Fisiopatologia e Farmacologia Clínica e · 2019. 9. 30. · Individualizada Responde mal ao...

Fisiopatologia e

Farmacologia Clínica e

Terapêutica

Ementa

• Descrever e analisar as condições fisiopatológicas do paciente nos

diferentes sistemas, bem como favorecer a compreensão das

principais características de manifestação das doenças no

organismo.

• Revisar os fundamentos de farmacodinâmica e farmacocinética

envolvidos na administração dos medicamentos comumente

demandados no atendimento farmacêutico e na interação destes

com o organismo. Estudar a elaboração de protocolos clínicos e

desenvolver estratégias para o acompanhamento

farmacoterapêutico dos pacientes, permitindo a identificação de

reações adversas e interações medicamentosas.

Juliana Miranda Ferreira

• Mestranda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal

de São João Del Rei/ UFSJ;

• Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de São

João Del Rei/ UFSJ;

• Membro do Grupo de Pesquisa em Epidemiologia e

Avaliação de Novas Tecnologias em Saúde – GPEANTS/ UFSJ

Farmácia como

estabelecimento

de saúde(RDC nº 44/2009)

Farmacêutico

prescritor(Resolução 586/13 e

Portaria nº 338/2014)

Fisiopatologia e Farmacologia Clínica e

Terapêutica

• Febre

• Dor

• Cefaleia

• Dismenorreia

• Congestão Nasal, Coriza, Tosse e Espirro

• Distúrbios Oftálmicos

• Distúrbios Otológicos

Regulação da temperatura

• Alterações na temperatura → interferem nos processos

bioquímicos do organismo

• Normalmente mantida numa variação de 36°C até 37,5°C

Fonte: Porth, Fisiopatologia (2004)


• Produção de calor: tecidos internos mais profundos (músculos

e vísceras)

• Proteção contra a perda de calor: tecidos subcutâneos e

pele

– Tecido adiposo → bom isolante

• Perda de calor

– Calor transferido para a superfície pelo sangue circulante

• T(°C) difere nas diversas partes do corpo (melhor local para

medida?)


• Vias de medição

– 1-2 anos: retal

– 1 a 5 anos: axilar

– >5 anos: bucal

• Variações

– Axilar = Bucal – 0,5 °C

– Axilar = Retal – 0,8 a 1 °C


• Centro termorregulador: temperatura corporal interna

– Ponto de ajuste termostático: regulada na variação normal

Elevação

da T(°C)Dissipar

Diminuição

da T(°C) Produzir


• Capacidade de termo regulação comprometida:

– T(°C) > 41°C

– T(°C) < 34°C

– Ex: Causa = Lesões na medula espinhal

ENCAMINHAR


MECANISMOS DA PRODUÇÃO DE CALOR

• Metabolismo: principal fonte de calor

• Epinefrina e norepinefrina: ↑ calor; ↓ energia (febre: fraqueza

e fadiga)

• Hipotálamo → aumento do tono muscular → tremor

Mulheres e

ovulação


MECANISMOS DA PERDA DE CALOR

• Superfície da pele (sangue circulante) – dissipa calor

• Contração dos músculos pilomotores (pele arrepiada) -

↓perda de calor

EXALAÇÃO DE

AR AQUECIDO E

UMIDIFICADO

URINA E FEZESEVAPORAÇÃO

DO SUOR

Febre

É um aumento regular da temperatura corporal acima de 38ºC,

mantido pelo hipotálamo, em resposta a um pirógeno.

• Deslocamento do ponto de ajuste do centro termorregulador

• Diferente de hipertermia

Pirógeno

Exógeno

Endógeno

Febre

• Caracterização:

– Temperatura normal média axilar: até 37,5°C

– Febrícula (medida axilar): até 38°C

– Febre (medida axilar): >38°C

– Hiperpirexia: >41ºC

• Causas:

– Infecções

– Condição inflamatória não-infecciosa: Erupção dentária

– Vacinação (48 horas)

– Alguns tipos de câncer

– Medicamentos (7 a 10 dias)

– Doenças multisistêmicas

Febre

• É a razão mais comum dos pacientes procurarem

atendimento

• Crianças têm febres por mais vezes que adultos

• Maioria → problema auto-limitado

• Pode indicar graves patologias

• Importantes funções:

– Estimula a função imunológica

– Inibir o crescimento do patógeno

– Muito elevada = dano no SNC (convulsões)

Febre

FISIOPATOLOGIA - Mecanismo

Pirogêniosexógenos

(microrganismos, exotoxinas)

Células do hospedeiro (macrófagos,

linfócitos, outras)

Pirogêniosendógenos

(citocinas)

Hipotálamo(liberação de

prostaglandina E) Mudança no

ponto de ajuste

Febre (aumento da T°Cinterna até novo ponto de ajuste)

Função

protetora

Febre

MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS

• Cefaleia

• Delírio → T(Cº) ≥ 40ºC

MAL-ESTAR

GERAL

CALAFRIO

TREMORRUBOR TRANSPIRAÇÃO

Febre

Fatores de risco e complicações

• Idade

• Sintomas associados

– Gastrointestinais

– Otorrinolaringológico

– Irritabilidade

– Erupções cutâneas

• Pronto Atendimento

– Dificuldade de respirar

– Letargia/Sonolência

– Rigidez na nuca

Febre

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

• Vestimentas mais leves

• Ambiente com T(°C) menor que a do corpo (~20°C)

• Compressas de água morna (~32ºC)

• Banho (10 a 20 min – 32ºC)

• Líquidos de reposição (hidratação): água açucarada, suco

de frutas

Febre

Fonte: KRINSKY et al, Handobook non prescription drugs (2011)

Febre

Fonte: BRASIL. Medicamentos Isentos de Prescrição / Projeto Farmácia Estabelecimento de Saúde (2010)

Dor

Experiência sensorial e emocional desagradável associada a

dano real ou potencial de um tecido, ou descrita em termos de

tais danos.

