FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO NA...

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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Curso de Fisioterapia DANIEL SIMEONE ROGERIO CARLOS DE A. BUENO FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO NA FASE AMBULATORIAL 3 Bragança Paulista 2017

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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO

Curso de Fisioterapia

DANIEL SIMEONE

ROGERIO CARLOS DE A. BUENO

FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL

DE JOELHO NA FASE AMBULATORIAL 3

Bragança Paulista

2017

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DANIEL SIMEONE – RA 001201301426

ROGERIO CARLOS DE A. BUENO – RA 001201301909

FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL

DE JOELHO NA FASE AMBULATORIAL 3

Bragança Paulista

2017

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Curso de

Fisioterapia na Universidade São

Francisco, como requisito parcial

para obtenção do titulo de Bacharel

em Fisioterapia.

Orientador Temático: Profo Ms.

Cláudio Fusaro. Orientador

metodológico: Profº Ms. Grazielle

Aurelina Fraga de Souza.

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DANIEL SIMEONE

ROGERIO CARLOS DE A. BUENO

FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL

DE JOELHO NA FASE AMBULATORIAL 3

Trabalho de Conclusão de Curso aprovado

pelo curso de Fisioterapia da Universidade

São Francisco, como requisito parcial para

obtenção do título de Bacharel em

Fisioterapia.

Data de Aprovação: ___/___/___

Banca Examinadora:

______________________________________________________________________

Prof. Ms. Claudio Fusaro (Orientador Temático)

Universidade São Francisco

______________________________________________________________________

Prof. Ms. Grazielle Aurelina Fraga de Sousa (Orientadora Metodológica)

Universidade São Francisco

__________________________________________________________________

Prof. Ms. Ricardo Luíz Salvaterra Guerra (Convidado)

Universidade São Francisco

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Dedicamos esse trabalho à Nosso Senhor Jesus Cristo, por ter nos dado força nessa

caminhada acadêmica, aos nossos pais, amigos, professores, ao orientador Claudio

Fusaro e aos pacientes que fizeram parte e foram essenciais em nossa formação.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus e ao Senhor Jesus Cristo primeiramente por ter me

proporcionado todo suporte, confiança, saúde, e sempre fé, para seguir em frente, foram

momentos difíceis, e nunca estive sozinho nessa caminhada.

Agradeço aos meus pais Renzo Simeone e Monica Vieira dos Santos pelo apoio

moral e financeiro, por ter paciência em meus momentos de ansiedade e ás vezes de

insegurança, pois foram os únicos em que nos momentos mais difíceis me acolheram.

Agradeço ao meu falecido avo José Simeone por ter me incentivado desde

pequeno á estudar, nos momentos em que participei em seu ateliê de pintura, quando

estávamos a sós, me ensinou coisas importantes na vida que guardo comigo até hoje, “Vô

essa é pra você meu velhinho”, gratidão por tudo.

Agradeço as minhas tias Olympia Simeone Fontcuberta, Ofélia Simeone Godoy

Norma Simeone, e a falecida Matilde Simeone, todas foram unânimes, na força de

expressão e incentivo, muito respeito e gratidão por vocês.

Agradeço ao professor mestre Claúdio Fusaro por ter orientado todo o

procedimento do trabalho, por ter corrigido o mesmo, e ter me oferecido esta

oportunidade e todo conhecimento.

Agradeço ao a todos os meus amigos que me ajudaram, em especial ao Rogério

carlos de Almeida Bueno meu companheiro de trabalho.

Daniel Simeone

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AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, por ter me dado força e energia nessa caminhada

acadêmica, a minha família, principalmente meus pais Inácio e Jandira, meus e irmãos

Ronaldo e Rosangela, que sempre me deram apoio nas horas difíceis, me ajudando e

apoiando em tudo que precisei.

Deixo também um agradecimento especial para todas as pessoas que passaram pela

minha vida nesse tempo de Universidade, aos amigos inesquecíveis, que me

proporcionaram momentos incríveis, que vão permanecer para sempre em minha

memória, a todos os funcionários e professores da Universidade São Francisco. Agradeço

ao meu amigo e parceiro de TCC Daniel Simeone que me ajudou durante todo o curso e

principalmente na conclusão desse trabalho. A todos os pacientes que passaram por mim,

e foram voluntários nesse estudo me dando a oportunidade de conhecer histórias de vida

diferentes e de aprender cada vez mais com isso.

Agradeço ao meu orientador temático, Profº Ms. Claudio Fusaro, pela ajuda e empenho

que teve na formação e finalização desse trabalho.

¨Ainda que eu andasse pelo vale da sombra da morte, não temeria mal algum, porque tu

estás comigo; a tua vara e o teu cajado me consolam¨ Salmo 23-4

Rogério Carlos de Almeida Bueno

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“Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, e de repente você estará

fazendo o impossível.”

(São Francisco de Assis)

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO..................................................................................................08

1.1 ANATOMIA DO JOELHO....................................................................................08

1.2 OSTEOARTROSE NO JOELHO.........................................................................10

1.3 PROCESSOS CIRURGICOS DE ARTROPLASTIA DE JOELHO......................12

1.4 COMPLICAÇÕES PÓS CIRÚRGICAS................................................................13

1.5 CONTRAINDICAÇÕES CIRÚRGICAS................................................................15

1.6 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO................................................................ 15

1.6.1 Fase Pós-operatória.........................................................................................15

1.6.2 Fase ambulatorial.............................................................................................16

2. OBJETIVOS........................................................................................................19

2.1 Objetivo Geral.......................................................................................................19

2.2 Objetivos Específicos ..........................................................................................19

3. REFERÊNCIAS...................................................................................................20

4. ARTIGO CIENTÍFICO.........................................................................................25

5. ANEXOS..............................................................................................................46

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1. INTRODUÇÃO

1.1 ANATOMIA DO JOELHO

A articulação do joelho é sinovial do tipo gínglimo e, abrange os ossos fêmur

(região distal), tíbia (região proximal) e o grande osso sesamóide dentro do tendão

do músculo quadríceps femoral, a patela. Possui faces articulares recobertas por

cartilagem hialina, compostas pelos côndilos curvos do fêmur, côndilos achatados

da tíbia e faceta da patela, além disso, possui meniscos localizados na face

articular da tíbia que são discos de fibrocartilagem que servem como

amortecedores de impactos sofridos pelo joelho. A estabilidade da articulação vem

dos vários ligamentos que ligam o fêmur a tíbia, possui uma cápsula fibrosa

resistente (MOORE, 1994).

O osso do fêmur se opõe por cima da tíbia levemente obliquo, formando um

ângulo de seis graus com o eixo mecânico dos membros inferiores, sendo que sua

superfície articular é convexa, o osso da tíbia sendo plano, ambos recobertos por

cartilagem, e a patela classificada em duas superfícies sendo a medial menor e a

lateral maior e mais protuberante. Os côndilos femorais são diferentes um do outro,

sendo que o medial é maior em sentido de comprimento e o lateral mais largo, os

côndilos tibiais são também preenchidos por cartilagem hialina, o platô tibial medial

é maior discretamente côncavo, enquanto o platô tibial lateral é menor e côncavo

de um lado para o outro, e côncavo-convexo no sentido ântero-posterior (CASTRO;

VIEIRA, 2009).

Os meniscos são em forma de cunhas conectados uns aos outros e também

a capsula articular, a borda superficial é mais espessa, e ligada a capsula articular,

já a borda interna é mais fina, côncava e não esta ligada a nenhum componente, o

menisco medial é maior em relação ao lateral, possui formato de meia lua, já o

menisco lateral possui formato em ´C´ sendo que é menor e possui mais

movimentação, uma das principais funções do menisco é a divisão de liquido

sinovial para a sua lubrificação (CASTRO; VIEIRA, 2009).

Os principais movimentos da articulação do joelho são a flexão e a extensão,

podendo ocorrer alguns graus de rotação quando o joelho estiver em posição

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fletida. Mesmo a articulação do joelho sendo bem estruturada e forte, em

movimentos de extensão pode ter sua função comprometida, por esse motivo se

torna importante à força dos músculos e ligamentos adjacentes a articulação, para

que se tenha uma boa estabilidade articular (MOORE, 1994).

1.2 A OSTEOARTROSE NO JOELHO

Por ser bastante suscetível aos traumas diretos e indiretos, e ter um uso

contínuo, algumas vezes de maneira inapropriada, o joelho é uma das regiões do

corpo humano que mais sofrem lesões. Sua estrutura formada pelos meniscos,

ligamentos e capsula articular são essenciais para uma movimentação biomecânica

correta, quando essas estruturas são afetadas por algum tipo de lesão, poderá

levar à uma limitação funcional e alteração de marcha, causando prejuízo em todo

aparelho locomotor (DORTA et al., 2014).

As lesões condrais são frequentes na articulação do joelho, podendo ocorrer

por degeneração da cartilagem articular hialina, por consequência de estímulos

metabólicos, genéticos, vasculares e traumáticos. Essas lesões podem ocorrer por

um único evento de aumento de carga na articulação do joelho ou por diversos

eventos cíclicos de menor amplitude. A espessura da lesão vai definir sua

subdivisão, podendo ser desde micro lesões e lesões condrais, até acometimentos

osteocondrais que vão envolver todas as camadas da cartilagem articular hialina

atingindo o osso subcondral, e nesse caso levando a uma séria degeneração da

cartilagem articular podendo evoluir para uma osteoartrose. (FILHO et al., 2011).

As superfícies articulares do joelho, fêmur, patela e parte superior da tíbia,

são frequentemente acometidas pela osteoartrose. É uma patologia crônica

degenerativa e progressiva que afeta as articulações sinoviais, causando sérios

danos à cartilagem articular, dando início a áreas de fibrilação e fissuração. Pode-

se observar micro fraturas, cistos e escleroses no osso subcondral que pode levar a

quadros de dor e rigidez articular, deformidades e perda de função (MARQUES;

KONDO, 1998).

A osteoartrose apresenta prevalência em adultos com faixa etária acima de

30 anos, atinge 6% da população, com um aumento de 10% em pessoas acima de

60 anos. Afetam com alta incidência, o sexo feminino, desde os 40 anos na fase de

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menopausa e na presença de sobrepeso, gerando dificuldades nas atividades de

vida diária, diminuindo então a qualidade de vida da população (FERREIRA et al.,

2015).

Geralmente a osteoartrose é caracterizada com a piora dos sintomas no final

do dia e ao iniciar os movimentos, também apresenta períodos de exacerbação

para alguma atividade especifica. Em muitos casos a rigidez matinal pode ser

incapacitante, diminuindo ainda mais a qualidade de vida do indivíduo (SILVA,

2006).

