, quinidina ou amiodarona.

Existem muitos relatos sobre as ações antagônicas sérias dos AINH frente aos diuréticos e antihipertensivos.10 Os AINH também interferem nas ações dos diuréticos de alça e dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) no tratamento de insuficiên cia cardía ca.

Interações farmacodinâmicas indiretasExistem várias interações farmacodinâmicas indiretas importantes. Os

betabloqueadores podem bloquear a mobilização de glicose hepática, acarretar hipoglicemia e bloquear os receptores b2adrenérgicos pancreá ticos que modulam a liberação de insulina.

Os inibidores da monoamina oxidase (IMAO), quando administrados juntamente com aminas simpaticomiméticas (anfetamina, fenilpropanolamina, pseudoefedrina e tiramina), podem resultar em crises hipertensivas potencialmente fatais, em decorrência da liberação maciça de norepinefrina nos nervos terminais adrenérgicos. Essa liberação é conhecida como síndrome de hiperatividade simpática, caracterizada por hipertensão, cefaleia, excitação, hiperpirexia e arritmia cardía ca. Assim, os pacientes que fazem o uso de IMAO devem ser fortemente advertidos sobre os riscos dos medicamentos contra tosse e resfriados, bem como drogas ilícitas e até sobre a restrição de certos alimentos que possam conter tiramina (queijos e vinhos tintos).

Considerações finais• Emboraonúmeroabsolutodeinteraçõesfarmacológicasimpossibilitea

sua memorização, a compreensão de seus mecanismos fornece estrutura conceitual que possibilita evitálas

Quadro 9.3 Interações sinérgicas.

Interação de substâncias Efeitos farmacológicos

AINH e varfarina Aumenta o risco de sangramento

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina e diuréticos poupadores de potássio

Aumenta risco de hiperpotassemia

Antagonistas beta-adrenérgicos e verapamil Risco de bradicardia e assistolia

Aminoglicosídios e bloqueadores neuro muscula res Aumenta o bloqueio neuro muscular

Álcool e benzodiazepínicos Aumenta a sedação

Clozapina e cotrimoxazol Aumenta risco de depressão medular óssea

Antidepressivos tricíclicos e diuréticos Risco de arritmias

AINH = anti-inflamatório não hormonal.



Capítulo 11 | Ventilação Mecânica Convencional 101

Pressão expiratória final positiva e pressão positiva con tí nua nas vias respiratórias

A PEEP pode ser entendida como um nível de pressão positiva aplicada nas vias respiratórias ao final da expiração, tendo a fase inspiratória ocorrido mecanicamente. Quando esta mesma pressão for aplicada durante ventilação espontânea, utilizase o termo CPAP. Como esta pressão positiva é mantida durante todo o ciclo respiratório, depreendese que, com sua utilização, os alvéo los permanecerão abertos durante esse tempo, possibilitando melhora da oxigenação arterial. Aplicase PEEP quando se pretende diminuir a hipoxemia arterial sem utilizar frações inspiradas de oxigênio lesivas ao pulmão.1,2

A PEEP produz seu efeito por três mecanismos:• aumentodovolumepulmonarnofinaldaexpiração(CRF)• redistribuiçãodefluido• melhoradarelaçãoventilação/perfusão(V/P).1,2

Efeitos fisiológicos benéficos da PEEP• Aumentodacapacidaderesidualfuncional• Diminuiçãodocurto-circuitopulmonardeoxigênio(shunt)• Melhoradarelaçãoventilação-perfusão• Aumentodacomplacênciapulmonar• Prevençãodeatelectasia• Diminuiçãodotrabalhorespiratório• Diminuiçãodaresistênciatotaldasviasrespiratórias• Proteçãosobreosurfactante• Aumentodotransportedeoxigênio.

Complicações mais frequentes da PEEP• Diminuiçãododébitocardíaco• Barotrauma• Aumentodapressãointracraniana(PIC)• Interferêncianofluxoplasmáticorenal• Interferêncianofluxosanguíneohepático.

