FISIO - Eletrocardiografia

ELETROCARDIOGRAFIA

Oscar César Pires

ELETROCARDIOGRAFIA

• Eletrocardiograma:– Forma de registrar a atividade elétrica do coração e

reflete os eventos elétricos do conjunto das células.

BASES FISIOLÓGICAS DA ELETROCARDIOGRAFIA

• Eletrocardiograma:– Potencial de ação da célula do miocardio ventricular.P

oten

cial

de

mem

bra

na

(mV

)

-9

0

0

+20

0 100 200 300 400 Tempo (ms)

0

12

3

4 4


• Eletrocardiograma:

• Fases do potencial de ação miocárdico:

– Zero (0) – ascensão do potencial de ação com da

permeabilidade ao Na+ (abertura dos canais rápidos –

despolarização).

– Um (1) – permeabilidade ao Na+ e inicia saída de K+

– Dois (2) – entrada lenta de Ca+ + (plateau).



• Fases do potencial de ação miocárdico:

– Três (3) – da permeabilidade ao K+ que sai da

célula (repolarização – volta do potencial de

membrana a valores de -90mV).

– Quatro (4) – entra em atividade a bomba Na+/K+ sem

alterações no potencial de membrana.


• Eletrocardiograma: Potencial de ação miocárdico:



• Potencial de ação do Nodo sinusal:P

oten

cial

de

mem

bra

na

(mV

)

-9

0

-40

0

+

20

0 100 200 300 400 Tempo (ms)

0 3

4 4



• Fases do Potencial de ação do Nodo sinusal:

– Zero (0) – abertura dos canais lentos de Na+-Ca++ a -55mV.

– Três (3) – saída de K+ da célula (repolarização) volta do potencial de membrana a valores de -40mV.

– Quatro (4) – entra em atividade a bomba Na+/K+ sem alterações no potencial de membrana.


• Eletrocardiograma: Fases do Potencial:

• Miocárdio ventricular Nodo sinusal:



• Automatismo (pós-despolarização tardia):

– Característica de células marcapasso que apresentam

despolarização diastólica espontânea.

• Potencial limiar:– Valor crítico a partir do qual se deflagra o potencial

de ação (na célula do nodo atrial é + -40mV e na célula ventricular é de + -60mV).



• Período refratário

– Período de tempo gasto para que a célula recobre sua excitabilidade

– Absoluto (PRA): nenhuma resposta é obtida por estimulação elétrica (estende-se do início da fase zero até retorno do potencial de membrana a -50/-55mV (fase 3).


• Eletrocardiograma:– Potencial de ação da célula miocárdica ventricular.P

oten

cial

de

mem

bra

na

(mV

)

-9

0

0

+20

0 100 200 300 400 Tempo (ms)

0

12

3

4 4

PRA

limiar

PRR

PSN*

PRT

ELETROCARDIOGRAFIA

• Eletrocardiograma: Potencial de ação do coração

ELETROCARDIOGRAFIA

• Eletrocardiograma:Automatismo

– Excitação rítmica

NSA

FIN

NAV

HIS RD e RE Purkinje

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• Eletrocardiograma: Automatismo– Excitação rítmica do coração

NSAP M A (Feixes internodais)

bFeixe by-pass

NAV

Feixe de His

RDRE

HFP HFA

(Feixe de Bachmann – AE)Feixe de Kent

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• Ativação do Coração – NÓDO SINUSAL.– Primeira região que despolariza progredindo para o

Átrio Esquerdo (Feixe de Bachmann) e Nodo AV (Feixes Internodais).

– SÂP – representa o processo global de ativação dos átrios.

AE

ADSÂP

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• Ativação do Coração – NÓDO SINUSAL.– Onda P - representa ativação dos Átrios (AD e

AE ).

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• Sobrecarga atrial Direita ( amplitude de P).

– Sobreposição AD /AE.

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• Sobrecarga Atrial Esquerda ( duração de P ou dupla corcova).

• AD AE

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– Segmento PR – segmento isoelétrico que segue a onda

P (contração atrial e atraso fisiológico do nodo AV).


