FISIOPATOLOGIA Dor Paulo A Herrera - Anestesiologia - Hospital Evangélico de Londrina.

FISIOPATOLOGIA

Dor

Paulo A Herrera - Anestesiologia - Hospital Evangélico de Londrina

Estímulo Nocivo

Paulo A Herrera - Anestesiologia Hospital Evangélico de Londrina

Um evento de dano tecidual atual ou potencial. IASP 2008

Nocicepção

O processo neural de codificar e processar o estímulo nocivo. IASP 2008

Nociceptor


Um receptor capaz de transduzir e codificar estímulos nocivos. IASP 2008

Dor

Uma experiência sensorial e emocional desagradáveis associada com dano tecidual atual potencial ou descrito em termos deste dano.

IASP (Merskey and Bogduk (1994)) / IASP 2008

Dor x Nocicepção

Nocicepção : manifestações neurofisiológicas geradas por um estímulo nocivo.

Dor :percepção de um estímulo aversivo que envolve elaboração do impulso sensorial e requer capacidade de abstração.

CENTRA L PERIFÉRICA

NEURO PÁTIC A PSICO GÊNICA

O STEO M USCULAR VISCERAL

NO CICEPTIVA

DOR

CLASSIFICAÇÃO DA DOR

Cronicidade da DorCronicidade da DorAguda Aguda : : limitada no tempo, limitada no tempo, desaparece com a resolução do desaparece com a resolução do processo patológico.processo patológico.CrônicaCrônica : : persiste por um longo persiste por um longo período de tempo, associada a período de tempo, associada a processos crônicos, persistindo além processos crônicos, persistindo além da resolução destes processos ou da resolução destes processos ou associada com mecanismos não associada com mecanismos não nociceptivos.nociceptivos.

Dor Nociceptiva

Dor que surge da ativação de nociceptores. IASP 2008

Proporcional a estimulação do nociceptorQuando aguda é fisiológica servindo como

uma função protetora, “dor normal”.Quando crônica é uma doença.

Receptores Periféricos

A: Terminações nervosas livres (dor, temperatura)

B: Corpúsculo de Pacini(pressão)

C: Corpúsculo deMeissner (tato)

D: Fuso Muscular (estiramento)

A

B C

D

Nociceptores

Ramificado: 1-2 fibras mielinizadas formando terminações intraepiteliais.

Corpos glomerulares não encapsulados: fibra não mielinizada formando espiral na epiderme e mucosa.

Nociceptores

Nociceptores são receptores de alto limiar. Geram impulsos nervososos que o cérebro interpreta como dor.

Nociceptores musculares

Fibras Aδ polimodais, mecânico inócuo, témico, químico, pressão dolorosa, isquemia e hipóxia.

Fibras C polimodais mas com população 50% maior para dor por pressão e hipóxia.


Nociceptores Viscerais

Fibras Aδ e C propagam informação nociva e não nociva dependente da intensidade do estímulo e de somação espacial

Fibras aferentes mecanossensitivas de alto limiar

Fibras aferentes mecanossensitivas de baixo limiar

Nociceptores silentes

Fibras Periféricas Aferentes

Fibras C Não mielinizada 0,4-1,2μm 0,5-2,0 m/sFibras Aδ mielinizada 2,0-6,0μm 12-30 m/sFibras Aβ mielinizada >10μm 30-100m/s

nociceptor

nociceptor

Aδ nerve C nerve

spinothalamicpathway

to reticularformation

Impulsos transmitidos para a medula espinhal por: Fibras Aδ dor rápida(80 m/s) Fibras C não mielinizadas dor lenta (0.4 m/s)

Primeira e Segunda Dor

Adapted with permission from Cooper BY, et al. Adapted with permission from Cooper BY, et al. Pain.Pain. 1986;24:103 1986;24:103 andand from Lee KH, et al. from Lee KH, et al. In: Fields HL, Dubner R, Cervero F, eds. In: Fields HL, Dubner R, Cervero F, eds. Proceedings of the Fourth World Congress on Proceedings of the Fourth World Congress on Pain.Pain. New York, NY: Raven Press; 1985:204. New York, NY: Raven Press; 1985:204.

Fibras C


Polimodais: receptores de alto limiar respondem a estimulos químicos, mecânicos e témicos

Fibras de condução lenta, mecanoinsensitiva, mediada por histamina, responsável por sensação de queimação.