Ventilação com suporte pressóricoA ventilação com suporte pressórico (VPS) é um modo de ventilação

assistida, ciclada a fluxo, idea li zada para manter uma pressão positiva na via respiratória constante e predeterminada durante inspiração espontânea. A principal característica da pressão de suporte é a manutenção e o suporte do esforço inspiratório do paciente, tornando possível a diminuição do trabalho respiratório da respiração espontânea com melhora do treinamento dos músculos respiratórios.1,2

Na ventilação com pressão de suporte, após a abertura de uma válvula de demanda pelo paciente, aplicase uma pressão positiva predeterminada no circuito, em vez de um fluxo livre de gás, facilitando a respiração espontânea. Neste modo de ventilação, o que determina o término da fase inspiratória



124 UTI Pediátrica

Falência respiratória crônicaImplica que um processo crônico, talvez irreversível, subjacente a uma

doen ça respiratória de base, esteja causando insuficiên cia respiratória. O diagnóstico da falência respiratória crônica geralmente é feito depois de repetidas tentativas de desmame da ventilação assistida sem sucesso, por pelo menos 1 mês, em criança sem superposição de doen ça respiratória aguda ou em paciente que tem diagnóstico sem perspectiva de ser retirado do ventilador.2

Falência respiratória prolongadaTermo utilizado para crianças com dificuldade no desmame da assistên

cia ventilatória mecânica, mas que ainda não estejam de acordo com o critério para o diagnóstico de falência respiratória crônica.2

Curso de tempo durante as fases da ventilação mecânica

Os diversos momentos da ventilação mecânica estão representados na Figura 14.1.

Figura 14.1 Esquema do curso de tempo e pressões da ventilação mecânica, du-rante cada fase definida, em um paciente de unidade de terapia intensiva pediá-trica. VM = ventilação pulmonar mecânica; P = pressão. (Adaptada da Ref. 1.)

Curso da VM

Intubação e

início da VM

P (

cmH

2O)

Início do desmame

Duração do desmame

Duração da VM

Curso do desmame

Final do desmame

Extubação 48 h após

a extubação

Falha no desmame

(VM invasiva ou

não invasiva)

t

Processo de desmameO processo de desmame1 envolve as etapas citadas a seguir.• Diminuiçãogradualdaspressões• Trocadomodoventilatórioparamodosemqueopacientetenhamais

atividade



Capítulo 14 | Interrupção da Ventilação Mecânica 129

Quadro 14.3 Abordagem do desmame da criança com insuficiên cia respiratória prolongada.2

1. Reduzir carga respiratória Procedimento

Aliviar o broncospasmo Broncodilatador inalatório

Corticoide inalatório e outros agentes anti-inflamatórios

Remover secreções excessivas Fisioterapia respiratória

Se houver fraqueza muscular ventilatória, deve-se considerar dispositivo de assistência de tosse

Reduzir o líquido pulmonar e edema pulmonar

Diuréticos

Tratar infecções Antibió ticos

Considerar anti bió ticos em aerossol para doentes cronicamente colonizados

2. Força e resistência da musculatura ventilatória Procedimento

Aumentar Eliminar ou reduzir hiperinsuflação

Adequar oxigenação; evitar hipercapnia

Evitar acidose

Alcançar máxima nutrição

Reduzir a carga respiratória

Treinamento muscular Sprinting weaning (ver seção Procedimento sprinting weaning)

3. Melhorar o drive respiratório central Procedimento

Evitar alcalose hipoclorêmica Manter Cl sérico ≥ 95 mEq/dl

Evitar alcalose crônica

Restabelecer os quimiorreceptores Ventilar para manter oxigenação (SaO2 ≥ 95) e ventilação (PETCO2 ≤ 40 cmH2O)

Evitar depressão respiratória Reduzir ou evitar medicações depressoras do sistema nervoso central

PETCO2 = pressão expiratória final de dió xido de carbono; SaO2 = saturação arterial de oxigênio.

Tra

balh

o re

spira

tório

Falência respiratória

crônica

Necessidade

de ventilação

mecânica

Limiar de

fadiga

Habilidade de

respiração

espontânea

Insuficiência

respiratória

Treinamento da

musculatura

respiratória

Figura 14.3 Mudança do limiar de fadiga após treinamento respiratório pelo sprinting weaning, possibilitando que o paciente aumente sua habilidade de res-piração espontânea.2



140 UTI Pediátrica

Figura 15.1 Algoritmo para diagnóstico de PAV. T = temperatura axilar; PaO2 = pressão arterial de oxigênio; FiO2 = fração inspirada de oxigênio.