A cartilagem articular das articulações sinoviais é a principal região afetada

pela osteoartrose, de forma progressiva e degenerativa, levando a um

remodelamento e crescimento ósseo nas margens das articulações, uma

progressão do espessamento articular e capsular e derrame articular. A

degeneração da cartilagem leva a uma frouxidão capsular que irá acarretar em

hipermobilidade e instabilidade em alguns graus de movimento articular. A dor gera

diminuição da mobilidade que poderá levar ao desenvolvimento de graves

contraturas da cápsula e músculo adjacente, e com a progressão da doença a

mobilidade tende a ficar limitada, trazendo perdas de funcionalidade. (KISNER;

COLBY, 2009)

Quando a osteoartrose se encontra em estado avançado o tratamento

conservador já não é eficaz, o paciente apresenta grande deformidade na

articulação, função diminuída e dor constante, sendo então indicado o

procedimento cirúrgico de artroplastia de joelho. A artroplastia de joelho tem

ótimos resultados para o alivio de dor e melhora da função em pacientes com

artrites e osteoartroses inflamatórias. É uma das intervenções mais eficientes, com

resultados representativos na cirurgia ortopédica (TIRICO et al., 2012).

1.3 PROCESSOS CIRÚRGICOS DE ARTROPLASTIAS DE JOELHO

O estudo das doenças existentes em joelho teve uma grande progressão nos

últimos dez anos, levando ao surgimento de várias técnicas cirúrgicas e muitos

protocolos de tratamentos conservadores, destacando-se a artroplastia total de

joelho (BARBOSA; MAEIJA, 2000).

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Os processos cirúrgicos de artroplastias unicompartimentais de joelho

começaram a ser feitas em pacientes com osteoartrose por McKeever em 1952,

anos depois no fim da década de 1960, Marmor foi aprimorando a técnica. Ao longo

do tempo, as técnicas de artroplastia unicompartimental apresentaram muitas

falhas, com resultados bons e ruins ao mesmo tempo, na década de 1980, estudos

demonstraram que esta técnica, se mostrou desfavorável, quando comparada com

a artroplastia total de joelho, que nos exames e radiografias tiveram um melhor

desempenho e eficácia (MOZELLA et al., 2014).

A artroplastia total de joelho, susbtitui os côndilos do fêmur e tíbia junto com

a patela por implantes protéticos, sendo um componente femoral metálico, um

componente tibial com base metálica que sustenta o polietileno. A fixação pode ser

de cimento, sem cimento, ou híbrida, com componentes materiais de liga de

cobalto-cromo, liga de titânio e polietileno de alta densidade. Próteses cimentadas,

permitem na sustentação de peso um pouco mais cedo, sendo que pode ocorrer

uma frouxidão entre o osso e o cimento em algumas situações de instabilidade

(MOREIRA, 2014), e o componente patelar, apenas formado por polietileno (LIMA

et al., 2004). Nas fixações com cimento, estudos mostram que existe um maior

índice de proteção ao estresse mecânico, desalinhamento da haste, e uma difícil

retirada de cimento do canal, em revisões de artroplastia total do joelho (CINTRA et

al., 2011). Em próteses não cimentadas a descarga de peso pode ser mais tardia,

a fixação pode apresentar falhas, porém seus componentes biológicos são seguros

por longos períodos (MOREIRA, 2014). A fixação é considerada híbrida, quando

hastes metálicas grossas que não são cimentadas ocupam o canal, sendo apenas

a bandeja, fixada com cimento ao osso compacto (CINTRA et al., 2011).

Durante as décadas de 40 e 50 a artroplastia total de joelho teve avanço

expressivo, com grande participação e desenvovimento da técnica por Campbell,

Maclntoch e McKeever, que passaram a utilizar materiais inorgânicos (D'ELIA et al.,

2007).

Atualmente, o padrão mais utilizado é o de próteses metálicas cimentadas no

fêmur e na tíbia, no passado os componentes metálicos na tíbia eram fixados,

causando rigidez, atrito, e consequentemente um desgaste mais rápido do

polietileno, para reduzir este desgaste, mais tarde foi sendo criado um componente

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tibial com plataforma rotatória, com uma maior amplitude de rotação do polietileno,

diminuindo o atrito da articulação (TÍRICO et al., 2012).

1.4 COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS

A principal complicação da artroplastia total de joelho sem cimento é a

soltura tibial precoce, que é visualizada através de radiografias, mostrando sinais

de radioluscência, logo no pós-operatório e no decorrer do tempo, muitas vezes

necessitando de revisão da artroplastia (TÍRICO et al., 2012). Outras complicações

frequentes no pós-operatório de artroplastia total de joelho são o enfraquecimento

asséptico, infecção, dor persistente e ausência miníma de flexão (OLIVEIRA, 2012).

A infecção é considerada a pior e mais assustadora, das complicações pós-

cirúrgicas da artroplastia total de joelho, tendo um prognóstico ruim, de difícil

reversão, e tempo prolongado, sendo uma tarefa desafiadora para o ortopedista

(LIMA et al., 2004).

Na maioria dos casos de infecções, são necessários procedimentos

cirúrgicos, porém, em infecções cirúrgicas superficiais o tratamento com antibióticos

pode ser eficaz, já em infecções profundas, frequentemente é indicada cirúrgia.

Para um bom prognóstico, a infecção deve ser detectada o mais rápido possível, o

que levará a um tratamento logo no início, porém é importante que todo paciente

com dor no pós-operatório de artroplastias, seja avaliado de forma completa,

possibilitando o diagnóstico precoce de uma possível infecção (D'ELIA et al., 2007).

Algumas próteses, após vários anos de utilidade, mesmo com uma boa

resistência e função, podem falhar, o que leva a fazer uma cirúrgia de revisão, que

ultimamente tem apresentado bons resultados, em outras situações a artroplastia

pode vir acompanhada de falhas de difícil tratamento, como, infecções no local da

prótese, complicações cutâneas ou vasculares, e uma grande perca de reserva

óssea, levando a uma difícil reversão e solução, em casos assim, a artrodese e

artroplastia de ressecção podem resolver a situação, caso contrário, o paciente

está sujeito a ter o membro amputado (MOZELLA et al., 2014). Nas artroplastias de

joelho o trombo embolismo venoso, que atinge cerca de 50% das atroplastias

unilaterais e 75% das artroplastias bilaterais, se não houver nenhum tratamento

preventivo, outros tipos de complicações podem ocorrer assim como, fraturas por

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exaustão, ou traumas agudos, luxações na articulação fêmoropatelar, lesões

nervosas, lesões vasculares, problemas na pele, dor, falhas na artroplastia que

acarretam em soltura, deterioração e erro no implante da prótese (SANTOS; BIAGI,

2013).

Atualmente, os principais métodos de avaliação no pós-operatório de

artroplastias, são através de observação de sinais e sintomas clínicos, em exames

físicos e radiografias, porém estes métodos de avaliação não identificam todos os

problemas de uma cirúrgia, tais como a qualidade de vida, convívio social e

ambiental (SILVA et al., 2014).

As artroplastias de joelho apesar de serem benéficas, reduzindo a dor e

melhorando a funcionalidade dos pacientes, podem apresentar complicações, logo

após o tratamento ou um pouco mais tardiamente (MOZELLA et al., 2014).

Contudo, uma em cada 300 artroplastias, o indivíduo estará submetido a dor

sem causas conhecidas, podendo ser em repouso ou até mesmo em movimento, o

joelho poderá estar com uma boa amplitude de movimento, uma avaliação coerente

da prótese, com radiografias apresentando uma boa colocação dos componentes,

entretando o paciente ainda se queixando de dores (JÚNIOR et al., 2010).

1.5 CONTRA INDICAÇÕES

As contraindicações em artroplastias tanto relativas quanto abolutas são

obesidade mórbida, infecção ativa do joelho, insuficiência arterial, estado de

demência, e articulação neuropática (DUTTON, 2010).

O número de artroplastias vem aumentando a cada dia nos hospitais, e

também a constante padronização dos protocolos de tratamento para a

reabilitação, que complementam a fisioterapia pré e pós-operatória, sendo de ótima

eficácia e uma questão de necessidade (BARBOSA; FARIA; NETO, 2005).

1.6 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

A reabilitação fisioterapêutica na fase pós-operatórias da artroplastia de

joelho é essencial e de extrema importância para uma boa recuperação do

paciente. Torna-se importante que o fisioterapeuta tenha uma boa experiência

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prévia nessa área, do mesmo modo é importante que o paciente inicie o tratamento

logo após a cirurgia, e colabore na mobilização precoce do joelho, para isso é

importante que o fisioterapeuta detalhe todos os passos do tratamento ao paciente

(SILVA, 2006).

1.6.1 Fase Pós-Operatória

O pós-operatório de artroplastia total de joelho é composto por várias fases,

no pós-operatório imediato, é necessário que inicialmente o paciente seja orientado

sobre o seu posicionamento, com um ganho amplitude de movimento, se houver

dores, aplicar crioterapia, correntes analgésicas como o TENS e interferencial

vetorial no local da dor, mobilização passiva partindo de 0 a 90 graus de flexão,

exercícios de respiração, exercícios de bomba tíbiotarsica, mobilização patelar e

exercícios isométricos de abdominais, glúteos e quadríceps (OLIVEIRA , 2012).

A mobilização passiva contínua é muito importante na fase do pós-operatória

de artroplastia total de joelho, beneficiando o aumento do arco de movimento,

redução de edemas residuais, redução de analgésicos, e da necessidade de

manipulação cirúrgica (SALMELA et al., 2003).

1.6.2 Fase Ambulatorial

Quando o paciente se encontra em fase ambulatorial, a preferência é

atribuída inicialmente ao controle de dor e da tumefação, promover autonomia em

mobilidade, subir escadas, treinar a marcha, preservar a amplitude de movimento

que já obteve, e progredir no arco de 0 a 120 graus, juntamente com o grau de

força com evolução de 3 para 5 e de 4 para 5 (MOREIRA, 2014).

O condicionamento aeróbico pode ser realizado em bicicleta ergométrica,

ajustando o banco, para preferência em extensão e flexão, mantendo o conforto e

prevenindo lesões e estresse no final da amplitude, com isso irá melhorar o

alongamento e a alta repetição (DUTTON, 2010).

Exercícios em bicicleta estacionária com o banco mais baixo preconizando a

flexão, mobilização patelar, e auto alongamento de baixa resistência, tem a

finalidade de aumentar a ADM de joelho (KISNER; COLBY, 2009).

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A crioterapia tem como objetivo promover a vasoconstrição, redução do

metabolismo, consequentemente provocando efeitos analgésicos, redução da

contratura muscular, diminuição do edema, prevenindo a progressão da inflamação,

facilitando a mobilização passiva e o tratamento, sendo um dos procedimentos

mais utilizados para a redução de dor e edema em pós-operatórios de cirurgias na

ortopedia, tendo também a vantagem de não causar efeitos colaterais (SILVA,

2006).