Receptores silentes: ativadas na presença de inflamação.

Fibras A δ


Tipo I : mecanoreceptores de alto limiar, após sensibilização lesão térmica.

Tipo II :fibra com receptores mecanotérmicos para temperaturas altas (45-53°C) e receptores para frio intenso (-15°C), após sensibilização respondem a estímulo mecânico intenso.

Corno Dorsal da Medula

Neurônios Nociceptivo Específicos NS (I,II,V e VI)

Neurônios de Amplo Espectro Dinâmico WDR (I,II,IV,V,VI,X e corno anterior)

Neurônios Não Nociceptivos N-NOC (I,II,IV)

Mecanismos Inibitórios e Facilitatórios no Corno Dorsal da Nedula

A-DELTAA-BETA C

TO BRAIN

+ ++

_ _

+

0

STTSTTNEURONNEURON

Trato Espinotalâmico

Propaga sinais de dor, temperatura, tato e pressão.

2º neurônio cruza na medula espinhal ascendendo até o tálamo.

3º neurônio projeta do tálamo até o córtex somatossensório.

Trato EspinotalâmicoPrimary somatosensory cortex (S1)

Thalamus

Medulla

Spinal cord

Spinothalamic tract

Trato Espinotalâmico


Via neoespinotalâmica ou trato espinotalâmico ventral : projeta para núcleos do complexo lateral do tálamo, oligosináptica, componente sensório discriminativo.

Via paleoespinotalâmica ou trato espinotalâmico dorsal, projeta para núcleos do complexo posterior media e intralaminar do tálamo, multisináptico, componente afetivo motivacional.

Via espinotalâmica oligosináptica projetando para o núcleo central medial do tálamo, componente afetivo da experiência dolorosa.

Lesão da Coluna Dorsal ( cordotomia)

dorsal column pathway

Leftspinal cord injury

Loss of sense of:•touch•proprioception•vibrationin left leg

Cordotomia

Ataxia sensorial

Perda da Propriocepção

Trato Espinoreticular

Neurônios NS, WDR e N-NOC.

Projeções para núcleo pré-cerebelar na formação reticular lateral e formação reticular medial pontobulbar.

Características afetivo motivacionais e respostas neurovegetativas.

Ativam estruturas do tronco responsáveis pela supressão descendente.

Trato Espinomesencefálico

Feixe espinoanular projeta para substância cinzenta periaquedutal.

Feixe espinotectal alcança o colículo superior.

Processamento somatossensorial, ativação dos mecanismos descendentes de analgesia, comportamentos aversivos, respostas motoras visuais, autonômicas, afetivo-motivacionais.

Trato Espinoparabraquial

Via nociceptiva recebendo aferências diretas de NS das lâminas I e II.

Estimulação indireta de outros tratos que convergem para o núcleo parabraquial.

Núcleo parabraquial é um primeiro relê de aferência para amídala e hipotálamo, funções autonômicas, afetivo-motivacionais e respostas neuroendócrinas a dor.

Trato Espinohipotalâmico


Projeções para os núcleos lateral, préfornical, dorsomedial supraquiamático e supraóptioc do hipotálamo, integração com o SNA por meio de conexões com o núcleo dorsal do vago e neurônios pré-ganglionares da coluna intermédio lateral.

Componentes neuroendócrinos autonômicos, afetivo-motivacionais, respostas de alerta de origem dolorosa somática e visceral.

Trato Espinocervical


Fibras WDR e N-NOC estimuladas por fibras Aδ e Aβ.

Fibras do trato espinocervical projetam para núcleo cervical lateral e núcleo do trato solitário com a função de integração dos estímulos viscerais e somáticos.

O núcleo cervical medial exerce modulação inibitória sobre o núcleo lateral cervical.

Colaterais para outros tratos relacionados a componente sensórios discriminativos, afetivo motivacionais e autonômicos.

Via pós-sináptica da coluna espinhal


Via multisináptica organizada na linha média junto aos fasciculos grácil e cuneiforme, projeções para o núcleo grácil com integração sensorial de aferências de órgãos abdominais e da pele e projetando para o tálamo.

Lesões desta via são mais efetivas para o controle da dor visceral que mielotomias anterolaterais.