• Variação de intensidade

• Acomete todas as idades

• Relato do paciente é muito importante

FÍSICA PSÍQUICA SOCIAL ESPIRITUAL

Dor

• Interfere

– Capacidade funcional– Imunidade– Apetite– Qualidade de sono– Lazer– Prazer de viver– Ansiedade, medo– Depressão, angústia– Preocupação excessiva– Auto–controle– Relacionamentos, Isolamento– Redução da função sexual– Prejuízo da aparência– Sofrimento– Reavaliação crenças religiosas

Fisiopatologia da dor

• Dor nociceptiva

– Somática (pele, ossos, articulações, músculos, tecido conjuntivo)

– Visceral (órgãos internos)

Delta A(rápida)

Estímulo

NociceptivoFibra C(lenta)

Medula

espinhal

Tálamo

Córtex Límbico(experiência

emocional)

Córtex

Somestético

Primário(localização e

intesidade)

Córtex de

associação

somestético(percepção e

significado)

Dor

DOR AGUDA DOR CRÔNICA

Causa LesãoEstímulo nociceptivo

Multifatorial

Características TemporalLimitada

PersistenteMal localizada

Duração < 30 dias > 30 dias

Resposta Orgânica

Adrenérgica:- Freq cardíaca

- Freq respiratóriaAnsiedade

Vegetativa:AnorexiaInsônia

Depressão

Objetivo terapêutico

Cura Alívio e adaptação

Doses dos analgésicos

UniformeResponde bem ao

tratamento habitual

IndividualizadaResponde mal ao tratamento

habitual

Dor

• Dor aguda

– Características fornecem indicações diagnósticas essenciais

• Dor crônica

– Maiores prejuízos ao indivíduo

• Limiar da dor x Tolerância

• Limiar é razoavelmente uniforme, enquanto a tolerância é

extremamente variável

Dor

• O que é necessário saber?

IrradiaçãoLocal

Início

Periodicidade

Tipo

Duração

Dor

• Escalas de dor

Questionário

McGill de dor

Dor

FARMACOTERAPIA

• Via Oral

• Administração regular (estabelecer doses e horários fixos)

• Dose de reforço

• Reavaliação diária

• Orientar e prevenir efeitos adversos

Febre e Dor

Farmacoterapia ADULTO

Fármaco Dose Usual/ Posologia Dose Máxima

Acetaminofeno(Paracetamol)

650 a 1.000 mg, ORAL, a cada 4 a 6 horas, conforme necessário

4000 mg/ dia

Ibuprofeno 200 a 400 mg, ORAL, a cada 4 a 6 horas, conforme necessárioRA: exantema, tontura, distúrbios GI, pirose ou

indigestão

1200 mg/ dia

DipironaSÓ FEBRE

500 mg a 1g, ORAL, a cada 8 horasRA: hipotermia, hipersensibilidade

3 a 4 g/ dia

• Ibuprofeno 600 mg não deve ser prescrito pelo farmacêutico

• Dipirona não é indicada para o tratamento da dor pois tem sido

associada com toxicidade grave, e não oferece nenhuma vantagem

clínica em relação a outros analgésicos fortes

Febre e Dor



Ácido

acetilsalicílico

(AAS)

325 a 650 mg por via oral a cada 4

ou 6 horas, conforme necessário

4000 mg/ dia

• AAS pode causar distúrbios gastrointestinais → tomar logo antes ou

logo após refeições

• As formas solúveis agem mais rapidamente do que formulações de

comprimidos e são menos “irritantes”

• Instruir paciente para relatar sangramento anormal ou excessivo

durante uso de AAS

Febre

Farmacoterapia PEDIÁTRICA (6 meses a 12 anos)


Acetaminofeno

(Paracetamol)

< 60 kg: de 10 a 15 mg/ kg/ dose,

ORAL, a cada 4 ou 6 horas

Bebês: 75 mg/kg/dia

Crianças:

100 mg/kg/dia

Ibuprofeno 5 a 10 mg/ kg, ORAL, a cada 6 ou

8 horas

Máx: 4 doses/ dia

Não usar por mais

de 10 dias

Dor



Naproxeno Inicial: 500 mg

Manutenção: 250 mg a cada 6 ou 8

horas, ou 500 mg a cada 12 horas,

conforme necessário

1.000 mg/ dia

Febre e Dor

FARMACOTERAPIA - PRECAUÇÕES

• > 6 meses

• Uso concomitante de acetaminofeno e álcool aumenta o

risco de hepatotoxicidade

• Dipirona deve ser administrada pelo menor tempo possível

• RA comuns dos AINEs: eventos gastrointestinais diversos,

incluindo a indução de ulceração gástrica ou intestinal

Febre e Dor


• Evitar o uso concomitante: aipo, alcaçuz, alfalfa, alho,

angélica chinesa, artemísia, bromelaína, castanha-da-índia,

chá verde, cogumelo reishi, cóleo, cordyceps, cúrcuma,

erva-doce, feno-grego, freixo de espinho, fuço, gengibre,

ginkgo biloba, ginseng, guggul, melitoto, mirtilo, prímula, raiz-

forte, salgueirobranco, semente de uva, trevo-vermelho e

unha-de-gato, pois aumentam a atividade antiplaquetária

• Colestiramina reduz a absorção de AINEs (administrar com

intervalo de 2 horas)

• Consumo com álcool aumenta a irritação gástrica

Febre e Dor


• Ibuprofeno: usar a menor dose eficaz, pelo menor tempo

possível para reduzir o risco de efeitos adversos graves. Após

resposta inicial ao tratamento, ajustar a dose e frequência

• Administrar com alimento

– Risco de irritação gastrointestinal

– Pessoa com histórico de úlcera péptica

• Agitar suspensões

Febre e Dor

INTERAÇÕES

FÁRMACO INTERAÇÃO CONSEQUÊNCIA

AAS

(Fator de risco na gravidez:C/D)

Ácido valpróicoMetotrexato

Toxicidade (↑ níveis séricos)

Varfarina, heparina, verapamil, álcool

Sangramento

β-bloqueadores, diuréticos de alça (ex: furosemida), diuréticos tiazídicos e probenecida

Redução dos efeitos

DipironaFator de risco na gravidez:C/)

Ciclosporina ↓ nível ciclosporina

Clorpromazina Hipotermia grave

Febre e Dor

INTERAÇÕES

FÁRMACO INTERAÇÃO CONSEQUÊNCIA

Ibuprofeno

(Fator de risco na gravidez:C/D)

AAS ↓ nível séricos do ibuprof.

bosentana, dapsona, fenitoína, fluoxetina, glimepirida, glipizida, losartana, montelucaste, varfarina, zafirlucaste

↑ nível séricos

Antagonistas da angiotensina, diuréticos, β-bloqueadores,inibidores da ECA e hidralazina

↓ efeito AH

Aminoglicosídeo e vancomicina Reduz excreção

Acetaminofeno(Fator de risco na gravidez: B)

Varfarina ↑ efeitos

Álcool, fenitoína, barbitúricos, carbamazepina, hidantoínas, isoniazida, rifampicina e sulfimpirazona

Risco maior de hepatotoxicidade

Cefaleia

Cefaleia

• Sintomática ou sem causa definida

• Afeta mais as mulheres e tem maior frequência nos anos de

maior produtividade

• Cefaleia do tipo tensional é a mais prevalente, seguida da

enxaqueca (migrânea)

CefaleiaP

rim

ária

s • Sem etiologia demonstrável pelos exames clínicos ou laboratoriais usuais

• Desequilíbrio de neurotransmissores

• Ex: migrânea(enxaqueca), a cefaleia tensional, a cefaleia em salvas.