Em um estudo de um grupo que utilizou a crioterapia, tal conduta foi eficiente

em diminuir o edema em pacientes com artroplastia total de joelho, sendo o uso

imediato da crioterapia de importante relevância na diminuição do edema, podendo

ter resultados bastante eficientes quando sua utilização tardia é combinada com

exercício ativo (KNIGHT, 2000).

A estimulação elétrica nervosa transcutânea é aplicada sobre a pele para a

redução de dor, esta corrente é aplicada em variadas frequências, intensidades e

largura de pulso, os parâmetros para estímulo são de alta frequência: acima de

50Hz, baixa frequência: abaixo de 10Hz ou burst (MOREIRA, 2014).

A eletroestimulação neuromuscular (EENM) é muito utilizada por

fisioterapeutas a fim de melhorar o quadro de dor e a estrutura muscular,

juntamente com o treino da capacidade de força do quadríceps, sendo então a

corrente russa a mais conhecida com parâmetros de média frequência (2500Hz),

modulada em bursts de 50Hz e com ciclo de 50% (BOLDRINI; LOPES; LIEBANO,

2013).

Na EENM, o posicionamento dos eletrodos gera principal atenção no

músculo vasto medial oblíquo, com a evolução do tratamento e atingindo extensão

quase completa, as doses devem atingir toda a amplitude de movimento junto a

exercícios isométricos, principalmente em ângulos onde a contração do músculo

quadríceps está com menos força (DUTTON, 2010).

Os objetivos e tratamentos com exercícios para a fase de tratamento

ambulatorial 3, são melhorar a força e resistência muscular do joelho e quadril com

exercícios isométricos, exercícios resistidos com baixa carga para os músculos

quadríceps femoral e isquiotibiais com tornozeleiras e bandagem elástica de leve

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grau de elasticidade, subida e descida de escadas em banquinhos ou blocos de

baixa altura e evoluindo com o tratamento dos mesmos, bicicleta estacionária com

ajuste do banco bem alto enfatizando extensão de joelho (KISNER; COLBY, 2009).

O alongamento muscular tem como finalidade, o aumento da ADM,

consequentemente, diminuindo a rigidez e aumentando a flexibilidade e prevenindo

a contração de tecidos moles, gerando uma maior elasticidade e comprimento dos

músculos (OLIVEIRA, 2012).

Para uma boa marcha, estudos afirmam que é preciso amplitudes de flexão

de joelho de 60 a 70 graus, para subir degraus de 80 a 90 graus, para descer

degraus de 90 a 100 graus, para sentar 93 graus, para levantar de um assento

baixo e amarrar o sapato 105 graus, podendo ser acrescentada a cinesioterapia em

geral, que levara a uma redução da rigidez e consequentemente, a um aumento da

amplitude de movimento e melhora da funcionalidade, promovendo a

independência do paciente (OLIVEIRA et al., 2013).

Quanto ao uso de dispositivos de auxílio, terá que ser utilizado se ainda

houver limitações na descarga de peso, sendo utilizado no lado contralateral do

joelho operado, diminuindo a sobrecarga na articulação, na sexta semana

dependendo das condições pode ser indicada uma bengala para situações de

descarga de peso total, e continuar com exercícios de fortalecimento (SILVA,

2006).

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2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Verificar a eficácia do protocolo de duas semanas desenvolvido para fase

ambulatorial 3, da 3ª até a 4ª semana de tratamento pós-operatório, e a influencia

da reabilitação pré e pós-operatória imediata na ATJ.

2.2 Objetivos específicos

• Avaliar grau de dor dos voluntários antes e após protocolo de tratamento da

fase 3.

• Avaliar amplitude de movimento de membros inferiores dos voluntários antes

e após protocolo de tratamento da fase 3.

• Avaliar o grau de força muscular de membros inferiores dos voluntários

antes e após protocolo de tratamento da fase 3.

• Avaliar a funcionalidade dos pacientes na fase pós-operatória ambulatorial

dos voluntários antes e após protocolo de tratamento da fase 3.

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3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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4. ARTIGO CIENTíFICO

FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO NA

FASE AMBULATORIAL 3

POSTOPERATIVE PHYSIOTHERAPY IN TOTAL KNEE

ARTHROPLASTY

Daniel Simeone¹, Rogério Carlos de Almeida Bueno², Claudio Fusaro³

1 Acadêmico do 9º semestre do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco

(USF) - Bragança Paulista/SP

2 Acadêmico do 9º semestre do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco

(USF) - Bragança Paulista/SP

3 Profº. Ms. Claudio Fusaro da Universidade São Francisco (USF) – Bragança Paulista/SP

Autor para correspondencia:

Daniel Simeone/ [email protected]

Rogério Carlos de Almeida Bueno/ [email protected]

Número total de palavras: 14919

Número de figuras e tabelas: 9

RESUMO

Introdução: O número de artroplastia total de joelho (ATJ) vem aumentando a cada dia

nos hospitais, bem como, a constante padronização dos protocolos de tratamento para a

reabilitação que complementam a fisioterapia pré e pós-operatória imediata, apresentando

ótima eficácia e resultados funcionais importantes. Objetivo: Verificar a eficácia do

protocolo desenvolvido para a fase ambulatorial 3 e analisar a influência da reabilitação

pré e pós-operatória imediata na ATJ. Método: Participaram desse estudo 3 pacientes,

submetidos ao procedimento cirúrgico de ATJ, subdivididos em 2 grupos, um denominado

Grupo Intervenção (GI) com 2 pacientes (A, B), e um denominado Grupo Controle (GC)

com 1 paciente (C). Os pacientes foram avaliados em dois momentos, pré e pós-

intervenção, a avaliação constou de mensuração de ADM através de goniometria, força

muscular mensurada pelo teste de força manual de Kendall, a dor mensurada através da

EVA e pelo questionário McGill, para funcionalidade foi utilizado o questionário WOMAC.

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Resultados: Os resultados foram apresentados de forma descritiva numérica e em

porcentagem. Observou-se diminuição de dor e rigidez e melhora da funcionalidade, força

muscular e amplitude de movimentos de membros inferiores, tanto no GI quanto no GC.

No entanto o GI apresentou resultado mais satisfatório quando comparado com GC.

Conclusão: O protocolo de tratamento para a fase 3 proposto no estudo teve bons

resultados na melhora de força, ADM, funcionalidade e diminuição da dor, tanto no GI

quando no GC. Também pode-se verificar a importância do tratamento pré e pós-

operatório imediato na reabilitação da ATJ.

Palavras chaves: Fisioterapia; Reabilitação; Osteoartrose; Artroplastia total de joelho.

SUMMARY

Introduction: The number of total knee arthroplasty (TKA) is increasing every day in

hospitals, as well as the constant standardization of treatment protocols for rehabilitation

that complement the immediate preoperative and postoperative physiotherapy, presenting

great effectiveness and important functional results. Objective: To verify the efficacy of

the protocol developed for the outpatient phase 3 and to analyze the influence of the pre

and postoperative rehabilitation in the TKA. Methods: Three patients underwent TKA

surgery, divided into two groups, one named Intervention Group (GI) with two patients (A,

B) and one Control Group (CG) with one patient (C). Patients were evaluated at two

moments, pre and post-intervention, the evaluation consisted of measurement of ROM

through goniometry, muscle strength measured by Kendall's manual force test, pain

measured by VAS and McGill questionnaire, for functionality was The WOMAC

questionnaire was used. Results: The results were presented numerically and in

percentage. Pain and stiffness decreased and functional, muscular strength and range of

lower limb movements were observed in both GI and CG, but GI presented a more

satisfactory result when compared to CG. Conclusion: The treatment protocol for phase 3

proposed in the study had good results in improving strength, ROM, functionality and pain

decrease, both in GI and in CG. It is also possible to verify the importance of the

immediate pre and postoperative treatment in the rehabilitation of TKA.

Keywords: Physiotherapy; Rehabilitation; Osteoarthrosis; Total knee arthroplasty.

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INTRODUÇÃO

A articulação do joelho é sinovial do tipo gínglimo e, abrange os ossos fêmur

(região distal), tíbia (região proximal) e o grande osso sesamóide dentro do tendão do

músculo quadríceps femoral, a patela. Possui faces articulares recobertas por cartilagem

hialina, compostas pelos côndilos curvos do fêmur, côndilos achatados da tíbia e faceta

da patela, além disso, possui meniscos localizados na face articular da tíbia que são

discos de fibrocartilagem que servem como amortecedores de impactos sofridos pelo

joelho. A resistência da articulação vem dos vários ligamentos que ligam o fêmur a tíbia,

possui uma cápsula fibrosa resistente¹.

Os meniscos são em forma de cunhas conectados uns aos outros e também a

capsula articular, a borda superficial é mais espessa, e ligada a capsula articular, já a

borda interna é mais fina, côncava e não está ligada a nenhum componente, o menisco

medial é maior em relação ao lateral, possui formato de meia lua, já o menisco lateral

possui formato em ´C´ sendo que é menor e possui mais movimentação, uma das

principais funções dom menisco é a divisão de liquido sinovial para a sua lubrificação².

Os principais movimentos da articulação do joelho são a flexão e a extensão,

podendo ocorrer alguns graus de rotação quando o joelho estiver em posição fletida.

Mesmo a articulação do joelho sendo bem estruturada e forte, em movimentos de

extensão pode ter sua função comprometida, por esse motivo se torna importante à força

dos músculos e ligamentos adjacentes a articulação, para que se tenha uma boa

estabilidade articular¹.

Por ser bastante suscetível aos traumas diretos e indiretos, e ter um uso contínuo,

algumas vezes de maneira inapropriada, o joelho é uma das regiões do corpo humano

que mais sofrem lesões. Sua estrutura formada pelos meniscos, ligamentos e capsula

articular são essenciais para uma movimentação biomecânica correta, quando essas

estruturas são afetadas por algum tipo de lesão, poderá levar à uma limitação funcional e

alteração de marcha, causando prejuízo em todo aparelho locomotor³.

As lesões condrais são frequentes na articulação do joelho, podendo ocorrer por

degeneração da cartilagem articular hialina, por consequência de estímulos metabólicos,

genéticos, vasculares e traumáticos. Essas lesões podem ocorrer por um único evento de

aumento de carga na articulação do joelho ou por diversos eventos cíclicos de menor

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amplitude. A espessura da lesão vai definir sua subdivisão, podendo ser desde micro

lesões e lesões condrais, até acometimentos osteocondrais que vão envolver todas as

camadas da cartilagem articular hialina atingindo o osso subcondral, e nesse caso

levando a uma séria degeneração da cartilagem articular podendo evoluir para uma

osteoartrose4.

