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Fisiopatologia da dor: mecanismo e

avaliaoProf. Dr. Ricardo Galhardoni

Pesquisador do Centro de Dor do Departamento de Neurologia HC/FMUSP

Professor do Curso de Medicina da Universidade Cidade de So Paulo (UNICID)

1.Fisiopatologia da dor

Uma experincia sensitiva eemocional desagradvel associadaa dano tecidual real ou potencial,ou descrita em termos de tal leso.

(IASP,1994)

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Dor crnica- Prevalncia 10 48% Gatchal e Okifuji 2006, Teixeira et al. 1995

- Impacto econmico nos EUATratamento > U$ 70 biAbsentesmo, produtividade e compensaes > U$ 150 bi

- Dor 5 sinal vital

- Joint Comission on Acreditation of Health Care Organizations- Dcada 2001-2010 controle e pesquisa da dor Clinton, 2001

Negligncia e tratamento inadequado Modelos experimentais insatisfatrios Modelos clnicos inadequados Charaton, 1999

Dor aguda Prevalncia 30% Gatchal e Okifuji 2006, Teixeira et al. 1995 Ocorrncia universal Sofrimento e impacto econmico

Novos hbitos de vida: sedentarismo, estresse; Modificaes do meio ambiente: rudo; Prolongamento da sobrevida em geral, incluindo-se as

doenas naturalmente fatais; Aumento prevalncia das doenas crnicas; Decrscimo da tolerncia ao sofrimento do homem

moderno; Brasil semelhante aos pases industrializados.

Grave problema de sade pblica

Estmulonociceptivo

Dorfisiolgica

Lesoinflamatria

Dorporexcessodenocicepo

Lesonervosa

DorNeuroptica

FibromialgiaSII

Cefalias

DoresDisfuncionais

Administrao rotineira ou medicamentos de liberao controlada reduz o consumo de analgsicos e a dor incidental

Dor incidentalMedicao routineira

Supermedicao

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Sistema Nervoso CENTRAL

+Sistema Nervoso

PERIFRICO

= Leso ou disfuno

DORNEUROPTICA*=

*Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Seattle: IASP Press, 1994

VIA NOCICEPTIVA

A

A

A

C

ENMG

Potenciais evocados por estmulo nociceptivo: Laser (LEPs) Calor (CHEPs) Intra-epidrmicos

Nervo Perifrico

Teste Quantitativo Sensitivo

Tcnica baseada na Piscofsica

nica forma de quantificar a sensibilidade clinicamente

nica forma de se aferir sintomas POSITIVOS

Diferente sensibilidade em diferentes situaes clnicas

Diagnstico

Seguimento e acompanhamento dos pacientes

Litgio

Predio de resposta a tratamentos

Teste Quantitativo Sensitivo

Avaliao Trmica

Palestesmetro

AvaliaoCognitiva

AvaliaoTtil

(Yarnitsky, 1995; Rolke et.al., 2006a; Rolke, 2006b;Backonja, 2009; Magerl, 2010)

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Limiardetecoquente

Limiardorquente

Limiardetecofrio

Limiardorfrio

NORMAL

Normal

~44C

~34C

~28C

~10C

Cognio comprometida

Diabetes CRPS Ps-AVE

Achados comuns no QST

A

C

A

C

(Shy,2003;Hansson,2007)

Contact heat evoked potentials as a valid means to studynociceptive pathways in human subjects

Chen A, Nibbem D, Arendt-Nielsen L

Neuroscience Letters 2001;613:79-85

S 100 ms20 V

70C/s

Termografia durante estmulo CHEPS

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Condition Pain Modulation

Teste

VAS1 Teste

Condionante VAS2

VAS2

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Potencial Evocado Relacionado a Dor (PREP)

(Lefaucheuretal.,2012)

Potencial Evocado Relacionado a Dor (PREP)

Hospital Clnic, Barcelona, 2007

20 ms

25 V

Estmulo: suralRegistro: bceps femoral

RII (40-60 ms)Veiculado por fibras A

RIII (90-120 ms)Veiculado por fibras A

E

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QST LEPs CHEPsPathway Nociceptive:

Pain receptors, Ad and C fibers + spinothalamic tract

Nociceptive: Pain receptors, Ad and C fibers

+ spinothalamic tract

Nociceptive: Pain receptors, Ad and C fibers

+ spinothalamic tract

Temperature rising 10/s 500/s 70/s

AdvantagesPractical

- Evoked potentials - Selectivity

- Rapid stimuli

- Evoked potentials - Multiple promediation

Disadvantages - Cognition-dependent- Not specific

- Skin lesions - Concomitant A stimulus- Long duration stimulus

Bipsia de pele

Paul Langerhans descreve fibras nervosas intraepidrmicas em 1868;

Descoberta do PGP9,5 (anticorpo contra protena de produto de gene) foi possvel corar fibras nervosas na pele-imunohistoqumica;

BIPSIA DE PELE -IMUNOFLUORESCNCIA

anticorpo anti PGP9.5 (ubiquitin carboxyl-terminal hydrolase); marcador pan-axonal;

-fibras nervosas drmicas e intraepidrmicas;

-IENF; densidade de fibras (n fibras/comprimento da epiderme);

-Quantificao fibras amielnicas intraepidrmicas, Caractersticas da patologia das fibras nervosas drmicas

mielinizadas e quantificao e morfologia dos corpsculos de Meissner.

Excitabilidade Cortical

Medidas no invasivas de redes neuronaispresentes no Crtex Motor

Medidas indiretas:

1.Glutamatrgica;2.Gabargica (A e B);3. Colinrgica;4.Canais dependentes de IONs;

(Chenetal.,2008)

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Ultrassonografia em quadros dolorosos

(Sikdar,2008)

Ultrassonografia em quadros dolorosos

(Sikdar,2008)

3.Avaliao atravs de questionrios validados

Quadro 1. Componentes da avaliao da experincia dolorosa.

1.Histria clnica da doena/trauma, doenas prvias e antecedentes familiares

2.Histria da dor Instrumentos de avaliao

3.Exame fsico geral 4.Avaliao de outros constructos

Caractersticas da dor Localizao Incio Freqncia Padro de instalao Durao Intensidade Presena de picos de dor excruciante/intensa.

Qualidades

Sensitivas Afetivas

Fatores Desencadeantes

Agravantes

Tratamentos Anteriores Quais e resultados Efeitos indesejveis Uso de drogas ilcitas Atuais Quais e resultados Efeitos indesejveis Uso de drogas ilcitas

Intensidade escala visual analgica

escala numrica (0 a 10) escala no numrica (faces, copos) escala de palavras

(leve, moderada, intensa, insuportvel)

Questionrio de Dor McGill

verso integral verso reduzida

Localizao diagrama corporal Dirio de dor

Exame neurolgico Sensibilidade

alodnea, hiperpatia, hipoestesia, disestesias, parestesias, etc.

Motricidade massa, tnus e fora muscular

Dermatmeros acometidos Alteraes neurovegetativas

pilificao, sudorese

Exame msculo-esqueltico

sinais de inflamao pontos dolorosos pontos-gatilho contraturas musculares

movimentao articular Exames de imagem e outros

Atividades de vida diria Qualidade de vida Depresso Ansiedade Estratgias de enfrentamento Auto-eficcia Crenas e atitudes frente dor e tratamento Expectativas quanto ao quadro Significado simblico da dor Experincias anteriores com dor Perda e Luto