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Volume 14 – número 1 Janeiro – Abril 2007

FISIOTERAPIAPESQUISA

REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADEDE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ISSN: 1809-2950

EDITORA CHEFE Profa. Dra. Amélia Pasqual Marques

EDITORAS ASSOCIADAS Profa. Dra. Isabel de Camargo Neves Sacco Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João

CORPO EDITORIAL

Alberto Carlos Amadio Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil

Antonio Fernando Brunetto Depto. de Fisioterapia /UEL – Univ. Estadual de Londrina Londrina PR Brasil

Armèle Dornelas de Andrade Depto. de Fisioterapia / UFPe ~ Univ. Federal de Pernambuco Recife PE Brasil

Augusto Cesinando de Carvalho Depto. de Fisioterapia / Unesp – Univ. Estadual Paulista Pres.Prudente SP Brasil

Barbara M. Quaney Medical Center / University of Kansas Kansas City KA EUA

Carmen Silvia Benevides Fellippa

Centro de Ciências da Saúde / UFSM – Univ. Federal de Santa Maria Sta. Maria RS Brasil

Cláudia R. Furquim de Andrade Curso de Fonoaudiologia, Fofito/ Faculdade de Medicina/ USP São Paulo SP Brasil

Chukuka S. Enwemeka New York Institute of Technology Nova Iorque NY EUA Débora Bevilaqua Grossi Faculdade de Medicina/ USP Ribeirão Preto SP Brasil

Dirceu Costa Faculdade de Ciências da Saúde/ Unimep – Univ. Metodista de Piracicaba Piracicaba SP Brasil

Fátima Correa Oliver Curso de Terapia Ocupacional /Fofito/ Faculdade de Medicina/ USP São Paulo SP Brasil

Fay B. Horak Neurological Science Institute/ Oregon Health & Science University Portland OR EUA

Gil Lúcio Almeida Depto. de Fisioterapia / Unaerp – Univ. de Ribeirão Preto

Ribeirão Preto SP Brasil

Helenice Jane C. Gil Coury Depto. de Fisioterapia/ UFSCar – Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil

Jan Magnus Bjordal Department of Public Health and Primary Health Care/ University of Bergen Bergen Noruega

João Carlos Ferrari Corrêa Depto. de Ciências da Saúde / Uninove – Centro Universitário Nove de Julho São Paulo SP Brasil

José Rubens Rebelatto Depto. de Fisioterapia/ UFSCar – Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil

Marcos Duarte Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil

Maria Ignêz Zanetti Feltrim Instituto do Coração, Faculdade de Medicina/ USP São Paulo SP Brasil

Neide Maria Lucena Depto. de Fisioterapia / UFPb ~ Univ. Federal da Paraíba João Pessoa PB Brasil

Oswaldo Crivello Junior Depto. de Cirurgia, Prótese e Traumatologia Maxilofaciais, Faculdade de Odontologia/ USP São Paulo SP Brasil

Patricia Castelucci Instituto de Ciências Biomédicas / USP São Paulo SP Brasil

Rinaldo Roberto de J. Guirro Faculdade de Ciências da Saúde/ Unimep – Univ. Metodista de Piracicaba Piracicaba SP Brasil

Rosângela Corrêa Dias Esc.ola de Educ. Física, Fisioterapia e Terapia

Ocupacional/ UFMG – Univ. Federal de Minas Gerais

Belo Horizonte MG Brasil

Sérgio L. Domingues Cravo Depto. de Fisiologia/ Unifesp – Univ. Federal de São Paulo São Paulo SP Brasil

Sérgio Teixeira da Fonseca Escola de Educ. Física, Fisioterapia e Terapia

Ocupacional/ UFMG – Univ. Federal de Minas Gerais

Belo Horizonte MG Brasil

Simone Dal Corso Depto. de Ciências da Saúde / Uninove – Centro Universitário Nove de Julho São Paulo SP Brasil

Tânia de Fátima Salvini Depto. de Fisioterapia/ UFSCar – Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil

Vera Maria Rocha Centro de Ciências da Saúde / UFRN – Univ. Federal do Rio Grande do Norte Natal RN Brasil

Fisioterapia e PesquisaPublicação quadrimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP

Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar tanto adocência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de pesquisaoriginais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.

INDEXADA EM: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX – SistemaRegional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas; e CINAHL – CumulativeIndex to Nursing and Allied Health Literature; e SportDiscus.

SSSSSUMÁRIOUMÁRIOUMÁRIOUMÁRIOUMÁRIO

CCCCCONTENTSONTENTSONTENTSONTENTSONTENTS

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Editorial

PESQUISA ORIGINALORIGINAL RESEARCH

Testes para avaliação dos movimentos do ombro: confiabilidade e influênciado número de repetições . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Tests for assessing shoulder movements: reliability and influence of the number of repetitions

Thales Rezende Souza, Maria Teresa F. Freire, Marcos Dal Bianco Ribeiro,Marco Túlio S. dos Anjos, Cecília Ferreira de Aquino, Sérgio Teixeira da Fonseca

Efeitos da intervenção fisioterapêutica nas respostas sensoriais e funcionaisde diabéticos neuropatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Effects of a physical therapy treatment in sensory and functional responses of neuropathic diabetic patients

Aline Arcanjo Gomes, Cristina Dallemole Sartor, Silvia M. Amado João,Isabel de C. Neves Sacco, Márcia M. Silveira Bernik

Influência do repouso e do alongamento na atividade elétrica muscular após digitação . . . . . . . 22Influence of rest and stretching on muscle electric activity after typing

Paulo Henrique C. Moreira, Gisele Cirelli, César Ferreira Amorim, Eder Rezende Moraes

Associação da pressão positiva expiratória ao final da expiração ao nebulizadorultrassônico: efeito na deposição de aerossol no pulmão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Association of positive end expiratory pressure to ultrasonic nebulizer: effect on aerosol deposition onto lungs

Arméle Dornelas de Andrade, Jacqueline Lima, Vitória C. Lima, Patrícia E. M. Marinho,Valdecir C. Galindo Fo , Célia M. B. M. de Castro, M. da Glória Rodrigues Machado

Influência da idade e do sexo na força muscular respiratória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Influence of age and sex on respiratory muscle strength

Rodrigo Polaquini Simões, Marco Antonio Auad, Jadiane Dionísio, Marisa Mazzonetto

Relação entre o relato clínico e o exame físico na avaliação de distúrbiososteomusculares relacionados ao trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Relationship between self-reported symptoms and clinical signs in the assessment ofwork-related musculoskeletal disorders

Patrícia Rios Poletto, Tatiana de Oliveira Sato, Isabel A. Porcatti de Walsh, Helenice J. C. Gil Coury

Mobilidade funcional em crianças asmáticas de 1 a 4 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Functional mobility in 1 to 4 year-old children with asthma

Ana Paula de Sousa, Marisa Cotta Mancini, Vânia D. Gonçalves Resende, Rosana Ferreira Sampaio,Larissa S. B. Piovezani Ferraz, Thaïs M. Freitas Campos, Verônica Franco Parreira, Tereza Cristina S. Brant

4 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 14(1)

RELATO DE CASOSCASE REPORT

Tratamento fisioterapêutico da doença de Legg-Calvé-Perthes: relato de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Physical therapy for Legg-Calvé-Perthes disease: case report

Guilherme Carlos Brech, Roberto Guarniero, Klévia Bezerra Lima, Rui Maciel de Godoy Jr,Arthur Perez Eyherabide

Efeito da interrupção de treinamento aeróbio supervisionado em hipertensasna pós-menopausa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Effect of interrupting a supervised aerobic training in postmenopausal hypertensive women

Roberta de Matos Figueiredo, Sabrina Mattos Baracho, Márcia M. Oliveira Lima,Raquel Rodrigues Britto

Efeitos da estimulação elétrica de alta voltagem no linfedema pós-mastectomiabilateral: estudo de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Effects of of high-voltage electrical stimulation in postmastectomy bilateral lymphedema: case report

Luana Barreira Garcia, Elaine C. Oliveira Guirro, M. Imaculada Lima Montebello

REVISÃOREVIEW

Efeitos do treinamento muscular inspiratório em pacientes tetraplégicos: umarevisão da literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Effects of inspiratory muscle training for quadriplegic patients: literature review

Rodrigo Nogueira Ribeiro, Ana Maria N. de Menezes, Luciane Corrêa Goretti,Jacqueline M. Alves Lanschi

Assimetrias funcionais em pacientes com hemiparesia: uma revisão da literatura . . . . . . . . . . . . . . 79Functional asymmetries in patients with hemiparesis: a literature review

Mariana Callil Voos, Maria Elisa P. Piemonte, Luiz Eduardo R. do Valle

Instruções para autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

5FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 14(1)

EEEEEDITORIALDITORIALDITORIALDITORIALDITORIAL

EEEEEDITORIALDITORIALDITORIALDITORIALDITORIALHoje as revistas científicas têm um papel fundamental na disseminaçãodo conhecimento nos meios acadêmicos e profissionais. Ao longo de maisde uma década, as revistas na área da Fisioterapia ganharam credibilidade,cumprindo o propósito de divulgar a produção de conhecimento específico,reciclando e atualizando profissionais e acadêmicos.A área está em ascensão como ciência e o periódico garante sua memóriacientífica, aponta seu grau de evolução, estabelece a propriedadeintelectual, legitima novos campos de estudo e disciplinas. Constitui fontepara o desenvolvimento de novas pesquisas, dando visibilidade e prestígioaos pesquisadores em meio a um público altamente especializado, seuspares. Ao fisioterapeuta, a consulta a artigos científicos permite efetuaruma avaliação crítica do desenho, resultados e conclusões de seus ensaiosclínicos, efetivando a tomada da decisão clínica com base em evidênciascientíficas.Atualmente, os periódicos científicos on line permitem um contínuoinformativo, divulgando estudos de forma ágil, superando a lentacirculação, impontualidade e outras limitações típicas da ciênciaorganizada em fascículos de papel.Seguindo esses passos, Fisioterapia e Pesquisa será informatizada. Embreve, os manuscritos submetidos on line serão acompanhados por umgerenciador do fluxo de análise e edição. O autor irá cadastrar os dadosbásicos de seu manuscrito e submetê-lo enviando-o diretamente aoservidor, seguindo as normas desta Revista. Além disso, como nos demaisperiódicos eletrônicos, haverá maior rigor na filtragem dos manuscritos,dado o alcance e o efeito multiplicador da leitura em rede. A implantaçãodesse processamento também irá permitir que a Revista atenda algunscritérios para ser indexada futuramente em outras bases de dados.Espera-se assim beneficiar autores e leitores.

Profa. Dra. Sílvia Maria Amado JoãoEditora associada


Testes para avaliação dos movimentos do ombro: confiabilidadee influência do número de repetições

Tests for assessing shoulder movements: reliability and influenceof the number of repetitions

Thales Rezende Souza1, Maria Teresa Figueiredo Freire1, Marcos Dal Bianco Ribeiro2,Marco Túlio Saldanha dos Anjos3, Cecília Ferreira de Aquino4, Sérgio Teixeira da Fonseca5

1 Fisioterapeutas; mestrandos emCiências da Reabilitação naUFMG (Universidade Federalde Minas Gerais)

2 Fisioterapeuta

3 Fisioterapeuta; Prof. Ms. doCurso de Fisioterapia doCentro Universitário NewtonPaiva

4 Fisioterapeuta; Profa. Ms. daFundação Educacional deDivinópolis

5 Fisioterapeuta; Prof. Dr.Adjunto do Departamento deFisioterapia da UFMG

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAThales Rezende SouzaR. Carlos Gomes 260 ap.501Santo Antônio30350-130 Belo Horizonte MGe-mail: [email protected]

Texto apresentado ao XVICongresso Brasileiro deFisioterapia, São Paulo, out.2005.

APRESENTAÇÃOnov. 2005

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOago. 2006

RESUMO: O estudo visou investigar a confiabilidade intra e interexaminadoresde quatro testes que avaliam os movimentos do complexo articular do ombroe a influência do número de repetições na confiabilidade dos testes. Trinta edois indivíduos saudáveis (21,06±4,01 anos) foram avaliados duas vezes comum intervalo de uma semana. Dois examinadores aplicaram os testes detranslação anterior da cabeça do úmero, alamento escapular, adução escapulare elevação excessiva da escápula, registrando respostas após cinco repetições(processo A) e após ser observada a consistência (processo B). Os dados foramanalisados estatisticamente pelos testes Fisher, Z, e aplicando-se o coeficienteKappa, com nível de significância de 0,05. Os coeficientes Kappa obtidospara as confiabilidades intra e interexaminadores variaram de 0,41 a 0,80,consideradas entre moderada e substancial. Não houve diferença significativaentre as confiabilidades dos processos A e B (p≥0,083). Os coeficientes Kappada investigação da concordância entre as respostas obtidas nos processos A eB variaram de 0,93 a 0,96, sendo consideradas excelentes. Os testesapresentaram pois confiabilidade que variou de moderada a substancial,podendo ser utilizados clinicamente para avaliação da evolução de pacientese troca de informações entre examinadores. O aumento do número derepetições não alterou a confiabilidade nem as respostas dos testes.DESCRITORES: Articulação do ombro/fisiopatologia; Avaliação; Reprodutibilidade

ABSTRACT: This study aimed at investigating intrarater and interrater reliabilityof four clinical assessment tests of movements of the shoulder articularcomplex, also investigating the influence of the number of repetitions ontests reliability. Thirty-two healthy individuals (aged 21.06±4.01) wereassessed twice, one week apart. Two evaluators applied four tests: anteriortranslation of the humeral head, scapular winging, scapular adduction andexcessive scapular elevation, recording responses after five repetitions(procedure A) and after consistency check (procedure B). Kappa coefficient,Fisher exact and Z tests were used for data analysis; significance level wasset at 0.05. Kappa coefficients obtained for intrarater and interrateragreement varied from 0.41 to 0.80, considered moderate to substantial.No significant difference was found between Kappa coefficients forprocedures A and B (p p≥0,083). Kappa coefficients for the agreementbetween the responses obtained in procedures A and B varied from 0.93 to0.96, which are considered excellent. Results thus show that the tests maybe used in clinical practice for the assessment of patients' evolution and toexchange information between raters. Increase in the number of repetitionsdid not alter tests reliability neither responses.KEY WORDS: Evaluation; Reproducibility; Shoulder joint/physiopathology

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 14(1): 6-13


INTRODUÇÃODisfunções do movimento incluem

alterações de padrões artrocinemáticose artrocinéticos considerados ideais econstituem possíveis causas de proces-sos patológicos1,2. A presença dessasalterações biomecânicas nas ativida-des funcionais de um indivíduo alterao estresse físico aplicado sobre os teci-dos musculoesqueléticos, modificandoa direção, o tempo e a freqüência deaplicação das cargas mecânicas impos-tas ou alterando a magnitude desseestresse1. O nível de estresse físicoaplicado produz uma resposta adapta-tiva fisiológica desses tecidos, que al-teram ou mantêm sua composição esua capacidade de resistir às cargas1.Entretanto, uma redução ou aumentoexcessivo do estresse físico aplicadopode exceder a capacidade de adap-tação tecidual levando à ocorrênciade lesões, inflamação e dor nas estru-turas musculoesqueléticas1, 2.