1 a 12 anosPelo menos 3 dos seguintes critérios: • febre (T > 38,4°C) ou hipotermia (T < 37°C) sem outra causa reconhecível • leucopenia (< 4.000 leucócitos/m�) ou leucocitose (≥ 15.000 leucócitos/m�) e/ou ≥ 10% de bastonetes • início de secreção purulenta ou mudança nas características ou aumento na quantidade de secreções ou da necessidade de aspirações • novo início de tosse ou sua piora, dispneia ou taquipneia • crepitações, roncos ou estertores brônquicos • piora das trocas gasosas (PaO2

/FIO2 ≤ 240), maior demanda

de O2 ou aumento da demanda ventilatória

PAV

≥ 13 anosPelo menos 1 dos seguintes critérios: • febre (T > 38°C) sem outra causa reconhecível • leucopenia (< 4.000 leucócitos/m�) ou leucocitose (≥ 15.000 leucócitos/m�) e/ou ≥ 10% de bastonetesE pelo menos 2 outros critérios a seguir: • início de secreção purulenta, mudança nas características ou aumento na quantidade de secreções ou da necessidade de aspirações • novo início de tosse ou sua piora, dispneia ou taquipneia • crepitações, roncos ou estertores brônquicos • piora das trocas gasosas (PaO2

/FIO2 ≤ 240), maior

demanda de O2, ou aumento da demanda ventilatória

Paciente com doença de base • 2 radiografias e pelo menos 1 dos seguintes critérios:

infiltrado novo ou progressivo e persistente consolidação cavitação pneumatocele < 1 ano

Paciente sem doença de base • 1 radiografia ou mais e pelo menos 1 dos seguintes critérios:

infiltrado novo ou progressivo e persistente consolidação cavitação pneumatocele < 1 ano

≤ 1 anoPiora da troca gasosa (queda da saturação,aumento da necessidade de O2 ou aumentoda demanda ventilatória) e pelo menos 3dos seguintes critérios: • instabilidade térmica (T < 37°C ou > 38,4°C) • leucopenia (< 4.000 leucócitos/m�) ou leucocitose (≥ 15.000 leucócitos/m�) e/ou ≥ 10% de bastonetes • início de secreção purulenta, mudança nas características ou aumento na quantidade de secreções ou da necessidade de aspirações • apneia, taquipneia, batimento de asa de nariz com retração da parede torácica ou gemência • sibilos, crepitações ou roncos • tosse • bradicardia (< 100 bpm) ou taquicardia (> 170 bpm)

ou



� 18 Desequilíbrios Hidreletrolíticos e Acidobásicos, 160

� 19 Choque, 173

� 20 Choque Séptico, 197

� 21 Insuficiên cia Cardía ca Congestiva, 203

� 22 Insuficiên cia Hepática Aguda, 207

� 23 Insuficiên cia Renal Aguda e Diá lise, 213

� 24 Insuficiên cia Respiratória Aguda, 231

� 25 Politraumatismo, 249

� 26 Traumatismo Cranioencefálico Grave | Hipertensão Intracraniana, 259

� 27 Acidentes por Submersão, 265

� 28 Queimaduras, 269

� 29 Arritmias Cardía cas, 279

� 30 Crise Hipertensiva, 287

� 31 Estado de Mal Epiléptico, 299

� 32 Cetoacidose Diabética, 304

� 33 Emergências Oncológicas, 312

� 34 Intoxicações Exógenas Agudas, 323

� 35 Coagulação Intravascular Disseminada, 335

3a ProvaVerificação

Autor: FioretoParte 2

Edição: 1a

Págs. 182Verificador:Operador: ANTHARES Data: 11/12/11

Condições mais Frequentes em UTI Pediá trica



Capítulo 19 | Choque 177

Efeitos do choque nos diversos órgãosOs estados de choque determinam efeitos em diversos órgãos, como des-

crito a seguir.1,2

CoraçãoNo choque séptico, ocorre depressão da função cardía ca desen ca dea da por:• liberação de mediadores químicos durante o processo inflamatório

generalizado característico deste tipo de choque• diminuiçãodaafinidadeedadensidadedereceptoresb às catecolaminas• hipertensãopulmonar.Noscasosemqueháhipoxiagrave(síndrome

do desconforto respiratório agudo [SDRA]) a vasoconstrição pulmo-nar pode dificultar o esvaziamento do ven trículo direito (VD)

• diminuiçãodacapacitânciaventricularemchoquesépticoecardiogê-nico, que pode contribuir para a diminuição do débito cardía co.

