FISIOPATOLOGIA Y DIAGNOSTICO CLINICO DE

ALERGIAS E INTOLERANCIAS DIGESTIVAS

Angeles Pérez Aisa drapereza@hotmail.com

Unidad de Digestivo twiter: @drapereza

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AGENDA de CUESTIONES

FISIOPATOLOGÍADIFERENCIAS

COMO SE DIAGNOSTICA??MATICES CLINICOS

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MIS PROPOSITOS

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INTRODUCCION

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Reacciones adversas a alimentos

Inmuno-mediadasNo Inmuno-No Inmuno-

mediadas

Alergia a alimentos

Enfermedad Celíaca

Turnbull et al. Aliment Pharmacol Ther 2015

IgE mediada

UrticariaAngioedema

BroncoespasmoRinitis

LaringoespasmoDiarres/vómitos

Anafilaxia

No IgEmediada

ProctocolitisEnterocolitisEnteropatía

inducida por proteínas alimentos

Mixto IgE -No IgE

mediada

Alergia a las proteínas de la leche de vacaEsofagitis y

Gastroenteritis eosinofílica

Intolerancia a alimentos

Mecanismo conocido

Mecanismo NO conocido

FcológicoCafeina

Tiramina

Déficits enzimáticos

LactosaFructosa

Sdme de Intestino Irritable

Y Otros

Trastornos Funcionales

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A1. DefiniciónTurnbull. Aliment Pharmacol Ther. 2015

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Intolerancias alimentarias

Medios comunicación

Prevalencia

USA: 10%

España 20%

Incremento de la venta de productos sin gluten.

1 Billón / año

SII / Necesidad de tratamiento

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• La alergia alimentaria afecta aproximadamente al 2-4 % de la población europea

• Mayor en niños entre un 5-8% (aunque la mayoría de los niños superan estas alergias a la edad de 5-7 años).

• Es decir, de una población de 500 millones en los 27 EM de la UE, se estima que entre 10-20 millones sufren de alergia alimentaria.

Young E, et al. A population study of food intolerance. Lancet1994

Introducción

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• Sin embargo, el número de personas que creen ser alérgicas a losalimentos es más elevado, en torno al 15-20% cuando realmente setrata de alguna intolerancias, intoxicación o aversión puntual alalimento.

Young E, et al. A population study of food intolerance. Lancet 1994

Introducción

• SII afecta a un 10-15% de la población occidental.

• Aproximadamente un 60-80% creen que sus síntomas estánasociados a la ingesta de determinados alimentos.

Bohn L, et al. Self-reported food-related gastrointestinal symptoms of IBS are common andassociated with more severe symptoms and reduced quality of life. Am J Gastroenterol. 2013

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TERRENO COMUN

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BARRERA INTESTINAL,

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BARRERA INTESTINAL

Keita et al. Neurogastro Motil 2010

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ALERGIAS ALIMENTARIAS

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Reacciones adversas a alimentos

Inmuno-mediadas

Alergia a alimentos

Turnbull et al. Aliment Pharmacol Ther 2015

IgE mediada

UrticariaAngioedema

BroncoespasmoRinitis

LaringoespasmoDiarres/vómitos

Anafilaxia

No IgEmediada

ProctocolitisEnterocolitisEnteropatía

inducida por proteínas alimentos

Mixto IgE -No IgE

mediada

Alergia a las proteínas de la leche de vacaEsofagitis y

Gastroenteritis eosinofílica

� Sucede de forma reproductible a la exposición a una

comida determinada y que desaparece cuando se evita.

� Se requiere evidenca de sensibilización y sintomas

específicos a la exposición

� La respuesta puede ser mediada por IgE, no mediada

por IgE o de tipo mixtoSANAC 2018

Turnbull. Aliment Pharmacol Ther. 2015

ALERGIA MEDIADA POR IgE• Rapidez de aparición de síntomas• No hay tolerancia• Afectan a varios órganos (80% dermatológicos, respiratorios

condicionan la gravedad)• Diagnostico: historia+ prick test y/o determinación de IgE

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ALERGIA MEDIADA POR IgE

SINDROME DE ALERGIA A POLEN ALIMENTOS

• Limitada a zona oral por reactividad cruzada• Frutas verduras no cocinadas de proteínas homologas

conservadas• Alergia a látex (banana, kiwi, tomate, aguacate…)

ANAFILAXIA• Afectación respiratoria y gastrointestinal• Cacahuete

ANAFILAXIA INDUCIDA POR EJERCICIO COMIDA DEPENDIENTE• Marisco , trigo pero tb alcohol, tomate, queso, apio y cacahuete.• 2 horas tras la ingesta con urticaria, angioedema…hasta shock.

