Fisioterapia CardiovasCular

Indaial – 2021

FisioterapiaCardiovasCular

Prof. Paulo Heraldo Costa do Valle

1a Edição

Copyright © UNIASSELVI 2021

Elaboração:


Revisão, Diagramação e Produção:

Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI

Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri

UNIASSELVI – Indaial.

Impresso por:

V181f

Valle, Paulo Heraldo Costa do Fisioterapia cardiovascular. / Paulo Heraldo Costa do Valle. – Indaial: UNIASSELVI, 2021. 258 p.; il.

ISBN 978-65-5663-358-9 ISBN Digital 978-65-5663-359-6 1. Fisioterapia. – Brasil. II. Centro Universitário Leonardo da Vinci. CDD 615.82

apresentação

Olá, acadêmico! Seja bem-vindo ao Livro Didático de Fisioterapia Cardiovascular! Na Unidade 1, estudaremos assuntos muito importantes para a sua formação. Será abordada, inicialmente, a anatomia do sistema respiratório por meio das divisões (estrutural e funcional).

Estudaremos, posteriormente, as estruturas que fazem parte do sistema respiratório, entre elas: o nariz, a faringe, a laringe, as pregas vocais, a epiglote, a traqueia, os brônquios, os bronquíolos, o pulmão e os alvéolos. Também será explanado o sistema sanguíneo dos pulmões através da abordagem das veias e artérias, que fazem parte do sistema respiratório.

Posteriormente, você estudará a mecânica respiratória, as trocas, o transporte, a regulação da respiração através da ventilação pulmonar (inspiração e expiração), volumes e capacidades pulmonares, além da ventilação alveolar. Quanto às trocas gasosas e ao transporte, você estudará a diferença de pressão, difusão dos gases, composição do ar alveolar, umidificação do ar, renovação do ar alveolar e o transporte do oxigênio e dióxido de carbono.

No item “regulação da respiração”, serão estudados os grupos respiratório dorsal e ventral de neurônios e o centro pneumotáxico. Por último, será estudada a anatomia, além da semiologia e da avaliação do sistema cardiovascular. Dentre os conteúdos que serão explanados, estão: a circulação sistêmica, a circulação pulmonar e a circulação coronariana.

Outros importantes conteúdos desenvolvidos serão as quatro

valvas cardíacas, membranas cardíacas, sistema especializado de excitação e condução cardíaca (nodo sinusal, vias internodais, nodo atrioventricular, feixe de His e fibras de Purkinje), além dos sistemas arterial, venoso e capilares. Quanto à semiologia do sistema respiratório, será enfocada a importância da avaliação do sistema respiratório por meio de uma boa anamnese, além da verificação da queixa principal, inspeção, palpação e percussão torácica.

Com detalhes, você estudará todos os tipos de sons pulmonares, como o som claro pulmonar, timpânico, submaciço, maciço, pulmonar e os sons pulmonares anormais.

Quanto à avaliação do sistema cardiovascular, devem ser levadas em consideração todas as causas cardiovasculares, gastrointestinais, pulmonares, neuromusculoesqueléticas e psicogênicas da angina. Para inspeção, palpação e avaliação, você estudará a ausculta cardíaca, focos ou áreas de ausculta, bulhas cardíacas, sopros, frequência cardíaca, débito cardíaco e pressão arterial.

Na Unidade 2, será abordada a espirometria, através de todas as suas indicações, como os determinantes fisiológicos, os critérios para aceitação do exame, os parâmetros para a avaliação da função pulmonar (capacidade vital forçada, volume expiratório forçado total, volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada, fluxo expiratório forçado, pico de fluxo e a ventilação voluntária máxima) e os fatores que afetam a função pulmonar (sexo, altura, idade, raça, peso corporal, altitude, técnica, estado de saúde, poluições ocupacional e ambiental e estado socioeconômico).

Outro item que também será abordado é o eletrocardiograma.

Será realizada uma introdução do assunto, além da utilização do papel milimetrado, ondas, intervalos e segmentos (onda P, complexo QRS, onda T, onda U, segmento PR e intervalo PR, segmento ST e intervalo QT), indicações da utilização do eletrocardiograma, avaliação da frequência cardíaca, ritmo cardíaco, arritmias, ritmo variável, arritmia sinusal, marca-passo migratório, fibrilação atrial, extra sístoles (atrial, nodal e ventricular), batimentos de escape, ritmos rápidos, bloqueios cardíacos e infarto.

Quanto aos eletrocardiogramas de repouso e de esforço, serão

estudadas todas as derivações (bipolares, unipolares e precordiais), além das causas de interferência no traçado eletrocardiográfico e os cuidados para a preparação do exame. Quanto ao treinamento dos músculos respiratórios, nas patologias pulmonares e cardíacas, será estudada a avaliação da força muscular respiratória, pressões respiratórias máximas, treinamento da força e endurance muscular respiratória.

Já com relação à oxigenioterapia, serão estudados os conceitos, sistemas de oferta de oxigênio (baixo fluxo ou fluxo variável e alto fluxo ou fluxo fixo), oximetria, aparelhos empregados para a administração do oxigênio (cânula ou prong nasal, cateter nasal, cateter nasofaringeo, tenda e capacete de oxigênio, máscaras simples e com reservatório de oxigênio, máscara de Venturi), contraindicações da utilização de oxigênio e fases da toxicidade do oxigênio (fases I, II, III, IV e V).

Na Unidade 3, você estudará a atuação do fisioterapeuta no pré e pós-operatório das cirurgias torácica, cardíaca e abdominal, sendo abordado, inicialmente, o pré-operatório para esses três tipos de cirurgia, todos os principais fatores de risco para complicação pulmonar pós-operatória (doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, idade, obesidade e disfunção cardíaca), avaliação das funções respiratória e cardíaca e escores de risco.

Também será abordada a anestesia geral, além da esternotomia me-diana, circulação extracorpórea, disfunção diafragmática e as complicações pós-cirúrgicas. Quanto à reabilitação cardíaca, realizaremos uma introdução acerca do assunto, em que abordaremos a frequência, a duração e a intensi-dade do treinamento. Trabalharemos com os componentes de uma sessão de reabilitação cardíaca (aquecimento, treinamento e desaquecimento), tipos

Você já me conhece das outras disciplinas? Não? É calouro? Enfim, tanto para você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano, há novi-dades em nosso material.

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Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de Desempenho de Estudantes – ENADE. Bons estudos!

NOTA

de treinamento físico (contínuo e intervalado), ergômetros e protocolos em esteira e bicicleta ergométrica, avaliações não farmacológicas e as fases da reabilitação cardíaca (fases I, II, III e IV).

Quanto ao tratamento do paciente após infarto agudo do miocárdio, será abordada a aplicação do agente fibrinolítico, além da angioplastia, início do tratamento pós-infarto do miocárdio, inalação do oxigênio, estratificação de risco e teste ergométrico.

Por último, abordaremos a atuação do fisioterapeuta na hipertensão

arterial sistêmica, etiologia da hipertensão arterial sistêmica, mecanismos que podem causar a hipertensão, clínica da hipertensão arterial sistêmica e o tratamento da hipertensão. Portanto, esperamos que todos os conteúdos abordados estimulem a sua leitura, e que o livro didático seja útil e relevante na sua aprendizagem e formação profissional. Boa leitura e bons estudos!


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Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada!

LEMBRETE

sumário

UNIDADE 1 — ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO E DO SISTEMA CARDIOVASCULAR ................................................................................................ 1

TÓPICO 1 — ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ........................................................ 31 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 32 O ESTUDO DA ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO E DO SISTEMA CARDIOVASCULAR .......................................................................................................................... 3

2.1 DIVISÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ................................................................................. 42.1.1 Divisão estrutural .................................................................................................................. 4

3 DIVISÃO FUNCIONAL ..................................................................................................................... 44 ESTRUTURAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO .......................................................................... 55 SISTEMA SANGUÍNEO PARA OS PULMÕES .......................................................................... 18RESUMO DO TÓPICO 1..................................................................................................................... 19AUTOATIVIDADE .............................................................................................................................. 20

TÓPICO 2 — MECÂNICA RESPIRATÓRIA, TROCAS, TRANSPORTE E REGULAÇÃO DA RESPIRAÇÃO ........................................................................... 231 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 232 VENTILAÇÃO PULMONAR .......................................................................................................... 233 VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES NOS IDOSOS .............................................. 29RESUMO DO TÓPICO 2..................................................................................................................... 37AUTOATIVIDADE .............................................................................................................................. 39

TÓPICO 3 — ANATOMIA, SEMIOLOGIA E AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR .................................................................................................. 411 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 412 CIRCULAÇÃO SISTÊMICA E CIRCULAÇÃO PULMONAR ................................................. 433 CIRCULAÇÃO CORONARIANA .................................................................................................. 444 VALVAS CARDÍACAS ..................................................................................................................... 445 MEMBRANAS CARDÍACAS ......................................................................................................... 466 SISTEMA ESPECIALIZADO DE EXCITAÇÃO E CONDUÇÃO CARDÍACA .................... 477 SISTEMAS ARTERIAL, VENOSO E CAPILAR .......................................................................... 498 SEMIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ......................................................................... 529 AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR ................................................................... 66LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................................................ 75RESUMO DO TÓPICO 3..................................................................................................................... 79AUTOATIVIDADE .............................................................................................................................. 81

REFERÊNCIAS ...................................................................................................................................... 83

UNIDADE 2 — ESPIROMETRIA, ELETROCARDIOGRAMA, TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO E OXIGENIOTERAPIA ................................. 85

TÓPICO 1 — ESPIROMETRIA .......................................................................................................... 871 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 872 INDICAÇÕES DA ESPIROMETRIA ............................................................................................. 87

2.1 REALIZAÇÃO DO EXAME ........................................................................................................ 883 DETERMINANTES FISIOLÓGICOS DA ESPIROMETRIA ................................................... 89

3.1 CRITÉRIOS PARA ACEITAÇÃO DO EXAME ......................................................................... 904 PARÂMETROS PARA A AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR .................................... 905 FATORES QUE AFETAM A FUNÇÃO PULMONAR .............................................................. 101RESUMO DO TÓPICO 1................................................................................................................... 107AUTOATIVIDADE ............................................................................................................................ 108

TÓPICO 2 — ELETROCARDIOGRAMA ...................................................................................... 1101 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 1102 INTRODUÇÃO AO ELETROCARDIOGRAMA ...................................................................... 1103 PAPEL MILIMETRADO ................................................................................................................. 1124 INDICAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA ...................................... 117

4.1 AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA ..................................................................... 1184.2 AVALIAÇÃO DO RITMO CARDÍACO .................................................................................. 118

5 TIPOS DE ARRITMIAS ................................................................................................................. 1196 EXTRASSÍSTOLES .......................................................................................................................... 1217 BATIMENTOS DE ESCAPE .......................................................................................................... 123

7.1 RITMOS RÁPIDOS ..................................................................................................................... 1247.2 BLOQUEIOS CARDÍACOS ....................................................................................................... 1257.3 INFARTO ..................................................................................................................................... 1267.4 ELETROCARDIOGRAMA DE REPOUSO E DE ESFORÇO ................................................ 128

RESUMO DO TÓPICO 2................................................................................................................... 134AUTOATIVIDADE ............................................................................................................................ 135

TÓPICO 3 — TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS NAS PATOLOGIAS PULMONARES E CARDÍACAS ............................................... 1381 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 1382 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA ..................................................... 138E OXIGENIOTERAPIA ..................................................................................................................... 138

2.1 PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS ............................................................................... 1392.2 TREINAMENTO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA ............................................ 1402.3 TREINAMENTO DE ENDURANCE MUSCULAR RESPIRATÓRIA ................................. 1402.4 HIPERPNEIA VOLUNTÁRIA .................................................................................................. 1402.5 CARGA RESISTIVA INSPIRATÓRIA ...................................................................................... 1412.6 CARGA LIMIAR INSPIRATÓRIA ........................................................................................... 1412.7 VENTILAÇÃO VOLUNTÁRIA MÁXIMA ............................................................................. 142

3 OXIGENIOTERAPIA ...................................................................................................................... 1433.1 CONCEITOS ................................................................................................................................ 1443.2 SISTEMAS DE OFERTA DE OXIGÊNIO ................................................................................. 1453.3 BASES FISIOLÓGICAS DA RESPIRAÇÃO CELULAR ........................................................ 146

4 INDICAÇÕES DA OXIGENIOTERAPIA ................................................................................... 1495 APARELHOS EMPREGADOS PARA A ADMINISTRAÇÃO DO OXIGÊNIO ................. 150

5.1 CÂNULA OU PRONG NASAL................................................................................................ 1515.2 CATETER NASAL ...................................................................................................................... 151

5.3 CATETER NASOFARINGEO .................................................................................................... 1525.4 TENDA E CAPACETE DE OXIGÊNIO ................................................................................... 1525.5 MÁSCARAS SIMPLES E COM RESERVATÓRIO DE OXIGÊNIO...................................... 1535.6 MÁSCARA DE VENTURI ......................................................................................................... 1535.7 CONTRAINDICAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DE OXIGÊNIO............................................... 154

6 FASES DA TOXICIDADE DO OXIGÊNIO ................................................................................ 155LEITURA COMPLEMENTAR .......................................................................................................... 157RESUMO DO TÓPICO 3................................................................................................................... 160AUTOATIVIDADE ............................................................................................................................ 161

REFERÊNCIAS .................................................................................................................................... 163

UNIDADE 3 — ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR ........................................................ 165

TÓPICO 1 — ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA TORÁCICA .................................................................................... 1671 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 1672 PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA .................................................................... 1673 FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÃO PULMONAR PÓS-OPERATÓRIA ......... 1694 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA ................................................................ 1695 AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES RESPIRATÓRIA E CARDÍACA ........................................... 1716 ESCORES DE RISCO ...................................................................................................................... 1767 ABORDAGEM DO FISIOTERAPEUTA NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO .................... 1768 COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS ....................................................................................... 183

8.1 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO PÓS-CIRÚRGICO ..................................................... 1849 TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS ........................................................ 192RESUMO DO TÓPICO 1................................................................................................................... 198AUTOATIVIDADE ............................................................................................................................ 199

TÓPICO 2 — REABILITAÇÃO CARDÍACA ................................................................................ 2011 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 2012 A REABILITAÇÃO CARDÍACA .................................................................................................. 2013 FREQUÊNCIA DE TREINAMENTO ........................................................................................... 202

3.1 DURAÇÃO DE CADA SESSÃO ............................................................................................... 2023.2 INTENSIDADE DO TREINAMENTO ..................................................................................... 2023.3 ESCALA DE BORG..................................................................................................................... 202

4 COMPONENTES DE UMA SESSÃO DE REABILITAÇÃO CARDÍACA ........................... 2035 TIPOS DE TREINAMENTO FÍSICO ........................................................................................... 2056 ERGÔMETROS E PROTOCOLOS EM ESTEIRA E BICICLETA ERGOMÉTRICA .......... 2077 AVALIAÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS ............................................................................... 2158 FASES DA REABILITAÇÃO CARDÍACA ................................................................................. 216RESUMO DO TÓPICO 2................................................................................................................... 229AUTOATIVIDADE ............................................................................................................................ 230

TÓPICO 3 — TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES ...................... 2331 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 2332 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ....................................................................................... 233

2.1 APLICAÇÃO DO AGENTE FIBRINOLÍTICO ....................................................................... 2333 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA .................................................................................. 240

3.1 MECANISMOS QUE PODEM CAUSAR A HIPERTENSÃO .............................................. 240

3.2 CLÍNICA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA ...................................................... 2413.3 TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA .......................................... 2443.4 MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA ................................................................................ 2453.5 PORTADORES DE MARCA-PASSO CARDÍACO OU CARDIOVERSOR

DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL ......................................................................................... 2454 MIOCARDIOPATIAS ..................................................................................................................... 2465 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO – REABILITAÇÃO CARDÍACA ................................ 2466 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO – HIPERTENSÃO ARTERIAL .................................... 2497 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO – DISTÚRBIOS PERIFÉRICOS.................................. 250LEITURA COMPLEMENTAR .......................................................................................................... 251RESUMO DO TÓPICO 3................................................................................................................... 254AUTOATIVIDADE ............................................................................................................................ 255

REFERÊNCIAS .................................................................................................................................... 257

1

UNIDADE 1 —

ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO E DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

PLANO DE ESTUDOS

A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:

• estudar, com detalhes, todas as estruturas que fazem parte do sistema respiratório e do sistema cardiovascular;

• demonstrar, de forma didática, todo o funcionamento do sistema respiratório e do sistema cardiovascular;

• identificar todos os processos que estão envolvidos na mecânicarespiratória,trocasgasosas,transporteeregulaçãodarespiração;

• estudarasemiologiaeaavaliaçãodosistemarespiratórioedosistemacardiovascular.

Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da unidade, você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.

TÓPICO 1 – ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

TÓPICO 2 – MECÂNICA RESPIRATÓRIA, TROCAS, TRANSPORTE E REGULAÇÃO DA RESPIRAÇÃO

TÓPICO 3 – ANATOMIA, SEMIOLOGIA E AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

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Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.

CHAMADA

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TÓPICO 1 — UNIDADE 1

ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

1 INTRODUÇÃO

Estudaremos em detalhes de todas as estruturas que fazem parte do siste-ma respiratório e do sistema cardiovascular. O estudo dessas estruturas é funda-mentalparaacompreensãodosoutrosassuntosqueserãoabordadosposterior-mente,principalmenteosqueestãorelacionadoscomotratamentodospacientes.

Outros assuntos primordiais que serão abordados nesta unidade são asemiologia,avaliaçãodosistemarespiratórioedosistemacardiovascularatravésdaobservaçãodossinaisvitais,sinaisesintomadospacientes.

2 O ESTUDO DA ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO E DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

O sistema respiratório é formado por várias estruturas fundamentais para o funcionamento:

• nariz;• faringe;• laringe;• traqueia;• pulmões;• pleura;• brônquios;• bronquíolos;• alvéolos (GUYTON, 2017).

A seguir, demonstraremos todas as estruturas que fazem parte do sistema respiratório: o nariz, a cavidade nasal, a faringe, a laringe, a traqueia, o brônquio principal direito e os pulmões.

UNIDADE 1 — ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO E DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

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FIGURA 1 – ESTRUTURAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

FONTE: <https://bit.ly/3nL7Uw1>. Acesso em: 14 jan. 2021.

2.1 DIVISÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Osistemarespiratórioédivididoemfunçãodopontodevistaestruturale do ponto de vista funcional (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

2.1.1 Divisão estrutural

Do ponto de vista estrutural, o sistema respiratório pode ser dividido em:

• Sistema respiratório superior.• Sistema respiratório inferior.

Asestruturasquefazempartedosistemarespiratóriosuperiorsãoonarizeafaringe.Jáasestruturasquefazempartedosistemarespiratórioinferiorsãoalaringe, a traqueia, os brônquios e os pulmões (TORTORA, 2011).

3 DIVISÃO FUNCIONAL

Do ponto de vista funcional o sistema respiratório pode ser dividido em duas partes: uma parte condutora e uma parte respiratória (GUYTON, 2017). A parte condutora está relacionada com as regiões constituídas pelas cavidades e tubosinterconectados,queestãonointerioreexteriordospulmões,comformaçãopelo nariz, faringe, laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos e bronquíolos terminais.Asfunçõessãofiltração,aquecimentoeumidificaçãodoar,alémdaparticipaçãonaconduçãoparadentrodospulmões.

TÓPICO 1 — ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

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A parte respiratória está relacionada com os tecidos que estão dentrodos pulmões, nos quais ocorrem as trocas gasosas, sendo constituídas pelos brônquios respiratórios, ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos, os quais são considerados comoosprincipais locais responsáveisparaa realizaçãodastrocas gasosas entre o ar e o sangue (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

4 ESTRUTURAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

A seguir, estudaremos todas as estruturas que fazem parte do sistema respiratório: o nariz, a faringe, a laringe, a traqueia, os pulmões, a pleura, os brônquios, os bronquíolos e os alvéolos.

Nariz

Onarizéformadopelaspartesexternaeinterna.Aparteexternaconstituiumaestruturadesustentaçãoparaoossoeacartilagemhialina,estandoenvoltaatravés do músculo e da pele, sendo coberta pela túnica mucosa (TORTORA, 2011).

Toda a estrutura do nariz poderá ser observada a seguir.

FIGURA 2 – ESTRUTURAS DO NARIZ

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-vector/anatomy-nose-throat-human-organ-600w-123867553.jpg>. Acesso em: 23 jun. 2020.

Osossosfrontal,nasalemaxilaformamoesqueletoósseodonariz,jáoesqueleto cartilaginoso do nariz é constituído por meio da cartilagem do septo nasal, formando a parte anterior do septo nasal. Já os processos laterais da cartilagem nasal e das cartilagens alares formam a parte da parede das narinas (GUYTON, 2017).


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O esqueleto cartilaginoso do nariz é maleável, possibilitando uma grande flexibilidade.Asnarinas estão localizadasna face inferiordaparte externadonariz (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

As funções das estruturas da parte interna do nariz poderão servisualizadasaseguir.Estarãodemonstradasasfunçõesdaparteinternadonariz,quesãoapreparaçãodoarinalado,aidentificaçãodosestímuloseasalteraçõesdurante a fala.

FIGURA 3 – FUNÇÕES DAS ESTRUTURAS DA PARTE INTERNA DO NARIZ

FONTE: O autor

O ar, ao entrar pelas narinas, passa, primeiramente, pelo vestíbulo, que é umaregiãorevestidaporpele,apresentandopelosgrossos,quetêmafunçãodafiltraçãodaspartículasdepoeira(TORTORA,2011).

Asconchasnasaissuperior,médiae inferiorestãopróximasdoseptoeseparam cada lado da cavidade nasal nos meatos nasais superior, médio e inferior (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002). A maneira com que as conchas e os meatos estão localizados possibilita uma elevação da área da superfície da cavidadenasal,impedindoqueocorraadesidratação,vistoquedeveexistirumdesviodaspequenasgotasdeáguaaolongodaexpiração.

Nas membranas que fazem o revestimento das conchas nasais superiores, estãosituadososreceptoresolfatórios.Essaregiãoédenominadadeepitélioolfató-rio (GUYTON, 2017). À medida que o ar inalado atravessa as conchas e os meatos, ocorre o aquecimento por meio do sangue, que está circundando todos os capilares.

O muco é secretado através das células caliciformes, que umedecem o are,aomesmotempo,sãocapazesdeprenderaspartículasdepoeira(DAVIES,BLAKELEY; KIDD, 2002).


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Os cílios estão localizados nessas regiões e promovem o deslocamento do muco e das partículas de poeira, que estão presas para a direção da laringe, sendo, então, retiradas para fora do trato respiratório.

IMPORTANTE

Faringe

A faringe é conhecida, popularmente, como “garganta”, sendo formada por um tubo com um tamanho de 13 cm em média, estando situada, posteriormente, às cavidades nasal e oral, superiormente, à laringe, e, anteriormente, às vértebras cervicais (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

A faringe é formada por três regiões anatômicas:

• Parte nasal da faringe.• Parte oral da faringe.• Parte laríngea da faringe (TORTORA, 2011).

A parede é constituída por músculos esqueléticos, sendo que a túnica mucosa reveste toda a estrutura. A finalidade dessa importante estrutura égarantirapassagemdoaredoalimento.Existeumacâmaraderessonânciaparaos sons da fala, que recebe as tonsilas, estas que agem nas respostas imunológicas contra os agentes estranhos (GUYTON, 2017).

O suprimento arterial na faringe é garantido através da artéria faríngea ascendente, artéria palatina ascendente, ramo da artéria facial, artéria palatina descendente,ramosfaríngeosdaartériamaxilareramosmuscularesdaartériatireóidea superior.

Já quanto ao suprimento venoso, as veias da faringe realizam a drenagem paraoplexopterigoídeoeparaasveiasjugularesinternas(GUYTON,2017).Amaioriadosmúsculosdafaringeéinervadapormeiodoplexofaríngeo,sendoconstituído pelos ramos faríngeos:

• Nervo glossofaríngeo (IX).• Nervo vago (X).• Parte craniana do nervo acessório (XI).


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Laringe

A laringe é uma estrutura reduzida que possui uma passagem pequena, sendo a responsável pela união da parte laríngea da faringe com a traqueia,situada,anteriormente,daquartaatéasextavértebracervical(C4 – C6).

FIGURA 4 – ANATOMIA DA FARINGE E LARINGE

FONTE: <https://bit.ly/2QFO7Dk>. Acesso em: 23 jun. 2020.

Naparededalaringe,existemváriaspartesdecartilagem,sendoquetrêsdelassãoisoladas(cartilagemtireóidea,epigloteecricóidea),jáasoutrastrêsestãoem pares (cartilagem aritenódea, cuneiforme e corniculada) (TORTORA, 2011).

A cartilagem cricóidea é formada por um anel de cartilagem, hialina, que formaaparedeinferiordalaringe,ficandopresaaoprimeiroaneldacartilagemda traqueia por meio do ligamento cricotraqueal. Esse local é o ponto de referência paraarealizaçãodatraqueostomia,nocasodeumasituaçãodeemergência.

Asartériasque fazemparteda laringesãoartérias laríngeassuperioreinferior e estão auxiliadaspelas veias laríngeas superior e inferior (GUYTON,2017). Os nervos da laringe são formados pelos nervos laríngeos superior erecorrente e os ramos do nervo vago (X).

Pregas vocais

As pregas vocais são, também, popularmente chamadas de “cordasvocais”, sendo consideradas comoasprincipais estruturaspara a geraçãodossons (TORTORA, 2011). Essa importante estrutura poderá ser visualizada a seguir,emqueestarãodemonstradasasduaspregasvocais.


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FIGURA 5 – PREGAS VOCAIS

FONTE: Tortora (2011, p. 864)

A altura do som gerado através da voz é controlada por meio da tensão existente nessa região, quando as pregas vocais se estendem atravésdos músculos, vibrando de forma mais rápida, provocando um tom mais alto, enquanto a diminuição da tensãomuscular nas pregas vocais gera tonsmaisbaixos(GUYTON,2017).

Os homens apresentam pregas vocais mais grossas e mais longas do que as mulheres, devido à presença dos hormônios sexuais masculinos.

NOTA

Epiglote

A epiglote é formada por uma cartilagem elástica e recoberta através deumepitélio.Aolongodoprocessodedeglutição,afaringeealaringeestãoelevadas. Essa mudança gera um alargamento da faringe (TORTORA, 2011).

O objetivo da epiglote é promover o recebimento do alimento ou do líquido, jáaelevaçãoda laringeprovocaomovimentodaepigloteparabaixo.Acerca da abertura da laringe, essa via de passagem estreitada por meio da laringe é chamada de glote (GUYTON, 2017).


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Aolongodadeglutição,ofechamentodalaringepermiteodirecionamentodoslíquidosedosalimentosparaoesôfago,deixando-osforadalaringeedasviasrespiratórias. As partículas de poeira, fumaça, alimento ou líquidos que chegam à laringeprovocamoreflexodatossee,duranteessaprática,omaterialéexpelido(TORTORA, 2011).

Traqueia

A traqueia é um canal em forma de tubo que possibilita a passagem do ar. Está situada anteriormente ao esôfago e é estendida da laringe até a margem superior da 5ª vértebra torácica, sendo separada nos brônquios principais direito e esquerdo, tendo, em média, 12 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro(GUYTON, 2017).

FIGURA 6 – TRAQUEIA

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-vector/trachea-icon-line-element-vector-600w-1167094246.jpg>. Acesso em: 23 jun. 2020.

Aparededatraqueiaéconstituídaporquatrolâminasdoinferiorparaasuperfície:

• Túnica mucosa.• Túnica submucosa.• Cartilagem hialina.• Túnica adventícia (TORTORA, 2011).

Existemporvoltade16a20anéishorizontaisdecartilagemhialina,com

um formato semelhante à letraC, sendo observados pormeio da pele abaixoda laringe. A parte aberta de cada um dos canais com o formato da letra C está direcionada para o esôfago.


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Asartériasdatraqueiasãoconstituídaspeloramodasartériasbronquiais,torácica internae tireoidea inferior, jáasveiasda traqueiafinalizamnasveiastireoideas inferiores (GUYTON, 2017).

Brônquios

No local onde está localizada a quinta vértebra torácica, a traqueia é dividida em dois brônquios principais:

• Brônquio principal direito.• Brônquio principal esquerdo (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

Existem diferenças entre esses dois brônquios, sendo que o brônquio principal direito é mais vertical, curto e mais largo do que o esquerdo.Em razão dessa diferença, na conformação entre esses dois brônquios, na prática clínica, é observado que existe uma maior probabilidade de um objeto ficar alojado quando aspirado no brônquio principal direito, e não no brônquio principal esquerdo.

ATENCAO

Acarinaestásituadaexatamentenolocalondeatraqueiaéseparadaembrônquios principais direito e esquerdo (TORTORA, 2011).

FIGURA 7 – BRÔNQUIOS

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-illustration/digital-medical-illustration-depicting-bronchi-600w-1399628981.jpg>. Acesso em: 23 jun. 2020.


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Na figura, estão demonstrados os brônquios direito e esquerdo e assuas subdivisões. Da mesma maneira que a traqueia, os brônquios principais também são constituídos por cartilagem e revestidos pelo epitélio ciliadopseudoestratificado.

Aoentraremnospulmões,osbrônquiosprincipaisdireitoeesquerdosãoseparados, constituindo os brônquios lobares, sendo chamados de secundários. Posteriormente,sãoformadosbrônquiosaindamenores,chamadosdebrônquiossegmentares ou terciários, sendo separados em bronquíolos, dividindo-se em condutos menores, denominados de bronquíolos terminais (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002), conforme poderá ser observado a seguir, em que a zona condutora do sistema respiratório (traqueia, brônquios, bronquíolos e bronquíolos terminais), as zonas transacionais e a zona respiratória (bronquíolos respiratórios, sacos alveolareseductosalveolares)serãoapresentadas.

FIGURA 8 – DIVISÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

FONTE: West (2013, p. 6)

Bronquíolos

Osbronquíolosterminaissãodivididosemramosmenores,sendo,ainda,denominados de bronquíolos respiratórios. Ao entrarem nos pulmões, sãodivididos nos ductos alveolares (TORTORA, 2011).

Pulmão

Ospulmões são um órgão par, estando situados na cavidade torácica,sendoseparadospelocoraçãoeporoutrasestruturasquecompõemomediastino.


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Opulmãodivideacavidadetorácicaemduascâmarasqueestãoanatomi-camenteseparadas.Devidoàconformaçãonocasodeumtraumaqueocasioneocolapsodeumpulmão,ooutropulmãocontinuaexpandido(TORTORA,2011).

FIGURA 9 – PULMÕES

Nafigura,osdoispulmões(direitoeesquerdo)sãodemonstrados.Existemduaslâminasdetúnicaserosa,quesãodenominadasdepleura,tendoafunçãoderealizaroenvolvimentoeaproteçãodopulmão(GUYTON,2017).

Alâminaquerevesteaparededacavidadetorácicaéchamadadepleuraparietal, já a outra é chamada de pleura visceral, estando presa ao pulmão eentreasduaspleuras.Ainda,existeumespaçodenominadodecavidadepleural,conforme poderá ser observado a seguir.

No interior da cavidade pleural, existe um líquido que é secretado.Asuafunçãoéfazerareduçãodoatritoentreaspleuras,possibilitandoqueexistaodeslizamentodeumasobreaoutradurantea respiração (TORTORA,2011).Nafiguraaseguir,apleuraparietal,pleuravisceral,cavidadepleural,pulmãoesquerdo,diafragmaepulmãodireitoserãodemonstrados.

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-illustration/3d-medical-illustration-lungs-visible-600w-203485225.jpg>. Acesso em: 23 jun. 2020.

https://image.shutterstock.com/image-illustration/3d-medical-illustration-lungs-visible-600w-203485225.jpg%3e. Acesso em: 23 jun. 2020

https://image.shutterstock.com/image-illustration/3d-medical-illustration-lungs-visible-600w-203485225.jpg%3e. Acesso em: 23 jun. 2020


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FIGURA 10 – CAVIDADE PLEURAL E PLEURAS

FONTE: <https://bit.ly/3oWASdQ>. Acesso em: 23 jun. 2020.

Ospulmõesestãosituadosdesdeomúsculodiafragmaatéumpoucoacimadas clavículas e entre as costelas anteriormente e posteriormente. A base do pul-mãoestásituadanaparteinferior,sendoapartemaislargadopulmão.Jáapartesuperiordopulmãoémaisestreitaeédenominadadeápice(TORTORA,2011).

Aregiãodopulmãoemdireçãoàscostelasédenominadadefacecostal,estando delineada a sua curvatura junto às costelas, enquanto a face mediastinal decadaumdospulmõestemumaregiãodenominadadehilo.Nesselocal,osbrônquios, vasos sanguíneos pulmonares, vasos linfáticos e nervos entram e saem (GUYTON, 2017).

Cadapulmãopossuiumaouduasfissurasqueseparamospulmõesemlobos.Opulmãodireitoémaiordoqueoesquerdo,sendoconstituídoportrêslobos (superior,médio e inferior), enquanto opulmão esquerdo é constituídopor dois lobos (superior e inferior) (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002), conforme poderá ser observado a seguir.

FIGURA 11 – LOBOS DOS PULMÕES

FONTE: <https://bit.ly/35S2J7t>. Acesso em: 23 jun. 2020.

Pleura Parietal

Pleura Visceral

CavidadePleural

PulmãoEsquerdo

PulmãoDireito

Diafragma

PULMÃODIREITO

PULMÃOESQUERDO

LOBOSUPERIOR

LOBOSUPERIOR

LOBOINFERIOR

LOBOINFERIOR

LOBOMÉDIO


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Nafigura, estãodemonstradosos lobospulmonaresnopulmãodireito(lobossuperior,médioeinferior)enopulmãoesquerdo(lobossuperioreinferior).

Cada lobo tem o seu próprio brônquio lobar, sendo chamado de secundá-rio. O brônquio principal direito origina três brônquios denominados de brônquios lobares secundários superior, médio e inferior, já o brônquio principal esquerdo origina os brônquios lobares secundários superior e inferior (GUYTON, 2017).

Nointeriordopulmão,osbrônquioslobaresoriginamosbrônquiosseg-mentaresterciáriose,emcadapulmão,existemdezbrônquiossegmentaresterci-ários. Há o segmento de tecido pulmonar, no qual cada brônquio segmentar é res-ponsável pelo suprimento, sendo chamado de segmento broncopulmonar. Cada umdessessegmentosoriginaestruturasmenores,quesãochamadasdelóbulos.

Cada lóbulo está envolto através de um tecido conjuntivo elástico que dispõe de um vaso linfático, arteríola e vênula com a sua origem no bronquíolo terminal (TORTORA, 2011).

Os bronquíolos terminais são divididos em ramos menores, aindadenominadosdebronquíolosrespiratórios.Todosessesramossãomicroscópicos.

Àmedidaqueosbronquíolosrespiratóriosvãoficandomaisprofundos,orevestimentocomeçaapassarporumatransformação,queera,anteriormente,do tipo epitelial, mudando de cúbico simples para pavimentoso simples. Posteriormente, esses bronquíolos respiratórios serão divididos em ductosalveolares (GUYTON, 2017).

A partir da traqueia, até atingirem os ductos alveolares, existirão em torno de 25 divisões ou passagens respiratórias.

INTERESSANTE

Alvéolos

A partir dos ductos alveolares, existirão os vários alvéolos e os sacosalveolares. Cada alvéolo é constituído por um epitélio simples, que está preso pormeiodeumamembranabasalelásticafina,umsacoalveolarconstituídopordois ou mais alvéolos, que dividem a abertura, que é comum (TORTORA, 2011).


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Asparedesdosalvéolossãoconstituídaspordoistiposdecélulasepite-liais alveolares, sendo:

• As células alveolares tipo I.• As células alveolares tipo II.

As células alveolares tipo I formam um revestimento quase contínuo da parede alveolar, sendo formadas por células epiteliais escamosas simples. Já as célulasalveolarestipoIIestãopresentesentreascélulasalveolarestipoIesãomenos numerosas (GUYTON, 2017).

Oslocaisprincipaisondeexistemastrocasgasosassãoascélulasalve-olarestipoI,jáasalveolarestipoIIsãocélulasepiteliaisquepossuemafunçãodesecretarolíquidoalveolar,permitindoqueasuperfíciefiqueúmidaentreascélulas e o ar (TORTORA, 2011). Esse líquido que garante a umidade é chama-dodesurfactante,sendoformadoporumamisturacomplexadefosfolipídioselipoproteínas.

A função do surfactante é diminuir a tensão superficial do líquido que reveste o alvéolo, diminuindo a tendência dos alvéolos ao colapso.

IMPORTANTE

As paredes alveolares possuem macrófagos que são denominados demacrófagosalveolares.Asuafunçãoérealizararemoçãodaspartículasfinasdepoeiraedosfragmentosnosespaçosalveolares.Nasparedes, tambémexistemfibroblastos,quesãofibraselásticasereticulares,alémdeumamembranabasalelástica contida nas células alveolares tipo I (TORTORA, 2011).

Na face externa dos alvéolos, arteríolas e vênulas pulmonares, existeumarededecapilaressanguíneosqueconstituiumalâminasimplesdecélulasendoteliais e membrana basal.

Todas as trocas de oxigênio e dióxido de carbono nos espaços aéreos,pulmões e sangue devem ocorrer por meio da difusão das paredes capilar ealveolar. Somadas, constituem a membrana respiratória (GUYTON, 2017), conforme poderá ser observado a seguir.


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FIGURA 12 – ALVÉOLOS

FONTE: <http://shutr.bz/3bP3LVs>. Acesso em: 23 jun. 2020.

Afiguraanteriordemonstraasestruturasquefazempartedoalvéolonoladodireitodafigura,juntoaosanguepobreemoxigênio,passandopelocapilar.Noladoesquerdodafigura,osanguesaindoricoemoxigênio.

A membrana respiratória está localizada no espaço aéreo alveolar, indo até o plasma sanguíneo, sendo formada por quatro camadas:

• Camada formada por células alveolares tipos I e II e macrófagos alveolares agregados, que formam a parede alveolar.

• Uma membrana basal epitelial encoberta a parede alveolar.• Uma membrana basal capilar, que está fundida com a membrana basal epitelial.• As células endoteliais do capilar (TORTORA, 2011).

Mesmo possuindo várias camadas, a membrana respiratória acaba sendo muitofina,emtornode0,5µmdeespessura,aproximadamente,1/16dodiâmetrodeumeritrócito.Devidoàpequenaespessura,adifusãodosgasesérealizadadeforma muito rápida (GUYTON, 2017).

FIGURA 13 – MEMBRANA RESPIRATÓRIA

FONTE: <https://bit.ly/39I7wt9>. Acesso em: 23 jun. 2020.

Sangue ricoem oxigênio

Surfactante com fluido

Células tipo II Células

tipo I

Macrófagos alveolares

Capilares

Sangue pobre em oxigênio

Membrana respiratória

SURFACTANTE

CÉLULAS/TIPO (EPITÉLIO, CELULAR

ALVEOLAR ESCAMOSA)

MEMBRANA BASAL EPITELIAL

ESPAÇO INTERSTICIAL

MEMBRANA BASAL CAPILAR

ENDOTÉLIO CAPILAR

Alvéolos


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A figura anterior demonstra as estruturas da membrana respiratória,como o surfactante, as células do tipo I, a membrana basal, o espaço intersticial, a membrana basal capilar e o endotélio capilar.

Existem, nos pulmões, por volta de 300 milhões de alvéolos, quecorrespondem a uma área de superfície em torno de 70 m2 para a troca gasosa, o que equivale a uma quadra de handebol (TORTORA, 2011).

5 SISTEMA SANGUÍNEO PARA OS PULMÕES

Os pulmões possuem dois conjuntos de artérias pulmonares que recebem o sangue, sendo as artérias pulmonares e as artérias bronquiais. O sangue pobre em oxigênioatravessaotroncopulmonaresedivideemartériapulmonaresquerda,quepenetraopulmãoesquerdo,eartériapulmonardireita,quepenetraopulmãodireito (TORTORA, 2011).

Jáosangueoxigenadoentranocoraçãopormeiodasveiaspulmonares,estas que drenam todo o sangue para o átrio esquerdo. As artérias bronquiais se ramificamdesde a aorta e transportam o sangue rico em oxigênio para ospulmões, assim, esse sangue deve ir para as paredes dos brônquios e bronquíolos. Existemligaçõesentreosramosdasartériasbronquiaiseosramosdasartériaspulmonares,eagrandemaioriadosangueretornaparaocoraçãopormeiodasveias pulmonares (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

Existeumapequenaquantidadedesanguequeéescoadaparaasveiasbronquiais,paraosramosdosistemaázigo,voltandoaocoraçãopormeiodaveiacava superior (GUYTON, 2017). O suprimento nervoso nos pulmões é resultante doplexopulmonar,queestálocalizadoanteriormenteeposteriormenteàsraízesdos pulmões.

Oplexo pulmonar é formado pelos ramos do nervo vago (X) e troncossimpáticos.As fibrasmotoras parassimpáticas têm origemno núcleo dorsal donervovago(X),enquantoasfibrasmotorassimpáticassãofibraspósganglionaresdos2ºaos5ºgângliossacraisparavertebraisdotroncosimpático(TORTORA,2011).

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Neste tópico, você aprendeu que:

RESUMO DO TÓPICO 1

• O sistema respiratório pode ser dividido do ponto de vista estrutural e do funcional.

• Quanto ao ponto de vista estrutural, o sistema (respiratório) é subdivido em sistema respiratório superior e sistema respiratório inferior.

• Quanto ao ponto de vista funcional, o sistema respiratório é subdividido em parte condutora e parte respiratória.

• É fundamental estudar todas as estruturas que fazem parte do sistema respiratório: o nariz, a faringe, a laringe, as pregas vocais, a epiglote, a traqueia, osbrônquios,osbronquíolos,opulmãoeosalvéolos.

• É necessário também estudar o sistema sanguíneo.

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1 A ventilação pulmonar está diretamente relacionada com a renovaçãocontínua do ar nas áreas das trocas gasosas nos pulmões. Assinale a alternativaCORRETA,queapresentaquaissãoasregiõesquenãoatingemas áreas de troca gasosa, fazendo, portanto, parte do espaço morto:

a) ( ) Nariz, faringe e pulmões.b) ( ) Nariz, faringe e traqueia.c) ( ) Laringe, traqueia e alvéolos.d) ( ) Brônquios, faringe e traqueia.

2 O sistema respiratório é constituído por nariz, faringe, laringe, traqueia, pulmões, pleura, brônquios, bronquíolos e alvéolos. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta como o sistema respiratório é dividido do ponto de vista estrutural:

a) ( ) Parte condutora e parte respiratória.b) ( ) Sistema respiratório superior e sistema respiratório inferior.c) ( ) Sistemas principal e secundário.d) ( ) Sistemas respiratórios superior, inferior e intermediário.

3 Onarizéformadopelaspartesexternaeinterna,sendoqueaparteexternaestá envolvida através do músculo e da pele, sendo coberta por uma túnica mucosa.AssinaleaalternativaCORRETA,quepossuiquaissãoasfunçõesda parte interna das estruturas que formam o nariz:

a)() Aquecimento,umidificaçãoefiltraçãodoarinalado.b)() Umidificaçãodosaresinspiradoeexpirado.c)() Aquecimento,umidificaçãoefiltraçãodoarexpirado.d)() Filtraçãodosaresinaladoeexpirado.

4 A traqueia é um canal tubular responsável pela passagem do ar, localizada anteriormente ao esôfago. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta quaissãoaslâminasqueformamaparededatraqueia:

a) ( ) Túnica mucosa, túnica submucosa, cartilagem hialina e túnica adventícia.b) ( ) Túnica adventícia, túnica infra adventícia e túnica supra adventícia.c) ( ) Túnica supramucosa, túnica inframucosa e túnica mucosa.d) ( ) Túnica primária, túnica secundária e túnica terciária.

AUTOATIVIDADE

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5 Aspleuras existentesnopulmão sãodenominadasdepleurasvisceral eparietal. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta a função dolíquido que está presente entre as duas pleuras:

a)() Impedirqueexistaoatritoentreaspleuras.b) ( ) Aumentar o atrito entre as pleuras.c) () Nãosesabeaindaqualéasuafunção.d) ( ) Reduzir o atrito entre as pleuras.

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MECÂNICA RESPIRATÓRIA, TROCAS, TRANSPORTE

E REGULAÇÃO DA RESPIRAÇÃO

1 INTRODUÇÃO

Arespiraçãoédefinidacomoatrocadegasesentreaatmosfera,osangueeascélulascorporais,ocorrendoatravésdequatrofasesquesãoconsideradascomobásicasdarespiração(WEST,2013).Essasfasespoderãoserobservadasaseguir.

FIGURA 14 – FASES BÁSICAS DA RESPIRAÇÃO

FONTE: O autor

2 VENTILAÇÃO PULMONAR

Ospulmõessãoexpandidospormeiodainspiraçãoeretraídosatravésdaexpiração.Existemdoismecanismosresponsáveispelaexpansãoeretraçãodospulmões (GUYTON, 2017):

FIGURA 15 – MECANISMOS RESPONSÁVEIS PELA EXPANSÃO E RETRAÇÃO DOS PULMÕES

FONTE: O autor

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Movimentos do músculo diafragma para cima e para baixo

Esses movimentos tanto para cima quanto para baixo do músculodiafragma aumentarão oudiminuirão todos os volumesda caixa torácica.Nainspiração,omúsculodiafragmaémovidoda superfície inferiordospulmõespara baixo; já na expiração, ocorre o relaxamento do músculo diafragma,proporcionandoaretraçãoelásticadospulmões,caixatorácicaedasestruturasabdominais que devem comprimir os pulmões (GUYTON, 2017).

Elevação e abaixamento das costelas

O movimento de elevação e abaixamento das costelas produziráuma elevação ou diminuição do diâmetro anteroposterior da caixa torácica,promovendoaseparaçãodoesternoehorizontalizandoascostelas,atravésdasalavancadas pelos músculos intercostais.

A caixa torácica, ao ser elevada, projeta as costelas para frente e, aomesmo tempo, move o esterno para longe da coluna, elevando em torno de 20% o diâmetro anteroposterior do tórax durante a inspiraçãomáxima quando hácomparaçãocomaexpiração(TORTORA,2011).

Inspiração

A inspiração ocorre através da contração do músculo diafragma,permitindo a entrada de ar nos pulmões, sendo considerado um processo ativo.

O músculo diafragma é o principal músculo inspiratório, sendo responsável pelamovimentação do ar que penetra nos pulmões ao longo dainspiraçãonormal,arespiraçãoemrepouso(WEST,2014).

Todos os músculos que participam da elevação da caixa torácica são

chamadosdemúsculosacessóriosdainspiração,jáosquediminuemotamanhodacaixatorácicasãoosmúsculosacessóriosdaexpiração.

Osmúsculosacessóriosdainspiraçãosãoosseguintes:

• Intercostaisexternos–elevamacaixatorácica.• Esternocleidomastoideos – elevam o esterno.• Serrátil anterior – elevam várias costelas.• Escalenos – elevam as duas primeiras costelas (GUYTON, 2017).

Expiração

A expiração em repouso é um processo passivo.Nestemomento, nãoexistenenhumacontraçãodosmúsculosexpiratórios,omovimentoédevidoàretraçãodetodasasfibraselásticas,queforamestiradasaolongodainspiração.A partir do relaxamento dos músculos inspiratórios, o processo é iniciado,

TÓPICO 2 — MECÂNICA RESPIRATÓRIA, TROCAS, TRANSPORTE E REGULAÇÃO DA RESPIRAÇÃO

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promovendo a saída do ar (TORTORA, 2011), conforme poderá ser observado a seguir.Aexpiraçãoforçadaéumprocessoativo,realizadoatravésdacontraçãodosmúsculosacessóriosdaexpiração:

• Retoabdominal–atuanomovimentoparabaixodascostelas,quesãomaisinferiores, junto aos outros músculos abdominais, forçando todo o conteúdo abdominal para cima contra o músculo diafragma.

• Intercostais internos – atuam de maneira contrária aos músculos intercostais externos(GUYTON,2017).

FIGURA 16 – INSPIRAÇÃO E EXPIRAÇÃO

inspiração expiração

FONTE: <https://bit.ly/35NbnUP>. Acesso em: 23 jun. 2020.

Pressão e movimento do ar

Ospulmõessãoestruturaselásticasquepossuematendênciaaocolapso,sendomuitoparecidoscomumbalão.Duranteomovimentodacaixatorácicanainspiração,devemexistirvariaçõesnapressãodasviasrespiratórias(WEST,2014).

Nestemomento,apressãointra-alveolarénegativaemrelaçãoàpressãoatmosférica em -1 mmHg, possibilitando com que o ar penetre as vias respiratórias, enquantonaexpiração, apressão intra-alveolar elevaem,aproximadamente, +1mmHg, permitindo a saída do ar por meio das vias respiratórias (GUYTON, 2017).

Complacência pulmonar

Adefiniçãodacomplacênciapulmonaréograudeextensãodospulmõesparacadaunidadedeaumentodapressão transpulmonar.Acomplacênciadeambos os pulmões total no adulto normal é de 200 mililitros de ar por centímetro depressãodeáguatranspulmonar,ouseja,nocasodapressãotranspulmonarelevar um centímetro de água, o volume pulmonar, após 10 a 20 segundos, tambémexpande200mililitros(GUYTON,2017).

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Apresentaremos as mudanças do volume pulmonar, que ocorrem com as alterações, ao mesmo tempo da pressão pleural, alterando a pressãotranspulmonar,queexisteentreainspiraçãoeaexpiração.

FIGURA 17 – DIAGRAMA DE COMPLACÊNCIA

FONTE: Guyton (2017, p. 499)

Na figura, está demonstrada a complacência pulmonar através dainspiraçãoeexpiraçãopormeiodasalteraçõesdapressãopleuraledasmudançasno volume pulmonar.

Cada ponto da curva é registrado por meio de mudanças da pressãopleural, possibilitando que o volume pulmonar atinja um nível estável nos estágiosseguintes.Asduascurvassãodenominadas,respectivamente,de:

• Curva de complacência inspiratória.• Curvadecomplacênciaexpiratória(WEST,2014).