PulmõesO aumento do esforço respiratório associado a maiores necessidades de

oxigênio e ao comprometimento pulmonar, que ocorre pelo extravasamento de líquido para o espaço alveolar, pode agravar a insuficiên cia respiratória.

RinsAhipoperfusãorenalpodeocasionarinsuficiênciarenalaguda(IRA)ou

mesmo necrose tubular aguda. Nas fases iniciais do choque, há constrição da arterío la eferente renal, o que possibilita a manutenção da perfusão glo-merular. Com agravamento do choque, esse mecanismo perde sua efetivi-dadeeinstala-seoquadrodeIRA.

FígadoHá prejuí zo das atividades de síntese e de clareamento do fígado, desen-

cadeando aumento de transaminases, fosfatase alcalina e bilirrubinas. No choque séptico, encontra-se, do ponto de vista anatomopatológico, o padrão de colestase intra-hepática com aumento importante de bilirrubinas e dis-creto aumento de transaminases e fosfatase alcalina.

Leito esplâncnicoMuitoprecocementenochoquesépticohádesviodesanguedotratogas-

trintestinal para outros órgãos, o que pode alterar a integridade da mucosa intestinal, levando ao fenômeno conhecido como translocação bacteriana intestinal. Nesse processo não apenas bactérias, mas também toxinas são lançadasnacorrentecirculatóriaepodemprovocaralteraçõesemórgãosadistância.Outrasalteraçõesincluemgastriteerosiva,hemorragiaintestinal,pancreatite etc.



Capítulo 19 | Choque 181

Quadro 19.2 Principais características clínicas do choque.

Clínica/laboratório Hipovolêmico Cardiogênico

Distributivo

Séptico

AnafiláticoInicial Final

Quadroclínico

Pele friaMucosa secaEnchimento capilar prolongadoPulso fino e rápidoTaquipneiaOligúria (dependendo da fase)Alteração do nível de consciên cia

Extremidades friasCianosePerfusão periférica alentecidaPulso fino e rápidoTaquipneiaOligúriaAlteração do nível de consciên cia

Vasodilatação de extremidades comperfusão periférica normal ou aumentadaPulsos amplosTaquicardiaTaquipneiaAlteração do nível de consciên cia

Idem à clínica do choque cardio-gênico

Pulsos finosTaquicardiaTaquipneiaAlteração do nível de consciência

Achados frequentes de história e exame físico

VômitosDiarreiaTraumatismo

TaquicardiaTaquipneiaHepatomegaliaCardiomegalia

HipertermiaHipotermiaFoco infeccioso

BroncospasmoAlteração cutâ neas

Achados laboratoriais

c Ureia e creatinina ECG anormalAlteração de enzimas cardía casc Ureia e creatinina

Distúrbios eletrolíticosc LactatoPlaquetopeniaGlicemia c ou T

Eosinofilia

ECG = eletrocardiograma.

Quadro 19.3 Classes de choque, segundo o Advanced Trauma Life Support Standards, do Colégio Americano de Cirur giões.

Classe I

Perda aguda de volume de 15% ou menos

Pressão arterial normal

Aumento de 10 a 20% da fre quência cardía ca

Enchimento capilar normal

Classe II

Perda de volume de 20 a 25%

Taquicardia > 150 bpm

Taquipneia 35 a 40 mpm

Enchimento capilar prolongado

Pressão sistólica diminuí da

Hipotensão ortostática > 10 a 15 mmHg

Débito urinário > 1 ml/kg/h

Classe III

Perda volêmica de 30 a 35%

Todos os sinais anteriores

Débito urinário < 1 ml/kg/h

Letargia

Classe IV

Perda volêmica de 40 a 50%

Pulsos não palpáveis

Obnubilação/coma



Capítulo 23 | Insuficiên cia Renal Aguda e Diá lise 221

Observação. Pacientes em diá lise devem ter as doses de anti bió ticos dialisá-veis ajustadas de acordo com a dosagem sérica das mesmas. Se em hemodiá-lise, administrar dose do anti bió tico dialisável após a sessão de hemodiá lise.