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DIAGNOSTICO ALERGIA MEDIADA

POR IgE1. Historia clínica

2. Pruebas in vitro: Medición identificación de niveles de Ig E para alimentos. � Disponibles

� No afectadas por medicación

� Aplicables a problemas dermatológicos o anafilaxia

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DIAGNOSTICO ALERGIA MEDIADA

POR IgEPruebas in vivo

1. Prick Test: � Personal entrenado� Riesgo en anafilaxia� Inconveniente si problemas dermatológicos

2. Parche de atopia:� Solución 48-72 h� Más importante para las no IgE mediadas

3. Prueba de provocación doble ciego controlada con placebo: es el gold estándar pero debe realizarse en medio adecuado para controlar posible anafilaxia

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ALERGIA NO MEDIADA POR IgE

•Primeros meses de vida•Lesiones inflamatorias que producen sangrado•Puede desarrollar tolerancia

Proctocolitis eosinofílicainducida por proteínas

de la dieta

•Vómitos y diarreas 2-4 horas después de ingesta•Proteínas múltiples alimentos•Tolerancia después de 1 a 3 años

Enterocolitis inducida por proteínas de la dieta

•Diarrea y datos de malabsorción•Alimentos: leche de vaca, huevos, soja, pollo, arroz, pescado•Desaparece a los 3 años

Enteropatía inducida por proteínas de la dieta

� Evolución crónica� No útiles ni prick test ni determinación de IgE. Endoscopia + biopsias

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ALERGIA ALIMENTARIA MIXTA

ALERGIA A PROTEINA LECHE DE VACA

� 2-7% de los < 1 año

� 15% puede aparece como mediada con IgE incluso con anafilaxia

� Otras manifestaciones no IgE: RGE, eccema, llanto…

� Tolerancia a los 2,5 años

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ALERGIA ALIMENTARIA MIXTA

ESOFAGITIS EOSINOFILICA

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INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS

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ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Farmacológica

SalicilatosAminasvasoactivasGlutamatoCafeína

Alteracionesenzimáticas

LactosaFructosaPolioles (sorbitol, manitol, xylitol)

Sensibilidad al gluten no celíaca

Reacciones GI y extraintestinalesinespecíficas a los alimentos

Lorner. Aliment Pharmacol There 2015

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SUSTANCIAS QUÍMICAS DE LOS ALIMENTOS

QUÍMICO ALIMENTARIO FUENTES ALIMENTARIAS

MECANISMO DE ACCIÓN PROPUESTO

SalicilatosCafé, te, manzanas verdes, plátano, limón, nectarina, ciruelas, uvas, tomate, zanahorias, pepino, guisantes, hierbas y especias

Estimulan mastocitos para producir metabolitosde leucotrienos que promueven reaccionesproinflamatorias y contracción del músculo liso

Aminas(histamina…)

Vino, cerveza, quesos curados, derivadoscárnicos, pescados enlatados

Baja actividad de aminaoxidasa limita la detoxificación de la histamina dietética y losniveles aumentados de histamina incrementanlas contracciones del músculo liso

Glutamatos Tomate, queso, pastillas de caldo, extracto de levadura

Desconocido pero la exclusión de la dieta en SII mejora >30% de los síntomas en 84% de lospacientes

Cafeínas Café, te, chocolate, bebidas de cola, bebidas con cafeína

Estimulan el SNC e incrementan la secrecióngástrica y la actividad motora colónica a travésde hormonas neuroendocrinas GI (colecistoquinina, gastrina o motilina)

Lorner. Aliment Pharmacol There 2015

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DÉFICITS ENZIMÁTICOSINTOLERANCIA A LACTOSA

Disacárido✓Localizada en el borde en cepillo de yeyuno✓Fundamental en las primeras etapas de la vida✓Su actividad disminuye gradualmente.