Padrões artrocinemáticos incorretospresentes em atividades que envolvemmovimento do complexo articular doombro têm sido relacionados à deficiên-cia de estabilidade nessa articulaçãoe ao surgimento de dores em estruturasdas articulações escapulotorácica eglenoumeral3,4. A configuração anatô-mica do complexo do ombro permiteuma grande amplitude de movimen-tos para o membro superior, porémconflita com a necessidade de umabase estável para seu funcionamentoideal5. A execução das funções para-doxais de mobilidade e estabilidadeé possibilitada pela estabilidade dinâ-mica da cintura escapular5.

A estabilidade dinâmica do ombrodepende de ação adequada e equilí-brio entre os músculos que atuam so-bre essa articulação5-7. Os músculosque se inserem na escápula e no tóraxpossuem a função de estabilizadoresdinâmicos da articulação escapuloto-rácica e, para isso, dependem de pro-priedades contráteis e de recrutamen-to adequado8,9. A função adequada daarticulação glenoumeral depende deforça, comprimento e coordenação demúsculos específicos e do movimen-

to da escápula, que lhe fornece baseestável durante os movimentos ativos,garantindo congruência entre a cabe-ça do úmero e a fossa glenóide8,9. As-sim, deficiências em um ou mais des-ses componentes relacionados à esta-bilidade dinâmica do ombro alterama capacidade de controlar adequada-mente os movimentos das articulaçõesglenoumeral e escapulotorácica duran-te atividades do membro superior, po-dendo ocasionar o desenvolvimento dedor e lesões nas estruturas do ombro8,9.

Sahrmann2 e Magee10 descrevemalgumas disfunções de movimento quepodem ser encontradas no complexodo ombro. Essas disfunções são des-critas como padrões de movimentoidentificáveis clinicamente durante aavaliação fisioterapêutica por meio detestes de observação e palpação2,10,11.Alguns autores propuseram testes queinvestigam a presença das seguintesdisfunções: elevação excessiva daescápula2; alamento escapular10,11;translação anterior da cabeça umeral2

e adução escapular durante o movi-mento de rotação lateral do ombro2.Esses testes têm relevância clínica poravaliarem disfunções de movimentocomumente associadas ao desenvol-vimento de processos patológicos noombro.

O teste de elevação excessiva daescápula investiga a presença do mo-vimento de elevação escapular duran-te a abdução do ombro, conseqüentea uma possível predominância da açãodo músculo trapézio superior sobre aatividade do trapézio inferior2. Essadisfunção está relacionada à presen-ça de patologias como a síndrome doimpacto2. Essa relação possivelmentedeve-se a alterações na congruênciaarticular glenoumeral e na relaçãocomprimento-tensão dos músculosestabilizadores dessa articulação, con-seqüentes ao padrão incorreto de mo-vimento escapulotorácico em ativida-des que envolvam flexão e abduçãodo ombro.

O teste de alamento escapular in-vestiga a presença de posteriorizaçãoda borda medial da escápula duranteos movimentos de abdução e adução

Souza et al. Testes para avaliação dos movimentos do ombro

(retorno da abdução) do ombro. Essadisfunção de movimento está relacio-nada à fraqueza e desequilíbrio dosmúsculos inseridos na escápula, à le-são dos músculos serrátil anterior etrapézio e dos nervos torácico longo eacessório espinhal10. Além disso, a ati-vidade reduzida do músculo serrátilanterior, cuja ação é capaz de evitaro alamento escapular, está associadaà ocorrência de sintomas presentes nasíndrome do impacto3. A relação en-tre alamento escapular e presença depatologias possivelmente se deve àconseqüente perda da congruênciaglenoumeral adequada durante ativi-dades que envolvam flexão e abduçãodo ombro10. A determinação dessadisfunção de movimento pode identi-ficar, também, função deficiente dosmúsculos serrátil anterior e rombóides,que participam, coordenadamentecom outros músculos, da realização eestabilização de movimentos do com-plexo do ombro. Isso indica que asdeficiências evidenciadas por esseteste podem, também, ter relação compatologias desenvolvidas pela realiza-ção de outros movimentos do ombro.

O teste de translação anterior dacabeça do úmero investiga a presençado deslocamento anterior da cabeçadesse osso na cavidade glenóide du-rante o movimento de rotação lateraldo ombro. Essa disfunção de movimentoestá relacionada à predominância daação do músculo deltóide posterior so-bre a ação dos músculos infra-espinhosoe redondo menor2 e ao desenvolvimentode lesões em estruturas anteriores da ar-ticulação glenoumeral. Além disso, aidentificação dessa disfunção pode indi-car a presença de função deficiente dosmúsculos infra-espinhoso e redondo me-nor, que participam da estabilidade des-sa articulação. Essa disfunção pode,então, estar relacionada ao desenvol-vimento de lesões de estruturasglenoumerais durante a realização deoutros movimentos, além da rotaçãolateral.

O teste de adução escapular inves-tiga a presença desse movimento du-rante as amplitudes iniciais de rota-ção lateral do ombro. Essa disfunção


está relacionada com a predominânciada ação do músculo rombóide em rela-ção aos rotadores laterais da articulaçãoglenoumeral e pode levar à perda decongruência adequada nessa articula-ção, além de alteração do compri-mento ideal dos músculos estabiliza-dores durante a realização da rotaçãolateral do ombro. A identificação dessepadrão de movimento alterado podeindicar também a função deficiente dosmúsculos infraespinhoso e redondo me-nor, podendo, então, estar relaciona-da ao desenvolvimento de processospatológicos no complexo do ombro.

Apesar da relevância clínica dessestestes, não existe na literatura descri-ção de suas propriedades psicométricasde confiabilidade e validade. A confia-bilidade permite conhecer a repro-dutibilidade de um teste e constitui umade suas características fundamentais,uma vez que sem essa propriedadenão se pode confiar nos dados obtidospelo teste utilizado12. A utilização detestes clínicos confiáveis contribuipara a documentação objetiva do pro-gresso de um paciente, antes e apósuma intervenção13, bem como para atroca de informações entre profissio-nais. Foi localizado apenas um estu-do que investigou a confiabilidade daavaliação clínica do movimentoescapular11. Entretanto, esse estudoutilizou a observação de gravação emvídeo do movimento ativo dos parti-cipantes para a avaliação, o que nãopermite reproduzir condições clínicasusuais.

É possível que o número de repeti-ções dos movimentos dos testes emquestão tenha influência na confiabi-lidade e nas respostas obtidas por meiodeles, uma vez que o aumento dessenúmero pode levar à fadiga musculare ao aprendizado motor14,15. Entretan-to, não existem na literatura informa-ções sobre a quantidade adequada derepetições de cada teste para sua uti-lização na prática clínica.

Portanto, os objetivos deste estudoforam: investigar a confiabilidade in-tra e interexaminadores dos testes deelevação excessiva da escápula, ala-mento escapular, translação anterior

da cabeça umeral e adução escapular,durante o movimento de rotação late-ral do ombro; comparar os valores deconfiabilidade obtidos após a exe-cução de cinco repetições e após onúmero de repetições considerado su-ficiente para se observar consistêncianas respostas dos testes; e investigar acorrelação entre as respostas obtidasapós cinco repetições e após as repe-tições consideradas suficientes paraser observada consistência.

METODOLOGIATrinta e dois estudantes universitários

saudáveis participaram deste estudo,sendo 12 homens e 20 mulheres, commédia de idade de 21,06±4,01 anos,massa corporal de 62,96±13,39 Kg,estatura de 1,69±0,10 m e Índice deMassa Corporal (IMC) de 21,89±2,68Kg/m2. Quinze (46,9%) indivíduoseram sedentários e 17 (53,1%) prati-cavam algum tipo de atividade físicaregularmente, como musculação, tênis,capoeira e natação. Recorreu-se a amos-tra de conveniência, sendo os partici-pantes recrutados por cartazes afixa-dos nos Departamentos de Fisiotera-pia e Terapia Ocupacional da UFMG.Para participar do estudo, os indivíduosdeveriam ter idade entre 18 e 30 anos;apresentar o IMC menor ou igual a 27Kg/m2 16 e não apresentar lesões préviasou dores no complexo do ombro, colu-nas cervical e torácica, que impos-sibilitassem a execução dos testes pro-postos ou modificassem as condições decada participante no período entre ascoletas de dados. Os indivíduos queapresentassem qualquer lesão ou iníciode dor durante o prosseguimento doestudo seriam excluídos.

ProcedimentosInicialmente foram feitas as medi-

ções necessárias para o cálculo do IMCcom o auxílio de uma balança comaltímetro. Em seguida, os movimen-tos do ombro direito do participanteforam avaliados. O membro superiordireito foi utilizado como forma de pa-dronização e para não haver o riscode diferentes examinadores avaliarem

lados diferentes, independente de sero membro dominante. Na tentativa deevitar o efeito da memória nos resul-tados encontrados pelos examinado-res, foi estabelecido um intervalo deuma semana entre as duas avaliações.A fim de minimizar a variabilidade dasmedidas, decorrente do ritmo circadia-no, a segunda coleta dos dados foi re-alizada em horários próximos àquelesda primeira coleta17.

Quatro testes, sendo dois de palpa-ção de estruturas ósseas e dois de obser-vação de movimento, foram aplicadospor dois examinadores separadamen-te. Durante o período de realizaçãodas coletas, um examinador não po-deria ter acesso aos resultados obtidospelo outro. Cada teste foi repetidoquantas vezes fossem necessárias paraque o examinador observasse consis-tência nas respostas e essas respostasforam registradas após cinco repeti-ções (resposta mais freqüente) e apósser observada a consistência. Consi-derou-se como resposta consistenteaquela que se mostrou única ou pre-dominante com o aumento do núme-ro de repetições de cada teste.

A seqüência de testes utilizada du-rante a avaliação dos participantesfoi: translação anterior da cabeça doúmero, alamento escapular, adução es-capular e elevação excessiva da escá-pula. Essa seqüência foi predetermi-nada pelos pesquisadores para quehouvesse um intervalo entre os testesque avaliavam o mesmo grupo mus-cular. Assim, tentou-se evitar que es-ses músculos estivessem fadigadosdurante as primeiras cinco repetições.Além disso, foi observado pelos exa-minadores se o participante relatavacansaço muscular durante a realizaçãodas repetições iniciais. A seqüência deexaminadores para avaliação foialeatorizada. Os examinadores reali-zaram um treinamento e um estudopiloto antes do início da coleta, paraque não houvesse diferenças no modode aplicação e na interpretação dasrespostas dos testes. Para garantir queas respostas não fossem simuladas pe-los participantes, evitou-se que conhe-cessem os testes e suas possíveis res-


postas. Os participantes usaram roupasque permitiam a observação completae palpação das estruturas do ombro.

TestesEmbora os testes utilizados neste

estudo estejam descritos na literatu-ra2,10, há poucas informações sobre seusprocedimentos de aplicação. Assim,o procedimento de cada teste foi siste-matizado na tentativa de otimizar suavalidade e de facilitar a identificaçãode respostas pelos examinadores.

Elevação excessiva da escápula: oparticipante permanece em ortostatis-mo e o examinador, posicionado atrásdo participante, palpa a base da espi-nha escapular do ombro a ser testado,com a mão esquerda. O participanterealiza abdução do ombro até encostaro antebraço na mão direita do exami-nador, que limita a amplitude deabdução em 60°. O eixo do movimen-to escapulotorácico durante os 90° a100° iniciais de abdução do ombro lo-caliza-se, posteriormente, sobre a baseda espinha da escápula5. Dessa forma,é esperado que, em indivíduos que nãoapresentem elevação excessiva daescápula, essa estrutura não se movanessa amplitude. O teste é realizadonos 60° graus iniciais de abdução doombro, na tentativa de garantir quenão ocorra mudança do eixo de movi-mento. Se o examinador sentir a ele-vação da base da espinha escapulardurante o movimento, a resposta doteste é positiva, indicando a presençade elevação excessiva da escápula euma possível predominância da açãodo músculo trapézio superior sobre aação do trapézio inferior. Se não hou-ver elevação, a resposta do teste é con-siderada negativa, indicando ausênciadessa disfunção de movimento.

Alamento escapular: o participantepermanece em ortostatismo e realizaabdução do ombro até o fim da ampli-tude de movimento completa (aproxi-madamente 180°) e retorna à posiçãode 0° (posição anatômica), segurandoum halter de massa igual a um quilo-grama10. A utilização do halter objeti-

va aumentar a demanda sobre os mús-culos responsáveis pelo movimento,tornando mais evidente o possívelalamento escapular proveniente dedesequilíbrios musculares. O movi-mento é realizado na velocidade emque o examinador relata ser mais fá-cil observar os movimentos escapula-res. O examinador posiciona-se atrásdo participante a aproximadamente1,5 metro de distância e observa omovimento escapular. Se o examinadorobservar um deslocamento posterior daborda medial da escápula, a respostaé positiva, indicando a presença doalamento escapular. Se o examinadornão observar esse deslocamento, a res-posta do teste é considerada negativa,indicando ausência dessa disfunção demovimento.

Translação anterior da cabeça doúmero: o participante é posicionadosobre uma maca rígida em decúbitoventral. O ombro do participante émantido em abdução de 90° e 0° derotação, com o cotovelo mantido em90° de flexão e seu antebraço penden-te, fora da maca. O examinador po-siciona os dedos da mão direita entrea cabeça umeral do ombro do partici-pante e a maca. O participante reali-za o movimento de rotação lateral doombro. O movimento é iniciado em0° de rotação até o fim da amplitudeativa de rotação lateral da articulação.Durante o movimento, o examinador,com a mão esquerda, estabiliza aescápula do ombro testado para evi-tar os movimentos de adução e/ou de-pressão escapular e garantir que o mo-vimento ocorra somente na articulaçãoglenoumeral. O deslocamento anteriorda cabeça do úmero, percebido peloaumento da pressão sobre os dedos damão direita, indica atividade predo-minante do músculo deltóide posteriorem relação à atividade dos rotadoreslaterais do ombro e a resposta do testeé positiva. A não-alteração da pres-são sobre os dedos do examinador in-dica ausência de atividade predomi-nante entre os músculos deltóide pos-terior e rotadores laterais do ombro,sendo a resposta negativa.

Adução escapular: o participantepermanece em ortostatismo. Inicial-mente, o ombro a ser testado é manti-do em posição neutra e o cotovelo em90° de flexão. Um dispositivo com has-te vertical, fixado na mesa de avalia-ção, delimita o ângulo de movimentodo ombro em 35° de rotação lateral eaponta o eixo do movimento a ser re-alizado. O examinador posiciona oparticipante para que o eixo longitu-dinal do braço coincida com o eixoapontado pelo dispositivo. O partici-pante realiza a rotação lateral doombro desde 0° até os 35° 2, quandoseu antebraço toca a haste do disposi-tivo. O examinador mantém-se atrásdo participante e observa o movimen-to escapular (Figura 1). Se for obser-vado deslocamento medial da bordada escápula, a resposta do teste é po-sitiva, indicando possível predomi-nância dos rombóides em relação aosrotadores laterais. Se não for observadomovimento da borda medial da escá-pula, a resposta é negativa, indicandoausência dessa disfunção de movimento.