Todasascaracterísticassãodefinidaspelasforçaselásticasdospulmõesem duas partes:

• Força elástica do tecido pulmonar.• Forçaelásticacausadapelatensãosuperficialdolíquidoquerevesteasparedes

internas dos alvéolos e dos outros espaços aéreos pulmonares (GUYTON, 2017).


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Surfactante, tensão superficial e colapso alveolar

Osurfactanteéumagenteativodasuperfíciedaágua.Asua funçãoéreduziratensãosuperficialdaágua,secretadopelascélulasepiteliaisespeciais,chamadas de secretoras do surfactante, sendo chamadas de células epiteliais alveolares tipo II, representando por volta de 10% da área de superfície alveolar.

O surfactante é formado por uma mistura complexa de vários

fosfolipídios, proteínas e íons. Os principais componentes são o fosfolipídeodipalmitoilfosfatidilcolina,apoproteínassurfactanteseíonscálcio(WEST,2014).

Volumes e capacidades pulmonares

Aventilaçãopulmonarestárelacionadaaomovimentodovolumedearpara dentro e para fora dos pulmões (GUYTON, 2017).

A maioria desses volumes e capacidades pulmonares pode ser avaliada por meio de um exame chamado de espirometria ou prova de função pulmonar através da utilização de um espirômetro.

INTERESSANTE

Volumes pulmonares

Existemquatrovolumespulmonaresexistentes,sendoovolumecorrente,volumedereservainspiratório,volumedereservaexpiratórioevolumeresidual.

O volume corrente – (VC) corresponde ao volume de ar inspirado ou expirado em cada respiração normal, equivalente a 500ml no homem adultonormal.Ovolumedereservainspiratório–(VRI)édefinidocomoovolumeextrade ar que pode ser inspirado, além do volume corrente normal, equivalendo a 3000ml.Ovolumedereservaexpiratório–(VRE)éovolumeextradearexpirado,além do volume corrente normal, equivalendo a 1100 ml. Já o volume residual – (VR)édefinidocomoovolumedearquecontinuanospulmõesposteriormenteàexpiraçãoforçada,equivalendoa1200ml(GUYTON,2017).

Capacidades pulmonares

Asquatrocapacidadespulmonaresexistentessãoacapacidadevital,capa-cidade inspiratória, capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total.

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A capacidade vital – (CV) corresponde à soma do volume corrente, volumedereservainspiratórioevolumedereservaexpiratório,sendoreferenteàcapacidademáximadearqueumindivíduoinspiraouexpirasobreealémdovolume corrente normal, equivalendo cerca de 4600 ml.

Já a capacidade inspiratória – (CI) é a soma do volume corrente mais o volume de reserva inspiratório, equivalendo em torno de 3500 ml. A capacidade residual funcional – (CRF) é a somadovolumede reserva expiratóriomais ovolume residual, representando a quantidade de ar, que ainda permanece nos pulmõesposteriormenteàexpiraçãoforçada,equivalendoemtornode2300ml.

A capacidade pulmonar total – (CPT) corresponde à soma de todos os volumes pulmonares, ou seja, volume corrente, volume de reserva inspiratório, volumedereservaexpiratórioevolumeresidual.Asomadetodososvolumesequivale a 5800 ml (GUYTON, 2017).

FIGURA 18 – VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES


Os volumes e as capacidades pulmonares nas crianças e nos adolescentes sãomenores,sendoobservadoumaumentocomocrescimentodoindivíduo.Osvaloresmáximossãoatingidosporvoltados25anosdeidadenoshomense20anos nas mulheres (TORTORA, 2011).

A função pulmonar, ou seja, os volumes e as capacidades pulmonares na criança e no adolescente, devem sofrer influências em função da altura, idade, peso e sexo.

NOTA


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Ao longo dos processos de crescimento e desenvolvimento, o peso corporaléavariávelquepossuiamaiorimportânciaemrelaçãoaosvolumeseàscapacidadespulmonaresnoscasosmaisextremos,oumelhor,nascriançasenosadolescentes muito magros ou muito gordos.

Todososvolumeseascapacidadespulmonaressão,emmédia,20a25%maioresnoshomensdoquenasmulheres(WEST,2014).

3 VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES NOS IDOSOS

Nos idosos, não são observadas grandesmudanças nos volumes e nascapacidadespulmonaresemrepousopormeiodaespirometria.Nocaso,existeumaúnicaexceção,queéacapacidadevitalquepossuiumaperdasignificativa,por volta de 4 a 5%, posteriormente, aos 30 anos de idade, sendo observada uma queda para cada década de vida (GUYTON, 2017).

Essa redução ocorre devido a ummenor nível de oxigênio no sangue,alémdadiminuiçãodaatividadedosmacrófagosalveolares,provocandoumareduçãodaatividadeciliardoepitélioderevestimentodosistemarespiratório(TORTORA, 2011).

É observada, também, uma elevação no volume residual nos idosos saudáveis e nos não fumantes, mas esse valor não é considerado como significativo, o que significa que não deve dificultar a realização de todas as atividades da vida diária e durante a prática dos exercícios submáximos.

IMPORTANTE

Aolongodoexercíciofísico,oidosopossuiumacinéticareferenteàstro-casgasosaseaventilaçãopulmonardiferentedosadultos.Nestecaso,observa-seumadiminuiçãodaventilaçãoedastrocasgasosasemrelaçãoaorepousoatéoexercíciosubmáximo,enquantonosadultosoqueocorreéumaumentodaven-tilaçãoedastrocasgasosas.

30


Ventilação alveolar

A grande importância da ventilação alveolar está envolvida com acontínuarenovaçãodoarnasáreasdastrocasgasosasdospulmões,umavezqueoarestápróximodacirculaçãosanguíneapulmonar.Nessaárea,estãopresentesos alvéolos, sacos alveolares, ductos alveolares e bronquíolos respiratórios. A velocidadeeaintensidadecomqueoarnovoalcançaesseslocaissãochamadasdeventilaçãoalveolar(WEST,2014).

Uma parte do ar respirado nunca alcançará as áreas de troca gasosa. A fun-

çãoéapenasadepreenchimentodasviasrespiratórias.Essasáreascompreendemas regiões do nariz, faringe e traqueia, sendo chamadas de espaço morto.

Naexpiração,oprimeiroaraserexpiradoestárelacionadoaoarqueestá

presentenoespaçomorto.Aintensidadedaventilaçãoalveolarestárelacionadacom o volume total de ar novo que penetra os alvéolos, além das áreas vizinhas das trocas gasosas a cada minuto (GUYTON, 2017).

A ventilação alveolar é determinada pela frequência respiratória multiplicada pela quantidade de ar novo que penetra nas áreas respiratórias a cada respiração, o que corresponde ao volume corrente menos o volume do espaço morto.

VA = Freq X (Vc – Vm)

ATENCAO

No caso de um volume corrente normal de 500 mililitros, espaço morto de 150 mililitros e uma frequência respiratória de 12 respirações por minuto, a ventilaçãoalveolaréde4200mililitros,ouseja,12X(500–150).

A ventilação alveolar é um dos principais fatores que define asconcentraçõesdeoxigênioedióxidodecarbononosalvéolos(WEST,2014).

Trocas gasosas

Esse processo também é denominado de difusão. Neste momento,ocorrerãoastrocasgasosasoudifusãodooxigênioatravésdaparticipaçãodosalvéolosnosanguepulmonar,alémdastrocasgasosasoudifusãododióxidodecarbonoparaadireçãooposta.


31

A difusão do sistema respiratório é definida como o movimento, deforma aleatória, de todas as moléculas em várias direções, através da membrana respiratóriaedoslíquidosqueestãopróximos(TORTORA,2011).

Diferença de pressão

A diferença de pressão é responsável pelo processo da difusão. Esseprocessocorrespondeàpressãoparcialdeumgás.Quandoapressãoformaioremumaáreadoqueemoutra,nestemomento,ocorreráadifusãodaáreademaiorpressãoparaademenorpressão,masoopostotambémocorre,ouseja,algumasmoléculassãodifundidasdaáreademenorpressãoparaaáreademaiorpressão(TORTORA,2011).

Adifusãoefetivadeumgáscorrespondeàdiferençadaáreademaiorpressãopara a demenor pressão,menos asmoléculas que sãodifundidas nadireçãooposta(GUYTON,2017).

Difusão dos gases

Osgasesenvolvidoscomosistemarespiratóriosãosolúveisnoslipídios,sendo muito solúveis nas membranas celulares (TORTORA, 2011).

A grande limitação do movimento dos gases em relação aos tecidos está envolvida com a intensidade com que esses gases são difundidos por meio da água tecidual em vez das membranas celulares.

ATENCAO

Adifusãodosgasesnostecidosémuitoparecidacomadifusãoqueexistedos gases na água (GUYTON, 2017).

Composição do ar alveolar

Oar alveolar temuma composiçãomuitodiferentedosgasesque estãopresentes no ar da atmosfera. Essa diferença é decorrente de muitos motivos, como:

• Oaralveolaréparcialmentesubstituídopeloaratmosféricoacadarespiração.• Ooxigênioatmosféricoéabsorvidodeformacontínuapelosanguepulmonar

do ar alveolar.

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• Odióxidodecarbonoédifundidodoarpulmonarparaosalvéolos.• Oaratmosféricosecoingressanasviasrespiratórias,sendoumidificadoantes

mesmo de alcançar os alvéolos (TORTORA, 2011).

Umidificação do ar

O ar presente na atmosfera é formado quase que, por completo, por nitrogênioeoxigênio,mas,aopenetrarnasviasaéreas,entraemcontatocomoslíquidos que revestem as superfícies respiratórias. Antes mesmo que o ar alcance osalvéolos,ele jáestácompletamenteumidificado.Oquadroa seguir contémtodas as pressões parciais dos gases respiratórios, quando entram e saem dos pulmões (GUYTON, 2017).

QUADRO 1 – PRESSÕES PARCIAIS DOS GASES RESPIRATÓRIOS


Renovação do ar alveolar

Acadainspiraçãonormal,porvoltade350mldearnovoalveolardevementrarnosistemarespiratório.Aquantidadedearalveolarexpiradoéamesma,oque quer dizer que a quantidade de ar alveolar é substituída pelo ar atmosférico a cadarespiração,porvoltade1/7dototal,sendoprecisoqueocorramváriasrespira-ções para que ocorra a troca da maior quantidade do ar alveolar (GUYTON, 2017).

A importância da substituição do ar lentamente é para impedir que ocorram alterações rápidas em relação às concentrações dos gases sanguíneos, garantindo controle respiratório, impedindo grandes elevações ou reduções nas concentrações de oxigênio tecidual, concentração tecidual de dióxido de carbono e pH.

IMPORTANTE


33

Transporte de oxigênio e dióxido de carbono O oxigênio, ao ser difundido dos alvéolos para o sangue pulmonar,

é transportado para os capilares teciduais por meio da combinação com ahemoglobina, que está presente nas hemácias, possibilitando que o transporte de oxigênioatinjade30a100vezesmaisdoqueseriatransportadocasoooxigêniofosse dissolvido na água do sangue (GUYTON, 2017).

O oxigênio reage com vários nutrientes em todas as células teciduais corporais, produzindo uma quantidade muito alta de dióxido de carbono, sendo, posteriormente, transportado para os pulmões novamente. Esse transporte também ocorre por meio de uma combinação química, o que garante uma elevação de 15 a 20 vezes.

ATENCAO

Hemoglobina e transporte de oxigênio

Porvoltade97%dooxigênioétransportadopelospulmõespormeiodostecidos, existindo uma combinação química com a hemoglobina presente nashemácias:só3%sãotransportadosnaformadissolvidanaáguadoplasmaedascélulas sanguíneas.

Amolécula de oxigênio é ligada com a porção heme da molécula dehemoglobina de forma reversível (TORTORA, 2011):

FIGURA 19 – HEMOGLOBINA

FONTE: <https://bit.ly/2LJWxaL>. Acesso em: 26 jun. 2020.

HEME 1 β

HEME 2 β

HEME 1 α HEME

2 α

HEME

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Nos capilares pulmonares, a pressão parcial de oxigênio é alta, sendoque o oxigênio deve estar ligado à hemoglobina. Já nos capilares teciduais, apressãoparcialdeoxigênioébaixaeooxigênioestádesligadodahemoglobina(GUYTON, 2017).

A importância da substituição do ar lentamente é para impedir que ocorram alterações rápidas em relação às concentrações dos gases sanguíneos, garantindo controle respiratório, impedindo grandes elevações ou reduções nas concentrações de oxigênio tecidual, concentração tecidual de dióxido de carbono e pH.

IMPORTANTE

Nacurvadedissociaçãodooxigênio–hemoglobina,existempontosnosquaispode serverificadaumaelevaçãoprogressivaquantoàporcentagemdooxigênioligadoàhemoglobina,ocorrendoconformeoaumentodapressãoparcialdeoxigêniodosangue,odenominadopercentualdesaturaçãodahemoglobina(GUYTON, 2017).

Existemváriosfatoresquecolaboramparaodesviodacurvadedissociaçãodeoxigênio–hemoglobina,podendoocorrernasduasdireções.Quandoosangueestálevementeácido,existeumadiminuiçãodopHde7,4para7,2,existindoumdeslocamento da curva em média de 15% para a direita. Esse desvio pode ser feito paraaesquerdanoscasosquandoexisteaelevaçãodopHde7,4para7,6.

Ainda, há outros fatores que podem modificar essa curva, além dasalterações de pH, e desviar a curva para a direita:

• Maiorconcentraçãodedióxidodecarbono.• Elevaçãodatemperaturacorporal.• Elevaçãodo2,3bifosfoglicerato(GUYTON,2017).

Regulação da respiração

O centro respiratório é formado por vários grupos de neurônios que estãolocalizadosbilateralmentenobulboenapontedotroncocerebral,estandodividido em três grupos principais de neurônios:

• Grupo respiratório dorsal – está situado na parte dorsal do bulbo, sendo responsávelpelainspiração.

• Grupo respiratório ventral – está situado na parte ventrolateral do bulbo, sendo responsávelpelaexpiração.


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• Centro pneumotáxico – está situado na parte dorsal superior da ponte, e afunçãoéfazerocontroledafrequênciaedaamplituderespiratória(GUYTON,2017).

Grupo respiratório dorsal de neurônios

O grupo tem uma função muito importante quanto ao controle darespiração,sendooresponsávelporgeraroritmobásicodarespiração.

Osinalinspiratórioparaosmúsculosresponsáveispelainspiraçãoédotipo rampa, com duração de dois segundos, sendo interrompido durante trêssegundos seguintes, desativando o estímulo ao músculo diafragma.

Existem duas funções da rampa inspiratória:Realizar o controle da velocidade do aumento do sinal em rampa, permitindo que, durante uma respiração mais forte, ocorra um rápido aumento, possibilitando a expansão rápida dos pulmões.Quanto mais rápido ocorrer a interrupção da rampa, menor será a duração da inspiração e da expiração, gerando a elevação da frequência respiratória.

IMPORTANTE

Grupo respiratório ventral de neurônios

O grupo respiratório ventral de neurônios está situado bilateralmente ao bulbo, anteriormente e lateralmente ao grupo dorsal, estando localizado no grupo ventral (GUYTON, 2017). Esse grupo tem diferentes funções:

• Ogrupoventraldeneurôniosestáinativoaolongodarespiraçãonormal,oquesignificaquearespiraçãoédecorrentedoestímulodogruporespiratóriodorsalparaomúsculodiafragma;jáaexpiraçãoédecorrentedaretraçãoelásticadospulmõesedacaixatorácica.

• Osneurôniosdogrupoventralnãoestãoenvolvidosnaoscilaçãorítmicabásicarelacionadacomocontroledarespiração.

• Quando o impulso respiratório está voltado para a elevação da ventilaçãoalveolar,estandoacimadonormal,ossinaistambémsãopropagadosparaosneurônios respiratórios ventrais, consequentemente, a área respiratória ajudará nocontrolerespiratórioextra(TORTORA,2011).

36


Esses grupos de neurônios são muito ativos ao longo de uma atividade física vigorosa.

INTERESSANTE

Centro pneumotáxico

Afunçãodessecentroérealizarocontroledodesligamentodarampains-piratória,atuando,portanto,nocontroledaexpansãopulmonar(GUYTON,2017).

No sinal pneumotáxico forte, o período de duração da inspiração é de 0,5 segundos, proporcionando uma expansão leve dos pulmões; já nos casos em que o sinal é fraco, a inspiração pode durar até cinco segundos, ocorrendo um maior enchimento dos pulmões.

ATENCAO

Asfunçõesdessecentrosãolimitarainspiraçãoe,aomesmotempo,elevara frequência respiratória. Um sinal forte pode elevar a frequência respiratória para 30 a 40 movimentos respiratórios por minuto, enquanto um sinal fraco pode diminuir a frequência para até três a cinco movimentos respiratórios por minuto (TORTORA, 2011).

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RESUMO DO TÓPICO 2


• O estudo da mecânica respiratória é muito importante para todos osprofissionaisdasaúde.

• Aventilaçãopulmonarédivididaemdoistiposdemovimentosrespiratórios:ainspiraçãoeaexpiração.

• Oestudodapressãoemovimentodoarsãofundamentaisparaacompre-ensãodacomplacênciapulmonar,alémdosurfactante, tensãosuperficialecolapso alveolar.

• Existem,aototal,quatrovolumesequatrocapacidadespulmonares.

• Oconhecimentodaventilaçãoalveolarémuitoimportanteparaafuturapráticano atendimento dos pacientes.

• Astrocasgasosassãofundamentaisparaamanutençãodavidadetodosos indivíduos.

• Adiferençadepressãoéoquegaranteoimportanteprocessodadifusão.

• A compreensão da composição do ar alveolar é muito importante para oconhecimento de todo o processo respiratório.

• Aumidificaçãodoaréessencialparaprepararoarparaquepossapercorrertodo o sistema respiratório.

• Uma grande parte do ar alveolar é renovada continuamente.

• Otransportedeoxigênioedióxidodecarbonoéumpontofundamentalparatodooprocessodarespiração.

• A ligaçãodahemoglobinacomooxigêniopermiteummaior transportedeoxigênio.

• Oprocessoderegulaçãodarespiraçãoérealizadopormeiodaparticipaçãodetrês importantes grupos de neurônios.

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• O grupo respiratório dorsal de neurônios é responsável pelo processo da inspiração.

• O grupo respiratório ventral neurônios é responsável pelo processo da expiração.

• Ocentropneumotáxicotemafunçãodecontrolarafrequênciaeaamplituderespiratória.

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1 Osvolumespulmonaresexistentessãoovolumecorrente,volumedereser-vainspiratório,volumedereservaexpiratórioevolumeresidual.AssinaleaalternativaCORRETA,queapresentaadefiniçãodovolumeresidual:

a)() Éovolumedearquenãocontinuanospulmõesapósumaexpiraçãoforçada.

b)() É o volume de ar que continua nos pulmões após uma expiraçãoforçada.

c)() É o volume de ar que continua nos pulmões após uma expiraçãonormal.

d) ( ) É o volume de ar que continua nos pulmões após várias respirações.

2 O músculo diafragma é o principal músculo inspiratório, sendo o responsá-velpelamovimentaçãodoarquepenetranospulmõesaolongodainspira-çãonormal.Acercadacorrelaçãoentreosmúsculosacessóriosdainspira-çãoesuasrespectivasfunções,associeositens,utilizandoocódigoaseguir:

I- Intercostaisexternos.II- Esternocleidomastoideos.III- Serrátil anterior.IV- Escalenos.

( ) Elevam as duas primeiras costelas.( ) Elevam várias costelas.( ) Elevam o esterno.() Elevamacaixatorácica.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA: a) ( ) IV – III – II – I.b) ( ) III – II – IV – I.c) ( ) IV – III – I – II.d) ( ) I – III – II – VI.

3 Umindivíduo,aorealizarumainspiraçãonormal,recebeporvoltade350ml de ar novo alveolar. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta qual é quantidade de ar alveolar que é substituída pelo ar atmosférico a cadarespiração:

a) () 1/7dototal.b)() 1/5dototal.c) () 1/4dototal.d)() 1/3dototal.

AUTOATIVIDADE

40

4 Ooxigêniodifundidodosalvéolosparaosanguepulmonarétransportadoparaoscapilaresteciduaispormeiodacombinaçãocomahemoglobina,esta que está presente nas hemácias. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta em quantas vezes o transporte de oxigênio é aumentado emfunçãodaligaçãocomamoléculadehemoglobina:

a) ( ) 70 a 100 vezes.b) ( ) 30 a 100 vezes.c) ( ) 20 a 40 vezes.d) ( ) 50 a 150 vezes.

5 Ocentrorespiratórioéformadoporváriosgruposdeneurôniosqueestãolocalizados bilateralmente no bulbo e na ponte do tronco cerebral. Acerca dacorrelaçãodosgruposdeneurôniosesuasrespectivasfunções,associeos itens, utilizando o código a seguir:

I- Grupo respiratório dorsal.II- Grupo respiratório ventral.III-Centropneumotáxico.

() Éoresponsávelpelaexpiração.() Temafunçãodecontrolarafrequênciaeaamplituderespiratória.() Éoresponsávelpelainspiração.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:a) ( ) II – III – I.b) ( ) III – II – I.c) ( ) I – III – II.d) ( ) II – I – III.

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ANATOMIA, SEMIOLOGIA E AVALIAÇÃO

DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

1 INTRODUÇÃO

Ocoraçãoestálocalizadosuperiormenteaomúsculodiafragma,próximoà linha mediana da cavidade torácica na região centro mediana, estendendodesde o esterno até a coluna vertebral e entre as pleuras dos pulmões, por volta de2/3damassacardíaca,comlocalizaçãoàesquerdanalinhamedianacorporal.

Diariamente, o coração bombeia, emmédia, 14mil litros de sangue e,anualmente, por volta de cinco milhões de litros, contraindo, em média, 40 milhões devezesanualmente(DAVIES,BLAKELEY;KIDD,2002).Nafiguraaseguir,ocoraçãoserádemonstradocomváriasartériasaolongodocorpohumano.

FIGURA 20 – ANATOMIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-illustration/human-circulatory-system-anatomy-3d-600w-1052041337.jpg>. Acesso em: 28 jun. 2020.

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A seguir, você poderá observar todos os valores referentes ao peso e às medidas de umcoraçãonormalparaoshomenseparaasmulheres(GUYTON,2017). Todas as medidas e pesos do coração para homens e mulheres serãodemonstrados.

FIGURA 21 – MEDIDAS E PESO DE UM CORAÇÃO NORMAL

FONTE: O autor

Ocoraçãopossuiquatrocâmarascardíacas.Podeserconsideradocomoduasbombasdistintas(coraçãoesquerdoecoraçãodireito).Asquatrocâmarasexistentessãoasseguintes:

• Átrio direito.• Átrio esquerdo.• Ventrículo direito.• Ventrículo esquerdo (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

FIGURA 22 – CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA ATRAVÉS DO CORAÇÃO

FONTE: <http://shutr.bz/3irFB4P>. Acesso em: 28 set. 2020.

Veia cava superior

Veia cava inferior

Ventrículo direito

Ventrículo esquerdo

Músculo cardíaco

Átrio direito Átrio

esquerdo

Veiapulmonar

Artériapulmonar

Aorta

TÓPICO 3 — ANATOMIA, SEMIOLOGIA E AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

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Foidemonstradaaanatomiadocoração,sendoobservadosaaorta,artériapulmonar, veia pulmonar, átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, músculo cardíaco, ventrículo direito, veia cava inferior, átrio direito e veia cava superior.

2 CIRCULAÇÃO SISTÊMICA E CIRCULAÇÃO PULMONAR

Ocoraçãoesquerdo tambéméconhecidocomocirculaçãosistêmicaougrandecirculação,enquantoocoraçãodiretoéchamadodecirculaçãopulmonaroupequenacirculação.

A espessura dos átrios direito e esquerdo é, em média, de dois a três mm. O átrio direito recebe o sangue por meio das veias cava superior, cava inferior e seio coronário, enquanto o átrio esquerdo recebe o sangue dos pulmões através das veias pulmonares (GUYTON, 2017).

Entre as quatro câmaras cardíacas, existe uma variação da espessura do miocárdio. Os átrios trabalham com uma menor pressão, sendo formados por paredes mais finas do que as paredes dos ventrículos.

NOTA

O ventrículo direito tem uma menor carga de trabalho, uma vez que bombeiaosangueatravésdeumamenordistânciaatéospulmões.Comoexisteumamenorpressão,tendeaocorrer,portanto,umamenorresistênciaaofluxo(DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

O ventrículo esquerdo bombeia o sangue para uma distância maior, pois percorre todas as outras regiões do corpo humano, existindo, portanto, uma maior pressão e uma maior resistência ao fluxo sanguíneo.

IMPORTANTE

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Existe diferença em relação à anatomia do ventrículo esquerdo e dodireito: a parede do ventrículo esquerdo é mais espessa do que a do ventrículo direito (GUYTON, 2017).

3 CIRCULAÇÃO CORONARIANA

O músculo miocárdio possui uma rede própria de vasos sanguíneos, sendo denominadadecirculaçãocoronarianaoucirculaçãocardíaca.Todososnutrien-tessãodifundidoslentamenteparatodasascâmarascardíacas(GUYTON, 2017).

Asartériascoronáriassãodivididasemduas:acoronáriaesquerdaeadirei-ta,sendoramificadanaaorta,transportandoosangueoxigenadoparaomiocárdio.

A artéria coronária esquerda é subdividida através dos ramos interventricular anterior e circunflexo, enquanto a artéria coronária direita ésubdividida pelo ramos interventricular posterior e marginal direito (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

4 VALVAS CARDÍACAS

Asvalvascardíacastêmafunçãodefazerocontroledofluxosanguíneo,permitindoqueosanguefluasempreemapenasumaúnicadireçãonacirculação,evitandoqueexistaorefluxodesangue(TORTORA,2011).

Ocoraçãopossui,aototal,quatrovalvascardíacas:

• duas valvas atrioventriculares, como o próprio nome diz, separando os átrios dos ventrículos.

• duas valvas semilunares, separando os ventrículos das artérias.

Para as valvas cardíacas ficarem abertas, é preciso que exista umadiferençadepressãoougradientedepressãoempurrandoosangueparafrente(GUYTON, 2017).

FIGURA 23 – VALVAS CARDÍACAS

FONTE: O autor


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FIGURA 24 – VALVAS CARDÍACAS

FONTE: <http://shutr.bz/39HujFv>. Acesso em: 28 jun. 2020.

Foramdemonstradasasvalvascardíacaseasváriasestruturasdocoração,sendo observados a aorta, a artéria pulmonar, a veia pulmonar, o átrio esquerdo, a valva mitral, a valva aórtica, o ventrículo esquerdo, o ventrículo direito, a valva tricuspede, a valva pulmonar, o átrio direito e a veia cava superior.

Quandoasvalvascardíacasestãoabertas,ocorre,normalmente,ofluxode

sangue,porém,quandoasvalvascardíacasestãofechadas,existeumadiferençadepressãoougradientedepressãoempurrandoosangueparatrás,impedindoqueexistaorefluxodesangue(GUYTON, 2017):

FIGURA 25 – ABERTURA E FECHAMENTO DAS VALVAS CARDÍACAS

FONTE: Tortora e Nielsen (2013, p. 501)

Nafiguradoladoesquerdo,estádemonstradoofechamentodasvalvasaórtica e pulmonar, a abertura das valvas atrioventriculares direita e esquerda. Na figuradoladodireito,estádemonstradaaaberturadasvalvasaórticaepulmonare o fechamento das valvas atrioventriculares direita e esquerda.

Veia cava superior

Átrio direitoÁtrio esquerdo

Valva tricúspide

Ventrículo direito

Ventrículoesquerdo

Valva aórticaValva mitral

Veia pulmonar

Artéria pulmonar

Valva pulmonar

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5 MEMBRANAS CARDÍACAS

Amembranaqueenvolveeprotegeocoraçãoéchamadadepericárdio,efor-nece uma liberdade, possibilitando o movimento de forma muito rápida e vigorosa.

Ascamadasquefazempartedocoraçãosão:

• Epicárdio.• Miocárdio.• Endocárdio.

Acamadamaisexternaéoepicárdio,sendoconsideradacomoacamadamaisfinae transparente. Jáomiocárdioéconstituídoporumtecidomuscularcardíaco, sendo considerado comoamassaprincipaldo coração, tendo, comofunção,realizarobombeamentodosangue(DAVIES,BLAKELEY;KIDD,2002).

Jáoendocárdioé formadoporumafinacamadadeendotélio,estandosobreposto a uma outra camada fina de tecido conjuntivo, com formação porumrevestimentolisoparaascâmarascardíacas,envolvendoasvalvascardíacas(GUYTON, 2017):

FIGURA 26 – MEMBRANAS CARDÍACAS

Existemalgumasdoençasinfecciosasquepodemalterarofuncionamentodasvalvascardíacas,comoafebrereumática,queédecorrentedeumainfecçãoestreptocócica da garganta (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

As bactérias tendem a provocar uma resposta imune, e os anticorpos produzidos desencadeiam uma inflamação dos tecidos conjuntivos que estãopresentesnasarticulações,valvascardíacaseemoutrosórgãos(TORTORA, 2011).

FONTE: Tortora (2011, p. 492)

Foram demonstrados o pericárdio, o epicárdio, o miocárdio e o endocárdio.


47

6 SISTEMA ESPECIALIZADO DE EXCITAÇÃO E CONDUÇÃO CARDÍACA

Osistemaespecializadodeexcitaçãoeconduçãocardíacaéumsistemaespecialdocoração,quepermitegarantirqueoestímulocardíacoe,quandoinicia-do,possaserpropagadoparatodoocoração(DAVIES,BLAKELEY;KIDD,2002).

A cada dia, o coração contrai, em média, cerca de cem mil vezes, atingindo, em média, o número de batimentos de três bilhões de vezes durante toda a vida.

INTERESSANTE

O funcionamento desse importante sistema é realizado por meio da:

• Geraçãodeimpulsoselétricosrítmicos,queiniciamascontraçõesrítmicasdomiocárdio.

• Conduçãodosestímulosparatodaaregiãodocoração. Durante o funcionamento normal do coração, a contração atrial deve

ocorrerporvoltade1/6desegundoantesdacontraçãoventricular,permitindoque o enchimento ventricular ocorra anteriormente ao bombeamento do sangue para os pulmões e para a circulação, que está presente na periferia, tambémchamadadecirculaçãoperiférica(GUYTON, 2017).

Existe outra característica fundamental desse sistema, que é: permitirque várias regiões do ventrículo possam ser contraídas ao mesmo tempo, sendo fundamentalageraçãodeumapressão,garantindoomáximodeeficiênciaparatodasascâmarasventriculares.

Todo esse sistema rítmico está predisposto a sofrer vários tipos de lesões cardíacas, como a isquemia dos tecidos cardíacos, que pode ocorrer devido a uma deficiência da circulação coronária, mudando o ritmo cardíaco e provocandoumagrandealteraçãonaeficiênciadobombeamento cardíaco,podendo levar,em alguns casos, o paciente ao óbito (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

Afiguraaseguirapresentarátodasasregiõesquefazempartedosistema

especializadodeexcitaçãoeconduçãocardíaca,constituídopelo:

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• Nodo sinusal.• Vias internodais.• Nodo atrioventricular.• FeixedeHis.• Fibras de Purkinje.

FIGURA 27 – SISTEMA ESPECIALIZADO DE EXCITAÇÃO E CONDUÇÃO CARDÍACA

FONTE: <http://shutr.bz/3iqT78I>. Acesso em: 28 jun. 2020

Nodo sinusal Onodo sinusal tambémé chamadodenodo sinoatrial,uma faixabem

pequena formada por músculo cardíaco especializado, com 3 mm de largura, 15 mm de comprimento e 1 mm de espessura.

Está situado superiormente ao átrio direito, abaixo e lateralmente àabertura da veia cava superior (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

É o local onde o impulso cardíaco é gerado em condições fisiológicas. Essa região também é chamada de marca-passo cardíaco, responsável pelo controle da frequência cardíaca.

ATENCAO

Nodo sino atrial (AS)

Átrio direito

Átrio esquerdo

Nodoatrioventricular (AV)

Feixe de His

Ramo do feixe direito

Ramo do feixe esquerdo

Ventrículo direito

Ventrículoesquerdo

Impulso elétrico transmitido para o nodo sinusal ao longo do átrio esquerdo e direito causando a contração atrial expelindo o volume sanguí-neo para dentro do ventrí-culo forçando a expulsão do volume de sangue para os ventrículos

Impulso elétrico trans-mitido para os ramos do feixe do ventrículo esquerdo e direito cau-sando a contração nos ventrículos forçando a expelirem o seu volume sanguíneo para a circu-lação sistêmica


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Vias internodais

Após o impulso cardíaco percorrer o nodo sinusal, o estímulo deve ser conduzido por meio das vias internodais, sendo transportado para ambos os átrios (direito e esquerdo), sendo o impulso propagado posteriormente para o nodo atrioventricular (GUYTON, 2017).

Nodo atrioventricular

Onodoatrioventricularéconsideradoopontodetransiçãoentreosátriose os ventrículos. Até atingir esse ponto, o estímulo percorreu apenas ambos os átrios e, após passar pelo ponto, o estímulo agora está sendo conduzido para ambos os ventrículos (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

Feixe de His e fibras de Purkinje

NofeixedeHis,oestímulojáestádentrodoventrículo,e,imediatamente,édivididoemdoisramosnasfibrasdePurkinje(ramosdireitoeesquerdo).

O ramo direito é responsável pelo estímulo para o ventrículo direito, enquanto o ramo esquerdo estimula o ventrículo esquerdo (GUYTON, 2017).

7 SISTEMAS ARTERIAL, VENOSO E CAPILAR

Agora, você estudará, com detalhes, os sistemas arterial, venoso e capilar, através de cada uma das suas particularidades.

Arterial

O sistema arterial é constituído pelas:

• Artérias.• Arteríolas.• Metarteríolas.• Capilares.

Asartériassãoosvasosresponsáveispelaconduçãodosangueparatodosostecidosdocorpohumano.Sãoformadasporduasgrandesartérias,quesaemdocoração:otroncopulmonareaartériaaorta(GUYTON, 2017).

O tronco pulmonar é responsável pela distribuição do sangue paraos pulmões, fazendo parte da circulação pulmonar, já a artéria aorta e suasramificaçõesdistribuemosangueparaorestantedocorpohumano.Chamadadecirculaçãosistêmica,essesvasosatuamsobaltapressãoetransportamosanguerico em oxigênio, apresentando camadas de tecido conjuntivo emúsculo liso(DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

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Asarteríolassãoconstituídasporcamadascircularesdemúsculo lisoesãocontraídasourelaxadas.Devematuarnaregulaçãodofluxosanguíneodeformamais rápida.Durante o exercício físico, a redistribuição do sangue ficamais perceptível, uma vez que uma grande quantidade de sangue deve ser desviadaparaosmúsculosqueestãoemcontraçãodurantetodooexercíciofísico(GUYTON, 2017).

Jáasmetarteríolassãovasosmenores,quepossuemumamenormuscula-tura,edevemfinalizaratravésdeumarededevasosmuitopequena,oscapilares.

Asparedesdosistemaarterialsãorevestidasportrêstúnicas,conformepoderá ser observado a seguir: as túnicas adventícia, média, íntima e, no centro dovaso,ofluxosanguíneo.

FIGURA 28 – SISTEMA ARTERIAL

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-illustration/coronary-artery-3d-illustration-600w-541091065.jpg>. Acesso em: 28 jun. 2020.

A túnica íntima dos vasos é formada por um revestimento simples, sendo denominado de endotélio, sendo o responsável pelo revestimento de todaafaceinternadosistemacirculatório(coraçãoetodososvasossanguíneos)(TORTORA, 2011).

Jáatúnicamédiaéacamadamaisfina,sendoformadaporfibraselásticasefibrasmusculareslisas,estandodispostasemanéisemvoltadolúmen.Ainda,atúnicaadventíciacorrespondeaorevestimentoexterno,sendoformadaporfibrascolágenas e elásticas (TORTORA, 2011).


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Capilar

Oscapilaressãovasosmicroscópicosquefazemaligaçãodasarteríolascomasvênulas.Ofluxosanguíneodasanteríolasparaasvênulasemdireçãoaoscapilaresédenominadodemicrocirculação.

Sãoformadosporumaúnicacamadadecélulasendoteliais,queseparamosanguedolíquidointersticialemcercadeapenas1µm(DAVIES,BLAKELEY;KIDD, 2002).

Oscapilaresnãotêmmúsculoliso,portanto,nãosãocapazesdeconseguiralterarodiâmetrodeformaativa.Apóssairdoscapilares,osangueécoletadoemvênulaseveias,evoltaaocoração.

Oscapilaresestãosituadospróximosdascélulasdocorpohumano.Exis-temvariaçõesdestesdeacordocomaatividademetabólicadotecido,queestãovascularizando. Os tecidos, como os músculos, fígado, rins e sistema nervoso, possuem exigências metabólicas bemmaiores, sendo necessários nutrientes eoxigênio,pois são formadasgrandes redes capilares, enquantoos tecidos compoucasexigências,comoosligamentosetendões, jápossuempoucoscapilares(GUYTON, 2017).

Tambémsãodenominadosdevasosdetroca,tendo,comoprincipalfunção,

realizar a troca de nutrientes e resíduos entre o sangue e as células teciduais por meio do líquido intersticial (DAVIES, BLAKELEY; KIDD, 2002).

Venoso

O sistema venoso é formado por uma grande rede de vasos que faz a coletado sanguede todosos capilares e, gradualmente, elevandoodiâmetro,sendo transformados em veias maiores.

Afunçãodasveiasérealizarotransportedosangueoriginadodostecidosdevoltaparaocoração(GUYTON, 2017). Esse sistema atua como um importante reservatório de sangue e deve ser utilizado conforme as necessidades.

Apressãonosvasosémuitobaixaeasparedesvenosassãomuitofinas,possibilitandoa contraçãoouaexpansão, conformeasnecessidades (DAVIES,BLAKELEY; KIDD, 2002). Observaremos, a seguir, as estruturas que fazem parte das veias (músculo liso, camada interna e valva) e das artérias (músculo liso, camada elástica e camada interna).

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FIGURA 29 – ARTÉRIA E VEIA

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-vector/artery-vein-circulatory-system-vector-600w-412168768.jpg>. Acesso em: 28 jun. 2020.

8 SEMIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Agora, serão estudadas todas as informações referentes à semiologiado sistema respiratório, como a avaliação do sistema respiratório, inspeção epalpação, avaliação da expansibilidade torácica, avaliação do frêmito tóraco-vocal,percussãotorácicaeauscultapulmonar.

Avaliação do sistema respiratório

Paraaavaliaçãodosistemarespiratório,deveserlevadaemconsideraçãoahistória clínica do paciente. Neste momento, é fundamental que sejam descobertos não apenas os sintomas que estão agredindo opaciente,mas, também, váriasinformaçõesquesãofundamentaisparaopaciente:

• Psicológicas.• Hábitos de vida.• Condições sociais e ambientais.• Antecedentes familiares.• Antecedentes pessoais.• Antecedentes nutricionais.• História da doença atual.• História pregressa (SARMENTO, 2009).

Veia Veiamúsculo

liso

músculoliso

camada interna

camada interna

Artéria Artéria

camada elástica

camada externa

camada externa

valva valva


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Todos esses dados são fundamentais, auxiliam na interpretação e, ao mesmo tempo, complementam todas as informações que foram obtidas por meio do exame físico e dos métodos complementares para o diagnóstico.

IMPORTANTE

Anamnese

A anamnese é uma palavra originada do grego, sendo aná = trazer de volta e minesis=memória.Significa,portanto,trazerdevolta,àmente,todasasinformações relevantes à doença do paciente.

A anamneseé,portanto,fundamentalparaapráticafisioterapêuticaemqualquerumadasáreasdeatuaçãodafisioterapia,vistoquepossibilitadecisõesdiagnósticas e terapêuticas mais corretas.

Esse importante processo é iniciado através da apresentação dofisioterapeutaaopaciente.Nestemomento,jádevesercriadoumclimanoqualopacientepossaestartranquiloparaexportodasassuasaflições.

Inicialmente, devem ser solicitadas todas as informações pessoais, como:

• Nome completo.• Idade.• Sexo.• Etnia.• Nacionalidade.• Naturalidade.• Estado civil.• Profissão.• Endereço atual.

Todosessesdadoscoletadossãofundamentais,poisforneceminforma-çõesmuito importantes,porexemplo:é importantesabera idadedopaciente,poisexistemdoençasqueestãomaisrelacionadascomumdeterminadogrupoetário.

O sexo também é fundamental, uma vez que existem patologias queacometemmaisumsexodoqueooutro,porexemplo:asbroncopneumoniassãomais frequentes nos homens do que nas mulheres.

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Quanto à profissão, é fundamental saber tanto a ocupação atual como as anteriores, uma vez que esse paciente pode ter tido contato com algum tipo de material ao longo do seu trabalho, outra importante informação para ser levantada é se a atividade laboral é ou era exercida em ambiente fechado ou aberto.

ATENCAO

Queixa principal

Aqueixaprincipalcorrespondecomoquefezcomqueopacientefossea procura do serviço de saúde, é fundamental a sua descoberta já que este é o problema que mais preocupa o paciente.

Inspeção e palpação

O exame físico deve o mais minucioso possível, englobando todas asregiões corporais, ou seja, da cabeça até os pés, devendo, no caso, ser observada a coloraçãodapele,sinaisvitaiseostiposdetórax.

Coloração da pele

Nestemomentodeveserverificadocuidadosamenteacoloraçãodapele,esteimportanteórgãoatuaemsintoniacomtodoorestantedocorpohumanoefornece informações quanto ao estado de saúde do paciente.

Osindivíduosdecoloraçãobrancatêmapeleclara,emqueé,normalmente,observadoumacoloraçãolevementerosada,sendoapontadacomoumaspectobastanteadequadocomrelaçãoàhigidezdopaciente(SARMENTO,2009).

O róseo claro é dado pelo sangue, que está circulando na rede capilar cutânea, e pode passar por alterações fisiológicas, elevando ou reduzindo aintensidade, conforme pode ser verificado na exposição ao frio, sol ou entãofrente as emoções.

As situações patológicas, como o colapso periférico, também vãoprovocarmudançasna coloraçãodapele,nãoexistindomaiso aspecto róseo(SARMENTO, 2009).

Quantoaosindivíduoscomapelemaisescura,émaisdifícilaavaliaçãocomrelaçãoàcoloraçãodapele.


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Apalidez corresponde aumadiminuição ou ausênciada cor róseanapele, assim, é preciso que, no caso, seja pesquisado em todo o corpo humano. Podeestargeneralizado,ouseja,emtodaaextensãodapeleoulocalizadoemsegmentos (SARMENTO, 2009).

Quanto à palidez estar generalizada, é sinal de que está ocorrendo uma grande redução nas hemácias que estão circulantes nas microcirculações cutâneas e subcutâneas. Essa situação pode ser decorrente de dois mecanismos:Vasoconstrição generalizada, devido aos estímulos neurogênicos ou hormonais.Redução real das hemácias.No caso da palidez localizada ou segmentar, a principal causa é a isquemia.

NOTA

Durante a avaliação da coloração da pele, deve sempre ser observadoas regiões homólogas, para que possa ser observado a presença de diferenças segmentares (SARMENTO, 2009).

A cianose corresponde à cor azulada da pele e está presente nos casos

quandoahemoglobinaestádiminuídaestandocomvaloressuperioresa5g/100mldesangue.Acianosedeveserverificadanorostodopaciente,principalmenteem:

• Volta dos lábios.• Ponta do nariz.• Lobos das orelhas.• Extremidadesdasmãos.• Extremidadesdospés.

Sinais vitais

Devem ser avaliados todos os sinais vitais entre eles:

• Frequência respiratória.• Frequência cardíaca.• Pressãoarterial.• Temperatura corporal.

Tipos de tórax

O tórax apresenta uma variação que é considerada como normal, deacordocomobiótipodoindivíduo.Quantoaostiposdetórax,estespodemserdivididos em:

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• Normolíneo – neste tipo, o desenvolvimento do corpo, musculatura e panículo adipososãoharmônicos,oânguloinfraesternaldeCharpyestáemtornode90º.

• Brevilíneo–nestetipoosmembrossãocurtos,otóraxestáalargado,aestaturaé baixa e o pedículo adiposo é espesso e o ângulo infraesternal deCharpypossui mais de 90º.

• Longilíneo–neste tipoo tórax éfino e achatado, osmembros são longos eamusculaturaéfina,oindivíduoapresentaumagrandeestaturaeoânguloinfraesternaldeCharpyémenorque90º(SARMENTO, 2009).

A conformação do tórax (normal) apresenta uma relação direta entre os diâmetros ântero posterior e látero lateral de 1:2, ou seja, o diâmetro lateral é geralmente duas vezes maior que o diâmetro ântero posterior.

INTERESSANTE

Existemváriostiposanormaisdetórax,entreeles:

• Tóraxcifótico.• Tóraxcifoescoliótico.• Tóraxlordótico.• Tóraxchato.• Tóraxenfisematoso.• Tóraxraquítico.• Tóraxdepombo.• Tóraxinfundibuliforme.• Tóraxpirifome.• Tóraxcônicoouemformadesino.• Tóraxemformadebarril.

Avaliação da expansibilidade torácica

Aexpansibilidade torácicadeve ser avaliada atravésda inspeção,paraestaavaliaçãoopacientedeveexpirarlentamenteatéatingirovolumeresidual.

No volume residual as mãos do terapeuta devem ser inseridas nossegmentos póstero laterais de ambas as bases dos pulmões através dos polegares entrando em contato com a linha média posterior (SARMENTO, 2009).

Opacientedeve realizar a inspiraçãode forma lenta e ofisioterapeutadeve avaliar os movimentos dos dois polegares, é necessário que ambos os lados sejam movidos de forma igualitária entre 3 a 5 cm nos casos normais.


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Paraestaavaliação,podeserutilizadoacirtometria,pormeiodautilizaçãodeumafitamétrica,sendoconsideradacomoummétododebaixocustoedefácilaplicação,atravésdestemétodosãoavaliadosasalteraçõesânteroposterioresdacaixatorácicaedoabdome(SARMENTO, 2009).

As mensurações devem ser avaliadas com o paciente em decúbito dorsal eacaixatorácicadeveserverificadano4ºespaçointercostal,paraaavaliçãodacirtometriaabdominaldeveserinseridoafitamétricaemcimadoumbigo.

Apósoposicionamentodafitamétricanolocalavaliadoésolicitadoparaopacientequerealizeumainspiraçãoeexpiraçãoprofundaparaquepossaseravaliado as diferenças entre as duas fases.

Avaliação do frêmito tóraco-vocal Alémdaauscultapulmonar,deveserobservada,também,aconduçãodosom,

que é produzido na laringe e é auscultado na periferia dos pulmões (COSTA, 1999). Essa avaliação está relacionada com a observação auscultatória das

vibrações que ocorrem pormeio do tórax, podendo ser observado quando opaciente pronuncia o som trinta e três sendo auscultado de forma concomitante o tóraxatransmissãodestesomquepodeestarmaioroumenorvibração.Nocasodofrêmitoaumentadoexisteumsinaldeinflamaçãopulmonar(COSTA,1999).

Percussão torácica

Durante a percussão, os corpos que apresentam diferentes densidadesvãoproduzirdiferentessons,sendomuitoútilcomoummétodoparaavaliaçãodoconteúdodacaixatorácica.

Nestecasodeveserempregadoatécnicadepercussãodígitodigital,ondeamãovairealizarumapercussãoemcontatocomotóraxdopacientepormeiodasfalangesdistaisestandoperpendicularmenteaomaioreixodocorpo,sendoqueosoutrosdedosdevemficarafastados(SARMENTO, 2009):

FIGURA 30 – PERCUSSÃO TORÁCICA

FONTE: <https://bit.ly/3nW2BKg>. Acesso em: 28 jun. 2020.

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Nafiguraanterior, foidemonstradaa realizaçãodapercussão torácica.Existemquatrotiposdesonsquepodemserobservadosnapercussãotorácica:

• Som claro pulmonar.• Somtimpânico.• Som submaciço.• Som maciço (COSTA, 1999).

Som claro pulmonar

O Som claro pulmonar também é chamado de som claro atimpânico,estesomédecorrentedapercussãorealizadanoscampospulmonaresquesãoconsiderados como normais (COSTA, 1999).

Som timpânico

Este som é produzido quando está presente uma maior quantidade de ar noparênquimapulmonar,estandopresentenoenfisemapulmonar,criseagudadeasmaenopneumotórax(COSTA,1999).

Som submaciço

Este som está presente quando é percutido o parênquima pulmonar com uma maior densidade e uma menor quantidade de ar, estando presente nos casos de pneumonia, lesões tumorais, infarto pulmonar etc.

Nessescasos,osespaçosalveolaresestãopreenchidosporumlíquidoin-flamatórioousangue,quequandosãopercutidosproduzemumsomcaracterís-tico submaciço (COSTA, 1999).

Som maciço

Estesoméobservadoquandoexisteumlíquidointerpostoentreoparên-quima pulmonar e a parede torácica como no caso do derrame pleural.

Paraaverificaçãodosinalopacientedeveestarnaposiçãosentada,sendonecessárioapercussãodeambososhemitórax, estando localizadonazonadetransiçãoentreosomclaropulmonareosommaciçosendomarcadoestelocaldatransição(COSTA,1999).


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Na zona de transição do som claro pulmonar para o maciço, está situado o derrame pleural.

IMPORTANTE

Ausculta pulmonar

Neste item ausculta pulmonar será realizado inicialmentea introduçãoa ausculta pulmonar, seguido de uma importante abordagem sobre todos os cuidadosnecessáriosparaarealizaçãodaauscultapulmonar.

Também será estudado em detalhes todos os tipos de sons pulmonares normaisentreelesarespiraçãolaringotraquealeomurmúriovesicular.

Quantoaossonspulmonaresanormais,estessãodivididosemagregadosentreelesosroncos,sibiloseosfroteseossonsnãoagregados,quesãodivididosemsoprostubário,broncovesicular,compressãoeanfórico.

Introdução à ausculta pulmonar

A ausculta pulmonar é um recurso semiológico que tem como objetivo avaliar a presença de sons normais e patológicos nos pulmões e nas vias aéreas (SARMENTO, 2009).