• Complexo QRS – despolarização ventricular.1º Vetor (septal médio) 2º vetor (septal baixo)

3º Vetor (parede 4º Vetor (póstero-lateral

livre do VE) e basal dos ventrículos) RESULTANTE

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• Eletrocardiograma: Plano Frontal

• Derivações Bipolares:

– Dois eletrodos dispostos em dois pontos da superfície

do corpo e recolhe a diferença de potencial existente.

Obs: um é dito explorador e o outro indiferente.

– Convenção internacional: Direita = vermelho (braço)

e preto (perna); esquerda = verde (braço) amarelo

(perna)

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• Eletrocardiograma Plano Frontal – Derivações

Bipolares:

-- +

+ +

-I

II III

Triángulo de Einthoven

Triángulo de Einthoven



Bipolares:

I

IIIII+

+

+



Bipolares – ex: avL.LR

F

aVR RaVL L

F aVF

-

-

-

-

--+

+

+



Bipolares: avR, avL e avF.LR

F+

+

+

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• Eletrocardiograma Frontal – Sistema Seis Eixos

aVLaVR

aVF

DI

DIIDIII

0°

-30°

-60°-90°-120°

-150°

-180°+180°

150°

120° 90° 60°

30°

+

+++

+

+


• Eletrocardiograma no Plano Frontal

• Cálculo do Eixo Elétrico:

D1

aVF D2

aVR aVL

D3




aVL

D1

D2

aVF

D3

aVR




D1

aVF

D2D3

aVLaVR




aVL

D1

D2D3

aVF

aVR




D1

aVF

D2D3

aVR aVL




D1

aVF

aVLaVR

D2D3

ELETROCARDIOGRAFIA

• Eletrocardiograma no Plano Horizontal

• Derivações Pré-Cordiais:

– V1 – 4º espaço intercostal, à borda esternal direita.

– V2 – 4º espaço intercostal, à borda esternal esquerda.

– V3 – no centro de linha imaginária entre V2 e V4.

– V4 – 5º espaço intercostal E, à linha médio-clavicular.

– V5 – 5º espaço intercostal E, à linha axilar anterior.

– V6 – 5º espaço intercostal E, à linha axilar média.

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ELETROCARDIOGRAFIA

• Eletrocardiograma – Traçado

• Papel de Registro– Quadriculado milimetrado e de 5 em 5 traços possui

uma linha mais forte na horizontal e na vertical.

• Velocidade de deslocamento do Papel - 25mm/s

– 1s --------- 25mm 60s (1 min) ------- 1500mm

– Obs: sabendo a distância (mm) entre uma onda R e outra divide-se 1500mm (60s) pela distância entre elas e obtém a freqüência cardíaca.

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• Cálculo da Freqüência Cardíaca

• 1500 : 32 = ~ 47 bpm

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• Cálculo da Freqüência Cardíaca

• 1500 : 21 = ~ 72 bpm

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• Eletrocardiograma – Análise

• Onda P:

– Obrigatoriamente positiva em D1, DII e aVF e obrigatoriamente negativa em aVR.

– Amplitude – maior em DII (sem exceder 2,5mm).

– Duração – máxima de 0,10s. (25mm = 1s; 1mm = 0,04s).

– Forma – arredondada monofásica, exceto em DIII, aVL e V1 que pode ser bifásica.

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• Intervalo PR:

– Vai do início da onda P até o início da primeira onda

do QRS.

– Duração – varia de 0,12s a 0,16s. Obs: (< 0,12s =

síndrome de pré-excitação – WPW) e (> 0,16s =

bloqueio na condução atrioventricular).

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• Complexo QRS:

– Quando começa por uma onda positiva,

ela se chama onda R.

– Quando começa por uma onda negativa,

ela se chama onda Q.

– Onda adicionais positivas e negativas

se chamam R’ e S.

R

S

Q

R

R R’

S

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• Complexo QRS:

– Duração – varia de 0,06s a 0,10s (duração prolongada

pode significar bloqueio de ramo)

– Amplitude:

– Sokolow e Lyon: S (V1) + R (V5 ou V6) > 35 mm = HVE

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• Complexo QRS:

– Onda Q – profundidade máxima = 3mm ou < ⅓ R.