Variabilidad interindividual e interacial✓Gen con herencia autosómica dominante

Tipos de déficits de lactasa

• Déficit primario o no persistencia de lactasa, más frecuente (65% de la población adulta). Los síntomas no se producen hasta que no se ha perdido al menos el 50% de la actividad de lactasa.

• Déficit secundario a daño en el intestino delgado por infecciones o enfermedades.• Déficit en el desarrollo, en prematuros.• Déficit congénito, muy raro (40 casos descritos) y potencialmente mortal.

Silanikove. Nutrients 2015

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INTOLERANCIA A LACTOSA

Depende de:‣Cantidad consumida

‣ Tiempo de tránsito intestinal

‣Composición del resto de la dieta

‣ Temperatura

‣Cantidad de lactasa residual

‣Composición de la microbiota

Lorner. Aliment Pharmacol There 2015

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DÉFICITS ENZIMÁTICOS:INTOLERANCIA A FRUCTOSA

• Fructosa

• Fructanos

• Galacto-olisacáridos

• Polioles (manitol, xilitol, sorbitol)

Frieling. Digestion 2011

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INTOLERANCIA A FRUCTOSA

Síntomas digestivos Síntomas extradigestivos

• Flatulencia

• Distensión abdominal

• Eructos

• Dolor abdominal

• Estreñimiento

• Diarrea

• Cansancio

• Somnolencia

• Pérdida de peso

• Dolores articulares

• Sequedad de mucosas

• Trastornos menstruales

• Problemas miccionales

• otros

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METODOS DIAGNOSTICOS

Test con evidencia científica

• Para alergias alimentarias: determinación de IgE específica, prick-test, test de provocación…

• Para intolerancias alimentarias: testsde hidrógeno espirado

• Dietas de exclusion

Test de histaminosis o intolerancia a histamina•Supuesto mecanismo fisiopatológico.•Descripción de tests: skin-prick test, medición

de la actividad de enzima intestinal, histamina en heces, histamina sérica, metilhistamina en orina, test de provocación oral.

•Contenido variable de histamina en alimentos.

Test de IgG frente a alimentos•Evidencia científica contradictoria. •Mayor rigurosidad y evidencia de los estudios

en contra.

Otros tests sin evidencia: •Test electrodérmico (Vega).•Test de citotoxicidad (ALCAT)•Iridología•Kinesiología.•Test de la voz•Test del pulso•Análisis del pelo

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DIETAS DE EXCLUSIÓN

➤ Cuestionario dietético y de síntomas

➤ Mejoría de los síntomas tras la retirada o reducción del alimento

➤ Reaparición de los síntomas tras reintroducción

➤ Papel de factores cognitivos (anticipación)

➤ Colaboración de dietista

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DIETAS DE EXCLUSIÓN

• Carbohidratos de cadena corta y alcoholes derivadosdel azúcar

• Absorción discreta en intestino delgado

• Actividad osmótica potente

• Fermentación bacteriana muy rápida

FermentablesOligosacáridosDisacáridosMonosacáridosPolioles

ALIMENTOS FODMAP

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DIETAS DE EXCLUSIÓN Staudacher. J Nutr 2012Halmos. Gut 2014

Di Giorgio. Gut 2016Halland. Nature Rev Gastroenterol Hepatol 2013

Riesgos de una dieta baja en FODMAPs:➡Altera la microbiota a corto plazo y disminuye la población de bifidobacterias en 4 semanas.➡Disminuye la ingesta de calcio y fibra.➡Dificulta la socialización.➡Ortorexia nerviosa (Steven Bratman).

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TESTS DE ALIENTO

• Métodos útiles y no invasivos para diagnosticar malabsorción de carbohidratos.

• Basados en la detección de H2 ± CH4 (→disminuye los FN) en el aire expirado.

• Lactosa y fructosa. No para sorbitol y manitol.

Lorner. Aliment Pharmacol There 2015Yao. J Hum Nutr Diet 2014

Preparación:✤4 SEMANAS antes no debe haber tomado:

- antibióticos- preparación colónica

✤48 antes debe realizar dieta baja en FODMAPs

✤El día de la prueba: ayunas, cepillado de dientes y enjuague bucal

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TESTS DE ALIENTO

30-50 gramosPOSITIVO:� Incremento de 10-20 ppm

de H2 o CH4 sobre la basal en 2 mediciones cada3 0 min.