Métodos dialíticosIndicações

• Anúria• Hipervolemia, no quadro de insuficiência cardíaca, edema agudo de

pulmão ou hipertensão arterial resistentes a tratamento clínico• Ureia> 200 mg/dl ou uremia sintomática (vômitos intratáveis, encefalo-

patia, sonolência, coma, hiper-reflexia, convulsão, sangramento, pericar-dite urêmica)

• Hipercatabolismograve,comaumentodaureia> 20 mg/dl/dia e da cre-atinina > 1 mg/dl/dia

• Creatinina> 6,0 mg/dl

• Hiperpotassemia (K+ > 7,0 mEq/l) ou com alteração de eletrocardio-grama

• Acidosemetabólicarefratária• Hipo/hipernatremiagraves,commanifestaçãodeSNC• Síndromedalisetumoral(K+ > 6,0 mEq/l, ácido úrico> 10 mg/dl, cre-

atinina > 10 vezes o normal, uremia, fosfato > 10 mg/dl, hipocalcemia sintomática, hipervolemia, hipertensão não controlada)

• Erros inatos do metabolismo com hiperamonemia ou acúmulos deaminoá cidos de cadeia ramificada

• Intoxicação exógena: salicilatos, aminoglicosídios, fenobarbital, etanol,metanol, lítio.2,7–9

O Quadro 23.11 apresenta as vantagens e desvantagens dos principais métodos dialíticos.

Quadro 23.11 Vantagens e desvantagens dos métodos dialíticos.7,10

Tipos Vantagens Desvantagens Escolha para

Diá lise peritoneal

Facilidade técnica e menor custoMaior risco de síndrome do desequilíbrio, hipotensão arterial e arritmias cardía casNão necessita de anticoa gulação

Menos eficiente que a HD na remoção de solutosMenor controle bioquí mico em pacientes hipercatabólicos

Crianças pequenasAcesso vascular difícilPortadores de alterações hemodinâmicas importantes

Hemodiá lise Curta duraçãoRemoção rápida de líquidos, solutos e substâncias tóxicas dialisáveis

Maior risco de síndrome do desequilíbrio, hipotensão arterial e arritmias cardía cas

Pacientes hipercatabólicosCorreção rápida do distúrbioHemodinamicamente estáveis

Terapias con-tí nuas lentas hemofiltração

Promovem remoção gra dual do excesso de líquidoMudança gra dual na composição de solutos plasmáticaMaior estabilidade cardiovascularMenor chance de síndrome do desequilíbrio

Maior custoExperiência das equipes (menor utilização na atua li da de)

Hemodinamicamente instáveisNecessidade de grandes volumes de fluidos para reanimação, transfusões e nutrição

HD = hemodiá lise.



Capítulo 23 | Insuficiên cia Renal Aguda e Diá lise 229

Antibió tico Vida média Método

Ajuste para insuficiên cia renal ClCr (ml/min)