Essaavaliaçãopodeserrealizadadeformaindiretaatravésdautilizaçãodoestetoscópiooudeformadiretapormeiodainserçãodoouvido,notóraxdopaciente,sendoestasegundaformanãomuitousual.

Anteriormente à utilização do estetoscópio, a ausculta pulmonar erarealizadapormeiodautilizaçãodeumconemetálicoondeoladomaisestreitoera adaptado ao ouvido, enquanto o lado mais largo ao tórax do paciente(SARMENTO, 2009).

Portanto, maneira mais comum para realizar a ausculta pulmonar é por meiodautilizaçãodoestetoscópio,esteimportanteinstrumentosurgiuem1761em Viena, sendo inventado por Awenbeugger, porém este método de ausculta atravésdoestetoscópiosófoiexploradorealmenteporLaennecem1819.

O estetoscópio é considerado como um instrumento simples, formado por umconemetálicoacopladoaumamembranadeplásticodurooumaterialdefi-bra,demaneiraaformarumacâmaraparaacaptaçãodossons(TORTORA,2011):

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FIGURA 31 – AUSCULTA PULMONAR

FONTE: <https://bit.ly/3p0VSA5>. Acesso em: 28 jun. 2020.

Acâmaratemafunçãodetransmitirossonsquesãocaptadosnotóraxdopaciente através do conduto também metálico até o tubo bifurcado de borracha quevaiconduzirossonsatédoistubosmetálicos,quesãoterminadosporolivasde borracha, adaptáveis de forma anatômica para os ouvidos do profissional(SARMENTO, 2009).

Cuidados necessários para a realização da ausculta pulmonar

Existemvárioscuidadosquedevemsertomadoscomrelaçãoautilizaçãodo estetoscópio:

• Deve ser colocado os ouvidos nas olivas, de forma que faça uma ligeira inclinaçãonasolivasparaqueestasfiquemperpendicularmentenosouvidos.Ainclinaçãodeveacompanharosentidoânteroposteriorenuncaocontrário,visto que o conduto do estetoscópio precisa acompanhar o sentido do canal do ouvidoexterno(SARMENTO,2009).

• Deveseracopladonotóraxpormeiodeumapressãosuficienteparaquepossaeliminarafricçãodoestetoscópiocomapeleoucomospelos.

• O tubo condutor do estetoscópio deve estar estendido e livre, visto que se estiver retorcido ou ainda esfregando nos objetos, como as roupas, que podem levar ao aparecimento dos sons bastante audíveis que podem neste caso mascarar os sonsquesãoprovenientesdospulmões(SARMENTO,2009).

Esses cuidados vão auxiliar na ausculta para que esta não fique prejudicada, este procedimento deve ser realizado com o paciente com o tórax desnudo, de maneira que seja evitado a existência de interferências decorrentes da captação de sons presentes na roupa do paciente.

NOTA


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Durante a avaliaçãoopacienteprecisa estar comaboca entre aberta erealizar a inspiração normalmente no início da ausculta, e aumentar tanto asincursões posteriormente a realização da ausculta com a respiração normal(SARMENTO, 2009).

A ausculta deve sempre ser realizada simetricamente e no maior número possível de locais, sendo comparado sempre um lado com o outro.

FIGURA 32 – LOCAIS PARA A REALIZAÇÃO DA AUSCULTA PULMONAR

FONTE: O autor

Na figura, foram demonstrados todos os locais para a realização daausculta pulmonar (superiormente, inferiormente, anteriormente, posteriormente eregiõessubaxilares).

A ausculta pulmonar realizada nas estruturas ósseas como o externo,vértebraseescápulas,vaiestarprejudicada,poisossonspulmonaresvãoestarabafados e consequentemente reduzidos nestes locais, também deve ser evitado acolocaçãodoestetoscópionoslocaisondeexisteumagrandeconcentraçãodeadiposidade ou ainda sobre a mama feminina (COSTA, 1999).

Sons pulmonares

Osváriossonspulmonarespossíveisdeseremauscultadossãooriginadosem vários locais da árvore brônquica ou no revestimento pulmonar (pleura).

Nagrandemaioriadasvezesestessonssãoproduzidosemdecorrênciado fluxo aéreo pela árvore-brônquica, ou ainda do encontro desse fluxo comconteúdolíquido(secreçãopulmonar)jáexistente.

Ossonspulmonaressãodivididosem:

• Normais.• Patológicos (COSTA, 1999).

Sons pulmonares normais

Os sons pulmonares normais que aparecem em todas as respirações e, nas condiçõesnormaisdosistemarespiratório,sãoosseguintes:

• Respiraçãolaringotraqueal.• Murmúrio vesicular (COSTA, 1999).

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Respiração laringo traqueal

A respiração laringo traqueal (RLT) também é chamada de respiraçãobrônquica, este som é auscultado nas regiões periesternal, pericervical e ânterolateraldopescoço,apresentandoumagrandecorrelaçãocomatraqueiaecom a laringe.

O som é produzido em decorrência da passagem do ar por um local estreito das vias aéreas superiores, epiglote e cordas vocais alcançando em seguida um conduto mais largo que é a traqueia (SARMENTO, 2009).

O som chamado de respiração laringo traqueal em condições normaisnãodeveestarpresenteemoutroslocaisdotóraxalémdosjáapontados,quantoestesestiverempresenteséumsinaldaexistênciadeumaanormalidade,osoprorespiratório (COSTA, 1999).

Murmúrio vesicular

Omurmúriovesicular(MV)éosomauscultadonasregiõesdotóraxquecorrespondem aos pulmões, este som é decorrente da passagem do ar inspirado, dosbronquíolosterminaisparaosalvéoloseviceversanaexpiração.

Este som é mais audível durante a inspiração, normalmente estesomémelhorauscultadonaregiãodoápicedospulmõesdoquenasuabase(SARMENTO, 2009).

Nos indivíduosmaismagroso tóraxpossuiumaparedemaisdelgada,portanto, a ausculta é mais facilitada do que no caso dos indivíduos obesos que possuemumaparedetorácicamaisespessa,estessonsportantovãoestarmaisabafados nas regiões ósseas ou nas regiões de maior volume tecidual, como na regiãodasmamasfemininas(COSTA,1999).

Para que o murmúrio vesicular possa ser melhor auscultado, é preciso que tantoavelocidadecomoaprofundidadedarespiraçãonãoestejammodificadas.Além das modificações decorrentes da anatomia externa dos indivíduos, omurmúrio vesicular pode estar elevado ou reduzido devido uma maior ou menor ventilaçãonolocalondeestásendorealizadoaausculta(SARMENTO,2009).

Seumaáreadopulmãonãoforbemventiladaomurmúriovesicularvaiestar reduzido na região torácica correspondente, e, possivelmente, vai estaraumentadoemumaregiãovizinha.

Quandoumpulmãoestivertotalmentecolabado,portantonãovaiocorrera ventilação, não sendo então auscultado omurmúrio vesicular no hemitóraxcorrespondenteexistindo,nestecaso,umaelevaçãodomurmúriovesicularnohemitóraxoposto(COSTA,1999).


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Nocasodaexistênciadeumtempoexpiratórioigualoumaiorqueotempoinspiratório,éumaindicaçãodapossibilidadedeumaalteraçãonasestruturasque formam o parênquima pulmonar.

Sons pulmonares anormais

Os sons patológicos podem ser produzidos tanto na árvore brônquica como entre os folhetos pleurais, o som produzido entre as pleuras é chamado de frotepleural.Ossonspatológicossãoclassificadosemsons:

• Agregados.• Nãoagregados.

Ossonsagregadossãoossonsquenãomodificam,ouseja,nãoabafamomurmúriovesicular, enquantoosnãoagregadossãoos sonsquemodificamou seja encobrem o murmúrio vesicular, todos os sopros respiratórios sãoconsideradoscomosonsnãoagregados(SARMENTO,2009).

Sons pulmonares patológicos agregados

Os sons pulmonares agregados são os sons que não modificam omurmúriovesicular,masoalteram.Estessonssãosubdivididosemestertores– quando a origem é na árvore brônquica – e frotes – quando a origem é nas pleuras (COSTA, 1999).

Estertores

Osestertoressãoosruídosproduzidosnaluzdosbrônquios,emfunçãodapassagemdear inspiradoouexpiradoatravésdo líquidoexistenteoupelareduçãodaluzbronquial(SARMENTO,2009).

Esse ruído pode ser modificado ou desaparecer com a tosse e com arespiraçãoforçada,osestertoressãodivididosemsecoseúmidos.

Osestertoressecossãomaiscontínuosesãocaracterizadosporumsommaisraspante,enquantosãomaisgravessãochamadosderoncosequandoforemmaisagudossãochamadosdesibilos(SARMENTO,2009).

Osroncoseossibilosrefletemapresençadasecreçãopulmonaraderidaou tumefação da mucosa bronquial, ou ainda o estreitamento dos brônquios(broncoespasmo). O ronco tem origem nos brônquios de maior calibre, enquanto ossibilossãooriginadosnosbrônquiosdemenorcalibre(COSTA,1999).

Ossibilosestãopresentesprincipalmentenafaseexpiratória, jáoroncopodeestarpresentetantonainspiraçãocomonaexpiração.Quandoosroncoseossibilosestãopresentesemgrandesquantidadesestespodemserauscultadosatémesmosemautilizaçãodoestetoscópio(SARMENTO,2009).

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É bastante comum ser auscultado sibilos em um indivíduo com broncoespasmo,duranteeapósumacrisededispneia.Osestertoresúmidossãodescontínuos e vão indicar apresençade secreçãoúmidaoufluídana luzdaárvore brônquica ou na periferia alveolar (COSTA, 1999).

Esses sons vão estar presentes nas duas fases da respiração, masprincipalmenteaofinaldainspiração.Osestertoresúmidossãoconsideradosumsomtípicodesecreçõessoltasnasviasinferiores.Existemalgumasinterpretaçõeseclassificaçõesquantoaosestertoresúmidos,sendoamaisutilizadaaquelaquesepara em crepitantes e bolhosos (SARMENTO, 2009).

Os estertores úmidos crepitantes são ruídos bastante finos e baixos,semelhantes ao esfregar dos dedos os cabelos”. Este ruído ocorre devido à existênciadolíquidointersticialaonívelalveolar,ouvindosdeumainflamaçãocomoapneumonia,ouaindaporcausasmecânicascomoocorrecomoedemaagudo de pulmão, ou ainda devido à reexpansão das áreas com atelectasia(SARMENTO, 2009).

Jáos estertoresbolhosos são ruídosde“estourar”debolhas, este somésemelhante ao som produzido pelo soprar, por meio de um “canudinho”, num copocomáguaesabão.Estesoméoriginadonaluzdaárvorebrônquica,podendoseraindadivididoemestertoresdefinasbolhasquandoocorremembrônquiosdefinocalibre,médiasbolhasquandoexistemembrônquiosdecalibremédioegrossasbolhasquandoexistemembrônquiosdecalibregrossosounatraqueia,osestertoresdegrossasbolhassãomuitoparecidoscomoronco(SARMENTO,2009).

Existeumsomchamadodeestertorsubcrepitante,estesomjáéumpoucomais audível que o estertor crepitante e menos audível que os estertores bolhosos. Paraquepossaserfeitoadiferenciaçãodosomsubcrepitanteénecessárioqueoprofissionalestejabastantetreinado.

A presença do estertor subcrepitante indica a existência de líquido naluz bronquiolar e alveolar, este som vai estar aumentado com a tosse ou com a inspiraçãoforçada(COSTA,1999).

Frote pleural

O frote pleural é um som semelhante ao som do “esfregar” de couro novo e significa um esfregamento das pleuras. Este som inicia em função daexistêncianaspleurasdecicatrizouenrugamentodessas,decorrentesdaslesõesouenfermidadesprópriasdaspleuras,sendomaisaudíveisnaregiãoinfra-axilar(lateraldotórax)enãoalterandocomatosse(SARMENTO,2009).


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Sons pulmonares patológicos não agregados

Essessonssãoproduzidosaoníveldatraqueiaedalaringe,porémnãosãotransmitidosaoparênquimapulmonar,porencontraremummeiofavoráveldetransmissãodessessonsatéaperiferiadospulmões,quantoentão“encobrem”o som do murmúrio vesicular.

Existemváriostiposdesopros,ecadaumdelesécaracterizadoemfunçãodotipodesomgeradoepelaformacomosãoproduzidos,estandoenvolvidoscom o trajeto percorrido do ar, ou seja, através do meio condensado (líquido ou tecidualinfiltrado)ouporcavidadeselevadas(brônquiosamplamentedilatadosou cavidades patológicas na árvore brônquica) (SARMENTO, 2009).

A figura a seguir demonstrará todos os tipos de sopro: tubário,broncovesicular,compressãoeanfórico.Ostiposdesoprosexistentespoderão,também, ser observados. FIGURA 33 – TIPOS DE SOPROS

FONTE: O autor

Sopro tubário

O sopro tubário está presente quando existe a condensação pulmonarcompleta através da infiltração, não existindo alvéolos expandidos na região,como na pneumonia intensa.

Essesomauscultadoémaisaltodoqueomurmúriovesicularemaisbaixodoquearespiraçãolaringotraqueal(SARMENTO,2009).

Sopro broncovesicular

O sopro broncovesicular está presente nos casos quando ocorre, também, infiltração.Nocaso,existemváriosalvéolosexpandidos,porém,incompletos.

O som produzido é o de um murmúrio vesicular “raspante”, estando um pouco aumentado, mas inferior ao som do sopro tubário (SARMENTO, 2009). Na prática,essesdoistiposdesonssãoconsideradosmuitosemelhantes.

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Sopro de compressão

Osoprode compressão estápresentenos casosdederramepleuraldegrandeporte.Osomdomurmúriovesicularnãoexiste,devidoàatelectasiaqueestáinstaladadecorrentedacompressãocausadapelolíquidointrapleuralepelapleura visceral.

Esse som também pode estar presente em qualquer tipo de traumatismo torácicoqueleveaumacompressãodoparênquimapulmonar.

O som auscultado é o de uma “respiração ofegante e dificultada”,geralmente, com frequência respiratória elevada e volume corrente reduzido (SARMENTO, 2009).

Sopro anfórico

O sopro anfórico é o som produzido pela passagem do ar nas cavidades aé-reasexistentesemconsequênciadassequelasdeabscessopulmonaroudelesãodetuberculose,bronquiectasias,ouqualqueroutrotipodecâmaraaéreapatológica.

Por meio das cavidades, o som produzido na traqueia ou na laringe atinge facilmente a periferia dos pulmões (SARMENTO, 2009).

9 AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

Oprincipalobjetivodaavaliçãocardiovascularéverificaraprobabilidadede os sintomas que foram observados no paciente serem decorrentes de uma doença cardíaca.

No caso da existência da constatação do risco cardíaco do paciente, oprincipalobjetivoéavaliarseesteébaixo,moderadooualto(REGENGA, 2012).

Angina

Uma formade realizar a avaliação é avaliar ador torácicadopacientedurantearealizaçãodeumtesteergométrico,paraquepossaserfeitoodiagnósticode forma adequada da doença arterial coronariana.

A causa mais comum do desconforto torácico é a isquemia do miocárdio, sendo a responsável pela produção da angina pectoris (REGENGA, 2002).

INTERESSANTE


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FIGURA 34 – CAUSAS DA ANGINA

FONTE: O autor

Nestafigura,demonstramosasprincipaiscausasdaangina(cardiovascular,gastrointestinal, pulmonar, neuromusculoesquelética e psicogênica).

O desconforto torácico deve ser avaliado para que possa ser estabelecido seessadoré,realmente,umaanginaouseexistealgumaoutraorigem.

Primeiramente,deveserverificadoquantoàqualidadeeàlocalizaçãodador (REGENGA, 2002).

FIGURA 35 – DOR NA ISQUEMIA MIOCÁRDICA

FONTE: Runge e Ohman (2006, p. 28)

Na figura, foi demonstrada a descrição da dor isquêmica miocárdica(opressão, constrição em aperto, esmagamento ou pressão), além das outrasmanifestações da dor isquêmica: medo, falta de ar, sudorese, náuseas, vômitos, fraqueza, colapso e coma.

A dor do desconforto torácico decorrente de uma isquemia miocárdica pode ser em:

Existemváriascausasdaangina,conformepoderáserobservadoaseguir.

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• Opressão.• Aperto.• Peso (REGENGA, 2002).

Jáalocalizaçãododesconfortopodeser:

• meiodotórax;• área epigástrica;• braço esquerdo;• queixo;• costas (REGENGA, 2002).

Éimportantequesejaavaliadaaduraçãododesconforto,umavezqueo desconforto decorrente de causas cardíacas dura alguns minutos, portanto, as dores comduraçãomuito pequena, ou seja, alguns segundos, namaioria doscasos,nãotêmorigemcardíaca(GUYTON,2017).

Quanto à presença do desconforto torácico, deve ser avaliada, também, a existência de outros sintomas, como:Dispneia.Diaforese.Náuseas.

NOTA

No caso da presença desses sintomas, a probabilidade de serem de origem cardíaca é muito maior (REGENGA, 2002).

Causas cardiovasculares da angina

As causas cardiovasculares da angina podem ser:

• isquêmica;• nãoisquêmica;• As causas isquêmicas podem ser:• arteriosclerose coronariana;• doença coronariana estável;• estenose aórtica;• cardiomiopatiahipertrófica;• regurgitaçãoaórtica;• hipertensãosistêmicagrave;


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• hipóxiasevera.• Ascausasnãoisquêmicaspodemser:• dissecçãoaórtica;• pericardite;• síndrome do prolapso da valva mitral (RUNGE; OHMAN, 2006).

Causas gastrointestinais da angina

Ascausasgastrointestinaisdaanginasão:

• doençadorefluxogastroesofágico;• espasmo esofágico;• ruptura esofágica;• hérnia hiatal;• colecistite (RUNGE; OHMAN, 2006).

Causas pulmonares da angina

Ascausaspulmonaresdaanginasão:

• embolia pulmonar;• pneumotórax;• doença pulmonar obstrutiva crônica;• pleuristia (RUNGE; OHMAN, 2006).

Causas neuromusculoesqueléticas da angina

Ascausasneuromusculoesqueléticasdaanginasão:

• síndrome da via de saída torácica;• doença articular degenerativa da coluna cervical;• costocondrite;• herpes zoster (RUNGE; OHMAN, 2006).

Causas psicogênicas da angina

Ascausaspsicogênicasdaanginasão:

• ansiedade;• depressão;• psicose cardíaca (RUNGE; OHMAN, 2006).

Inspeção, palpação e avaliação

Duranteaavaliação,devemserverificadostodosospulsosarteriaisnasseguintes regiões:

• pernas;• braços.

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Nas pernas, devem ser avaliados os pulsos pedioso dorsal, posterior tibial e femoral. Ainda, é importante ressaltar que todos os pulsos devem ser verificadosemambososlados.Comrelaçãoaosbraços,devemserverificadosospulsos braquial e radial (REGENGA, 2002).

Ausculta cardíaca

Aausculta cardíaca é essencial para garantir um excelentediagnósticoquanto à presença de uma anormalidade cardiovascular. Trata-se de um importante procedimento, que deve sempre ser realizado com o paciente nas seguintes posições:

• decúbito lateral esquerdo;• decúbito dorsal;• posiçãosentada(TOPOL,2005).

Todavia,dependendodasituaçãoemqueseencontraopaciente,comonocaso de o paciente estar internado na unidade de terapia intensiva, essa prática nãoépossíveldeseraplicadaemtodasessasposições(GUYTON,2017).

Focos ou áreas de ausculta

Aauscultacardíacadevecomeçarnoápicecardíaconaregiãoconhecidacomo área mitral. Depois, no sentido anti-horário, em direção ao 4º espaçointercostal, 3º espaço intercostal, 2º espaço intercostal, área pulmonar e 2º espaço intercostal direito (REGENGA, 2002).

Bulhas cardíacas

Os batimentos cardíacos originados durante a turbulência do som produzem um som audível ao longo do fechamento das valvas cardíacas, já o sanguequefluisemserturbulentonãoproduznenhumsomaudível(TOPOL,2005). Ao longo de cada ciclo cardíaco, existem quatro bulhas cardíacas(TORTORA, 2011), conforme poderá ser observado a seguir, demonstradas as quatro (B1, B2, B3 e B4).

FIGURA 36 – BULHAS CARDÍACAS

FONTE: O autor

A primeira bulha ou B1 corresponde ao som TUM, sendo o mais alto e o maislongodoque,porexemplo,asegundabulha.


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O som produzido em B1 é decorrente da turbulência produzida pelo sangue com o fechamento das valvas atrioventriculares, posteriormente ao início dacontraçãoventricular(TORTORA,2011).

Já a segunda bulha é menor do que a primeira, tendo um som de TAC, sendoproduzida em funçãoda turbulênciado sangue como fechamentodasvalvas semilunares durante o começo da diástole ventricular (TOPOL, 2005).

Apesar das primeira e segunda bulhas serem produzidas devido à turbulência do sangue com o fechamento das valvas, estas são auscultadas na superfície do tórax, em regiões que são distantes dos locais onde estão localizadas essas valvas.

ATENCAO

Geralmente,aterceirabulhanãoéauscultadaemfunçãodaturbulênciadosangueaolongodoenchimentoventricularrápido,eaquartabulhaemfunçãoda turbulência do sangue ao longo da sístole atrial (TORTORA, 2011).

Sopros

Todos os sons produzidos pelo coração são muito importantes, poisapresentam informações fundamentais relacionadas com o funcionamento mecânicodocoração.

O sopro é um som considerado como anormal, é semelhante a um estalido ou gorgolejo, podendo ser auscultado antes, entre ou após os sons cardíacos normais.

IMPORTANTE

Existemalgunssoprosquepodemserconsideradoscomonãograves,vistoquenãoestãoassociadoscomumproblemacardíacomaisgrave.Normalmente,o sopro está relacionado com os problemas localizados nas valvas.

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Quando a valva cardíaca está estenosada, o sopro cardíaco tende a ser auscultado quando a valva deveria estar aberta completamente, mas, neste caso, nãoestá(TORTORA,2011).

O sopro, portanto, está relacionado com o funcionamento de uma valva deformanãocompetente,sendoproduzidoquandoavalvadeveriaestarfechadaporcompleto,enestemomentonãoestá.

Osoproestádiretamenterelacionadocomofuncionamentodeformanãocompetente da valva atrioventricular esquerda ao longo da sístole ventricular entre B1 e B2 (TOPOL, 2005).

Nas crianças, os sopros cardíacos sãomuito comuns e, namaioriadasvezes,nãoestãoassociadoscomnenhumtipodepatologia,sendomaisfrequentes,principalmente, nas crianças entre dois a quatro anos de idade.

Essessoproscardíacossãochamadosdesoproscardíacosinocentesoufun-cionais e costumam sumir ou diminuir ao longo do crescimento (TORTORA, 2011).

Frequência cardíaca

Ocoraçãopossuiumacertaproporcionalidadeentreoseutamanhoeotamanho do corpo humano. As crianças possuem corações menores do que o cora-çãodosadultos,consequentemente,ovolumesistólicoémenor(GUYTON,2017).

Paraqueexistaa compensaçãodessemenorvolume,o coraçãoprecisacontrair mais vezes, e, portanto, a frequência cardíaca máxima nas criançasapresenta valores maiores do que nos adultos.

Existemalgumassituaçõesemquea frequênciacardíacadobebêpodeestar elevada, como no caso de febre ou choro. Assim, é primordial, nesses casos, observarsenãoexistenenhumoutrosintomaqueestápresente(GUYTON,2017).

Comopassardosanos,otamanhoeovolumedocoraçãocrescemcomoaumentodocorpohumano,assim,deveexistirumaelevaçãodovolumesistólicoparaumamesmataxadetrabalho.

Ainda, a avaliaçãoda frequência cardíacapode ser realizadade formamanual, através da utilização da artéria radial ou de monitores cardíacos(GUYTON, 2017).


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FIGURA 37– FREQUÊNCIA CARDÍACA

FONTE: <https://bit.ly/2KtQ5E9>. Acesso em: 28 jun. 2020.

Débito cardíaco

O débito cardíaco corresponde ao volume de sangue ejetado a cada batimento cardíaco (volume sistólico), sendo multiplicado pelo número de batimentos cardíacos (frequência cardíaca), representando a quantidade de sangueejetadaparaacirculaçãoacadaminuto.

O débito cardíaco, nos adultos, é, em média, de cinco a oito litros por minuto nas situações de repouso, podendo elevar em até cinco vezes nas situações deexercíciomáximo,chegandoaatingir25litrosporminutonosindivíduosnãotreinados (GUYTON, 2017).

O débito cardíaco da criança e do adolescente é menor do que o do adulto paraumamesmataxadetrabalho.Odébitocardíacopodeseravaliado,também,atravésdautilizaçãodeummonitor(TORTORA,2011).

FIGURA 38 – MONITOR PARA AVALIAR O DÉBITO CARDÍACO

FONTE: <https://bit.ly/3bUcWny>. Acesso em: 28 jun. 2020.

https://image.shutterstock.com/image-photo/athletic-man-on-open-road-600w-205694761.jpg%3e. Acesso em: 28 jun. 2020

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Nafigura,foidemonstradoummonitorcardíacocomovalordodébitocardíaco.

Pressão arterial

Apressãoarterialestáenvolvidadiretamentecomotamanhocorporal,sendomaiornosadultosdoquenascrianças,elevandodeformasignificativanaadolescência,ficandoigualnosadultos.

A atividade física regular nas crianças, adolescentes e adultos é essencial para garantir qualidade de vida para todos os indivíduos (GUYTON, 2017).

Os dados existentes mostram que as crianças e os adolescentes, semnenhumacausasecundáriaidentificada,devemapresentarpequenasalteraçõesnapressãoarterial.Esses indivíduosapresentamgranderiscopotencialparaodesenvolvimento de eventos cardiovasculares na fase adulta.

A prática da atividade física regular para as crianças, adolescentes e adultos,aliadaàboaalimentação,éprimordialparaamanutençãodasaúdeemtodos os indivíduos (TORTORA, 2011).

Nafigura a seguir, observaremos a aferiçãoda pressão arterial, com autilizaçãodeumesfigmomanômetroparaaavaliaçãodapressãoarterial.

FIGURA 39 – PRESSÃO ARTERIAL

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/human-check-blood-pressure-monitor-600w-730380310.jpg>. Acesso em: 28 jun. 2020.

https://image.shutterstock.com/image-photo/human-check-blood-pressure-monitor-600w-730380310.jpg%3e. Acesso em: 28 jun. 2020

https://image.shutterstock.com/image-photo/human-check-blood-pressure-monitor-600w-730380310.jpg%3e. Acesso em: 28 jun. 2020


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LEITURA COMPLEMENTAR

COVID-19: DADOS ATUALIZADOS E SUA RELAÇÃO COM O SISTEMA CARDIOVASCULAR

Filipe Ferrari

INTRODUÇÃO

Em dezembro 2019, na cidade deWuhan, China, houve uma explosãode casos de pneumonia causados por um novo coronavírus, chamado síndrome respiratória aguda grave do coronavírus 2 (SARS-CoV-2), identificado comoo agente que causa a doença de coronavírus (COVID-19), nome oficialmenteadotadopelaOrganizaçãoMundialdaSaúde.OCOVID-19éumacondiçãoquepodeafetarospulmões,otratorespiratórioeoutrossistemas.Dadosfilogenéticossugerem uma origem zoonótica, e tem sido demonstrado que a transmissãodo vírus se dá de pessoa para pessoa. Tem sido detectado em escarro, saliva, e zaragatoas da garganta e nasofaríngeas. Portanto, pode espalhar-se por meio de pequenas gotículas liberadas pelo nariz e pela boca de indivíduos infectados. Os sintomasmais observados incluem febre, fadiga, tosse seca, congestão das viasaéreassuperiores,produçãodeescarro,mialgia/artralgiacomlinfopeniaetempoprolongado de protrombina. No entanto, um dos sintomas principais é falta de ar.

Embora ainda sejam pouco conhecidas as evidências sobre os efeitos específicos do COVID-19 no sistema cardiovascular, há relatos de arritmias,lesão cardíaca aguda, taquicardia e uma alta carga de doença cardiovascularconcomitantes nos indivíduos infectados, particularmente naqueles com mais comorbidades e fatores de risco que necessitam cuidados mais intensivos.

O diagnóstico de SARS-CoV-2 pode ser feito pela morfologia microscópica,masométodoatualmenteconsideradoopadrão-ouroéadetecçãode ácido nucléico em zaragatoa nasal, amostras da garganta ou outras amostras dotratorespiratórioporreaçãoemcadeiadapolimerase(RCP)emtemporeal,queésubsequentementeconfirmadopelosequenciamentodepróximageração.Finalmente, é necessário observar que o melhor tratamento continua sendo a prevenção,emedidassimples,taiscomolavarasmãoscomsabão,utilizarálcoolem gel e desinfetar superfícies como celulares, desempenham um papel essencial nareduçãodapropagaçãodovírus.

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Epidemiologia – Adultos e Idosos

Dados mais recentes indicam que até o dia 23 de abril o número de casos confirmadosdeCOVID-19excediam2.700.000nomundo.Em30dejaneirode2020, 9.976 casos de COVID-19 haviam sido relatados em pelo menos 21 países. Ummêsdepois,foramconfirmados83.652casos,com2.791óbitos(mortalidadede 3,4%). Foram relatados casos em 24 países, em 5 continentes. No Brasil, espe-cificamente,até3demarço,haviamsidoregistrados488casossuspeitos,em23estados.Adicionalmente,até23deabrilhaviamsidoconfirmadosaproximada-mente 49.500 casos e 3.313 óbitos por COVID-19 no Brasil. Na Itália, em 20 feve-reiro,umhomemjovemnaregiãodeLombardiafoiinternadocompneumoniaatípica que mais tarde provou ser COVID-19. Durante as 24 horas seguintes, hou-ve mais 36 casos, nenhum dos quais havia tido contato com o primeiro paciente oucomoutroscasosconfirmadosdeCOVID-19.Infelizmente,apesardemedidasagressivasdecontenção,adoençacontinuaaseespalhareonúmerodepacientesafetadosestáaumentando.Ataxadeletalidadenãoestábaixa,epredominaempacientesidosos.Portanto,atençãoespecialdeveserdadaaessapopulação.

Até 23 de abril o mundo já havia registrado 2.707.356 casos de COVID-19, incluindo 83.880 casos na China. Dos 190.743 óbitos da doença até esta data, 4.636 ocorreram na China. Já a Europa tinha registrado 1.193.276 casos, com 114.259 óbitos, tornando-se a região com omaior aumento de novas infecções a cada24 horas. Várias regiões também registraram seus primeiros casos, incluindo Somália, Benin, Libéria e Bahamas.

Existem incertezas sobre as estimativas do número real de pessoasinfectadas,queseriacrucialparadeterminaraseveridadedainfecçãoeaincidênciadecasoslevesouassintomáticos,bemcomoasuapossíveltransmissão.

Crianças

Fatores epidemiológicos do COVID-19 entre crianças são escassos.Por meio de análise retrospectiva de crianças com uma idade média de 7 anos incluídas no Centro Chinês para Controle e Prevenção de Doenças entre 16janeiro e 8 fevereiro 2020, Dong et al. (2020) observaram que houve 731 casos confirmadosnolaboratórioe1.412casossuspeitos.Significativamente,maisde90% destas crianças eram assintomáticas ou apresentaram apenas sintomas leves oumoderados.Essesdados chamamatençãoparao fatodequenão somenteadultos e idosos mas também crianças de qualquer idade são suscetíveis aoCOVID-19.Porestemotivo,atençãoecuidadosdevemserdirecionadosparaapopulaçãointeira,semdistinção.

COVID-19 e o Sistema Cardiovascular

Infecções respiratórias e influenza podem desempenhar um papelimportante no aumento a curto prazo do risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico. SARS-CoV-2 possui uma patogenicidade que pode aumentardanosnomiocárdiocausadoporestainfecçãoviral.Osdadossugerem


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que lesãocardíacaaguda, choqueearritmiaestavampresentesem7,2%,8,7%e 16,7% dos pacientes, respectivamente, e a sua prevalência era mais alta entre pacientes que necessitaram cuidados intensivos. Baseado no fato de que o vírus podecausardanosaosistemacardiovascular,atençãocuidadosadeveserdadaàproteçãocardiovascularduranteotratamentoparaCOVID-19.Defato,doençascardiovasculares e hipertensão foram associadas a uma taxa de letalidadeaumentada de COVID-19 na China.

LesãodomiocárdioassociadaaSARS-CoV-2foirelatadaem5dospri-meiros41pacientesdiagnosticadoscomCOVID-19emWuhan,osquaisapresen-taramníveisdetroponinacardíacaIdealtasensibilidade>28pg/ml.Emoutroestudo, realizado em 2019, Panhwar et al.(2019)observaramqueinfecçãoconco-mitanteàinfluenzaaumentouosriscosdepacientesinternadoscominsuficiênciacardíaca.Emumapesquisade25pacientesquehaviamrecuperadodeinfecçãopor SARS-CoV-1, quase a metade apresentou alterações no sistema cardiovascu-lar, e 60% apresentou distúrbios no metabolismo da glicose. Outro estudo incluiu 1.099pacientescomCOVID-19confirmado,dosquais173apresentaramdoençasevera,comcomorbidadesdehipertensão(23,7%),diabetesmellitus(16,2%),do-enças coronárias (5,8%) e doença cerebrovascular (2,3%).

Emumaavaliaçãodedadosde138pacientesinternadosporCOVID-19na China, o tempo mediano entre o primeiro sintoma e a dispneia foi de 5 dias, e de 7 dias entre o primeiro sintoma e a internação hospitalar.A tomografiacomputadorizada do tórax mostrou sombras fragmentadas bilaterais ouopacidadedevidrofosconospulmõesdetodosospacientes.Aproximadamente90% dos pacientes receberam terapia antiviral com oseltamivir, e mais de 60% receberam terapia antibacteriana com moxifloxacina. Trinta e seis pacienteforam transferidos para a unidade de terapia intensiva devido a complicações, incluindo síndrome do desconforto respiratório agudo (61,1%), arritmia (44,4%) e choque (30,6%). Os pacientes que necessitaram cuidados intensivos tinham idade mais avançada e maior probabilidade de apresentar comorbidades subjacentes, emadiçãoàdispneia.Em3fevereiro,34%haviamrecebidoaltahospitalare6morreram, representando uma mortalidade geral de 4,3%.

Em pacientes com COVID-19, a incidência de sintomas cardiovasculares é alta, devido à resposta inflamatória sistêmica e distúrbios do sistemaimunológicodurante a progressãodadoença. Por estemotivo, pacientes comdoençascardiovascularessubjacentesquesãoinfectadosporCOVID-19podemapresentarprognósticopior.Atençãoespecialdeve,portanto,serdadaàproteçãocardiovascular durante o tratamento de COVID-19.

Receptores da Enzima conversora da Angiotensina e Bloqueadores de Receptores de Angiotensina

O COVID-19 usa receptores da enzima conversora da angiotensina (ECA), maisespecificamenteaECA2,parapenetrarnascélulas.Temsidohipotetizadoqueo uso de inibidores de ECA e bloqueadores de receptores de angiotensina (BRAs) possamaumentaressesreceptores,facilitando,assim,apenetraçãodovírus.

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Em uma nota recente, a Sociedade Brasileira de Cardiologia enfatizou da-dossobreaimportânciadetaisfármacos,comoinibidoresdeECAeBRAs,umavezquenãoháevidênciaclaraapoiandoaassociaçãoentrea terapiacomessesmedicamentos e prognóstico piorado da doença. Portanto, recomenda-se que os médicoscuidadosamenteavaliemarelaçãorisco-benefícioantesdesuspenderosmedicamentos,vistoquesãopilaresfundamentaisparaomanejodedoençascrôni-cas,comohipertensãoeinsuficiênciacardíaca.Damesmaforma,pacientesnãode-vem interromper seu uso indiscriminadamente, sem antes consultar seus médicos.

Considerações finais

O coronavírus é uma família de vírus que causam infecções respiratórias. O COVID-19 é uma doença grave que requer cuidados especiais. Indivíduos que apresentam febre, tosse e falta de ar devem procurar atendimento médico. Ao contráriodoquemuitosacreditam,oCOVID-19nãoéumadoençarestritaaosidosos; jovens e crianças também podem ser infectados. Entretanto, pacientes idosos que têm doença cardiovascular infectados por COVID-19 podem apresentarprognósticopior.Lavarasmãosfrequentemente,usarálcoolemgel,cobrir o nariz com a parte interna do braço e evitar ambientes aglomerados podem desempenhar um papel importante na redução da propagação do vírus e doagravamento da doença, especialmente em pacientes com doença cardiovascular.

FONTE: <https://www.scielo.br/pdf/abc/v114n5/0066-782X-abc-20200215.pdf>. Acesso em: 14 jan. 2020.

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RESUMO DO TÓPICO 3


• É fundamental estudar todas as estruturas que fazem parte do sistema cardiovascular, como a circulação sistêmica, a circulação pulmonar e acirculaçãocoronariana.

• As valvas cardíacas desempenham um papel muito importante, este que garantequeofluxosanguíneoocorrasempreemumaúnicadireção.

• Asmembranascardíacassãofundamentaisparapossibilitaroenvolvimentoeaproteçãodocoração.

• O sistema especializado de excitação e condução cardíaca garante que oestímulosejainiciadononodosinusal,percorrendotodoocoraçãopormeiodos dois átrios e dos dois ventrículos.

• Os sistemas arterial, venoso e capilar apresentam algumas diferenças importantesparaamanutençãodetodoofluxosanguíneo.

• Sãofundamentaisoconhecimentoeoestudodetodasaspossíveiscausasdaangina.

• A ausculta cardíaca é parte integrante de toda a terapêutica cardiovascular através da observação da existência de focos ou áreas de ausculta, bulhas cardíacas e sopros.

• O conhecimento, a avaliação e o acompanhamento da frequência cardíacae da pressão arterial são fundamentais no tratamento de todo pacientecardiovascular.

• O estudo da semiologia do sistema respiratório é fundamental para garantir uma boa execução da avaliação do sistema respiratório por meio de umaexcelenteanamnese.

• O conhecimento da queixaprincipaldopacienteéumpontoessencialparaosucessodareabilitaçãodetodosospacientes.

• É fundamental a realização de uma inspeção, além da palpação, de formadetalhada, em todos os pacientes.

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CHAMADA

• Todosossinaisvitaisdevemserverificadosemtodosospacientes.

• Devemsersempreverificadosostiposdetóraxemcadaumdospacientes.

• Devesempreserrealizadaaavaliaçãodaexpansibilidadetorácicaparaverificarse ela está dentro da normalidade.

• Deveserverificadootipodesompulmonarqueestápresenteemcadapaciente.

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1 Ocoraçãopossui,aototal,quatrovalvascardíacasqueseparamosátriosdosventrículoseosventrículosdasartérias.Acercadacorrelaçãoentreasvalvas cardíacas e suas respectivas localizações, associe os itens, utilizando o código a seguir:

I- Valva mitral. II- Valva aórtica. III- Valva tricúspide.IV- Valva pulmonar.

( ) Está localizada entre o átrio direito e o ventrículo direito.( ) Está localizada entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo.( ) Está localizada entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar.( ) Está localizada entre o ventrículo esquerdo e a artéria aorta.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:a) ( ) III – I – IV – II.b) ( ) II – III – IV – I.c) ( ) IV – I – III – II.d) ( ) I – III – IV – II.

2 Otóraxapresentaumavariaçãoqueéconsideradacomonormal,deacordocom o biótipo do indivíduo. Acercadacorrelaçãoentreostiposdetóraxeseusrespectivossignificados,associeositens,utilizandoocódigoaseguir:

I- Normolíneo.II- Brevilíneo.III- Longilíneo.

() Nestetipo,osmembrossãocurtos,otóraxestáalargado,aestaturaébaixa,opedículoadiposoéespessoeoânguloinfraesternaldeCharpypossui mais de 90º.

( ) Neste tipo, o desenvolvimento do corpo, musculatura e panículo adiposo éharmônico,oânguloinfraesternaldeCharpyestáemtornode90º.

() Neste tipo, o tórax é fino e achatado, os membros são longos e amusculatura é fina, o indivíduo apresenta uma grande estatura e oânguloinfraesternaldeCharpyémenorde90º.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:a) ( ) II – III – I.b) ( ) II – I – III.c) ( ) I – II – III.d) ( ) III – II – I.

AUTOATIVIDADE

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3 Omurmúriovesicularéosommaisaudívelduranteainspiração.Assinalea alternativa CORRETA, que apresenta em que local o murmúrio vesicular é auscultado:

a) ( ) Regiões do nariz e faringe.b)() Regiõesdotórax,quecorrespondemaospulmões.c) () Regiãodatraqueia.d) ( ) Regiões que correspondem ao músculo diafragma.

4 A cianose corresponde à cor azulada da pele e está presente nos casos quando a hemoglobina está diminuída, estando com valores superiores a 5 g/100mldesangue.AssinaleVparaverdadeiroouFparafalsoemrelaçãoaos principais locais onde a cianose deve ser observada:

( ) Volta dos lábios.( ) Ponta do nariz.( ) Lobos das orelhas.( ) Extremidadesdasmãos.( ) Extremidadesdospés.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:a) ( ) V – V – V – V – V.b) ( ) V – V – V – V – F.c) ( ) V – F – V – V – V.d) ( ) V – V – V – F – V.

5 A ausculta cardíaca é essencial para garantir um excelente diagnósticoquanto à presença de uma anormalidade cardiovascular. Assinale a alternativaCORRETA,queapresentaquaissãoasposições que devem ser levadasemconsideraçãoduranteaauscultacardíaca:

a) ( ) Decúbito lateral direito, decúbito lateral esquerdo e em pé.b) ( ) Decúbitolateralesquerdo,decúbitoventraleposiçãosentada.c) ( ) Posiçãosentada,empéedecúbitoventral.d)() Decúbitolateralesquerdo,decúbitodorsaleposiçãosentada.

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REFERÊNCIAS

COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 1999.

DAVIES, A.; BLAKELEY, A. G. H.; KIDD, C. Fisiologia humana. Porto Alegre: Editora Artes Médicas, 2002.

GUYTON, A. C. Tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 2017.

REGENGA, M. M. Fisioterapia em cardiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora Roca, 2012.

RUNGE, M. S.; OHMAN, E. M. Cardiologia de Netter. Porto Alegre: Editora Artmed, 2006.

SARMENTO, G. J. V. O abc da fisioterapia respiratória. Barueri: Editora Manole, 2009.

TOPOL, E. J. Tratado de cardiologia.2.ed.SãoPaulo:GuanabaraKoogan,2005.

TORTORA, G. J. Princípios de anatomia humana. 10. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2011.

WEST,J.B. Fisiologia respiratória. Porto Alegre: Editora Artmed, 2013.

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UNIDADE 2 —

ESPIROMETRIA, ELETROCARDIOGRAMA, TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO

E OXIGENIOTERAPIA


PLANO DE ESTUDOS


• conhecer e interpretar os parâmetros respiratórios avaliados durante a espirometria;

• conhecer e interpretar as ondas, intervalos e segmentos no traçado eletrocardiográfico, em situações de repouso e esforço;

• identificar os traçados eletrocardiográficos anormais;

• conhecer, com detalhes, todas as formas de treinamento de força e endurance dos músculos respiratórios;

• conhecer todos os aparelhos mais utilizados para a administração do oxigênio.

Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da unidade, você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.

TÓPICO 1 – ESPIROMETRIA

TÓPICO 2 – ELETROCARDIOGRAMA

TÓPICO 3 – TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS NAS PATOLOGIAS PULMONARES E CARDÍACAS E OXIGENIOTERAPIA

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CHAMADA

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UNIDADE 2

1 INTRODUÇÃO

Neste tópico, serão estudados vários assuntos importantes sobre a espirometria. Entre eles:

• Todas as indicações para a realização do exame.• Determinantes fisiológicos da espirometria.• Critérios para a aceitação do exame.• Parâmetros avaliados no teste (capacidade vital forçada, volume expiratório for-

çado total, volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada, fluxo expiratório forçado, pico de fluxo e ventilação voluntária máxima).

• Fatores que afetam a função pulmonar.

TÓPICO 1 —

ESPIROMETRIA

2 INDICAÇÕES DA ESPIROMETRIA

A palavra espirometria é originada do latim: spirare significa “respirar” e metrum significa “medida”. Esse termo foi criado em 1789, quando alguns pesquisadores estavam estudando como fazer a verificação dos volumes dentro dos pulmões (GUYTON, 2017).

A espirometria avalia a velocidade e a quantidade de ar que um indivíduo é capaz de mover para dentro e para fora dos pulmões, conforme poderá ser observado a seguir, com um paciente realizando uma espirometria.

FIGURA 1 – ESPIROMETRIA

FONTE: <italiarestauro.com/o-que-sao-iluminuras/>. Acesso em: 23 jun. 2020.

Teste de função pulmonar

UNIDADE 2 — ESPIROMETRIA, ELETROCARDIOGRAMA, TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO E OXIGENIOTERAPIA

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A espirometria é um exame não invasivo e indolor, que permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios respiratórios. Os riscos são raros para o paciente devido às manobras forçadas, ou quando a condição do paciente compromete o resultado do exame em função da falta de participação (SARMENTO, 2009).

Durante o exame, o paciente insere a boca no tubo, que está conectado ao aparelho que permite medir o volume de ar inspirado e expirado, além dos fluxos respiratórios. Para a avaliação do exame, é preciso ter conhecimentos de fisiologia, mecânica respiratória e patologias pulmonares (SARMENTO, 2009).

A avaliação da função pulmonar por meio da espirometria é indicada em vários casos:

• Medida da extensão da redução da função pulmonar.• Auxílio na determinação do tipo de patologia, se é restritiva, obstrutiva ou mista.• Avaliação dos pacientes pré-operatórios, principalmente, os de cirurgias da

parede torácica.• Acompanhamento da progressão da doença nos pacientes.• Estabelecimento da linha de base na função respiratória (RUPPEL, 1994).

2.1 REALIZAÇÃO DO EXAME

Para a realização do exame, é necessário que o paciente faça um repouso de cinco a dez minutos antes do teste.

A realização do teste deve ser feita de forma cuidadosa, tendo, como foco, a necessidade de impedir os vazamentos em volta do bocal, como a realização da inspiração máxima logo após a expiração rápida e sustentada até que o profissional estabeleça o término (SARMENTO, 2009).

É necessário que o profissional demonstre, de forma detalhada, todo o procedimento.

ATENCAO

TÓPICO 1 — ESPIROMETRIA

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Para a realização do exame, o ambiente precisa ser calmo e a temperatura deve ser maior que 17°C. Quando o paciente está expectorando uma grande quantidade de secreção, o teste deve ser adiado de forma temporária. Ao acordar, os fluxos expiratórios são menores e são máximos entre o meio-dia até o fim da tarde (SARMENTO, 2009).

Os testes longitudinais devem ser realizados, de preferência, no mesmo horário do dia, principalmente nos casos para a detecção das influências relacionadas com o ambiente. Antes de iniciar o teste, o espirômetro precisa ser calibrado e o paciente precisa estar sentado (RUPPEL, 1994).

O teste de capacidade vital forçada é maior na posição em pé (1 a 2%) e menor (7 a 8%) na posição deitada.

IMPORTANTE

3 DETERMINANTES FISIOLÓGICOS DA ESPIROMETRIA

Os determinantes fisiológicos da espirometria são os volumes e os fluxos pulmonares. Os volumes pulmonares são influenciados por meio das intensidades das pressões inspiratórias e expiratórias e pela idade, sexo, altura e composição corporal (SARMENTO, 2009).

As mudanças, quanto à posição em pé para decúbito dorsal, diminuem a capacidade vital, a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total. Essas alterações estão relacionadas a uma mudança na posição do músculo diafragma, a mudanças nas dimensões da parede torácica e à elevação do volume sanguíneo torácico (GUYTON, 2017).

As doenças que limitam os volumes pulmonares estão relacionadas com uma grande variedade de patologias que prejudica a parede torácica, vascularização pulmonar, diminuição do volume pulmonar em função dos procedimentos cirúrgicos ou lesões, ocupando o espaço torácico e a distensão abdominal.

INTERESSANTE


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Todas essas doenças estão relacionadas com uma diminuição da capacidade pulmonar total. Os fluxos pulmonares estão dependentes do esforço muscular respiratório, força de retração elástica e o diâmetro das vias aéreas.

A execução da expiração forçada inicial atinge um pico extremamente

rápido, normalmente, por volta dos 100 primeiros milissegundos, com dependência do esforço muscular (SARMENTO, 2009). O fluxo diminui com a redução do volume pulmonar, sendo determinado pela retração elástica pulmonar. Os processos patológicos que reduzem a retração elástica ou elevam a obstrução ao fluxo aéreo reduzem o fluxo expiratório forçado (RUPPEL, 1994).

3.1 CRITÉRIOS PARA ACEITAÇÃO DO EXAME

Para a aceitação final do exame, devem ser levados em consideração os seguintes critérios de reprodutibilidade:

• Dois maiores valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo devem diferir menos de 0,2 litros.

• Dois maiores valores de capacidade vital forçada devem diferir menos de 0,2 litros. • Todos os critérios de reprodutibilidade devem ser aplicados só para as

manobras que são consideradas aceitáveis (RUPPEL, 1994).• Os critérios de reprodutibilidade indicam a necessidade de que os valores de,

pelo menos, uma manobra expiratória forçada adicional, estejam próximos do valor máximo, pois é provável que o paciente tenha valores maiores do que aqueles obtidos da melhor curva (SARMENTO, 2009).

O único critério que pode ser considerado para a eliminação do teste por completo é a falta quanto à realização de testes que podem ser considerados como aceitáveis após oito tentativas.

IMPORTANTE

4 PARÂMETROS PARA A AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR

Agora, serão estudados, com detalhes, todos os parâmetros que são utilizados na espirometria para a avaliação da função pulmonar, como a capacidade vital forçada, volume expiratório forçado total, volume expiratório forçado/capacidade vital forçada, fluxo expiratório forçado, pico de fluxo e a


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ventilação voluntária máxima. Para cada um desses parâmetros, será abordado como é obtido, além do significado e as alterações que estão presentes nos pacientes respiratórios (RUPPEL, 1994).