Figura 1 Teste de adução escapular:uso de dispositivo paralimitar a amplitude demovimento (visão doexaminador)


Análise estatísticaOs valores de confiabilidade intra

e interexaminadores foram determina-dos pelo cálculo do coeficiente Kappa,usado para determinar a concordânciadas respostas obtidas pelos examina-dores12. Portney e Watkins12 sugeremque valores de coeficiente Kappa abai-xo de 40%, entre 40 e 60%, entre 60e 80% e acima de 80% representam,respectivamente, confiabilidades pobre,moderada, substancial e excelente.

Para verificar a existência de dife-rença entre os valores de confiabili-dade obtidos após cinco repetições eapós o número de repetições conside-rado suficiente para observação deconsistência nas respostas de cada tes-te, os coeficientes de correlação r obti-dos nas análises Kappa foram transfor-

mados em coeficientes z, pelo métodode Fisher, para posterior comparaçãoentre os testes18 . Um teste Z, utiliza-do para comparação de dois coeficien-tes de correlação não-independentes,foi utilizado para avaliar diferenças namagnitude dos valores Kappa entre asduas situações testadas. O nível designificância (α) considerado para to-das as análises foi de 0,05.

O coeficiente Kappa também foiutilizado para determinar a concordân-cia entre as respostas dos testes obti-das após cinco repetições e após o nú-mero de repetições considerado sufici-ente para ser alcançada a consistên-cia. Os valores de Kappa foram deter-minados pela comparação entre as res-postas obtidas pelos examinadores apóscinco repetições e as respostas obtidasapós ser observada a consistência.

RESULTADOSOs coeficientes Kappa obtidos para

as confiabilidades intra e interexami-nadores variaram de 0,411 a 0,804. Osvalores de confiabilidade referentes acada teste após cinco repetições eapós observação de consistência es-tão registrados nas Tabelas 1 e 2.

Os valores de p encontrados peloteste Z (utilizado para investigar a di-ferença da magnitude dos valoresKappa obtidos após cinco repetiçõese após o número de repetições consi-derado suficiente para ser observadaconsistência) variaram de 0,083 a 0,5.Os valores de p para cada teste sãoapresentados na Tabela 3.

Os valores do coeficiente Kappareferentes à correlação entre os resul-tados obtidos após cinco repetições eos resultados após ser observada con-sistência variaram de 0,93 a 0,96 esão apresentados, para cada teste, naTabela 4.

DISCUSSÃOOs resultados demonstram que os

testes utilizados apresentam confiabi-lidades intra e interexaminadores quevariaram de moderada a substancial.Não houve diferença significativa en-tre as reprodutibilidades dos testes apóscinco repetições e após o número derepetições suficientes para a observa-ção de consistência. A correlação en-tre esses dois procedimentos apresentouconcordâncias consideradas excelentes.

Os valores Kappa encontrados nainvestigação da confiabilidade intra-examinador do teste de translação an-terior da cabeça do úmero represen-tam uma confiabilidade substancial,enquanto a confiabilidade interexami-nadores foi considerada moderada.Esses resultados sugerem que esse tes-te tem melhor aplicabilidade para in-formar sobre a evolução clínica de umpaciente avaliado por um mesmo exa-minador do que para a troca de infor-mações clínicas entre diferentes exa-minadores.

Os valores de Kappa encontradosna investigação da confiabilidade intra

Tabela 1 Valores do coeficiente Kappa para as respostas obtidas após cincorepetições de cada teste

Valores do coeficiente Kappa

Examinadorese coletas*

Transl. ant. cab.do úmero

Alamentoescapular

Aduçãoescapular

Elevação exces.da escápula

Confiabilidade intra-examinadoresE1(1) x E1(2) 0,80 0,67 0,54 0,56E2(1) x E2(2) 0,61 0,54 0,50 0,65

Confiabilidade interexaminadores

E1(1) x E2(1) 0,41 0,62 0,43 0,48E1(2) x E2(2) 0,46 0,63 0,48 0,61

* E1 = examinador 1; E2 = examinador 2; (1) = coleta 1; (2) = coleta 2 Transl. ant. cab. = translação anterior da cabeça; exces. = excessiva

Tabela 2 Valores do coeficiente Kappa para as respostas obtidas após o númerode repetições suficientes para ser observada consistência nas respostasde cada teste

Valores do coeficiente Kappa

Examinadores ecoletas*

Transl. ant. cab.do úmero

Alamentoescapular

Aduçãoescapular

Elevação exces.da escápula

Confiabilidade intra-examinadores

E1(1) x E1(2) 0,75 0,42 0,49 0,51

E2(1) x E2(2) 0,67 0,54 0,56 0,61

Confiabilidade interexaminadores

E1(1) x E2(1) 0,49 0,62 0,48 0,50E1(2) x E2(2) 0,46 0,56 0,49 0,71

* E1 = examinador 1; E2 = examinador 2; (1) = coleta 1; (2) = coleta 2 Transl. ant. cab. = translação anterior da cabeça; exces. = excessiva


e interexaminadores do teste de ele-vação excessiva da escápula represen-tam uma confiabilidade de moderadaa substancial, demonstrando a aplica-bilidade do teste para informar sobrea evolução de pacientes e para a tro-ca de informações clínicas entre exa-minadores.

O fato de não ter sido alcançadamaior confiabilidade para os testes detranslação anterior da cabeça doúmero e elevação excessiva da escá-pula pode estar relacionado à dificul-dade de reprodução de exames queutilizam palpação para a percepçãode movimentos articulares16,19. Hestbaeke Leboeuf-Yde19, em uma revisão sis-temática sobre a confiabilidade de tes-tes de movimentos lombopélvicos porpalpação, enumeraram estudos queencontraram coeficientes Kappa vari-ando entre -0,09 e 0,52. Os valoresencontrados no presente estudo tende-ram a ser maiores. Uma observaçãoimportante feita pelos examinadoresapós a realização do teste de transla-ção anterior da cabeça do úmero foi adificuldade de diferenciar o movimen-to acessório glenoumeral da sobrepo-

sição e movimento de tecidos, quan-do era percebido aumento de pressãosob a cabeça do úmero. A rotação la-teral do úmero associada à posição de90° de abdução do ombro produz umalongamento do músculo peitoralmaior, deslocando parte de seu ventrepara a região anterior à articulação, oque parece aumentar a pressão sob acabeça do úmero durante esse teste.Esse fator de confusão não foi consi-derado na descrição realizada porSahrmann2 ou durante a sistematiza-ção do teste e pode ter influenciadosuas respostas e confiabilidade. Portan-to, sugere-se que testes alternativossejam propostos para avaliar a presen-ça dessa disfunção de movimento.Uma sugestão é a realização do mes-mo procedimento com o ombro do par-ticipante em posição neutra, na ten-tativa de diminuir o alongamento dopeitoral maior e evitar o grande des-locamento de seu ventre.

Os valores de Kappa encontradosnas investigações das confiabilidadesintra e interexaminadores do teste dealamento escapular representamconfiabilidades de moderada a subs-

tancial. As confiabilidades intra einterexaminadores do teste de aduçãoescapular são consideradas modera-das. Kibler et al.11 investigaram aconfiabilidade de testes de observa-ção de movimentos escapulares e en-contraram confiabilidades de pobre amoderada. De modo semelhante, nopresente estudo, possivelmente confia-bilidades maiores não tenham sido en-contradas devido à dificuldade emreproduzir exames que utilizam obser-vação para percepção de movimen-tos escapulares.

O presente estudo, para investigara influência do número de repetiçõesem cada teste, comparou os valoresde confiabilidade obtidos após cincorepetições e após o número de repeti-ções considerado suficiente para serobservada consistência. Além disso,comparou também as respostas obti-das nos dois procedimentos. Na com-paração entre as confiabilidades obti-das nessas duas situações não foi en-contrada diferença significativa. Na in-vestigação da correlação entre as res-postas obtidas após cinco repetiçõese após ser observada consistência, foiencontrada concordância excelente.A fadiga muscular14,20 e o aprendiza-do do movimento15,21 são capazes demudar o padrão adotado pelo indiví-duo para realizar uma atividade. Afadiga muscular, como possível con-seqüência das repetições de uma ati-vidade, interfere no padrão de movi-mento, alterando as forças muscula-res produzidas e, conseqüentemente,o equilíbrio entre os torques geradosdurante a tarefa14,20. O aprendizadomotor otimiza a execução de uma ati-vidade específica por sua repetiçãovoluntária15,21. É possível que a exe-cução de um grande número de repe-tições de uma determinada atividadepossa modificar as estratégias utiliza-das por um indivíduo ao realizá-la,produzindo maior consistência no pa-drão de movimento posteriormente ado-tado. Assim, a realização de poucasrepetições de um teste que avalia pa-drões de movimento articular poderialevar à obtenção de respostas e res-pectivas consistência diferentes da-quelas obtidas por meio de várias re-petições desse teste. Entretanto, os


Tabela 3 Valores de p para comparação dos coeficientes Kappa obtidos apóscinco repetições e após o número de repetições suficiente para serobservada consistência

Valores de p

Transl. ant.cab. doúmero

Alamentoescapular

Aduçãoescapular

Elevaçãoexces. daescápula

Intraexaminador 1 0,316 0,083 0,425 0,397Intraexaminador 2 0,102 0,5 0,375 0,288Interexaminadores, coleta 1 0,468 0,5 0,468 0,319Interexaminadores, coleta 2 0,5 0,341 0,5 0,248

Transl. ant. cab. = translação anterior da cabeça; exces. = excessiva

Comparação

Tabela 4 Valores do coeficiente Kappa para a correlação entre as respostasobtidas após cinco repetições e após o número de repetições suficientepara ser observada consistência nas respostas dos testes

CorrelaçãoTransl. ant. cab.

do úmeroAlamentoescapular

Aduçãoescapular

Elevaçãoexces. daescápula

Após cinco repetições X 0,94 0,93 0,96 0,93 após consistência

Transl. ant. cab. = translação anterior da cabeça; exces. = excessiva


resultados do presente estudo sugeremnão haver influência do aumento donúmero de repetições na confiabilida-de e nas respostas dos testes avaliados.

O número de repetições dos testese as resistências impostas contra osmovimentos executados podem nãoter sido suficientes para que algum dosmúsculos envolvidos na atividade re-alizada chegasse ao estado de fadi-ga. Estudos que investigaram os efei-tos da fadiga de músculos específicosna cinemática escapular utilizaramprotocolos de exercícios que previamresistências maiores que as mobiliza-das nos testes do presente estudo14,20.O número de repetições desses proto-colos era suficiente para que os parti-cipantes não pudessem mais realizaro movimento, relatando fadiga mus-cular, o que não foi o objetivo do pre-sente estudo - nem observado duranteas avaliações: nenhum dos participan-tes relatou cansaço muscular. Assim,acredita-se que o aumento do númerode repetições não levou à fadiga mus-cular, não modificando assim a con-sistência e as respostas observadas nasprimeiras repetições dos testes. É pos-sível, também, que o aprendizado domovimento não tenha influenciadoesses resultados, uma vez que não fo-ram dadas explicações ou comandosrelativos às disfunções de movimentoinvestigadas nem às respostas espera-das pelos examinadores. Evitou-se as-sim que os participantes pudessemadotar, voluntariamente, alguma estra-tégia de movimento considerada comoresposta positiva ou negativa para ostestes. Dessa forma, os participantesteriam repetido padrões de movimen-to semelhantes ao primeiro padrãoadotado para executar o teste. As re-petições dos testes parecem, então,não ter levado ao aprendizado de umanova estratégia de movimento e con-seqüentemente não modificaram asrespostas dos testes. Portanto, esses re-sultados demonstram que nenhum dosdois procedimentos relacionados aonúmero de repetições pode ser consi-derado mais indicado para ser utiliza-do clinicamente. A utilização prefe-rencial do teste com apenas cinco re-

petições pode, então, ser indicada paraa realização de uma avaliação maisrápida dos movimentos do complexodo ombro.

É importante destacar que a amos-tra se constituiu de sujeitos saudáveis.Assim, os resultados obtidos no presen-te estudo relacionam-se à avaliaçãode indivíduos assintomáticos, o queenfatiza a utilização dos testes abor-dados em um contexto de prevençãode processos patológicos no comple-xo do ombro. Sugere-se o desenvolvi-mento de estudos que investiguem aconfiabilidade e os efeitos do aumen-to do número de repetições, nos mes-mos testes utilizados, para avaliaçãode indivíduos sintomáticos. É espera-do que essa população apresentedisfunções de movimento mais eviden-tes, o que possivelmente produziria va-lores de confiabilidade mais elevados.Os participantes do presente estudoapresentaram IMC até 27 Kg/m2, o quedificulta a generalização dos resulta-dos para a população em geral. Espe-ra-se que exista menor consistêncianas respostas dos mesmos testes quan-do utilizados para avaliar indivíduoscom valores maiores de IMC, pela di-ficuldade de palpação e observaçãode estruturas ósseas sob maior quanti-dade de tecido adiposo.

A avaliação isolada das estruturasativas e passivas do ombro é necessáriapara a intervenção de maneira espe-cífica em fatores que participam domovimento articular. Dessa forma, épossível modificar a função isoladadessas estruturas. Entretanto, a presen-ça de disfunções de movimento não éidentificada pelas informações obtidaspor meio da avaliação da função iso-lada das estruturas do ombro. Já os tes-tes utilizados neste estudo informamsobre a presença ou ausência dasdisfunções de movimento e forneceminformações adicionais quanto aos me-canismos de lesão e outras deficiênciasestruturais possivelmente presentes naarticulação avaliada ou em outra arti-culação. A avaliação do movimentodeve, então, ser associada à avalia-ção isolada da função das estruturasarticulares para identificar todos os

fatores que participam da disfunção demovimento encontrada e do quadroclínico do indivíduo avaliado. Examesde força e resistência muscular sãoúteis na escolha da intervenção adequa-da para se corrigir a predominânciaincorreta de um grupo muscular sobreoutro. Além disso, a avaliação de es-truturas passivas, força (em amplitudesdiferentes) e comprimento muscularfornece informações quanto à regu-lação da estabilidade articular duran-te o movimento. Assim, o terapeutapode escolher uma conduta terapêuti-ca que modifique as deficiências defunção estrutural relacionadas ao pa-drão de movimento encontrado nostestes descritos.

Os resultados obtidos demonstramque os testes aplicados podem ser uti-lizados durante avaliação clínica emassociação com outras informações eexames clínicos. Além disso, a utili-zação preferencial de apenas cincorepetições dos testes pode ser indicadapara a realização de uma avaliaçãomais rápida dos movimentos do com-plexo do ombro.

