Fisiopatologia da dor: mecanismo e 1.Fisiopatologia da dor ... · PDF file1.História...

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    Fisiopatologia da dor: mecanismo e

    avaliaoProf. Dr. Ricardo Galhardoni

    Pesquisador do Centro de Dor do Departamento de Neurologia HC/FMUSP

    Professor do Curso de Medicina da Universidade Cidade de So Paulo (UNICID)

    1.Fisiopatologia da dor

    Uma experincia sensitiva eemocional desagradvel associadaa dano tecidual real ou potencial,ou descrita em termos de tal leso.

    (IASP,1994)

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    Dor crnica- Prevalncia 10 48% Gatchal e Okifuji 2006, Teixeira et al. 1995

    - Impacto econmico nos EUATratamento > U$ 70 biAbsentesmo, produtividade e compensaes > U$ 150 bi

    - Dor 5 sinal vital

    - Joint Comission on Acreditation of Health Care Organizations- Dcada 2001-2010 controle e pesquisa da dor Clinton, 2001

    Negligncia e tratamento inadequado Modelos experimentais insatisfatrios Modelos clnicos inadequados Charaton, 1999

    Dor aguda Prevalncia 30% Gatchal e Okifuji 2006, Teixeira et al. 1995 Ocorrncia universal Sofrimento e impacto econmico

    Novos hbitos de vida: sedentarismo, estresse; Modificaes do meio ambiente: rudo; Prolongamento da sobrevida em geral, incluindo-se as

    doenas naturalmente fatais; Aumento prevalncia das doenas crnicas; Decrscimo da tolerncia ao sofrimento do homem

    moderno; Brasil semelhante aos pases industrializados.

    Grave problema de sade pblica

    Estmulonociceptivo

    Dorfisiolgica

    Lesoinflamatria

    Dorporexcessodenocicepo

    Lesonervosa

    DorNeuroptica

    FibromialgiaSII

    Cefalias

    DoresDisfuncionais

    Administrao rotineira ou medicamentos de liberao controlada reduz o consumo de analgsicos e a dor incidental

    Dor incidentalMedicao routineira

    Supermedicao

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    Sistema Nervoso CENTRAL

    +Sistema Nervoso

    PERIFRICO

    = Leso ou disfuno

    DORNEUROPTICA*=

    *Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Seattle: IASP Press, 1994

    VIA NOCICEPTIVA

    A

    A

    A

    C

    ENMG

    Potenciais evocados por estmulo nociceptivo: Laser (LEPs) Calor (CHEPs) Intra-epidrmicos

    Nervo Perifrico

    Teste Quantitativo Sensitivo

    Tcnica baseada na Piscofsica

    nica forma de quantificar a sensibilidade clinicamente

    nica forma de se aferir sintomas POSITIVOS

    Diferente sensibilidade em diferentes situaes clnicas

    Diagnstico

    Seguimento e acompanhamento dos pacientes

    Litgio

    Predio de resposta a tratamentos

    Teste Quantitativo Sensitivo

    Avaliao Trmica

    Palestesmetro

    AvaliaoCognitiva

    AvaliaoTtil

    (Yarnitsky, 1995; Rolke et.al., 2006a; Rolke, 2006b;Backonja, 2009; Magerl, 2010)

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    Limiardetecoquente

    Limiardorquente

    Limiardetecofrio

    Limiardorfrio

    NORMAL

    Normal

    ~44C

    ~34C

    ~28C

    ~10C

    Cognio comprometida

    Diabetes CRPS Ps-AVE

    Achados comuns no QST

    A

    C

    A

    C

    (Shy,2003;Hansson,2007)

    Contact heat evoked potentials as a valid means to studynociceptive pathways in human subjects

    Chen A, Nibbem D, Arendt-Nielsen L

    Neuroscience Letters 2001;613:79-85

    S 100 ms20 V

    70C/s

    Termografia durante estmulo CHEPS

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    Condition Pain Modulation

    Teste

    VAS1 Teste

    Condionante VAS2

    VAS2

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    Potencial Evocado Relacionado a Dor (PREP)