Se

cu

nd

ária

s • Provocadas por doenças demonstráveis pelos exames clínicos ou laboratoriais

• Consequência de uma agressão ao organismo

• Ex: cefaleias associadas às infecções sistêmicas, disfunções endócrinas, intoxicações, ainda à hemorragia cerebral ou a lesões expansivas do SNC.

Cefaleia

MIGRAINE

-Com aura

-Sem aura

CEFALEIA DO

TIPO

TENSIONAL

CEFALEIA EM

SALVAS

CEFALEIA DE

CAUSAS

ASSOCIADAS

http://www.curapelanatureza.com.br/post/07/2015/saiba-como-diferenciar-uma-enxaqueca-de-uma-dor-de-cabeca-emocional

Cefaleia – Fisiopatologia

DOR

Vasoconstrição

arterial

intracerebral

Vasodilatação

reativa

AURA

• Alterações na função de serotonina

• Ocorrência de distúrbios inflamatórios no sistema

vascular trigeminal

Migraine

• Prevalência maior em homens e mulheres entre as idades de

25 e 45 anos

• Latejante, de um lado da cabeça e associadas a alterações

visuais, náuseas, vômitos, sensibilidade a luz e sons

• Desencadeantes: alimentação rápida ou omitida, bebida

alcoólica, cafeína, privação de sono, tensão emocional,

menstruação, mudança na altitude e alguns medicamentos

(reserpina, nitratos, indometacina, contraceptivos, hormônios

de reposição)

Migraine

• Com ou sem aura, áreas brilhantes ou claras, dificuldade de

falar, alucinações auditivas ou visuais, cansaço muscular de

um lado do corpo

• Pródromo (2 a 48 h): fadiga, estresse, euforia, humor alterado

• Aura: imediatamente antes da crise (cerca de 31% dos casos)

• Próximos 2 dias: dor de cabeça

• Fatores genéticos

• Dura de 4 a 72 h se não tratada

Migraine



Ibuprofeno 400 mg, ORAL, uma vez ao dia por

até 10 dias OU 200 – 400 mg de 4/4 h

2,4 g/ dia

Naproxeno Inicial: 500 mg OU 550 mg

Manutenção: 250 mg a cada 6 ou 8

horas, ou 500 mg a cada 12 horas,

conforme necessário 1.000 mg/ dia

AAS 1000 mg, uma vez ao dia

• Mais efetivos quando administrados no início da dor

• Rebote

Cefaleia tensional

• É o tipo mais comum de cefaleia primária

• A dor leve a moderada, descrita como uma pressão bilateral

• Localização pode variar (frontal e temporal são mais comuns;

regiões occipital e parietal também podem ser afetadas)

• Atividade física não afeta sua severidade

• Palpação dos músculos pericranianos ou cervicais pode

revelar pontos sensíveis ou nódulos localizados em alguns

pacientes

Cefaleia

http://cefaleias.com.br/enxaqueca/sintomas-da-

enxaqueca

Tensional ou Enxaqueca?

Cefaleia

TRATAMENTO

• Resultados esperados

– Alívio e moderação da dor

– Prevenção e aborto da dor

• A absorção e eficácia dos fármacos administrados por via

oral podem estar comprometidas

• Uso de terapias agudas limitado a 2 ou 3 dias/ semana →

risco de efeito rebote

Cefaleia


• Evitar os acionadores da migraine (jejum, chocolate, laranja,

comidas gordurosas e lácteas, privação da cafeína,

medicamentos vasodilatadores, ruídos altos, odores fortes ou

temperaturas elevadas, mudanças súbitas da pressão

atmosférica, alterações climáticas, exercícios intensos, queda

dos níveis hormonais)

• Aplicação de gelo

• Períodos de descanso ou sono

• Diário de dor → identificação do fator desencadeante

Cefaleia

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

AINES

• Acetaminofeno monoterapia: não recomendado porque o

apoio científico não está bem estabelecido e comparações

com outras alternativas farmacoterapêuticas são limitadas

• Potencial de toxicidade gastrointestinal e renal pode limitar o

uso diário ou prolongado destes agentes

Alertas para encaminhamento

• Dor na nuca

• Sintomas associados: febre, náuseas, vômitos, rigidez do

pescoço, erupção cutânea, sintomas neurológicos

• Crianças e idosos

• Pacientes com HIV ou câncer

Cefaleia

AINE

Cefaleia

Migraine

Dismenorreia

Dismenorreia

Desconforto abdominal baixo ou cólica, de natureza

espasmódica e frequentemente se irradiando para a região

lombar, grandes lábios ou parte superior das coxas.

Dismenorreia

• Afeta aproximadamente 50% das mulheres em idade

reprodutiva,

– Em 10% delas: apresenta-se com intensidade suficiente para interferir nocotidiano

• Maioria não procura assistência médica → sintomas são

suportáveis

Dismenorreia

• Pode vir associada a dor de cabeça, náusea e vômitos,

desconforto digestivo (como diarreia ou constipação),

desmaios, dor mamária e inchaço abdominal que pode

durar toda a menstruação

• Severidade → duração do fluxo menstrual, tabagismo,

consumo de álcool, história de abuso sexual e obesidade,

além de estresse e distúrbios emocionais.