CONCLUSÃOAs confiabilidades intra e interexa-

minadores dos testes para avaliaçãode movimentos do complexo do om-bro variaram entre moderada e subs-tancial. Os testes são indicados parautilização clínica, para a obtenção deinformações sobre evolução de pacien-tes e para a troca de informações en-tre profissionais. A investigação dainfluência do número de repetições naconfiabilidade e nas respostas dos tes-tes demonstrou haver semelhança en-tre a avaliação com cinco repetiçõese a avaliação com o número de repeti-ções necessárias para ser observadaconsistência nas respostas dos testes.Assim, nenhum dos dois procedimen-tos foi considerado superior, possibili-tando a realização de apenas cincorepetições de cada teste para umaavaliação mais rápida dos movimen-tos do complexo do ombro na práticaclínica.


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Efeitos da intervenção fisioterapêutica nas respostas sensoriais efuncionais de diabéticos neuropatas

Effects of a physical therapy treatment in sensory and functional responses ofneuropathic diabetic patients

Aline Arcanjo Gomes1, Cristina Dallemole Sartor1, Silvia Maria Amado João2,Isabel de Camargo Neves Sacco3, Márcia Martins Silveira Bernik4

1 Fisioterapeutas2 Fisioterapeuta; Profa. Dra. do

Fofito/FMUSP (Depto. deFonoaudiologia, Fisioterapia eTerapia Ocupacional daFaculdade de Medicina daUniversidade de São Pauilo)

3 Profa. Dra. do Fofito/FMUSP

4 Médica endocrinóloga Dra. doHospital Universitário da USP

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAAline Arcanjo GomesR. Evaristo Rodrigues deArruda 192Jd. Dourado07093-100 Guarulhos SPe-mail: [email protected]

Estudo desenvolvido noLaboratório de Biomecânicado Movimento e PosturaHumana do Fofito/ FMUSP;apresentado ao III CongressoMundial da SociedadeInternacional de MedicinaFísica e Reabilitação, SP, abr.2005; e ao XVI CongressoBrasileiro de Fisioterapia, SP,out. 2005.

Apoio financeiro: Fapesp(Processo n° 03/ 12099-0)

APRESENTAÇÃOabr. 2006

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOset. 2006

RESUMO: O objetivo foi elaborar e aplicar um tratamento fisioterapêutico paradiabéticos neuropatas e comparar suas respostas sensoriais, motoras e funcionais,pré e pós-intervenção, com um grupo de sujeitos não-diabéticos assintomáticos.Participaram do estudo 10 sujeitos controle (GC) e 10 diabéticos neuropatas(GD) diagnosticados clinicamente. Realizou-se uma avaliação motora, funcionale sensorial nos dois grupos pré e pós-intervenção. O tratamento foi aplicadoindividualmente duas vezes por semana, por 45 minutos, durante 5 semanas.Foram feitos alongamentos de cadeia posterior e tibial anterior; exercícios ativosresistidos para musculatura intrínseca do pé e tornozelo; treino de atividades devida diária e fornecidas orientações de autocuidado com os pés. Os dados foramanalisados estatisticamente. Comparando-se os dados do GD pós-tratamento comos do GC, verificou-se melhora na sensibilidade térmica nas regiões de calcanhar,hálux, antepé lateral e medial; a amplitude ativa de dorsiflexão e eversão dotornozelo igualou-se à do GC; houve melhora significativa da extensão e inversãodo pé; e o GD alcançou funções musculares (musculatura intrínseca do pé,tríceps sural e tibial anterior) semelhantes às do GC. Em diabéticos neuropatas,o tratamento fisioterapêutico proposto mostrou-se eficaz na atenuação dossintomas dormência, formigamento e queimação, além de contribuir para amobilidade e prevenção de limitações de função muscular.DESCRITORES: Amplitude de movimento; Modalidades de fisioterapia; Neuropatias

diabéticas/reabilitação

ABSTRACT: The purpose of this study was to elaborate and apply a physicaltherapy treatment for diabetic neuropathic patients, comparing theirsensorial, motor and functional responses before and after treatment to thoseof a healthy control group. Ten healthy subjects (CG) and 10 neuropathicdiabetes patients (DG) clinically diagnosed were studied. Motor, functionaland sensorial evaluations were performed pre and post-intervention in bothgroups. Treatment was individually applied in 45-minute sessions twice aweek, during 5 weeks. Therapy program consisted in stretching exercisesfor hamstrings, triceps surae and tibialis anterior muscles, actively-resistedexercises for intrinsic and extrinsic foot and ankle muscles, practice ofdaily activities and feet self-care orientations. Data were statisticallyanalysed. When comparing DG post treatment data to DG-pre and CG,thermal sensitivity showed improvement in heel, hallux, lateral and medialforefoot; DG ankle dorsiflexion and eversion ROM reached values similarto those of CG's; DG showed significant improvement in ankle extensionand inversion; and DG-post reached the same muscular functions observedin CG in intrinsic feet muscles, tibialis anterior and triceps surae. The physicaltherapy treatment showed effective in reducing distal numbness, tinglingand pricking and it was also effective in preventing muscle function andmobility limitations in diabetic neuropathic patients.KEY WORDS: Diabetic neuropathies/rehabilitation; Physical therapy modalities;

Range of motion



INTRODUÇÃOPode-se considerar atualmente o

diabetes melito como uma epidemiade proporções mundiais. O Brasil temcerca de 10 milhões de diabéticos,sendo o 6o país em número de doen-tes1. Dentre as complicações decorren-tes do diabetes está a neuropatia dia-bética que, variando de acordo com ocritério diagnóstico e métodos utiliza-dos no exame, apresenta incidênciaentre 9,2% e 79% dos pacientes dia-béticos. Os fenômenos neurológicoscostumam aparecer após cinco a dezanos de evolução do diabetes, maspodem ser as primeiras manifestaçõesda doença2.

O doente apresenta inicialmenteuma neuropatia sensorial distal geral-mente simétrica, caracterizada porprogressiva perda de sensação distalpara proximal, parestesias (adormeci-mento ou formigamento), dor e sensa-ção de pés frios3. Esses sintomas apa-recem devido ao acometimento dosaxônios de menor diâmetro (fibras Aδe C), pouco mielinizados4. Progressi-vamente, é possível o envolvimentode fibras motoras, o que pode causarredução de força muscular e atrofia,com possível geração de deformida-des ortopédicas nos pés5. No caso deacometimento motor, os sintomas re-feridos são fraqueza, instabilidade,quedas e dificuldade na marcha6.

É escasso o número de estudos comrelação à aplicação de fisioterapia empacientes com comprometimentomotor e sensorial pela neuropatia dia-bética. Dijs et al.7 realizaram 10 ses-sões de mobilização passiva da articula-ção do tornozelo em 11 pacientes comneuropatia diabética e diminuição damobilidade dessa articulação. Os auto-res obtiveram melhora significativa damobilidade que, no entanto, diminuíaapós a conclusão do tratamento. Adiminuição da mobilidade do torno-zelo está associada à alteração da dis-tribuição de pressão plantar que, porsua vez, tem relação com o surgimentode ulcerações nas plantas dos pés.Goldsmith et al.8 avaliaram o pico depressão plantar em pacientes diabéti-cos que realizaram exercícios ativos

e passivos não-supervisionados nasarticulações dos pés e encontrou re-dução do pico de pressão plantar apósum mês de realização dos exercíciosde amplitude de movimento. Como apressão plantar está relacionada à for-mação de úlceras plantares, pode serpossível reduzir o risco de ulceraçãocom a terapia proposta8.

Diante do contexto descrito e daescassez de estudos que abordem in-tervenção fisioterapêutica na neuro-patia diabética, o presente trabalhovisa a construção e aplicação de umprotocolo de tratamento fisioterapêuti-co de cinesioterapia, com o objetivode recuperar as funções esqueléticase melhorar a condição do sistemaosteomioarticular de pacientes diabé-ticos neuropatas. Serão comparadas asrespostas somatossensoriais, de ampli-tude de movimento (ADM) e aspectosfuncionais de diabéticos neuropatasantes e após o tratamento, comparan-do-se tais respostas ainda às de umgrupo de sujeitos não-diabéticos assin-tomáticos.

METODOLOGIAA amostra foi composta de 20 adul-

tos voluntários de ambos os sexos,pareados em idade, etnia e caracte-rísticas antropométricas, distribuídosigualmente em dois grupos experimen-tais: grupo diabético (GD) e grupo con-trole (GC). O GD foi composto pordiabéticos neuropatas tipo 2 que fre-qüentavam o Ambulatório Multidisci-plinar Padronizado de Atenção aoDiabético do Hospital Universitário daUniversidade de São Paulo, submeti-dos à pré-seleção por meio de umaentrevista baseada no questionário deFeldman et al.9, que classifica a neuro-patia diabética. Os critérios de exclu-são para o grupo diabético foram: su-jeitos acima de 70 anos, portadores demacroangiopatia, osteoartrose emmembros inferiores, pontuação menorque 2 no questionário de Feldman etal.9, história de doenças neurológicas,musculares ou reumáticas fora daetiologia do diabetes, história de usoexcessivo de álcool10.

O GC foi composto por sujeitos não-diabéticos, sem qualquer acometimen-to neurológico, vascular ou musculoes-quelético. Todos os sujeitos assinaramo termo de consentimento livre e es-clarecido, aprovado pelo comitê deética do Hospital Universitário da USP(protocolo 262/02).

Antes de o GD ser submetido à in-tervenção fisioterapêutica e após aintervenção, todos os sujeitos de am-bos os grupos foram submetidos a umprotocolo de avaliação11 de forma acomplementar o diagnóstico e verifi-car o acometimento motor e sensorialdecorrente da neuropatia diabética. Asduas avaliações foram realizadas pelomesmo avaliador para que o resulta-do fosse o mais fidedigno possível.Esse protocolo foi constituído de trêsetapas: (1) entrevista para caracteri-zação da neuropatia por meio do ques-tionário de Feldman et al.9; (2) avalia-ção sensorial tátil, térmica e proprio-ceptiva em regiões da superfície plan-tar bilateral; e (3) avaliação motora efuncional por meio de provas de fun-ção muscular, amplitude articular depé e tornozelo e testes funcionais demembros inferiores.

O questionário de Feldman et al.9

compõe-se de 15 questões; para serdiagnosticado como diabético neuro-pata o sujeito deveria apresentar 2 oumais respostas afirmativas. A sensibi-lidade tátil foi avaliada pelo contatocom monofilamentos de nylon, tipoSemmes-Weinstein de diferentes es-pessuras (4.17, 5.07 e 6.10) em algu-mas regiões plantares. Para a sensibi-lidade térmica, foi realizado contatona superfície plantar do paciente usan-do um corpo de prova metálico de 0,5cm de diâmetro (quente e frio). Apropriocepção foi avaliada pela per-cepção da direção do movimento dohálux e dos dedos do pé6,12.

As provas de função muscular fo-ram realizadas para os músculos dopé e tornozelo baseadas em protoco-los estabelecidos por Kendall13 comescala de 0 a 5, sendo grau 0 ausênciade contração muscular e grau 5 con-tração máxima. A ADM de tornozelofoi mensurada segundo critérios de

Gomes et al. Fisioterapia para a neuropatia diabética


zados testes paramétricos (ANOVA epost hoc de Scheffé) e não-paramétri-cos (Kruskal Wallis), dependendo dadistribuição da normalidade dos dadostestada pelo teste Shapiro Wilks.Quando a comparação foi realizadaentre dois grupos (pré e pós-interven-ção), foi utilizado o teste T pareadopara as variáveis com distribuição nor-mal e o teste de Willcoxon para asvariáveis com distribuição não-normal.Variáveis em escala ordinal, comofunção muscular, sensibilidade tátil eproprioceptiva, foram analisadas peloteste de Kruskal-Wallis para a compa-ração de três grupos, Mann-Whitneypara a comparação de dois grupos in-dependentes e Willcoxon para condi-ções pareadas (pré e pós-tratamento).

A sensibilidade térmica e respostasao questionário de Feldman foram ana-lisadas por tabelas de contingência eteste Qui-quadrado. Foram considera-das diferenças estatisticamente significa-tivas quando o nível de significância eramenor que 0,05. Na análise da sensibili-dade foi realizado teste Qui-quadradopara observar se havia diferença signi-ficativa entre a sensibilidade das di-versas áreas dos pés direito (D) e es-querdo (E); como a sensibilidade tér-mica, tátil e proprioceptiva do pé Dfoi estatisticamente igual à do pé Eem todas as áreas do pé analisadas,então para efeito de comparação entreos grupos não houve distinção entre oslados. Para a função muscular e am-plitude de movimento, os lados de-monstraram-se estatisticamente dife-rentes, sendo então considerados se-paradamente na apresentação dos re-sultados.

RESULTADOSOs grupos GD e GC apresentaram-

se semelhantes nas características ida-de (GD: 57,8±5,8; GC: 54,2±4,3 anos),IMC (GD: 25,4±3,6; GC: 26,4±3,4 Kg/m2)e número de inativos no grupo (GD:90%; GC: 90%). O valor da últimaglicemia do GD antes do tratamento(GD-pré) foi 222,1±76,2 mg/dl e, apóso tratamento (GD-pós), 218,3±76,8 mg/dl.Na pontuação do questionário de

Marques14 e os testes funcionais dosmembros inferiores (MMII) foram ba-seados em Palmer et al.15, utilizandocomo escala para a análise dos dadoso número de repetições realizadas pelopaciente durante determinado interva-lo de tempo. Para o teste de eversão einversão de pé, utilizou-se o tempo de15 segundos. Para os demais testes deflexão e extensão de tornozelo e de-dos, utilizou-se 30 segundos.

Intervenção fisioterapêuticaApós a avaliação inicial, o GD foi

submetido a um tratamento fisiote-rapêutico elaborado com o intuito deminimizar as perdas motoras e senso-riais decorrentes da neuropatia, de-tectadas na avaliação inicial. O aten-dimento dos pacientes foi feito duasvezes por semana, individualmente,45 minutos por sessão, durante 5 se-manas, totalizando 10 sessões. Em casode não-comparecimento ao atendi-mento, este era reposto em outro diada mesma semana ou na semana se-guinte, tomando-se o cuidado de nãohaver intervalo maior que uma sema-na entre duas sessões consecutivas.

Durante o tratamento os pacientesforam orientados a realizar um con-trole rígido da glicemia, não praticarqualquer outro exercício que não oshabitualmente feitos e, além disso, foirecomendado o controle intensivo dadieta, seguindo estritamente as reco-mendações nutricionais recebidas noAmbulatório. Orientações sobreautocuidado com os pés foram dadasaos sujeitos fracionadamente duranteas dez sessões de tratamento, para quefossem mais facilmente assimiladas.Os pacientes também foram orienta-dos e incentivados a realizar algunsexercícios em casa.

A modalidade terapêutica utiliza-da foi a cinesioterapia. Nas três primei-ras sessões foram realizados: alonga-mento de isquiotibiais, tríceps sural etibial anterior; mobilização passiva deMMII até a ADM máxima de cadapaciente; exercícios ativos resistidosisotônicos para fortalecimento da mus-culatura intrínseca do pé (pegar caneta

e bolinha de borracha com os arte-lhos); exercícios ativos resistidos comauxílio de faixa terapêutica de borra-cha (Thera-band amarela, de 40 cm,oferece resistência de 6,75 N) paradorsiflexores, inversores e eversores docomplexo tornozelo-pé; exercício ati-vo resistido para tríceps sural em apoiounipodálico.