Dose suplementar em HD/P*> 50 10 a 50 < 10

Cefoxitina 0,75 a 1,5 h I 8 h 12 h 24 h Sim HD/Não P

Cefprozila 1,3 h D 100% ClCr < 30 S 50% Sim HD

Ceftaxima 1 a 2 h I 8 a 12 h 12 a 24 h 24 a 48 h Sim HD/P

Ceftriaxone 8 h Não 100% 100% 100% Sim HD/P

Cefuroxima (IV) 1,6 a 2,2 h I 8 a 12 h 12 h 24 h Sim HD/Não P

Cefamandole 1 h I 6 h 6 a 8 h 12 h Sim HD

Cefalexina 0,5 a 1,2 h I 6 h 8 a 12 h 12 a 24 h Sim HD/Não P

Cefalotina 0,5 a 1 h I 6 a 8 h 6 a 8 h 12 h Sim HD/Não P

Penicilinas

Amoxicilina 1 a 3,7 h I 8 a 12 h 12 h 24 h Sim HD/Não P

Amoxicilina + clavulanato

1 h I 8 a 12 h 12 h 24 h Sim HD/P

Ampicilina 1 a 4 h I 6 h 6 a 12 h 12 a 16 h Sim HD/Não P

Carbenicilina 0,8 a 1,8 h I 8 a 12 h 12 a 24 h 24 a 48 h Sim HD

Meticilina 0,5 a 1,2 h I 4 a 6 h 6 a 8 h 8 a 12 h Não

Oxacilina 0,3 a 1,8 h D 100% 100% Dose menor Não P

Pencilina G 0,5 a 3,4 h D 100% 75% 20 a 50% Sim HD/Não P

Piperacilina 0,4 a 1 h I 4 a 6 h 8 h 12 h Sim HD/Não P

Piperacilina + tazobactam

P: 0,4 a 1 h, T: 0,7 a 0,9 h

D e I 100%6 a 8 h

70%6 h

70%8 h

Sim HD/Não P

Ticarcilina 0,9 a 1,3 h I 4 a 6 h 8 h 12 h Sim HD/Não P

Miscelânea

Azitromicina 12 a 68 h Não 100% 100% 100% Não

Aztreonam 1,3 a 2,2 h D – – – Sim HD

Cloranfenicol 1,5 a 3,5 h Não 100% 100% 100% Não

Claritromicina 3 a 7 h D e I – – – Não estabelecida

Clindamicina 2,4 h Não 100% 100% 100% Não

Cotrimoxazol (sulfametoxazol/trimetoprima)

S: 9-11 hT: 8-15 h

D 100% Se ClCr 15 a 30 = 50%Se ClCr < 15 = evitar

Sim HD/Não P

Eritromicina 1,5 a 2 h D 100% 100% 50 a 75% Não

Imipeném1 a 1,4 h D e I

50 a 100%6 a 8 h

25 a 50%12 h

25%12 h

Sim HD

Meropeném1 a 1,4 h D e I

100%8 h

50 a 100%12 h

50%24 h

Sim HD

Metronidazol 6 a 12 h D 100% 100% 100% Sim HD/Não P

Teicoplanina45 h I 24 h 48 h 72 h

Dose em ClCr < 10, Sim HD/P

Vancomicina2,2 a 8 h I 6 a 12 h 18 a 48 h 48 a 96 h

Sim e não HD/Não P

(continua)

Quadro 23.14 Uso de medicamentos na insuficiên cia renal – antimicrobianos. (Continuação)



25Politraumatismo

Marcos Aurélio de Moraes

São preconizadas duas abordagens para o atendimento das vítimas de traumatismo: a primária e a secundária.

Abordagem primáriaTambém chamada de abordagem ABCD, consiste na avaliação cardiopul-

monarinicialenaestabilizaçãodopaciente.Incluiavaliaçãoeestabilizaçãodas vias respiratórias com imobilização cervical, avaliação da respiração (breathing),dacirculação,dasdisfunçõesorgânicas,principalmenteaneu-rológica, e exposição do paciente.1–3

Vias respiratórias e imobilização cervicalVias respiratórias. A maior prioridade da reanimação é manter a via respi-ratória desobstruí da. As causas mais frequentes de obstrução das vias res-piratórias são queda da língua quando o paciente tem alteração do nível de consciên cia, presença de corpo estranho (sangue, vômito) e hematoma compressivo.

Os materiais necessários no atendimento são: aspirador, cânula orofarín-gea, máscaras de oxigênio com reservatório, equipamentos (laringoscópio, tubo orotraqueal, bolsa-valva-máscara) para intubação de acordo com a idade e a fonte de oxigênio.

Se o paciente estiver chorando ou falando, a via respiratória provavel-menteestarádesobstruída.Entãosigaasseguintesinstruções:• Ofereçaoxigênioa100%• Reviseacavidadeoral,removacorposestranhoseaspireasviasrespi-

ratórias com sonda de aspiração do maior calibre possível• Façamanobradeelevaçãodamandíbula• Verifiqueapresençadesinaisclínicosdeobstruçãodeviasrespirató-

rias (estridor, roncos)• Sehouvercomprometimentodasviasrespiratórias,procedaaintuba-çãoorotraqueal(IOT),comoemlesõesagudasporinalação,EscaladeComadeGlasgow(ECG)≤8,hematomaretrofaríngeo,fraturasfaciaise lesão laríngea

• AcânulaorofaríngeaéutilizadanopacienteinconscientesemreflexodenáuseasenquantoseaguardaaIOT

• Nãorealizeintubaçãonasotraqueal• Sefornecessáriaaintubação,pré-oxigene,ventilecombolsa-valva-más-caraerealizeasequênciarápidadeIOT,conformeprotocoloespecífico(Capítulo 8, Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuro muscular)



Capítulo 25 | Politraumatismo 251

Choque hemorrágico. O volume sanguí neo é de 90 ml/kgnorecém-nascidoe diminui para 80 ml/kgcom1 anodeidade.Adolescenteseadultostêmomesmo valor de 70 ml/kg.Tentedoisacessosvenososcalibrosose,senãoforpossível,utilizeviaintraóssea.Asregiõespreferenciaisparaobtençãodoacesso venoso são a extremidade superior/extremidade inferior periférica, a fossa antecubital, a dissecção venosa safena e o percutâ neo.Procuresinaisdechoqueemtodospacientescombasenasalteraçõesem

nível de consciên cia, débito urinário, fre quência cardía ca, perfusão peri-férica, pressão arterial, pulsos periféricos, temperatura de extremidades, livedo re ticular e palidez. O Quadro 25.3 relata os níveis normais de alguns sinais vitais.