Dismenorreia

• Sintomas podem começar com um ou dois dias antes das

menstruações, com o pico no primeiro dia de fluxo, e cedem

dentro de algumas horas até alguns dias

• Primária– Dor menstrual não associada a alteração física ou patologia

• Secundária– Dor menstrual causada por condições orgânicas específicas, como

endometriose, DIU, DIP, entre outros

Dismenorreia - Fisiopatologia

↓Progesterona(fim do ciclo)

Liberação de

ácido aracdônico

Cascata de

prostaglandinas e

leucotrienos

↑ Prostaglandinas

E2 e F2-a no útero

Vasoconstrição e

contração

muscular

DISMENORREIA

Dismenorreia


• Prática de atividade física

• Aquecimento local

• Usar roupas largas

• Massagem

• Cessar tabagismo

• Dieta com baixo teor de gordura

Dismenorreia


• Uso de ACO reduz a ocorrência

AINES

• Redução da atividade da via da cicloxigenase, inibindo a

síntese de prostaglandinas.

• É menor o comprometimento das atividades diárias com o

uso de ibuprofeno e naproxeno

Dismenorreia


• Ibuprofeno é superior aos demais por apresentar boa eficácia

com menores efeitos colaterais (tratamento de escolha)

• A utilização de AINEs não deve ser feita em pacientes com

sensibilidade às drogas, com passado de úlcera péptica ou

de sangramento gastrintestinal, por poder promover novos

episódios

• O acetaminofeno é inferior ao Ibuprofeno e Naproxeno

Dismenorreia - Farmacoterapia


Ibuprofeno 400 mg, a cada 6** ou 8 horas,

conforme necessário

1200 mg/dia

Não tomar por

mais de 10 dias, a

menos que seja

acompanhado

por um médico

Acetaminofeno 650 – 1000 mg, a cada 4 ou 6 horas 4000 mg/ dia

Naproxeno

sódico

220 – 440 mg inicialmente, depois

220 mg a cada 8 ou 12 horas

550 mg a cada 24 horas

660 mg/ dia

Ácido

acetilsalicílico

650 – 1000 mg, a cada 4 ou 6 horas 4000 mg/ dia

Congestão nasal, coriza,

tosse e espirro


tosse e espirro

• Crianças são mais susceptíveis a problemas no trato

respiratório superior

• Queixas consideradas como uma condição autolimitada ou

sinais e sintomas de outro problema de saúde como rinite

alérgica, gripe, resfriado

• Para o alívio desses sinais e sintomas, habitualmente o

paciente busca a automedicação, muitas vezes de forma

inadequada


tosse e espirro

• Essas manifestações clínicas não devem durar mais do que

dez dias

• Recorrência dos sintomas de espirro e congestão nasal (mais

que sete episódios ao ano) são indicativos de necessidade

de encaminhamento ao médico

Congestão nasal e coriza

• Coriza

– Corrimento nasal: inicialmente um líquido aquoso claro, que pode serseguido pela produção de muco espesso e tenaz (amarelado ouesverdeado)

• Congestão nasal

– Dilatação dos vasos sanguíneos que leva ao inchaço da mucosa

– Restringe a passagem nasal que pode ser posteriormente bloqueadapelo aumento da produção de muco

– Pode provocar dor de cabeça

– > 80% dos casos de infecções agudas do trato respiratório superior

Fisiopatologia

• Trato respiratório → sistema de defesa (infecções e partículas

estranhas)

Nariz(↑irrigado e

inervado;

sensores

colinérgicos)

Infecção

Processo Alérgico

Sensores Histamina

Bradicinina

Gripe ou Resfriado?

GRIPE RESFRIADO RINITE ALÉRGICA

Início abrupto Início lento (várias horas) Início abrupto (contato)

Mialgia, artralgia, dor de cabeça, febre alta, tosse não produtiva, prostração, perda de apetite

Tosse, espirros, dor de garganta (leve a moderada), congestão nasal, rinorreia, febrícula, dor de cabeça, fadiga, mal estar

Lacrimejamento, coceira em olhos, nariz ougarganta, espirros “em salva”, congestão nasal, rinorreia aquosa e olhos avermelhados

Resfriado comum

• Infecções das vias aéreas superiores que afetam a mucosa

nasal e pode ser desencadeado por uma série de vírus

• Espirro e congestão podem ocorrer com um pico de 2 a 4

dias após o início do episódio, com remissão espontânea sem

sequelas.

• Complicações: sinusite, bronquite, pneumonia, exacerbação

da asma, outros

• Períodos anuais de maior incidência:

– início do outono

– meados do inverno e primavera

Rinite

FISIPATOLOGIA

ALÉRGENO

Indivíduo

sensibilizado

IgE

Mediadores

inflamatórios

Espirros

Coceira

Coriza

aquosa

Congestão

nasal

Tosse

FISIOPATOLOGIA

• Estimulada por receptores na laringe e porção proximal da

árvore traqueobrônquica

• Mediada pelo centro vagal

• Involuntária: controlada pelo centro de controle da tosse

localizada na medula oblonga

• Voluntária: controlada pelo córtex cerebral

• De acordo com o número de nervos ativados

Tosse

• Fases

– Inspiratória: rápida, volumosa

– Compressiva: glote, contração caixa torácica e abdominal

– Expiratória: abertura glote pressão, contração caixa torácica eabdominal, bronco constrição

– Relaxamento

• Causas

– Infecções vias aéreas (virais, bacterianas)

– Muco

– Alergias

– Mudanças bruscas temperatura

– Contaminação ambiental

– Tabaco, pó, medicamentos

– Doença trato respiratório

– Doença do trato digestório

Tosse

• Aguda

– < 3 semanas

• Subaguda

– 3 – 8 semanas

• Crônica

– > 8 semanas

• Produtivas ou Não produtivas

• Mecanismo de proteção

Tratamento não farmacológico - Tosse

• Exercícios respiratórios e posturais: estimular produção

– Inspiração longa seguida de sopros expiratórios curtos interrompidos porpausas

– 3 inspirações cada vez mais profundas, acesso de tosse voluntário

– 3 a 5 inspirações cada vez mais profundas, aumentar volume pulmonarpropiciar acesso de tosse involuntário

• Exercícios posturais– Eliminação passiva secreções

– Deslizamento por gravidade

• Hidratação, ingestão de bebidas quentes, elevar cabeceira

da cama, local ventilado, uso de mel

Farmacoterapia - Tosse

• Antitussígenos: suprimem ou inibem a tosse, deprimindo o

centro bulbar que controla o reflexo da tosse. Usados

tipicamente no tratamento da tosse seca e improdutiva.