Tálamo


Complexo lateral nuclear: núcleos ventroposterolateral, ventroposteromedial, ventroposteroinferior.

Complexo posterior: núcleos pulvinar oral, posterior, divisão posterior do ventromedial.

Complexo medial: região ventral do núcleo dorsal medial e núcleos intralaminares.

Tálamo


Distribuição Cortical

Dor Visceral

Não é evocada de todas as víscerasNão é dependente da lesão visceralÉ referida em outras localizaçõesÉ difusa e mal localizadaÉ acompanhada de reflexos autonômicos e

motores(Cervero, 1988)

Dor Visceral Convergência

viscero-somática em neurônios do tipo NS e WDR na medula

Baixa proporção de fibras aferentes viscerais (só 10% de todas as fibras aferentes)

Reflexos viscero-autonômicos e motores

Dor Visceral

Não é evocada de todas as víscerasNão é dependente da lesão visceralÉ referida em outras localizaçõesÉ difusa e mal localizadaÉ acompanhada de reflexos autonômicos e

motores(Cervero, 1988)

Dor Visceral Convergência

viscero-somática em neurônios do tipo NS e WDR na medula

Baixa proporção de fibras aferentes viscerais (só 10% de todas as fibras aferentes)

Reflexos viscero-autonômicos e motores

Dor Referida

Dores que originam em outros órgãos são referidas em território cutâneo

Local da dor distante do órgão de origem.

Dores Crônicas

Processamento da Dor é anormalNocicepção é sustentada por processo

crônico.

Tipos de Dor

Lesão

1

2

3

Inflamação

Lesão do sistema nervoso

DORSNC

breve

persistente

“anormal”

Cervero & Laird 1991 Phisiol. Sci 6. 268. 273

“DOR FISIOLÓGICA” “ DOR CLÍNICA”

ESTÍMULO DE BAIXA ESTÍMULO DE ALTA ESTÍMULO DE BAIXAINTENSIDADE INTENSIDADE INTENSIDADE

Sensação Dor Dor Inócua

fibras A fibras A e C AA e Cbaixo limiar alto limiar sensibilizados

Neurônio do corno dorsalhiperexcitável

SNP

SNC

Sensibilização periférica

Lesão tecidual Inflamação Terminações Simpáticas

íons hidrogênio histamina reninas leucotrienesnorepinefrina íons potássio citocinas NGFbradicinina prostaglandinas substância P 5-HT Neuropeptídeos

Modificaa sensibilidade

Nociceptores dealto limiar

Nociceptores de baixo limiar

NociceptoresSilentes

Sensibilizantes prostanóides e não prostanóides

Sensibilização periférica

PKC

PKA

(SNS/SNS2)

VR1

Ca2+

PG

EP/IP

AACox-2PGS

Terminações periféricasneurônio sensitivo primário

LesãoLesãoTecidualTecidual

MacrófagoMacrófago

Mastó-Mastó-citoscitos

IL1, IL6TNF

H+

Naive

12h6h

Skin

Sensibilização CentralAtividade Repetida de nociceptores C

sensibilizam neurônios do STTSensibilização dos neurônios do STT:

Aumenta a atvidade espontâna Aumenta a resposta de estímulos aferentes

nociceptivos e não nociceptivosCausa hiperalgesia, alodinia, dor

espontânea.

Sensibilização Central

Estímulo do Nociceptor

Aumento na excitabilidade atividade dependentedos neurônios do corno dorsal da medula

Resposta modificada

DOR

Mecanorreceptoresde baixo limiarfibras A

Estímulonocivo

Resposta à dor aumentada

Neurônio sensitivo primário neurônio central

Sensibilização Central

Hiperalgesia secundáriaAlodínia tátil

IrritantesLesão tecidualInflamação

Alodínia mecânica evocada por pincel

sinapsenormalestímulo

inócuosensaçãonão dolorosa

estímuloinócuo

sensaçãodolorosa

sinapsealterada

AA mecanorreceptor mecanorreceptor

Sensibilização Central – Hipersensibilidade dolorosa central

despolarizaçãoCa +2

PKC Ca +2

G G

Ca +2 Na + Ca +2/Na NK1 NK2 AMPA NMDA

Mg +2

Taquicininas Glutamato

TerminaçãoCentral

Glutamato

Sub P

PKC

Atividade

PKA

NK1

mGluR

NMDA TyrS/T

S/T

IP3

Ca2+

AMPAAMPA

pERKsrc

Sensibilização central – Fase aguda

Neurônio sensitivo primárioterminação central

PGE2

EP

EP/IP

COX-2

Neurônio nociceptivocorno dorsal

Interneurônioinibitório EP

Receptor de glicina

++

++

++

––

Sensibilização Central – Fase tardia (“Inflamação Central”)