As superfícies articulares do joelho, fêmur, patela e parte superior da tíbia, são

frequentemente acometidas pela osteoartrose. É uma patologia crônica degenerativa e

progressiva que afeta as articulações sinoviais, causando sérios danos à cartilagem

articular, dando início a áreas de fibrilação e fissuração. Pode-se observar micro fraturas,

cistos e escleroses no osso subcondral que pode levar a quadros de dor e rigidez

articular, deformidades e perda de função5.

A osteoartrose apresenta prevalência em adultos com faixa etária acima de 30

anos, atinge 6% da população, com um aumento de 10% em pessoas acima de 60 anos.

Afetam com alta incidência, o sexo feminino, desde os 40 anos na fase de menopausa e

na presença de sobrepeso, gerando dificuldades nas atividades de vida diária, diminuindo

então a qualidade de vida da população6.

Geralmente a osteoartrose é caracterizada com a piora dos sintomas no final do

dia e ao iniciar os movimentos, também apresenta períodos de exacerbação para alguma

atividade especifica. Em muitos casos a rigidez matinal pode ser incapacitante,

diminuindo ainda mais a qualidade de vida do indivíduo7.

A cartilagem articular das articulações sinoviais é a principal região afetada pela

osteoartrose, de forma progressiva e degenerativa, levando a um remodelamento e

crescimento ósseo nas margens das articulações, uma progressão do espessamento

articular e capsular e derrame articular. A degeneração da cartilagem leva a uma

frouxidão capsular que irá acarretar em hipermobilidade e instabilidade em alguns graus

de movimento articular. A dor gera diminuição da mobilidade que poderá levar ao

desenvolvimento de graves contraturas da cápsula e músculo adjacente, e com a

progressão da doença a mobilidade tende a ficar ainda mais limitada, trazendo perdas de

funcionalidade8.

Quando a osteoartrose se encontra em estado avançado o tratamento

conservador já não é eficaz, o paciente apresenta grande deformidade na articulação,

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função diminuída e dor constante, sendo então indicado o procedimento cirúrgico de

artroplastia de joelho. A artroplastia de joelho tem ótimos resultados para o alivio de dor e

melhora da função em pacientes com artrites e osteoartroses inflamatórias. É uma das

intervenções mais eficientes, com resultados representativos na cirurgia ortopédica 9.

O estudo das doenças existentes em joelho teve uma grande progressão nos

últimos dez anos, levando ao surgimento de várias técnicas cirúrgicas e muitos protocolos

de tratamentos conservadores, destacando-se a artroplastia total de joelho10.

Os processos cirúrgicos de artroplastias unicompartimentais de joelho começaram

a ser feitas em pacientes com osteoartrose por McKeever em 1952, anos depois no fim da

década de 1960, Marmor foi aprimorando a técnica. Ao longo do tempo, as técnicas de

artroplastia unicompartimental apresentaram muitas falhas, com resultados bons e ruins

ao mesmo tempo, na década de 1980, estudos demonstraram que esta técnica, se

mostrou desfavorável, quando comparada com a artroplastia total de joelho, que nos

exames e radiografias tiveram um melhor desempenho e eficácia11.

A artroplastia total de joelho, susbtitui os côndilos do fêmur e tíbia junto com a

patela por implantes protéticos, sendo um componente femoral metálico, um componente

tibial com base metálica que sustenta o polietileno, pode ter fixação de cimento, sem

cimento, ou híbrida, com componentes materiais de liga de cobalto-cromo, liga de titânio e

polietileno de alta densidade. Próteses cimentadas, influênciam na sustentação de peso

um pouco mais cedo, sendo que pode ocorrer uma frouxidão entre o osso e o cimento em

algumas situações de instabilidade12, e o componente patelar, apenas formado por

polietileno13. Nas fixações com cimento, estudos mostram que existe um maior índice de

proteção ao estresse mecânico, desalinhamento da haste, e uma difícil retirada de

cimento do canal, em revisões de artroplastia total do joelho14. Em próteses não

cimentadas a descarga de peso pode ser mais tardia, a fixação pode apresentar falhas,

porém seus componentes biológicos são seguros por longos períodos12. A fixação é

considerada híbrida, quando hastes metálicas grossas que não são cimentadas ocupam o

canal, sendo apenas a bandeja, fixada com cimento ao osso compacto14.

Atualmente o padrão mais utilizado é o de próteses metálicas cimentadas no

fêmur e na tíbia, no passado os componentes metálicos na tíbia eram fixados, causando

rigidez, atrito, e consequentemente um desgaste mais rápido do polietileno, para reduzir

este desgaste, mais tarde foi sendo criado um componente tibial com plataforma rotatória,

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com uma maior amplitude de rotação do polietileno, diminuindo o atrito da articulação9.

A principal complicação da artroplastia total de joelho sem cimento é a soltura

tibial precoce, que é visualizada através de radiografias, mostrando sinais de

radioluscência, logo no pós-operatório e no decorrer do tempo, muitas vezes

necessitando de revisão da artroplastia9.

Atualmente os principais métodos de avaliação no pós-operatório de artroplastias,

são através de obeservação de sinais e sintomas clínicos, em exames físicos e

radiografias, porém estes métodos de avaliação não identificam todos os problemas de

uma cirúrgia, tais como a qualidade de vida, convívio social e ambiental15.

As artroplastias de joelho apesar de serem benéficas, reduzindo a dor e

melhorando a funcionalidade dos pacientes, podem apresentar complicações, logo após o

tratamento ou um pouco mais tardiamente16.

As principais complicações pós-operatórias de artroplastia total de joelho são o

enfraquecimento asséptico, infecção, dor persistente e ausência miníma de flexão17. A

infecção é considerada a pior e mais assustadora, das complicações pós-cirúrgicas da

artroplastia total de joelho, tendo um prognóstico ruim, de difícil reversão, e tempo

prolongado, sendo uma tarefa desafiadora para o ortopedista13.

Algumas próteses, após vários anos de utilidade, mesmo com uma boa

resistência e função, podem falhar, o que leva a fazer uma cirúrgia de revisão, que

ultimamente tem apresentado bons resultados, em outras situações a artroplastia pode vir

acompanhada de falhas de difícil tratamento, como, infecções no local da prótese,

complicações cutâneas ou vasculares, e uma grande perca de reserva óssea, levando a

uma difícil reversão e solução, em casos assim, a artrodese e artroplastia de ressecção

podem resolver a situação, caso contrário, o paciente está sujeito a ter o membro

amputado16.

Contudo, uma em cada 300 artroplastias, o indivíduo estará submetido a dor sem

causas conhecidas, podendo ser em repouso ou até mesmo em movimento, o joelho

poderá estar com uma boa amplitude de movimento, uma avaliação coerente da prótese,

com radiografias apresentando uma boa colocação dos componentes, entretando o

paciente ainda se queixando de dores18.

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A complicação com mais frequência nas artroplastias de joelho é o trombo

embolismo venoso, que atinge cerca de 50% das atroplastias unilaterais e 75% das

artroplastias bilaterais, se não houver nenhum tratamento preventivo, outros tipos de

complicações podem ocorrer assim como, fraturas por exaustão, ou traumas agudos,

luxações na articulação fêmoropatelar, lesões nervosas, lesões vasculares, problemas na

pele, dor, falhas na artroplastia que acarretam em soltura, deterioração e erro no implante

da prótese19.

As contraindicações em artroplastias tanto relativas quanto abolutas são

obesidade mórbida, infecção ativa do joelho, insuficiência arterial, estado de demência, e

articulação neuropática20.

O número de artroplastias vem aumentando a cada dia nos hospitais, e também a

constante padronização dos protocolos de tratamento para a reabilitação, que

complementam a fisioterapia pré e pós-operatória, sendo de ótima eficácia e uma questão

de necessidade21.

A reabilitação fisioterapêutica nas fase pós-operatórias da artroplastia de joelho é

essencial, e de extrema importância para uma boa recuperação do paciente. Torna-se

importante que o fisioterapeuta tenha uma boa experiência prévia nessa área, do mesmo

modo é importante que o paciente inicie o tratamento logo após a cirurgia, e colabore na

mobilização precoce do joelho, para isso é importante que o fisioterapeuta detalhe todos

os passos do tratamento ao paciente22.

O pós-operatório de artroplastia total de joelho é composto por várias fases, no

pós-operatório imediato, é necessário que inicialmente o paciente seja orientado sobre o

seu posicionamento, com um ganho amplitude de movimento, se houver dores, aplicar

crioterapia, correntes analgésicas como o TENS e interferencial vetorial no local da dor,

mobilização passiva partindo de 0 a 90 graus de flexão, exercícios de respiração,

exercícios de bomba tíbiotarsica, mobilização patelar e exercícios isométricos de

abdominais, glúteos e quadríceps17.

Quando o paciente se encontra em fase ambulatorial, a preferência é atribuída

inicialmente ao controle de dor e da tumefação, promover autonomia em mobilidade, subir

escadas, treinar a marcha, preservar a amplitude de movimento que já obteve, e progredir

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no arco de 0 a 120 graus, juntamente com o grau de força com evolução de 3 para 5 e de

4 para 512.

O condicionamento aeróbio pode ser realizado em bicicleta ergométrica,

ajustando o banco, para preferência em extensão e flexão, mantendo o conforto e

prevenindo lesões e estresse no final da amplitude, com isso irá melhorar o alongamento

e a alta repetição20.

Exercícios em bicicleta estacionária com o banco mais baixo preconizando a

flexão, mobilização patelar, e auto alongamento de baixa resistência, tem a finalidade de

aumentar a ADM de joelho8.

Os objetivos e tratamentos com exercícios para a fase de tratamento ambulatorial

3, são melhorar a força e resistência muscular do joelho e quadril com exercícios

isométricos, exercícios resistidos com baixa carga para os músculos quadríceps femoral e

isquiotibiais com tornozeleiras e bandagem elástica de leve grau de elasticidade, subida e

descida de escadas em banquinhos ou blocos de baixa altura e evoluindo com o

tratamento dos mesmos, bicicleta estacionária com ajuste do banco bem alto enfatizando

extensão de joelho8.

O alongamento muscular tem como finalidade, o aumento da ADM,

consequentemente, diminuindo a rigidez e aumentando a flexibilidade e prevenindo a

contração de tecidos moles, gerando uma maior elasticidade e comprimento dos

músculos17.

Para uma boa marcha, estudos afirmam que é preciso amplitudes de flexão de

joelho de 60 a 70 graus, para subir degraus de 80 a 90 graus, para descer degraus de 90

a 100 graus, para sentar 93 graus, para levantar de um assento baixo e amarrar o sapato

105 graus, podendo ser acrescentada a cinesioterapia em geral, que levara a uma

redução da rigidez e consequentemente, a um aumento da amplitude de movimento e

melhora da funcionalidade, promovendo a independência do paciente23.