Da 4a à 6a sessões foi enfatizado oganho de resistência dessa mesmamusculatura. A maioria dos exercíci-os foram mantidos, sendo modificadaapenas a postura do paciente e o nú-mero de repetições: os alongamentosforam mantidos, mas a mobilizaçãopassou a ser ativa resistida em padrãoanalítico e diagonal; exercícios paramusculatura intrínseca do pé foramrealizados em ortostatismo com apoiode membro superior para melhor equi-líbrio; os exercícios de fortalecimen-to de tibial anterior, inversores e ever-sores do complexo tornozelo-pé forammantidos com faixa de borracha queoferece maior resistência (Thera-band

vermelha, de 40 cm, resistência de 9N); exercício de fortalecimento detríceps sural com maior número derepetições.

Da 7a à 9a sessões o objetivo foi amelhora do desempenho nas ativida-des funcionais como a marcha e o su-bir e descer escadas, bem como ganhode equilíbrio durante postura estáticae dinâmica. Os alongamentos forammantidos bem como os exercícios defortalecimento de tibial anterior, inver-sores e eversores do complexo torno-zelo-pé, com auxílio de faixa de bor-racha (Thera-band verde, de 40 cm)que oferece resistência de 11 N. A 10a

sessão foi constituída pelo treino deatividades funcionais e finalização dasorientações de autocuidado com os pés.

Análise estatísticaPara a comparação de variáveis

contínuas (idade, massa, estatura, ín-dice de massa corporal (IMC), ângulode amplitude de movimento articular,número de repetições nos testes fun-cionais) entre os grupos, foram utili-


Feldman et al.9, que determina carac-terísticas da neuropatia diabética, osgrupos apresentaram-se diferentes: amediana da pontuação do GC (1) foisignificativamente menor que a do GD-pré (7,5) e GD-pós (6), mas a medianado GD-pós foi estatisticamente menorque a do GD-pré, revelando que, apóso tratamento, alguns sintomas daneuropatia diminuíram ou desapare-ceram.

Para os sintomas de dormência equeimação, GC (10% e 20%, respec-tivamente) e GD-pós (30% e 20%, res-pectivamente) exibiram porcentagensde indivíduos com queixa significati-vamente menor quando comparadosaos do GD-pré (80% e 70%, respecti-vamente). Dessa forma, o GD-pósigualou-se ao GC. Quanto ao incômo-do de formigamento e piora dos sinto-mas no repouso, o GC (10% e 40%,respectivamente) apresentou porcen-tagem significativamente menor desujeitos com essas queixas quandocomparados ao GD-pré (80% e 90%,respectivamente), porém o grupo GD-pós (50% e 80%, respectivamente)apresentou porcentagem de indivíduossemelhante ao GC.

Quanto à piora dos sintomas à noi-te, o grupo diabético pré (90%) e pós-tratamento (70%) apresentou signifi-cativamente maior incidência de su-jeitos com essa queixa do que o GC(20%), não sendo encontrada diferen-ça estatisticamente significativa en-tre GD-pré e pós.

Quanto à sensibilidade somatossen-sorial térmica, a Tabela 1 apresenta adistribuição da amostra estudada.

No que concerne à sensibilidadetátil, o GC apresentou 100% de sensi-bilidade ao monofilamento 4.17 emtodas as regiões, portanto estatistica-mente superior à do grupo diabético,tanto antes quanto após o tratamento,em todas as áreas exceto meio-pé. NoGD, não foi constatada diferença es-tatisticamente significativa entre asavaliações pré e pós-tratamento, emtodas as regiões (Gráfico 1).

Nos testes de propriocepção emhálux e dedos, o GC exibiu porcenta-gem de acerto (100% em ambos) es-tatisticamente maior que GD-pré (res-pectivamente 84%, 81%), sendo que

o GD-pós apresentou porcentagens(hálux 95,6%, dedos 95%) significati-vamente maiores em relação ao GD-pré, igualando-se ao GC, demonstran-do assim melhora da sensibilidadeproprioceptiva após o tratamento.Quanto à reprodução de movimento,não foi encontrada diferença estatisti-camente significativa entre os grupos(GD-pré: 94,95%; GD-pós: 100% eGC: 100% de acerto).

A ADM de extensão de tornozelodo grupo controle foi significativamen-te maior que em GD-pré e GD-pós; osgrupos pré e pós-tratamento não dife-riram entre si. A flexão de tornozeloapresentou-se significativamente maiorem GC e GD-pós em relação ao GD-pré, sendo que os grupos GC e GD-pósapresentaram-se semelhantes. Quan-to às amplitudes de inversão e eversãodo pé, observou-se que as do GCforam significativamente maioresque as de GD-pré e pós; o GD-pósapresentou amplitude significativa-mente maior que a do GD-pré, masainda diferente dos valores obtidospelo GC quanto à inversão, e seme-lhantes quanto à eversão (Gráfico 2).

O grau de função muscular dosmúsculos lumbricais do pé, interósseosplantares, tibial anterior e tríceps suralno GC e GD-pós foi significativamen-te maior do que o do GD-pré bilate-ralmente, sendo que o GC e GD-pósapresentaram-se semelhantes, desta-


Tabela 1 Respostas (%) quanto à sensibilidade térmica em regiões dos pés dossujeitos do grupo diabético (GD) pré e pós-tratamento (n=20) e dogrupo controle (GC, n=20)

Resposta (%)

Nãodiscrimina

Quenteou frio

Quentee frio

Calcanhar Meio-pé Antepé Antepé Háluxlateral medial

GD-pré 60*,** 35 55* 40 50*GD-pós 20** 20 20 20 20GC 5* 0 0 0 0GD-pré 25 40 30 40* 40GD-pós 45 35 25 40 35GC 15 0 5 10* 10GD-pré 15 25 15 20 10GD-pós 35 45 55 40 40GC 80 100 95 90 90

*,** representam valores significativamente diferentes

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Gráfico 1 Presença (%) de sensibilidade ao monofilamento 4.17 nos pés direitoe esquerdo dos sujeitos do grupo diabético (GD) pré e pós-tratamento(n=20) e do grupo controle (GC, n=20)

Sensibilidade ao monofilamento 4.17

GD-pré

GD-pós

GC


sintomas mais referidos pelo GD-préforam dormência (80%), formigamen-to (80%) e queimação (70%) e estes,segundo os pacientes, pioram à noite(90%) e em repouso (90%). Os sinto-mas de dormência e queimação apre-sentaram queda significativa pós-tra-tamento, com porcentagem de sujei-tos que ainda revelavam os sintomasde 30% e 20%, respectivamente, valo-res semelhantes aos do GC (10% e 20%respectivamente), evidenciando que ogrupo diabético praticamente igualou-se aos indivíduos saudáveis no que serefere à presença desses sintomas.

Os exercícios terapêuticos realiza-dos podem ter promovido uma melhorcirculação nas extremidades dos MMIIe, dessa forma, contribuído para umamelhor circulação no nível dos nervosperiféricos, o que facilita a perfusãoneural, reduzindo a hipóxia endoneurale permitindo melhora na conduçãonervosa, atenuando a sintomatologianos pacientes diabéticos durante operíodo de intervenção36.

Na sensibilidade térmica da regiãode antepé lateral, observamos maiorfreqüência de não-discriminação dequente e frio no GD-pré comparadoao GD-pós, sendo que este se igualouestatisticamente ao GC quanto à fre-qüência de discriminação das duasmodalidades. O mesmo ocorreu naregião de antepé medial, revelandomelhora da capacidade de discrimi-nar quente e frio em ambas as regiões- importante para evitar eventuais trau-mas, como queimaduras - proporcio-nando proteção.

Considerando que 90% dos sujeitosdo grupo de diabéticos não realizavaexercício físico, podemos inferir queos exercícios terapêuticos podem terproporcionado maior recrutamentomuscular durante o período de trata-mento. Há possibilidade de ter ocorri-do aumento das eferências no sistemae pode ser que esse aumento tenhapromovido redução do limiar de fibrasnervosas sensitivas, facilitando o dis-paro de aferências, podendo assim tersido observada melhora na sensibili-dade térmica e redução da sintomato-

cando a importância do tratamentopara a melhora do grau de função des-ses músculos (Gráfico 3).

Para os movimentos de dorsiflexãode tornozelo bilateral, o GC e o GD-pós apresentaram número de repeti-ções estatisticamente maior que GD-pré, não sendo encontrada diferençaestatisticamente significativa entre GCe GD-pós, revelando aumento do nú-mero de repetições após o tratamento.Já para eversão do pé bilateralmente eflexão plantar do tornozelo direito, GCe GD-pós exibiram número de repeti-ções significativamente maiores que oGD-pré, sendo que o GD após o trata-mento se igualou ao GC (Tabela 2).

DISCUSSÃOHá escassez de estudos científicos

sobre o tratamento fisioterapêutico decinesioterapia em pacientes diabéti-cos neuropatas, o que tornou mais dif í -cil a comparação dos resultados obti-dos por esta pesquisa com outras pre-viamente publicadas.

A avaliação da neuropatia diabéti-ca pelo questionário elaborado porFeldman et al.9 apresentou mediana depontuação para o GC de 1, o GD-pré7,5 e o GD-pós 6; após as 10 sessõesde tratamento fisioterapêutico, houvepois redução da sintomatologia. Os

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Gráfico 2 Amplitude média dos movimentos de extensão, dorsiflexão, inversãoe eversão dos tornozelos direito e esquerdo dos sujeitos do grupodiabético (GD) pré e pós-tratamento (n=10) e do grupo controle (GC,n=10)

GD-pré

GD-pós

GC

Tornozelo

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Gráfico 3 Presença (%) de grau máximo de função muscular (5) em músculosdos pés dos sujeitos do grupo diabético (GD) pré e pós-tratamento(n=20) e do grupo controle (GC, n=20). Ext. = extensor; Flex. = flexor

Grau máximo de função muscular

plantares anterior

GD-pré

GD-pós

GC


logia. Utiliza-se freqüentemente emfisioterapia estímulos aferentes com oobjetivo de facilitação da eferência17.Dessa forma, a intervenção fisiote-rapêutica não promoveu a regenera-ção de fibras nervosas acometidas pelaneuropatia diabética, mas pode tercontribuído para o melhor funciona-mento das fibras ainda íntegras, pro-piciando assim melhor resposta para asensibilidade e redução dos sintomas.

Quanto à sensibilidade tátil, todosos sujeitos que constituíram o GC iden-tificaram o estímulo tátil de 4.17, nãoapresentando comprometimento dasensibilidade. No GD-pré, observamosque o calcanhar, antepé lateral e háluxforam as regiões com menor porcen-tagem de diabéticos (45 a 50%) queidentificaram o estímulo de 4.17. Note-se que só perceber o estímulo a partirde 5.07 já acarreta perda de sensaçãoprotetora, vulnerabilidade a lesões eperda da discriminação quente/frio;segundo o Consensus of the DiabeticFoot18, a não-percepção desse monofila-mento indica a presença de neuropatia.Observamos que 40% dos sujeitos nãodiscriminaram o filamento de 5.07 nasregiões de calcanhar e antepé-laterale 35% no hálux, sendo que 25% dosindivíduos não discriminaram qualquerdos três monofilamentos nas regiõesde calcanhar e antepé medial e 20%

no hálux e antepé lateral, demonstran-do um comprometimento importantedessa modalidade sensitiva.

Após o tratamento, não houve me-lhora nessa perda de sensibilidade tá-til. É importante ressaltar porém quetambém não houve piora durante operíodo de intervenção. É possível queos pacientes, após a realização dosexercícios terapêuticos, tenham me-lhorado sua percepção em relação aopé; além disso, o teste realizado já eraconhecido por eles, facilitando a se-gunda aplicação. Também não se podedescartar a possibilidade de ter ocor-rido uma estabilização do quadro.

As fibras responsáveis pela sensibi-lidade térmica pertencem ao grupo Aδe C, são pouco mielinizadas e algu-mas são amielinizadas, tendo um diâ-metro menor. Os receptores cutâneosde pressão (corpúsculo de Meissner,corpúsculo de Pacini, corpúsculo deRuffini e receptor de Merkel) possuemfibras do tipo Aß e também são poucomielinizados19. As fibras poucomielinizadas já têm baixa velocida-de de condução e são prejudicadaspelo acúmulo de sorbitol e de sódiointra-axonal durante a evolução daneuropatia diabética, em ocorrênciada condição de hiperglicemia20. Ossujeitos do GD podem ter mantido

glicemia elevada durante o período detratamento: a média pré-tratamento erade 222,1±76,2 mg/dl e pós-tratamen-to de 218,3±76,8 mg/dl. Isso pode tercontribuído para que não fosse obser-vada melhora na sensibilidade tátil,já que as fibras nervosas estavam sub-metidas aos efeitos da hiperglicemia.

Os diabéticos avaliados apresenta-vam uma perda proprioceptiva menorem relação às outras sensibilidades(térmica e tátil). Isso pode ser devidoa que a neuropatia periférica diabéti-ca apresenta progressão de acometi-mentos de distal para proximal e dasfibras nervosas não-mielinizadas depequeno calibre para as mielinizadasde grande calibre4. Considerando esseúltimo aspecto, a propriocepção seriaa última a ser acometida dentre asmodalidades somatossensoriais, porcorresponder às fibras mielinizadas; nocaso, os diabéticos estudados aindanão teriam evoluído com alteraçãoimportante dessa sensibilidade.

Na avaliação da amplitude de mo-vimentos articulares, observou-se quea média para dorsiflexão foi de 7,4°no GD pré-tratamento, enquanto noGD-pós encontramos 14,1°, sendo es-ses valores estatisticamente semelhan-tes aos do grupo controle (15,1°). Vê-se que mesmo o GC não apresentouamplitude total de dorsiflexão, já queo valor considerado normal é de 0° a20°, segundo Marques14. Esse fato podeser devido à inatividade física de 90%dos sujeitos do grupo controle. O ganhode amplitude de dorsiflexão é extre-mamente relevante para a populaçãoestudada pois, segundo Sauseng &Kastenbauer21, a limitação da mobili-dade da articulação do tornozelo podeacentuar a presença de elevadas pres-sões plantares durante a marcha,aumentando os riscos de ulceração.