– Obs – sempre anormal em V1 e V2 (necrose septal ~

infarto) .

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• Segmento ST:

– Início – ponto J (final do QRS) e termina no início da

onda T .

– Distúrbios de repolarização (desníveis > 1,0 mm) –

pode significar corrente de lesão, hipertrofias,

bloqueios, etc.

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• Eletrocardiograma – Interpretação das isquemias:

P

Q

R

S

T

Alterações no ponto J

Alterações

Alterações

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• Onda T:

– Geralmente acompanha SÂQRS. Quando invertida = distúrbio de repolarização ventricular (isquemia)

– Forma – assimétrica (ramo ascendente lento e descendente rápido).

– Amplitude – menor que QRS (altas e pontiagudas pode significar hiperpotassemia, isquemia, etc).

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• Eletrocardiograma – Interpretação das isquemias:

Isquemia

Lesão

Infarto

Lesão

P

Q

R

S

T

ECG normal

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• Isquemias: Visão geral:

ELETROCARDIOGRAFIA

• Isquemias: Visão geral

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• Isquemias:

Septal

1° Ramo Artéria Descendente Anterior

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• Isquemias:

Anterior

Artéria Descendente Anterior (DA)

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• Isquemias:

Lateral

Artéria Circunflexa (Cx)

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• Isquemias:

Inferior

(Coronária Direita)

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• Infarto: Inferior: (Coronária Direita)

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• Isquemias:

V1 a V6

Tronco da coronária esquerdaV1 V2 V3

V4 V5 V6

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• Interpretação das isquemias: Resumo

DI, aVL, V5 e V6 – Lateral (Artéria Circunflexa)

DII, DIII e aVF – Inferior (Coronária Direita)

V3 e V4 – Anterior (Descendente Anterior)

V1 e V2 – Septal (Ramo da D. Anterior)

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• Eletrocardiograma – Interpretação das Arritmias:

– Complexo QRS – despolarização ventricular.

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• Bradicardia Sinusal: da FC abaixo de 60 bpm.

• 1500 / 37 ~ 40 bpm.

37 mm

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• Taquicardia Sinusal: da FC acima de 100 bpm.

• 1500 / 10 ~ 150 bpm.

10 mm

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• Bloqueio Atrioventricular:

– Isquemia das fibras do feixe A-V.

– Compressão do Feixe A-V por tecido cicatricial.

– Inflamação do Feixe ou das fibras da junção A-V.

– Estimulação extrema do coração pelos nervos vagos.

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• Bloqueio Atrioventricular de 1º Grau:

– Alentecimento na condução A-V com do Intervalo

PR de um valor de 0,16s para valores de 0,25s 0,50s.

• Bloqueio Atrioventricular de 2º Grau:

– O alentecimento é tal que em uma série de impulsos,

pelo menos um estímulo é totalmente bloqueado.

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• Eletrocardiograma: I – BAV 1º Grau

• I –

• II –

• II – BAV 2º Grau

0,36s

Falta QRS

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• BAV 2º Grau – Mobitz I

– Ocorre aumento progressivo do intervalo PR, sendo,

normalmente o mais longo PR aquele que antecede a

onda P bloqueada (fenômeno de Wenckebach).

• BAV 2º Grau – Mobitz II

– Ocorre constância do intervalo PR antes e depois da

onda P bloqueada.

ELETROCARDIOGRAFIA

• Eletrocardiograma: BAV 2º Grau Mobitz I

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• Eletrocardiograma: BAV 2º Grau Mobitz II

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• Eletrocardiograma: BAV 3º (BAVT)

– Todos os estímulos advindos dos átrios são bloqueados e o coração se estimula a partir de um marcapasso ventricular ( P sem relação com QRS).

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• Eletrocardiograma: Bloqueio do Ramo Direito – Feixe de Hiss.

– Alargamento do QRS – maior que 0,12s.