Quanto ao uso de dispositivos de auxílio, terá que ser utilizado se ainda houver

limitações na descarga de peso, visto que será usado no lado contralateral do joelho

operado, diminuindo a sobrecarga na articulação, na sexta semana dependendo das

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condições pode ser indicada uma bengala para situações de descarga de peso total, e

continuar com exercícios de fortalecimento22.

O presente estudo tem por objetivos, verificar a eficácia do protocolo de duas

semanas desenvolvido para a fase ambulatorial 3, da 3ª até a 4ª semana de tratamento

pós-operatório, e a influência da reabilitação pré e pós-operatória imediata na ATJ.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo experimental, que foi realizado na Universidade São

Francisco de Bragança Paulista no período de Outubro a Novembro de 2016. Foram

incluídos nesse estudo pacientes de ambos os sexos, com idade entre 45 e 85 anos, com

diagnóstico de osteoartrose e indicação de artroplastia total de joelho (ATJ), e que

aceitaram participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(TCLE). Sendo os critérios de exclusão pacientes que vão realizar a cirurgia para revisão

ou por motivo de fratura. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da

Universidade São Francisco sob o protocolo 1.712.688. Inicialmente, seriam selecionados

32 pacientes que passariam pelo protocolo de reabilitação da fase 3, da 5º a 8º semana

de reabilitação do pós-operatório, no entanto, em decorrência de cortes orçamentários

para a realização de cirurgias eletivas no serviço hospitalar de onde os pacientes seriam

encaminhados, adicionada à alteração da data do início da pesquisa, o número de

indivíduos e a duração do protocolo de tratamento foram obrigatoriamente modificados.

Foram selecionados 3 voluntários, uma mulher de 66 anos, paciente A, joelho operado

direito, um homem de 77 anos, paciente B, joelho operado esquerdo, e um homem de 58

anos, paciente C, joelho operado direito. Todos passaram pelo processo cirúrgico de ATJ

por conta de um quadro já avançado de osteoartrose. Os pacientes foram subdivididos

em 2 grupos, um grupo denominado Grupo Intervenção (GI) com 2 pacientes (AB) e um

grupo denominado Grupo Controle (GC) com 1 paciente (C). O grupo GI foi submetido ao

atendimento fisioterapêutico na fase pré-operatória e fase pós-operatória imediata, fase

ambulatorial 2 e fase ambulatorial 3. O Grupo GC foi submetido ao tratamento após a

liberação dos pacientes pela alta hospitalar, encaminhados diretamente do Hospital

Universitário São Francisco para a Clínica Escola de Fisioterapia, onde foram agendadas

e iniciadas as sessões de um protocolo de fisioterapia para a fase 2, durante 2 semanas

de pós-operatório, evoluindo para a fase 3, onde faram submetidos as sessões propostas

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31

no protocolo, da 3ª até a 4ª semana. Cabe ressaltar que o Grupo GC não teve

tratamentos protocolados, mas receberam tratamento oferecido pelo serviço

fisioterapêutico padrão que a equipe de fisioterapia hospitalar emprega cotidianamente na

fase pós-imediata. A avaliação de ambos os grupos foram compostas por mensuração da

amplitude de movimento com goniometria24, força muscular com o teste de Kendall25, a

dor através da Escala analógica de dor (EVA) que avalia somente o grau de dor do

paciente26, e pelo questionário McGill27. Também foi aplicado o questionário de

funcionalidade Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC), que avalia dor,

rigidez e funcionalidade28. Após a avaliação inicial dos pacientes na 3º semana, foram

então submetidos ao protocolo proposto, composto por exercícios de alongamento,

fortalecimento, ganho de ADM e equilíbrio, sendo duas semanas de tratamento, divididas

em quatro sessões de 45 minutos cada, após o fim do tratamento na ultima sessão da 4º

semana, os pacientes foram reavaliados.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 3 voluntários, um indivíduo de 66 anos, sexo

feminino, paciente A, joelho operado direito; um indivíduo de 77 anos, sexo masculino,

paciente B, joelho operado esquerdo; e um indivíduo de 58 anos, sexo masculino,

paciente C, joelho operado direito. Os voluntários foram divididos em dois grupos, grupo

intervenção (GI) pacientes A e B, e grupo controle, paciente C.

Paciente A apresentou EVA inicial de 5 e final 0, obtendo 100% na diminuição da

dor (Gráfico 1); no questionário McGill teve escore inicial de 9 descritores e final de 7

descritores, obtendo 18% de diminuição no escore final dos descritores, índice de dor

inicial de 20 pontos e final de 13 pontos, obtendo 35% de diminuição no índice de dor

(Gráfico 2); no questionário WOMAC teve escore inicial de dor 7 pontos e final 3 pontos,

apresentando 57,14% de diminuição no escore da dor; escore inicial de rigidez de 3

pontos e final 1 ponto, apresentando 66,66 % de diminuição quadro de rigidez; escore de

função inicial de 18 pontos e final 8 pontos, apresentando 55,55% de diminuição no

escore de função; escore total inicial de 28 pontos e final de 12 pontos apresentando

57,14% de diminuição no escore total, sugerindo melhora no escore final WOMAC

(Gráfico 3).

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32

Paciente B apresentou EVA inicial de 7 e final 3, obtendo 57,14% na diminuição

da dor (Gráfico 1); no questionário McGill teve escore inicial de 15 descritores e final de 6

descritores, obtendo 60% de diminuição no escore final dos descritores, índice de dor

inicial de 27 pontos e final de 8 pontos, obtendo 70,37% na diminuição do índice de dor

(Gráfico 2); no questionário WOMAC teve escore inicial de dor 12 pontos e final 4 pontos,

apresentando 66,66% de diminuição no escore da dor; escore inicial de rigidez de 4

pontos e final 1 ponto, apresentando 75% diminuição quadro de rigidez; escore de função

inicial de 16 e final 8 pontos, apresentando 50% de diminuição no escore de função;

escore total inicial de 32 pontos e final de 16 pontos apresentando 50% de diminuição no

escore total, sugerindo melhora no escore final WOMAC (Gráfico 3).

Paciente C apresentou EVA inicial de 5 e final 1, obtendo 80% na diminuição de

dor (Gráfico 1); no questionário McGill teve escore inicial de 14 descritores e final de 10

descritores, obtendo 28,57% de diminuição no escore final dos descritores, índice de dor

inicial de 30 pontos e final de 18 pontos, obtendo 40% na diminuição do índice de dor

(Gráfico 2); no questionário WOMAC teve escore inicial de dor 11 pontos e final 7 pontos,

apresentando 36,36% de diminuição no escore da dor; escore inicial de rigidez de 4

pontos e final 2 ponto, apresentando 50% diminuição quadro de rigidez; escore de função

inicial de 42 e final 22 pontos, apresentando 47,61% de diminuição no escore de função;

escore total inicial de 57 pontos e final de 31 pontos apresentando 45,61% de diminuição

no escore total, sugerindo melhora no escore final WOMAC (Gráfico 3).

Com relação aos músculos atuantes na articulação do joelho, flexores e

extensores de joelho, todos os pacientes apresentaram melhora na força muscular (FM)

do membro operado.

Paciente A apresentou no início do estudo, força muscular de flexores de joelho

direito grau 3 e extensores de joelho grau 4, e ao final obteve melhora de um ponto para

cada grupo muscular, ficando com grau 4 para flexores de joelho e 5 para extensores de

joelho (Gráfico 4).

Paciente B apresentou no início do estudo força muscular de flexores de joelho

esquerdo grau 4 e extensores de joelho esquerdo grau 4, e ao final obteve melhora de um

ponto para extensores de joelho, ficando com grau 5, e permanecendo com mesmo grau

de força para flexores de joelho esquerdo (Gráfico 4).

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33

Paciente C apresentou no início do estudo força muscular de flexores de joelho

direito grau 3 e extensores de joelho direito grau 3, e ao final do estudo obteve melhora de

um ponto para cada grupo muscular, ficando com grau 4 para flexores de joelho direito e

grau 4 para extensores de joelho esquerdo (Gráfico 4).

Ao final do estudo todos os participantes apresentaram boa evolução no quesito

força muscular, do membro operado, não somente das estruturas responsáveis pela

biomecânica dos movimentos permitidos pelo joelho, mas sim de forma global (Tabela 1,

Tabela 2).

A presença de restrição de amplitude de movimento para os movimentos de

flexão e extensão de joelho, foi observada nos 3 indivíduos. O paciente A apresentava

ADM inicial de flexão de joelho de 90º, terminando com 100º, obtendo 11,11% de ganho

de ADM. No componente extensão de joelho apresentou inicialmente 3º, terminando com

0º, obtendo 100% de diminuição de hiperextensão de joelho (Gráfico 5).

O paciente B apresentava ADM inicial de flexão de joelho de 115º, terminando

com 135º, obtendo 17,39% de ganho de ADM. Para a amplitude de extensão de joelho o

indivíduo apresentou inicialmente 6º e finalizou mantendo 6º de hiperextensão de joelho.

O mesmo não obteve melhora na extensão de joelho devido a variação anatômica

(joelhos varos), não permitindo extensão menor que a apresentada pelo indivíduo (Gráfico

5).

O paciente C apresentava ADM inicial de flexão de joelho de 90º e ao final

permaneceu com 115º de amplitude de movimento, obtendo 38,38% de ganho de ADM. E

no componente extensor de joelho o paciente apresentou inicialmente 10º e no fim

permaneceu com 10º de ADM, não apresentando melhora da ADM para extensão de

joelho direito durante o período do estudo (Gráfico 5).

Os voluntários obtiveram ganhos de Amplitude de movimento de forma global em

todo o membro inferior, não somente da articulação do membro operado. Como pode ser

observado nas tabelas a seguir:

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34

DISCUSSÃO

O presente estudo apresentou resultados positivos na diminuição da dor e rigidez e

melhora da funcionalidade de ambos os pacientes, tanto no GC, quanto no GI, sendo que

o GI teve resultados mais satisfatórios quando comparado ao GC, baseado nos escores

iniciais e finais dos questionários McGill e WOMAC. Durante a fase de reabilitação é de

extrema importância melhorar o estado funcional do paciente, priorizando a mobilidade e

as atividades de vida diária, diminuindo assim as complicações pós-operatórias. Esse

conjunto de situações torna a reabilitação pré e pós-operatória essenciais7.

A fisioterapia na reabilitação do paciente que foi submetido a ATJ, tem por

finalidade a diminuição do quadro álgico, melhora da força muscular do membro

submetido a ATJ, evitar e diminuir deformidades, e manter um bom padrão de mobilidade

articular, todos esses fatores vão ter impacto direto na qualidade de vida do paciente7.