Capacidade vital forçada

A capacidade vital forçada (CVF) corresponde ao volume máximo de ar que pode ser expirado, quando o paciente executa uma expiração o mais rápido e mais forte possível, depois de uma inspiração máxima em direção à capacidade pulmonar total (SARMENTO, 2009), conforme poderá ser observado a seguir, com uma espirometria, em que se avalia a capacidade vital forçada.

FIGURA 2 – CAPACIDADE VITAL FORÇADA

FONTE: Ruppel (1994, p. 52)

Normalmente, a capacidade vital forçada é a capacidade vital nos indivíduos que não possuem uma obstrução. A variação entre a capacidade vital forçada e a capacidade vital deve ser de 5%, isso nos casos nos quais existe um esforço variável por parte do indivíduo que está sendo avaliado, ou, ainda, quando existe uma obstrução aérea severa, que pode ser observada uma grande diferença entre essas duas variáveis (SARMENTO, 2009).

A capacidade vital forçada pode ser menor do que a capacidade vital nos pacientes com doenças obstrutivas, quando a expiração forçada acaba causando um colapso bronquiolar, decorrente do aprisionamento de ar. No caso, o ar está preso no alvéolo e não tem como ser expirado, produzindo uma capacidade vital forçada menor do que a capacidade vital. A capacidade vital forçada também está reduzida devido a um aprisionamento de muco e um estreitamento bronquiolar, como observado nas bronquites crônicas, asma crônica ou aguda, bronquictasias, e na fibrose cística, além de estar, também, nos pacientes com tumor.


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Nem todos os pacientes com obstrução aérea apresentam uma diminuição da capacidade vital forçada em relação aos valores previstos. O tempo solicitado para a expiração na capacidade vital forçada é mais prolongado (RUPPEL, 1994).

Os indivíduos normais fazem a expiração da capacidade vital forçada em torno de quatro a seis segundos, enquanto os indivíduos que possuem uma obs-trução severa precisam de 20 segundos ou mais para a expiração durante a capaci-dade vital forçada. A redução da capacidade vital forçada também é considerada uma característica frequente das doenças restritivas (SARMENTO, 2009).

A seguir, demonstraremos uma espirometria, sendo avaliada a capacidade vital forçada nos pacientes obstrutivos e restritivos.

FIGURA 3 – CAPACIDADE VITAL FORÇADA NOS PACIENTES OBSTRUTIVOS E RESTRITIVOS


Legenda: FVC = Capacidade vital forçada, FEV1 = Volume expiratório forçado no primeiro segundo e FEF = Fluxo expiratório forçado.

Diferenças da espirometria da restrição e obstrução

• Espirometria e obstrução

Na espirometria, os pacientes com obstrução apresentarão as seguintes características:

- Diminuição do fluxo expiratório em relação ao volume pulmonar expirado. - Diminuição no volume expiratório forçado no primeiro segundo dividido pela

capacidade vital forçada (Índice de Tiffeneau).


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A capacidade vital forçada é menor do que a prevista nos pacientes com restrição, e isso pode ser devido à presença de um tecido fibrótico, como na fibrose pulmonar. As fibroses também podem ser resultantes dos efeitos tóxicos de algumas drogas ou decorrentes da irradiação, sendo utilizadas, por exemplo, no tratamento para câncer de pulmão (SARMENTO, 2009).

A restrição também pode ser devido a uma congestão dos vasos sanguíneos, estando presente nos casos de pneumonias, hipertensão pulmonar, edema pulmonar, lesões ocupando espaço, como tumores ou derrame pleural, que também diminuem a capacidade vital forçada, comprimindo os tecidos pulmonares circunjacentes, miastemia gravis ou, ainda, as deformidades torácicas, como escolioses, que provocam a limitação nos movimentos da parede torácica.

A obesidade e gravidez são consideradas como causas frequentes da capacidade vital forçada diminuída, devido à interferência do movimento do músculo, diafragma e excursão da parede torácica (RUPPEL, 1994).

Para a interpretação da capacidade vital forçada, no caso das doenças obstrutivas, é necessário que seja feita uma correlação com fluxos, assim, as grandes diferenças entre a capacidade vital forçada e a capacidade vital devem ser levadas em consideração.

A capacidade vital pode ser empregada para o cálculo do volume expiratório no primeiro segundo, quanto esta é maior do que a capacidade vital forçada. No padrão restritivo, a capacidade vital forçada deve ser considerada em relação a outros volumes pulmonares, principalmente, à capacidade pulmonar total (SARMENTO, 2009).

Os valores da capacidade vital forçada inferiores a 80% dos valores previstos são considerados como anormais e estão relacionados com as doenças obstrutivas e restritivas. A capacidade vital forçada com 80% do valor previsto pode ser entendida de forma diferencial quando estiver relacionada com um indivíduo saudável que não apresenta nenhum sintoma, diferentemente do caso de um paciente com uma história de tosse ou chiado (RUPPEL, 1994).

• Espirometria e restrição

Na espirometria, os pacientes com restrição apresentarão as seguintes características:

- Diminuição da capacidade pulmonar total:- Relação do volume expiratório forçado no primeiro segundo dividido pela

capacidade vital forçada (Índice de Tiffeneau) normal ou aumentado.


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Volume expiratório forçado total

O volume expiratório forçado total (VEFT) corresponde ao volume de ar expirado por meio de um determinado período de tempo, a partir do início de uma manobra de capacidade vital forçada. O intervalo de tempo é estipulado como uma parte do volume expiratório forçado. Esses intervalos são:

• VEF0,5.• VEF1.• VEF2.• VEF3 (SARMENTO, 2009).

O volume expiratório forçado total é, geralmente, determinado em litros, enquanto o tempo é dado em segundos. De todas as medidas do volume expiratório forçado, o volume expiratório forçado, no primeiro segundo, é o mais utilizado.

A manobra do volume expiratório forçado total avalia o volume de ar expirado durante várias unidades de tempo. Os valores do volume expiratório forçado total reduzidos são muito frequentes nos pacientes com obstrução e restrição (RUPPEL, 1994).

O fluxo aéreo está limitado em função de uma redução das vias aéreas durante a expiração forçada. A obstrução das vias aéreas pode ser decorrente da secreção com muco, broncoespasmo, e inflamação, consistentes com asma e bronquite (SARMENTO, 2009).

As deficiências das vias aéreas são resultantes da perda do próprio suporte elástico das vias aéreas, sendo observado, por exemplo, no enfisema. Os tumores que provocam a limitação do fluxo aéreo podem causar uma redução do volume expiratório forçado. No primeiro segundo, essas deficiências são mais observadas, por meio das diminuições do fluxo e por meio da expiração forçada total.

A obstrução respiratória é marcada por uma redução do fluxo aéreo máximo dos pulmões em relação ao volume máximo (capacidade vital forçada ou capacidade vital) que pode ser expirado.

INTERESSANTE


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A diminuição do volume expiratório forçado, no primeiro segundo, dividido pela capacidade vital forçada diminuída, vão definir uma doença obstrutiva. A severidade da doença obstrutiva pode ser avaliada por meio da extensão do volume expiratório forçado: no primeiro segundo, é reduzido (RUPPEL, 1994).

A habilidade para o trabalho e todas as funções da vida diária estão direta-mente envolvidas com o volume expiratório forçado no primeiro segundo e com a capacidade vital forçada. As doenças restritivas, como a fibrose, o edema, as doen-ças neuromusculares, a obesidade e as deformidades da parede torácica, também causam um volume expiratório, forçado, total diminuído (SARMENTO, 2009).

Com a redução da capacidade vital forçada, é observada a diminuição do volume expiratório, forçado no primeiro segundo. Existe uma diferença quanto aos padrões entre as doenças obstrutivas e as doenças restritivas, uma vez que, nas doenças obstrutivas, a capacidade vital forçada está mantida e o volume expi-ratório forçado no primeiro segundo está diminuído, enquanto na restrição, pode ser observada uma redução em ambas as variáveis, ou seja, na capacidade vital forçada e no volume expiratório forçado no primeiro segundo (RUPPEL, 1994).

Em vários pacientes que apresentam uma restrição moderada ou severa, o volume expiratório forçado, no primeiro segundo, pode estar muito próximo da capacidade vital forçada.

A diferenciação entre as doenças obstrutivas e restritivas está relacionada com o volume expiratório forçado total, diminuído em relação ao volume expiratório forçado total, para a capacidade vital forçada e o volume expiratório forçado no primeiro segundo, com divisão pela capacidade vital forçada, além de outras medidas de fluxo que podem ser utilizadas (SARMENTO, 2009).

Dos parâmetros existentes, o volume expiratório forçado, no primeiro segundo, é considerado o parâmetro espirométrico mais utilizado, principalmente, na avaliação da obstrução aérea.

NOTA


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O volume expiratório forçado, no primeiro segundo, é utilizado junto à capacidade vital forçada, na avaliação da resposta aos bronquiodilatadores e na detecção dos exercícios físicos, que provocam a indução do broncoespasmo (SARMENTO, 2009).

Volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada

O volume expiratório forçado no primeiro segundo, dividido pela capacidade vital forçada, também é conhecido como índice de Tiffeneau. Um adulto jovem saudável expira por volta de 50% a 60% da capacidade vital forçada em 0,5 segundos, de 75% a 85% durante um segundo, 94% em dois segundos e 97% em três segundos (SARMENTO, 2009).

Essa razão é uma derivada dos valores previstos do volume expiratório forçado no primeiro segundo e da capacidade vital forçada. Esse índice é reduzido em decorrência da idade; no caso dos adultos saudáveis mais velhos, esse valor pode ser de 65% a 75% (SARMENTO, 2009).

O volume expiratório forçado no primeiro segundo é reduzido com a idade, aparentemente em decorrência das mudanças nas propriedades elásticas dos pulmões. Os pacientes que possuem uma obstrução aérea podem expirar a capacidade vital forçada em quatro segundos.

O índice é muito importante, pois consegue diferenciar o quadro: um índice menor que 65% é uma indicação de uma doença obstrutiva (RUPPEL, 1994). O diagnóstico do padrão obstrutivo está pautado na espirometria, devendo ser levadas em consideração três variáveis principais:

• Capacidade vital forçada.• Volume expiratório forçado no primeiro segundo.• Índice de Tiffeneau.

Existem outras variáveis de medidas de fluxo, como o fluxo expiratório forçado 25-75% (FEF25%-75%), que pode ser utilizado, mas, neste caso, deve ser empregado só quando a severidade da obstrução já for determinada através da utilização das variáveis.

Quando o índice está próximo dos limites considerados como anormais, as medidas adicionais de fluxo confirmam a existência de um padrão obstrutivo (RUPPEL, 1994).

Os cuidados devem ser tomados quanto à interpretação do índice nos indivíduos que apresentam valores de capacidade vital forçada e de volume expiratório forçado no primeiro segundo maiores do que o previsto.


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Os pacientes com doenças restritivas, como a fibrose pulmonar, geralmente, apresentam um volume expiratório forçado total mais elevado (SARMENTO, 2009). O fluxo aéreo pode ser afetado minimamente nas doenças restritivas. O volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada são frequentemente diminuídos em igual proporção.

A persistência de uma desordem restritiva pode ser a indicação de uma capacidade vital forçada diminuída e de um índice normal ou elevado. Outros índices, como a medida da capacidade vital forçada, devem ser realizados para confirmar o diagnóstico da restrição (SARMENTO, 2009).

A validade do percentual do volume expiratório forçado total depende do esforço e da cooperação do indivíduo na realização do volume expiratório forçado total e da capacidade vital forçada, pois os valores usados podem ser derivados de manobras separadas. O volume expiratório forçado total e a capacidade vital forçada deveriam ser reproduzíveis dentro de 5%. Esforços pobres na capacidade vital forçada podem gerar superestimação do volume expiratório forçado total.

Fluxo expiratório forçado

O fluxo expiratório forçado 25-75%, ou FEF25%-75%, é o fluxo médio durante a metade da manobra de capacidade vital forçada, sendo, geralmente, registrado em litros por segundo. A manobra do FEF25%-75% do fluxo médio dá um intervalo (volume), o qual é baseado em um segmento da capacidade vital forçada, incluindo fluxo a partir das vias aéreas pequenas e médias.

Os valores característicos para os adultos jovens saudáveis estão por volta de quatro a cinco litros por segundo, e devem estar reduzidos com a progressão da idade (RUPPEL, 1994). O FEF25%-75% é completamente variável, os valores com 65% do previsto são considerados estatisticamente dentro dos limites normais, e essa variabilidade exige que exista uma precaução para a interpretação do FEF25%-75%.

O FEF25%-75% é considerado um indicativo da condição que se encontra nas vias aéreas de tamanhos pequeno e médio. Os fluxos reduzidos estão, geralmente, presentes nos estágios precoces das doenças obstrutivas (SARMENTO, 2009). Nos casos em que o volume expiratório forçado no primeiro segundo e o volume expiratório forçado no primeiro segundo dividido pela capacidade vital forçada estão dentro dos limites normais, o FEF25%-75% não deve ser classificado em relação à severidade.

O FEF25%-75% diminuído pode ser observado algumas vezes nos casos nos quais estão presentes padrões obstrutivos moderados ou severos (RUPPEL, 1994). Quando a lesão é restritiva, é decorrente de uma redução na área da secção transversa nas pequenas vias aéreas.


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Pico de fluxo

O pico de fluxo, ou peak flow, é o fluxo máximo atingido durante uma manobra da capacidade vital forçada. Essa variável é, normalmente, avaliada em litros por segundo, porém, também pode ser avaliada em litros por minuto (SARMENTO, 2009). Os valores de peak flow nos adultos jovens normais podem alcançar mais de 10 litros por segundo (600 l/min).

A seguir, será demonstrada uma curva de fluxo por volume, sendo que, no eixo X, o volume estará sendo avaliado e, no eixo Y, o fluxo.

FIGURA 4 – CURVA DE FLUXO POR VOLUME


Já os indivíduos com obstrução nas pequenas vias aéreas podem acabar desenvolvendo um alto fluxo antes de existir o fechamento das vias aéreas, apresentando valores de peak flow um pouco normais.


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FIGURA 5 – CURVAS DE FLUXO POR VOLUME NORMAIS E ANORMAIS


Normalmente, a redução do peak flow é relacionada com a obstrução de vias aéreas superiores ou maiores, mas não específica (SARMENTO, 2009).

Ventilação voluntária máxima

A ventilação voluntária máxima (VVM) é definida como o maior volume que pode ser respirado ao longo de um período de 10 a 12 segundos, com um grande esforço de forma voluntária, sendo registrada em litros por minuto.

Asma

litros

Enfisema Restrição

obstrução intratorácica

variável

obstrução extratorácica

variável

obstrução fixa

fluxo

litr

os/s

egun

do

A medida do peak flow exige um grande esforço do paciente, estando correlacionado diretamente com o volume expiratório forçado no primeiro segundo (RUPPEL, 1994). A obstrução severa nas pequenas vias aéreas é seguida por uma redução do peak flow. Não obstante, a diminuição é frequentemente menor do que os fluxos nas próprias vias aéreas pequenas, conforme observaremos no exposto a seguir, que demonstrará várias curvas de fluxo por volume na presença de asma, enfisema, restrição, variação da obstrução intratorácica, variação da obstrução extratorácica e obstrução fixa.


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FIGURA 6 – VENTILAÇÃO VOLUNTÁRIA MÁXIMA


No exposto, observam-se as curvas referentes ao teste de ventilação volun-tária máxima. Esse importante parâmetro é considerado como um teste da função global do sistema respiratório, relacionando à condição dos músculos respirató-rios, à complacência pulmonar, à condição dos mecanismos de controle ventilató-rios e à resistência oferecida pelas vias aéreas e tecidos (SARMENTO, 2009).

Os valores podem variar nos indivíduos saudáveis, variando por volta de 30%, ou seja, apenas as grandes diminuições são consideradas significativas. A ventilação voluntária máxima está, geralmente, reduzida nos indivíduos com doenças obstrutivas moderadas ou severas, em decorrência de uma resistência das vias aéreas elevadas, sendo decorrentes do broncoespasmo ou secreção de muco, como na asma (SARMENTO, 2009). A diminuição da ventilação voluntária máxima pode ser em decorrência da insuflação presente nos pacientes com enfisema.

A manobra da ventilação voluntária máxima também utiliza uma carga nos músculos respiratórios, tanto dos músculos inspiratórios quanto dos músculos expiratórios, sendo requisitados na manobra da ventilação voluntária máxima (RUPPEL, 1994). A fraqueza ou redução da endurance do sistema respiratório pode provocar baixos valores. Outra situação que pode estar presente é em decorrência da pobre coordenação dos músculos respiratórios em função do déficit neurológico, causando valores baixos da ventilação voluntária máxima. As desordens que afetam o controle dos músculos respiratórios, como a paralisia ou prejuízo dos nervos, também estão diretamente relacionadas com a redução da ventilação voluntária máxima (SARMENTO, 2009).


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5 FATORES QUE AFETAM A FUNÇÃO PULMONAR

Existem vários fatores que afetam diretamente a função pulmonar, e estarão listados a seguir, em ordem decrescente quanto à importância. Essas variáveis são:

• sexo;• altura;• idade;• raça;• peso corporal;• altitude;• técnica;• estado de saúde;• poluições ocupacional e ambiental;• estado social e econômico;• crescimento corporal (RUPPEL, 1994).

Sexo

O sexo corresponde a 30% da variação da função pulmonar, sendo comum a separação das equações de referência por sexo. Os volumes pulmonares são maiores no sexo masculino do que no feminino (SARMENTO, 2009).

Altura

Posteriormente ao sexo, a altura é considerada o determinante isolado mais importante para a função pulmonar. No caso dos indivíduos avaliados com alturas consideradas como não tão comuns para a grande parte da população, é necessário que seja realizada uma extrapolação para esses dados que estão fora da faixa de altura dos valores de referência.

É necessário que seja inserida uma observação nos resultados, visto que o volume pulmonar pode não acompanhar a altura de forma tão precisa nesses casos extremos. Os fluxos expiratórios costumam ser mais variáveis entre os indivíduos da mesma altura do que os volumes (SARMENTO, 2009).

Idade

Os valores máximos da capacidade vital forçada são atingidos por volta de 25 anos no sexo masculino e 20 anos no sexo feminino. Os estudos com valores de referência transversais levam a ideia de que a função pulmonar deve iniciar o declínio conforme o crescimento termina (SARMENTO, 2009).


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Os estudos longitudinais indicam que, posteriormente à fase do crescimento máximo, a capacidade vital forçada continua não alterada até os 35 a 40 anos de idade, com uma fase de declínio que aumenta, posteriormente, aos 55 anos.

NOTA

A falta de declínio na capacidade vital forçada repercute quanto ao aumento nos músculos e na força respiratória, em um momento em que a capacidade vital poderia sofrer uma diminuição em função da perda da elasticidade do parênquima. Essa elevação da força muscular pode provocar uma queda dos fluxos avaliados ao nível da boca, em função de uma maior compressão da dinâmica das vias aéreas (RUPPEL, 1994).

A transição entre o crescimento para a queda dos valores coletados ocorre nas idades diferentes para as diferentes medidas. A capacidade vital forçada e o volume expiratório forçado no primeiro segundo apresentam um declínio mais acelerado a partir dos 55 aos 60 anos de idade (RUPPEL, 1994).

Já os indivíduos mais idosos apresentam valores preservados, em função do efeito da seleção, já que se observou uma maior função pulmonar em função da vantagem de sobrevida.

Os fluxos expiratórios diminuem com a idade, principalmente, os terminais. Esses fluxos terminais diminuem mais do que os iniciais, visto que as vias aéreas periféricas perdem o calibre e ficam mais flácidas, ao contrário do que ocorre nas vias aéreas centrais (SARMENTO, 2009). A relação entre o Índice de Tiffeneau deve estar reduzida com a progressão da idade.

Raça

Os volumes pulmonares na raça negra costumam ser menores, por volta de 10 a 15%; já os indivíduos com a mistura de raças possuem valores intermediários.

Peso corporal

O peso corporal altera a grande maioria das medidas funcionais, primeiramente, devido à elevação da função (um efeito da musculatura), diminuindo a função conforme o peso corporal se torna em excesso (efeito da obesidade). A maioria dos pesquisadores afirma que o peso corporal não contribui de forma direta nas variáveis espirométricas, mas nos casos nos quais a obesidade está acentuada. A inclusão ou não do peso depende das características de cada população estudada (RUPPEL, 1994).


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Altitude

Os indivíduos que residem nos locais com altas altitudes têm pulmões maiores. Com relação ao Brasil, é um fator que apresenta uma pequena importância (RUPPEL, 1994).

Técnica

Os fatores biológicos e os ambientais, além das variações das medidas, explicam os valores diferentes atingidos nas populações semelhantes. A variação técnica para os testes de função pulmonar está relacionada, por exemplo, com:

• Equipamento.• Procedimento utilizado.• Observador.• Indivíduo testado.

Além das interações entre as variações técnicas, existem outros fatores, como a temperatura, a posição e a análise das curvas (SARMENTO, 2009).

Estado de saúde

É sempre necessário avaliar como o paciente se encontra com a sua saúde geral no momento que está sendo avaliado (RUPPEL, 1994).

Poluições ocupacional e ambiental

O fator mais importante, no caso, é o tabagismo, que provoca grandes alterações na função pulmonar nas crianças e nos adultos (RUPPEL, 1994).

Estados social e econômico

Os pacientes com os níveis social e econômico menores apresentam a função pulmonar reduzida, provavelmente, em função das condições ambientais que não são favoráveis, maior frequência das doenças respiratórias e menor acesso a todos os serviços de saúde (SARMENTO, 2009).

Crescimento corporal

Os crescimentos corporal e pulmonar são proporcionais ao longo da in-fância, mas não estão linearmente relacionados. A altura é considerada o fator que apresenta maior influência sobre a capacidade vital na infância e na relação en-tre ambas, sendo bem descrita por meio das equações exponenciais. Várias dessas equações existentes consideram apenas a altura na infância (SARMENTO, 2009).


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Já durante a adolescência, as pernas crescem de forma proporcionalmente maior do que o tórax. A estatura, em geral, é máxima até os 21 anos de idade no sexo masculino, enquanto a capacidade vital forçada continua a aumentar até os 25 anos em função do aumento da massa muscular. Já no sexo feminino, a capacidade vital forçada é máxima aos 20 anos de idade (SARMENTO, 2009).

Aplicações da espirometria

Os testes de função pulmonar fornecem informações secundárias, tendo um papel fundamental para a avaliação das doenças pulmonares, auxiliando, portanto, na:

• Identificação da doença ou envolvimento pulmonar.• Quantificação da doença.• Detecção da doença precocemente (RUPPEL, 1994).

Identificação da doença ou envolvimento pulmonar

É indicado para os indivíduos que possuem um grande risco quanto à pre-sença de uma doença pulmonar, confirmada através da espirometria, por exemplo:

• Doenças restritivas nos indivíduos que são expostos ao pó mineral, como o asbesto ou o pó da sílica.

• Doenças restritivas nos portadores das doenças sistêmicas que englobam, frequentemente, o pulmão, como a esclerose sistêmica progressiva, sendo também aplicado nas doenças neuromusculares.

Quantificação da doença

Os testes de função pulmonar são medidas quantitativas, sendo uma forma mais objetiva de medir a extensão do envolvimento pulmonar pela doença. Geralmente, os testes de função pulmonar se correlacionam com a extensão da doença (RUPPEL, 1994).

Detecção da doença precocemente

Um programa para a detecção em massa de uma anormalidade pode ser realizado quando a história natural da doença é modificada por alguma intervenção terapêutica ou, ainda, pela remoção dos fatores de risco no estágio em que a doença foi detectada.

Os testes espirométricos, para os indivíduos que são aparentemente saudáveis, mas fazem parte dos grupos de alto risco, devem ser considerados como parte de um exame regular, como os indivíduos fumantes e os que estão sujeitos aos riscos inalatórios decorrentes da exposição de uma substância no trabalho (RUPPEL, 1994).


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A vantagem, quanto à utilização dos testes funcionais de rotina, é deixar o indivíduo mais consciente quanto ao seu estado de “saúde respiratória”, alertando a respeito das pequenas mudanças que representam uma tendência quanto à perda, de forma acelerada, da função pulmonar, e para o estabelecimento dos dados basais para as futuras comparações quanto à função pulmonar. Essa detecção da doença, de forma precoce, pode ser realizada de maneira (SARMENTO, 2009):

• Individual.• Coletiva.

Individual

Nos fumantes, a doença, nas pequenas vias aéreas, pode ser observada de forma precoce, muitos anos antes do desenvolvimento da doença pulmonar obstrutiva crônica, estando clinicamente evidente (RUPPEL, 1994).

As doenças, nas pequenas vias aéreas, são responsáveis por cerca de 10 a 20% da resistência total das vias áreas, tanto para o volume expiratório forçado no primeiro segundo quanto para a razão do volume expiratório forçado no primeiro segundo.

NOTA

Muitos dos testes foram propostos, porém, o valor preditivo em relação ao desenvolvimento da doença pulmonar obstrutiva crônica incapacitante ainda é considerado baixo. Uma possibilidade mais eficiente é verificar se o indivíduo é fumante ou não. No caso dos indivíduos com mais de 35 anos que são fumantes, a razão volume expiratório forçado no primeiro segundo dividido pela capacidade vital forçada ou FEF25-75%/CVF abaixo do limite inferior leva à intensificação dos esforços para a interrupção do tabagismo e indicação de um acompanhamento anualmente (RUPPEL, 1994).

Coletivo

De acordo com a legislação trabalhista brasileira – NBR nº 7 (BRASIL, 2017) –, os trabalhadores de uma empresa, independentemente do número de funcionários, que tenham exposição a poeiras, devem fazer radiografias do tórax e espirometria no momento da admissão, também na mudança da função ou em diversos intervalos determinados (SARMENTO, 2009).


106

A periodicidade está relacionada com a natureza dos aerodispersoides, se são fibrinogênicos ou não e com relação ao tempo de exposição (no caso dos não fibrinogênicos).

A espirometria é um exame considerado de fácil realização, barato, muito seguro e muito sensível quanto à detecção da doença pulmonar.

INTERESSANTE

É indicada a realização, de forma periódica, quanto à espirometria, para o caso dos trabalhadores expostos à poeira, sendo a melhor forma de avaliação isolada, transversal na identificação quanto à lesão pulmonar precoce.

Os vários exames comparados no tempo, um com o outro, são considerados muito sensíveis, em comparação à realização de um único exame comparado com os valores previstos de uma população de referência (SARMENTO, 2009).

No caso de o indivíduo ser o seu próprio controle, existem outros fatores utilizados que estão relacionados com a redução da variabilidade transversal dos testes (idade, altura, sexo e raça).

A periodicidade da espirometria é indicada a cada três ou seis meses, para as seguintes patologias, conforme poderá ser observado a seguir, com vários exemplos de patologias respiratórias demonstrados.

FIGURA 7 – PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS

FONTE: O autor

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RESUMO DO TÓPICO 1

• O conhecimento detalhado da espirometria é fundamental para a avaliação da função pulmonar.

• A espirometria é indicada para avaliar o nível de comprometimento pulmonar em leve, moderado e grave em todos os pacientes obstrutivos, restritivos ou mistos.

• Devem ser seguidos os critérios de aceitação dos exames, para que a espirometria possa ser considerada como fidedigna.

• Existem vários fatores que podem afetar a função pulmonar, por isso, o conhecimento deles é fundamental.

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1 A palavra espirometria é originada do latim: spirare significa respirar e metrum significa medida. Esse termo foi criado em 1789. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta qual deve ser a periodicidade de realização da espirometria para os pacientes:

a) ( ) Cada três ou seis meses.b) ( ) Cada dois ou cinco meses.c) ( ) Cada dois ou três meses.d) ( ) Cada um ou dois meses.

2 A espirometria é um exame muito importante para avaliar a função pulmonar. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta algumas das indicações da espirometria:

a) ( ) Medida da extensão da redução da função pulmonar e avaliação dos pacientes pré-operatórios, principalmente, os de cirurgias da parede torácica.

b) ( ) Avaliação dos pacientes obesos, principalmente, os de cirurgias bariátricas e medidas da extensão da redução da função pulmonar.

c) ( ) Medida da extensão do aumento da função pulmonar e acompanhamento da progressão da doença.

d) ( ) Acompanhamento da regressão da doença nos pacientes e auxílio na determinação quanto ao tipo de patologia, se é restritiva, obstrutiva ou mista.

3 A espirometria avalia a velocidade e a quantidade de ar que um indivíduo é capaz de mover para dentro e para fora dos pulmões. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta o parâmetro espirométrico mais utilizado, principalmente, para a avaliação da obstrução aérea:

a) ( ) FEF25%-75%.b) ( ) CV.c) ( ) VEF1.d) ( ) CVF.

4 Existem vários fatores que afetam a função pulmonar, como sexo, altura, idade, raça, peso corporal, altitude, técnica, estado de saúde, poluições ocupacional e ambiental, estados social e econômico e crescimento corporal. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta a idade, no sexo masculino, em que são atingidos os valores máximos da capacidade vital forçada:

AUTOATIVIDADE

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a) ( ) 25 anos.b) ( ) 20 anos.c) ( ) 27 anos.d) ( ) 29 anos.

5 O pico de fluxo, ou peak flow, é a variável que é medida em litros por segundo ou litros por minuto. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta o que é o pico de fluxo, ou peak flow:

a) ( ) É o fluxo máximo atingido durante uma manobra da capacidade vital.b) ( ) É o fluxo mínimo atingido durante uma manobra da capacidade vital

forçada.c) ( ) É o fluxo máximo ou mínimo atingido durante uma manobra da

ventilação voluntária máxima.d) ( ) É o fluxo máximo atingido durante uma manobra da capacidade vital

forçada.

110

UNIDADE 2

1 INTRODUÇÃO

Estudaremos, agora, o eletrocardiograma com detalhes. Veremos os assuntos mais importantes para a sua formação como a origem do eletrocardiograma, a importância da utilização do papel milimetrado, as ondas P, QRS, T e U, o segmento PR e intervalo PR, o segmento ST e o intervalo QT.

Também serão abordadas as várias indicações da utilização do eletrocardiograma, avaliação da frequência cardíaca e do ritmo cardíaco através do eletrocardiograma. Outro item muito importante que será abordado são os tipos de arritmias: o ritmo variável, arritmia sinusal, marca-passo migratório e fibrilação atrial.

Também estudaremos os três tipos de extrassístoles, atrial, nodal e ventricular, além das pausas e batimentos de escape. Por último, observaremos o infarto e todas as informações que estão presentes no eletrocardiograma.

TÓPICO 2 —

ELETROCARDIOGRAMA

2 INTRODUÇÃO AO ELETROCARDIOGRAMA

Willen Einthoven foi um físico holandês que utilizou o eletrocardiograma pela primeira vez em 1902, ganhando, em 1924, o prêmio Nobel de Medicina. Inicialmente, o número de derivações era três e, posteriormente, passaram a ser utilizadas 12 derivações, porém, os princípios básicos continuaram sendo os mesmos (GUYTON, 2017).

O eletrocardiograma é considerado o exame padrão ouro para o diagnóstico não invasivo das arritmias e distúrbios de condução utilizado até os dias atuais em grande escala em todo o mundo.

INTERESSANTE

TÓPICO 2 — ELETROCARDIOGRAMA

111

É, também, muito importante nos quadros isquêmicos coronarianos, sendo um marcador de doença cardíaca, podendo ser utilizado em grande escala, por toda a equipe de saúde, como um exame fundamental para o diagnóstico dos pacientes e para a liberação dos indivíduos que estão interessados em iniciar qualquer tipo de atividade física regular (RUNGE; OHMAN, 2006).

Todo fisioterapeuta que trabalha com a equipe da saúde, tendo, como foco, a avaliação física e, principalmente, os testes ergométricos, precisa ter, pelo menos, um conhecimento mínimo do eletrocardiograma, conforme poderá ser observado a seguir, além de ser necessário fazer a interpretação desse importante exame (NETO et al., 2019). No centro da figura, será demonstrado um traçado eletrocardiográfico.

FIGURA 8 – ELETROCARDIOGRAMA

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/doctor-cardiologist-stethoscope-hand-ekg-600w-458338498.jpg>. Acesso em: 30 jun. 2020.

O eletrocardiograma registra, na superfície corporal, a diferença de voltagem, que é criada por meio da despolarização e repolarização de forma sequencial nas células do miocárdio, através da captação da atividade elétrica das células miocárdicas. Cada onda do eletrocardiograma apresenta três características fundamentais:

• Duração mensurada em segundos.• Amplitude medida em milivolts.• Configuração da onda relacionada com a forma e aspecto (RUNGE; OHMAN,

2006).

112


O eletrocardiograma pode ser dividido em três tipos:• Eletrocardiograma de repouso.• Eletrocardiograma de esforço.• Holter.

IMPORTANTE

3 PAPEL MILIMETRADO

Todo o registro do eletrocardiograma é realizado através de um papel milimetrado, por meio de linhas horizontais e verticais, que demonstram a captação de todos os batimentos cardíacos. A cada linha, existem pequenos quadrados de 1 mm. A cada cinco linhas mais claras, existe uma linha mais escura. A distância entre uma linha mais escura e a seguinte corresponde a cinco quadrados ou 5 mm. Ainda, velocidade do traçado eletrocardiográfico é de, geralmente, 25 mm/s (NETO et al., 2019).

O tempo de duração da onda eletrocardiográfica é avaliado por meio do eixo horizontal, enquanto o eixo vertical mede a amplitude da onda.

ATENCAO

A distância através de um pequeno quadrado representa 0,4 segundos, enquanto a distância através de um grande quadrado é cinco vezes maior (GUYTON, 2017), ou seja, 0,20 segundos. A seguir, será demonstrado um papel milimetrado.


113

FIGURA 9 – PAPEL MILIMETRADO

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/blank-electrocardiogram-record-paper-600w-398497006.jpg>. Acesso em: 4 nov. 2020.

Ondas, intervalos e segmentos

O eletrocardiograma é formado por ondas, intervalos e segmentos, existindo:

• Três ondas (onda P, complexo QRS e onda T).• Dois intervalos (intervalo PR e QT).• Dois segmentos (segmentos PR e ST) (GUYTON, 2017).

Onda P

A onda P corresponde à contração do átrio direito e do átrio esquerdo, sendo iniciada quando existe uma elevação da linha de base, terminando com o retorno da linha de base. A medida normal da onda P deve ser menor do que 0,11 segundos em extensão (RUNGE; OHMAN, 2006), conforme poderá ser observado a seguir, demonstrada a onda P no eletrocardiograma. A onda P pode estar com a sua duração aumentada nos casos de fibrose e hipertrofia (NETO et al., 2019).

FIGURA 10 – ONDA P

FONTE: Thaler (2013, p. 20)

114


Complexo QRS

O complexo QRS é formado por três ondas: as ondas Q, R e S, e corresponde à medida da primeira alteração do intervalo QRS a partir da linha de base, podendo ser negativo ou positivo, para o retorno final do QRS da linha de base. O intervalo do complexo QRS deve ser menor do que 0,10 segundos (NETO et al., 2019), conforme poderá ser observado a seguir.

FIGURA 11 – COMPLEXO QRS


Onda T

A onda T corresponde à repolarização ventricular. Durante todo esse período, os ventrículos devem estar em diástole, portanto, em repouso (RUNGE; OHMAN, 2006), conforme poderá ser observado em seguida.

FIGURA 12 – ONDA T


Onda U A onda U, geralmente, não é visualizada no eletrocardiograma, o que se

sabe é que essa onda está relacionada com a despolarização do nodo sinusal, sendo considerado, portanto, um evento eletrocardiográfico silencioso (RUNGE; OHMAN, 2006), conforme poderá ser observado. No centro da figura, estará demonstrada a onda U no eletrocardiograma.


115

FIGURA 13 – ONDA U

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/presenting-marked-ecg-600w-1087901306.jpg>. Acesso em: 30 jun. 2020.

Segmento PR e intervalo PR

O segmento PR não é medido, está localizado entre a onda P e o complexo QRS (NETO et al., 2019). O intervalo PR corresponde à medida da primeira deflexão ascendente da onda P até a primeira deflexão do complexo QRS, a partir da linha de base. Quando é negativo, é a onda Q; quando é positivo, é a onda R.

O intervalo entre o começo da contração atrial até o início da contração ventricular corresponde ao intervalo PR. A duração normal desse intervalo varia de 0,12 a 0,20 segundos (RUNGE; OHMAN, 2006). Seguem os segmentos e o intervalo PR no eletrocardiograma.

FIGURA 14 – SEGMENTO E INTERVALO PR


116


Quando esse intervalo PR é maior que 0,20 segundos, é considerado como sinal de uma dificuldade ou redução da condução do estímulo ao nível do nodo atrioventricular (NETO et al., 2019).

A dificuldade ou redução da condução do estímulo ao nível do nodo atrioventricular é chamada de bloqueio de condução ou bloqueio cardíaco.

IMPORTANTE

Segmento ST e Intervalo QT

O início do segmento ST é a partir do final do complexo QRS até o começo da onda T. Esse segmento representa o tempo entre o final da contração ventricular até o início do relaxamento ventricular.

Esse segmento, geralmente, é isoelétrico, ou seja, está na linha de base, nem abaixo nem acima do complexo QRS (RUNGE; OHMAN, 2006). Quando o complexo QRS está acima da linha de base, é chamado de deflexão ascendente, e, quando está abaixo, é denominado de deflexão descendente. As alterações, nesse segmento, são consideradas como um sinal de isquemia.

O intervalo QT compreende o início do complexo QRS até o final da onda T até a linha de base, ou seja, está relacionado com o início da contração ventricular até o final do relaxamento ventricular. Esse intervalo tem o período de duração de 0,32 a 0,44 segundos (RUNGE; OHMAN, 2006). A seguir, serão expostos o segmento ST e o intervalo QT no eletrocardiograma.

FIGURA 15 – SEGMENTO ST E INTERVALO QT



117

FIGURA 16 – ONDAS, INTERVALOS E SEGMENTOS

FONTE: <https://bit.ly/2XXZmaN>. Acesso em: 30 jun. 2020.

4 INDICAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA

O eletrocardiograma é considerado um instrumento de grande validade, uma vez que permite a observação quanto ao curso do impulso cardíaco por meio do registro das variações do potencial elétrico em vários locais da superfície corporal (NETO et al., 2019).

Seguem as principais indicações para a utilização do eletrocardiograma:

FIGURA 17 – INDICAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA

FONTE: O autor

ECG de ritmo sinusal normal

ondaondaondaondaonda

Complexo QRS

Intervalo PR

Intervalo QT

Segmento PR

SegmentoST

118


No exposto, foram demonstradas as várias utilizações do eletrocardiogra-ma. O eletrocardiograma não fornece informações diretas do desempenho mecâ-nico do coração, assim, através desse importante exame, são registradas as deri-vações de forma indireta de uma certa distância do coração (eletrodos colocados nos membros superiores, membros inferiores e tórax) (NETO et al., 2019).

4.1 AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

Para a determinação da frequência cardíaca, é preciso escolher uma onda R que corresponda com uma linha mais escura do papel milimetrado. Para o cálculo da frequência cardíaca, devem ser observadas as ondas R, além de escolher uma onda R que coincida com uma linha mais escura (RUNGE; OHMAN, 2006).

Se a próxima linha mais escura for após os cinco quadrados, a frequência cardíaca será de 300 batimentos por minuto. No caso de a linha mais escura ser após 10 quadrados, a frequência cardíaca será de 150 batimentos por minuto; 15 quadrados, frequência cardíaca de 100 batimentos por minuto; 20 quadrados, 75 batimentos; 25 quadrados, 60 batimentos; e, com 30 quadrados, 50 batimentos (RUNGE; OHMAN, 2006).

4.2 AVALIAÇÃO DO RITMO CARDÍACO

A avaliação do ritmo cardíaco é muito importante, pois fornece informações relevantes acerca da identificação das arritmias cardíacas, ou seja, ritmos anormais que são facilmente diagnosticados através do conhecimento da eletrofisiologia cardíaca (NETO et al., 2019).

FIGURA 18 – AVALIAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/electrocardiogram-ecg-hand-female-doctor-600w-641791231.jpg>. Acesso em: 30 jun. 2020.


119

A palavra arritmia significa sem ritmo, porém, o termo é utilizado para a indicação de um ritmo anormal ou interrupção quanto à regularidade do ritmo normal (RUNGE; OHMAN, 2006).

O eletrocardiograma registra todos os fenômenos elétricos do coração que não podem ser vistos, sentidos ou ouvidos através do exame clínico, sendo considerado um meio muito preciso para ser utilizado para a determinação das alterações do ritmo cardíaco.

IMPORTANTE

Existem marca-passos potenciais, chamados de ectópicos em ambos os átrios, nodo atrioventricular e em ambos os ventrículos. Estes podem assumir o comando quando o mecanismo falha. Esses marca-passos potenciais, em geral, não atuam nas condições fisiológicas normais, sendo, então, denominados de focos ectópicos, que correspondem a uma localização anormal (NETO et al., 2019).

Esses focos ectópicos transmitem um estímulo ou uma série deles quando é iniciada a despolarização daquela área. O foco ectópico de uma área emite os estímulos elétricos. A existência de impulsos originados de focos ectópicos indica a presença de uma cardiopatia. O ritmo normal do coração é sempre regular, ou seja, a distância entre as ondas semelhantes é sempre a mesma (NETO et al., 2019).

5 TIPOS DE ARRITMIAS

Existem vários tipos de arritmias existentes, agrupadas em quatro categorias, conforme poderá ser observado.

FONTE: O autor

120


Ritmo variável O ritmo variável é definido como um ritmo irregular em uma sequência

normal de ondas (P-QRS-T), porém, com alterações contínuas no ritmo. Os principais exemplos são:

• Arritmia sinusal.• Marca-passo migratório.• Fibrilação atrial.

Os ritmos variáveis são os que possuem uma certa irregularidade. A sequência normal das ondas continua a mesma, P-QRS-T, porém, os intervalos entre os ciclos está alterado de forma constante (NETO et al., 2019).

Arritmia sinusal

A arritmia sinusal é um ritmo irregular variável, sendo causado, geralmente, por uma doença da artéria coronária. Nessa arritmia, todos os impulsos marca-passos são originados no nodo sinusal. Como todos os impulsos são originados no nodo sinusal, todas as ondas P são iguais, uma vez que todas são originadas no mesmo local (NETO et al., 2019).

A atividade do marca-passo é irregular e os impulsos são transmitidos em intervalos variados. Todas as ondas P-QRS-T de cada ciclo são, geralmente, normais, em relação ao tamanho e à forma, porém, a duração dos ciclos é diferente (RUNGE; OHMAN, 2006).

Marca-passo migratório

O marca-passo migratório é um ritmo variável decorrente da alteração quanto à posição de comando. As ondas P apresentam diferentes formas, visto que a atividade do marca-passo varia a localização de um foco para outro. O ritmo resultante é irregular e não existe um padrão fixo no ritmo. As ondas P do marca-passo migratório são de formas diferentes, pois a atividade está sempre variando (NETO et al., 2019).

Fibrilação atrial

A fibrilação atrial é decorrente da descarga dos focos atriais múltiplos, de múltiplos focos ectópicos nos átrios, que emitem, de forma constante, os impulsos elétricos. Como não existe um impulso único capaz de despolarizar os dois átrios, não são encontradas ondas P que possam ser consideradas verdadeiras (RUNGE; OHMAN, 2006).


121

6 EXTRASSÍSTOLES

As extrassístoles também são chamadas de batimentos suplementares, sendo iguais às ondas que aparecem antes do tempo em que deveriam ocorrer. As extrassístoles têm, como causas, as descargas prematuras de vários focos ectópicos, pois esses focos são gerados de ondas que iniciam, mais cedo, o estímulo. A seguir, serão demonstrados os vários tipos de extrassístoles (atrial, atrioventricular e ventricular).

FIGURA 20 – TIPOS DE EXTRASSÍSTOLES

FONTE: O autor

Extrassístole atrial

A extrassístole atrial é originada em um foco atrial ectópico, surgindo mais precoce do que a onda P normal. Como esse impulso não foi originado no nodo sinusal, mas em um outro local do átrio, essas ondas P não são iguais às outras ondas P que foram originadas no nodo sinusal. O impulso ectópico faz a despolarização de ambos os átrios, da mesma forma que o impulso normal, portanto, o nodo atrioventricular capta e transmite o impulso da mesma forma como se fosse uma onda P normal (RUNGE; OHMAN, 2006).

Extrassístole nodal

A extrassístole nodal é originada em um foco ectópico no nodo atrioventricular, disparando antes que o nodo sinusal inicie um outro ciclo normal. Portanto, no caso, é observado um complexo QRS normal, que ocorre de forma precoce, normalmente, não acompanhado de uma onda P (NETO et al., 2019).

Extrassístole ventricular Na extrassístole ventricular, existe um foco ectópico que é originado no

ventrículo. Esse impulso da extrassístole ventricular não acompanha o sistema de condução habitual para os ramos do Feixe de His. Portanto, essa condução é lenta, originando um complexo QRS muito alargado. Normalmente, em condições normais, o sistema de ramos do Feixe de His conduz os estímulos elétricos normais de despolarização ventricular de forma muito rápida, originando um complexo QRS mais estreito (RUNGE; OHMAN, 2006).

122


Ocorre uma pausa compensatória longa posteriormente à extrassístole ventricular. Durante a condução ventricular normal, os ventrículos direito e esquerdo são despolarizados de forma simultânea, consequentemente, a despolarização progride para a esquerda, indo para o ventrículo esquerdo, e, até certo ponto, antagonizada pela despolarização, que se dirige para a direita no ventrículo direito, gerando um complexo QRS relativamente pequeno, considerado normal (NETO et al., 2019).

No caso da extrassístole ventricular, o estímulo é originado em um ponto de um dos ventrículos, e não é mais propagado simultaneamente para os dois ventrículos. As extrassístoles ventriculares podem ocorrer de forma sequencial, e não mais isolada, originando ritmos nos quais existe um certo padrão, sendo repetido de forma regular.

Seguem os vários tipos de extrassístoles ventriculares:

FIGURA 21 – TIPOS DE EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES

FONTE: O autor

No bigeminismo, existe um batimento normal e uma extrassístole, seguido de mais um batimento normal e uma extrassístole, e assim, sucessivamente, ou seja, existe um padrão de um batimento normal, além de uma extrassístole.

FIGURA 22 – BIGEMINISMO

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/ventricular-extrasystole-bigeminism-cardiac-arrhythmia-600w-1422227273.jpg>. Acesso em: 4 dez. 2020.


123

Já no trigeminismo existem dois batimentos normais e uma estra sístole, e assim, sucessivamente, ou seja, dois batimentos normais e uma extrassístole, e assim por diante (NETO et al., 2019). No caso do quadrigeminismo, existem três batimentos normais e uma estra sístole, e assim sucessivamente, ou seja, três batimentos normais e uma extrassístole.

Outra possibilidade é a soma de várias extrassístoles ventriculares

originadas sempre no mesmo local, a salva, que pode ser de três ou de seis extrassístoles sucessivamente. O significado das extrassístoles ventriculares está, muitas vezes, envolvido com uma irrigação sanguínea coronária de forma precária (RUNGE; OHMAN, 2006). O foco ventricular ectópico pode ser disparado de apenas uma única vez, ou descarregado, por meio de vários impulsos sucessivos, gerando uma salva de extrassístoles ventriculares.

As salvas de extrassístoles ventriculares são muito mais graves do que uma extrassístole ventricular isolada originada em apenas um foco ectópico. Já as extrassístoles ventriculares multifocais são originadas de vários focos ectópicos ventriculares. Cada foco produz uma extrassístole ventricular de formato diferente. Por outro lado, todos os batimentos que forem originados sempre no mesmo foco ectópico devem ter o mesmo formato (NETO et al., 2019).

A existência de várias extrassístoles ventriculares multifocais é considerada uma situação muito perigosa, sendo necessário um tratamento rápido.

NOTA

Já um foco ventricular único pode se liberar e disparar uma série de descargas, produzindo arritmias perigosas, como a taquicardia ventricular. O aparecimento de numerosas extrassístoles ventriculares multifocais indica que existe um distúrbio à frente, e que a possibilidade de evoluir para uma arritmia perigosa ou fatal, no caso, a fibrilação ventricular, é muito grande (RUNGE; OHMAN, 2006).

7 BATIMENTOS DE ESCAPE

Os batimentos de escape surgem quando o marca-passo normal não consegue produzir um estímulo durante um ou mais ciclos, ou seja, é a descarga de um foco ectópico impaciente. Quando o nodo sinusal acaba não disparando seu estímulo de forma regular, normal, o coração acaba ficando, de forma temporária, silencioso (NETO et al., 2019).

124


No traçado do eletrocardiograma, quando o marca-passo não descarrega, a linha de base passa a ser plana e sem nenhuma onda.

ATENCAO

O escape pode ser do tipo atrial, no nodo atrioventricular ou ventricular.

7.1 RITMOS RÁPIDOS

Os ritmos rápidos podem ser regulares ou irregulares. Como o próprio nome menciona, são fenômenos que ocorrem rapidamente. Os principais ritmos rápidos são os seguintes:

• Taquicardia paroxística.• Flutter atrial.• Flutter ventricular.• Fibrilação atrial.• Fibrilação ventricular (RUNGE; OHMAN, 2006).

A figura a seguir demonstrará o traçado eletrocardiográfico da fibrilação atrial.

FIGURA 23 – FIBRILAÇÃO ATRIAL

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-vector/atrial-fibrillation-vector-professional-information-600w-91843748.jpg>. Acesso em: 4 nov. 2020.


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FIGURA 24 – FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

FONTE: <https://bit.ly/3bXPQwE>. Acesso em: 28 nov. 2020.

A figura anterior demonstrou o traçado eletrocardiográfico da fibrilação ventricular.

7.2 BLOQUEIOS CARDÍACOS

Os bloqueios cardíacos são divididos em três tipos:

• Bloqueio sinusal.• Bloqueio atrioventricular.• Bloqueio ventricular (NETO et al., 2019).

A seguir, observaremos os três tipos de bloqueios cardíacos atrioventriculares.

FIGURA 25 – TIPOS DE BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

FONTE: <https://bit.ly/3sHmkB8>. Acesso em: 28 nov. 2020.