A hipotensão pode ser definida da seguinte maneira:• Pressãoarterialsistólica(PAS)(percentil5)< 90 mmHg–de10 anos

até adulto• PAS(percentil5)< 70 mmHg+2×idade(anos)para> 1 ano

Quadro 25.2 Quadro clínico e tratamento de lesões torácicas mais comuns no traumatismo.

Lesão Clínica Tratamento

Pneumotórax hipertensivo

DispneiaDesvio de traqueiaAusência de murmúrio vesicular em um hemitórax com timpanismo localCianoseHipotensãoEnfisema subcutâneo

Introdução de um jelco 18 ou 20 G no segundo espaço intercostal, linha hemiclavicularDrenagem torácica

Pneumotórax aberto DispneiaAbertura da ferida é maior que dois terços do diâmetro da traqueia

Curativo fixado em três pontos (válvula unidirecional)Drenagem torácica em área distante do local afetado (posterior)Fechamento da feridaReconstrução cirúrgica

Tamponamento cardía co

Abafamento de bulhasHipontensãoDistensão de veias do pescoçoAumento de área cardíaca à radiografiaUltrassom com derrame pericárdico

Estabilização hemodinâmicaPericardiocentese de emergência em caso de forte suspeita (p. ex., traumatismo penetrante) ou paciente em parada cardiorrespiratóriaSe possível, realizar a pericardiocentese guiado por ultrassomDrenagem pericárdica

Tórax instável (múltiplas fraturas de costelas adjacentes)

Instabilidade de uma porção da parede torácicaDispneiaMovimentação paradoxal da parede torácicaInsuficiência respiratóriaGeralmente associado a contusão pulmonar

Assegurar boa oxigenaçãoControle da dorIntubação orotraqueal se houver sinais de insuficiência respiratória

Hemotórax Diminuição do murmúrio ve sicular no local afetadoHipotensãoDispneia

Estabilização hemodinâmincaDrenagemToracotomia (drenagem inicial maior que 20% da volemia ou débito maior que 2 ml/kg/h)



264 UTI Pediátrica

Figura 26.2 Tratamento do traumatismo craniano grave. ECG = Escala de Coma de Glasgow; PIC = pressão intracraniana; PPC = pressão de perfusão cerebral; LCR = líquido cefalorraquidiano; TC = tomografia computadorizada; EEG = eletroencefa-lograma. (Adaptada da Ref. 6.)

ECG ≤ 8 Cirurgia indicada?

Sim

Sim

SimSim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Monitorar PIC Manter PPC

PIC alta?

PIC alta?

PIC alta?

PIC alta?

PIC alta?

PIC alta?

Sedação e analgesia + decúbito 30º

Drenar LCR se possívelNão

Não

Não

Não

Não

Repetir TC

Repetir TC

Retirartratamento

Bloqueador neuromuscular

Retirar lentamentetratamento

Repetir TCRetirar lentamente

tratamento

Manitol se necessário.Repetir se

osmolaridade < 320 ou

Salina 3%.Continuar se

osmolaridade < 360

Terapias de 2ª linha.Objetivo: manter PIC < 20 mmHg

Hiperventilação leve PaCO2 = 30 a 35

TC sem lesão cirúrgica

Ventriculostomiafuncionante?

Cisternas abertasna TC?

Considerardrenagem

lombar

Hiperemia �?

Considerarhiperventilação

PaCO2 < 30

Pacienteviável?TC cominchaço?

Considerarconduta uni oubilateralmente

EEG com atividade?Sem contraindicações

aos barbitúricos?