• Expectorantes: estimulam os mecanismos de eliminação do

muco, como o movimento ciliar, que impulsiona a secreção

até a faringe. Tem ação irritante da mucosa brônquica para

facilitar a expulsão da secreção; podem aumentar a

atividade das glândulas secretoras, incrementando a

quantidade e fluidez do muco.

• Mucolíticos: atuam promovendo a liquefação do muco, de

forma a torná-lo mais fluido e facilitar sua expulsão. Diminuem

a viscosidade da secreção mucosa brônquica


Fármaco Dose Usual/ Posologia Indicação

Acetilcisteína(100 mg ou 600 mg

sachê; 20 mg/mL ou

40 mg/mL xarope)

Adulto: 600 mg/ dia, a noitePediátrico: 100 mg, 2 ou 3 vezes/ dia

RA: prurido, diarreia, náusea, vômito

Tosse produtiva(MUCOLÍTICO)

Carbocisteína(20 mg/mL; 50

mg/mL xarope)

Adulto: 900 a 3000 mg/ dia; 750 mg de 8/8 horasPediátrico - 5 mg/ kg peso, 3 vezes dia(Dose máxima diária: de 2 a 5 anos: 500 mg; de 6 a 12 anos: 750 mg)

RA: diarreia, náusea, vômito

Tosse produtiva

(MUCOLÍTICO)

Guaifenesina(200 mg/ 15 mL)

Adulto: 200 – 400 mg, a cada 4 horasPediátrico: 6 a 11 anos → 100 – 200 mg, 4/4 horas; 2 a 5 anos → 50 a 100 mg, 4/4 horas

RA: náusea, vômito, tontura, dor de cabeça,

rash, diarreia, dor de estômago

Tosse produtiva(EXPECTORANTE)



Ambroxol(15 mg/5 mL ou

30mg/5mL xarope)

Adulto: 30 mg 3 vezes/ diaPediátrico: 2 a 5 anos - 15 a 30 mg/ dia; 5 a 12 anos - de 30 a 45 mg/ dia

RA: prurido, diarreia, náusea, vômito

Tosse produtiva(MUCOLÍTICO)

Bromhexina(2 mg/mL - gotas;

4 mg/5mL;

8 mg/5mL xarope)

Adulto: 8 a 16 mg/ dia, 3 vezes diaPediátrico - até 5 anos: 4 mg, 2 vezesdia; 5 a 10 anos: 4mg, 4 vezes dia

RA: diarreia, náusea, vômito, tontura, dor de

cabeça, incontinência urinária

Tosse produtiva

(MUCOLÍTICO)



Dropropizina(7,5 mg/5 mL ou

15mg/5mL xarope)

Adulto: 30 mg 3 ou 4 vezes/ dia Tosse seca e irritativa(ANTITUSSÍGENO)


tosse e espirro


• Remoção de secreções nasais

• Ingestão oral de fluidos

• Umidificação das vias aéreas e do ambiente

• Minimizar a exposição aos fatores desencadeantes

• Cessar tabagismo

• Resfriado: descanso e manutenção da alimentação saudável

• Rinite alérgica: minimizar a exposição aos fatores

desencadeantes

Congestão nasal, coriza,tosse e espirro


• Escolha para sintomas específicos

• Suplementação com vitamina C pode reduzir a duração dos

resfriados

• Formas farmacêuticas de uso tópico nasal: avaliar vantagens

e desvantagens de cada uma, a experiência prévia do

paciente

• Não usar soluções geladas ou quentes

Tratamento farmacológico - Adultos

Fármaco Dose Usual/ Posologia Reações

Adversas

Solução cloreto de sódio (0,9%)

2-3 jatos em cada narina, quando necessário

Solução cloreto de sódio hipertônica (3%)

1-2 aplicações em cada narina, 3 vezes ao dia

Nas vias aéreas

superiores: irritação

local, prurido,

queimação, sensação

de pressão no rosto

Loratadina• comprimido

revestido 10mg

• xarope 1mg/1mL

10 mg, 24/24h OU 10 mL, 24/24h

Evitar atividades que necessitam de atenção

devido ao risco de acidentes.

Boca seca, cefaleia,

sonolência e fadiga.

Dexclorfeniramina• Maleato de

dexclorfeniramina

(0,4 mg/mL; 2,8 mg/

mL; 2 mg; 6 mg)

2 mg, 4/4h ou 6/6h, conforme necessário

Evitar atividades que necessitam de atenção

devido ao risco de acidentes.

Diarreia, desconforto

epigástrico, náuseas,

vômitos, ressecamento

da mucosa nasal.

Tratamento farmacológico - Pediátrico

Fármaco Dose Usual/ Posologia

Solução cloreto de sódio (0,9%)

Crianças >2 anos: 2-3 jatos em cada narina, quando necessário

Solução cloreto de sódio hipertônica (3%)

Crianças >2 anos: 1-2 aplicações em cada narina, 3 vezes ao dia

Loratadina Crianças de 2 a 5 anos: 5 mg, 24/24h ou 5 mL, 24/24hCrianças >6 anos:10 mg, 24/24h ou 10 mL, 24/24h

Dexclorfeniramina Crianças de 2 a 5 anos: 0,5 mg, 4/4h ou 6/6h,conforme necessárioCrianças >6 anos:1 mg, 4/4h ou 6/6h, conformenecessárioCrianças >12 anos: 0,15 mg/kg/dia ou 4,5 mg/metrode superfície corporal/dia, divididas em 6/6h

Tratamento farmacológico

Fármaco Dose Usual/ Posologia Observações

Nafazolina• Cloridrato de

nafazolina, solução

nasal 0,1% ou 0,05%

1 a 2 jatos ou gotas da solução nasal 0,05% em cada narina até de 6/6h, em até 5 dias

- Não exceder 3 a 5

dias para evitar

vasodilatação de

rebote, congestão e

rinite medicamentosa

- Evitar em pacientes

com: Asma, Doença

cardiovascular,

Isquemia cerebral,

Diabetes, Hipertensão,

Doença tireoidianaMenores de 12 anos: segurança e efetividade não avaliadaMaiores de 12 anos: 2 jatos ou gotas da solução nasal 0,05% em cada narina até de 6/6h, em até 5 dias