Bloqueio AV de primeiro grau

Bloqueio AV de segundo grau

Bloqueio AV de terceiro grau

126


O primeiro tipo é chamado de bloqueio atrioventricular de primeiro grau. Nesse caso, o estímulo sempre passa do átrio para o ventrículo, só que demora mais tempo para ocorrer, o que pode ser observado quanto ao intervalo PR que deve estar aumentado, ou seja, maior que 0,20 segundo, todas as ondas P são iguais, pois todas são originadas no nodo sinusal.

Já o segundo tipo é chamado de bloqueio atrioventricular de segundo

grau. No caso, o estímulo passa algumas vezes do átrio para o ventrículo, o que significa que, em alguns momentos, ocorre apenas um estímulo no átrio, portanto, é observada uma onda P diferente das demais e não seguida pelo complexo QRS.

O terceiro tipo é chamado de bloqueio atrioventricular de terceiro grau. No caso, o estímulo nunca passa do átrio para o ventrículo. Ocorre uma completa dissociação dos átrios para os ventrículos, o que significa que existe um local, no átrio, que desencadeia os estímulos.

7.3 INFARTO

A aterosclerose pode ocluir uma artéria coronária, ou uma placa ateromatosa, constituindo o local de um trombo que oclui a artéria coronária. A oclusão da artéria coronária produz o infarto do miocárdio, o qual ocorre quando uma artéria coronária, que serve o ventrículo esquerdo, fica ocluída, deixando uma área do miocárdio sem suprimento sanguíneo (NETO et al., 2019).

A zona infartada, localizada no ventrículo esquerdo, gera graves arrit-mias ou a morte. Essa área está eletricamente morta e não pode mais conduzir impulsos elétricos.

Os infartos, geralmente, ocorrem dentro da parede do ventrículo esquerdo. Essa área de infarto não conduz mais impulsos elétricos porque as células estão mortas e não podem se despolarizar (NETO et al., 2019).

A tríade clássica de um infarto agudo do miocárdio é isquemia, lesão e infarto. Isquemia significa diminuição de sangue, referindo-se, portanto, a um suprimento sanguíneo precário, caracterizada por ondas T invertidas.

NOTA


127

A inversão da onda T é um sinal característico de isquemia e pode estar variada desde uma onda achatada ou deprimida até uma inversão profunda. As ondas T invertidas podem indicar a presença de uma isquemia sem infarto do miocárdio (RUNGE; OHMAN, 2006).

Como as derivações precordiais estão mais próximas dos ventrículos, as alterações da onda T são mais evidentes nessas derivações (V1 a V6). A onda T de isquemia é invertida e simétrica. A lesão significa infarto agudo ou recente e a elevação ou supradesnivelamento do segmento ST significa a presença de uma lesão. O segmento ST é a parte da linha de base entre o complexo QRS e a onda T. A elevação do segmento ST é sinal de um infarto recente ou agudo.

O segmento ST se eleva acima da linha de base em caso de infarto agudo e retorna, mais tarde, ao nível da linha de base. O segmento ST também pode estar deprimido ou infradesnivelado em determinadas condições. Um infarto subendocárdico, que não compromete toda a espessura do ventrículo esquerdo, infradesnivela o segmento ST (NETO et al., 2019). A onda Q possibilita o diagnóstico do infarto, e a onda Q é a primeira parte negativa do complexo QRS, nunca precedida por nada no complexo. Uma onda Q patológica tem a largura de um quadrado, e, portanto, a duração de 0,04 segundo ou um terço da altura do complexo QRS.

As ondas Q anormais patológicas traduzem a presença de estado patoló-gico, isto é, o infarto. A presença de ondas Q em V1,V2,V3 ou V4 corresponde a um infarto na parte anterior do ventrículo esquerdo. Qualquer infarto anterior significa ondas patológicas Q em todas as derivações precordiais ou em apenas uma. As derivações precordiais se localizam, sobretudo, na frente, em vista do supradesni-velamento ST, correspondendo a um infarto anterior recente (NETO et al., 2019).

Se houver um infarto nas derivações DI e aVL, é um infarto lateral, sendo o infarto inferior caracterizado por ondas Q em DII, DIII e aVF.

A seguir, analisaremos a evolução de um infarto do miocárdio.

FIGURA 26 – INFARTO

FONTE: <https://bit.ly/3sGxZQH>. Acesso em: 30 jun. 2020.

128


FIGURA 27 – EVOLUÇÃO DO INFARTO DO MIOCÁRDIO

FONTE: <https://bit.ly/2M9hagx>. Acesso em: 4 jun. 2020.

7.4 ELETROCARDIOGRAMA DE REPOUSO E DE ESFORÇO

O eletrocardiograma de repouso é, geralmente, realizado com 12 derivações, por meio da combinação de 10 eletrodos localizados um em cada um dos braços (direito e esquerdo) e um em cada uma das pernas (direita e esquerda), mais seis eletrodos no tórax (TORTORA, 2011).

A combinação de todos esses 10 eletrodos constitui as 12 derivações no eletrocardiograma de repouso.

ATENCAO

Conforme poderá ser observado, o eletrocardiograma apresenta doze derivações:

FIGURA 28 – ELETROCARDIOGRAMA DE REPOUSO

FONTE: <https://bit.ly/3bWr1kp>. Acesso em: 30 jun. 2020.


129

Essas doze derivações são divididas em seis derivações periféricas e seis derivações precordiais. As seis derivações periféricas são subdivididas em três derivações bipolares e três derivações unipolares. Todas essas derivações estão afastadas do tórax do indivíduo, que está sendo avaliado (GUYTON, 2017).

Nas seis derivações periféricas, todos os eletrodos estão inseridos nos braços e nas pernas.

INTERESSANTE

Já as seis derivações precordiais recebem esse nome pois elas dão uma volta no coração.

Derivações Bipolares

As derivações bipolares recebem esse nome pois possuem dois polos (polo positivo e polo negativo):

• DI.• DII.• DIII.

Na derivação DI, os eletrodos estão situados no braço direito e no braço esquerdo. Na derivação DII, os eletrodos estão no braço direito e na perna esquerda, e, na derivação DIII, estão situados no braço esquerdo e na perna esquerda (NETO et al., 2019).

FIGURA 29 – DERIVAÇÕES BIPOLARES

FONTE: <https://bit.ly/3qwZUAy>. Acesso em: 30 jun. 2020.

Membro superiordireito

Membro superioresquerdo

membro inferior esquerdo

DII

DI

DIII

130


Derivações Unipolares

Nessas derivações, existe apenas um único polo, o positivo. São chamadas de:

• aVR.• aVL.• aVF.

Na derivação aVR, o eletrodo está situado no braço direito; na derivação aVL, o eletrodo está situado no braço esquerdo; e, na derivação aVF, o eletrodo está situado na perna esquerda (NETO et al., 2019).

FIGURA 30 – DERIVAÇÕES UNIPOLARES

Derivações precordiais

As derivações precordiais estão próximas do tórax, estando divididas em V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Todas as derivações estão situadas no lado esquerdo, formando um semicírculo em volta do coração. Só a derivação V1 está situada no lado direito do tórax (NETO et al., 2019).

FONTE: <https://www.shutterstock.com/pt/image-illustration/einthoven-ecg-triangle-including-augmented-unipolar-1778571164>. Acesso em: 30 jun. 2020.

Membro superiordireito

derivação

aVL

membro inferior esquerdo

deriv

ação

aV

Rderivação

aVF

Membro superioresquerdo

https://www.shutterstock.com/pt/image-illustration/einthoven-ecg-triangle-including-augmented-unipolar-1778571164

https://www.shutterstock.com/pt/image-illustration/einthoven-ecg-triangle-including-augmented-unipolar-1778571164


131

FIGURA 31 – LOCALIZAÇÃO DAS DERIVAÇÕES PRECORDIAIS

FONTE: O autor

FIGURA 32 – LOCAIS DAS DERIVAÇÕES PRECORDIAIS

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-vector/vector-illustration-electrocardiogram-chest-leads-600w-677692399.jpg>. Acesso em: 30 jun. 2020.

Foi demonstrado o traçado eletrocardiográfico, além de todas as derivações precordiais e as suas respectivas localizações, sendo que cada círculo representa o local de uma das derivações. O traçado do eletrocardiograma de V1 a V6 apresenta uma mudança gradual em todas as ondas. Geralmente, o complexo QRS é negativo na derivação V1 e positivo na derivação V6.

Neste tipo de avaliação, são utilizados com frequência o eletrocardiograma de repouso de doze derivações, durante o exercício físico é utilizado o eletrocardiograma de três derivações, tanto para crianças, adolescentes e adultos (NETO et al., 2019).

132


Causas de interferência no traçado eletrocardiográfico

As causas que estão relacionadas com a interferência no traçado são as seguintes:

• Não conexão de um elétrodo ou do fio terra.• O avaliador ou paciente tocarem em algum dos eletrodos, durante a realização

do exame.• Os braços e/ou pernas do paciente tocarem nas paredes ou nas partes metálicas

da maca.• Eletrodos ou placas metálicas frouxas.• Movimentação do paciente durante o exame.• Falta de colocação de gel nos eletrodos.• Outros equipamentos ligados próximo do eletrocardiógrafo (NETO et al., 2019).

Cuidados na preparação do exame

Existem vários cuidados que precisam ser levados em consideração antes da realização do eletrocardiograma:

• Posicionamento correto de todos os eletrodos.• No sexo masculino deve ser realizado a tricotomia da porção anterior do tórax.• Deve ser realizado a assepsia da pele, por meio de gaze embebida em álcool, nos

locais onde são inseridos os eletrodos, para que possa ser eliminado a oleosidade da pele o que poderia causar uma alta resistência elétrica (TORTORA, 2011).

Eletrocardiograma de esforço

No eletrocardiograma de esforço são normalmente empregadas três derivações, todos os eletrodos que estavam anteriormente nas pernas e nos braços durante o eletrocardiograma de repouso, vão ser agora deslocados para o tórax do paciente visto vez que os movimentos nas pernas e braços durante os exercícios junto com os eletrodos nestes locais poderiam prejudicar o traçado eletrocardiográfico.

Este tipo de eletrocardiograma de esforço de três derivações, é empregado durante o exercício físico de baixa até de máxima intensidade, tanto para crianças, adolescentes, jovens e adultos.

IMPORTANTE


133

As derivações utilizadas no eletrocardiograma de esforço são as seguintes:

• DII modificada.• V2 modificada.• CM5 ou MC5.

As derivações DII e V2 são chamadas de modificadas neste caso, pois os eletrodos no eletrocardiograma de esforço são inseridos em locais diferentes do que no eletrocardiograma de repouso.

Estas mudanças quanto à localização dos eletrodos devem ser feitas pois durante o exercício físico vai ocorrer uma grande movimentação tanto dos braços como também das pernas e caso os eletrodos continuassem nestes locais como no eletrocardiograma de repouso, a captação dos sinais eletrocardiográficos estaria muito prejudicada, ocasionando muitas interferências no traçado.

Portanto, todos os eletrodos, durante o eletrocardiograma de esforço, precisam estar inseridos apenas na região do tórax do paciente que vai ser avaliado e não mais nos braços e nas pernas. Na derivação CM5 os eletrodos são colocados no manúbrio, rebordo costal direito e rebordo costal esquerdo, esta derivação também é utilizada com frequências nas unidades de terapia intensiva para a monitorização dos pacientes (TORTORA, 2011).

134

RESUMO DO TÓPICO 2


• O eletrocardiograma é considerado o exame padrão ouro, que possibilita o diagnóstico não invasivo das arritmias e distúrbios de condução.

• O eletrocardiograma é registrado por meio de um papel milimetrado, para que possam ser verificadas a duração e a amplitude das ondas, intervalos e segmentos.

• Existem várias indicações para a realização do eletrocardiograma.

• Através do eletrocardiograma, é possível verificar a frequência cardíaca.

• O eletrocardiograma permite avaliar o ritmo cardíaco e todos os tipos de arritmias.

• Existem três tipos de extrassístoles: atrial, nodal e ventricular.

• Através do eletrocardiograma, é possível verificar a existência de um infarto anterior ou um infarto recente.

• Existem importantes diferenças entre o eletrocardiograma realizado na condição de repouso e o eletrocardiograma realizado durante o exercício físico.

• Existem três derivações bipolares, que recebem esse nome pois são formadas por dois polos: o polo positivo e o polo negativo. Fazem parte das derivações periféricas.

• Existem três derivações unipolares, que recebem esse nome pois são formadas por um único polo, o polo positivo, fazendo parte das derivações periféricas.

• Existem seis derivações precordiais que recebem esse nome pois estão localizadas em volta do coração.

• Existem várias causas que precisam ser levadas em consideração, pois elas podem interferir no traçado eletrocardiográfico.

• Para a realização do eletrocardiograma, é necessário seguir uma série de cuidados para a realização.

135

1 A distância através de um pequeno quadrado no papel milimetrado representa 0,04 segundo, já a distância de um grande quadrado é cinco vezes maior, 0,2 segundo. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta o tempo de duração da onda P:

a) ( ) Deve ser maior do que 0,7 segundo.b) ( ) Deve ser menor do que 0,11 segundo.c) ( ) Deve ser menor do que 0,10 segundo.d) ( ) Deve ser maior do que 0,14 segundo.

2 A duração do intervalo PR, normalmente, varia de 0,12 a 0,20 segundo. Com base nisso, assinale a alternativa CORRETA, que apresenta o que corresponde ao intervalo PR:

a) ( ) Corresponde à medida da terceira deflexão ascendente da onda T até a primeira deflexão do complexo QRS a partir da linha de base.

b) ( ) Corresponde à medida da primeira deflexão descendente da onda P até a primeira deflexão do complexo QRS abaixo da linha de base.

c) ( ) Corresponde à medida da primeira deflexão ascendente da onda P até a primeira deflexão do complexo QRS a partir da linha de base.

d) ( ) Corresponde à medida da primeira deflexão descendente da onda P até a primeira deflexão da onda T a partir da linha de base.

3 Ao longo do eletrocardiograma de esforço, os eletrodos são inseridos apenas na região do tórax do indivíduo. Portanto, assinale a alternativa CORRETA, que apresenta as derivações utilizadas no eletrocardiograma de esforço:

a) ( ) VI, VII e VIII.b) ( ) DII modificada, V2 modificada e CM5 ou MC5. c) ( ) V3 modificada, V5 modificada e aVR.d) ( ) aVR, DI e aVF.

4 Nas derivações unipolares, existe apenas um único polo, o positivo. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta as derivações:

AUTOATIVIDADE

136

a) ( ) V1, V2 e V3.b) ( ) DI, DII e DIII.c) ( ) B1, B2 e B3.d) ( ) aVR, aVL e aVF.

5 As derivações precordiais estão próximas do tórax e, a maioria delas, está em volta do coração. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta a deriva-ção precordial que está localizada no 4º espaço intercostal do lado direito:

a) ( ) V4.b) ( ) V1.c) ( ) V6.d) ( ) V2.

138

UNIDADE 2

1 INTRODUÇÃO

Neste tópico, estudaremos como os músculos respiratórios podem ser treinados frente às patologias pulmonares e cardíacas. Será também abordada a avaliação da força muscular respiratória através das pressões inspiratórias máximas e pressões expiratórias máximas. Outro assunto muito importante é o treinamento da endurance muscular respiratória através da hiperpneia voluntária, carga resistiva inspiratória, carga limiar inspiratória e ventilação voluntária máxima.

TÓPICO 3 —

TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

NAS PATOLOGIAS PULMONARES E CARDÍACAS

E OXIGENIOTERAPIA

2 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA

A avaliação da força muscular respiratória é definida como as pressões estáticas máximas e mínimas, avaliadas através da boca e tem a função de avaliar o esforço respiratório (MACHADO, 2018). Esta importante avaliação é realizada por meio da medida das pressões respiratórias máximas, ou seja, pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) (SARMENTO, 2009).

O exame das pressões respiratórias máximas possibilitam a realização de uma avaliação que pode ser considerada muito rápida, simples e reproduzível da força muscular respiratória.

IMPORTANTE

TÓPICO 3 — TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS NAS PATOLOGIAS PULMONARES E CARDÍACASE OXIGENIOTERAPIA

139

Essas duas medidas são consideradas de rotina nos casos de avaliação da função pulmonar, e possuem uma importante vantagem, visto que esta técnica não é invasiva (MACHADO, 2018).

2.1 PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS

A pressão inspiratória máxima (PImáx) corresponde a um índice da força dos músculos inspiratórios, especialmente do músculo diafragma. Já a pressão expiratória máxima (PEmáx) corresponde a avaliação da força dos músculos expiratórios, principalmente dos músculos abdominais (SARMENTO, 2009).

As medidas das pressões inspiratória máxima e pressão expiratória máxima podem ser efetuadas através da utilização de um manovacuômetro em escala de cmH2O, esta avaliação também pode ser realizada por meio da utilização de uma escala em mmHg ou, ainda, por meio de uma coluna d’água, porém o mais utilizado é através da escala de cmH2O.

NOTA

Os valores da pressão expiratória máxima são maiores do que os valores da pressão inspiratória máxima, e os valores nos homens de ambas as pressões são maiores do que os encontrados nas mulheres (MACHADO, 2018).

Os valores das pressões respiratórias máximas possuem uma grande relação com as seguintes variáveis:• sexo;• altura;• idade;• peso corporal.

ATENCAO

140


Esses valores das pressões também apresentam uma grande relação com a cirtometria tóraco abdominal em todos os níveis axilar, xifoidiano e abdominal (SARMENTO, 2009).

2.2 TREINAMENTO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA

O treinamento da força muscular respiratória é efetuado por meio da realização de estímulos de alta intensidade com uma pequena frequência (MACHADO, 2018).

2.3 TREINAMENTO DE ENDURANCE MUSCULAR RESPIRATÓRIA

O treinamento da endurance dos músculos respiratórios podem ser re-alizados tanto por meio de programas diretos e indiretos. O programa de trei-namento de endurance muscular respiratória direto é dividido em vários tipos:

• Hiperpneia voluntária.• Carga resistiva inspiratória.• Carga limiar inspiratória.• Ventilação voluntária máxima (SARMENTO, 2009).

2.4 HIPERPNEIA VOLUNTÁRIA

No programa de treinamento de endurance muscular respiratória com hiperpneia voluntária, ou seja, um treinamento realizado através de uma respiração mais profunda, mantida por um período acima de 15 minutos. Esta resposta é avaliada através de uma alteração da capacidade ventilatória máxima sustentada (CVMS), o que significa que quanto maior esta capacidade sustentada, menor é o comprometimento do paciente (SARMENTO, 2009).

A capacidade ventilatória máxima sustentada é definida como o nível máximo de ventilação que vai ser sustentado por volta de 15 minutos. Esse tipo de treinamento de endurance muscular respiratório proporciona para os praticantes grandes benefícios quanto à resistência muscular para todos os indivíduos, entre eles: os sedentários, atletas e principalmente os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica ou pacientes cardíacos (MACHADO, 2018).


141

No treinamento de endurance muscular com carga resistiva inspiratória, a carga resistiva é aplicada para os músculos inspiratórios por 5 a 10 minutos. A resposta para este treinamento pode ser avaliada por meio da elevação na carga máxima inspiratória aceitável durante um certo período de tempo; ou de acordo com uma elevação no tempo com uma determinada carga, sendo indicada, portanto, para os pacientes respiratórios ou cardíacos para o aumento da resistência dos músculos inspiratórios (SARMENTO, 2009).

2.5 CARGA RESISTIVA INSPIRATÓRIA

2.6 CARGA LIMIAR INSPIRATÓRIA

O treinamento com carga limiar inspiratória é estabelecido por meio da quantidade de carga inserida na abertura da válvula (one way) para o treinamento da resistência. A resposta pode ser classificada através da variação do tempo em que o indivíduo consegue respirar contra uma determinada carga, quanto maior o tempo que o indivíduo consegue manter o treinamento, melhores são as condições do paciente, sendo indicado, portanto, tanto para os pacientes respiratórios como cardiovasculares (SARMENTO, 2009).

2.7 VENTILAÇÃO VOLUNTÁRIA MÁXIMA

O programa de treinamento de endurance muscular respiratório de forma direta e específica pode ser executado por meio das manobras de ventilação voluntária máxima (VVM). A definição da ventilação voluntária máxima é o volume de ar inspirado e expiração por um determinado período de tempo por meio de respirações repetitivas através de um esforço máximo que deve ser sustentado ao longo de 12 a 15 segundos (RUPPEL, 1994). Este volume avaliado é extrapolado para o que seria ventilado ao longo de um minuto, sendo atingido a ventilação voluntária máxima em um minuto, sendo medida em litros por minuto (SARMENTO, 2009). Existem algumas variáveis fisiológicas que vão influenciar a ventilação voluntária máxima, por exemplo:

• condição dos músculos respiratórios;• complacência tóraco pulmonar;• condição dos mecanismos de controle respiratórios;• resistência oferecida pelos tecidos;• resistência oferecida pelo fluxo aéreo;• amplitude do volume corrente;• frequência respiratória;• grau de insuflação pulmonar.

142


A ventilação voluntária máxima é uma manobra que está diretamente relacionada tanto com o esforço como a cooperação do indivíduo.

IMPORTANTE

Essa variável está reduzida tanto nos pacientes que possuem doenças obs-trutivas e restritivas moderadas e severas como nos pacientes cardiovasculares. Esta redução também está presente no caso dos pacientes pós-operatórios de ci-rurgias, principalmente as abdominais e as torácicas, principalmente no caso das doenças cardíacas (RUPPEL, 1994).

A avaliação da ventilação voluntária máxima reproduz tanto os componentes torácicos e extratorácicos sendo considerada de grande utilidade para a avaliação da capacidade de trabalho e dispneia do esforço (RUPPEL, 1994).

3 OXIGENIOTERAPIA

O oxigênio é uma molécula fundamental para garantir a vida de praticamente toda as formas de vida mais evoluídas, porém para uma grande parte dos micro organismos o oxigênio não é necessário para a sobrevivência. Para a continuação da vida, é necessário a presença do oxigênio, uma vez que é considerado como um dos principais encarregados para a nutrição de todas as células e de todos os tecidos e órgãos do corpo humano (GUYTON, 2017).

Importância da aerossolterapia

A aerossolterapia é um assunto fundamental que deve ser abordado e que está relacionado com os vários assuntos que precisam ser revisados e que auxiliam bastante quanto à complementação de todo o conteúdo abordado (SARMENTO, 2009).


143

Esta prática também é conhecida como inaloterapia sendo considerada como uma das principais formas para o tratamento da maioria das patologias respiratórias.

IMPORTANTE

Técnicas de utilização dos aparelhos inalatórios

Após o estudo do emprego da aerossolterapia é fundamental que seja abordado todas as técnicas existentes para a prática desta técnica fundamental. O oxigênio foi descoberto no ano de 1774 por Joseph Priestley, este gás apresenta características muito importantes entre elas:

• Inodoro.• Insípido.• Transparente.• Provedor da combustão (GUYTON, 2017).

A seguir, observaremos as várias propriedades físicas e químicas do oxigênio.

QUADRO 1 – PROPRIEDADES FÍSICAS E QUÍMICAS DO OXIGÊNIO

PROPRIEDADES FÍSICAS PROPRIEDADES QUÍMICAS

Número atômico 8

Peso atômico 15,9994

Ponto de fusão -218,4°C

Ponto de ebulição 138°C

Densidade 1,429g/L

Estados de oxidação -2

Configuração eletrônica 1s22s22p4

FONTE: Sarmento (2009, p. 229)

144


3.1 CONCEITOS

Uma das principais indicações da oxigenioterapia é nos casos de hipoxemia, sendo observada nos casos em que a pressão parcial de oxigênio está menor que 60 mmHg ou SpO2 menor que 88% no ar ambiente onde é verificado a fração de oxigênio do ar inspirado de 21% (FiO2 = 21%). A finalidade da oxigenioterapia é manter a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial com os valores padrões ou próximos do padrão (SARMENTO, 2009).

FIGURA 33 – OXIGENIOTERAPIA

FONTE: <https://bit.ly/39SnMYz>. Acesso em: 4 ago. 2020.

Para a sua indicação é essencial que as metas estejam muito claras com relação ao percentual do fluxo ofertado, além do sistema para administração do oxigênio e o tempo de aplicação da técnica (GUYTON, 2017). Além da realização da correção da hipoxemia e a melhora oferta do oxigênio para as células, os objetivos da oxigenioterapia são os seguintes:


145

• Melhoria da oxigenação tecidual nos casos em que ocorre um déficit no transporte de oxigênio.

• Redução da sobrecarga cardíaca (a hipoxemia provoca uma série de mecanismos compensatórios adrenérgicos que induzem o aumento no trabalho miocárdico e o consumo de oxigênio pelo coração).

• Redução dos quadros de insuficiência respiratória aguda ou crônica e redução dos sintomas em função da apneia obstrutiva do sono (SARMENTO, 2009).

É preciso que seja tomado um certo cuidado com relação ao emprego da oxigenioterapia, visto que a sua utilização nos pacientes sem a presença de hipo-xemia arterial pode provocar uma elevação na resistência vascular sistêmica e na pressão arterial provocando uma redução do débito cardíaco (GUYTON, 2017).

É importante frisar que os pacientes com retenção crônica do gás carbônico podem apresentar a hipercapnia durante o período da aplicação, visto que os estímulos da ventilação no sistema nervoso central estão envolvidos com a pressão parcial de oxigênio (SARMENTO, 2009).

3.2 SISTEMAS DE OFERTA DE OXIGÊNIO

A oxigenioterapia está envolvida com a administração do oxigênio em concentrações muito maiores do que as encontradas no meio ambiente, o objetivo é reduzir ou realizar os ajustes nas situações de hipóxia (SARMENTO, 2009). Durante a aplicação, deve sempre ser levado em consideração todos os efeitos fisiológicos, além dos possíveis prejuízos. Existem dois sistemas de oferta ou fornecimento de oxigênio.

FIGURA 34 – SISTEMAS DE OFERTA OU FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO

FONTE: O autor

146


Baixo fluxo ou fluxo variável

Neste caso os sistemas presentes são as máscaras faciais e os cateteres nasais. Em todos os sistemas, tanto o fluxo de oxigênio quanto a capacidade do reservatório, não são suficientes para atingir a ventilação total do paciente. Em função desta quantidade variável de ar, ambiente que vai ser aspirada de uma maneira direta, a mistura modificada por meio do padrão ventilatório vai dificultar o controle da fração de oxigênio do ar inspirado (SARMENTO, 2020).

Alto fluxo ou fluxo fixo

Neste caso, o fluxo e o reservatório de oxigênio vão atender à necessidade da ventilação do paciente. Os sistemas utilizados estão baseados no efeito de Venturi onde o fluxo rápido de um gás ao passar um pequeno orifício, gera uma pressão subatmosférica que aspira os volumes variáveis do ar ambiente alterando, a mistura inalada (SARMENTO, 2020).

As máscaras faciais e as de traqueostomia possuem vários tipos de orifícios que quando combinados com o fluxo de oxigênio estabelecido anteriormente vão permitir um ajuste com uma maior precisão quanto à fração de oxigênio do ar inspirado independente do padrão ventilatório.

INTERESSANTE

3.3 BASES FISIOLÓGICAS DA RESPIRAÇÃO CELULAR

O oxigênio inalado pelos seres humanos é utilizado posteriormente a conversão dos nutrientes em energia intracelular, este processo é denominado de respiração celular. É considerado como o mais utilizado por todos os indivíduos, atuando através da conversão das ligações químicas das moléculas que são ricas em energia é que são empregadas para a realização dos processos vitais (GUYTON, 2017).

Para que se possa ser melhor entendido as indicações da oxigênioterapia é preciso que exista o conhecimento de forma detalhada quanto aos aspectos fisiológicos presentes. Durante o processo de respiração, existe a liberação do dióxido de carbono além da energia devido à concentração do consumo de oxigênio e a glicose (TORTORA, 2011).


147

Do ponto de vista fisiológico a respiração é considerada como a via onde vai ocorrer a troca do oxigênio e do dióxido de carbono com o ambiente. Com relação ao ponto de vista bioquímico a respiração é vista como um processo de conversão das ligações químicas das moléculas que são ricas em energia e são empregadas para os processos de funcionamento do organismo (GUYTON, 2017). O processo básico da respiração celular é a oxidação da glicose, conforme pode ser observado na equação a seguir:

C6H12O6 → 6O2 + 6H2O + energia

Para a realização do processo bioquímico para o ganho de energia é necessário que o oxigênio penetre o organismo, sendo chamado de processo ventilatório, para ser transportado até o local onde vai existir todos os processos. A entrada do oxigênio é garantida por meio do processo ventilatório que vai ser produzido através do estímulo nervoso, devido à diferença das pressões intra, extra e transtorácica, que estão presentes e também em função do movimento muscular (TORTORA, 2011).

O transporte de oxigênio é realizado pelo sistema circulatório para todos os tecidos, sendo garantido através da hemoglobina, sendo fundamental para o transporte de oxigênio, visto que está diluída fracamente nas soluções aquosas de forma que se são estiverem com as quantidades adequadas de hemoglobina será incompatível com a vida. O oxigênio pode ser transportado pelo sangue por meio de duas maneiras que são:

• Dissolvido no plasma.• Ligado à hemoglobina (GUYTON, 2017).

Devido a sua baixa solubilidade, apenas 3 ml de oxigênio vai estar dissolvido em um litro de plasma do sangue arterial, sendo assim o débito cardíaco típico de 5 litros de sangue por minuto vai levar a 15 ml/min de oxigênio dissolvidos nos tecidos sistêmicos.

Na situação de repouso o consumo de oxigênio é por volta de 250 ml/min ocorrendo um grande aumento durante o exercício físico (TORTORA, 2011). O oxigênio transportado para as células no plasma supre menos de 10% do que as células consomem. Desta forma, o corpo depende, portanto, completamente do oxigênio que é transportado por meio da hemoglobina. Em torno de 98% do volume sanguíneo, transportado por meio das hemácias estão ligados a hemoglobina (GUYTON, 2017).

Nas concentrações normais da hemoglobina, o conteúdo de oxigênio nas hemácias está por volta de 197 ml/l de sangue. A quantidade de oxigênio ligada à hemoglobina está relacionada com alguns fatores, entre eles:

148


• Pressão de oxigênio (PO2) do plasma em volta das hemácias.• Número potencial dos sítios de ligação do oxigênio disponíveis nas hemácias.

Já a PO2 do plasma arterial é determinada através da:

• Constituição do ar inspirado.• Frequência da ventilação alveolar.• Eficiência da troca gasosa entre os pulmões e o sangue (TORTORA, 2011).

Qualquer alteração na concentração de hemoglobina, volume sanguíneo ou na mecânica ventilatória vai alterar o transporte de oxigênio no organismo e provocar os estados patológicos onde a necessidade da oferta quanto ao oxigênio é essencial.

Problemas no transporte de oxigênio

Os problemas que estão envolvidos com o transporte de oxigênio são:

• Hipoxemia.• Hipóxia.

A hipoxemia é definida como a deficiência da concentração do oxigênio no sangue arterial (TORTORA, 2011). A hipóxia é definida com a baixa oferta de oxigênio para um determinado tecido, podendo estar presente até mesmo quando ocorre uma quantidade normal de sangue arterial situação que está presente por exemplo no infarto agudo do miocárdio ou no acidente vascular encefálico. Contudo a hipoxemia pode provocar a hipóxia que geralmente existe em conjunto com a hipercapnia, que é a concentração aumentada do dióxido de carbono (TORTORA, 2011).

Oximetria

A oximetria de pulso é avaliada por meio da utilização de um aparelho chamado de oxímetro, a função deste aparelho é realizar a monitoração contínua de forma não invasiva do nível de saturação do oxigênio no sangue e pulso (SpO2). O oxímetro de pulso fornece as análises sobre a saturação do sangue, garantindo a avaliação quanto ao procedimento de absorção da oxiemoglogina e deoxiemoglobina com relação aos comprimentos de luz vermelha e infravermelha que são enviados pelo equipamento (SARMENTO, 2020).


149

FIGURA 35 – OXÍMETRO

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/pulse-oximeter-on-patients-hand-600w-389892127.jpg>. Acesso em: 4 nov. 2020.

Este importante equipamento é empregado não apenas nos hospitais, mas também para que possa auxiliar quanto aos ajustes do oxigênio ao longo do exercício físico e do sono como também como uma importante forma para a triagem dos pacientes e do acompanhamento em domicílio (GUYTON, 2017).

4 INDICAÇÕES DA OXIGENIOTERAPIA

O oxigênio passou a ser utilizado ao longo dos anos na área industrial e também na área hospitalar, através da terapia com o oxigênio, sendo chamado de oxigenioterapia (SARMENTO, 2020).

No hospital, a prática da oxigenioterapia é utilizada em grande escala, é fundamental frisar que é preciso a utilização do oxigênio com cuidado, pois dependendo da quantidade utilizada este pode fazer mal à saúde.

IMPORTANTE

Para que possa ser entendida a oxigenioterapia, é necessário que seja levado em consideração as bases fisiológicas que fazem parte do processo de respiração além de todos os aspectos, que estão diretamente relacionados como:

150


• Indicação.• Efeitos.• Toxicidade.• Formas de administração (SARMENTO, 2020).

O quadro de hipoxemia e o de hipercapnia vão apresentar vários sinais clínicos entre eles:

• Agitação.• Confusão mental.• Taquipneia.• Taquicardia.• Arritmias.• Cianose central.• Hipotensão arterial (SARMENTO, 2020).

É primordial que seja descoberto qual é a causa de cada um dos sinais, visto que podem estar presentes vários eventos, entre eles:

• Hipóxia hipóxica.• Hipóxia anêmica.• Hipóxia isquêmica.• Hipóxia histotóxica (SARMENTO, 2020).

Na hipóxia hipóxica, a pressão parcial de oxigênio está baixa, esta situação ocorre em alta altitude, estando presente a hipoventilação alveolar, a capacidade de difusão pulmonar vai estar reduzida e a taxa de perfusão ventilação vai estar anormal. Na hipóxia anêmica, ocorre uma redução da quantidade total de oxigênio, que está ligada à hemoglobina, estando presente em situações em que existe a perda de sangue e também na anemia, o monóxido de carbono – que vai impedir a ligação do oxigênio (SARMENTO, 2020).

Na hipóxia isquêmica, a causa é devido à diminuição do fluxo sanguíneo. Essa situação, geralmente, está presente na falência do coração, no choque ou, ainda, em algum órgão específico, ocorrendo a trombose. A hipóxia histotóxica corresponde a dificuldades das células para a utilização do oxigênio em função de um envenenamento, por meio do cianeto ou de outros venenos metabólicos (SARMENTO, 2020).

5 APARELHOS EMPREGADOS PARA A ADMINISTRAÇÃO DO OXIGÊNIO

Existem vários aparelhos que podem ser utilizados para a administração do oxigênio:


151

• Cânula ou prong nasal.• Cateter nasal.• Cateter nasofaringeo.• Tenda e capacete de oxigênio.• Máscaras simples e com reservatório de oxigênio.• Máscara de Venturi (SARMENTO, 2009).

5.1 CÂNULA OU PRONG NASAL

A cânula ou o prong nasal é um exemplo de dispositivo empregado com grande frequência na pediatria, sendo constituído por pequenos cilindros por volta de 0,5 a 1,0 cm nas narinas. São utilizados quando o paciente necessita de uma concentração média ou baixa de oxigênio (SARMENTO, 2009).

O procedimento é muito simples e permite que o paciente mantenha a sua alimentação sem interromper o oxigênio, além das vantagens em relação ao pequeno custo e à facilidade quanto à manutenção do posicionamento de forma adequada, além de possibilitar conforto quando comparado com os outros tipos de dispositivos (SARMENTO, 2020).

É necessário que sejam tomados alguns cuidados no caso dos pacientes que apresentam algum problema nos condutos nasais, não podendo, nesse caso, haver a utilização, visto que a nebulização e a concentração do oxigênio inspirado não são totalmente conhecidas.

ATENCAO

No caso, ainda, pode existir a presença de secura ou do sangramento da mucosa nasal posteriormente ao emprego de altos fluxos (SARMENTO, 2009).

5.2 CATETER NASAL

O cateter nasal é empregado nas concentrações baixas e moderadas de oxigênio, é um método econômico e de fácil utilização, indicado para os adultos. Nesse método, e no da cânula nasal, não é possível realizar a nebulização, e a respiração bucal reduz a fração inspirada de oxigênio, ocorrendo, ainda, a possibilidade de irritação tecidual da nasofaringe e a facilidade em relação ao deslocamento do cateter (SARMENTO, 2020).

152


FIGURA 36 – CATETER NASAL

FONTE: <https://bit.ly/3iDa2oH>. Acesso em: 28 nov. 2020.

5.3 CATETER NASOFARINGEO

O cateter nasofaringeo é empregado com o objetivo de melhorar a oxigenação, uma vez que permite a diminuição do espaço morto. Esse dispositivo tem sido pouco utilizado, uma vez que proporciona um grande desconforto, levando os pacientes a uma grande dificuldade relacionada com a colocação na cavidade (SARMENTO, 2020).

Para o emprego, deve ser utilizado um método prático para a medida da distância entre a narina e o lóbulo da orelha, devendo ser introduzida a porção equivalente do cateter pela narina. Esse sistema pode ser utilizado até mesmo nos pacientes que têm a respiração bucal. O cateter deve ser trocado de narina a cada 8/12 horas para que não existam complicações (SARMENTO, 2020).

5.4 TENDA E CAPACETE DE OXIGÊNIO

A tenda e o capacete de oxigênio são um aparelho de acrílico, utilizado para os recém-nascidos e para as crianças com idades menores do que um ano de vida (SARMENTO, 2009). No aparelho, é oferecida uma mistura de ar comprimido com oxigênio através de fluxos de 7 a 15 l/min. Contudo, esse sistema acaba causando a retenção do dióxido de carbono por inalação, superaquecimento, lesões no pescoço da criança e ruídos (SARMENTO, 2020).

153

5.5 MÁSCARAS SIMPLES E COM RESERVATÓRIO DE OXIGÊNIO

O oxigênio pode ser utilizado através de várias concentrações, que variam entre 35 a 100%, com fluxos de 6 a 15 l/min, pois existem máscaras de vários modelos e tipos de materiais. A máscara com um reservatório simples e um recipiente adicional permitem a reutilização parcial do oxigênio, que deve ser reinalado no início do próximo ciclo ventilatório, economizando em torno de 30 a 50% do gás. Para que isso possa ocorrer, é necessário que a máscara esteja fixada na face do paciente (SARMENTO, 2020).

FIGURA 37 – MÁSCARA COM RESERVATÓRIO DE OXIGÊNIO

FONTE: <http://shutr.bz/3ixnDOh>. Acesso em: 4 nov. 2020.

5.6 MÁSCARA DE VENTURI

A máscara de Venturi é indicada para a administração de oxigênio com doses regulares da fração de oxigênio do ar inspirado com fluxos entre 4 a 15 ml/min e concentração de oxigênio entre 24 a 50% (SARMENTO, 2020).

FIGURA 38 – MÁSCARA DE VENTURI

FONTE: <http://shutr.bz/3qEUUtW>. Acesso em: 28 nov. 2020.

154

Esse método é o mais seguro e preciso em relação à liberação da concentração necessária de oxigênio, não levando em consideração, no caso, a profundidade ou a frequência da respiração (SARMENTO, 2020). A máscara de Venturi utiliza o princípio de Bernoulli com relação à captação de ar, fazendo com que a pressão do jato fique constante na mistura. É um fenômeno físico fundamentado na rápida velocidade do oxigênio, movendo-se através de uma abertura estreita, que permite executar uma força em volta da qual é criada uma diferença de pressão subatmosférica quando há comparação aos gases ao redor (SARMENTO, 2009).

A diferença de pressão possibilita que o ar transponha até que a pressão fique igual, sendo, então, o fluxo gerado pelo próprio paciente.

ATENCAO

É fundamental destacar que a obstrução na exaustão da máscara pode aumentar a pressão retrógrada e mudar o fluxo de gases. O injetor de oxigênio pode se tornar obstruído através das gotículas de água e, em função dessa questão, os aparelhos de aerossol não podem ser empregados nesses equipamentos (SARMENTO, 2020).

5.7 CONTRAINDICAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DE OXIGÊNIO

Existem vários efeitos considerados como deletérios quanto à utilização do oxigênio. Estão relacionados com o tempo de utilização e com a concentração do oxigênio. Somados à administração de forma errônea, ocasionam alguns tipos de comprometimentos nos sistemas nervoso central, respiratório e cardiovascular, considerando a liberação dos radicais livres e os efeitos citotóxicos decorrentes do emprego do oxigênio (SARMENTO, 2020). Os efeitos deletérios da utilização do oxigênio poderão ser observados a seguir.

155

FIGURA 39 – EFEITOS DELETÉRIOS DA UTILIZAÇÃO DO OXIGÊNIO

FONTE: O autor

6 FASES DA TOXICIDADE DO OXIGÊNIO

A toxicidade do oxigênio é dividida em algumas fases:

• Fase 1.• Fase 2.• Fase 3.• Fase 4.• Fase 5 (SARMENTO, 2009).

Fase 1

Na primeira fase, o tempo de exposição é por volta de 12 a 24 horas, poden-do ser observadas, no caso, traqueobronquite, tosse seca, diminuição da capacida-de vital, dor subesternal e redução da atividade mucociliar (SARMENTO, 2009).

Fase 2

O período é de 24 a 36 horas. Nesse intervalo, o paciente pode manifestar parestesias, náuseas, vômitos, grande redução da capacidade vital e alterações bioquímicas em relação à síntese proteica nas células (SARMENTO, 2009).

156

Fase 3

O período relacionado com a terceira fase está entre 36 a 48 horas, verificada uma redução da complacência pulmonar, além da capacidade de difusão e aumento da diferença arterioalveolar de oxigênio (SARMENTO, 2009).

Fase 4

O período referente à quarta fase é de 48 a 60 horas. No intervalo, existem a inativação do surfactante e o edema alveolar, aumentado devido à permeabilidade (SARMENTO, 2009).

Fase 5

A fase 5 corresponde a um período acima de 60 horas. O paciente acaba evoluindo para a síndrome da angústia respiratória aguda, mais conhecida como SARA e morte (SARMENTO, 2009).

É fundamental frisar que a toxidade, em relação ao tempo, está diretamente envolvida com o agravamento da concentração e modos de oferta, podendo existir variações nos diferentes organismos.

NOTA

157


O USO DA ESPIROMETRIA NO DIAGNÓSTICO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA

Sara Rita da Silva Brandão Machado

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) constitui um importante problema de Saúde Pública, estimando-se segundo a Organização Mundial de Saúde que esta cause três milhões de mortes por ano e 30,2 milhões de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (disability-adjusted life-years – DALY).

Em Portugal, estima-se que existam mais de 500.000 doentes com DPOC com uma prevalência de 14,2%. É responsável pela morte de mais de dois milhares e meio de portugueses anualmente, sendo a sexta causa de morte em Portugal.

Como uma das principais causas de internamento hospitalar, com um número de internamentos que tem vindo a aumentar, a DPOC atingiu o seu máximo em 2009 com 8696 internamentos e com custos no internamento de 124 milhões de euros anuais e em ambulatório de 242 milhões de euros anuais.

A DPOC é caracterizada por obstrução do fluxo aéreo que é geralmente progressiva e não completamente reversível. Apesar de que variados fatores de risco ambientais foram reconhecidos (poluição ambiental, biomassa), os hábitos tabágicos continuam a ser o maior fator de risco, responsável por 80 a 90% dos casos de DPOC.

O sub-reconhecimento e o subdiagnóstico desta doença continuam a afetar os dados de mortalidade, assim como variabilidade nos dados de prevalência devido aos diferentes métodos de análise e de critérios de diagnóstico. Contudo, é claro que a DPOC é uma das mais importantes causas de morte na maior parte dos países e estimasse que em 2020 a DPOC seja considerada a terceira causa de morte a nível mundial.

A espirometria é o método mais reprodutível e objetivo de medir a obstrução do fluxo aéreo para o diagnóstico da DPOC. É considerado o método gold standard e o que consta nas normas de orientação clínica das mais importantes sociedades internacionais, nomeadamente a GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), CTS (Canadian Thoracic Society), ATS (American Thoracic Society) e ERS (European Respiratory Society), todas estas concordando que a espirometria é indispensável para o diagnóstico da DPOC.

158

A espirometria existe desde 1846. Ela foi inventada por John Huntchinson que, através deste instrumento, conseguia medir exalações máximas dos doentes a partir da capacidade pulmonar total, aquilo a que chamou de capacidade vital forçada através da manobra expiratória seguida de inspiração total, e que estaria intimamente relacionada a uma medida de saúde global, uma vez que interage com outros sistemas, nomeadamente o cardiovascular.

A obstrução do fluxo aéreo é então um marcador de risco aumentado de morte por doença cardíaca, cancro do pulmão e acidente vascular cerebral, e tem sido relacionada com taxas de sobrevivência menores em adultos com sintomas ou doença respiratória.

As alterações observadas na espirometria na DPOC são a redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), de acordo com a capacidade vital forçada (CVF), que se torna irreversível com a progressão da doença e, que estadia a DPOC em ligeira, moderada, grave ou muito grave, de acordo com o previsto para a idade e o gênero consoante das diferentes normas de orientação clínica internacionais.

Apesar de a espirometria ser considerada essencial para o diagnóstico da DPOC, nem todos os médicos de família têm acesso a ela ou apresentam dificuldades na sua execução e/ou interpretação. A decisão clínica por si só não suportada pela espirometria não é um meio confiável de diagnosticar a DPOC.

Neste sentido, o papel do médico de família é cardinal no diagnóstico precoce da DPOC, pois a detecção precoce desta doença melhorará a qualidade de vida dos doentes, minimizando mortes prematuras e constituindo um passo crucial na redução dos custos na saúde a esta e a outras doenças relacionadas.

Como a maioria dos doentes com DPOC recebe o seu tratamento nos cuida-dos de saúde primários, este trabalho tem como objetivo rever a literatura sobre o uso e qualidade da espirometria no diagnóstico desta doença, assim como os fato-res que condicionam a sua implementação global nos cuidados de saúde primários.

Interpretação da espirometria

A interpretação dos resultados espirométricos é crucial pois influencia as decisões do tratamento dos doentes pelos médicos de família. Em um estudo observacional, transversal e multicêntrico os médicos de família classificaram corretamente 29,3% dos casos e os pneumologistas 84,8%. Outro estudo, prospetivo aleatorizado, revelou valores superiores em que a interpretação dos médicos de família foi totalmente correta em 53% dos casos.

Menos de metade (45%) dos médicos que responderam a um questionário sabiam como usar o VEF1, a CVF e a razão VEF1/CVF no diagnóstico de limitação do fluxo aéreo. Evidências de alguns estudos demonstraram que quando a espirometria revelava obstrução ligeira ou moderada, muitos médicos de família

159

não a consideravam diagnóstica de DPOC, apenas obstrução severa foi aceite como diagnóstica de DPOC. Isto significa que a eficácia de programas de rastreio será muito baixa se a DPOC não for diagnosticada em indivíduos nos estádios iniciais de doença.

O importante papel da Medicina Geral e Familiar reside na oportuni-dade de intervir precocemente detectando os sintomas, confirmando o diag-nóstico por espirometria e estabelecendo medidas preventivas ou terapêuticas consideradas apropriadas.

Os erros mais comuns de interpretação num estudo polaco foram: diagnóstico de distúrbios ventilatórios tipo misto, classificação errada do grau da obstrução e ausência de interpretação. Outro estudo concluiu que os médicos de família estavam menos confortáveis em interpretar valores espirométricos do que traçados de eletrocardiograma ou níveis de colesterol.

Apenas metade estavam cientes da associação entre VEF1 e doença cardíaca e cerebrovascular. A proporção de interpretações corretas não diferiu significativamente entre o grupo treinado e o grupo usual. Uma interpretação precisa é altamente dependente não apenas de uma espirometria bem executada, mas também da apreciação da fisiologia, escolha apropriada dos valores normais e conhecimento clínico do doente.

Os resultados de um estudo apontam para uma falha importante no conhecimento e compreensão da espirometria que necessita claramente de mais treino e experiência do que as formações pontuais podem oferecer.

FONTE: <https://core.ac.uk/download/pdf/143391616.pdf >. Acesso em: 14 jan. 2021.

160

RESUMO DO TÓPICO 3



CHAMADA

• O treinamento dos músculos respiratórios nas patologias pulmonares e cardíacas é considerado uma excelente forma de tratamento.

• A avaliação da força muscular respiratória pode ser feita por meio da medida das pressões respiratórias inspiratórias e expiratórias máximas.

• A avaliação da endurance muscular respiratória pode ser feita por meio da hiperpneia voluntária, carga resistiva inspiratória, carga limiar inspiratória e ventilação voluntária máxima.

• A oxigenioterapia é utilizada em grande escala para o tratamento de vários tipos de pacientes.

• Existem dois tipos de sistemas de oferta de oxigênio: os de baixo fluxo, os de fluxo variável, os de alto fluxo e os de fluxo fixo.

• Existem vários aparelhos utilizados para a administração do oxigênio: a cânula ou prong nasal, cateter nasal, cateter nasofaringe, tenda e capacete de oxigênio, máscaras simples e com reservatório de oxigênio e a máscara de Venturi.

• Existem algumas contraindicações que devem ser levadas em consideração durante a utilização do oxigênio.

• As fases da toxicidade do oxigênio são divididas em cinco.

161

1 A pressão inspiratória máxima corresponde a um índice da força dos músculos inspiratórios e a pressão expiratória máxima corresponde à avaliação da força dos músculos expiratórios. Com relação às variáveis que possuem uma grande relação com os valores das pressões respiratórias máximas, classifique V para as opções verdadeiras ou F para as falsas:

( ) Sexo.( ) Altura.( ) Idade.( ) Peso corporal.( ) Cirtometria tóraco abdominal.

a) ( ) V – V – V – F – V.b) ( ) V – V – V – V – F.c) ( ) V – F – V – V – V.d) ( ) V – V – V – V – V.

2 O treinamento da endurance dos músculos respiratórios pode ser realizado por meio de programas diretos e indiretos. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta a correlação entre os tipos de treinamento de endurance muscular respiratória com os seus respectivos significados:

I- Hiperpneia voluntária.II- Carga resistiva inspiratória.III- Carga limiar inspiratória.IV- Ventilação voluntária máxima.

1- A resposta pode ser classificada através da variação do tempo em que o indivíduo consegue respirar contra uma determinada carga.

2- Esse tipo de treinamento de endurance muscular respiratório traz grandes benefícios quanto à resistência muscular para os indivíduos sedentários, atletas e pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.