Na prova de função muscular domúsculo extensor longo e curto dosdedos, bilateralmente, observou-seque a mediana dos valores de GC eGD-pós foi grau 5 (função máxima),valor significativamente maior que deGD-pré (grau 4). Dessa forma, infere-se a eficácia do tratamento fisiote-


Tabela 2 Média e desvio padrão do número de repetições dos testes funcionaisdos sujeitos do grupo diabético (GD, n=10) e do grupo controle (GC,n=10)

Testes

Flexão detornozelo em pé

Extensão detornozelo em pé

Eversão em pé

Inversão em pé

Flexão dos dedossentado

Extensão dos dedossentado

Lado GD-pré GD-pós GC

D 6,9±9,4*, ** 12,8±10,3** 19,5±5,7*

E 6,8±9,4*, ** 11,8±11,6** 17,3±5,8*

D 9,9±7,1*,** 17,5±4,3** 16,8±4,5*

E 7,0±7,0* 17,0±3,8 16,7±6,0*

D 4,5±4,4*,** 5,7±5,2** 10,9±3,6*

E 4,8±4,0*,** 5,2±4,6** 10±3,3*

D 5,8±4,1* 9,3±4,1 12,1±3,8*

E 5,7±4,0*,** 9,7±4,3** 10,6±3,2*

D 12,6±4,9*,** 17,5±4,5** 17±3,1*

E 12,1±5,6* 18,2±5,6 17,6±3,5*

D 18,2±8,5*,** 23,3±5,7** 30,8±11,3*

E 17,6±7,3* 23,2±6,1** 33,4±11,6*,**

*, ** representa valores significativamente diferentes


rapêutico na melhora da força dessamusculatura que é inervada pelofibular profundo, que está entre os pri-meiros nervos a serem acometidospela neuropatia diabética22,23. A práti-ca dos exercícios terapêuticos pode terfacilitado o recrutamento de maiornúmero de unidades motoras íntegrase promovido movimento funcional.

Quanto ao grau de função dos mús-culos flexor curto dos dedos e flexorcurto do hálux, bilateralmente, os su-jeitos do GC e do GD-pós apresenta-ram mediana com grau de funçãomáximo, estatisticamente maior queo GD-pré (grau 4); o GC e GD-pós apre-sentaram-se semelhantes tambémquanto ao grau de função dos músculoslumbricais do pé e interósseos planta-res, novamente destacando a impor-tância do tratamento para o ganho defunção da musculatura intrínseca dopé. É importante ressaltar que os mús-culos flexor curto dos dedos e do hálux,bem como os lumbricais do pé, sãoinervados pelo nervo plantar medial,que também se inclui entre os primei-ros a serem acometidos pela neuro-patia22,23.

Quanto aos músculos tibial anteriore tríceps sural, o GC e o GD após otratamento apresentaram grau de fun-ção significativamente maior em re-lação ao GD-pré, não existindo dife-

rença significativa entre GC e GD-pós.O tratamento fisioterapêutico, ao pro-porcionar melhora de força muscularbem como amplitude de movimentode dorsiflexão, pode melhorar a distri-buição de carga entre as áreas do pédurante a marcha; e, com a reduçãodos picos de pressão, pode prevenirpossíveis ulcerações8.

Em relação ao número de repetiçõesnos testes funcionais, observou-se que,para os movimentos de dorsiflexão eeversão do complexo tornozelo-pé bi-lateral, o GC e GD-pós exibiram nú-mero de repetições estatisticamentemaior em relação ao GD-pré, sendoque GD-pós se igualou ao GC. Cons-tata-se assim ganho de resistênciamuscular, importante para a realiza-ção das atividades funcionais, comoa marcha em solos estáveis e instáveis,que exigem, além de força muscular,resistência para a prática da atividadedurante maior período de tempo, faci-litando o deslocamento de forma inde-pendente.

Para os movimentos de flexão plan-tar, inversão, flexão dos dedos e ex-tensão dos dedos, houve número derepetições estatisticamente maior doGD-pós em relação ao GD-pré; e o GCapresentou número de repetições sig-nificativamente maior que o GD- prée o GD-pós. Destaca-se a eficácia do

tratamento com o ganho de funçãomuscular e conseqüente melhora dafuncionalidade.

CONCLUSÃOO tratamento fisioterapêutico de-

monstrou-se eficaz na atenuação dossintomas de dormência, formigamentoe queimação decorrentes da neuropatiadiabética. Houve importante melhorada sensibilidade térmica em todas asregiões plantares, com exceção domeio-pé. Da mesma forma, o trata-mento promoveu melhora na funcio-nalidade de membros inferiores dosdiabéticos neuropatas, fundamental-mente pelo ganho de mobilidade arti-cular de tornozelo e função muscularda perna, pé e tornozelo, alcançandograus de função e mobilidade seme-lhantes aos que os sujeitos controleobtiveram. De maneira importante,destaca-se o ganho de função de tibialanterior e amplitude de movimento dedorsiflexão, funções estas fundamen-tais para as habilidades de locomoçãoindependente. Infere-se que, em pacien-tes diabéticos neuropatas, o tratamentofisioterapêutico aplicado neste estudopode prevenir incapacidades decorren-tes da diminuição de funcionalidade emmembros inferiores e reduzir custos comcuidados específicos no domicílio.


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REFERÊNCIAS


Agradecimentos à Fapesp pelo apoio financeiro durante todo o desenvolvimento do projeto.


Influência do repouso e alongamento na atividade elétricamuscular após digitação

Influence of rest and stretching on muscle electric activity after typing

Paulo Henrique Cinelli Moreira1, Gisele Cirelli2, César Ferreira Amorim3, Eder Rezende Moraes4

1 Fisioterapeuta; Prof. Ms. doDepto. de Fisioterapia daUnitau (Universidade deTaubaté)

2 Fisioterapeuta; Prof. Ms. doDepto. de Fisioterapia daUnitau

3 Engenheiro eletrônico;doutorando em EngenhariaBiomédica na Univap(Universidade do Vale doParaíba)

4 Físico; Prof. Dr. da UNIVAP;Prof. do Depto. de Física eMatemática da Faculdade deFilosofia, Ciências e Letras deRibeirão Preto, Universidadede São Paulo

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAPaulo Henrique C. MoreiraR. Leite Ferraz 75 ap.113-CVila Mariana04117-120 São Paulo SPe-mail: [email protected]

APRESENTAÇÃOjun. 2005

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOout. 2006

RESUMO: Com o crescente aumento da velocidade e ritmo das atividades laborais,o trabalhador atual sofre maior sobrecarga nas estruturas musculotendíneas.Visando a recuperação dessas estruturas e a prevenção de lesões ocupacionais,algumas empresas empregam o alongamento durante o trabalho (ginásticalaboral). O intuito deste estudo é analisar, por meio de eletromiografia desuperfície, a influência de exercícios de alongamento e do repouso na respostaelétrica muscular do extensor radial longo do carpo e do trapézio superiorbilateral, em 20 sujeitos, após 30 minutos de trabalho no computador. Ossujeitos foram divididos em dois grupos, alongamento e repouso. A análise deparâmetros de freqüência e amplitude do sinal previamente estabelecidospermitiu constatar que ambos os grupos apresentaram redução dos valores defreqüência e acréscimo da amplitude do sinal após a tarefa de digitação; e,após os exercícios de alongamento e/ou o período de repouso, houve umaumento dos valores de freqüência e diminuição da amplitude do sinal,indicando um estado de fadiga seguido por uma recuperação. Conclui-se quea atividade de digitação de 30 minutos gera um estado de fadiga muscular eque ambos os programas fisioterapêuticos, de repouso e alongamento, têmefeito regenerador nos músculos estudados.DESCRITORES: Doenças ocupacionais/prevenção & controle; Descanso;

Eletromiografia/ métodos; Exercício

ABSTRACT: Labour activities increasing speed and rhythm have led toovercharge on workers' muscle-tendon structures. Aiming at recovering suchstructures and preventing occupational lesions, some companies haveadopted stretching exercises during working time. This study aimed atanalysing the influence of stretching exercises and of rest, after a 30-minuteperiod of computer typing, onto muscular electric activity in long radialextensor of the carpus and bilateral superior trapezius muscles, by meansof surface electromyography. Twenty subjects were divided into two groups,stretching and rest. The analysis of previously defined signal frequency andamplitude allowed assessing, in both groups, frequency reduction andamplitude increase after the typing task; and, after stretching exercisesand/or the rest period, there was a frequency increase and signal amplitudedecrease, hence indicating a state of fatigue followed by recovery. Theconclusion is there was muscle fatigue after 30 minutes typing in the studiedgroups, and that both rest and stretching physical therapy programs areeffective for recovering the analysed muscles.KEY WORDS: Electromyography /methods; Exercise; Occupational diseases/

prevention & control; Rest



INTRODUÇÃOA história do homem moderno e sua

correlação com o trabalho é marcadanão só por grandes mudanças na qua-lidade de vida da sociedade, comotambém pela forma de realização dastarefas. Desde o surgimento das má-quinas de fiar, do tear mecânico e damáquina a vapor, no final do séculoXVIII, passando pela Revolução Indus-trial, tratava-se de adaptar o homemà máquina, com péssimas condiçõesde trabalho. Só em meados do séculoXX é que se passou a buscar adaptar amáquina ao homem, visando o bem-estar, a saúde e o conforto do traba-lhador1. Surgiram os primeiros concei-tos de ergonomia e antropometria, es-tudando-se aspectos do trabalho (umi-dade, barulho, temperatura, luminosi-dade, medidas de bancadas, entreoutras) e sua relação com o bem-estardo trabalhador2,3.

Para realizar a análise ergonômica,assim como o conforto do trabalhador,utiliza-se a eletromiografia de super-fície (EMG), uma técnica que registraos potenciais de ação musculares queocorrem espontaneamente ou em res-posta à ativação muscular voluntá-ria1,4,5. Essa ferramenta pode ser utili-zada, por exemplo, para analisar aatividade elétrica muscular em deter-minada tarefa, ou a eficácia de umamodificação no posto de trabalho1.Também pode ser utilizada na de-tecção de alterações na resposta mus-cular durante a contração voluntária,resposta esta que pode ser indicativade fadiga muscular5,6, a qual é caracte-rizada por uma diminuição das taxasde disparo das unidades motoras eaumento da amplitude do sinal, levan-do a uma alteração nas propriedadesespectrais, conforme estudo deLuttmann et al.5, que criaram um mé-todo para melhor visualização das res-postas obtidas após análise EMG − ométodo JASA.

No aspecto fisiológico, a fadigapode ocorrer após trabalho dinâmicodurante longos períodos, assim comoem uma contração muscular estáticaprolongada, que resulta na diminuição

da oxigenação dos tecidos contráteis,ou isquemia, reduzindo a capacidadede produção da força muscular, geran-do desconforto e potencializando le-sões7. Para minimizá-la, podem seraplicados os alongamentos, que sãomanobras terapêuticas para aumentaro comprimento das estruturas elásti-cas dos tecidos moles encurtados, vi-sando a prevenção de lesões novas ourecorrentes, o aumento do desempe-nho durante a atividade, a redução daresistência passiva dos componentesviscoelásticos, melhora na postura,analgesia e relaxamento da mente8-11.Este estudo tem por objetivo avaliar aatividade elétrica muscular apresen-tada após 30 minutos de trabalho comcomputador, analisando a influênciados alongamentos e do repouso nossinais EMG de superfície nos músculosextensor radial longo do carpo e trapéziosuperior, bilateralmente, na recuperaçãodessa resposta e na prevenção de le-sões ocupacionais.

METODOLOGIAEste é um estudo experimental com

20 indivíduos, de ambos os sexos, sen-do 10 homens e 10 mulheres (26,3±2,4anos, 68,4±9,7Kg, 165,6±12,1cm),digitadores, sem história prévia de le-sões ocupacionais e algias em mem-bros superiores. O estudo foi aprova-do pelo Comitê de Ética em Pesquisada UNIVAP sob o protocolo n° L062/2003/CEP. Foi realizado em um labo-ratório que possui os ajustes ergonô-micos necessários a cada indivíduo.

Os indivíduos preencheram umquestionário aberto que abordava asseguintes questões: percentual de usodo computador realizando a tarefa dedigitação durante sua atividadeocupacional diária; história prévia dequeixas de dores ou lesões ocupacionaisna região dos membros superiores(MMSS) e coluna cervical; e tempo(em minutos) necessário para come-çar a apresentar algum incômodo oudesconforto na região dos MMSS, du-rante a tarefa ininterrupta de digitação.

Foram excluídos deste estudo osindivíduos que não realizam diaria-

mente a atividade de digitação porpelo menos 70% do seu período de tra-balho, assim como aqueles que apre-sentaram história prévia de lesõesocupacionais e/ou queixas álgicas nosgrupos musculares estudados.

Todos os indivíduos foram informa-dos sobre o estudo e a divulgação dosdados, mediante preenchimento volun-tário de um termo de consentimento.

EMGOs sinais foram coletados utilizan-

do um eletromiógrafo (EMG System doBrasil Ltda,) de 8 canais, banda de fre-qüência de 20 a 500 Hz e ganho deamplificação de 1000 vezes, sendo 20vezes no eletrodo bipolar pré-amplifi-cado e 50 vezes no segundo estágiode amplificação, com rejeição demodo comum >120 dB e impedânciade entrada >10 MOhms. Os dados fo-ram convertidos digitalmente porconversor A/D de 12 bits de resoluçãoe freqüência de amostragem de 2 kHzem cada canal.

Para captação dos potenciais deação, utilizaram-se eletrodos ativosbipolares de superfície (EMG Systemdo Brasil Ltda.) compostos por duasbarras retangulares paralelas de pratade 10 mm de comprimento, 2 mm deespessura, espaçados 10 mm entre si,e um pré-amplificador diferencial comganho de amplificação 20 vezes,encapsulados em resina para reduzirefeitos de interferências eletromagné-ticas e outros ruídos. Além dos eletro-dos ativos, utilizou-se um eletrodo dereferência constituído de uma placametálica, posicionado na articulaçãorádio ulnar distal do membro superiordireito. Também fez-se uso de fita ade-siva e lápis dermográfico para marca-ção da posição e fixação dos eletrodos.

Para o posicionamento dos eletro-dos no músculo extensor radial longodo carpo, devido à proximidade dosmúsculos extensores de punho e de-dos na região do antebraço e a sobrepo-sição do músculo braquiorradial emparte de seu ventre muscular, colocou-se o membro superior em pronaçãototal de antebraço e flexão de 90° de

Moreira et al. Repouso e alongamento para digitadores


cotovelo, encontrando um posiciona-mento do eletrodo em uma distânciade 3 cm, em um ângulo de 45°, partin-do do epicôndilo lateral, de formaparalela ao sentido das fibras muscula-res. Para o músculo trapézio superior,o eletrodo foi posicionado no centrodo ventre muscular, encontrando oposicionamento através da palpaçãodas estruturas, em torno de 6 cm a par-tir da articulação acrômio-clavicularem direção à coluna cervical. Visan-do um posicionamento adequado doseletrodos, além da palpação das es-truturas, também foi realizada a pro-va de função muscular do músculopesquisado, seguindo parâmetros daliteratura12,13. Vale ressaltar que foramtomados todos os cuidados durante acolocação dos eletrodos a fim de evi-tar a interferência (crosstalk) de mús-culos adjacentes conforme recomen-dações da International Society ofElectrophysiology and Kinesiology.

Previamente à colocação dos ele-trodos, realizou-se a limpeza da pelecom álcool 73,4%, além de uma pe-quena quantidade de gel, utilizadocomo meio condutor, reduzindo assima resistência elétrica do tecido, dimi-nuindo os ruídos gerados entre asinterfaces.