Fármaco Dose Usual/ Posologia/ Observações

Clorfeniramina + Fenilefrina + Paracetamol* 4mg + 4mg + 400mg – Pó,

Comprimidos dispersíveis ou

Cápsulas

* 0,6mg/mL + 0,6mg/mL +

40mg/mL- Solução oral

* 0,6mg/mL + 0,6mg/mL +

40mg/mL- Xarope

* 2 mg/mL + 2mg/mL +


gotas

* 4mg/mL + 4mg/mL +


xarope

* 3mg/5mL + 3mg/5mL +

200mg/5mL - Solução oral

xarope

ADULTOS: 1 dose a cada quatro horas, não sendo recomendado administrar mais de 8 comprimidos ao dia

CRIANÇAS de 6 a 12 anos: meio comprimido a cada quatro horas, não sendo recomendado administrar mais de 4 comprimidos ao dia na pediatria

OBS: Evitar bebidas alcoólicas; evitar atividades quenecessitam de atenção devido ao risco deacidentes;Tomar com estômago cheio para evitar irritaçãogástrica; Possibilidade de insônia se tomar algumashoras antes de dormir.Reações adversas: efeitos anticolinérgicos, discrasiassanguíneas (agranulocitose e anemia,trombocitopenia) e icterícia


• O uso frequente de medicamentos para o tratamento do espirro

e congestão nasal → necessidade de investigação diagnóstica

da condição de saúde.

• O uso prolongado de descongestionante nasal → rinite

medicamentosa ou de rebote → necessidade de educação

sobre o uso destes medicamentos


Precauções

• Crianças, gestantes e idosos: prescrição deve ser feita na

menor dose terapêutica e pelo menor período de tempo

possível

• Escolher esquemas posológicos simples

• Avaliar comorbidades do paciente

• Risco de possíveis interações medicamentosas


• Medicamentos que podem causar congestão nasal

– Anti-hipertensivos (alfa-bloqueadores e bloqueadores de canais decálcio)

– Hormônios tireoidianos (levotiroxina)

– Antidepressivos

– Benzodiazepínicos

– Inibidores da enzima fosfodiesterase do tipo 5 (sildenafil)

– Descongestionantes tópicos (a partir de 72 horas de uso)

Modo de Uso

SERINGA PARA LAVAGEM NASAL

1.Lavar as mãos

2.Separar os materiais a serem utilizados: seringa sem agulha (volume entre 3 a 10mL); solução fisiológica (cloreto de sódio 0,9%);

3.Colocar, em um recipiente limpo, uma quantidade de soro suficiente para oprocedimento nas duas narinas. Nunca aspirar o líquido diretamente do frasco;

4.Fechar o frasco após a utilização;

5.Encher a seringa com a solução;

6.Assoar vagarosamente o nariz para desobstruir as narinas antes da aplicação;

7.Solicitar o paciente a posicionar o pescoço de forma que fique hiper-extendido:sentar e inclinar a cabeça para trás ou deitar com um travesseiro embaixo dosombros;

8.Aproximar a ponta da seringa da narina, contudo sem encostá-la;

9.Aplicar a solução aos poucos;

10.Inclinar levemente a cabeça para o lado oposto em que o medicamento foiaplicado e permanecer nesta posição por dois minutos ou mais

Modo de Uso

SERINGA PARA LAVAGEM NASAL

11. Repetir técnica na outra narina;

12. Descartar o restante do líquido;

Técnica de higienização

• Em um copo com água filtrada ou fervida, encher a seringa, na posiçãovertical e esvaziá-la na pia. Repetir esse procedimento por várias vezes. Estarecomendação tem por objetivo prevenir a contaminação da solução com asecreção nasal.

• Colocar água filtrada ou fervida em um copo. Inserir a seringa dentro do copona posição vertical. Puxar o êmbulo da seringa para permitir seu enchimento.Pressioná-lo para permitir o esvaziamento da seringa na pia. Repetir por váriasvezes o processo. Esta recomendação tem por objetivo prevenir acontaminação da solução com a secreção nasal.

• Dica: Para os pacientes com dificuldade de utilizar a seringa, o farmacêuticopoderá comercializar embalagens de bomba de spray nasal para uso do soro.

Modo de Uso

FRASCO GOTEJADOR

1. Lavar as mãos;

2. Assoar vagarosamente o nariz para desobstruir as narinas antes da aplicação;

3. Abrir o frasco;

4. Inclinar a cabeça ligeiramente para frente;

5. Pressionar uma narina com o indicador;

6. Na outra narina manter o frasco na posição vertical (em ângulo de 90o),colocando delicadamente sua ponta na entrada da narina direcionada à paredeexterna e não ao septo nasal;

7. Comprimir o frasco;

8. Repetir o procedimento para a outra narina;

9. Se necessário, antes de guardar o frasco, limpar o bico com lenço de papel. Adireção do movimento de limpeza deve ser do bico para a base do frasco parareduzir o risco de contaminação da solução;

10.Fechar o frasco após a utilização.

Modo de Uso

BOMBA DE SPRAY NASAL

1. Lavar as mãos

2. Assoar vagarosamente o nariz para desobstruir as narinas antes da aplicação

3. Retirar a tampa protetora do frasco, puxando-a para cima;

4. Segurar o frasco, com o aplicador entre os dedos indicador e médio e a base domesmo apoiada sobre o polegar, conforme figura ao lado;

5. Na primeira vez em que o dispositivo for usado, acionar o seu aplicador voltadopara o ar, até o surgimento de névoa;

6. Inclinar a cabeça ligeiramente para frente;


8. Na outra narina manter o frasco na posição vertical (em ângulo de 90o),colocando delicadamente sua ponta na entrada da narina direcionada à paredeexterna e não ao septo nasal;

9. Pressionar o aplicador com os dedos indicador e médio;


11. Para os frascos que apresentam aplicador removível: retirá-lo e higienizá-lo;

Modo de Uso

BOMBA DE SPRAY NASAL

12. Para os frascos que não apresentam aplicador removível: limpar o bico comlenço de papel, se necessário. A direção do movimento de limpeza deve ser dobico para a base do frasco para reduzir o risco de contaminação da solução.Nunca lavar o aplicador com água para reduzir o risco de contaminação domedicamento;

13. Tampar o frasco, após a higienização.


• Puxe o aplicador delicadamente retirando-o do frasco. Lave o aplicador e atampa protetora com água filtrada ou fervida e sabão neutro. Deixe-o secarcompletamente ao ar livre sobre um papel toalha ou guardanapo. Estarecomendação tem por objetivo prevenir a contaminação da solução coma secreção nasal. Nunca remova a válvula.