3- É o volume de ar inspirado e expiração por um determinado período de tempo por meio de respirações repetitivas através de um esforço máximo que deve ser sustentado ao longo de 12 a 15 segundos.

4- A resposta para o treinamento é avaliada por meio da elevação da carga máxima aceitável durante um certo período de tempo ou de acordo com uma elevação do tempo com uma determinada carga.

a) ( ) I – 3; II – 4; III – 2; IV – 1.b) ( ) I – 2; II – 4; III – 1; IV – 3.c) ( ) I – 1; II – 2; III – 3; IV – 4.d) ( ) I – 4; II – 3; III – 1; IV – 2.

AUTOATIVIDADE

162

3 O oxigênio foi descoberto por Joseph Priestley. Esse gás possui muitas funções importantes. Com base no exposto, classifique V para as opções verdadeiras ou F para as falsas em relação às características do oxigênio:

( ) Inodoro.( ) Insípido.( ) Cheiroso.( ) Transparente.( ) Provedor da combustão.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:a) ( ) F – V – V – V – V.b) ( ) V – V – V – F – V.c) ( ) V – F – V – V – V.d) ( ) V – V – F – V – V.

4 Existem vários objetivos relacionados com a utilização da oxigenioterapia. Portanto, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas, em relação aos objetivos que estão envolvidos com a utilização da oxigenioterapia:

( ) Promover a correção da hipoxemia e melhorar a oferta do dióxido de carbono para as células.

( ) Melhoria da oxigenação tecidual nos casos em que existe o déficit de transporte de oxigênio.

( ) Diminuição da sobrecarga cardíaca (a hipoxemia provoca uma série de mecanismos compensatórios adrenérgicos que induzem a uma elevação do trabalho miocárdico e consumo de oxigênio pelo coração).

( ) Diminuição dos quadros de insuficiência respiratória aguda ou crônica, diminuição dos sintomas decorrentes da apneia obstrutiva do sono.

a) ( ) V – F – V – V.b) ( ) F – V – V – V.c) ( ) V – V – V – F.d) ( ) V – V – F – V.

5 A máscara de Venturi é empregada para a administração do oxigênio em doses regulares da fração de oxigênio do ar inspirado. Assinale a alternativa CORRETA, que possui o percentual da concentração de oxigênio:

a) ( ) 58 a 65%.b) ( ) 22 a 46%.c) ( ) 16 a 25%.d) ( ) 24 a 50%.

163

REFERÊNCIAS

BRASIL. Consolidação das leis do trabalho – CLT e normas correlatas. Brasília: Senado Federal; Coordenação de Edições Técnicas, 2017.

GUYTON, A. C. Tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 2017.

MACHADO, M. G. R. Bases da fisioterapia respiratória – Terapia intensiva e reabilitação. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2018.

MORAES, L. Fisioterapia respiratória. Rio de Janeiro, Editora SESES, 2017.

NETO, J. N. A. et al. Manual do eletrocardiograma. Salvador: Editora Sanar, 2019.

RUNGE, M. S.; OHMAN, E. M. Cardiologia de Netter. Porto Alegre: Editora Artmed, 2006.

RUPPEL, G. Manual of pulmonary testing. 6. ed. St. Louis Missouri: Editora Mosby, 1994.

SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória aplicada ao paciente crítico. Barueri: Editora Manole, 2020. SARMENTO, G. J. V. O abc da fisioterapia respiratória. Barueri: Editora Manole, 2009.

THALER, MS. ECG Essencial Eletrocardiograma na Prática Diária – Thaler. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

TORTORA, G. J. Princípios de anatomia humana. 10. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2011.

TRINDADE, A. M.; SOUSA, T.L.F.; ALBUQUERQUE, A.L.P. A interpretação da espirometria na prática pneumológica: até onde podemos avançar com o uso dos seus parâmetros? Pulmão, v. 24, n. 1, p. 3-7, 2015.

165

UNIDADE 3 —

ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO E REABILITAÇÃO

CARDIOVASCULAR


PLANO DE ESTUDOS


• conheceraatuaçãodofisioterapeutanopréepós-operatóriodascirurgiastorácica,cardíacaeabdominaleoscuidadosnecessáriosquedevemsertomadosemrelaçãoaosfatoresderiscoparacomplicaçãopulmonarpós-operatória;

• realizarumaexcelenteavaliaçãodasfunçõesrespiratóriaecardíacaparaproporcionarumamelhorabordagemdofisioterapeutanosperíodospréepós-operatório;

• conhecertodasasfasesquefazempartedareabilitaçãocardíaca;

• conhecer as principais patologias cardiovasculares e os respectivostratamentos.

Estaunidadeestádivididaemtrêstópicos.Nodecorrerdaunidade,você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdoapresentado.

TÓPICO1–ATUAÇÃODOFISIOTERAPEUTANOPRÉEPÓS- OPERATÓRIO DE CIRURGIA TORÁCICA

TÓPICO 2 – REABILITAÇÃO CARDÍACA

TÓPICO3–TRATAMENTODASPATOLOGIASCARDIOVASCULARES

166


CHAMADA

167

UNIDADE 3

1 INTRODUÇÃO

Acadêmico,estudaremosváriosassuntosimportantesapartirdeagora.Dentreeles,veremos:

• Pré-operatóriodecirurgiacardíaca.• Fatoresderiscoparacomplicaçãopulmonarpós-operatória(doençapulmonarobstrutivacrônica,tabagismo,idade,obesidadeedisfunçãocardíaca).

• Aavaliaçãodafunçãorespiratóriaecardíaca,escoresderisco,abordagemdofisioterapeutanoperíodopré-operatórioepós-operatóriodecirurgiacardíaca.

• As disfunções pulmonares no pós-operatório, anestesia geral, esternotomiamediana, circulação extracorpórea, disfunção diafragmática, complicaçõespós-cirúrgicasecirurgiaabdominal.

• Fisioterapia respiratória no pós-cirúrgico (drenagem postural, drenagemautógena, tapotagem, ELTGOL, tosse, expiração forçada, Cliniflo, Coach,Ezpap,FluttereShaker.

• Treinamentodosmúsculos respiratórios, cirurgia abdominal emodificaçõesrespiratórias.

TÓPICO 1 —

ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-

OPERATÓRIO DE CIRURGIA TORÁCICA

2 PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA

Aavaliaçãopré-operatóriafazpartedapreparaçãodetodosospacientesquesãosubmetidosaumacirurgia.Paraospacientesquedevempassarporumacirurgiacardíaca,ascomplicaçõespulmonarespós-operatóriassãoconsideradasascausasmaiscomunsdemorbidadeposteriormenteaumacirurgiacardíaca,aumentandootempodeinternaçãoetodososcustosqueestãoenvolvidoscomoprocedimentocirúrgico(REGENGA,2012).

UNIDADE 3 — ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR

168

Essas complicações são decorrentes de algumas alterações fisiopatológicas, que agridem o sistema respiratório após a cirurgia.

ATENCAO

Acausadetodosessesfatoresédecorrentede,porexemplo:

• Efeitosdaanestesia.• Circulaçãoextracorpórea.• Traumacirúrgico(REGENGA,2012).

Aincidênciadascomplicaçõespulmonarespós-operatóriasemrelaçãoàscirurgiascardíacasvariaaté15%emrelaçãoàrevascularizaçãodomiocárdio,eporvoltade7%nascirurgiasdevalvacardíaca.

O reconhecimento dos pacientes que são considerados de alto risco por apre-sentarem complicações durante o pós-operatório é denominado de avaliação de risco cirúrgico. O objetivo principal é possibilitar a utilização de medidas profiláticas, que pro-voquem a diminuição da incidência de todos os tipos de complicações (REGENGA, 2012).

IMPORTANTE

Neste momento, existem várias indicações de procedimentos que ofisioterapeutadeveexecutar:

• Exercíciosrespiratórios.• Mobilizaçãoprecoce.• Técnicasdehigienebrônquica.

Todas essas indicações devem atuar na prevenção das complicaçõespulmonarespós-operatóriasnacirurgiacardíaca(TOPOL,2005).

TÓPICO 1 — ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA TORÁCICA

169

3 FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÃO PULMONAR PÓS-OPERATÓRIA

Existem alguns fatores que não estão diretamente envolvidos com oprocedimentocirúrgico,comoascomorbidadeseoshábitosdospacientes,oquepodeaumentaraindamaisascomplicaçõespulmonarespós-operatórias,como:

• Doençapulmonarobstrutivacrônica.• Tabagismo.• Idade.• Obesidade.• Disfunçãocardíaca(REGENGA,2012).

4 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

A doença pulmonar obstrutiva crônica é considerada um dos grandesfatoresderiscoquantoaodesenvolvimentodascomplicaçõespulmonarespós-operatórias.

Em qualquer tipo de cirurgia, o risco relativo para o desenvolvimento das complicações nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica é por volta de 2,5 a 3,5 vezes maior.

NOTA

Portanto,ospacientescomdoençapulmonarobstrutivacrônicatêmmaischancesdedesenvolverascomplicaçõespulmonarespós-operatóriasdoqueosoutrospacientes(TOPOL,2005).

Tabagismo

O tabagismo é considerado um fator de risco para as complicaçõespulmonares pós-operatórias, até mesmo para os pacientes que ainda nãodesenvolveramadoençapulmonarobstrutivacrônicaemfunçãodautilizaçãocrônicadotabaco(TOPOL,2005).


170

No pós-operatório da cirurgia abdominal, o risco relativo para odesenvolvimento das complicações pulmonares pós-operatórias nos fumantesvaria por volta de 1,4 a 4,3 vezes, enquanto que, no caso da cirurgia derevascularizaçãodomiocárdio, o risco relativo éporvoltade 3,4 vezesmaior(REGENGA,2012).

De acordo com as pesquisas realizadas, quanto menor o tempo de interrupção do tabagismo anteriormente à cirurgia, maiores são os riscos de complicações pulmonares em função do tabagismo.

IMPORTANTE

Idade

Aidadeéconsideradaumdosfatoresderiscoparaospacientessubme-tidosaumacirurgia,porém,algumaspesquisasrecentesmostramque,quandoexisteocontroledasoutrascomorbidades,comoadoençapulmonarobstrutivacrônica,ouumbomestadodesaúdegeral,nessescasos,aidadenãoéconside-radaumgrandefatorderiscoparaascomplicaçõespulmonarespós-operatórias(TOPOL,2005).

Obesidade

Aobesidade éuma enfermidade crônica, caracterizadaporumgrandeacúmulo de gordura, considerada um grande fator de risco, que pode elevaras complicações pulmonares pós-operatórias (REGENGA, 2012). O grandecrescimentoanívelmundialdaobesidadeéconsiderado,atualmente,comoumdosmaioresproblemasdesaúdepúblicanomundo.Aobesidadeestá,geralmente,associadacomoutraspatologias,como:

• adislipidemia;• adiabetes;• ahipertensão;• ahipertrofiaventricularesquerda.

Osindivíduosobesosdosexomasculinoapresentamgrandepropensãoparadesenvolverocâncerdecólon,retoepróstata,enquantoasmulheresobesastêm grande propensão para desenvolver o câncer de vesícula, endométrio emamas.Aobesidadetambémpodeocasionaroutrascondiçõespatológicas,como:


171

• coleslitíase;• esteatosehepática;• osteoartrite;• osteoartrose;• apneiaobstrutivadosono;• alteraçõesnaventilaçãopulmonar;• reduçãodafertilidade.

Quantomaiorograudeobesidade,maiorocomprometimentodasaúde,prejudicandoaqualidadedevida.Paraserconsideradocomoobeso,oindivíduodeve apresentar um índice de massa corporal igual ou maior que 30 kg/m2 (GUYTON,2017).

Disfunção cardíaca

Paraospacientesquesãosubmetidosaumacirurgiacardíaca,aexistênciadeumdistúrbiodomúsculocardíacoanterioràcirurgiaéatribuídacomoumdosmaioresfatoresderiscoparaascomplicaçõespulmonarespós-operatórias.

Nocasodepacientescominsuficiênciacardíacacongestiva,cardiomega-lia,infartorecenteeamáfunçãoventricularesquerda,sãoconsideradososmaio-resprognósticosdascomplicaçõespulmonarespós-operatóriasdoqueafunçãopulmonarpré-operatória(TOPOL,2005).

5 AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES RESPIRATÓRIA E CARDÍACA

Osprincipaisinstrumentosquepodemserutilizadosparaavaliarafunçãorespiratóriasão:

• espirometria;• pletismografia;• raio-x;• auscultapulmonar.

Aespirometriajáfoiabordadadeformadetalhadanaunidadeanterior.Já a pletismografiaéumexamenoqualoindivíduodeverealizarotestedentrodeumacabine,durante30minutos. Esseaparelhopermiteavaliarparâmetrosquenãosãoavaliadosnaespirometria,comoacapacidaderesidualfuncionaleacapacidadepulmonartotal.

É indicadapara avaliaçãodospacientesquenecessitamde transplantepulmonar,paraavaliaçãopré-operatóriadepacientescompneumopatiasgraves.O raio-Xdo tóraxéumexcelenteexameutilizadoparaavaliaraexistênciadealgumasdoenças,comopneumonia,tuberculoseedoençapulmonarobstrutivacrônica(TOPOL,2005).Segueumraio-Xdospulmõesedocoração.


172

FIGURA 1 – RAIO-X

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/xray-chronic-obstructive-pulmonary-disease-600w-68508205.jpg>. Acesso em: 11 jun. 2020.

É indicado que a espirometria seja utilizada, principalmente, para os pacientes candidatos à ressecção pulmonar.

ATENCAO

Asprincipaisvariáveisutilizadasparaavaliarafunçãocardiovascularsão:

• frequênciacardíaca;• pressãoarterial;• variabilidadedafrequênciacardíaca.• testedecaminhadadeseisminutos.

Frequência cardíaca

Durante o exercício físico dinâmico, através da utilização de potênciassubmáximas, com início por meio de baixas potências, prosseguindo parapotênciasmaiores,sãoobservadasduasalteraçõesemrelaçãoaocomportamentoda frequência cardíaca (TORTORA, 2011). Essas alterações proporcionaminformações,deformaindireta,dossistemasnervosossimpáticoeparassimpático(REGENGA,2012).


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A primeira fase é marcada por uma grande elevação da frequênciacardíaca, independentementeda intensidadedeexercíciofísicoqueestásendopraticada, alcançando um valor de pico em torno de 10 a 20 segundos. Essaelevaçãoestádiretamenterelacionadacomaretiradadosistemaparassimpáticosobreonodosinusal(TORTORA,2011).

Após o primeiro minuto de exercício físico, com a utilização de umabaixa potência, ocorre queda ou estabilização da frequência cardíaca. Já asegundaelevaçãoocorreposteriormente,acimadolimiaranaeróbico,duranteaparticipaçãopredominantedosistemasimpático,aumentandoprogressivamente,comaintensidadedoexercíciofísico(REGENGA,2012).

Pressão arterial

Arespostafisiológicadaspressõessistólicaediastólica,aolongodaativi-dadefísicadeintensidadecrescente,édiferente.Apressãoarterialsistólicadeveseelevardeformaprogressiva,comoaumentodaintensidadedaatividadefísica,enquantoapressãoarterialdiastólicadeveaumentaroudiminuiraté20mmHgou,ainda,ficarigualaovalorantesdoiníciodoexercíciofísico(REGENGA,2012).

Variabilidade da frequência cardíaca

Aregulaçãodafrequênciacardíacaédecorrentedocontrole intrínseco,dosfatoreshumoraisedaatividadedosistemanervosoautônomoatravésdoseferentessimpáticoeparassimpático.

Osistemanervosoautônomoéoresponsávelportodososajustesrápidosdosistemacardiovascularaolongodosdiferentesestímulos:

• exercíciofísico;• estressemental;• mudançasposturais(REGENGA,2012).

Osistemanervosoparassimpático,atravésdonervovago,inervaonodosinoatrial e o nodo atrioventricular, sendo responsável pela diminuição dafrequência cardíaca, enquantoo sistemanervoso simpático faz a inervaçãodetodasasregiõesdocoração.

Nasituaçãoderepouso,existeaprevalênciadonervovagonocoração,provocandoareduçãodafrequênciacardíacaintrínsecade110a120para60a80batimentosporminuto. Jáosvaloresmaioresdoquea frequência cardíacaintrínsecaindicamaprevalênciadosistemasimpático(REGENGA,2012).

Opredomíniodaestimulaçãoouinibiçãodasfibrasnervosassimpáticase parassimpáticas em relação às respostas da frequência cardíaca provoca asobreposiçãodoritmoinerentedomiocárdio.Existeumarelaçãocomplexaentre


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as duas eferências, produzindo oscilações da frequência cardíaca instantânea,além dos intervalos R-R do eletrocardiograma, a conhecida variabilidade dafrequênciacardíaca(REGENGA,2012).

Teste de caminhada de seis minutos

O testede caminhadade seisminutos avalia adistânciadeslocada emmetros,pormeiodeumritmoaceleradopeloindivíduo,umtestesubmáximo.Afunçãodotesteéavaliarasrespostasglobaiseintegradasdetodosossistemasque estão presentes durante o exercício físico, principalmente, os sistemasrespiratório,cardiovascularemúsculos(REGENGA,2012).

Aolongodoteste,opacienteéorientadoacaminharomaisrápidopossívelemumritmomuitoacelerado.Éindicadoqueoavaliador,acada30segundos,faleumafrase,como“vocêestáindomuitobem”ou“mantenhaesteritmo”.

Se,duranteoteste,opacientesesentirmuitocansado,elepodesesentarpara descansar e, posteriormente, voltar a fazer a caminhada (REGENGA,2012).Quantoaosoutros tiposdecirurgias, inclusive,as cardíacas, é indicadoqueaespirometriasejarealizada,principalmente,noscasosdospacientescomhistóricodetabagismocrônicoounaexistênciadealgunssintomasrespiratórios(REGENGA,2012).

Otestedecaminhadadeseisminutoséempregadoparaaavaliaçãodospacientescardiovasculareserespiratórios.

Estetestefoipropostodoanode1982,sendomuitoutilizadoemváriosprogramasdetratamento.Éconsideradotambémcomoumimportantemétodoparaaavaliaçãodamorbidadeemortalidadedospacientes,aléméclaroparaaevoluçãodosquadrosclínicosdospacientes.

FIGURA 2 - TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS

FONTE: Paschoal (2010, p. 150)


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Paraarealizaçãodotesteénecessárioaexistênciadeumlocalcomumasuperfíciefirmeeplanaenãoescorregadia.Ocomprimentodolocalparaotestedeve ter de 20 a 30metros, coberto e de preferência que exista o controle detemperatura.

Paraoscorredoresde20metrosdeveexistirumademarcaçãoacada5me-

tros,enquantonoscorredoresde30metrosademarcaçãodeveseracada3metros.

Éimportantequeaofinaldecadaladodocorredorsejamcolocadosconesdeborracha,exatamentenolocalondeospacientesvãorealizarascurvasparacontinuarcomoteste.

Antesdeiniciarotesteofisioterapeutadevefazeraavaliaçãodasseguin-tesvariáveis:

- Pressãoarterial;- Frequênciarespiratória;- Frequênciacardíaca;- Saturaçãoparcialdeoxigênio.

Nocasodosvaloresavaliados emrepousoestaremcomumaalteração muitosignificativa,otestedeveserinterrompido,porexemplo:

- Frequênciacardíacamaiorque120bpm;- Pressãoarterialsistólicamaiorque180mmHg;- Pressãoarterialdiastólicamaiorque100mmHg.

Nofinaldoteste,ofisioterapeutadevesolicitaraopacientequepontueoseuesforçoatravésdaescaladeBorg,oresultadodestetesterefletiráacondição dopaciente.

A equação utilizada para avaliar a distância percorrida leva emconsideraçãoosseguintesparâmetros:

- Sexo;- Altura;- Pesocorporal;- Idade.

Homens:(7,57xalturacm)–1,76XpesoKg)–(5,02xidade)–309metros.Mulheres:(2,11xalturacm)–(2,29xpesoKg)–(5,78xidade)+667metros.


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6 ESCORES DE RISCO

Apresentaremosoescorederisco,sendoque10correspondeàpontuaçãomáximae-4àpontuaçãomínima.Ospacientesquesãoconsideradosdemaiorriscoparaodesenvolvimentodecomplicaçõespulmonaresapresentamumescoreentre-1e1,jácomrelaçãoaobaixorisco,oescoreestáentre-4a-2(TOPOL,2005).

QUADRO 1 – ESCORE DE RISCO

FATOR DE RISCO ESCORE (PONTOS)

Idademaiorque70anos 3

Tosseprodutiva 3

Tabagismo 2

Diabetesmellitus 2

FATORES DE PROTEÇÃO ESCORE (PONTOS)

Capacidadevitalinspiratóriamaiorouigual75%doprevisto -2

Pressãoexpiratóriamáxima -2


7 ABORDAGEM DO FISIOTERAPEUTA NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO

Ofisioterapeutaapresentaimportantesfunçõesquantoàorientaçãodes-sespacientesarespeitodetodosospossíveisefeitosdacirurgia,àrelaçãoaosis-temarespiratório,intubaçãoendotraquealeventilaçãomecânica(TOPOL,2005).

Deacordocomváriaspesquisas–realizadasemvárioscentrosdeestu-dosespalhadospelomundo–todosospacientesqueparticipamdeumprogra-madeeducaçãoreferenteaopré-operatórioparaacirurgiacardíacaapresentamgrandesdiminuiçõesquantoàansiedadeanterioràcirurgia.Atravésdaorien-taçãoquesedáaopacienteacercadosexercíciosrespiratórios,posicionamentocorretonoleitoemobilizaçãoprecoceduranteoperíodopré-operatório,éobser-vadaumagrandecolaboraçãodospacientesnafisioterapiaposterioràcirurgia(REGENGA,2012).


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Pós-operatório de cirurgia cardíaca

Depoisdosanos1950,comacriaçãodacirurgiacardíaca,aquantidadede procedimentos cirúrgicos tem elevado, cada vezmais, em todo omundo,porém, apesarde todaa tecnologia existentequantoaos cuidadospré, intra epós-operatório das cirurgias cardíacas, ainda existe uma grande incidênciadas complicações pulmonares pós-operatórias, aumentando a morbidade e amortalidade,alémdageraçãodeumaltocustoemfunçãodapermanênciadessespacientesnohospital.

Aocorrênciadecomplicaçõespulmonaresapósacirurgiacardíaca temumavariaçãoentre8a79%,estandodiretamenterelacionadacomacombinaçãodeváriosfatores(TOPOL,2005).

Disfunções pulmonares no pós-operatório

Ostermos“disfunçõespulmonaresnopós-operatório”e“complicaçõespulmonares pós-operatórias” são considerados, por muitos pesquisadores,comosinônimos.Asdisfunçõespulmonaresnopós-operatóriosãopraticamenteinevitáveis, portanto, é sempre esperado que exista algum grau de disfunçãopulmonarposteriormenteaumacirurgiacardíaca(REGENGA,2012).

Em uma grande parte das cirurgias cardíacas realizadas, pode serobservadaapresençadealgumtipodedisfunçãopulmonarnopós-operatório,estando diretamente relacionada com a técnica e a via de acesso, visto que,em todos esses procedimentos, ocorre uma grandemanipulação intratorácica,ocasionando a disfunção ventilatória. Essa disfunção está relacionada com adiminuiçãodovolumeexpiratórioforçado,comacapacidadevitalforçadaecomacapacidadepulmonartotal(TOPOL,2005).

Logo após a cirurgia, deve existir uma redução média dos volumes e capacidades em torno de 40 a 50% em relação aos valores pré-operatórios.

IMPORTANTE


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Emsituaçõesextremas,pode-seobservarumadiminuiçãodacapacidadevital forçadaedovolumeexpiratório forçadonoprimeirosegundo,chegandoporvoltade60a70%dosvaloresbasaisduranteasprimeiras24a48horas.

Otempoparaarecuperaçãodosvalorespré-operatóriospodedemorarporvoltadediasatémeses.Areduçãodacapacidaderesidual funcionalpodeserconsideradaumdosprincipaisfatores,determinandoahipoxemia,quepodeestarpresentenascirurgiascardíacas(REGENGA,2012).

Todas essas mudanças predispõem a existência de complicaçõesrespiratórias,modificandoomecanismodatosse,quelevaàhipersecreçãoeaocolapsoalveolar(TOPOL,2005).

A diminuição da função pulmonar é o resultado da união dos efeitosquanto à anestesia geral, esternotomia mediana, circulação extracorpórea,disfunção diafragmática e dor, estando inclusos, também, fatores adicionais,comoadrenagem,devidoàutilizaçãodaartériatorácicainterna,compleurotomiaao longo da cirurgia de revascularização do miocárdio. A posição do drenopleuraltambémapresentaumainfluênciaquantoaograudealteraçãodafunçãopulmonar(REGENGA,2012).

Anestesia geral

Aanestesiageralpode levaraumadiminuiçãodacapacidaderesidualfuncional, chegando a provocar uma diminuição de 20 a 30%, o que gera aformaçãodaatelectasia,ocasionandoumareduçãodacomplacênciapulmonareaelevaçãodaresistênciavascularpulmonar(REGENGA,2012).

Após a anestesia, o paciente deve estar na posição supina, omúsculodiafragmarelaxadoeaventilaçãomecânicacompressãopositiva,motivandoodeslocamentopassivonosentidocaudaldaporçãoanterior,devidoaumapoucaimpedânciaaosmovimentos.

Aseguir,observaremosoanestesistaacompanhandoumpacienteduranteprocedimentos.


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FIGURA 3 – ANESTESIA GERAL

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/pre-oxygenation-general-anesthesia-600w-526382164.jpg>. Acesso em: 28 nov. 2020.

Essa alteração ocorre porque o músculo diafragma tem uma maiorárea e ummaior número de fibras localizadas na região posterior do que naanterior, além de que a redução do tônus muscular diafragmático provocaumdeslocamentocefálicodaporçãoposterioremfunçãodopesodasvíscerasabdominais,antecipandoaperdadovolumepulmonar(REGENGA,2012).

Ao longo da duração da anestesia, deve existir um deslocamento dosangue, presente no tórax para o abdome, o que provoca uma elevação dapressãoabdominal.Essasmudançasnovolumealteramacurvaturadomúsculodiafragmaque,deacordocomaLeideLaplace,éfundamentalparaomúsculogerarapressão,tendo,comoresultado,aelevaçãodoraiodomúsculodiafragma,oqueatrapalhaadinâmicadomúsculodiafragma(TOPOL,2005).

Existemalgunsagentesanestésicosqueprovocamareduçãodaatividadedos músculos intercostais, provocando uma diminuição da capacidade vitalforçadaemdecorrênciadareduçãodastrocasgasosas.Consequentemente,essesmecanismos combinados geramumamudança na relação ventilação/perfusãodemonstradapelaelevaçãodogradientealvéoloarterial(REGENGA,2012).

Esternotomia mediana

A esternotomia mediana é considerada o primeiro fator responsávelpor prejudicar a estabilidade torácica, dificultando a complacência ou aexpansibilidadetorácica.


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Até os pacientes que voltam a utilizá-la, a ventilação espontânea após a cirurgia torácica com a esternotomia mediana apresenta uma diminuição da capacidade residual funcional, capacidade vital forçada e volume expiratório forçado, no primeiro segundo durante vários dias ou semanas.

INTERESSANTE

Adiminuiçãodovolumepulmonareareduçãodofluxoaéreonasituaçãode repouso proporcionam o aparecimento de complicações pulmonares pós-operatórias,istoé,apresençadeatelectasias,estasqueprejudicamaeliminaçãodas secreções, alterando amecânicapulmonar comuma elevaçãodo trabalhorespiratório(REGENGA,2012).

Circulação extracorpórea

Acirculaçãoextracorpóreaéumapráticautilizadanascirurgiascardíacas,visto que possibilita o fluxo sanguíneo sistêmico aomesmo tempo em que ocoraçãoeopulmãonãoestãoemfuncionamento(TOPOL,2005).

FIGURA 4 – CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-vector/cardiopulmonary-bypass-heart-lung-machine-600w-1370040140.jpg>. Acesso em: 4 dez. 2020.

Contudo, o seu emprego favorece a elevação do shunt venoarterialpulmonar, congestão pulmonar e lesão endotelial da vasculatura pulmonar,alémdeestimularainsuficiênciarespiratóriaemfunçãodahemólise,agregaçãoplaquetáriaehipóxia.Essacondiçãofazopacientepermanecermaistemponaunidadedeterapiaintensiva(REGENGA,2012).

Vista Frontal

Vista de cima


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Essetipodecirurgiaderevascularizaçãodomiocárdio,comautilizaçãodacirculaçãoextracorpórea,apresentaumamortalidadeporvoltade5%.Paraospacientesportadoresde insuficiênciarenalaguda,submetidosàcirurgiaderevascularização do miocárdio, com a utilização da circulação extracorpórea,as possibilidades de complicações são muito maiores, estando diretamenterelacionadascomaelevaçãodamortalidade(TOPOL,2005).

Adisfunçãopulmonar,posterioraoperíodopós-operatóriodacirurgiacardíaca, está associada com a utilização da circulação extracorpórea, sendoconsideradaumadasmaiorescausasdamortalidade.Acirculaçãoextracorpóreacausaasíndromedarespostainflamatóriasistêmica,conhecidacomosíndromepós-perfusão, podendo ser ativada em vários graus, em todos os pacientesque forem sujeitos à circulação extracorpórea (REGENGA, 2012).A síndromeda resposta inflamatória sistêmica é decorrente de uma série de eventos, quecompreendetodasascélulasdocorpo.

Oorganismoreagepormeiodaativaçãodosmecanismosdedefesaparabuscar a proteção do tecido afetado pelo agente agressor (TOPOL, 2005). Osprincipaisfatoresresponsáveisporessasíndromesão:

• Traumacirúrgico.• Contatodosanguecomasuperfícienãoendotelizadadocircuitoextracorpóreo.• Lesõesdereperfusãoposterioresaotérminodacirculaçãoextracorpórea.

O contato do sangue com as superfícies não biológicas do circuitoextracorpóreo provoca a ativação do sistema complemento e a liberação dascitocinaspró-inflamatórias,especialmenteasinterleucinasseiseoitoeofatordenecrosetumoralalfa,oqueprovocaumaelevaçãodapermeabilidadevasculareoextravasamentodolíquidoparaointerstício(TOPOL,2005).

Esseefeitodecascataocorre,principalmente,nospulmões,oqueaumentaa permeabilidade da membrana alvéolo capilar, reduzindo a produção dosurfactantealveolareadifusãopelamembranahematogasosa,colaborandocomosurgimentodasatelectasias,elevaçãodoshunt,diminuiçãodacomplacênciaedascapacidadespulmonares.

Adisfunçãopulmonarpós-operatóriapodeserdecorrentedasíndromeda resposta inflamatória sistêmica, existindo uma grande correlação com adisfunçãopulmonarpresentenopós-operatório.

Recentemente, com o advento das novas técnicas cirúrgicas, sem autilização da circulação extracorpórea, está sendo observada uma diminuiçãoquantoàrespostainflamatória,quandocomparadacomacirurgia,utilizandoacirculaçãoextracorpórea(REGENGA,2012).


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Essasnovastécnicasacabamproporcionandoumgrandepotencialquantoà preservação da função pulmonar no pós-operatório. Existem pesquisas queindicamaexistênciadeumagrandedeterioraçãodosvaloresdacapacidadevitalforçadaedovolumeexpiratórioforçadonoprimeirosegundonopós-operatóriodecirurgiade revascularizaçãodomiocárdio,emdecorrênciadautilizaçãodacirculaçãoextracorpórea(TOPOL,2005).

A hipoxemia arterial ocorre, geralmente, após a cirurgia cardíaca, econtinuadurantealgumassemanas,independentementedaexistênciaounãodacirculação extracorpórea.As prováveis causas quanto ao comprometimento dafunçãopulmonarestãorelacionadascomareduçãodacomplacênciapulmonaredacapacidadevitalforçadaemdecorrênciadareaçãoinflamatória(TOPOL,2005).

Existem, também, outros fatores que podem estar envolvidos nocomprometimento da função respiratória. Durante a realização da circulaçãoextracorpórea, é comumaparadadaventilaçãopulmonar,não existindoumainsuflaçãoalveolardeformasuficientequepossaativaraproduçãodosurfactantepelospneumócitosgranularestipoII(REGENGA,2012).

A redução da disponibilidade do surfactante pode elevar a tensãosuperficial epotencializar o colapso alveolar.A circulação extracorpóreapodeaumentarograudedisfunçãodiafragmática.Existemalgunsdadosqueindicamque a solução cardioplégica pode levar a uma lesão térmica do nervo frênico(TOPOL,2005).

O frio pode levar a anormalidades funcionais e estruturais, alterandoa velocidade da condução e elevando o grau de paresia diafragmática, o quecontribuiparaaquedadosvolumesedascapacidadespulmonares.Éprovávelque a resistência vascular pulmonar também esteja elevada após a circulaçãoextracorpórea,oqueauxilianadisfunçãoventriculardireitanopós-operatórioimediato(TOPOL,2005).

O aumento está relacionado com o mecanismo de vasoconstriçãopulmonarhipóxica,sendodecorrenteda faltadeventilaçãopulmonardurantea circulaçãopulmonar extracorpórea.Existemváriosdadosque comprovamaexistênciadevantagensdarevascularizaçãodomiocárdio,semautilizaçãodacirculaçãoextracorpórea,emrelaçãoàdiminuiçãodataxademorbidadenopós-operatório, pouco tempo de intubação orotraqueal, redução das complicaçõesrespiratórias,tudoissodecorrentedopoucotempodeinternaçãoaliadocomadiminuiçãodoscustoshospitalares(REGENGA,2012).

Disfunção diafragmática

A disfunçãomuscular respiratória possui um papel muito importanteem relação às anormalidades restritivas, posterior a uma cirurgia cardíaca,colaborando para uma redução dos volumes e das capacidades pulmonaresduranteopós-operatórioprecoce.


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Essedistúrbiopossuivários fatoreseestárelacionadocomadisfunçãodo nervo frênico em função da solução cardioplégica, existindo outras causas(TOPOL,2005).Existeumarelaçãomuitoíntimadonervofrênicocomaartériatorácica interna, justificando alguns casos de paralisia domúsculo diafragmaduranteopós-operatórioderevascularizaçãodomiocárdio.

Onervofrênicopodeseranterioràartériatorácicainternaporvoltade70%doscasos,enquantoasartériaspericárdicofrênicasseoriginam,diretamentedessa artéria, em 89% das vezes (REGENGA, 2012). É preciso ter cuidado nadissecçãodaartériaparaimpedirqueocorramlesõesdonervofrênicopormeioda utilização do eletrocautério. Também pode existir a paralisia do músculodiafragmadecorrentedaisquemiadonervofrênico,emconsequênciadalesãoda artéria pericárdico frênica durante a dissecção da artéria torácica interna(REGENGA,2012).

Umadaspossibilidadesparaesclarecerareduçãodovolumepulmonarapósacirurgiatorácicaéadisfunçãodomúsculodiafragma,devidoàinibiçãoreflexadonervofrênico.Essadisfunçãoéoriginadaemdecorrênciadamanipulaçãoduranteoatocirúrgico,decorrentedaparesiadiafragmática,nãotendorelaçãocomafraquezadosmúsculosrespiratórios(TOPOL,2005).

8 COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS

Uma das complicações pós-cirúrgicas no pós-operatório da cirurgiacardíacaéaanalgesia,porém,estaéessencialparagarantiroconfortodopaciente,alémdasuaimportantecolaboraçãoemtodooprocesso.

Deve ser tomado muito cuidado para que a dor não seja supervalorizada, visto que a utilização dos analgésicos sem controle pode levar a uma dependência emocional, além de física, piorando ainda mais o quadro no pós-operatório.

NOTA

Quantoaopontodevista físico, ador,nopós-operatório, causaváriasalterações,como:

• Vasoconstrição.• Hipertoniamuscular.• Taquicardia.


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• Taquipneiaporestímulobulbar.• Arritmiasgraves.• Atelectasias.• Aumentodassecreçõesnaárvorebrônquica(TOPOL,2005).

Osanalgésicosmaisempregados,nocaso,são:

• Agonistasopioides.• Morfina.• Meperidina.• Fentanila.• Cloridratodenalbufina.• Anti-inflamatóriosnãohormonais(REGENGA,2012).

A fisioterapia tem um papel essencial na redução da dor. Uma daspossibilidades, neste caso, é através da utilização da eletroterapia. Entre osrecursos existentes, um deles é a estimulação elétrica nervosa transcutânea(TENS),poisprovocaumadiminuiçãodosestímulosdolorosos,alémdeprevenirascomplicaçõespulmonares,comoaatelectasiaeapneumonia,alémdeoutrasconsequências,emfunçãodoacúmulodassecreçõespulmonares.

Outrosimportantesefeitosdecorrentesdorecursosãooaumentodamo-bilidadenoleitoeadeambulaçãomaisprecoce,além,éclaro,dequequantomaiscedoiniciarafisioterapiarespiratórianospacientes,maisrápidoestesdevemteraltaemenoresserãoaschancesdeestesdesenvolveremcomplicaçõespulmonares.

8.1 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO PÓS-CIRÚRGICO

Umdosgrandesobjetivosépromoverahigienebrônquica,atravésdosseguintesprocedimentos:

• Drenagempostural.• Drenagemautógena.• Tapotagem.• ELTGOL.• Tosse.• Expiraçãoforçada.• Cliniflo.• Coach.• Ezpap.• Fluttereshaker(SARMENTO,2009).

Drenagem postural

A função da drenagem postural é realizar a condução das secreçõesqueestãosituadasnosbrônquios.Aaçãodagravidadeajudanadrenagemdomuco para as vias aéreas demaior calibre e as alterações no posicionamento


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proporcionamumaredistribuiçãodaventilação,alterandoapatência localdasviasaéreaseatrocagasosa,portanto,essasmudançasdedecúbitopotencializamosmecanismos(SARMENTO,2009).

Drenagem autógena

Adrenagemautógenaéumatécnicaquepossuiafunçãodeproporcionarumaindependênciaquantoàhigienebrônquica.Opacienterealizaaidentificaçãodoruídodasecreçãoe,posteriormente,fazamodificaçãodovolumedearacadarespiração,movendoasecreçãoatéqueestasejaeliminadapormeiodatosse.Adrenagemautógenaéumatécnicautilizadaparaaremoçãodasecreçãoativaedofluxolento,sendopraticadaemtrêsfases:

• Descolamento.• Coleta.• Eliminação(SARMENTO,2009).

Na fase de descolamento, o paciente deve ficar sentado, por meio derespiraçõescompequenosvolumespulmonares,começandoatravésdovolumedereservaexpiratório,tendo,comoproposta,aremoçãodassecreçõesdasviasaéreasmaisdistais.Nestemomento,amãoemconchadopacientedevefazerumapoionotórax,ondeasecreçãoénotada.

Nafasedacoleta,opacienterespiraamédiosvolumespulmonares.Essasecreçãoécoletadapormeiodasviasaéreasdemédiocalibre.Jánafasedeelimina-ção,deveserfeitaarespiraçãoamáximosvolumespulmonares,e,nofim,atosseou huffing,paraaremoçãodasecreçãodasviasaéreascentrais(SARMENTO,2009).

FIGURA 5 – DRENAGEM POSTURAL

FONTE: Costa (1999, p. 66)


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Tapotagem

Atapotagemgeraondasdeenergiamecânicapormeiodaaplicaçãodasmãos em formade concha. Essa aplicação deve ser realizada sob a superfícietorácica correspondente ao segmento pulmonar que necessita ser drenado.Essasondassãotransmitidasparaospulmões,eprovocamodeslocamentodassecreçõesnosbrônquios.

Omovimentodeverealizadopormeiodeumaflexo-extensãodopunho,sem nenhum movimento do cotovelo e ombro, devendo ser utilizadas ambasasmãos alternadamente e em sequência.Essamanobradeve ser realizada comcuidadoenãodeveserrealizadaemcimadaincisãocirúrgica(SARMENTO,2009).

FIGURA 6 – DRENAGEM AUTÓGENA


FIGURA 7 - TAPOTAGEM



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ELTGOL

O ELTGOL é uma técnica que possibilita a mobilização das secreçõeslocalizadasnasviasaéreasdemédiocalibreparaasmaisproximais,atravésdosfluxosexpiratórios,comagloteaberta,provocandoumadiminuiçãogradualdolúmendasviasaéreas, levandoaumadiminuiçãodoriscodecolabamentonopulmãoinfralateral.

Oobjetivoérealizaramobilizaçãodassecreçõespulmonarespormeiododeslocamentoeficientedearnasdiferentesregiõesbrônquicas,principalmente,nasviasmaisperiféricas(SARMENTO,2009).

Amanobra deve ser executada com o paciente em decúbito lateral. Ohemitóraxasertratadodeveestaremcontatocomamaca,eopacientedevefazerinspiraçõeseexpiraçõeslentas,pormeiodeumbocal.

Asmãosdofisioterapeutadevemestarnasúltimas costelas, executandoumapressãonoabdomeenotóraxdependente,enquantoaoutramãodevereali-zarumapressãonogradilcostaldohemitóraxquenãoestáapoiadonamaca.To-dasessaspressõesdevemserrealizadasduranteaexpiração(SARMENTO,2009).

Tosse

A tosse cria um fluxo expiratório elevado em decorrência da grandeaberturadaglote,oquegeraaexpulsãodassecreçõesdasviasaéreascentrais. Dessamaneira,atosseé,geralmente,utilizadacomoumaatividadeduranteofimdaterapiarespiratória,promovendoodeslocamentodasecreçãoeasuaposterioreliminação(SARMENTO,2009).

Atossepodeserprovocadaouvoluntária.Natosseprovocada,éaplicadauma fricção na traqueia, enquanto na voluntária, é solicitado para o pacientetossir.Paraqueas secreçõespossamserexpulsas, énecessárioqueseja criadaumatosseeficaz,pormeiodeumainspiraçãoprofundaanterioràtosse,atravésdautilizaçãode85%a90%dacapacidadepulmonartotal(SARMENTO,2009).

FIGURA 8 - ELTGOL



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Essevolumepulmonarsóéatingidoquandoascondiçõesrespiratóriasdopacientepossibilitam,mastambémpodeseralcançadoatravésdacolocaçãodopacientesentado,alémdainclinaçãodacolunavertebralparafrente,oqueauxilia na atividade do músculo diafragma, proporcionando uma inspiraçãomaisprofunda.

Alémdaimportânciaquantoaovolumedearinspirado,tambéméprecisoque a força damusculatura expiratória faça a compressão do ar com a glotefechada,essencialparaaretiradadassecreções(SARMENTO,2009).Apressãointratorácicaalcançadaaofimdofechamentodaglote,porcercade0,2segundo,ésuficienteparafazerageraçãodospicosdefluxosexpiratóriosmaioresqueseislivrosporsegundo.

Consequentemente,atosseprecisasereficazparapoderfazeradrenagemdas primeiras cinco a seis gerações brônquicas (SARMENTO, 2009). Existemváriascausasqueestãorelacionadascomafaltadeeficiênciaparagerargrandesfluxos expiratórios, como todas as situações que estão relacionadas com aalteraçãodafunçãoneuromuscularatéasdoençascrônicas,queprovocamumagravelimitaçãodofluxoexpiratório.

Nocasodospacientesquenãosãocapazesdegerarumfluxoexpiratóriodeformaeficiente,ofisioterapeutadeveauxiliaratosseatravésdacompressãomanualdo tóraxdurante a expulsãoda tosse, a chamada tosse assistida.Nosdistúrbiospós-operatóriosdotórax(oudoabdome),normalmente,essatossenãoé eficientenessespacientes, sendo indicadaaabordagemapósaanalgesiaou,ainda,pormeiodacompressãonolocaldaincisãocomumaalmofadaoucomasmãos(SARMENTO,2009).

Deve,também,sersolicitadoparaqueopacientesempretussaaoperceberqueestácomsecreçõesnasviasaéreasproximais.Atosseassistida,pormeiodacompressãonaregiãoepigástrica,émuitoempregada,porém,existemsituaçõesemqueessapráticadeveserrealizadacomcuidado,comonocasodaexistênciadediagnósticoderefluxogastroesofágicograve,alémdoscuidadosnecessáriosnocasodapresençadainstabilidadedacaixatorácicaemdecorrênciadapresençadefraturas,osteoporoseoudrenostorácicos.

FIGURA 9 - TOSSE

FONTE: <https://bit.ly/38RcUuu>. Acesso em: 6 fev. 2021.


189

Expiração forçada

Aexpiraçãoforçadaéumatécnicaquetem,comoproposta,provocaramodificaçãoou,ainda,afacilitaçãodatosse.Natécnica,sãounidasasrespiraçõesdiafragmáticas ao fluxo expiratório rápido com a glote aberta (huffing), o quepossibilitaasbaixaspressõesintrapulmonaresearetiradadasecreçãodasviasaéreas centrais (SARMENTO,2009). Jáospacientesquepossuemumagrandeobstruçãoaofluxoaéreo,odeslocamentodopontodeigualpressãopodelevaraocolapsodistalegravelimitaçãoaofluxoexpiratório,oqueprovocaumareduçãodaefetividadedaexpiraçãoforçadaedatosse.

A expiração forçada deve ser realizada sempre com altos volumespulmonares e através de uma expiração submáxima, para impedir que existao colapso (SARMENTO, 2009). No caso dos pacientes com limitação leve aofluxoaéreo,aexpiraçãoforçadaeatossedevemserdesempenhadascombaixosvolumespulmonares,oquemudaopontodeigualpressãoparaasviasaéreasmaisperiféricas,retirandoasecreçãodasviasaéreasdemenorescalibres.

Cliniflo

Autilizaçãodoclinifloémuitoindicadanoscasospós-cirúrgicos,tendo,comoprincipal função,o auxílioparaaprevençãodaspossíveis complicaçõespulmonares.Esseequipamentoofereceaofertaàterapiadeinspiraçãomáximasustentada,sendo,autilização,muitofácil(SARMENTO,2009).Esseequipamentonãopermitequeopacientesejacapazdeutilizaramusculaturaacessória,umavezquefazautilizaçãodamusculaturaacessória,poistrabalhacombaixosfluxos,entre100a600ml/seg.

FIGURA 10 – EXPIRAÇÃO FORÇADA



190

Coach

Ocoachéuminspirômetrodeincentivoavolume,sendomuitoindicadonoscasosdepós-cirúrgico,dascirurgiastorácicaeabdominalalta,existindoumahipoventilaçãoalveolar.Essaterapêutica,atravésdainspirometriadeincentivo,proporciona a elevação da capacidade pulmonar total, fazendo com que ospulmõesfiquem insuflados,prevenindoo aparecimentodeunidadesde shunt (SARMENTO,2009).

FIGURA 11 – CLINIFLO



FIGURA 12 – MOSTRADOR DO CLINIFLO

FIGURA 13 – INSPIRÔMETRO DE INCENTIVO AO VOLUME

FONTE: Moraes (2017, p. 31)


191


Ezpap

Oezpapéumatécnicaquepodeserutilizadaparasubstituiradrenagempostural.Utiliza uma expiração contra uma resistência aofluxo variável, o queajudanaestimulaçãodassecreçõesnasviasaéreasatravésdopreenchimentodossegmentosqueestãohipoventilados,ventilaçãocolateraleprevençãodocolapsodasviasaéreasaolongodaexpiração.Éindicadasempreemconjuntocomatossedirigida,ou,ainda,outrométododeeliminaçãodesecreção,tendo,comofunção,promoveraexpansãopulmonaratravésdaelevaçãodacapacidaderesidualfun-cional,auxiliandonaprevençãoenoregressodasatelectasias(SARMENTO,2009).

Flutter e shaker

O flutter e o shaker são equipamentos utilizados para a desobstruçãobrônquica durante a fisioterapia respiratória. São formados por um plásticorígido,eocorpodoequipamentocorrespondeao localondeésoprado,sendosustentado,internamente,ocone,querecebeaesperametálica,constituídaporumaçoinoxidávelcomaltadensidade,comumatampacomperfuraçõesparaasaídadoarexpirado(MACHADO,2018).

Quandoopaciente sopraoaparelho, encontraumsistemaocluídoporumaesferametálica,sendoprecisoquesejaatingidoumlimiarpressóricopararealizaramovimentaçãodaesfera,assim,aoocorreroescapedear,éiniciadoofluxoexpiratório.

Autilizaçãodosequipamentosauxilianaeliminaçãodomucodasviasaéreas, tendo,comoobjetivo,amanutençãodoequilíbrioentreaproduçãoeaeliminação.

Aolongodosexercícios,estãopresentesviasaéreascomcolapso,algumasestreitadas, outras abertas.Portanto, existemdiferentes taxasde transportedemucoemcadaumadessasregiões.Consequentemente,existemdiferentesefeitosbenéficosparacadaregiãodopulmão(MACHADO,2018).

FIGURA 14 - EZPAP


192

FIGURA 15 – FLUTTER



FIGURA 16 – SHAKER

9 TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

Oprincipal objetivo do treinamentomuscular respiratório é promoverumamelhoradaforçaedaresistênciadessesmúsculos,possibilitandoeficáciana ventilação.O threshold é um equipamentomuito utilizadopara realizar otreinamentodamusculaturarespiratória,sendochamadodethresholdloading.É conectado a uma válvula unidirecional, que impõe uma resistência para apassagemdofluxoaéreoinspiratórioouexpiratório,dependendodoequipamento(MACHADO,2018).


193

O threshold IMT é um aparelho empregado, especificamente, para otreinamento da musculatura inspiratória (Inspiratory MuscleTriainner), sendoformado por umdispositivo que permite a pressão específica e em constanteaperfeiçoamentoemrelaçãoàforçaeàresistênciadamusculaturainspiratória,independentementedaquantidadedefluxoqueopacienteestágerandoduranteainspiração,lentaourápida,possuindoumaválvulaunidirecionalquepossibilitaapenasofluxoinspiratório.

O threshold oferece níveis pressóricos constantes, a referência para acarga,aPImáx.Ostreinamentosdeintensidadesdevemestarporvoltade30a50%daPImáx,comváriasrepetições,quandooobjetivoéoganhoderesistênciaoucompoucasrepetições,quandooobjetivoéoganhodeforçacomintensidadesentre60a80%daPImáx(MACHADO,2018).