ProtocoloOs indivíduos foram divididos em

dois grupos, contendo cinco homense cinco mulheres cada, sendo que emum grupo estudaram-se os efeitos dapausa ativa, ou seja, pausa da ativi-dade laboral com exercícios de alon-gamentos (grupo alongamento, GA) e,no outro grupo, estudaram-se os efei-tos da pausa passiva, ou seja, na for-ma de repouso (grupo repouso, GR).No GA os sujeitos foram analisadospreviamente com uso de EMG de su-perfície no extensor radial longo docarpo e trapézio superior bilateral,avaliando os sinais em duas situações:durante repouso dos membros supe-riores na coxa e com posicionamentodos membros superiores no apoio deteclado, mantendo extensão de punhocom flexão de dedos com uma forçaconstante de 2 Kgf por contração mus-

cular isométrica, mensurada por umdinamômetro manual (Kratos Equipa-mentos Industriais Ltda.), com capaci-dade de 100 Kgf. Esse grupo realizou aatividade de digitação de um textopreviamente estabelecido durante 30minutos e, ao final desse período, foifeita nova (segunda) coleta de EMGestática, com manutenção da força em2 Kgf, como na inicial; após uma pausaativa de 10 minutos, com exercícios dealongamentos passivos para extensoresde punhos e dedos (3 X 30 segundos),trapézio superior (3 X 30 segundos) eparavertebrais (2 X 30 segundos) foifeita a coleta final de sinais EMG damesma maneira que as anteriores, sen-do que os dados eletromiográficos fo-ram registrados por 10 segundos.

O período de digitação de 30 mi-nutos foi estabelecido após análise dosquestionários preenchidos antes doinício do estudo, em que a maioria dosindivíduos relatou apresentar certo in-cômodo ou desconforto nos MMSSapós 30 minutos de atividade contí-nua de digitação.

O uso da contração muscular submá-xima estática durante a coleta EMGseguiu o estudo de Hansson et al.14,que concluiu que a contração submá-xima de referência apresenta menorvariação nos dados comparados “en-tre sujeitos” do que quando utilizadacontração voluntária máxima comoreferência. Além disso, a indicação de

um estado de fadiga em um sinal EMGnão depende somente da fadiga, mastambém da produção de força muscular;assim, um aumento na amplitude dosinal EMG no tempo pode ter comocausas um acréscimo da produção deforça muscular ou o desenvolvimentode um estado de fadiga6. Dessa for-ma, adotou-se a manutenção de for-ça, visando minimizar as variáveis nacoleta EMG.

Foi adotada a forma de coleta está-tica, pois a interpretação das variáveisdo espectro de freqüência do sinalEMG na contração dinâmica pode serdificultada devido a mudanças na for-ça, pelos movimentos, alterações decomprimento da fibra muscular, mo-vimento da junção neuromuscular emrelação à posição dos eletrodos, oualterações no número de unidadesmotoras ativas durante esse tipo decontração15.

Utilizou-se o período de manuten-ção do alongamento de 30 segun-dos16,17. Foi escolhida a forma passivamanual de alongamento realizadapelo próprio voluntário (auto-alonga-mento), por ter a vantagem de ser demais fácil compreensão8,18,19.

O segundo grupo (GR) seguiu pro-tocolo semelhante, realizando, ao in-vés dos exercícios de alongamento,uma pausa passiva de 10 minutos. Aseqüência da coleta pode ser obser-vada na Figura 1.

Figura 1 Diagrama ilustrativo da seqüência de ações dos grupos alongamento erepouso

Grupo alongamento Grupo repouso

Coleta EMG inicial - mãos na coxa / apoio na bancada

Digitação durante 30 minutos

Segunda coleta EMG

Alongamentos durante 10 minutos Repouso durante 10 minutos

Coleta EMG final


Análise dos dadosA densidade espectral de freqüência

foi obtida pela Transformada Rápidade Fourier (FFT) de segmentos do si-nal de 2048 pontos após aplicação dejanela do tipo hanning com sobrepo-sição de 50%. Em seguida, foram obti-dos os parâmetros freqüência média(FM) e freqüência mediana (FMD) evalor médio quadrático (VMQ), nodomínio do tempo; os valores obtidosforam normalizados pelos valores dacoleta inicial, ou seja, pelos dadosapresentados na coleta realizada comas mãos apenas posicionadas sobre ascoxas, utilizando o software MATLAB®

6.0. Os registros foram avaliados quan-to à integridade (não-ocorrência de ar-tefatos tais como mau contato nos ele-trodos) e filtrados digitalmente por umfiltro de ordem II, passa-banda de 5 a250 Hz do tipo butterworth, em senti-do direto e reverso, evitando dessaforma alteração de fase nas compo-nentes do sinal.

Análise estatísticaOs parâmetros normalizados FM,

FMD e VMQ foram analisados peloteste pareado não-paramétrico deWilcoxon, devido à não-normalidade

o VMQ aumentou após a tarefa dedigitação de 30 minutos e diminuiuapós a realização dos exercícios deflexibilidade e/ou período de repousode 10 minutos, indicando que esseperíodo de digitação gera uma altera-ção na atividade elétrica muscularcondizente com o estado de fadigamuscular; e tanto os exercícios de fle-xibilidade quanto o período de repousotêm efeito regenerador desse estado. Omesmo ocorreu com os parâmetros FMDe FM, cujos valores diminuíram após adigitação e aumentaram posteriormen-te às atividades de repouso ou alon-gamento, indicando fadiga muscularseguida de recuperação (Tabelas 1 e2; Figuras 2 e 3).

A análise estatística evidenciou queos dados avaliados são significante-mente diferentes quando comparadasas fases (mãos no teclado x após digi-tação x após alongamento / repouso)em ambos os grupos, porém sem dife-rença estatística quando comparadoso alongamento e o período de repousona eficácia da recuperação.

DISCUSSÃONeste estudo, ambos os grupos apre-

sentaram uma diminuição dos valoresFMD e FM e um aumento do VMQ


dos dados, comparando-se os valoresantes e após a digitação e antes e apóso repouso e/ou alongamento. As dife-renças foram consideradas significan-tes para p< 0,05.

RESULTADOSOs resultados encontrados após a

aplicação do teste de Wilcoxon paradados não-paramétricos atestaram que

Valor MáximoValor Mínimo75%25%Median

fase

ativ

idad

e el

étric

a

0

1

2

3

4

5

6

mãos no teclado pós digitação pós repouso

Valor mínimoValor máximo75%25 %MedianaMãos no teclado Após digitação Após repouso

Fase

Ativ

idad

e el

étric

a

Figura 3 Média da atividade elétrica do músculo extensor radial longo docarpo D, aferida nas posições mãos no teclado, após digitação e apósrepouso, pelo parâmetro FMD, indicando fadiga muscular apósdigitação e subseqüente recuperação

Valor MáximoValor Mínimo75%25%Median

fase

ativ

idad

e el

étric

a

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

mãos no teclado pós digitação pós alongamento

Ativ

idad

e el

étric

a

Valor mínimoValor máximo75%25 %MedianaMãos no teclado Após digitação Após repouso

Fase

Figura 2 Média da atividade elétrica do músculo extensor radial longo docarpo D, aferida nas posições mãos no teclado, após digitação e apósalongamento, através do parâmetro FMD, indicando fadiga muscularapós digitação e subseqüente recuperação


após 30 minutos da atividade de digi-tação; e, após os exercícios de alon-gamento e/ou o período de repouso,aumento dos valores FMD e FM e di-minuição do VMQ. Esses valores, cujaanálise mostrou serem estatisticamen-te significativos, indicam que, após aatividade de digitação, ocorre um es-tado de fadiga e, em ambas as situa-ções, (alongamento ou repouso), háuma recuperação da fadiga nos mús-culos estudados.

O uso da EMG de superfície paraanálise da fadiga muscular, assimcomo os parâmetros VMQ, FM e FMD,são amplamente abordados em litera-tura. Os resultados aqui encontradossão corroborados por vários outros es-tudos. Chabran et al.20 encontraramum decréscimo da FM devido à perdade força, provavelmente por fadigamuscular; Svensson et al.21 observaramum decréscimo significante da FM eum consistente acréscimo do VMQ

após atividade prolongada de baixaintensidade, sugestiva de fadiga mus-cular; Luttmann et al.5 encontraramdecréscimo da FM e acréscimo da ati-vidade elétrica e amplitude de picoEMG, indicativos de fadiga associadaa uma maior força muscular utilizadapara realizar a mesma tarefa; e Masudaet al.22 relataram que os valores daFMD decrescem quando comparadosaos valores iniciais em atividades decontração estática e dinâmica duranteum longo período.

Diferentes desses são os achados deGerdle et al.15 e Gerard et al.23, quenão encontraram correlação ou mu-danças significativas nos parâmetrosVMQ e FM na análise da fadiga mus-cular, devido provavelmente ao uso demetodologias distintas.

As alterações das características dosinal EMG durante a fadiga ocorremdevido a uma diminuição da taxa dedisparo das unidades motoras e a umaumento na amplitude do sinal, ge-rando modificação nas propriedadesdo espectro, detectados principalmen-te durante uma contração sustentadae prolongada24. No grupo submetido aexercícios de alongamento, a recupe-ração desse sinal, após o estado defadiga, pode ser explicada provavel-mente pelas adaptações agudas doalongamento. Devido ao estímulo ge-rado no tecido muscular, ocorre umaresposta viscoelástica pós tensão apli-cada, que leva a relaxamento, diminui-ção da dor e da rigidez muscular, alémde proporcionar bem-estar e diminui-ção de ansiedade, devido à liberaçãode opióides endógenos no plasma(ß-endorfina e ß-lipotrofina)9,18,25,26.

Quanto aos indivíduos submetidosao período de repouso, segundo Kisnere Colby8, a recuperação ocorre quaseque de forma total após 3 a 4 minutosde inatividade, pela restauração dasreservas de energia e oxigênio e re-moção do ácido lático. Ainda segun-do esses autores, quando realizado umexercício leve durante esse período, arecuperação ocorre mais rapidamente.

A análise estatística evidenciou quetanto o alongamento quanto o perío-

Tabela 1 Média da atividade elétrica dos músculos estudados (em mV) no grupoalongamento, aferidos nas posições mãos no teclado, após digitação eapós alongamento, pelos parâmetros VMQ, FM e FMD (dadosnormalizados)

Grupo muscular

Extensor radiallongo do carpo D

Extensor radiallongo do carpo E

Trapézio D

Trapézio E

VMQ FM FMD Fase

2,96 1,27 1,17 Mãos no teclado5,02 1,04 0,93 Após digitação1,40 1,51 1,65 Após alongamento




D = direito; E = esquerdo

Tabela 2 Média da atividade elétrica dos músculos estudados (em mV) nogrupo repouso, aferidos nas posições mãos no teclado, após digitaçãoe após repouso, pelos parâmetros VMQ, FM e FMD (dadosnormalizados)

Grupo muscular

Extensor radiallongo do carpo D

Extensor radiallongo do carpo E

Trapézio D

Trapézio E

VMQ FM FMD Fase1,88 1,40 1,96 Mãos no teclado

2,41 1,26 1,64 Após digitação1,70 1,55 2,45 Após repouso3,23 1,28 1,69 Mãos no teclado



4,23 1,15 1,17 Após digitação1,63 1,37 1,65 Após repouso

D = direito; E = esquerdo



do de repouso se mostraram significa-tivamente eficientes na recuperaçãodos valores medidos após a tarefa dedigitação; e, quando comparados en-tre si, o grupo submetido aos exercíci-os de alongamento apresentou maiorpercentual de recuperação do estadode fadiga, porém sem diferença esta-tística significativa.

Vale ressaltar que apenas foi avalia-da a influência dos exercícios de alon-gamento e do repouso na atividademecânica de digitação, ou seja, ape-nas um dos fatores mecânicos respon-sáveis pela fadiga muscular, não seavaliando outros fatores como os psi-cológicos (pressão, estresse, entreoutros) e posturais. Vale ressaltar queeste estudo apenas avaliou o efeitoagudo do alongamento e do repousona recuperação da fadiga muscular,não tendo como intuito mensurar efei-tos crônicos (a longo prazo) das pausas

em questão na melhora da qualidadede vida do trabalhador, o que constituiuma limitação. Estudos realizados emperíodo maior, com aferições progra-madas, poderá apresentar resultadosmais conclusivos quanto aos benefí-cios do alongamento e do repousodurante a atividade laboral para o tra-balhador em digitação.

O presente estudo utilizou-se datécnica de normalização do sinalEMG, pois segundo alguns estudos,pequenas alterações de posicionamen-to dos eletrodos durante as coletas de-saparecem com esta técnica27. Alémdeste aspecto, um grande problema naanálise do sinal EMG e sua interpreta-ção está relacionado com os diferen-tes sinais adquiridos em diferentesmúsculos, sujeitos ou provas. Assim,ao utilizar a normalização do sinalEMG, diminuem-se as variáveis decomparação dos sinais, ou seja, reduz

a variabilidade intersujeitos, facilitan-do comparações entre diferentes estu-dos28,29. Para finalizar, analisando asdiversas dificuldades encontradas emrealizar a coleta eletromiográfica nopróprio ambiente de trabalho, devidoprincipalmente aos ruídos do ambien-te, o que prejudicaria a aquisição econseqüente análise dos dados, o tra-balho foi limitado ao laboratório. Umestudo in loco poderia proporcionardados mais conclusivos, aproximando-se da realidade das atividades diárias.

CONCLUSÃOConclui-se que ambas as situações,

repouso ou alongamento, mostraram-se eficazes para a recuperação do es-tado de fadiga muscular dos músculosestudados, após atividade de digitaçãode 30 minutos.

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Associação da pressão positiva expiratória ao final da expiração aonebulizador ultrassônico: efeito na deposição de aerossol no pulmão

Association of positive end expiratory pressure to ultrasonic nebulizer:effect on aerosol deposition onto lungs

Arméle Dornelas de Andrade1, Jacqueline Lima2, Vitória C. Lima2, Patrícia E. M. Marinho3,Valdecir C. Galindo Filho4, Célia M. B. M. de Castro5, M. da Glória Rodrigues Machado6

1 Fisioterapeuta; Profa. Dra. doDepto. de Fisioterapia daUFPE (Universidade Federal dePernambuco)

2 Alunas de Iniciação Científicado Curso de Fisioterapia daUFPE

3 Fisioterapeuta; Profa. Ms. doDepto. de Fisioterapia daUFPE

4 Fisioterapeuta; Prof. substitutodo Depto. de Fisioterapia daUFPE

5 Médica; Profa. Dra. do Depto.de Medicina Tropical da UFPE

6 Fisioterapeuta; Profa. Ms. doCentro Universitário de BeloHorizonte

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAProfa. Arméle Dornelas deAndradeDepto. de Fisioterapia / UFPe50670-901 Recife PEe- mail:[email protected];[email protected]

Estudo desenvolvido com oapoio do CNPq.