Modo de Uso

SPRAY NASAL

1. Lavar as mãos

2. Assoar vagarosamente o nariz para desobstruir as narinas antes da aplicação;

3. Destampar o frasco.

4. Para os frascos que apresentam o aplicador removível:

• Único modelo de aplicador - encaixar o aplicador na válvula;

• Mais de um modelo de aplicador (uso adulto/ pediátrico) - selecionar oadequado ao paciente e encaixá-lo na válvula.

5. Inclinar a cabeça ligeiramente para frente ou ereta;


7. Na outra narina manter o frasco na posição vertical, colocandodelicadamente sua ponta na entrada da narina direcionada à parede externae não ao septo nasal;

8. Com o dedo indicador, pressionar a base da válvula, manter o temponecessário para a higienização;

• Em bebês, o tempo de aplicação do spray deve ser curto;

Modo de Uso

SPRAY NASAL


10. Tampar o frasco, após higienização.


• Para os frascos que apresentam o aplicador removível: puxe o aplicadordelicadamente retirando-o do frasco. Lave o aplicador e a tampa protetoracom água filtrada ou fervida e sabão neutro. Deixe-o secar completamenteao ar livre sobre um papel toalha ou guardanapo. Esta recomendação tempor objetivo prevenir a contaminação da solução com a secreção nasal.Nunca remova a válvula

• Alguns dispositivos apresentam aplicadores anatômicos que limitam apenetração profunda na narina e portanto evitam a lesões da mucosa nasal.

Distúrbios Oftálmicos

Distúrbios Oftálmicos

• Olho seco é o mais comum

• Cuidado!!! Muitos sintomas estão associados a patologias

mais graves

Fisiopatologia

• Mecanismos naturais de proteção– Pálpebra

– Lágrima

– Camada lipídica externa

• Sistema de drenagem lacrimal– Altamente vascularizado

– Absorção na circulação sistêmica

– Efeitos potenciais sistêmicos da

administração tópica

Fisiopatologia

• Irritação → estimulação reflexa canal lacrimal → aumenta

produção– Dilui fármaco

– Dificulta administração da dose correta

Olho seco

• Sensação de corpo estranho, queimação, prurido, fotofobia,

embaçamento visual e lacrimejamento excessivo

• Associado/ Exacerbado:– Envelhecimento– Alterações córnea, conjuntiva, canal lacrimal – Artrite reumatóide– Terapêutica para oncologia– Pós-operatório– Medicamentos (anticolinérgicos, diuréticos, beta-bloqueadores)– Alérgenos– Condições ambientais

• Afeta porcentagem significativa da população

(principalmente adultos > 40 anos e mulheres)

• A prevalência é similar em todo o mundo: variando de 7% a

33%

MULTIFATORIAL

Olho seco

• Alteração na composição da lágrima: Hiperosmolaridade

• Instabilidade do filme → perda da camada hidrofílica

(superfície corneal) → alteração na barreira antimicrobiana,

terminações nervosas mais expostas

Fonte: FONSECA et al. (2010)

Função do filme- Proteção

- Lubrificação

- Renovação

das células

Olho seco


• Evitar ambientes secos, com poeira, quente, ar condicionado

• Usar umidificadores

• Evitar períodos longos na frente de computadores

• Proteção ao vento (óculos)

Olho seco

TRATAMENTO FARMACOLÓGICOFármaco Dose Usual/ Posologia

Systane® ULLacrima PlusLacrifilmTrisorbViscotearsFilmcel

1 – 2 gotas, conforme necessário

Lágrimas artificiais

• Preservar a tonicidade (eletrólitos)

• Manter o pH

Aplicação de gotas oftálmicas

1. Colocar a solução na geladeira antes de aplicar. (Não refrigerar

suspensões)

2. Se você tiver dificuldade em tolerar a gota gelada tocado a

superfície do olho, retire a solução da refrigeração 10 minutos antes

do uso.

3. Lavar as mãos e as áreas em volta dos olhos.

4. Remover lentes de contato a menos que o produto seja específico

para uso com as mesmas.

5. Inclinar a cabeça para trás.

6. Gentilmente segure pálpebra inferior abaixo cílios e a puxe para

criar uma bolsa.

Aplicação de gotas oftálmicas

7. Coloque o conta-gotas sobre o centro do olho, contudo sem

contato do bico com a superfície.

8. Aplicar somente uma gota por vez, pois o olho não comporta

volumes superiores.

9. Libertar lentamente a pálpebra. Fechar os olhos SUAVEMENTE

durante 3 minutos, colocando sua cabeça para baixo como se tivesse

olhando para o chão (usando a gravidade para puxar a gota sobre a

córnea).

– Piscar ou apertar da pálpebra.

– Usar um dedo para colocar uma leve pressão sobre a abertura

do canal lacrimal. Isto reduz a absorção do medicamento e as

suas reações adversas.

Conjuntivite

• Inflamação da conjuntiva devido a infecção, alergia ou

irritação.

• Conjuntivite infecciosa (viral ou bacteriana): dor e secreção

– Purulenta e viscosa: bacteriana

– Mais aquosa: viral

– Muitas vezes é difícil diferenciar entre os dois tipos de infecção

• Vermelhidão

Conjuntivite Alérgica

• Vermelhidão, secreção aquosa, coceira

• Visão turva, devido ao lacrimejamento

• Pode estar associada a rinite alérgica

• Às vezes é difícil diferenciar entre infecção e alergia e,

portanto, encaminhamento é importante nessas ocasiões

• Lentes de contato não devem ser usadas até que se resolva


TRATAMENTO

• Remover o alérgeno

• Limitar ou reduzir a severidade da alergia

• Alívio dos sintomas

• Proteção da superfície ocular



• Remover ou evitar o contato com o alérgeno

• Aplicar compressas frias (3 ou 4 vezes ao dia)


FARMACOTERAPIA

• Lágrimas artificiais

• Se sintomas persistirem: Anti-histamínico/ Descongestionante


FARMACOTERAPIA

Fármaco Dose Usual/ Posologia

Nafazolina (0.1%, 0.12%, 0.02%, 0.03%)

1 – 2 gotas, 4 vezes ao dia, por 3 dias

Nafazolina + Feniramina(0.025% + 0.03%)

1 – 2 gotas, 3 a 4 vezes ao dia, por 3 dias

• RA: exacerbação dos sintomas como dor, irritação, ressecamento,

queimação, desconforto ocular, distúrbios visuais

• RA em pessoas com hipertireoidismo: eventos cardiovasculares

Distúrbios oftálmicos

PRECAUÇÕES

• Lentes de contato não devem ser usadas se o paciente tem

conjuntivite ou está usando colírios.