No ato cirúrgico de ATJ, considera-se que a ATJ abrange enorme lesão tecidual, o

que irá causar dor abundante no período pós-operatório, e que a fisioterapia na

mobilização articular precoce é de fundamental importância para o alcance de bons

resultados29. Em seguida, partimos do princípio de que se torna evidente que os pacientes

do grupo intervenção que receberam a fisioterapia na fase pós-operatória imediata,

tiveram melhores resultados em diminuição de dor através do questionário McGill quando

comparados ao indivíduo do grupo controle.

A fisioterapia é vista como fator decisivo na redução dos níveis de dor e melhora da

funcionalidade dos sujeitos com osteoartrose ou na reabilitação dos pacientes que

passaram pela ATJ. Após ATJ primária não complicada, a reabilitação intensiva é eficaz

na melhora da capacidade funcional a curto e médio prazo, buscando assim otimizar os

resultados funcionais. Os autores indicam que a efetiva reabilitação locomotora,

associada à possibilidade de desempenhar atividades de vida diária, com menor rigidez e

dor, auxiliam em um estilo de vida mais dinâmico para aqueles sujeitos que realizaram a

reabilitação intensiva30.

Apesar das mudanças ocorridas na efetividade das técnicas cirúrgicas, na

protetização e na manipulação do pós-operatório, a rigidez permanece sendo um

acometimento comum após ATJ. A rigidez é considerada uma amplitude de movimento

imprópria para atividades de vida diária, que é consequente à limitações funcionais. A

amplitude de movimento atingida no pós-operatório irá depender da amplitude na fase

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35

pré-operatória, sugerindo que a fase pré-operatória é um fator importante na reabilitação

final do paciente31.

Técnicas de cinesioterapia são geralmente indicadas após a substituição articular

do joelho, promovendo benefício em curto prazo, melhorando funcionalidade, diminuindo

dor e tempo de recuperação. Para que se tenha um melhor resultado funcional é

necessário que o paciente consiga uma extensão de joelho de 0º no pós-imediato, e

flexão de joelho de 90º em até duas semanas do pós-operatório, sendo essas amplitudes

de movimentos necessárias para realização adequada das atividades de vida diária32.

Em um estudo onde foi realizado uma avaliação analisando a funcionalidade e a

qualidade de vida em indivíduos no pré-operatório e no 15° dia de pós-operatório que

foram submetidos à ATJ, concluíram através de seus estudos que em 15 dias de

reabilitação do pós-operatório de ATJ o sujeito terá diminuição de dor, rigidez,

instabilidade do joelho e melhora nas atividades de vida diária33. Em nosso estudo,

recebemos os pacientes na 3º semana de pós-operatório, ou seja, no 21º dia de pós-

operatório, onde aplicamos o protocolo realizado até a 4º semana de pós-operatório e

avaliamos a funcionalidade através do questionário WOMAC, o questionário também

avalia a qualidade de vida, sendo observado em nosso estudo diminuição dos escores em

um protocolo de 2 semanas, atingindo de forma suficiente o aumento de funcionalidade,

especialmente em indivíduos do GI.

Um estudo realizado para verificar a força muscular de quadríceps em indivíduos

que foram submetidos a ATJ por osteoartrose, em um período pré-operatório de 10 dias

antes e 26 dias de pós-operatório, onde realizaram uma avaliação bilateral, encontrando

diminuição de 60% de força muscular de quadríceps e 17% de ativação muscular

voluntária no período pós operatório, equiparado ao lado não operado, em via de regra de

acordo com este estudo, podemos observar que é comum a perda de força muscular no

membro operado no pós operatório de ATJ34. Já outro estudo cita que a fraqueza de

quadríceps é uma característica da OA, no entanto, nas primeiras semanas após a

cirurgia ocorre uma diminuição mais expressiva de força devido ao procedimento cirúrgico

invasivo, imobilização, atrofia, e principalmente, a inibição neuromuscular. Todos esses

fatores indicam que o ganho de força em quadríceps é o maior preditor para um bom

desempenho funcional após ATJ, sendo de extrema importância seu fortalecimento na

fase ambulatorial35. No presente estudo, evidenciou-se a melhora de força muscular em

comparação a avaliação inicial da fase 3 ambulatorial, com exercícios advindos do

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36

protocolo que utilizamos, alguns específicos para fortalecimento de quadríceps, tanto em

membro acometido quanto em membro não operado.

Segundo um estudo realizado no ano de 2013, um protocolo de reabilitação

intensiva com exercícios de fortalecimento muscular no pós operatório de ATJ, mostrou

melhores resultados nos índices de dor, rigidez e funcionalidade segundo WOMAC,

quando comparado com um protocolo de reabilitação padrão de 4 a 6 meses após ATJ.

Do mesmo modo, esse mostrou boa evolução nos quesitos dor, rigidez e funcionalidade

segundo WOMAC, e força muscular de quadríceps, em todos os indivíduos, após a

avalição final, mostrando a importância do fortalecimento de quadríceps na fase

ambulatorial35.

Durante a fase 3 de reabilitação, da 7º a 12º semana do pós operatório de ATJ, tem

como objetivo proporcionar ao paciente o retorno gradual as atividades funcionais, tendo

que o paciente , já nessa fase realizar a marcha sem dispositivo de auxilio por pelo menos

92 metros. É importante que o paciente realize as atividades sem dor, sendo indicados

para essa fase de tratamento, exercícios de fortalecimento de membros inferiores,

alongamentos, subidas de degraus de lado, independência na marcha em solo estável e

instável, além de exercícios neuromusculares, como mudanças de direção e treino de

equilíbrio em prancha12. O presente estudo mostrou ser possível realizar de forma

satisfatória os objetivos da fase 3 já na 3º semana de pós-operatório, tendo os paciente

feito de forma eficaz todas as condutas, inclusive a marcha sem dispositivo de auxilio

realizada em circuito já na 3º semana de pós-operatório, mostrando uma gradual melhora

da funcionalidade e diminuição da dor, sugerindo a eficácia do protocolo proposto da 3º a

4º semana de pós-operatório.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O protocolo de tratamento proposto no estudo para a fase 3 ambulatorial, da 3º a 4º

semana de pós-operatório, obteve bons resultados, mostrando-se eficaz na melhora de

força, amplitude de movimento, diminuição da dor e melhora da funcionalidade. O GI que

passou pelas fases pré e pós-operatória imediata, obteve melhor resultado quando

comparado com GC, mostrando a importância do tratamento pré e pós-operatório

imediato na reabilitação da ATJ. Todavia, torna-se importante a realização de mais

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37

estudos com número de voluntários maior e a aplicação de novos protocolos para se

estabelecer parâmetros confiáveis e promissores para reabilitação da ATJ.

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40

Gráfico1: Escore inicial e final Da Escala Visual Analógica da Dor.

Page 42: FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO NA …lyceumonline.usf.edu.br/salavirtual/documentos/2835.pdf · 1.1 ANATOMIA DO JOELHO A articulação do joelho é sinovial do tipo

41

Gráfico 2: Escores iniciais e finais para descritores e índice de dor do Questionário McGill.

Page 43: FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO NA …lyceumonline.usf.edu.br/salavirtual/documentos/2835.pdf · 1.1 ANATOMIA DO JOELHO A articulação do joelho é sinovial do tipo

42

Grafico 2: Escores iniciais e finais para dor, rigidez e funcionalidade no Questionário

Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC).

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43

Gráfico 3: Força muscular inicial e final de flexores e extensores do joelho submetido a

Artroplastia Total de Joelho.

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44

Gráfico 4: Amplitude de movimento inicial e final de flexão e extensão do joelho submetido

a Artroplastia Total de Joelho.

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45

Tabela 1 – Força muscular inicial e final de flexores, extensores, abdutores, adutores e

rotadores de quadril de membro inferior submetido a Artroplastia Total de Joelho.

Pacient

es

Flexores de

quadril

Inicial/Final

Extensore

s de

quadril

Inicial/final

Abdutores

de quadril

Inicial/Fin

al

Adutores

de quadril

Inicial/Fin

al

Rotadores

internos

de quadril

Inicial/Fin

al

Rotadores

externos

de quadril

Inicial/Fin

al

A 4 / 4 2 / 3 4 / 5 3 / 4 3 / 4 3 / 4

B 4 / 5 4 / 5 4 / 5 4 / 5 4 / 4 4 /4

C 4 / 4 5 / 5 3 / 5 3 / 5 4 / 5 3 / 4

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46

Tabela 2 – Força muscular inicial e final de Dorsiflexores, flexores plantares, eversores e inversores de membro inferior submetido a Artroplastia Total de Joelho.

Pacientes Dorsiflexores

Inicial/Final

Flexores

Plantares

Inicial/Final

Eversores

Inicial/Final

Inversores

Inicial/Final

A 4 / 5 5 / 5 3 / 4 3 / 4

B 4 / 5 5 / 5 4 / 4 4 / 4

C 4 / 5 4 / 5 4 / 5 4 / 5

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47

Tabela 3 – Amplitude de movimento (ADM) inicial e final de flexão, extensão, abducão, adução, rotação interna e rotação externa de quadril do membro inferior submetido a Artroplastia Total de Joelho.

Pacientes Flexão

de

quadril

Inicial/Fin

al

Extensão

de quadril

Inicial/fina

l

Abdução

de quadril

Inicial/Fina

l

Adução de

quadril

Inicial/Fina

l

Rotação

interna de

quadril

Inicial/Fina

l

Rotação

externa de

quadril

Inicial/Fina

l

A 100º /

110º

0º / 0º 20º / 20º 15º / 15º 20º / 30º 25º / 45º

B 80º / 100º 10º /10º 30º / 45º 15º / 15º 45º / 45º 45º /45º

C 90º 110º 10º / 10º 30º / 45º 15º / 15º 20º / 30º 15º / 25º

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Tabela 4 – Amplitude de movimento (ADM) inicial e final de dorsiflexão, flexão plantar, eversão e inversão do membro inferior submetido a Artroplastia Total de Joelho.