O equipamento pode ser utilizado para o ganho de força, como deresistência, dependendo da intensidade empregada para o treinamento. Otreinamentodeforçadeveserrealizadocom15a30repetiçõesoucommenosde10minutosdeexercícios,eaintensidadedetreinamentodeveestarentre60a80%daPImáx(MACHADO,2018).Otreinamentoderesistênciadeveestarentre10a30minutosdeatividadescomumaintensidadede30a50%daPImáx.

Énecessárioqueexistaocuidadoemrelaçãoàcargautilizada,vistoqueascargasmuitograndes,duranteo treinamentomuscularrespiratório,podemprovocarafadiga.JáothresholdPEPéumaparelhoespecíficoparaotreinamentoda musculatura expiratória (Positive Expiratory Pressure), possibilitando umapressãoespecíficaeconsistente.Oobjetivoéamelhoradaforçaedaresistênciada musculatura expiratória. Independentemente do fluxo expiratório que opacienteestárealizando,existeumaválvulaunidirecionalquepermiteapenasofluxoexpiratório(MACHADO,2018).

O treinamentodeve ser realizado comduraçãode15a 30minutos,deacordocomascondiçõesdecadapaciente.Aduraçãodecadasessãodeveser,ini-cialmente,de15minutos,progredindogradativamente,atéchegara30minutos.


FIGURA 17 – TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS


194

Cirurgia abdominal

Na cirurgia abdominal, é observada a existência de complicaçõespulmonares, gerando uma diminuição das capacidades pulmonares, como acapacidade vital e a capacidade residual funcional, decorrentes da disfunçãodiafragmática,dornolocaldacirurgiaecolapsoalveolar.

Modificações respiratórias

Os principais fatores ligados às modificações respiratórias no pós-operatórioestãorelacionados,principalmente,com:

• Tipodecirurgia.• Dornolocaldacirurgia.• Longaduraçãodacirurgia.• Utilizaçãodosanestésicos.• Tempodepermanêncianoleito(SARMENTO,2020).

Osprincipaistiposdecirurgiasãoosseguintes:

• Colecistectomia.• Apendicectomia.• Colectomia.• Gastrectomia.• Esofagectomia.• Gastroplastia.• Abdominoplastia.

Essas modificações respiratórias no pós-operatório provocam grandesmudançasnosistemarespiratório,causandoalgumascomplicaçõespulmonares:

• Atelectasias.• Pneumonia.• Infecçõestraqueobrônquicas.• Pioradadapatologiapulmonarcrônicaprévia.• Broncoespasmo(SARMENTO,2020).

Esses distúrbios são decorrentes da inibição reflexa do nervo frênico,sendoprovocadas,nocaso,importantesalteraçõesnomúsculodiafragma,comoo aumento da resistência muscular respiratória e a diminuição significativadas forçasmusculares inspiratória e expiratória.Osvolumes e as capacidadespulmonarestambémestãodiminuídos,principalmente:

• Acapacidadevitalforçada.• Ovolumeexpiratórioforçadonoprimeirosegundo.• Opicodefluxoexpiratório(SARMENTO,2020).


195

Todas essas alterações são decorrentes do procedimento cirúrgico,desencadeandoumasériedemecanismosqueprovocaváriasmudanças:

• Controleneural.• Integridademuscular.• Mecanismosreflexos.• Comprimento-tensão.

A utilização dos anestésicos provoca uma redução do transporte desecreção,desencadeandoumaelevaçãodomucoemfunçãodairritaçãotraquealdecorrente da intubação durante o procedimento cirúrgico, redução da forçamuscular,levandoaumarespiraçãomaissuperficial.

Outrasalteraçõesobservadasnopós-operatóriosãoahipoventilação,emdecorrênciadarespiraçãoartificial,eareduçãodacapacidaderesidualfuncional(SARMENTO,2020).

Opadrãoventilatório,nocaso,tambémestáalterado,emdecorrênciadasmudançasnaparedeabdominalenomúsculodiafragma,provocandograndesmudanças na mecânica ventilatória, levando o paciente a uma restrição emdecorrênciadareduçãodacapacidadevital,volumecorrente,volumeexpiratórioforçadonoprimeirosegundoecapacidaderesidualfuncional.

Paraquepossaocorrerumacompensaçãoemdecorrênciadareduçãodaeficáciaventilatória,retençãododióxidodecarbonoemenorvolumecorrente,deveexistirumaelevaçãodafrequênciarespiratória.Jáovolumeminutopodeestarmantidoouaumentadoemdecorrênciadeumgrandetrabalhorespiratórioeconsumodooxigênio.

Comrelaçãoàstrocasgasosas,éobservadaumafaltadesincronianastrocasnarelaçãoventilação/perfusão,prejudicando,portanto,nocaso,astrocasgasosas.Osmecanismosdedefesapulmonartambémestãomodificados,sendoobservadaumaalteraçãonoclearancemucociliaremdecorrênciadaintubaçãoorotraqueal,açãodosanestésicosedaventilaçãocomgásseco(SARMENTO,2020).

Existe, também, um comprometimento no reflexo de tosse, devido àutilizaçãodosopiáceosedossedativos,alémdequeadorcomprometeatossenas fases inspiratória e expiratória.Todasessasalterações criamumasituaçãoque pode ser consideradamuito favorável para que exista a proliferação dasbactérias, com a redução da atividade do sistema imunológico decorrente doprocedimentocirúrgico.Esseconjuntodemodificaçõesnosistemarespiratóriofacilitaoaparecimentodeinfecçõesrespiratórias(SARMENTO,2020).

Nocasodecirurgiaabdominal,afisioterapiarespiratóriatemumpapelfundamentalparaoretornodafunçãopulmonardopaciente.Paraisso,énecessá-rioqueexistaumaavaliaçãorespiratória,alémdeumexamefísicodeformacui-dadosa,paraavaliarosriscoscardíacoseaspossíveiscomplicaçõespulmonares


196

emdecorrênciadoprocedimentocirúrgico.Todosessescuidadosgarantemqueotratamentopromovaamanutençãoeoganhodasforçasmuscularesinspiratóriaeexpiratóriaedaendurancemuscular(SARMENTO,2020).

Existeumgrupodepacientesqueapresentagranderiscoparadesenvolver

algumascomplicaçõesrespiratóriasnopós-cirúrgico:

• idosos;• desnutridos;• obesos;• tabagistas;• doençapulmonarobstrutivacrônica;• insuficiênciacardíaca;• doençaarterialcoronária;• alteraçõesneurológicas;• deformidadesdacaixatorácica(SARMENTO,2020).

Objetivo da fisioterapia

O objetivo da fisioterapia no pré-operatório é melhorar a condiçãoclínica do paciente, reduzindo a possibilidade de complicações frequentes dopós-operatório,reduçãodamorbidadeedamortalidade.Nopós-operatório,osprincipaisobjetivosdafisioterapiasão:

• Prevençãodascomplicaçõespulmonares.• Prevençãodascomplicaçõescirculatórias.• Prevençãodascomplicaçõesmusculoesqueléticas.• Recuperaçãodacapacidadefuncional.• Estímulodamelhoradacapacidaderespiratória.• Estímulodamelhoradacapacidadecardiovascular.

Apósoprocedimentocirúrgico,afunçãodafisioterapiaestárelacionada,principalmente,comocontroleeoajustedascondiçõesventilatóriasdopacienteatravés da utilização, de forma correta, da ventilação mecânica, garantindorapidezquanto aodesmamedoventiladornospacientes (SARMENTO, 2020).A diminuição da saturação de oxigênio também pode estar presente no pós-operatório,sendodecorrentedeváriosfatores:

• patologiadopaciente;• efeitosdaanestesia;• áreacirúrgica;• modificaçõescausadasemdecorrênciadoprocedimentocirúrgico;• idade;• tipodeanalgesiautilizado.


197

Aaçãodetodosessesfatoresprovocaareduçãodosvolumesinspiratóriose a elevação da frequência respiratória na tentativa de compensar o padrãorespiratóriosuperficial.Essafraquezadosmúsculosrespiratórioseoenvolvimentoda função pulmonar são considerados fatores de risco para o aparecimento deoutrascomplicações.

Nas cirurgiasque são consideradasdegrandeporte, existe, emmédia,uma redução entre 30 a 40%das forçasmusculares inspiratória e expiratória,levandoaumgrandecomprometimentodascondiçõesrespiratóriasnospacientes(SARMENTO,2020).

198


RESUMO DO TÓPICO 1

• Aatuaçãodofisioterapeutanopréenopós-operatóriodascirurgiastorácica,cardíaca e abdominal é fundamental para garantir ótimos resultados aospacientes.

• Devemser tomados todosos cuidados em relaçãoaos fatoresde riscoparacomplicaçãopulmonarpós-operatória.

• Éfundamentalfazerumaexcelenteavaliaçãodasfunçõesrespiratóriaecardíacaparaproporcionarumaboaabordagemdofisioterapeutanosperíodosdopréedopós-operatório.

199

1 Existem alguns fatores de risco diretos e indiretos relacionados com ascomplicações pulmonares pós-operatórias. Com relação aos fatores deriscodiretosparaascomplicaçõespulmonarespós-operatórias,classifiqueVparaasopçõesverdadeiraseFparaasfalsas:

() Doençapulmonarobstrutivacrônica.() Tabagismo.() Idade.() Obesidade.() Disfunçãocardíaca.

AssinaleaalternativaqueapresentaasequênciaCORRETA:a)() V–F–V–V–V.b)() V–V–V–F–V.c)() V–V–V–V–V.d)() V–V–V–V–F.

2 Existem cinco fatores de risco para a complicação pulmonar no pós-operatório: doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, idade,obesidadeedisfunçãocardíaca.Acercadacorrelaçãodosfatoresderiscopara complicação pulmonar no pós-operatório, com os seus respectivossignificados,associeositens,utilizandoocódigoaseguir:

I- Doençapulmonarobstrutivacrônica.II- Tabagismo.III- Idade.IV-Obesidade.V- Disfunçãocardíaca.

() Éumfatorderiscoquepodeelevarascomplicaçõespulmonarespós-operatórias.

() Éconsideradoumfatorderiscoparaascomplicaçõespulmonarespós-operatórias,atémesmoparaospacientesqueaindanãodesenvolveramadoençapulmonarobstrutivacrônica.

() Paraospacientesquesãosubmetidosaumacirurgiacardíaca,aexistên-ciadeumdistúrbiodomúsculocardíacoantesdacirurgiaéatribuídacomoumdosmaioresfatoresderiscoparaascomplicaçõespulmonarespós-operatórias.

() É um dos maiores fatores de risco quanto ao desenvolvimento dascomplicaçõespulmonarespós-operatórias.

() Éumdosfatoresderiscoparaospacientessubmetidosaumacirurgia,po-rém,quandoexisteocontroledasoutrascomorbidades,nãoéconsideradoumgrandefatorderiscoparaascomplicaçõespulmonarespós-operatórias.

AUTOATIVIDADE

200

AssinaleaalternativaqueapresentaasequênciaCORRETA:a)() II–I–III–IV–V.b)() IV–II–V–I–III.c)() I–III–II–V–IV.d)() III–II–I–V–IV.

3 Aesternotomiamedianaéoprimeiro fator responsávelporprejudicaraestabilidade torácica, dificultando a complacência ou a expansibilidadetorácica.AssinaleaalternativaCORRETA,queapresentaatéquantotempoos pacientes submetidos a uma esternotomia apresentam reduções nascapacidadesenosvolumes:

a)() Semanasoumeses.b)() Segundosouminutos.c)() Diasousemanas.d)() Minutosouhoras.

4 A anestesia geral pode causar uma diminuição da capacidade residualfuncional, levando à formação da atelectasia, ocasionando uma reduçãodacomplacênciapulmonareaelevaçãodaresistênciavascularpulmonar.AssinaleaalternativaCORRETA,queapresentaopercentualdereduçãodacapacidaderesidualfuncionalnaanestesiageral:

a)() 10a20%.b)() 20a30%.c)() 40a50%.d)() 15a25%.

5 Umadascomplicaçõescirúrgicasnopós-operatóriodacirurgiacardíacaéaanalgesia,sendoessencialparagarantiroconfortodopaciente.Combasenoexposto,classifiqueVparaasopçõesverdadeiraseFparaasfalsasemrelaçãoàsalteraçõesquepodemser causadasemdecorrênciadadornopós-operatório:

() Vasoconstrição.() Bradicardia.() Atelectasias.() Arritmiasgraves.() Agonistasopioides.

AssinaleaalternativaqueapresentaasequênciaCORRETA:a)() V–F–V–V–V.b)() V–V–V–F–V.c)() V–V–V–V–V.d)() V–V–V–V–F.

201

UNIDADE 3

1 INTRODUÇÃO

Nestetópico,sobrereabilitaçãocardíaca,estudaremosemdetalhes:

• Aintroduçãoàreabilitaçãocardíaca,sendoabordadoa frequênciade treina-mento,duraçãodecadasessão,intensidadedotreinamentoeescaladeBorg.

• Componentesdeumasessãodereabilitaçãocardíaca(aquecimento,treinamentoedesaquecimento).

• Tiposdetreinamentofísico(treinamentocontínuoetreinamentointervalado).• Ergômetroseprotocolosemesteiraebicicletaergométrica(bicicletaergométricaeesteiraergométrica).

• Avaliaçõesnãofarmacológicas.• Fasesdareabilitaçãocardíaca(faseI,faseII,faseIIIefaseIV).

Antesdeabordarcadaumadasfases,énecessáriofrisarqueosprincipaispontosquedevemserlevadosemconsideraçãoemumprogramadetreinamentofísicopoderãoserobservadosaseguir:

TÓPICO 2 —

REABILITAÇÃO CARDÍACA

FIGURA 18 – PRINCIPAIS PONTOS EM UM PROGRAMA DE TREINAMENTO FÍSICO

FONTE: O autor

2 A REABILITAÇÃO CARDÍACA

Areabilitaçãocardíacaédivididaemquatrofases:

• FaseI.• FaseII.• FaseIII.• FaseIV.

202


3 FREQUÊNCIA DE TREINAMENTO

Paraquesejaalcançadooobjetivodotreinamentofísico,deveserrealizadotrêsvezesporsemanae,nomáximo,cinco.Oideal,paraostreinamentosrealizadoscomospacientescardiorrespiratórios,éafrequênciadetrêsvezesporsemanaeemdiasintervalados,portanto,deveserselecionadoumdiadetreinamento,alémdeumdiadeintervalo,eassimsucessivamente(POWERS;HOWLEY,2014).JádeacordocomaúltimaDiretrizBrasileiradeReabilitaçãoCardíaca,érecomendadaafrequênciadetreinamentofísicodetrêsacincovezesporsemana(CARVALHOet al.,2020).

3.1 DURAÇÃO DE CADA SESSÃO

Aduraçãoidealparacadasessãodeveserde40a60minutos.Existemdadosquemostramqueostreinamentosmenoresque30a45minutos,comfrequênciadeduasvezesporsemana,nãosãosuficientesparaprovocarbenefíciosparaopacienteemrelaçãoàsvariáveisfisiológicas,sendoobservadaumasensaçãodebem-estarnospraticantes(POWERS;HOWLEY,2014).

A última Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardíaca preconiza queo exercício físico para a promoção da saúde e a prevenção das doençascardiovascularesdeveserde,nomínimo,150minutossemanaisparaintensidademoderadaede75minutos semanaisparadealta intensidade. Jáos exercíciosfísicos com mais de 300 minutos semanais de intensidades moderada e altapossibilitamgrandebenefício(CARVALHOet al.,2020).

3.2 INTENSIDADE DO TREINAMENTO

A intensidade do treinamento físico deve ser baseada na frequênciacardíacadetreinamento.Osexercíciosfísicosprecisamestarentre65a90%dafrequênciacardíacamáximaprevistaparaaidade.

Quandoopacienteapresentaalgumtipodeincapacidade,comoaanginaao esforço, deve ser empregada a frequência cardíaca máxima atingida noteste ergométrico, denominada de frequência cardíaca submáxima (POWERS;HOWLEY,2014).Asintensidadesdetreinamentodevemserdemoderadaparaaltaintensidade(CARVALHOet al.,2020).

3.3 ESCALA DE BORG

AescaladeBorgéconsideradaumdosindicadoressubjetivosdoesforçofísico, devendo ser empregada em concomitância com a frequência cardíacamáximaprevistaparaaidade.

TÓPICO 2 — REABILITAÇÃO CARDÍACA

203

A escala de Borg foi proposta pelo fisiologista sueco Gunnar Borg. A variação é de 6 a 20 pontos, e o avaliado indica a sua percepção en relação ao esforço físico que está executado.

IMPORTANTE

Onúmeroseiscorrespondeanenhumesforçofísico,enquantoonúmero20 corresponde à exaustão total. O número 12 da escala corresponde a 55%,enquantoonúmero16a85%dafrequênciacardíacamáxima(HERDYet al.,2014).

FIGURA 19 – ESCALA DE BORG

6 Nenhumesforço7 Muito,muitoleve8 Muitoleve9 Muitoleve101112 Moderado1314 Forte ou duro1516 Muitoforteoumuitoduro171819 Muito,muitoforte20 Exaustãototal

FONTE: Herdy et al. (2014, p. 10)

4 COMPONENTES DE UMA SESSÃO DE REABILITAÇÃO CARDÍACA

Oscomponentesdeumasessãodereabilitaçãocardíacadevemserlevadosemconsideração.

Aseguir,observaremososcomponentesquefazempartedeumasessãodereabilitaçãocardíaca(aquecimento,treinamentoedesaquecimento).

204


FIGURA 20 – COMPONENTES DE UMA SESSÃO DE REABILITAÇÃO CARDÍACA

FONTE: O autor

Aquecimento

No aquecimento, são trabalhados os grandes grupos musculares,inicialmente,deformalenta,depois,onúmeroderepetiçõesdeveserelevado,compoucotempodeduração.Operíododeveestarentrecincoadezminutos(REGENGA,2012).

FIGURA 21 – AQUECIMENTO

FONTE: <https://bit.ly/3qUrmbq>. Acesso em: 4 fev. 2021.

A funçãodo aquecimento é preparar o indivíduopara a realizaçãodaatividadefísica.Duranteesteperíodoocorrerá,porexemplo:

- Elevaçãodatemperaturacorporal.- Elevaçãodofluxosanguíneoparatodososmúsculosematividade.

Todasestasalteraçõesauxiliarãonopreparodossistemascardiovascularerespiratórioparaarealizaçãodaatividadefísica.

Osexercíciosdeaquecimentoqueospacientespodemrealizarnestecasosãoosseguintes:

- Exercíciosabdominais;- Flexõesdotronco;- Rotaçãodospulso,antebraçoebraços;- Rotaçãodosquadris.


205

5 TIPOS DE TREINAMENTO FÍSICO

Conformepoderáserobservado,existemdoistiposdetreinamentofísico:

• Treinamentocontínuo.• Treinamentointervalado(REGENGA,2012).

Treinamento

Nomomento,devemseratingidososobjetivosemrelaçãoàintensidadedo treinamento, podendo ser realizado na bicicleta ergométrica ou na esteiraergométrica. Durante a etapa, o objetivo é atingir a frequência cardíaca detreinamentoduranteomaiortempopossível(TOPOL,2005).

Desaquecimento

Estaetapatambéméchamadaderecuperação.Oobjetivoprincipaléqueafrequênciacardíacaeapressãoarterialestejammuitopróximasouiguaisaosvaloresavaliadosnasituaçãoderepouso(REGENGA,2012).

Os principais exercícios para o desaquecimento são: os alongamentos,tantoparaosmembrossuperiorescomotambémparaosmembrosinferiores.

FIGURA 22 – DESAQUECIMENTO

FONTE: <https://bit.ly/3eTXWb4>. Acesso em: 4 fev. 2021

206


É empregada, neste protocolo, principalmente, a caminhada ou a corrida por meio da intensidade moderada e constante.

ATENCAO

A velocidade do exercício físico deve estar envolvida com o quadroclínicoeacapacidadefísicadecadapaciente.Aduraçãomínimadeveser20a30minutosparacadasessãodetreinamento(REGENGA,2012).

Pôde-se observar os quatro tipos de treinamento físico (interrompido,contínuo,emdegrauseemrampa).

Treinamento contínuo

Otreinamentocontínuoéfundamentadoatravésdeumesforçoconstante,durante um período de tempo, geralmente, com intensidade moderada. Afinalidade é buscar a duração por um grande período de tempo (POWERS;HOWLEY,2014).

FIGURA 23 – TIPOS DE TREINAMENTO FÍSICO

FONTE: O autor


207

As cargas são aumentadas de forma gradativa, existindo a elevação dos períodos com carga e a redução dos períodos sem atividade física.

IMPORTANTE

Seguemalgunsexemplosdetreinamentofísicocontínuo,quedevemserempregadosduranteareabilitaçãocardíaca(HERDYet al.,2014).

Tipo de atividade Velocidade ComportamentoCaminhadalenta 4-5km/hora Consegueconversar

Caminhadamoderada 5-6km/hora Mantémumaconversaçãocomdificuldade

Caminhadarápida >6km/hora ConversacomfrasescurtasTroteleve 6a7km/hora ConsegueconversarTroteintenso 7a9km/hora Conversacomfrasescurtas

FIGURA 24 – TIPOS DE TREINAMENTO CONTÍNUO

FONTE: Herdy et al. (2014, p. 11)

6 ERGÔMETROS E PROTOCOLOS EM ESTEIRA E BICICLETA ERGOMÉTRICA

Introdução do paciente em um programa de atividade física intra-hospitalareavaliaçãodarespostaclínicapormeiodosníveisdeesforço(programadereabilitaçãocardíaca),impedindoaperdadacapacidadefísica.

Treinamento intervalado

No treinamento intervalado, devem existir vários períodos de esforçoalternados comperíodosde recuperação, sendoativos epassivos.No casodoesforçodealtaoumoderadaintensidade,osintervalossãoativos,sendoexecutadosatravés de exercícios físicos, iguais ou diferentes dos que são empregados notreinamentocontínuo(POWERS;HOWLEY,2014).

Paraospacientesquetêmumabaixacapacidadefuncional,osintervalosentrecadaperíododevemserpassivos,umavezqueéaúnica formapossívelparaquepossamseexercitaremfunçãodabaixatolerânciaparaapráticadosexercíciosfísicos.

208


Aergometria é a áreaque estudaamediçãodo trabalho,pormeiodoproduto da força pela distância ou deslocamento, estando envolvida com ogastodeenergia.Paraaavaliaçãodacapacidadedetrabalho,éprecisoquesejarealizadaadeterminaçãodosparâmetrosfisiológicosebioquímicosatravésdoemprego de vários instrumentos que permitam avaliar, de forma eficiente, otrabalhomecânico(REGENGA,2012).

Osprincipaisergômetrosutilizadossão:

• Bicicleta ergométrica – este ergômetro pode ser utilizado para avaliar osmembrosinferiores,membrossuperioresouparaambosaomesmotempo.

• Esteira ergométrica – este ergômetro é utilizado para avaliar os membrosinferiores(REGENGA,2012).

FIGURA 26 – ESTEIRA ERGOMÉTRICA

FONTE: <https://bit.ly/3s02NLu>. Acesso em: 4 fev. 2021.

FIGURA 25 – EXERCÍCIOS FÍSICOS

FONTE: <https://bit.ly/38RaNqo>. Acesso em: 2 fev. 2021.


209

A seleção do ergômetro e do protocolo deve ser realizada de forma individua-lizada, devendo ser levadas em consideração todas as condições do paciente. É necessário avaliar se a resposta fisiológica é diferente para a esteira ou para a bicicleta ergométrica.

ATENCAO

Para escolher o protocolo, devem ser levadas em consideração avelocidade, carga na bicicleta ergométrica e a inclinação na esteira, devendoser empregadas sempre em função da capacidade de cada paciente avaliado(POWERS;HOWLEY,2014).Umdosobjetivoséfinalizarotestenomaiortempopossívelderealizaçãocomvariaçõesdeoitoa12minutos,comumtempomédioemtornode10minutos.

Podem ser empregados diferentes tipos de protocolos em rampa ecrescentes, sendoque,emrampa,os incrementossãomenores, com intervaloscurtosdetempo,quevariamdesegundosatéomáximodeumminuto.Jáparaosprotocoloscrescentes,osincrementos,demenoroumaiorintensidade,ocorremacadadoisoutrêsminutos(REGENGA,2012).

Bicicleta ergométrica

Em 1790, em Paris, foi inventada a bicicleta convencional, através doCondeMededeSivrac.Eleligouumpedaçodemadeiraaduasrodasechamouisso de celerífero.O impulso para omovimento, nesse período, era realizadocomospés.Posteriormente,foicriadaabicicletaergométrica,sendoquenãoéindicadaparaospacientesquepossuamalgumtipodelimitação,como:

• Ortopédicas.• Neurológicas.• Déficitdeequilíbrio.• Alteraçõesvascularesperiféricas.• Avaliação, durante o esforço, do ecocardiogramaou imagens cintilográficasparaestudodafunçãoventricular(REGENGA,2012).

210


FIGURA 27 – PROTOCOLOS PARA A BICICLETA ERGOMÉTRICA

FONTE: O autor

Osdoisprotocolossãocrescentescontínuosouemdegraus,adiferençaentreosdoiséotempodeduraçãodecadaestágio.OprotocolodeBalketemaduraçãodedoisminutosparacadaestágioeoprotocolodeAstrandapresentaaduraçãodetrêsminutos(REGENGA,2012).

O grande inconveniente da utilização da bicicleta ergométrica, em alguns ca-sos, é a interrupção precoce do esforço físico em função da exaustão dos membros inferio-res, principalmente, para os pacientes que não sabem ou não estão acostumados a pedalar.

NOTA

Você pode utilizar a fórmula seguinte para ambos os testes, tendo,comoobjetivo,aavaliação,deformaindireta,doconsumomáximodeoxigênioalcançadoaofimdotesteergométrico.

Fórmula:VO2máx=12xwatts+300____________________________________

Pesocorporal

Seguemdoisexemplosdeprotocolosparaabicicletaergométrica(BalkeeAstrand).


211

QUADRO 2 – PROTOCOLOS DE BALKE E ASTRAND

PROTOCOLODEBALKE PROTOCOLODEASTRAND

ESTÁGIO CARGA (WATTS) TEMPO ESTÁGIO CARGA

(WATTS) TEMPO

1 25 2 1 25 32 50 4 2 50 63 75 6 3 75 94 100 8 4 100 125 125 10 5 125 156 150 12 6 150 187 175 14 7 175 218 200 16 8 200 249 225 18 9 225 2710 250 20 10 250 3011 275 22 11 275 3312 300 24 12 300 3613 325 26 13 325 3914 350 28 14 350 4215 375 30 15 375 4516 400 32 16 400 47

FONTE: O autor

Vantagens da utilização da bicicleta ergométrica

Existemváriasvantagensquantoàutilizaçãodabicicletaergométrica:

• Maisfacilidadeparafazerosregistroseletrocardiográficos.• Medida da pressão arterial e frequência cardíaca e ausculta ao longo doexercíciofísico.

• Técnicamaissimplesdeserempregada.• Fácildesertransportada.• Menorcustofinanceiro(REGENGA,2012).

Desvantagens de utilização da bicicleta ergométrica

Asprincipaisdesvantagensdautilizaçãodabicicletaergométricasãoasseguintes:

• Envolvimentodepoucamassamuscularaolongodoexercíciofísico,fazendocomqueoindivíduointerrompaotestesemalcançarumconsumodeoxigêniomaiselevado,sendoobservadas,normalmente,nostestesmáximosemesteiraergométrica,asseguintessituações:

○ Fadigaprecocedomúsculoquadríceps.○ Necessidadedequeoindivíduosaibapedalar(REGENGA,2012).

212


Esteira ergométrica

Em1818,noReinoUnido,foicriadaaesteiraergométricapeloengenheiroWilliamCubitt,tendo,comoaproposta,atorturaparaospresos.Todososdias,ospresosficavammaisdeseishorascaminhando.Amédia,aofimdecadadiaqueumpresosubia,ficavaporvoltade1,5milmetrose4,2milmetros,sendocriada uma forçamotriz, que era responsável para realizar omovimento dosmoinhos,fazendocomqueosgrãosfossemtodosmoídoseaáguabombeada.Aesteiraergométricaéumergômetroqueempregaamarchaouacorrida,noplanoounasubida,e,dependendodoergômetro,existemequipamentosquetambémsãocapazesdefazerasimulaçãodadescida(REGENGA,2012).

FIGURA 28 – ESTEIRA ERGOMÉTRICA

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/full-length-profile-shot-bearded-600w-1473481631.jpg>. Acesso em: 9 nov. 2020.

Otreinamentocomessetipodeergômetroé,porexemplo,consideradoumaatividade-baseparaamaioriadasmodalidadesesportivas.Paraarealizaçãoda atividade, o ergômetro deve estar apoiado no solo e ter uma plataformaquegarantaumaárea extensaparaamarchaou corrida,possuindobarrasdesegurançalateraisefrontais,masquenãorestrinjamqualquertipodemovimentodoindivíduoqueestásendoavaliado(POWERS;HOWLEY,2014).

Parafazerocontroledavelocidade,deveexistirumdispositivoanalógicooudigital,alémdoângulodeinclinaçãodaesteiraergométrica(%deinclinação).Avelocidadedaesteiraergométricaédadaemmilhasporhora(mph)ouKm(REGENGA,2012).

1km=0,6215mphe1mph=1,6Km


213

Osistemadeelevaçãodaesteiraergométricaémecânicoouhidráulico,podendo variar entre 0% até 25% de inclinação. Não são recomendadas asinclinações superiores a 20% durante longos períodos de atividade, uma vezque podem causar grandes traumas no aparelho locomotor dos praticantes(REGENGA,2012).

Protocolos em esteira ergométrica

Os protocolos mais empregados para o teste ergométrico, em esteiraergométrica,poderãoserobservadosaseguir:

FIGURA 29 – PROTOCOLOS PARA ESTEIRA ERGOMÉTRICA

FONTE: O autor

Protocolo de Bruce

OprotocolodeBruceéomaisutilizado,possuindocrescimentosdeformairregularesemrelaçãoàvelocidade,sendoindicadoparaavaliaçãodeindivíduosquesãoconsideradosmaisativos.Nãodeveserutilizadonospacientescardíacosousedentáriosdebaixacondiçãofísica,umavezqueéumprotocoloqueavançaemestágiosirregularesequedificultaoajuste(REGENGA,2012).Esseprotocolopodeserutilizadoparaospacientesqueestãoemótimascondiçõesfísicasapósanos participando de um programa de reabilitação cardiovascular (POWERS;HOWLEY,2014).

QUADRO 3 – PROTOCOLO DE BRUCE

PROTOCOLO DE BRUCEESTÁGIO VELOCIDADE INCLINAÇÃO TEMPO

1 1,7 10 32 2,5 12 63 3,4 14 94 4,2 16 125 5,0 18 156 5,5 20 187 6,0 22 218 6,5 24 24

FONTE: O autor

214


Protocolo de Bruce modificado

EsteprotocoloéumamodificaçãodoprotocolodeBruce,apresentandocrescimentosdevelocidadeeinclinaçãomaislentos,sendomaisindicadoparaaavaliçãodeindivíduossedentários(REGENGA,2012).

QUADRO 4 – PROTOCOLO DE BRUCE MODIFICADO

Estágio Km/h Mph Inclin% Min1 2,4 1,7 0 32 2,4 1,7 5 33 2,4 1,7 10 34 4,0 2,5 12 35 5,5 3,4 14 36 6,7 4,2 16 37 8,0 5,0 18 38 9,6 5,5 20 3

FONTE: O autor

Protocolo de Naughton

O protocolo de Naughton é o mais indicado para os pacientes combaixa capacidade funcionalmáxima cardiorrespiratória, para os que sofreramum infarto agudo domiocárdio ou, ainda, pacientes sob reabilitação cardíaca(REGENGA,2012).

QUADRO 5 – PROTOCOLO DE NAUGHTON

PROTOCOLODENAUGHTON

ESTÁGIO VELOCIDADE INCLINAÇÃO TEMPO1 1 0 22 1,5 0 23 2 0 24 2 5 25 2 7,5 26 3 5 27 3 7,5 28 3 10 29 3 12,5 210 3 15 2

FONTE: O autor


215

Paraqualquerumdostrêsprotocolosutilizadosnaesteiraergométrica,afórmulaaseguirpodeserempregadaparacalcular,deformaindireta,oconsumomáximodeoxigênio(REGENGA,2012).

VO2máx=velx1,8+(0,073+incl)Sendovel→velocidadeemmetros/minuto

incl→inclinaçãoemporcentagem

Vantagens da utilização da esteira ergométrica

Asvantagensdautilizaçãodaesteiraergométricasão:

• Utilizaumtipocomumdeexercíciofísicoparatodososindivíduosavaliados,queéacaminhadaouacorrida.

• Utiliza uma grande massa muscular ao longo de toda a atividade física(REGENGA,2012).

Desvantagens da utilização da esteira ergométrica

Asdesvantagensdautilizaçãodaesteiraergométricassão:

• Altocustofinanceiro.• Muitadificuldadenaaquisiçãodostraçadoseletrocardiográficos,medidadapressãoarterialefrequênciacardíacaeauscultaaolongodoexercíciofísico.

• Equipamentomaispesadoebarulhento(REGENGA,2012).

7 AVALIAÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS

Asavaliaçõesnãofarmacológicassãoempregadasparaoexameinicialdopaciente,como:

• aconselhamentonutricional;• controledosfatoresderiscoparaadoençaarterialcoronariana;• controlepsicossocial;• prescrição de exercícios físicos sob orientação para a prática de exercíciosfísicos(REGENGA,2012).

216


A prática regular de exercícios físicos nos pacientes que sofreram um infarto do miocárdio proporciona uma grande redução do risco de morte cardiovascular e mortalidade global.

INTERESSANTE

Atravésdeváriaspesquisas já realizadas, foi comprovadaumadimi-nuição de 24% namortalidade global e 25% namortalidade cardiovascular(TOPOL,2005).

Existem várias indicações clínicas para a reabilitação cardíaca nospacientesinternadosenospacientesexternos:

• pós-infartodomiocárdioclinicamenteestável;• coronariopatia;• anginaestável;• cirurgiacomenxertobypassdasartériascoronárias;• angiosplatiacoronarianatransluminalpercutânea;• insuficiênciacardíacacongestivacompensada;• transplantedecoração;• cirurgiacardíacacomotrocadevalvaoudemarca-passo;• doençaarterialperiférica;• hipertensão, diabetes mellitus, hiperlipidemia, obesidade e síndromemetabólica;

• outros pacientes que podem ser beneficiados por meio do exercício físicoestruturado(REGENGA,2012).

8 FASES DA REABILITAÇÃO CARDÍACA

Existem quatro fases para a reabilitação cardíaca, divididas em fasestemporais:quantomenorafase,maioréocomprometimentodopacientee,maisrecente,todooeventocardíaco.Afase1éumafaseintra-hospitalar,enquantoasfases2a4sãoambulatoriais(CARVALHOet al.,2020).

Fase I

AfaseItambémpodeserchamadadefasehospitalar,poiscompreendeoperíodonoqualopacienteestáinternadonohospital,iniciandoapós12a24horasdoinfartoagudodomiocárdiosemnenhumacomplicação,porexemplo:


217

• insuficiênciacardíaca;• arritmiascomplexas;• emboliapulmonar;• instabilidadepressórica;• aneurismasventriculares(REGENGA,2012).

► Introdução à fase I

Existe um grande número de pacientes que faz parte da fase I dareabilitaçãocardíaca,como:

• intervençõescoronáriaspercutâneas;• cirurgiasvalvares;• cirurgiasparacardiopatiascongênitas;• transplantecardíaco;• portadoresdeinsuficiênciacardíaca;• doençaarterialcoronariana;• diabéticos;• hipertensos;• pneumopatas;• nefropatascrônicos.

Nos pacientes com insuficiência cardíaca, após amelhora da dispneia,deveseriniciadaareabilitaçãocardíacapormeiodacombinaçãodosexercíciosfísicosdebaixa intensidade, comoos exercíciospassivos e ativos, caminhadasdeintensidadeleveealongamentos,alémdautilizaçãodetécnicas,tendo,comoobjetivo,ocontroledoestresse,alémdosprogramasdeeducaçãorelacionadoscomosfatoresderisco(CARVALHOet al.,2020).

FIGURA 30 - CAMINHADA

FONTE: <https://pixabay.com/pt/vectors/homem-de-pau-andar-caminhadas-297255/>. Acesso em: 4 fev. 2021.

218


Os pacientes que não apresentam recorrência em relação à angina, sintomas de insuficiência cardíaca ou distúrbios do ritmo cardíaco não devem ficar por um período maior que 12 a 24 horas de repouso no leito, iniciando a fase I da reabilitação cardíaca.

ATENCAO

Emfunçãodareduçãodamortalidadehospitalaredamelhoriaquantoao tratamento do infarto agudo domiocárdio, com terapias trombolíticas e aangioplastiaprimáriaéomenorperíodode internaçãoapósoeventocardíaco(MOHRMAN;HELLER,2007).

► Principais objetivos da fase I

OsprincipaisobjetivosdafaseIestãodiretamenterelacionadoscomasmedidasqueevitamosefeitosdeletériosdorepousoprolongadodopacientenoleito,como:

• Introduçãodopacienteemumprogramadeatividadefísicaintra-hospitalareavaliaçãodarespostaclínicapormeiodosníveisdeesforço(programadereabilitaçãocardíaca),impedindoaperdadacapacidadefísica.

• Explicaçãobásica,paraopaciente,dasuadoençacardiovascular.• Identificaçãodetodososfatoresderiscoparaadoençaarterialcoronariana.• Conscientização emodificação dos fatores de risco com foco na prevençãosecundária.

• Práticadaatividade física com focona reduçãodas sensações relacionadas,comoainvalidezearecuperaçãodaautoconfiança.

• Evitaroaparecimentodecomplicaçõesrespiratóriasetromboembólicas.• Exercícios físicos de baixa intensidade com gastos, em média, de duasequivalentesmetabólicas(2METs).

• Exercíciosrespiratórios.• Promoção e recuperaçãomais rápidasdas atividades após a alta hospitalar(TOPOL,2005).

Todasessasaçõesproporcionamumaaltahospitalarmaisprecoce.Ainda,outroobjetivoéinformarafamíliadopacienteacercadocasoetodososcuidadosnecessáriosquedevemserlevadosapartirdomomento(REGENGA,2012).


219

Exercícios físicos de baixa intensidade comgastos, emmédia, de duasequivalentesmetabólicas(2METs).

Entreasatividadescomgastosdiáriosde2METs,estão,porexemplo,asatividadescomo:lavarroupas,passarroupaseestenderroupas.

FIGURA 31 – LAVAR ROUPAS

FONTE: <https://bit.ly/2OONVB7>. Acesso em: 6 fev. 2021.

FIGURA 32 – PENDURAR ROUPAS NO VARAL

FONTE: <https://bit.ly/3eYFI8p >. Acesso em: 6 fev. 2021.

Osexercíciosfísicos,nessafase,devemserajustadosemfunçãodecadapaciente,devendoserrealizadosnamaca,noquartoou,ainda,nocorredordohospital.

220


Nos pacientes com infarto agudo do miocárdio, devido ao quadro clínico e à evolução do estado hemodinâmico, as avaliações complementares e eletrocardiográficas possibilitam importantes informações quanto à classificação e à estratificação de risco.

NOTA

► Casos cirúrgicos

Noscasoscirúrgicos,oatendimentodeveseranteseapósacirurgia,pormeiodeexercíciosrespiratóriosealongamentos,vistoqueessesprocedimentosajudamnareduçãodascomplicaçõesrespiratórias,arritmiasediasdeinternaçãodepois da cirurgia. Os exercícios físicos, nessa fase, devem ser ajustados emfunçãodecadapaciente,devendoserrealizadosnamaca,noquartoou,ainda,nocorredordohospital(MOHRMAN;HELLER,2007).

Osexercíciosdevemserrealizadosváriasvezesaodiaemsessõesdecurtaduração, inicialmente, através de exercícios passivos e progredindo de formagradativaparaosexercíciosativos,comoascaminhadasdeintensidadeleve,quedevemserprogressivamenteelevadasatéaaltahospitalar(REGENGA,2012).

► Desencadeamento de alguns sinais e sintomas

Existemalgumassituaçõesnasquaisoexercício físicopodeprovocaroaparecimentodealgunssinaisesintomasquesinalizamaintolerânciaaoexercíciofísico(REGENGA,2012).

FIGURA 33 – SINAIS E SINTOMAS DA INTOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO FÍSICO

FONTE: O autor


221

Nesses casos, a sessão da reabilitação cardíaca deve ser interrompidaimediatamente.Outrosinalfundamentalquedeveserlevadocomconsideraçãoéaocorrênciadehipotensãoarterialsistólicamaiorque15mmHg,indicandoaexistênciadeumaincapacidadedemanterouaumentarapressãoarterialsistólicapor meio da elevação do esforço físico, sinalizando um comprometimentoimportantedoventrículoesquerdo(MOHRMAN;HELLER,2007).

QUADRO 6 – FATORES INTERCORRENTES APÓS O INFARTO DO MIOCÁRDIO

PACIENTES DE BAIXO RISCO

-Nenhumfatorintercorrenteatéo4ºdia.

PACIENTES DE RISCO MODERADO

-Funçãoventricularprecária(FEmenorque30%).

-Isquemiasignificativadomiocárdiocomatividadedebaixonível(2a3METs)alémdo4ºdia.

PACIENTES DE ALTO RISCO

-Isquemiapersistentedomiocárdio“angina”.

-Falênciaventricularesquerda.

-Episódiosdechoque.

-Arritmiasgraves.

FONTE: Regenga (2012, p. 501)

A fase I termina coma altahospitalardopaciente, devendo,portanto,nessecaso,indicarafaseII.

Fase II

Afaseéiniciadaapósaaltahospitalar,possuindoumaduraçãovariávelquedependedecadapaciente,porvoltadeumatrêsmeses(GUYTON,2017). A prescriçãodosexercíciosfísicosdeveserbaseadano(na):• Tipo.• Intensidade.

222


• Duração.• Frequência(REGENGA,2012).

► Objetivos da Fase II

O objetivo desta fase é avaliar a capacidade física, respostaeletrocardiográfica, resposta pressórica ao esforço físico com a finalidade deauxiliarnaelaboraçãodeumprotocolodetreinamentofísicomaispróximodarealidadedecadaumdospacientes(TOPOL,2005).Quandooobjetivoéatingido,pode-seobservarasseguintesalterações:

• Melhoriadacapacidadefuncionalemfunçãodarealizaçãodeexercíciosae-róbicos,proporcionandograndesbenefíciosparaossistemascardiovascularerespiratório.

• Melhoriadaresistênciaàinsulina.• Diminuiçãodapressãoarterial.• Diminuiçãodafrequênciacardíaca.• Diminuiçãodopesocorporal.

Todasasalteraçõessãomuitoimportantesegarantemumadiminuiçãodos fatores de risco, contribuindo para a recuperação do paciente e para aretomadadaautoconfiança(REGENGA,2012).

Os exercícios físicos indicados são os de baixa intensidade e baixoimpacto, principalmente, nas primeiras semanas, devendo ser ajustados deacordocomoquadro clínicode cadapaciente.Tambémpodemser realizadosalongamentos progressivos sem nenhum desconforto físico, respeitando aslimitaçõesmusculoesqueléticas(MOHRMAN;HELLER,2007).Oidealéqueosexercíciosfísicossejamrealizadosnoinícioenofimdecadasessãodereabilitaçãocardíaca,entreoaquecimentoeorelaxamento(TOPOL,2005).

► Realização do teste ergométrico

Antesde iniciar os exercícios físicos, é indicadoque seja realizadoumteste ergométrico. Geralmente, esse teste, para a grande parte dos pacientes,é submáximo, visto quedeve ser interrompido antesde alcançar a frequênciacardíacamáximaprevistaparaaidade,poisopacientedeveapresentarsinaisesintomasqueobrigamainterrupção(REGENGA, 2012).

Fases III e IV

AdefiniçãoempregadapeloServiçodeSaúdePúblicadosEstadosUnidosepeloComitêdePrevençãoéserviçosdereabilitaçãocardíacacompreendidosporprogramasa longoprazoque reúnemaavaliação,prescriçãodoexercíciofísico, modificação dos fatores de risco cardíaco, educação e aconselhamento(TOPOL,2005).


223

► Requisitos para a admissão do paciente

ParaaadmissãonafaseIII,éprecisoqueopacientetenhapassadoporumaavaliaçãomédicacompleta,tendo,comoobjetivo,aidentificaçãodetodososproblemascardíacos,quepodem,dealgumaforma,limitaracapacidadederealizaçãodosexercíciosfísicos(TOPOL,2005).Existemalgumasetapas,sendoaprimeirarelacionadacomaorganizaçãodosdadosdopacienteencaminhadospelomédicoresponsável.Jánasegundaetapa,deveserrealizadaaavaliaçãoparaaatividadefísicaatravésdacoletade:

• Dadospessoais.• Hábitosdevida.• Antecedentesfamiliares.• Históricodamoléstiaatual.• Históriapregressa(REGENGA,2012).

Em seguida, o paciente deve ser submetido ao exame físico pormeiodasavaliaçõesposturalemuscular,tendo,comoobjetivo,avaliaraexistênciadealterações,como:

• Posturais.• Retraçõesmusculares.• Diminuiçãodaforça.

Oobjetivo,nocaso,éaadequaçãodoprogramadetratamentoemrelaçãoao comprometimento dos sistemas osteoarticular e muscular (MOHRMAN;HELLER,2007).

► Consentimento formal

Apóstodooprocessodeavaliação,opacientedeveassinarumtermodeconsentimentoformalparainiciarasuaparticipaçãonoprogramadetratamento(REGENGA,2012).

► Objetivos da Fase III

OsobjetivosdaFaseIIIsãoosseguintes:

• Limitaçãodosefeitospatológicosdadoençacardíaca.• Limitaçãodosefeitospsicológicosdadoençacardíaca.• Reduçãodoriscoparaamortesúbita.• Reduçãodoriscoparaoreinfarto.• Controledossintomascardíacos.• Estabilizaçãodoprocessoaterosclerótico.• Aumentodostatuspsicossocial.• Aumentodostatusvocacional(REGENGA,2012).

224


► Procedimentos antes da aplicação do teste ergométrico

Existemváriosprocedimentosquantoaopré-testeergométrico,como:

• Nãoexecutar os exercícios físicos extenuantesporumperíodo inferior a 24horasantesdoteste.

• Nãoingerirbebidasalcoólicasporumperíodode24horasantesdoteste.• Nãoingerirbebidasquetenhamcafeínanodiadoteste(chocolate,chápreto,mate,caféeguaraná).

• Dormir,nomínimo,oitohorasnanoiteanterioraoteste.• Trajarroupaconfortável.• Chegarcom,pelomenos,15minutosdeantecedênciaaoteste.• Nãofumarporumperíododeduasatrêshorasantesdoteste.• Nãosealimentarporumperíododeduashorasantesdoteste.• Evitarousodesedativos(REGENGA,2012).

► Procedimentos necessários imediatamente antes da realização do teste ergométrico

• Deveserrealizadaaidentificaçãodopaciente.• Anamneseeexamefísico.• Preparodapeleparaacolocaçãodoseletrodosetricotomiadaregião.• Realizaçãodoeletrocardiogramaderepouso12derivações.• Avaliaçãodapressãoarterialefrequênciacardíacaderepouso.

► Procedimentos durante a realização do teste ergométrico

Existem vários procedimentos que devem ser realizados durante arealizaçãodotesteergométrico:

• Observação,deformacontínua,doeletrocardiograma.• Ficaratentoatodosossinaisesintomasdopaciente.• Registrodafrequênciacardíacaantes,duranteeapósotesteergométrico.• Registro da pressão arterial antes, durante e após o teste ergométrico(REGENGA,2012).

► Manifestações de intolerância durante o teste ou treinamento físico

Existemalgunssinaisesintomasquepodemapareceraolongodoteste,quesãoconsideradosmanifestaçõesdeintolerânciaaoesforçofísico:

• Dormuscularlocalizadanaspernas.• Fadiga.• Anginamaiorqueduasemumaescaladeumaquatro.• Taquicardiaexcessiva.


225

• Elevaçãodasarritmias.• Incoordenaçãomotora.• Sensaçãodedesequilíbrio.• Confusão.• Náusea.• Vômito.• Palidez.• Cianose.• Distúrbiosgastrointestinais(REGENGA,2012).

► Período de duração das fases III e IV

Asfases IIIe IVnãoapresentamumperíododeduraçãodeterminado,existeumadiferençaentreafaseIIIeIV,vistoque,nafaseIII,aindaénecessáriaapresençadofisioterapeuta,ouseja,opacientedeverealizarosexercíciosfísicossempredeformasupervisionada.JánafaseIV,osexercíciosfísicospodemserrealizadossemnenhumasupervisão(REGENGA,2012).

Fase III

A fase III começa quando o paciente apresenta uma estabilização doquadro e está preparado para continuar os exercícios físicos, mas com maisintensidade, sendodeterminadospormeiodas respostasdapressão arterial edafrequênciacardíaca,podendo,também,serempregadaaescaladeBorg.Essafasetemaduração,emmédia,deseisa24meses(MOHRMAN;HELLER,2007).

Os pacientes classificados com grande risco devem ser atendidosindividualmente, jáospacientesdebaixoriscodevemseratendidosemgrupo(MOHRMAN; HELLER, 2007). O risco de o paciente apresentar um eventocoronarianoao longoda realizaçãodoexercício físicopodeserobservadopormeiodoequivalentemetabólico,ouMET.Ospacientesdebaixoriscoapresentamváriascaracterísticas:

• Nãoapresentamriscosapósarevascularização.• Ausênciadeisquemiamiocárdica.• Disfunçãoventricularesquerda.• Arritmiasmoderadas.

Jáospacientesderiscomoderadoapresentamasseguintescaracterísticas:

• Disfunçãoventricularesquerdadeleveàmoderada.• Taquicardiaventricularnãosustentada.• Insuficiênciacardíacapregressa.

Jáospacientesdealtoriscopossuemasseguintescaracterísticas:

226


A cada três meses, deve ser realizado um novo teste ergométrico, tendo, como objetivo, o reajuste das cargas.

IMPORTANTE

• InfradesnivelamentodosegmentoSTmaiorque2mm.• Hipotensãoinduzidapeloexercíciomaiorque15mmHg(REGENGA,2012).