• Lentes de contato gelatinosas podem absorver o

conservante cloreto de benzalcônio usado em gotas para os

olhos

Distúrbios Otológicos

Fisiopatologia

• Ambiente escuro e úmido: crescimento microbiano

• Lesões: entrada de patógenos

• Pêlos: proteção

• Cerume: barreira de proteção

- Coloração normal: marrom, laranja; se exposto ao ar fica

escuro

• Importante função do cerume

• Distúrbios dermatológicos comprometem a proteção

Fisiopatologia

Desordens otológicas

Distúrbio Dor Prurido Perda

audição

Otorreia Outros

Ruptura

tímpano

Aguda;

Forte

- Abrupta Se associado

otite média

Otite média

Otite

externa

Aguda; Varia;

Piora

movimento

X Raro Ocasionalmente Febre, edema no

canal, obstrução

Otite

média

Aguda; Forte;

Não piora

mov

As vezes Possível se

perfuração

Perfuração tímpano,

febre, vertigem

Objeto

estranho

Varia; Pressão/

Cheio

mastigar

X Sim Possível (infecção

20)

Otite externa e tinnitus

se não retirado

Trauma Varia Raro Varia Raramente Sensibilidade

Zumbidos Possível - Sim Não Sinos, rugido, zunido

apito, chiado,


Distúrbio Dor Prurido Perda audição

Otorreia Outros

Rolha ceruminosa

Raro;

Leve se presente

- Frequente

Gradual

Não Pressão ou sensação de plenitude

Excesso água

Não - Frequente Não Pressão ou sensação de umidade

Furúnculo Frequente - Raro Raro Pústulas


• Excluem auto-tratamento

- Sangramento

- Otorreia

- Dor

- Ruptura da membrana timpânica

- Cirurgia recente (nas últimas 6 semanas)

- Sinais de infecção (mal-estar, linfadenopatia)

- Trauma

Rolha ceruminosa

• Predisposição

Canal auditivo externo estreito

Excesso de pêlos

Glândulas super ativas

Aparelhos auditivos

Atenuadores de sons

• Idosos: atrofia das glândulas e cerume seco, mais difícil de

expulsar

Rolha ceruminosa

• Sintomas

Sensação de pressão no ouvido

Perda gradual auditiva

Mais raro: dor associada a vertigem, zumbido

• Idosos: perda da função cognitiva

• Tentativa inadequada de remoção pode empurrar o cerume

ainda mais

Rolha ceruminosa


• Não farmacológico: envolver o dedo com uma toalhinha

molhada e pressionar contra o canal auditivo externo durante

higiene diária

• Azeite de oliva: 5 gotas, 2 vezes/dia, por 3 dias

Rolha ceruminosa

FARMACOTERAPIA

• Emolientes

• Borato de 8-hidroxiquinolina 0,04% + trolamina 14%: agente

emoliente e ajuda na remoção do cerume

Posologia: 5 gotas, 3 vezes/dia, por 4 dias

• Peróxido de carbamida 100mg/mL: agente emoliente e

ajuda na remoção do cerume

Posologia: 5 gotas, 2 vezes/dia, por 4 dias

Entupimento por água

• Predisposição

Anatomia do canal auditivo

Excesso de cerume (aprisiona a água)

• Resulta de

Calor

Clima úmido

Transpiração

Natação

Banho

Uso inadequado de soluções para limpar o ouvido


• O contato por muito tempo com água pode levar a

Prurido

Dor

Inflamação

Infecção

• Dor intensa associada → Encaminhar


TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO (prevenção)

• Manipular para tentar expelir o excesso de água após banho

ou piscina

• Usar secador de cabelos em um nível baixo ao redor e não

diretamente

Modo de uso

1. Lavar as mãos e secá-las por completo

2. Limpar com algodão úmido a parte externa da orelha; secar

3. Aquecer o frasco com as mãos

4. Agitar o frasco se indicado

5. Inclinar a cabeça ou deitar

6. Posicionar o frasco perto, mas não dentro do canal auditivo.

Não tocar o canal para evitar contaminação

7. Puxar a orelha para trás para abrir o canal. Crianças (puxar

para baixo)

8. Coloque o número de gotas indicado

9. Manter-se na posição por 5 minutos

10. Repetir o procedimento para o outro lado

11. Limpar o excesso com um algodão limpo e seco

12. Lavar as mãos

Modo de uso

Suspensões otológicas

1. Recomendar agitação do frasco antes do uso

2. Proceder conforme as instruções de solução

Referências

• BLENKINSOPP, A.; PAXTON, P.; BLENKINSOPP, P. Symptons in the pharmacy: aguide to the management of common illness. 6.ed. New Delhi: LWW, 2008,360p.

• BRASIL. Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária.Resolução RDC nº 138, de 29 de maio de 2003. Dispõe sobre oenquadramento na categoria de venda de medicamentos. Diário Oficial daUnião, Poder Executivo, Brasília, DF, 06 jan. 2004. Disponível em:http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2003/rdc/138_03rdc.htm. Acesso em: 15maio 2012.

• BRASIL. Fascículo II - Medicamentos Isentos de Prescrição / Projeto FarmáciaEstabelecimento de Saúde / CRF-SP: Conselho Regional de Farmácia doEstado de São Paulo; Organização Pan-Americana de Saúde - Brasília, 2010.

• DIPIRO, J. et al. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 9.ed. NewYork: McGraw-Hill Medical, 2014, 2848p.

• FONSECA, E. C.; ARRUDA, G. V.; ROCHA, E. M. Olho seco: etiopatogenia etratamento. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):197-203

• KRINSKY, D. L.; BERARDI, R. R. Handbook of Nonprescription Drugs: AnInteractive Approach to Self-Care. Washington: American PharmacistsAssociation,17ed., 2011, 1040p.

• TRUVEN HEALTH ANALITYCS.Micromedex® Drugdex System®.Truven HealthAnalitycs; 2016.

Fisiopatologia e Farmacologia Clínica e · 2019. 9. 30. · Individualizada Responde mal ao...

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