Dor Neuropática

Paulo A Herrera - Anestesiologia - Hospital Evangélico de Londrina

Dor Neuropática: Definição

“ Dor iniciada ou causada por uma lesão primária ou disfunção do sistema nervoso.”

Dor neuropática: Periférica X Central

Dor NeuropáticaDor que surge como uma consequência direta

de uma lesão ou doença afetando o sistema somato sensorial. IASP 2008

Sustentada por processos aberrantes no SNP ou SNC.

Desproporcional ao estímulo do nocceptorSem função protetora.Dor patológica.

Dor Neuropática: Clínica

Sem lesão visível.Intervalo de tempo entre a lesão do SN e o

ínicio da dor.Paradoxo entre perda sensorial e dor ou

hiperalgesia.Hiperpatia e/ou alodínia.Dor paroxística.Descrição bizarra da dor.

Comportamento da Dor

Sofrimento

Dor

Nocicepção

Adaptado de Loeser JD. Bonica’s Management of Pain. 2001

Características da Dor Neuropática

EspontâneaContinuaParoxística

InduzidaHiperalgesia: Reação exagerada/ desproporcional a estimulo

habitualmente doloroso.

Hiperpatia: Reação exagerada a estímulos álgicos intensos ou repetitivos aplicados em regiões hipoestésicas

Alodínia: Sensações desagradável ou dolorosa desencadeada por estímulo térmico ou mecânico habitualmente não doloroso

Beydoun A. Neuropathic pain: A practical treatment guide. USA: Dannemiller Memorial Educational Foundation, 1999.

Redução da Qualidade de Vida em Pacientes com Dor Neuropática

Impacto negativo sobre diversos aspectos da qualidade de vida do paciente diabético:Humor

Sono

Mobilidade

Trabalho

Atividades Sociais

Galer, et al. Diabetes Research and Clinical Practice. 2000, 47:123-128. Benbow, et al. Q J Med. 1998. 91:733-737.

Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática : História Critério 1

Dor referida pelo pacienteEm área compativel com as diversas distribuições neuro

anatômicas possíveis periféricas ou central

Treede et al Neuropathic pain: definition and grading system for clinical and research purpose. neurology 2008;70:1630-1635

Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática : História Critério 2

História de lesão ou doença que afeta o sistema nervoso central ou periférico

Relacionar o aparecimento da dor com o acometimento do sistema nervoso

( possibilidade de intervalo assintomático entre a lesão e o inicio da dor)


Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática : Exame Critério 3

Confirmar o comprometimento da função neural nas diversa áreas neuro anatômicas possíveis

Atraves de:1. Exame neurológico2. Testes sensitivos quantitativos3. Eletrofisiológia

Velocidade de condução sensitivaPotenciais evocados


Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática :Exames subsidiarios Critério 4

Exames que comprovam patologias do sistema nervoso que sabidamente causam dores

1. Imagem2. Liquor3. Eletroneuromiografia 4. Evidências de lesão neuro anatômicas visualizadas intra

operatórias5. Biopsia6. Genéticas.


DOR

Dor compativel com distribuição neuro anatómicaeHistória compativel com lesão ou doença do sistema nervoso

Testes confirmatóriosA – testes de sensibilidade (+) ou (-) de estruturas nervosa lesadasB – Exames que confirmam o comprometimento do sistema nervoso (+)

dor neuropáticapossivel

DN Improvável

DNPossível

DN Definitiva

DN Provável

SIM

não

ambos um

nenhum


Algoritmo de Avaliação da Dor Neuropática

DN4 Questionário para Diagnóstico de Dor

Neuropática

ENTREVISTA DO PACIENTEQuestão 1: A sua dor tem uma ou mais das seguintes características ?

1 . Queimação2 . Sensação de frio dolorosa3 . Choque elétrico

Questão 2: Há presença de um ou mais dos seguintes sintomas na mesma área da sua dor?