Osprincipaisobjetivosdafasesãoosseguintes:

• Aumentaracapacidadefuncional.• Controlarapressãoarterial.• Controlarafrequênciacardíaca.• Controlaraglicemia.• Controlarocolesterol.• Controlaropesocorporal.• Manutençãodeumanutriçãoadequada.• Garantiadeumbem-estarpsicológico.

Osexercíciosfísicosdevemserelaboradosdeformaindividualizada,deacordocomoperfildecadapaciente(REGENGA,2012).

A frequência cardíaca de treinamento deve estar por volta de 40% a85%da frequência cardíacade reserva referenteaosvaloresatingidosno testeergométrico. Inicialmente, no tratamento, deve ser utilizada uma frequênciainferior,entrea50a70%dafrequênciacardíacadereservae,emseguida,deveserprogredidapara70a85%dafrequênciacardíacadepico(CARVALHOet al.,2020).Paraospacientesqueapresentamanginadeesforço,afrequênciacardíacadetreinamentodeveestarabaixodequandoossintomasaparecem(REGENGA,2012).Osexercíciosderesistênciadevemserempregadoscommédiade8a15repetiçõesemcadasérie,pormeiodecargasprogressivas,suficientes,provocandoafadiganasúltimastrêsrepetições.

Além dos exercícios físicos, através de pesos ou aparelhos demusculação, pode ser utilizado, também, o método pilates, buscandoa união das atividades de resistência com a flexibilidade e respiração(MOHRMAN;HELLER,2007).


227

FIGURA 34 – MÉTODO PILATES

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/physiotherapist-working-elderly-patient-modern-600w-695046562.jpg>. Acesso em: 9 nov. 2020.

Ométodopilatesproporcionaumaelevaçãodacapacidadefuncionaledaforçamuscularperiféricaerespiratóriadepacientesenvolvidosnosprogramasde reabilitação cardíaca. Para que ocorra uma melhora da força muscularrespiratória, éessencialqueopaciente façaa respiraçãode formacorreta,pormeiodautilizaçãodosexercíciosespecíficos.Oobjetivodométodoéprocurartrabalhar:

• Forçamuscular.• Alongamento.• Flexibilidade.• Alinhamentopostural.

Paraos indivíduoscomidadesmaisavançadas,é indicadaapráticadeexercíciosdeequilíbriodeduasatrêsvezesporsemana.Oobjetivoéamanutençãodoequilíbrioedotempo,evitadasasfraturasemfunçãodoperigodasquedas(TOPOL,2005).

Fase IV

A faseIVnãoapresentaumaduraçãodefinida,devendoocorrerportodaavidadopaciente.Aperiodicidadedecadaumasdassessõesdependedoestadoclínicoedaevoluçãoclínicadecadapaciente(MOHRMAN;HELLER,2007).Oobjetivoéfazercomqueosindivíduosmantenhamosseushábitosdevidamaissaudáveis,assim,éessencialquesejamcriadasestratégiasparaqueopacientemantenhaumestilodevidamaissaudável,alémdocontroledetodososfatoresderisco.

228


Ostiposdeexercíciosfísicospodemsercontínuoseintervalados,comoosindicadosnafaseIII(TOPOL,2005).Nessafase,nãoexisteasupervisãodeformapresencial,masadistância.Essasatividadespodemserrealizadasemvárioslocais,como parques, quadras ou nas próprias residências.A supervisão a distânciaé indicada,principalmente,paraos casosemqueospacientespossuemriscosbaixos,alémdeconseguiremrealizaromonitoramentoquantoàintensidadedotreinamento.Essespacientes,geralmente,sãocapazesdefazeroreconhecimentodossinaisesintomasquefazempartedaintolerânciaaoexercíciofísico.

FIGURA 35 – EXERCÍCIOS FÍSICOS

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/senior-couple-park-on-autumns-600w-330076757.jpg>. Acesso em: 21 nov. 2020.

229

RESUMO DO TÓPICO 2


• Paraqueexistaêxitonareabilitaçãocardíaca,énecessáriolevaremconsideraçãoafrequênciadetreinamento,alémdaduraçãodecadasessão,intensidadedotreinamentoeaEscaladeBorg.

• Os componentes de uma sessãode reabilitação cardíaca são formados peloaquecimento,treinamentoedesaquecimento.

• Existemdoistiposdetreinamentofísico:otreinamentocontínuoeointervalado.

• Osergômetrosmaisutilizadosnareabilitaçãocardíacasãoaesteiraergométricaeabicicletaergométrica.

• Areabilitaçãocardíacaédivididaemquatrofases.

• AsfasesIeIIsãoasfasesmaisprecocesdareabilitação,edevemserrealizadasdentrodoambientehospitalar.

• NafaseIII,opaciente jáencontraboascondiçõesdesaúde,porém,todasasatividadessãosempresupervisionadaspelofisioterapeuta.

• AfaseIVnãotemperíododeduração,ouseja,deveserrealizadasempre,emtodaavidadopaciente.

230

1 Existemtrêsprincipaispontosqueprecisamserlevadosemconsideraçãonoprogramadetreinamentofísico:afrequência,aduraçãoeaintensidadede cada sessão.Acercada correlaçãodosprincipaispontos comos seusrespectivossignificados,associeositens,utilizandoocódigoaseguir:

I- Frequênciadetreinamento.II- Duraçãodecadasessão.III- Intensidadedotreinamento.

() Deveserrealizadatrêsvezesporsemanaeemdiasintervalados,ouseja,umdiadetreinamentoeumdiadeintervalo,eassimsucessivamente.

() Deveestarentre65a90%dafrequênciacardíacamáximaprevistaparaaidade.

() Cadasessãodeveterde40a60minutos.

AssinaleaalternativaqueapresentaasequênciaCORRETA:a)() III–II–I.b)() II–I–III.c) () I–II–III.d)() I–III–II.

2 Dentreosváriosprotocolosutilizadosnaesteiraergométricaparaavaliaçãodospacientescardíacos,estãoosdeBruce,BrucemodificadoeNaugthon.Acercadacorrelaçãodosprotocolosparaesteiraergométricacomassuasrespectivasparticularidades,associeositens,utilizandoocódigoaseguir:

I- Bruce.II- Brucemodificado.III- Naugthon.

() Esteprotocoloéindicadoparapacientessobsuspeitadebaixaoumuitobaixacapacidadefuncionalmáximacardiorrespiratóriaepacientespós-infartoagudodomiocárdioesobreabilitaçãocardíaca.

() É considerado o protocolo mais conhecido e difundido, possuindocrescimentosirregularesemrelaçãoàvelocidade,sendoindicadoparaaavaliaçãodeatletasemulheresativas.

() Possui crescimentos de velocidademais lentos, sendomais indicadoparaaavaliçãodeindivíduossedentários.

a) () III–II–I.b)() II–I–III.c) () I–II–III.d)() I–III–II.

AUTOATIVIDADE

231

3 Areabilitaçãocardíacaédivididaemfases,sendoapenasaprimeirafaserealizadanohospital,duranteotempodeinternaçãodopaciente.Acercadisso,assinaleaalternativaCORRETA,queapresentaoperíodo,emhoras,apósoinfartoagudodomiocárdio,queiniciaaFaseI:

a) () 24a36horasdoinfartoagudodomiocárdiocomcomplicação.b)() 12a24horasdoinfartoagudodomiocárdiocomcomplicação.c) () 36a48horasdoinfartoagudodomiocárdiosemnenhumacomplicação.d)() 12a24horasdoinfartoagudodomiocárdiosemnenhumacomplicação.

4 ExistemváriosobjetivosespecíficosparaaFaseIII.Comrelaçãoaalgunsobjetivos,classifiqueVparaasopçõesverdadeiraseFparaasfalsas:

() Aumentodoriscoparaamortesúbita.() Reduçãodoriscoparaoreinfarto.() Controledossintomascardíacos.() Estabilizaçãodoprocessoaterosclerótico.() Aumentodostatuspsicossocial.

AssinaleaalternativaqueapresentaasequênciaCORRETA:a)() V–V–V–F–V.b)() V–V–V–V–V.c) () F–V–V–V–V.d)() V–V–V–V–F.

5 Existem alguns tipos específicos de exercícios que são indicados paracadaumadasfasesdareabilitaçãocardíaca.DiantedecomodevemserosexercíciosfísicosnaFaseII,assinaleaalternativaCORRETA:

a)() Baixaintensidadeealtoimpacto.b)() Moderadaintensidadeebaixoimpacto.c) () Baixaintensidadeebaixoimpacto.d)() Altaintensidadeebaixoimpacto.

233

UNIDADE 3

1 INTRODUÇÃO

Neste tópico, serão abordadas algumas patologias cardiovasculares etodasasformasdetratamento.Aspatologiasqueserãoabordadassãooinfartoagudodomiocárdio,hipertensãoarterialsistêmica,portadoresdemarca-passocardíacooucardioversordesfibriladorimplantávelemiocardiopatias.

TÓPICO 3 —

TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES

2 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Existemalgunspontosfundamentaisqueprecisamserconsideradosnotratamentodopacientepós-infartoagudodomiocárdio,como:

• Tempotranscorridodesdeoiníciodossintomas.• Aeficáciadoagentefibrinolíticoreduzidacomopassardotempo.• Asduasprimeirashorasdo infarto, sendo,principalmente, aprimeirahoradiretamenteenvolvidacomadiminuiçãodamortalidade(TOPOL,2005).

Oprocedimentoda angioplastia é superior à reperfusão farmacológicanoinfartoagudodomiocárdio,porém,comaprogressãodotempo,astaxasdemortalidadetendemaseelevar(REGENGA,2012).

2.1 APLICAÇÃO DO AGENTE FIBRINOLÍTICO

Aaplicaçãodoagentefibrinolíticooufibrinóliseéindicadanasseguintessituações:

• Nos casos nos quais o tempo de chegada do paciente ao hospital para otratamentoémenorouigualatrêshoras.

• Noscasosnosquaisaterapia,pormeiodaangioplastia,nãoestádisponível.• Quando o tempo para aplicação da angioplastia é maior que 90 minutos(REGENGA,2012).

234


Angioplastia

A angioplastia transluminal percutânea, também denominada deangioplastiaporbalãoouapenasdeangioplastia,éconsideradaumprocedimentominimamenteinvasivorelacionadocomahemodinâmica.

Oobjetivoéprovocaradesobstruçãopormeiodaexpansãodasartériasouveiasobstruídas,retornandoolúmencomoofluxonormaldosvasossanguíneos(TOPOL,2005).

FIGURA 36 – ANGIOPLASTIA

FONTE: <https://bit.ly/3iDUT6C>. Acesso em: 9 nov. 2020.

FIGURA 37 – ANGIOPLASTIA POR BALÃO

FONTE: <https://bit.ly/2Ma94nL>. Acesso em: 9 nov. 2020.

TÓPICO 3 — TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES

235

Pode ser observada a introdução do balão dentro do vaso durante aangioplastia.Arealizaçãodaangioplastiaéindicadaparaosseguintescasos:

• Quandootempodeaplicaçãoémenorque90minutos.• Presençadecomplicaçõesimportantes,comochoquecardiogênico.• Apresentaçãotardiaousintomasquetenhamuminícioantesdetrêshoras.• Diagnósticonãoconclusivo(REGENGA,2012).

► Início do tratamento pós-infarto do miocárdio

O tratamento do paciente pós-infarto agudo do miocárdio inicia naemergência do hospital ou na sala de hemodinâmica, sendo finalizado naunidade coronariana. Durante o tratamento, nesses casos, são administradosváriosfármacos(MOHRMAN;HELLER,2007).

FIGURA 38 – FÁRMACOS

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/medications-drugs-medical-treatments-medicines-600w-1704211510.jpg>. Acesso em: 9 nov. 2020.

Alémdoobjetivodeprovocarorestabelecimentodofluxosanguíneoomaisrápidopossível,existemváriasmedidasclínicasqueprecisamserrealizadas,comootratamentodoinfartoagudodomiocárdio,buscandosempreaanalgesia,comooalíviodahipoxemiaeadiminuiçãodaansiedade(REGENGA,2012).

236


As medidas gerais indicadas para o tratamento pós-infarto do miocárdio são as seguintes:

• Administração de oxigênio (2 a 4l/min a 100% por meio do cateter nasal). Se a saturação de oxigênio estiver menor que 90%, o tempo é indeterminado.

• Alívio da dor (sulfato de morfina).• Nitratos.• Betabloqueadores.• Antiplaquetários.

INTERESSANTE

Inalação do oxigênio

A inalação do oxigênio pode provocar a limitação da lesão isquêmicaimpostaaomiocárdio.ExistemalgunssinaisquecomprovamqueasuplementaçãodooxigêniopodereduzirosupradesnivelamentodosegmentoST(MOHRMAN;HELLER,2007).

FIGURA 39 – INALAÇÃO DO OXIGÊNIO

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/closeup-female-senior-patient-putting-600w-1415112164.jpg>. Acesso em: 9 nov. 2020.

Aadministração do oxigênio na fase agudado infarto domiocárdio éfundamentadadevidoàexistênciadealgunspacientescominfartomesmosemnenhumacomplicação,estandohipoxêmicos,aprincípio,emfunçãodoacúmulode líquido nos pulmões, como desequilíbrio entre a ventilação e a perfusãopulmonar(GUYTON,2017).


237

Estratificação de risco

Osobjetivos,na fasehospitalar,quantoàestratificaçãode risco, sãoosseguintes:

• Avaliaçãodafunçãoventricular.• Existênciadelesõesobstrutivas.• Isquemiaresidual.• Estabilidadeelétrica.

Os objetivos auxiliam quanto à identificação dos pacientes que são beneficiados por meio de uma abordagem mais invasiva (revascularização percutânea ou cirúrgica) ou conservadora, através do tratamento medicamentoso.

ATENCAO

Teste ergométrico

Otesteergométricoéindicadoparaospacientesqueestãoestáveisapósoinfartoagudodomiocárdio(MOHRMAN;HELLER,2007).

O objetivo é avaliar a reserva coronariana, além de quantificar quanto ao comprometimento e fatores determinantes do prognóstico.

IMPORTANTE

Aprincipalutilizaçãoclínicadotesteergométricorealizadoapósoinfartoagudo do miocárdio está relacionada à determinação do prognóstico, o quepossibilitaaestratificaçãodorisco(REGENGA,2012).

238


FIGURA 40 – TESTE ERGOMÉTRICO

FONTE: <https://image.shutterstock.com/image-photo/senior-man-exercising-on-treadmill-600w-40792426.jpg>. Acesso em: 9 nov. 2020.

O teste ergométricoapóso infartoagudodomiocárdio é indicadonosseguintescasos:

• Avaliaçãodacapacidadefuncional.• Prescriçãodaatividadefísica.• Avaliaçãodaterapiamedicamentosa.• Prescriçãodareabilitaçãocardíaca(REGENGA,2012).

O teste ergométrico é indicado para os pacientes que possuem umaestabilizaçãoclínicacomohemodinâmica,como:

• Ausênciadossinaisdeisquemiaeletrocardiográficaativa.• Ausênciadesinaisindicativosdedisfunçãoventricular.• Normalizaçãodosmarcadoresbioquímicosdenecrosedomiocárdio.

Com relação à realização do teste submáximo limitado pela frequência, é recomendado antes da alta hospitalar, devendo ser feito por volta do 4º ao 6º dia após o infarto agudo do miocárdio.

ATENCAO


239

Ocritérioempregadoparaainterrupçãodoesforçoéafrequênciacardíacade120bpmou70%dafrequênciacardíacamáximaprevistaparaaidadeouoequivalentemetabólicodecinco(TOPOL,2005).Osresultadosencontradosquepodemindicarumriscoelevadosãoosseguintes:

• Cargamáximaatingidaabaixodecincoequivalentesmetabólicos.• Respostanãoadequadadapressãoarterialsistólicaabaixode110mmHgouaumentoinferiorde30mmHgcomparadoaosvaloresderepouso.

• DepressãodosegmentoSTcomcargabaixaesinaisdecongestãopulmonarduranteouimediatamenteapósoexercíciofísico(REGENGA,2012).

Para a identificação quanto ao prognóstico, devem ser levadas em consideração as principais variáveis que estão relacionadas com a isquemia:• depressão do segmento st;• arritmias graves;• dor torácica.

NOTA

Tambémdevemserlevadosemconsideração,nocaso,osindicadoresdadisfunçãoventricular:

• Respostainadequadadapressãoarterial.• Incapacidadedeatingirotempodeexercícioestabelecido.

Autilizaçãodotesteergométricoantesdaaltahospitalarcomafinalidadede avaliar a isquemia posteriormente ao infarto agudo domiocárdio reduziubastante nos últimos anos por várias razões, como: realização da angiografiaprecocecomafinalidadedeestratificaçãoderiscoapósatrombóliseoudevidoà angioplastia primária após-infarto agudo do miocárdio, provocando arevascularização precoce namaioria dos pacientes que só seriam descobertoscomo paciente de alto risco só após o teste ergométrico pré-alta, além decontribuíremcomrelaçãoàreduçãoquantoaonúmerodediasdeinternaçãonohospital(REGENGA,2012).

240


Atuação do fisioterapeuta na hipertensão arterial sistêmica

Uma das importantes áreas de atuação do fisioterapeuta dentro dafisioterapia cardiovascular está relacionado com o tratamento na hipertensãoarterialsistêmica,atravésdosexercíciosfísicos.Éfundamentalqueofisioterapeutatenha um conhecimento aprofundado quanto à etiologia da hipertensão, aosmecanismosenvolvidos,àclassificaçãodahipertensãoeàclínicadahipertensão.

3 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Ahipertensãoarterial é consideradacomoumdosmaiores riscosparaa doença cardiovascular aterosclerótica.A hipertensão arterial émarcada porumdistúrbioquantoàregulaçãodapressãoarterial,sendodecorrentedeumaelevação no débito cardíaco oumais comumente uma elevação na resistênciavascularperiféricatotal(RUNGE;OHMAN,2006).

Odébitocardíaconormalmenteénormalnahipertensãoessencial,porém

odébitocardíacoelevadotemumpapeletiológico.Ofenômenodaautorregulaçãodemonstraumaelevaçãonodébitocardíacoprovocandoumaelevaçãodeformarecorrente na resistência vascular periférica, retornando o débito cardíaco aonormal(RUNGE;OHMAN,2006).

3.1 MECANISMOS QUE PODEM CAUSAR A HIPERTENSÃO

Existemváriosmecanismosquepodemcausarahipertensão,entreelesestão:

• Respostainadequadadosistemareninaangiotensina.• Redução da excreção renal de sódio ou elevação da atividade do sistemanervososimpáticodeformaindividualoucombinada.

• Genéticos.• Obesidade.• Estresse(REGENGA,2012).

Falta de capacidade do rim para excretar de forma correta o sódio e regular o volume plasmático provocará uma elevação de forma persistente da pressão arterial independente de qual é a etiologia.

NOTA


241

Váriospacientesidososcomapressãoarterialaumentadaapresentamahipertensãoarterialsistólicadeformaisolada,comumapressãosistólicamaiorque140mmHgeumapressãoarterialdiastólicadentrodanormalidade(RUNGE;OHMAN,2006).

O endurecimento das grandes artérias e a elevação da velocidade da onda de pulso sistólica vão aumentar a atividade do miocárdio e reduzir a perfusão miocárdica.

ATENCAO

QUADRO 8 – CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL NOS ADULTOS

CLASSIFICAÇÃO PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Normal ≤120 ≤80

Pré-hipertensão 121-139 81-89

Hipertensãoestágio1 140-159 90-99

Hipertensãoestágio2 160–179 100–109

Hipertensãoestágio3 ≥180 ≥110

OBS:NocasodosvaloresdaPASePADestarememcategoriasdiferentes,deveserutilizado,paraaclassificação,omaior.

FONTE: Malachias et al. (2016, p. 11)

3.2 CLÍNICA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Uma boa parte dos pacientes com hipertensão inicialmente não vãoapresentar sintomas relacionados com a pressão arterial aumentada, porémgeralmente levaráadoençacardíacahipertensiva,aterosclerosedaaortaedosvasosperiféricos,doençacerebrovasculareainsuficiênciarenal.

242


O endurecimento das grandes artérias e a elevação da velocidade da onda de pulso sistólica vão aumentar a atividade do miocárdio e reduzir a perfusão miocárdica.

INTERESSANTE

Através da ecocardiografia pode ser observadoum aumentodamassaventricularesquerdaporvoltade30%dospacienteshipertensosenamaioriadospacientesquepossuemahipertensãoseveradelongaduração.Existeumamaiorprevalênciadahipertrofiadoventrículoesquerdonoshomensnegros(RUNGE;OHMAN,2006).Outrosfatoresqueestãoassociadosàhipertrofiacardíacasão:

• Progressãodaidade.• Obesidade.• Ingestãoaumentadadesódionadieta.• Diabeteselevadoassociadocomahipertrofiacardíaca.

Os principais determinantes da hipertrofia miocárdica nos pacientescomhipertensão são as forçasmecânicasdecorrentesdapós-cargaventricularaumentada devido à elevação da resistência vascular periférica e da rigidezarterial. A sobrecarga hemodinâmica provocará a elevação do tamanho dosmiócitoseasíntesedoselementoscontráteis(RUNGE;OHMAN,2006).

Amultiplicaçãodosfibroblastoseadeposiçãodocolágenoextracelularvãofavorecertodasestasalteraçõescelularesquevãolevararigideznoventrícu-loeaisquemianomiocárdio.ExistemváriasevidênciasqueaangiotensinaIIeaaldosteronaindependentedasobrecargadepressãovãoprovocaressafibroseintersticial(RUNGE;OHMAN,2006).Ainsuficiênciacardíacacongestivaeado-ençaarterialcoronarianasãoconsideradascomoconsequênciasclínicasdadoen-çacardíacahipertensiva,sendoquemaisde90%dospacientescominsuficiênciacardíacatemhipertensão.

O tratamento da hipertensão é responsável pela diminuição do riscoda insuficiência cardíaca em quase 50% (REGENGA, 2012). A insuficiênciacardíacavai sedesenvolver emconsequênciadahipertrofiadosmiócitos edafibrose ventricular, que são característicos da hipertrofia ventricular esquerdahipertensiva.Inicialmente,asmanifestaçõesfuncionaisdahipertrofiaventricularesquerdasãoasseguintes:

• Comprometimentodorelaxamento.• Reduçãodacomplacênciadoventrículoesquerdo.


243

Aindaqueafraçãodeejeçãopermaneçapreservada,inicialmente,adis-funçãodiastólicapodeelevarapressãodeenchimento,provocandoacongestãopulmonar.Essemecanismoéconsideradocomooresponsávelportodosossin-tomasquesãoobservadosporvoltade40%dospacienteshipertensoscominsu-ficiênciacardíaca(RUNGE;OHMAN,2006).

No casodapersistênciado aumentodos níveis pressóricosdapressãoarterial,aperdadosmiócitoseafibrosevãofavoreceraremodelaçãoventriculareadisfunçãonacontração.Osmecanismoscompensatóriossãoamodificaçãodavasculaturaperiféricaeaativaçãodosistemanervososimpáticoea reninaangiotensina, provocando o aumento da deterioração da contratilidade domiocárdio(RUNGE;OHMAN,2006).Porfimvaiocorrerodesenvolvimentodacardiomiopatiadescompensadaeainsuficiênciacardíacapordisfunçãosistólica(REGENGA,2012).

FIGURA 41 – DESENVOLVIMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA


Adoençaarterialcoronarianaéporvoltadeduasvezesmaisprevalentenospacienteshipertensosdoquenosindivíduosnormaiscomamesmaidade.Oriscodadoençaarterialcoronarianaseelevacontinuamenteedeformaescalonadacomapressãoarterialsistólicaeapressãoarterialdiastólica(REGENGA,2012).Existemváriosfatoresqueauxiliamparaaelevaçãodoriscodadoençaarterialcoronarianaemassociaçãocomapressãoarterialaumentadaentreeles:

• Estreitamento aterosclerótico das artérias coronárias epicárdicas estáaumentado.

• Hipertrofiaarteriolarcoronariana.• Diminuiçãodavascularidademiocárdica.

244


• Fibrose perivascular limitando a reserva de fluxo arterial coronarianofacilitandooventrículoesquerdoaisquemia.

• Funçãoendotelialdascoronáriasvinculadaaelevaçãodotônusdasartériascoronárias(RUNGE;OHMAN,2006).

O infarto do miocárdio e a isquemia crônica vão favorecer para adisfunçãodoventrículoesquerdo, elevandoo riscoda insuficiência cardíacaedamortecardiovascular.Eventualmenteahipertensãopodechegaraumafasedenominadade hipertensãomaligna ou acelerada, sendo identificadapor umaumentonapressãoarterial sistólicaenapressãoarterialdiastólicae tambémem função ao prejuízo agudo dos órgãos alvos (REGENGA, 2012). Entre asmanifestaçõescardíacasestão:

• Insuficiênciacardíacacongestivaaguda.• Insuficiênciacoronariana.• Dissecçãoaórtica(RUNGE;OHMAN,2006).

A terapia medicamentosa deve começar com baixas doses para diminuir os possíveis efeitos colaterais, baseados na resposta do paciente, a dose pode ser elevada gradativamente ou ainda a inclusão de uma dose pequena de um outro agente.

IMPORTANTE

Aconcordânciadeformaeficazdosfármacospormeiodautilizaçãodediferentesclassesvairesultaremimportantesefeitosadicionaisparaadiminuiçãodapressãoarterial,alémdareduçãodosefeitosadversosquesãodependentesdasdoses(REGENGA,2012).Aprevençãodamorbidadeedamortecardiovascularnormalmente é atingida emdecorrência de uma diminuição lenta e de formagradualdapressãoarterialpreservadapormuitosanos.Jánocasodospacientescomhipertensãomaligna,énecessárioquesejarealizadoumareduçãourgente(RUNGE;OHMAN,2006).

3.3 TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Quanto maior o nível de atividade física, maior será a redução nodesenvolvimento da hipertensão arterial sistêmica. Os maiores ensaiosclínicos randomizados e asmeta-análises em todo omundo tem comprovadoagrande eficáciadapráticade exercícios físicos regularespara a reduçãodosníveispressóricos (MALACHIASet al.,2016).Apráticade formaconstantedo


245

exercício físicovaipossibilitaralémdaprevençãouma importante reduçãonamorbimortalidade cardiovascular. A elevação da atividade física diária vaidiminuirpressãoarterial significativamente.Atualmente, a inatividade física éconsideradacomoumdosmaioresproblemasdesaúdepúblicaemtodoomundo(MALACHIASet al.,2016).

3.4 MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA

Paraaprevençãoeotratamentodahipertensãosãonecessáriasalgumasmodificaçõesquantoaoestilodevidaentre,elas:

• Reduçãodopesocorporalacimadopesonormal,todosospacientesqueestãoacima do peso precisam estar participando de um programamonitorizadoparaaperdadepesocorporal.

• Redução da ingestão de álcool, os pacientes compressão arterial elevada eutilizambebidasalcóolicasprecisamdelimitaraingestãodeaté30gdeálcoolparaoshomensede15gdeálcoolparaasmulheres.

• Atividade física aeróbica de forma regular, os indivíduos sedentários e ospacienteshipertensosdevemrealizarexercíciosfísicosaeróbicosregularmente.

• Quantoàsrestriçõesdietéticas,éaconselhadoumareduçãodeformamoderadanaingestãodesódioeaingestãoadequadadopotássioatravésdautilizaçãodefrutasevegetais(REGENGA,2012).

3.5 PORTADORES DE MARCA-PASSO CARDÍACO OU CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL

Omarca-passoéindicadoparaoscasosdeexistênciadeanormalidadeselétricas, que podem ser tanto isoladas como também associadas. No casodas patologias isoladas, os exemplos são a doença do nodo sinusal, bloqueioatrioventricular de grau avançado ou associada às cardiopatias estruturais(CARVALHOet al.,2020).

Umdoscuidadosquedevemsertomadosnestecasoquantoàfisioterapiaéarealizaçãodosexercíciosfísicosquepossamprovocarprincipalmentecolisõesou quedas. Os dados indicam que o exercício físico vai elevar a capacidadefuncionaldessespacientes,comumaelevaçãomédiadoVO2de2,4ml.kg-1.min-1 (CARVALHO et al., 2020).Amelhoria da capacidade física nesses pacientesé decorrente de uma redução das arritmias e dos choques. Outro importanteefeitodosexercíciosfísicoséareduçãonaarritmogenicidadedomiocárdioemdecorrência da remodelação e da menor excitabilidade do sistema simpático(REGENGA,2012).

246


4 MIOCARDIOPATIAS

Amiocardiopatiaéumadoençaprimáriadomúsculocardíaco,podendoexistiradilataçãodeumoudosdoisventrículos,seguidadeumadisfunçãosistólicaehipertrofiadomiocárdio.Estapatologiapodeevoluirparaumainsuficiênciacardíaca,existindoarritmiasatriale/ouventricular,tromboembolismopodendoevoluirparaamortesúbita.Nestescasos,existealimitaçãodacapacidadefísicaparaapráticadeexercíciosfísicosprogressivos(REGENGA,2012).

Éconsideradaadoençacardíacaherdadamaisfrequentenapopulação,sendo decorrente de vários tipos de mutações de genes responsáveis pelasproteínasdosarcômerocardíaco.Existeumarelaçãodiretaentreoníveldeaptidãocardiorrespiratóriacomoriscodemortalidadecardiovascular.OspacientescomVO2picoinferiora18ml.kg-1.min-1vãopossuirumamaiorsintomatologiaalémdemaiores riscos quanto amortalidade.Devem ser evitados nestes pacientesa realização de exercícios físicos muito intensos visto que podem provocaraceleraçõesnoquadro(CARVALHOet al.,2020).

5 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO – REABILITAÇÃO CARDÍACA

Todos os exercícios físicos durante a reabilitação devem ser baseadosquantoaotipo,intensidadeenúmeroderepetições.Alémdisso,asuaprescriçãodevesersempreindividualizada.

FASE 1

A fase 1 é subdivida em sete etapas. Ao longo da primeira etapa, opacienteestarádeitadoerealizaráosexercíciosrespiratórios,ativosparatodososmembroseativosassistidosparaasarticulaçõesdocotoveloejoelho.

Nasegundaetapa,opacienteestarásentadoedeverárealizarosseguintesexercícios: exercícios respiratórios em associação comosmembros superiores,exercíciosdacinturaescapulareexercíciosativosparaasextremidades.

Também deve realizar exercícios na posição deitada, por exemplo osexercíciosativosparaojoelhoeoquadril.

Naterceiraetapa,opacienterealizarátodososexercíciosnaposiçãoempé,pormeiodealongamentosativostantoparaosmembrossuperioresquantoinferiores,exercíciosativosdosmembrossuperiores.Nestemomento,opacientedeveiniciaramarchadeacordocomoseuritmo,devendopercorrerumadistânciade35metrosemmédia.


247

Naquartaetapa,opacientedeveestarnaposiçãoempé,devendo re-alizar exercícios ativos de alongamento dosmembros superiores e inferiores,exercíciosativosdosmembrossuperioreseadistânciadamarchadeveserde70metrosemmédia.

Naquintaetapa,opacientetambémvaiestarnaposiçãoempé,devendorealizaralongamentosdosmembrossuperioreseinferiores,rotaçõesdotroncoedopescoço,eadistânciapercorridanamarchadeveserde140metros,emmédia.

Na sexta etapa, o paciente estará na posição em pé e deve realizarexercícios de alongamentos ativodosmembros superiores e inferiores, desceralgunsdegrausdeumaescadaepercorrerumadistânciaporvoltade210metros,emmédia.

Enasétimaetapa,opaciente,naposiçãoempé,alémderealizartodos

osexercíciosdasetapasanterioresdevedescere subirescadase serorientadoquantoatodososprocedimentosnecessáriosparaaaltahospitalar.Cadaumadasseteetapasdafase1deveduraremmédiaumdia.

FASE 2

Afase2iniciacomaaltahospitalar,devendoserrealizadososmesmosexercíciosfísicos,mascomumamaiorintensidade,todootratamentoéefetuadonoambulatório,vistoqueestepacienteaindapodeteranecessidadedecuidadosmaisespecializados,porissoporsegurançatodaestafaseérealizadadentrodasdependênciasdohospital.

Afase3iniciacomoatendimentodopacienteforadohospital,dentrodas

dependênciasdaclínica,estafaseiniciaemmédiaapósseisatédezesseissemanadaaltahospitalar.

Oprotocolodeatendimentoparaestafaseéconsideradodelongoprazo,

tendocomoprincipaisobjetivosarecuperaçãoeadaptaçãodosváriossistemasentreelescardiovascular,respiratório,muscularentreoutros.

Todasessãode tratamentodevesercompostaporuma fasedeaqueci-mento,comduraçãode10a15minutos,fasedecondicionamento(atividadeae-róbica) comduraçãode20a 30minutos,pormeiode exercícios contínuosouintervaladoseumafasededesaquecimentode10a15minutos.

Oobjetivodafasedeaquecimentoéprepararossistemascardiovascular,respiratórioemúsculoesqueléticoparaafasedeatividadeaeróbica,devendoserrealizadosnestemomentoexercíciosdealongamentosdosmembrossuperiores,inferioresedacabeça,alémdeexercíciosdecoordenaçãoemassociaçãocomosexercíciosrespiratórios.

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Afasedecondicionamentoécompostaportrotesecaminhadasalémdosexercícios físicos realizadosnabicicletaergométricaounaesteiraergométrica,estafaseédivididaemduassendoelas:

• Constituídaportrotesecaminhadas;• Constituídapelosexercíciosfísicosrealizadosnabicicletaergométricaounaesteiraergométrica.Nestemomento,oprotocoloutilizado(crescentecontínuooucrescentedescontínuo)deveestarpautadonosresultadosatingidosduranteotesteergométrico.

Aintensidadedoexercíciofísicoparaestespacientesdeveestarbaseada

na frequência cardíacamáxima prevista para a idade, tendo como frequênciacardíacaalvoentre65a85%dafrequênciacardíacamáximaprevistaparaaidade.

Nosprimeirostrêsmesesdetratamentoafrequênciacardíacaalvodeve

estar entre 60% a 75%, sendo indicado um novo teste ergométrico caso nãoexiste nenhuma alteração significativa a carga pode ser elevada para até 85%da frequência cardíacamáximaprevistapara a idade,nospróximosmesesdetratamento.

Duranteafasededesaquecimentodevemserrealizadospreferencialmenteexercíciosdinâmicos,comofoconosmúsculosquenãoforamtrabalhadosduranteafasedeaquecimento.

Oprincipalobjetivodestafaseéretornarparaascondiçõesderepouso,sendoqueosvaloresdapressãoarterial eda frequênciacardíacadevemestarpróximosaosvaloresdebase.Nestemomento,éindicadoarealizaçãodeexercí-ciosderelaxamento.

Comaprogressãodotratamentopodemserincluídosexercíciosresistidos

comuma frequênciadeduas a três vezespor semana comduraçãode 5 a 10minutos.

Nocasodospacientesquenãotenhamnenhumtipodecontraindicações,

é indicado a elevaçãoda cargade formagradativa, tendo comometa realizarsessõesdetratamentocomummaiorintensidadealémdeummaiortempodeduração.

Exercícios de fortalecimento muscular

Osexercíciosdefortalecimentomuscularsãomuitoutilizadosparatodosospacientessubmetidosaumprogramadereabilitaçãocardíaca,estapráticaéindicadaatéparaospacientesmaisdebilitadosatravésdarealizaçãodeexercíciosquepodemserexecutadospormeiodautilizaçãodoseuprópriopesocorporal,comoosexercíciosdesentarelevantarexecutadosatravésdoempregodeumacadeiraouumbanco.


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Outras formas indicadas para o tratamento de força nestes pacientescompreendemautilização,porexemplo,decordasoufaixassuspensasfixasnaparede,possibilitandováriostiposdeexercícioscomautilizaçãodoseuprópriopesocorporal.

Nestesprogramasdeexercíciosfísicoséindicadooempregodeváriosti-

posdemovimentosquetrabalhemosmaisdiferentesgruposmuscularespormeiodautilizaçãodepesoslivres,halteresoucaneleiraspormeiodepesosvariados.

Outrosequipamentos indicadosparao tratamentodestespacientessão

asbarrasparalelas,bastões,bolascompeso,bolassuíçaseasfaixaselásticascomdiferentesgrausderesistência.

6 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO – HIPERTENSÃO ARTERIAL

O protocolo de atendimento utilizado para os pacientes hipertensos émuitoparecidocomosprotocolosempregadosparaamaioriadapopulação.

Éindicadoarealizaçãodeexercíciosfísicosaeróbicosde40a60minutos

paracadasessão,comumamédiadetrêsacincovezesporsemana,pormeiodeatividadesdeintensidademoderadaaalta.

Cadasessãodetratamentodevesercompostaporumafasedeaquecimentocomduraçãode10a15minutos,fasedeatividadeaeróbicacomduraçãode20a30minutospormeiodeexercícioscontínuosouintervaladoseeumafasededesaquecimentode10a15minutos.

Comaprogressãodotratamento,podemserincluídosexercíciosresis-

tidoscomumafrequênciadeduasatrêsvezesporsemanacomduraçãode5a10minutos.

Nocasodospacientesquenão tenhamnenhumtipode contraindica-

ções,éindicadoaelevaçãodacargadeformagradativa,tendocomometareali-zarsessõesdetratamentocomummaiorintensidadealémdeummaiortempodeduração.

Aintensidadedoexercíciofísicoparaestespacientesdeveestarbaseada

na frequência cardíacamáxima prevista para a idade, tendo como frequênciacardíacaalvoentre65a85%dafrequênciacardíacamáximaprevistaparaaidade.

Nosprimeiros trêsmesesde tratamentoa frequência cardíacaalvodeve

estarentre60%a75%,sendoindicadoumnovotesteergométrico;casonãoexistanenhumaalteraçãosignificativa,acargapodeserelevadaparaaté85%dafrequ-ênciacardíacamáximaprevistaparaaidadenospróximosmesesdetratamento.

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7 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO – DISTÚRBIOS PERIFÉRICOS

Neste caso, devem ser realizados exercícios de alongamentos para osmembrossuperioreseinferiores,exercíciosdefortalecimentoparaosmembrossuperioreseinferiores,alémdosexercíciosaeróbicosembicicletaergométricaouesteiraergométrica,comduraçãode20a30minutos.

Aintensidadedoesforçofísicodeveestarbaseadanafrequênciacardíaca

alvo,devendoestarentre65a85%dafrequênciacardíacamáximaprevistaparaaidade.


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REALIDADE VIRTUAL COMO RECURSO NA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR: REVISÃO SISTEMÁTICA

RafaeldaAnunciaçãoRodriguesAnaCarolinaConceiçãoRamosMarcusViniciusBritodeSantana

CristinaAiresBrasilCristianeMariaCarvalhoCostaDias

LucianaBilitário

A realidade virtual (RV) é definida como um ambiente tridimensionalcriado a partir de uma interface controlada por um software, programa ouHardware,sendofundamentadaemdoisgrandesconceitos:imersão,permitindoqueoindivíduotenhaasensaçãodeestarnoambientequefoicriado;einteração,fazendocomqueelepossaserelacionarcomtudoquecompõeessarealidade.Para o indivíduo se relacionar com essa modalidade terapêutica, o softwareaplicadonaRVdeveintegrarosquatrosentidos,ouseja,interagircomomundorealatravésdeumasimulaçãogeradapeloprogramadocomputado.Osvídeosgames,nosúltimos50anos,eramsemprevistosdeformanegativa,devidoaoseucarátersedentário,emqueoindivíduoparacontrolarojogopermaneciasentado.Contudo,essetipodesoftwarenãoeraconsideradorealidadevirtualpelapoucainteração e forma reduzida da sensação de imersão ao jogador. Em 2006, asempresasdejogosdesenvolveramnovosconsoles,emqueoindivíduoteriaquerealizarmovimentoscorporais, chamadosdeExergaming ou Exer-Gaming.Essanova forma de jogar foi inserida como recurso na reabilitação, popularmenteconhecidocomoRV,todavia,nãofoipossívelserconsideradapelofatodequeapenastrêsdossentidoseramativados.Atualmente,ousodaRV,comorecursonareabilitaçãocardiovascular,permiteaopacienterealizarexercíciosfuncionaiscomintensidadereduzida.Assim,adequandoaRVàcapacidade funcionaldoindivíduo,suadificuldadepodeaumentar,gradativamente,atravésdosoftwareoupelofisioterapeuta,adependerdosistemautilizado.

Dentreos fatoresqueocasionam incapacidadeaospacientes,osproce-dimentoscirúrgicos,especialmenteascirurgiascardíacas,geramlimitaçõesnopós-operatório,devidoàdor,dificuldaderespiratória,instabilidadehemodinâ-micaeinaptidãopararealizarasatividadesdiárias.Destaforma,énecessáriaaintervençãofisioterapêuticafocadanosexercíciosfuncionais.AutilizaçãodesserecursodemonstrousereficaznaFisioterapia,mas,naespecialidadedeFisiotera-piaCardiovascular,sofrecomumacarênciadepublicaçõessobreotema,geran-dodesconhecimentosobreorecursonacomunidadecientíficaenãocientífica.


252


Opresente estudo tem como objetivo realizar uma revisão sistemáticaparaverificararespostadarealidadevirtualnacapacidadefuncionaldepacientessubmetidosàcirurgiacardíaca.

A presente revisão selecionou artigos que fizeram uso da realidadevirtual (RV), como recurso fisioterapêutico para reabilitação cardiovascular.Os artigosmostraram a reabilitação cardiovascular nas fases 1 e 2, utilizandodesdevídeosgamesatésistemasdesenvolvidospelosautores,comointuitodecriaraRV.NaavaliaçãodaqualidadedosestudospelaescalaPEDro,amédiaencontradafoide5/10;naavaliaçãodoriscodeviés, foramclassificadoscomotendobaixoriscodeviés.Nafase1dareabilitaçãocardiovascular,foiencontradoumestudodeintervençãocomaRVdotipoensaioclínicorandomizado.Nesseestudo,Cacau et al. (2013) evidenciaramqueospacientes,quefizeramusodaRV (grupo intervenção), alcançarammelhora funcional emmetade do tempo;receberam alta hospitalar no 4º ou 5º dia de pós-operatório (DPO), quandocomparados aosquenão realizaram (grupo controle); altahospitalarno 7º ou8ºDPO,expressadospelosmarcadores: funçãomotora, funçãocognitiva,níveldedor,gastoenergético,dias internadosnohospitaleTestedeCaminhadadeseisminutos.EsseestudodemostrouqueaRV,comorecursocomplementardareabilitação,éumaferramentacapazdeacelerarotratamento,fazendocomqueopacienteatinjaacapacidadefuncionaldeformamaisrápida.ComorecursodeRV,osautoresusaramagameterapia,queconsistenautilizaçãodevídeosgamesnareabilitação.Essestiposdesoftwarespermitemmaioradesãodospacientesaotratamento,pelofatorlúdicoquemotivaummaiorempenhonascondutas,alémdeserconsideradoumequipamentodebaixocusto,quandocomparadocomosdemaisquesimulamaRV.UmadasvantagensdousodaRVéqueopacientepossuimetaspré-determinadaspeloprópriojogo,queoestimulamamelhorarodesempenho.Namaioriados jogosutilizados,aofinaldapartida,o jogadorrecebeumresultadoestatísticodecomoelefoi;portanto,umfeedbackvisualeauditivodasuaevolução.Assim,apresentaumaformadefeedbackque,somadoaofatodeserumdispositivo lúdico,permiteaosexergamingsmaioradesãoaotratamentofisioterapêutico.Emdoisestudoscientíficosencontrados,Chuanget al.(2005,2006)abordaramousodaRVnafase2dareabilitaçãocardiovascular;nesses,osautoresdesenvolveramumsistemaderealidadevirtualconstituídoporumaesteiraergonômicacomumatelabrancaemvolta,ligadoaváriosmonitoresquetransmitiamumaimagemfixadeumparqueouumvídeodomesmoparque,simulandoavisãodeumcorredorligadaaumsistemadesom.

Noprimeiroestudo,Chuanget al. (2005)obtiveramamostrade32pa-cientes,divididosemgrupo1e2.Ogrupo1realizousessõesde30minutosdetreinamentoaeróbicoduasvezesporsemananaesteira,comareproduçãodoparque(imagemestática),eoGrupo2realizouomesmoexercício,porém,comareproduçãodinâmicadoparque(vídeo);duranteoexercício,oparticipanteeramonitoradonafunçãocardiorrespiratória.Foramavaliados:opicodeVO2,deMETs, frequênciacardíaca (FC), saturaçãoperiféricadeoxigênio (SpO2)epressãoarterial(PA).


253

Comrelaçãoaoestudode2006,também,realizadonafase2dareabili-taçãocardiovascular,houvesemelhançacomoanterior,emrelaçãoaorecursodeRVutilizado, o qual foi omesmomodelo de esteira conectado ao sistemaaudiovisual.Noentanto,nesse estudo,umgrupo fez treinamento intervaladonaesteirasemRVenooutrootreinamentofoicontínuocomRVnaesteira.Emambososgrupos,osmarcadoresforam:PA,FC,SpO2efrequênciacardíacadetreino (FCT). Foi evidenciada umamelhora da capacidade cardiorrespiratóriadosparticipantes,sendoqueogrupoquefezusodarealidadevirtualalcançouasmetaspré-determinadasemtempoderespostamenor,quandocomparadocomogrupocontrole.ARVusadanosestudosdeChuanget al.(2005,2006)apresentaumalimitaçãocomrelaçãoàsatividadesquepodemserfeitas,quandocompa-radascomagameterapia.NoestudodeCacauet al.(2013),considerandoocustofinanceiromaior e o fator do feedback para o paciente, este possibilitamaioradesãoaotratamento.Apresenterevisãoapresentou,comolimitação,onúmerodeestudossobreotemadisponívelnasbasesdedadosutilizadasealimitaçãodoidioma.Contudo,todososestudosencontradosapontamaRVcomorecursocomplementar da reabilitação cardiovascular, possibilitando a adesão dos pa-cientesaométodoealcançandoosobjetivospropostos,antesdoprazoprevisto.

FONTE: <https://www.cpcrjournal.org/article/5dd5340d0e8825d722c8fca6/pdf/assobrafir-7-3-41.pdf>. Acesso em: 4 dez. 2020.

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RESUMO DO TÓPICO 3



CHAMADA

• Otratamentodopaciente,depoisdoinfartoagudodomiocárdio,ébaseadonautilizaçãodoagentefibrinolíticoedaangioplastia.

• No tratamento inicial pós-infarto do miocárdio, é utilizada a inalação dooxigênio.

• Arealizaçãodotesteergométricoéprimordialparaotratamentodospacientescardíacos.

• Aparticipaçãodofisioterapeutanotratamentodospacientescoronariopataséfundamental.

• É preciso conhecer todos os mecanismos que podem ser causadores dahipertensão.

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1 Existem alguns pontos muito importantes que precisam sempre serlevadosemconsideraçãonotratamentodopacientepós-infartoagudodomiocárdio.Combasenasinformaçõesapresentadas,classifiqueVparaassentençasverdadeiraseFparaasfalsasemrelaçãoaessespontos:

() Tempodecorridodesdeoiníciodossintomas.() Aeficáciadoagentefibrinolíticodiminuicomopassardotempo.() Astrêsprimeirashorasdoinfarto,principalmente,aprimeirahoraestá

diretamenterelacionadacomareduçãodamortalidade.

AssinaleaalternativaqueapresentaasequênciaCORRETA:a)() V–F–F.b)() F–V–V.c) () V–F–Vd)() V–V–F.

2 Existemalgumassituaçõesnasquaisoagentefibrinolíticoémaisindicadodoqueaangioplastia.Combasenasinformaçõesapresentadas,assinaleaalternativaCORRETA,queapresentaosexemplosdeindicaçõesdoagentefibrinolítico:

a) () Tempodechegadadopacienteaohospitalparaotratamentoémenorouigualatrêshoras.

b)() Tempodechegadadohospitalmenorqueumahoraeaplicaçãodaangioplastiamaiorque30minutos.

c) () Tempodechegadadopacienteaohospitalparaotratamentoémenorouigualacincohoras.

d)() Quando o tempo para a aplicação da angioplastia émaior que 40minutos.

3 Otestesubmáximolimitadopelafrequênciaérecomendadoaserrealizadoantesdaaltahospitalar,devendoserfeitoporvoltado4ºao6ºdiaposteriorao infarto agudo do miocárdio. Assinale a alternativa CORRETA, queapresentasinaisdeindicaçãodeumriscoelevado:

a)() InfradesnivelamentodosegmentoSTcomcargaaltaerespostanãoadequadadapressãoarterialsistólicaabaixode170mmHg.

b)() CargamáximaatingidaabaixodecincoequivalentesmetabólicosedepressãodosegmentoSTcomcargabaixa.

AUTOATIVIDADE

256

c)() Aumentodaspressõessuperiora30mmHgcomparadoaosvaloresde repouso e cargamáxima atingida abaixo de nove equivalentesmetabólicos.

d)() Cargamáxima atingida abaixo de sete equivalentesmetabólicos esinais de congestão pulmonar durante ou imediatamente após oexercíciofísico.

4 Existem vários mecanismos que podem causar hipertensão em umindivíduo.Combasenasinformaçõesapresentadas,classifiqueVparaassentençasverdadeiraseFparaas falsasemrelaçãoaosmecanismosquepodemcausarahipertensão:

() Respostaadequadadosistemareninaangiotensina.() Reduçãodaexcreçãorenaldesódio.() Genéticos.() Obesidade.() Estresse.

AssinaleaalternativaqueapresentaasequênciaCORRETA:a)() V–F–V–V–V.b)() V–V–V–F–V.c) () F–V–V–V–V.d)() V–V–V–V–F.

5 Ahipertensãoarterialéconsideradaumdosmaioresriscosparaadoençacardiovascularaterosclerótica.Combasenoexposto,assinaleaalternativaCORRETA,queapresentaaprincipaldemonstraçãocardíacadahipertensão:

a) () Hipertrofiadoátrioesquerdo.b)() Hipertrofiadoventrículodireito.c) () Hipertrofiadoátriodireito.d)() Hipertrofiadoventrículoesquerdo.

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REFERÊNCIAS

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Fisioterapia CardiovasCular

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