    (Lefaucheuretal.,2012)

    Potencial Evocado Relacionado a Dor (PREP)

    Hospital Clnic, Barcelona, 2007

    20 ms

    25 V

    Estmulo: suralRegistro: bceps femoral

    RII (40-60 ms)Veiculado por fibras A

    RIII (90-120 ms)Veiculado por fibras A

    E

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    QST LEPs CHEPsPathway Nociceptive:

    Pain receptors, Ad and C fibers + spinothalamic tract

    Nociceptive: Pain receptors, Ad and C fibers

    + spinothalamic tract

    Nociceptive: Pain receptors, Ad and C fibers

    + spinothalamic tract

    Temperature rising 10/s 500/s 70/s

    AdvantagesPractical

    - Evoked potentials - Selectivity

    - Rapid stimuli

    - Evoked potentials - Multiple promediation

    Disadvantages - Cognition-dependent- Not specific

    - Skin lesions - Concomitant A stimulus- Long duration stimulus

    Bipsia de pele

    Paul Langerhans descreve fibras nervosas intraepidrmicas em 1868;

    Descoberta do PGP9,5 (anticorpo contra protena de produto de gene) foi possvel corar fibras nervosas na pele-imunohistoqumica;

    BIPSIA DE PELE -IMUNOFLUORESCNCIA

    anticorpo anti PGP9.5 (ubiquitin carboxyl-terminal hydrolase); marcador pan-axonal;

    -fibras nervosas drmicas e intraepidrmicas;

    -IENF; densidade de fibras (n fibras/comprimento da epiderme);

    -Quantificao fibras amielnicas intraepidrmicas, Caractersticas da patologia das fibras nervosas drmicas

    mielinizadas e quantificao e morfologia dos corpsculos de Meissner.

    Excitabilidade Cortical

    Medidas no invasivas de redes neuronaispresentes no Crtex Motor

    Medidas indiretas:

    1.Glutamatrgica;2.Gabargica (A e B);3. Colinrgica;4.Canais dependentes de IONs;

    (Chenetal.,2008)

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    Ultrassonografia em quadros dolorosos

    (Sikdar,2008)

    Ultrassonografia em quadros dolorosos

    (Sikdar,2008)

    3.Avaliao atravs de questionrios validados

    Quadro 1. Componentes da avaliao da experincia dolorosa.

    1.Histria clnica da doena/trauma, doenas prvias e antecedentes familiares

    2.Histria da dor Instrumentos de avaliao

    3.Exame fsico geral 4.Avaliao de outros constructos

    Caractersticas da dor Localizao Incio Freqncia Padro de instalao Durao Intensidade Presena de picos de dor excruciante/intensa.

    Qualidades

    Sensitivas Afetivas

    Fatores Desencadeantes

    Agravantes

    Tratamentos Anteriores Quais e resultados Efeitos indesejveis Uso de drogas ilcitas Atuais Quais e resultados Efeitos indesejveis Uso de drogas ilcitas

    Intensidade escala visual analgica

    escala numrica (0 a 10) escala no numrica (faces, copos) escala de palavras

    (leve, moderada, intensa, insuportvel)

    Questionrio de Dor McGill

    verso integral verso reduzida

    Localizao diagrama corporal Dirio de dor

    Exame neurolgico Sensibilidade

    alodnea, hiperpatia, hipoestesia, disestesias, parestesias, etc.

    Motricidade massa, tnus e fora muscular

    Dermatmeros acometidos Alteraes neurovegetativas

    pilificao, sudorese

    Exame msculo-esqueltico

    sinais de inflamao pontos dolorosos pontos-gatilho contraturas musculares

    movimentao articular Exames de imagem e outros

    Atividades de vida diria Qualidade de vida Depresso Ansiedade Estratgias de enfrentamento Auto-eficcia Crenas e atitudes frente dor e tratamento Expectativas quanto ao quadro Significado simblico da dor Experincias anteriores com dor Perda e Luto