4. Formigamento5. Alfinetada e agulhada6 . Adormecimento7 . Coceira

EXAME DO PACIENTEQuestão 3: A dor esta localizada numa área onde o exame físico pode revelar

uma ou mais das seguintes características ?8 . Hipoestesia ao toque9 . Hipoestesia a picada de agulha

Questão 4: Na área dolorosa a dor pode ser causada ou aumentada por:10. Escovação

Sim = 1ponto Não = zero ponto

Total ≥ 4 /10 (Sensibildade: 82.9%; Especificdade: 89.9)Bouhassira D, et al. Pain 2005;114:29-36.

Dor Neuropática

ADAPTED to Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms and management. Lancet.1 999;353:1 959-64.

Síndrome

Sintomas

Fisiolopatologia

Etiologia

Dor Espontânea Dor Induzida

Mecanismos

Metabólica

Isquémica

Hereditária

Compressiva Imune

Infecciosa

Tóxica

Traumática

Lesão Neural

Dor NeuropáticaEtiologia, Mecanismos E Sintomas

Dor Neuropática:Taxonomia

Neuropatia PeriféricaDor fantasmaNeuromaDor pós- Acidente Vascular Cerebral.Dor pós-Trauma Raqui-Medular.Neuralgia pós-Herpética.Neuralgia de Trigêmeo.Neuralgia de Hipoglosso, Glossofaríngeo, Occipital.Radiculopatias.Síndrome Dolorosa Regional Complexa

Dor Neuropática: Clínica

Sem lesão visível.Intervalo de tempo entre a lesão do SN e o

ínicio da dor.Paradoxo entre perda sensorial e dor ou

hiperalgesia.Hiperpatia e/ou alodínia.Dor paroxística.Descrição bizarra da dor.

Dor Mista

Componentes NociceptivosComponentes NeuropáticosExemplos

Failed Back. Síndrome Dolorosa Regional Complexa.

Sistema Anti-NociceptivoSubstância periaquedutal

cinzenta : EndorfinasNúcleo da rafe magno :

Encefalinas, Serotonina, Noradrenalina

Interneurônios espinhais : Dinorfinas

Outras céluals espinhais : Noradrenalina, oxitocina, relaxina.

Outros sistemas: GABA,etc

CarbamazepinaLamotriginaLidocaínaOxcarbazepinaTopiramatoADTs

Na+

Na+

Mecanismos periféricos

AINES

Sensibilização central

GabapentinaLamotrigina LevetiracetamOxcarbazepinaPregabalina

GabapentinaLamotrigina LevetiracetamOxcarbazepinaPregabalina

Ca2+

NMDA

Sistema Nervoso Farmacoterapêutica da Dor Vias inibitórias rostrocaudais(receptores NE/5HT, opióides)

Agentes adrenérgicos alfaOpióidesISRNsISRSsTramadolADTs

1. Periféricos2. Sensibilização central3. Vias inibitórias

NE: norepinefrina; 5HT: 5-hidroxitriptamina; NMDA: N-Metil D-Aspartato;ISRN: ihibidor seletivo da recaptação de noradrenalina; ISRS: inibidor seletivo da recaptação de serotonina; ADT: antidepresivos tricíclicos

Alívio da Dor


Analgésicos

Antinociceptivos

Antihiperalgésicos Moduladores da

atividade

descendente

inibitória ou

excitatória

Moduladores da

sensibilização ou

transmissão

periférica

Mistos

(analgésicos

antinociceptivos e

moduladores da

atividade

descendente

inibitória ou

excitatória)

Outros

Acetaminofem Antagonistas NMDA ADTs Anestésicos locais Tramadol Calcitonina

Dipirona Gabapentinóides

(pregabalina,

gabapentina)

IDRSN Carbamazepina Tapentadol Bifosfonados

AINEs Levetiracetam ISRS Oxcarbazepina

Opióides Lamotrigina Agonistas α2-

adrenérgicos

Topiramato

Canabinóides Nefopam Capsaicina

Óxido nitroso

Coxibs

Pontos Importantes

Dor x NocicepçãoDor nociceptiva e não nociceptivaMecanismos de sensibilização periférica e

central.Sistemas moduladores da dor

(facilitadores,inibidores)

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