� Duración 3-5 horas.

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Estos tests son sencillos pero…SIBO puede interferirlo

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Y para complicarlo más…

Wider-Smith. Aliment Pharmacol 2013

La intolerancia (síntomas

durante el test) pero no la

malabsorción se correlaciona

con los cuadros clínicos.

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Y para complicarlo más…

Falta de concordancia entre la evaluación de la intolerancia a lactosa subjetiva y objetiva

Zheng. Neurogastroenterol Motil 2015Suarez. N Engl J Med 1995

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Determinan malabsorción no intolerancia

Mayor especificidad con H2 y CH4

Variabilidad interindividual

Necesidad de descartar sobrecrecimiento bacteriano (falsos positivos)

Correlación variable con la sintomatología

TESTS DE ALIENTO

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TESTS DIAGNÓSTICOS DE MALABSORCIÓN E

INTOLERANCIA A LACTOSAMisselwitz. United Eur Gastroenterol 2013

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✴ Técnica endoscópica que facilita visualizaciónde la mucosa

✴ Utilización de fluoresceína permite la visión de alta resolución en tiempo real y a escalamicroscópica

✴ Administración de suspensiones de determinados alimentos ver efecto directo sobrela mucosa

ENDOMICROSCOPÍA LASER CONFOCAL

Fritscher-Ravens. Gastroenterology 2014

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ENDOMICROSCOPÍA LASER CONFOCAL

➤ Técnica prometedora que permite la identificaciónpersonalizada y específica de alimentosresponsables de intolerancias

➤No disponibilidad en la actualidad para el uso diario

➤Costoso e invasivoSANAC 2018

MÉTODOS NO VALIDADOS

Tipo de test Descripción

Determinación de IgG o IgG4

Determinación de IgG (IgG4) contra determinados alimentos por ELISA o RIA

Reaccióncitotoxicidad(ALCAT©)

Determinación de reacción leucocitaria a Ag alimentarios

Test electrodérmico Medición de conductividad dérmica. Determinación de descenso en conductividad con el contacto con determinados alimentos

Análisis del pelo Análisis por bioresonancia del pelo

Test del pulso Descenso de > 16 lpm indica intolerancia tras exposición sublingual o transdérmica

Test de provocación sublingual

Provocación de síntomas tras exposición sublingual de extracto del alimento a estudio

Test de ADN Estudio de susceptibilidad genética a determinados alimentos

Lorner. Aliment Pharmacol There 2015

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Ausencia de correlación entre niveles de IgG y síntomasLa retirada del trigo y la leche suele mejorar a la mayoría de los pacientes independientemente del nivel de IgGMetodología imprecisa

150 SIIDeterminación de IgG 29 alimentos (Yorktest®)3 meses de dieta (real o ficticia)

Determinación de IgG

Atkinson. World J Gastroenterol 2015

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269 SII / 277 controlesIgG frente a 23 grupos de alimentos

Solveig. BCM Gastroenterol 2012

Determinación de IgG

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RIESGOS DE ESCASO RIGOR EN DIAGNOSTICO

o Dieta muy restrictivas.

o Retraso en la ejecución de técnicas diagnósticas y tratamientos basados en la evidencia y realmente efectivos.

o Impacto en la calidad de vida y salud.

o Riesgo para pacientes con alergias alimentarias reales.

o Coste económico.

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RETOS EN DIAGNOSTICO• Coexistencia con otras:

o Intolerancia a lactosa

o Intolerancia a sorbitol (utiliza el mismo transportador)

o Déficit de DAO

• Ser primera manifestación de celiaquía /SIBO (sobrecrecimiento bacteriano)

• Correlacionarse con otras entidades:

o Crohn/ Colitis ulcerosa

o Colitis linfocítica/Colágena

o Gastroenteritis eosinoifilica

o Parasitosis intestinales

o Giardiasis

o Anisakiasis

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MIS PROPOSITOS

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MENSAJES PARA LLEVAR A CASA…

• Alimentación en constante cambio

• Espectro de patología muy extensa y variable

• Limitaciones en herramientas diagnósticas que deben ser usadas en conjunto con la clínica

• Riesgos de establecer dietas muy restrictivas

• Muchos retos por resolver…

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