Pacientes Dorsiflexão

Inicial/Final

Flexão Plantar

Inicial/Final

Eversão

Inicial/Final

Inversão

Inicial/Final

A 10º / 15º 40º / 43º 10º / 18º 10º / 15º

B 15º / 20º 40º / 43º 20º / 20º 35º / 40º

C 13º / 20º 45º / 45º 4º / 5º 13º / 15º

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49

ANEXO I: FICHA DE AVALIAÇÃO

Nome:__________________________________________________

Idade:_______ DN: ___/____/_____

Endereço: _______________________________________________

Ocupação: _______________________________________________

Telefone res:____________________ Telefone celular: ___________

Membro Inferior dominante: ( )Esquerdo ( ) Direito

Provas de força muscular (Grupos musculares)

MOVIMENTO

MÚSCULOS

GRAU DE FORÇA

DIREITO ESQUERDO

QUADRIL

Flexão

Iliopsoas (Psoas

Maior e Ilíaco),

Reto Femoral,

Sartório

Extensão

Glúteo Máximo,

Isquitibiais

(Semitendinoso,

Semimembranoso,

Bíceps Femoral)

Abdução

Glúteo Médio,

Glúteo Mínimo

Adução

Adutor Longo,

Adutor Curto,

Adutor Magno

Rotadores

internos

Grácil e Pectíneo

Rotadores

Piriforme,

Obturador Interno

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50

Externos e Externo,

Gêmeos Superior

e Inferior,

Quadrado Femoral

JOELHO

Flexão

Isquiotibiais,

Gastrocnêmio

(Medial e Lateral)

Extensão

Quadríceps

femoral (Reto

Remoral, Vasto

Lateral, Medial e

Intermédio)

TORNOZELO

Dorsiflexão Tibial Anterior

Flexão Plantar Tríceps sural

(gastrocnêmios e

sóleo)

Inversão Tibial anterior e

tibial posterior

Eversão Fibular longo,

fibular curto e

fibular terceiro

Amplitude de movimento (Goniometria)

MOVIMENTO

ADM

NORMAL

ADM MENSURADA

DIREITO ESQUERDO

QUADRIL

Flexão 0º - 125º

Extensão 0º - 10º

Abdução 0º - 45º

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51

Adução 0º - 15º

Rotação interna 0º - 45º

Rotação externa 0º - 45º

JOELHO

Flexão 0º -

140º

Extensão 140º -

TORNOZELO

Dorsiflexão 0º -

20º

Flexão plantar 0º - 45º

Inversão 0º - 40º

Eversão 0º - 20º

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52

ANEXO II: WOMAC

ÍNDICE WOMAC PARA OSTEOARTROSE

Nome: ____________________________________________Data avaliação: ____/____/_____

As perguntas a seguir se referem à INTENSIDADE DA DOR que você está atualmente sentindo

devido à artrite de seu joelho. Para cada situação, por favor, coloque a intensidade da dor que

sentiu nas últimas 72 horas (3 dias) Pergunta: Qual a intensidade da sua dor?

TOTAL: ________

As perguntas a seguir se referem a intensidade de RIGIDEZ na articulação (não dor), que você está

atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas últimas 72 horas. Rigidez é uma sensação

de restrição ou dificuldade para movimentar suas articulações.

TOTAL: ______

As perguntas a seguir se referem a sua FUNÇÃO FÍSICA. Nós chamamos atividade física, sua

capacidade de se movimentar e cuidar de você mesmo (a). Para cada uma das atividades a seguir,

por favor, indique o grau de dificuldade que você está tendo devido à artrite em seu joelho durante

as últimas 72 horas.

Pergunta: Qual o grau de dificuldade que você tem ao:

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TOTAL: ______

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54

ANEXO III: ESCALA VISUAL ANALÓGICA NUMÉRICA (EVA) Nome:__________ Número do prontuário: __________ Data: __________ “Por favor, aponte com o dedo indicador sobre a escala o valor que representa a dor que você está sentindo agora no joelho ___”

ESCALA VISUAL ANALÓGICA – EVA

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55

ANEXO IV: Protocolo de tratamento fisioterapêutico Artroplastias de joelho

fase ambulatória 3

3º semana sessão de 45 minutos

1- Alongamento muscular de MMII bilateral 30 segundos cada grupo muscular,

9 minutos

2- Mobilização patelar (supero/inferior, latero/lateral) 5 minutos

3- SLR de flexão, extensão, abdução e adução de quadril em DD partindo da

abdução (não ultrapassar linha média) carga de repetições 20 RMs, 10 minutos

4- Cadeira extensora carga de repetições 20 RMs, 3 minutos

5- Apoio bipodal e unipodal em minitrampolim associado a mini agachamento,

3 minutos

6- Treino de marcha em circuito (solo estável e instável) 5 minutos com peso

de velcro de 1KG

7- Subir escadas de lado, 5 minutos

4º semana sessão de 45 minutos

1- Alongamento muscular de MMII bilateral 30 segundos cada grupo muscular,

9 minutos

2- Mobilização patelar (supero/inferior, latero/lateral) 5 minutos

3- SLR de flexão, extensão, abdução e adução de quadril em DD partindo da

abdução (não ultrapassar linha média) carga de repetições 20 RMs, 10 minutos

4- Cadeira extensora carga de repetições 20 RMs, 3 minutos

5- Apoio bipodal e unipodal em minitrampolim associado a mini agachamento,

3 minutos

6- Treino de marcha em circuito (solo estável e instável) 5 minutos com peso

de velcro de 2KG

7- Subir escadas de lado, 5 minutos

8- Mini investidas em deslocamento de peso (Com cuidado !) 3 minutos

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ANEXO V: QUESTIONÁRIO DE McGill

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57

ANEXO V: NORMAS DA REVISTA

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

A Revista Ciência & Saúde é a publicação oficial de divulgação da Faculdade de

Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Rio

Grande do Sul. A Revista tem por finalidade divulgar a produção técnico-científica da

área da saúde e áreas afins em nível nacional e internacional. Cada número poderá

focalizar uma unidade temática, de acordo com definição prévia e a critério do

Conselho Editorial, tendo em vista sua relevância dentro do contexto atual da

profissão em nível nacional e internacional. Este periódico aceita trabalhos redigidos

em português e inglês e somente serão aceitas submissões através do sistema

eletrônico de editoração.

Os trabalhos serão avaliados por dois membros do Conselho Científico que emitem

pareceres. Ao Conselho Editorial cabe à decisão final pelo aceite ou recusa do artigo.

Os membros avaliadores poderão sugerir modificações, o que não significa aceite

definitivo. Para publicação, além do atendimento as normas da revista, serão

consideradas: atualidade, originalidade e relevância do tema, consistência científica e

respeito às normas éticas. O aceite para publicação estará condicionado à concessão

dos direitos autorais e exclusividade de publicação. A Revista assegura o anonimato

dos autores e consultores no processo de avaliação. Os conceitos emitidos no

trabalho, bem como a fidedignidade, adequação e procedência das citações

bibliográficas são de exclusiva responsabilidade dos autores. Nas pesquisas que

envolvem seres humanos, os autores deverão deixar claro: se o projeto foi aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa, bem como o processo de obtenção do

consentimento livre e esclarecido dos participantes (Resolução nº 196 do Conselho

Nacional de Saúde de 10 out./1996). Nas pesquisas que envolvem a utilização de

animais, devem ser respeitados os princípios para utilização e manejo de animais

para pesquisa e citada a submissão e aprovação do estudo por um Comitê de Ética

para Uso de Animais, fornecendo o seu número de aprovação. Em relação à autoria,

cada pessoa designada como autor deve ter tido participação efetiva no trabalho e

assumir a responsabilidade pública pelo conteúdo do artigo com o qual contribuiu. O

manuscrito submetido deve ter sido cuidadosamente lido por todos os autores,

garantindo que os mesmos concordam com o seu conteúdo. É estimado um tempo de

60 dias para conclusão do processo de avaliação. O Conselho Científico é composto

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58

por membros internos, professores com titulação de doutor ou realizando doutorado,

indicados e aprovados pelo Conselho Editorial; e membros externos, profissionais da

área da saúde e áreas afins, com título de doutor, vinculados a Programas de Pós-

Graduação stricto sensu de Universidades nacionais e internacionais, constituídos a

partir da indicação e aprovação pelo Conselho Editorial.

Diretrizes para Autores

www.revistaseletronicas.pucrs.br

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DE TRABALHOS

As submissões somente poderão ser feitas através do sistema eletrônico da

Revista. Antes de iniciar o processo de submissão, solicitamos que os autores leiam

todas as instruções. O autor principal do estudo deve cadastrar-se no site, recebendo

um nome de usuário, senha e instruções sobre o processo de submissão. Uma vez

cadastrado, o autor poderá entrar no sistema a qualquer momento, com seu login e

senha. Após o cadastro, o autor é remetido diretamente para a Página do Usuário,

podendo iniciar uma nova submissão, editar submissões ativas, assim como visualizar

submissões ativas ou arquivadas.

Todo o processo de submissão possui instruções específicas a serem seguidas

em cada passo. Caso não seja possível concluir todos os passos, o autor pode

retomar o processo acessando a sua submissão incompleta a qualquer momento.

É imprescindível que o autor principal inclua no sistema (metadados) os dados

de todos os autores do trabalho, na mesma ordem em que aparecem na página título

do manuscrito, assim como seus endereços de e-mail, instituições de origem, etc.

Também devem ser preenchidos os campos destinados ao título do artigo em

Português e Inglês, Resumo e Abstract.

Todo e qualquer tipo de comunicação com editores ou secretaria executiva,

assim como envio de arquivos, respostas ou comunicações deve ser realizado através

do Sistema Eletrônico da Revista. Não serão aceitos envios de arquivos e

comunicações por e-mail.

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A Revista Ciência & Saúde não cobra taxa de publicação dos autores e os

artigos são disponibilizados de forma gratuita, de acordo com a Licença Creative

Commons no rodapé desta página.

1. FORMATAÇÃO

Os trabalhos deverão ser submetidos somente através do sistema eletrônico na

página da Revista utilizando Editor Word for Windows 98 ou Editores que sejam

compatíveis, fonte Arial 12, digitados com espaço de 1,5 cm, com margens de 2,0 cm

cada. O documento deve ser formatado para tamanho A4 (210 x 297 mm). Iniciar

cada uma das sessões em páginas separadas: página título, resumo com palavras

chaves, abstract e keywords, texto, agradecimento, referências, tabelas, figuras.

Numerar as páginas consecutivamente iniciando na página título. A numeração deve

ser colocada no canto inferior direito de cada página. As ilustrações não devem

exceder ¼ do espaço ocupado pelo artigo, no seu total. As fotografias devem vir,

preferencialmente, em cópia de alta resolução. Se forem utilizadas fotos de pessoas,

estas não podem ser identificadas, ou então, as fotografias deverão vir

acompanhadas de permissão por escrito das pessoas fotografadas.

2 PREPARAÇÃO E SUBMISSÃO DO MANUSCRITO

2.1 Página Título ou Página de Rosto

• Título: deve ser conciso e completo, em negrito com fonte 16, não devendo

exceder 90 caracteres (incluindo espaços). Recomenda-se começar pelo termo que

represente a aspecto mais importante do trabalho, com os demais termos em ordem

decrescente de importância;

• Título em Inglês: deve seguir a formatação do título original e representar

tradução fiel do mesmo.

• Nome dos Autores: apresentar nome completo, área de graduação, a mais

alta titulação e afiliação institucional.