Considerardoses

altas debarbitúricos

Isquemia �?Sem contraindicação

de hipotermia

Hipotermiamoderada32 a 34ºC



270 UTI Pediátrica

• Queimaduramoderada:° queimaduras de 2ograude15a25%emadultos° queimadura de 2ograude10a20%emcrianças° queimadura de 3ograude2a10%

• Queimadurademenorgravidade:° queimadura de 2ograu< 15%emadultos° queimadura de 2ograu< 10%emcrianças° queimadura de 3ograu< 2%.

Cálculo da superfície corpórea queimadaO cálculo da superfície corpórea queimada (SCQ) pode ser feito con-

forme mostrado na Figura 28.1.5A distribuição da porcentagem de área corporal com relação à superfí-

cie corpórea total, por idade, pode ser vista no Quadro 28.1 (Diagrama de Lund-Browder).6

Critérios de internação• Critériosdeinternaçãoemunidadedequeimadosparacrianças:

° 10%oumaisdesuperfíciecomprometidaemmenoresde10 anos° 20%oumaisdesuperfíciecomprometidaemmaioresde10 anos° queimaduras em zonas especiais (face, mãos, pés, genitais e zonas

ar ticulares)

Adulto

Criança

9%

9%

9%

9% 9%

18%

frente

18%

costas

18%

frente

18%

costas

18% 18%

14% 14%

18%

1%

Figura 28.1 Regra dos 9.



Capítulo 29 | Arritmias Cardía cas 281

DiagnósticoBradiarritmias

Veja o algoritmo das bradiarritmias na Figura 29.1.5,7–9

Figura 29.1 Algoritmo para bradicardia com comprometimento cardiorrespiratório. ECG = eletrocardiograma; RCP = reanimação cardiopulmonar; FC = fre quência cardía-ca; BAV = bloqueio atrioven tricu lar; MP = marca-passo; IV = via intravenosa; PCR = parada cardiorrespiratória; IO = via intraó ssea; ET = via traqueal. (Adaptada da Ref. 9.)

Identificar e tratar causas

de base:

• manter via respiratória pérvia, ventilação assistida (se necessária)

• oxigênio • monitoramento cardíaco, da pressão arterial e oximetria • acesso venoso/intraósseo • ECG de 12 derivações (não retardar terapêutica)

Comprometimentocardiopulmonar?

Não

Não

• ABC• Oxigênio• Observar• Especialista?

Sim

Sim

RCP se FC < 60 bpmcom perfusão ruim

com oxigênioe ventilação

Mantémbradicardia?

• Epinefrina• Atropina (tônus vagal aumentado ou BAV primário)• MP transtorácico/IV?• Tratar causas de base

Se evoluir para PCR sem pulso:

algoritmo da PCR

Comprometimento cardiopulmonar: • hipotensão • alteração aguda do estado mental • sinais de choque

Doses: • epinefrina IV/IO: ° 0,01 mg/kg (0,1 m�/kg da solução 1:10.000) ° repetir a cada 3 a 5 min ° se IV/IO não disponível: ET na

dose de 0,1 mg/kg (0,1 m�/kg da solução 1:10.000) • atropina IV/IO: ° 0,02 mg/kg. Pode repetir uma vez ° dose mínima: 0,1 mg ° dose máxima: 0,5 mg

1 2

3

4

5

6

4a



Capítulo 30 | Crise Hipertensiva 291

Quadro 30.2 Largura e comprimento de manguitos para aferição da pressão arterial nas diversas faixas etárias.

Idade Largura da câmara (cm) Comprimento da câmara (cm)

Recém-nascido 2,5 a 4,0 5,0 a 9,0

Lactente 4,0 a 6,0 11,5 a 18,0

Pré-escolar e escolar 7,5 a 9,0 17,0 a 19,0

Adulto 11,5 a 13,0 22,0 a 26,0

Quadro 30.3 Valores correspondentes aos percentis 95 e 99 da pressão arterial para o sexo masculi no de acordo com o percentil da altura.

Idade(anos)

Percentil da PA

Percentil da altura

Pressão sistólica Pressão diastólica

5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

1 95 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58

99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66

2 95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 6399 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71

3 95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 6799 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75

4 95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 7199 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79

5 95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 7499 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82

6 95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 7699 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84

7 95 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 7899 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86

8 95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 8099 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88

9 95 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 8199 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89

10 95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 8299 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90

11 95 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 8299 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90

12 95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 8399 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91

13 95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 8399 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91

14 95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 8499 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92

15 95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 8599 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93

16 95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 8799 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94

17 95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 8999 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97

PA = pressão arterial.



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