– Os vetores 3 e 4 (R’e S’) estão alargados ou entalhados, (em meseta) representando o estímulo que atravessa da esquerda para a direita pelas fibras musculares, visualizando rSR’ em V1 e V2.

– Alterações secundárias de repolarização.

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• Eletrocardiograma: BRD do Feixe de His.

a) QRS > 0,12s.

b) Complexo rSR’

em V1 e ou V2.

c) Desvio do eixo para direita.

d) Alterações de repolarização

(segmento ST e onda T).V2

ELETROCARDIOGRAFIA

• Eletrocardiograma: BRE do Feixe de Hiss.

– Alargamento do QRS – maior que 0,12s.

– Alargamento ou entalhe da onda R em V5 e V6 assim como em DI e aVL.

– Alterações secundárias de repolarização (desnível de ST e onda T oposta ao sentido do QRS.

ELETROCARDIOGRAFIA

• Eletrocardiograma: BRE do Feixe de Hiss.

a) QRS > 0,12s.

b) Alargamento de Rem V5 e ou V6.

c) Desvio do eixo para a esquerda.

c) Alterações de repolarização

(segmento ST e onda T).

V1 V2 V3 V4 V5 V6

ELETROCARDIOGRAFIA

• ECG – Arritmias – Mecanismo de Reentrada– Estímulo se propaga em ambas as direções porém,

havendo bloqueio unidirecional ele pode seguir por outra via e após o PRA reexcitar o miocárdio.

Estímulo chega após o PRA

ELETROCARDIOGRAFIA

• Eletrocardiograma: Contrações Prematuras

• Batimento prematuro ou Extra-sístole:

– Despolarização que ocorre antes do tempo previsto.

– Resulta de focos ectópicos, que emitem impulsos

anormais aleatórios durante os batimentos cardíacos.

– Causas – isquemia local, placas de calcificação,

irritação tóxica, etc.

ELETROCARDIOGRAFIA


• Extra-sístole Atrial – complexo semelhante ao

normal, porém prematuro.

ELETROCARDIOGRAFIA


• Extra-sístole Juncional – complexo semelhante ao

normal, porém prematuro e sem onda P.

Sem P

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• Taquicardia Atrial Paroxística – elevação abrupta

e temporária da frequência das despolarizações atriais.

ELETROCARDIOGRAFIA


• Ritmo Juncional (junção A-V) – assemelha ao

QRS, porém sem onda P vinculada ao QRS.

ELETROCARDIOGRAFIA


• Extra-sístole Ventricular Monomórfica (Unifocal)

– complexos aberrantes, porém semelhantes entre sí.

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• Extra-sístole Ventricular Polimórfica (Multifocal)

– complexos aberrantes e diferentes entre si.

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• Taquicardia Ventricular – complexo QRS rítmico

sem característica atrial ou juncional.

ELETROCARDIOGRAFIA

• Eletrocardiograma: Parada Cardíaca

• Fibrilação Ventricular:

– Impulsos cardíacos desvairados, estimulando

primeiramente uma porção do músculo ventricular,

depois outra, então outra e mais outra, sem parar.

– Muitas porções estão se contraindo ao mesmo tempo

que outras relaxando, não há contração ordenada nem

bombeamento, caracterizando Parada Cardíaca.

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• Fibrilação Ventricular Grosseira:

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• Fibrilação Ventricular Fina:

ELETROCARDIOGRAFIA


• Fibrilação Atrial: freqüência atrial entre 400 a 600

bpm, intervalos RR irregulares e ondas f.

ELETROCARDIOGRAFIA


• Flutter Atrial – aspecto serrilhado, e freqüência atrial

entre 220 e 350 bpm, intervalos RR regulares e ondas F.

ELETROCARDIOGRAFIA


• Flutter Atrial – aspecto serrilhado e freqüência atrial

entre 220 e 350 bpm, intervalos RR regulares e ondas F.

ELETROCARDIOGRAFIA

• Eletrocardiograma: Parada Cardíaca

• Assistolia – forma clássica de parada do ritmo

cardíaco.

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