• Nome do Departamento(s) ou Instituição a qual o trabalho deve ser atribuído.

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60

• Autor para correspondência: nome, endereço completo, telefone e endereço

eletrônico do autor para correspondência.

• Fontes de financiamento: agências de fomento, bolsa de estudo,

equipamentos, medicamentos e/ou outros.

• Número total de palavras para texto (excluindo resumos, agradecimentos,

legendas e referências).

• Número de Figuras e Tabelas

2.2 Resumo e Palavras-chave

• Resumo: do tipo estruturado, com limite mínimo de 80 e máximo de 250

palavras, em português e inglês, este último em itálico. O Resumo deve conter:

propósitos do estudo em investigação, método (tipo de estudo; seleção de

indivíduos ou animais; procedimentos básicos principais), resultados (especificando

os valores dos achados significativos e sua respectiva significância estatística), e

principais conclusões.

• Palavras-chave: Abaixo de cada resumo, indicar de 3 a 5 termos, em

português e inglês respectivamente, que identifiquem o tema, limitando-se aos

descritores recomendados no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), traduzido

do MeSH (Medical Subject of Health), e apresentado gratuitamente pela BIREME

na forma trilingüe, na página URL: http://decs.bvs.br. 2.3 Texto

• Estrutura: as partes do trabalho denominadas pré-textuais (RESUMO,

ABSTRACT) e pós-textuais (REFERÊNCIAS e APÊNDICES (APÊNDICE A – Seu

título. APÊNDICE B - Seu título.), devem ter seus títulos centralizados e sem

numeração). Anexos (complementos adicionados sem participação dos autores do

trabalho) não serão aceitos. O texto, iniciando pela Introdução e avançando até as

Conclusões/Considerações Finais, deve ter os títulos de suas seções: curtos; com

fonte maiúscula e alinhados à esquerda.

• Tabelas: devem conter dados representativos que contribuam para a

qualificação do texto, numeradas com algarismos arábicos, título em letras

minúsculas e sem grifo (Ex.: TABELA 1 – Caracterização da amostra), com espaço

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1,5 cm (incluindo as notas de rodapé). As tabelas devem ser apresentadas ao final

do arquivo, em ordem de aparecimento e em páginas separadas. Não inserir

tabelas no corpo do texto.

• Ilustrações: (figuras, desenhos, gráficos, etc.) devem apresentar sua

identificação na parte inferior, precedida da palavra designativa, seguida de seu

número de ordem de ocorrência no texto, em algarismos arábicos [...] de forma

breve e clara em letras minúsculas, e sem grifo (Ex.: FIGURA 1 – Esquema de

mensuração utilizado...). As ilustrações devem ser apresentadas ao final do

arquivo, em ordem de aparecimento e em páginas separadas. Não inserir

ilustrações no corpo do texto. Todas as ilustrações devem, preferencialmente, ser

em tons de cinza, excetuando-se os casos particulares em que a reprodução em

cores é imprescindível para o entendimento da mesma.

• Notas de rodapé: usadas, preferencialmente, para esclarecimento de

termos, e se imprescindíveis, deverão ter codificação sequencial por asteriscos a

partir do último usado na titulação dos autores e inserido acima da linha do texto

(sobrescrito).

• Citações: Citações diretas de até 3 linhas, entre aspas, inseridas no texto;

com mais de 3 linhas, em novo parágrafo, fonte Arial 11, espaço simples e sem

aspas.

• Referências: listar em ordem numérica e consecutiva na ordem de

aparecimento no texto de todos, e apenas, os autores citados no texto. A

numeração deve ser sobrescrita, antes da pontuação final, separada por vírgulas e

sem espaço em relação ao texto. Identificar um mesmo artigo pelo mesmo número

sempre que citado, devendo atender rigorosamente às normas de Vancouver

(www.icmje.org). Usar fonte Arial 11 e espaço simples. Citar todos os autores do

estudo. Alguns exemplos são apresentados abaixo:

Artigo padrão

Fernandez A, Formigo J. Are Canadian prostheses used? A long-term

experience. Prosthet Orthot Int. 2005;29(2):177-81.

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Rietman JS, Dijkstra PU, Hoekstra HJ, Eisma WH, Szabo BG, Groothoff JW,

Geertzen JH. Late morbidity after treatment of breast cancer in relation to daily

activities and quality of life: a systematic review. Eur J Surg Oncol. 2003;29:229-38.

Artigo de revista em formato eletrônico

Abramo AC, Milan RC, Mateus S. Avaliação da sensibilidade do complexo

aréolo-mamilar após mamaplastia redutora com pedículo dérmico vertical superior.

Rev Soc Bras Cir Plást. [periódico online]. 1999 Jul [capturado 1999 Jul 27];

14(1):[7 telas] Disponível em:

http://www.sbcp.org/revista/vol14_n1/abramo/index.html

Livros

Beck A, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Terapia cognitiva da depressão. Porto

Alegre: Artes Médicas; 1997. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF, Leveno

KJ, Gilstrap III LC, Hankins GDV. Williams obstetrics. 20th ed. Stamford: Appleton

& Lange; 1997. Botega NJ, organizador. Prática psiquiátrica no hospital geral:

interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed; 2006.

• Apêndices: usados somente se necessário à compreensão do trabalho,

devem conter o mínimo de páginas (que serão computadas como parte do texto) e

localizar-se após as referências.

• Agradecimentos: se necessários, devem ser breves e objetivos,

posicionados ao final do artigo como nota editorial.

• Erratas: os pedidos de correção deverão ser encaminhados num prazo

máximo de 30 dias após a publicação do periódico.

ARTIGOS ORIGINAIS – destinam-se à publicação de resultados inéditos de

pesquisa na área da saúde com caráter qualitativo ou quantitativo. O texto deve ser

estruturado em:

• Introdução - deve conter a fundamentação teórica necessária à formação e

contextualização do problema em questão e os objetivos da pesquisa;

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63

• Materiais e Métodos - devem ser descritos de forma completa permitindo a

replicabilidade dos mesmos e incluindo o delineamento do estudo, a caracterização

da amostra ou população, a análise estatística e as considerações éticas.

• Resultados - devem ser apresentados de forma breve e concisa. Tabelas e

figuras podem ser utilizadas, quando necessárias, para garantir melhor e mais

efetiva compreensão dos dados.

• Discussão - o objetivo da discussão é interpretar os achados do estudo em

questão e relacioná-los aos conhecimentos já existentes e disponíveis. As

considerações finais devem ser apresentadas no final da discussão de forma clara

e direta, levando-se em consideração os objetivos propostos.

• Em pesquisa de caráter qualitativo, a estrutura do texto pode contemplar os

resultados e análise dos dados em um único tópico, sendo seguido de

considerações finais.

RELATOS DE CASO - destinados à publicação de casos especiais, que

contribuam com algum caráter de originalidade ou contemplem um relato pouco

frequente na prática clínica. O texto deve ser estruturado em:

• Introdução - deve conter a fundamentação teórica necessária à formação e

contextualização do caso em questão e os objetivos do relato;

• Descrição do Caso - o caso deve ser descrito de forma completa e as

considerações éticas necessárias citadas. Em caso de realização de

procedimentos, a metodologia utilizada deve ser descrita permitindo a sua

replicabilidade. Havendo dados qualitativos ou quantitativos, estes devem ser

expressos de forma clara.

• Discussão - o objetivo da discussão é interpretar os achados do caso em

questão e relacioná-los aos conhecimentos já existentes e disponíveis. As

considerações finais devem ser apresentadas no final da discussão de forma clara

e direta, levando-se em consideração os objetivos propostos.

ARTIGOS DE REVISÃO - devem abordar um tema de alta relevância e ser

realizados por pesquisadores de grupos de pesquisa com reconhecida experiência

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64

na área. A revisão deve ser preferencialmente sistemática e seguir a estrutura

prevista para os artigos originais, podendo a sessão resultados estar unida com a

sessão discussão.

ARTIGO DE REFLEXÃO – aborda a discussão de tema relevante no

contexto atual da saúde. Deve ser preferencialmente realizado mediante convite da

revista. É permitida a livre estruturação em sessões a critério dos autores.

RELATO DE EXPERIÊNCIA - descrição e análise de experiências

profissionais na área de ensino, pesquisa, assistência e extensão. O texto deve ser

estruturado em:

• Introdução - deve conter a fundamentação teórica necessária à formação e

contextualização da experiência em questão e os objetivos do relato;

• Descrição da experiência - a experiência deve ser descrita de forma

completa e clara. Os aspectos éticos devem considerados;

• Discussão - o objetivo da discussão é interpretar os achados da

experiência em questão e relacioná-los aos conhecimentos já existentes e

disponíveis, principalmente os citados na introdução do relato. As considerações

finais devem ser apresentadas no final da discussão de forma clara e direta,

levando-se em consideração os objetivos propostos.

RESENHA - síntese e análise de livro recentemente publicado. Deve conter

referência completa e orientar o leitor quanto às características e usos potenciais

da obra comentada.

Condições para submissão

Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a verificar

a conformidade da submissão em relação a todos os itens listados a seguir. As

submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas aos

autores.

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65

1. A contribuição é original e inédita, e não está sendo avaliada para publicação por

outra revista. O trabalho não contém dados falsificados, nem cópia de trabalhos

publicados.

2. Os arquivos para submissão estão em formato Microsoft Word, OpenOffice ou

RTF. A preparação do manuscrito segue rigorosamente os requisitos de

formatação da Revista Ciência & Saúde, segundo as Diretrizes para autores,

encontradas na seção "Sobre" da revista.

3. As referências estão listadas em ordem numérica e consecutiva de aparecimento

no texto e seguem rigorosamente às normas fornecidas pela Revista. Figuras e

tabelas são apresentadas ao final, e não inseridas no texto.

4. A aprovação por um Comitê de Ética em Pesquisa está especificada no texto

(somente para estudos originais com seres humanos ou animais, incluindo relatos

de casos).

5. Todos os autores do manuscrito estão informados e concordam com as políticas

editoriais da Revista, leram o manuscrito que está sendo submetido e estão de

acordo com o mesmo.

Declaração de Direito Autoral

A submissão de originais para este periódico implica na transferência, pelos

autores, dos direitos de publicação impressa e digital. Os direitos autorais para os

artigos publicados são do autor, com direitos do periódico sobre a primeira

publicação. Os autores somente poderão utilizar os mesmos resultados em outras

publicações indicando claramente este periódico como o meio da publicação

original. Em virtude de sermos um periódico de acesso aberto, permite-se o uso

gratuito dos artigos em aplicações educacionais, científicas, não comerciais, desde

que citada a fonte (por favor, veja a Licença Creative Commons no rodapé desta

página).

Política de Privacidade

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ANEXO VI: PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

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