APRESENTAÇÃOset. 2005

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOnov. 2006

RESUMO: Este estudo visou comparar a deposição de aerossol no pulmão medianteo uso do nebulizador ultra-sônico (US), sem e com utilização de válvula depressão positiva expiratória final (PEEP), comparando ainda duas pressões daválvula, de 5 cmH2O e 10 cmH2O. Doze voluntárias jovens e saudáveis foramsubmetidas à inalação do radioaerossol Tc99m gerado por nebulizador US emtrês fases: controle (com expiração sem resistência) e nebulizações associadasa PEEPs de 5 cmH2O e de 10 cmH2O. Para analisar a deposição de aerossol,foram delimitadas regiões de interesse (ROIs) em ambos os pulmões, cada qualsubdividido nas regiões central, intermediária e periférica; foi considerada acontagem total do radioaerossol em cada ROI. Os dados foram analisadosestatisticamente. A deposição de aerossol foi maior quando a válvula de PEEPfoi acoplada ao nebulizador. A análise mostra que, em ambos os pulmões, asregiões central (p=0,012) e intermediária (p=0,01) apresentaram maior deposiçãodo aerossol quando usada a PEEP. Na região periférica houve diferença entre osdois pulmões. A comparação entre os dois níveis de pressão não mostrou diferençasignificativa. Os dados sugerem que o uso de uma válvula de PEEP associada ànebulização US pode aumentar a deposição do aerossol, otimizando a terapêuticainalatória.DESCRITORES: Aerossóis; Nebulizadores e vaporizadores; Pulmão/cintilografia;

Respiração com pressão positiva

ABSTRACT: This study aimed at comparing aerosol deposition onto lungs usingan ultrasonic (US) nebulizer, with and without using a positive end expiratorypressure (PEEP) valve, also comparing two valve pressures, 5 cmH2O and 10cmH 2O. Twelve young healthy volunteers were submitted to Tc99mradioaerosol inhalation generated by US nebulizer in three stages: withoutPEEP (control) and with PEEP of 5 cmH2O and of 10 cmH2O. In order toanalyse aerosol deposition, regions of interest (ROI) were outlined in bothlungs, each subdivided into central, intermediate, and peripheral regions;the number of Tc99m deposited particles was counted in each ROI. Datawere statistically analysed. Aerosol deposition was higher when using thePEEP valve attached to the nebulizer. In both lungs, deposition when usingPEEP was higher in central (p=0,012) and intermediate (p=0,01) regions. Inthe peripheral regions a difference was found between lungs. Comparisonbetween pressure levels did not show any statistical significance. Data suggestthat the use of PEEP valve associated to US nebulizer may increase aerosoldeposition, thus improving therapeutic inhalation.KEY WORDS: Aerosols; Lung/radionuclide imaging; Nebulizers and vaporizers;

Positive pressure respiration



INTRODUÇÃOA aerossolterapia consiste na pulve-

rização de partículas sólidas ou líqui-das no trato respiratório; as partículasficam suspensas no ar de maneira a tor-narem-se respiráveis1. Dentre os váriosobjetivos dessa terapêutica, destaca-sea inalação de fármacos, principalmentebroncodilatadores e corticóides, quevão agir no próprio sítio de ação nasvias respiratórias, e por isso tem impor-tância no momento da agudização emalgumas patologias como asma e doen-ças pulmonares obstrutivas crônicas,entre outras2. Um aspecto importantedo uso da aerossolterapia é a reduçãode efeitos colaterais1 e a alteração dareologia do muco pela hidratação dassecreções, facilitando assim a depu-ração mucociliar.

Vários fatores influenciam a depo-sição dos aerossóis, como o tamanho,a forma e o movimento das partículas3-6,o fluxo ventilatório durante a inala-ção7-9, a expansão pulmonar durantea administração do aerossol7,10,11, aanatomia das vias aéreas, a mecâni-ca respiratória e a interface entre onebulizador e o paciente, tipos denebulizadores1,2, entre outros12,13. Emvirtude de suas vantagens, a nebuli-zação vem sendo estudada visando omelhor aproveitamento da técnica eum conhecimento mais específico dosaparelhos utilizados em sua realização.

Os nebulizadores a jato (NJ) e ultra-sônico (US) são os dois tipos de equi-pamentos freqüentemente usados naclínica, que se diferenciam pelo prin-cípio físico gerador da névoa; são bas-tante utilizados para veicular medica-ção por via inalatória14. Nos nebuli-zadores US, o efeito piezoelétrico é oresponsável pela formação do aerossol,onde uma força mecânica (expansãoe compressão) é aplicada ao cristal dequartzo ocasionando uma vibraçãocom freqüência de 1 a 3 MHz, trans-mitida à superfície da solução commedicamento, que é assim pulveriza-da em pequenas partículas10,15. Dentreas vantagens atribuídas ao US podem-se citar: são silenciosos, não necessi-tam da coordenação do paciente, não

usam gases propelentes, o volume re-sidual (morto) é pequeno, a nebuliza-ção é rápida, a quantidade de soluçãousada é pequena e permite o usoconcomitante de várias drogas. Con-tudo, há desvantagens como o custodo equipamento, uma maior deposi-ção da droga na orofaringe, possibili-dade de contaminação pela limpezainadequada e aumento da temperatu-ra, que pode alterar o princípio ativode algumas drogas termossensíveis1,6.

Os relatos da literatura mostramdivergências quanto à deposição pul-monar do aerossol, quando compara-dos os NJ e US11,16,17. Hardy et al.5,comparando quatro nebulizadores,sendo três NJ e um US, demonstraramque a proporção da deposição pulmo-nar do aerossol varia consideravelmen-te entre os nebulizadores. Também su-gerem que o US foi pouco eficaz secomparado aos outros, com uma de-posição pulmonar de apenas 2% daspartículas inaladas. Já no estudo deGessler et al.18, comparando NA e USna hipertensão pulmonar severa emadultos, a quantidade de aerossol li-berado para inalação do paciente éseis vezes maior no US comparado aoNJ. Esses autores sugerem também quea aplicação do US acarreta mais efi-ciente deposição alveolar de drogasvasoativas se comparado ao NJ.

Estudos prévios realizados em nos-so laboratório19 compararam a deposi-ção pulmonar de aerossol gerado pornebulizador ultra-sônico e a jato (flu-xo de 8 l/min) e atribuíram ao últimomaior eficácia. Posteriormente foirealizado outro estudo que demonstroumaior deposição de radioaerossol nosNJ quando foi associado a um retardoexpiratório.

A aplicação de pressão positiva naexpiração em respiração espontânea,como modalidade de tratamento, tor-nou-se difundida quando Falk et al.20

demonstraram maior eficácia naexpectoração de pacientes portadoresde fibrose cística com a utilização depressão positiva expiratória em rela-ção à fisioterapia respiratória conven-cional. Christensen et al.21 observarammelhora significativa no pico de flu-

xo expiratório em pacientes asmáti-cos com a associação da pressão po-sitiva expratória ao β-agonista.

Frente à controvérsia existente naliteratura, à escassez de estudos queavaliem o desempenho dos nebuliza-dores utilizados em nossa prática clí-nica e à necessidade de estudos deavaliação da utilização de dispositi-vos que otimizem a efetividade da de-posição pulmonar pela via inalatória,o objetivo deste estudo foi analisar oefeito da pressão positiva expiratóriafinal (PEEP, positive end expiratorypressure, sigla aqui mantida por seuuso consagrado) na deposição pulmo-nar associada ao US, bem como ava-liar o efeito da variação da PEEP de5 cmH2O para 10 cmH2O na deposi-ção do radioaerossol pulmonar.

METODOLOGIAParticiparam do estudo 12 voluntá-

rias do sexo feminino, com idade mé-dia de 25±4,1 anos, não-fumantes esem história prévia de doença pulmo-nar. Este estudo foi aprovado pelo Co-mitê de Ética em Pesquisa da Univer-sidade Federal de Pernambuco (UFPE)e a participação das voluntárias foirealizada mediante o consentimentoprévio e por escrito, após conhecimen-to do protocolo, conforme resoluçãodo Conselho Nacional de Saúde.

Inicialmente as voluntárias foramsubmetidos a uma avaliação clínicaque constou de anamnese, medidas depressão inspiratória máxima, pressãoexpiratória máxima (ManovacuômetroMarshall Town - Instrumentation Industry,EUA), medida do pico de fluxo expira-tório (Peak Flow Meter Astech - CenterLaboratories) e ausculta pulmonar.

O radioaerossol utilizado para aná-lise da deposição pulmonar foi oTc99m (Tecnésio 99m) associado aoDTPA (ácido dietilenotriaminopenta-cético)22 cuja meia-vida é de 6 horas,numa atividade entre 25-30 mCi. Ovolume da solução foi completadocom soro fisiológico a 0,9% até alcan-çar o volume total de 3 ml.


A inalação foi realizada na posiçãosentada durante 5 minutos com uso deuma boquilha conectada a uma válvulaunidirecional destinada aos fluxosinspiratório e expiratório. Todas as volun-tárias utilizaram clipe nasal e foram pre-viamente orientados a usarem o padrãode respiração diafragmático de maneiralenta e profunda, realizando uma pausainspiratória durante 3 segundos.

O estudo foi realizado em três fa-ses, com intervalo mínimo de sete diasentre elas:

FASE 1 (controle): foi realizada com ainalação do aerossol gerado pelonebulizador US-800 (Icel), com va-zão de 0,8 a 1 l/min, e com o ta-manho das partículas variando en-tre 0,5 e 10mm (informação técni-ca fornecida pelo fabricante).

FASE 2 Grupo 1 (PEEP de 5 cmH2O):as voluntárias fizeram nova inala-ção, com o mesmo nebulizador US,dessa vez associando à válvula dePEEP (Spring Loaded) com pressãode 5 cmH2O, com o resistor de flu-xo conectado à válvula unidirecio-nal (para adaptação da válvula dePEEP foram usados 2 tubos em "T",para permitir a conexão do nebu-lizador, a colocação da válvula dePEEP, a conexão da boquilha parainalação do aerossol pela voluntá-ria e também uma válvula uni-direcional inspiratória, para evitaro aumento da resistência na fase dainspiração).

FASE 3 Grupo 2 (PEEP de 10 cmH20):as voluntárias fizeram nova inala-ção, com o mesmo nebulizador US,dessa vez associado à válvula dePEEP (Spring Loaded) com pressãode 10 cmH20, com a mesma adapta-ção da fase 2; nesta fase foi aumen-tado o valor da PEEP.

Ao final de cada fase as voluntáriasforam imediatamente submetidas àleitura em uma gama-câmara (GeneralElectric Starcan 3200) adquirindo-seimagens dos campos pulmonares commatriz de 128x128 durante três minu-tos na incidência posterior, visto queessa incidência engloba a maior par-te do volume pulmonar.

RESULTADOSA deposição de aerossol gerado pelo

US quando acoplado a válvula dePEEP, sem diferenciar o valor da pres-são, foi maior do que sem a mesma.No ROI posterior direito, a média decontagem foi de 111168±35364 para afase controle (s/PEEP) e 156846,1±38054para a fase experimental (c/PEEP). NoROI posterior esquerdo, a média de con-tagem foi de 14113,1±40529,8 para afase controle (s/PEEP) e 157794,5±37274,9 para a fase experimental (c/PEEP); p=0,017 (Figura 1).

Na análise da deposição nas dife-rentes áreas dos pulmões, observou-se variação na contagem da seguin-te forma: na região central direita amédia da contagem de partículas foide 38988,1±13047,52 para a fasecontrole e 61066,3±13898,5 para afase experimental. A região centralesquerda apresentou média de40516,3±15526,9 para a fase contro-le e 66239,5±14973,5 para a faseexperimental. Em ambos os pulmões,nessa região foi maior a deposiçãodo aerossol na fase experimental(com a válvula de PEEP) (p=0,012).Esses dados são mostrados na Figura 2.

Para a análise da deposição doaerossol nas diversas áreas pulmona-res foram delimitadas regiões de inte-resse (ROIs), uma para cada pulmão,denominadas posterior direito e pos-terior esquerdo, de acordo com o pro-tocolo estabelecido23. Para analisar adeposição nas diferentes áreas, o pul-mão foi dividido em regiões central,intermediária e periférica, de acordocom protocolo padronizado23. A com-paração entre a deposição do aerossolem cada pulmão teve como parâmetroo número de contagens captadas pelagama-câmara em cada ROI, que foicomparado nas fases controle (apenasa US) e experimental (com a utiliza-ção de PEEP), além de se compara-rem os grupos dos dois níveis de PEEP.Os ROIs delimitados eram gravadosno computador após a primeira fase etransportados para analisar a segundafase, a fim de assegurar que as áreasestudadas teriam as mesmas dimen-sões e limites.

Para análise estatística foi usadoinicialmente o teste de Komogorov-Sminorf para avaliar a distribuição dosdados que, posteriormente, foram ana-lisados de forma não-paramétrica,pareada, aplicando-se o teste deWilcoxon, considerando-se significa-tiva a diferença quando p<0,05.

Andrade et al. Pressão positiva expiratória associada à nebulização

Figura 1 Média da contagem total na fase controle e na fase experimental (comutilização da PEEP) nos pulmões direito e esquerdo (p<0,017)

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A região intermediária direita tam-bém apresentou deposição maior doaerossol na fase experimental (com aválvula de PEEP). A média foi de39940±13731,5 para a fase controle e57349,8±14946,8 para a fase experi-mental (p=0,012). A região interme-diária esquerda apresentou média de42136,1±13061,8 para a fase controlee 57069,7±12086,1 para a fase expe-rimental, sendo essa diferença também

significativa (p=0,01, Figura 3).

Na região periférica observou-seum comportamento diferente para ospulmões direito e esquerdo. Não foiobservada diferença significante nadeposição de aerossol na região peri-férica direita, que apresentou médiade 35028,1±12185,1 para a fase con-trole e 43367,5±11113,8 para a faseexperimental. Contudo, na região pe-

riférica esquerda observou-se maiordeposição de aerossol pulmonar nafase experimental (com a válvula dePEEP), com médias de contagens de34514,2±13063,9 para a fase controlee 44340,2±9133,3 para a fase experi-mental (p=0,05, Figura 4).

Na análise qualitativa das imagenscintilográficas obtidas, percebe-se adiferença no padrão de distribuição doaerossol pulmonar. As partículas doradioaerossol geradas pelo nebulizadorUS associado à PEEP mostraram-sedistribuídas em maior proporção nasregiões central e intermediária (Figu-ra 5 A e B). Observou-se ainda depo-sição extrapulmonar em algumas vo-luntárias.

DISCUSSÃO ECONCLUSÃO

Os resultados obtidos no presenteestudo sugerem que a acoplagem daPEEP ao nebulizador US proporcionaaumento na deposição pulmonar emrelação à nebulização com o fluxoexpiratório livre. Embora os estudossobre nebulizadores associados à PEEPsejam ainda escassos para confrontarcom estes resultados, de uma manei-ra geral, este estudo segue a direçãode trabalhos que utilizaram a pressãopositiva expiratória (PEP) na nebuliza-ção a jato24,25.

Machado e colegas26 observaramque o efeito alcançado com o trata-mento de broncodilatador inalado porum nebulizador a jato associado àresistência expiratória foi superior ao tra-tamento broncodilatador sem resistên-cia expiratória. O'Doherty e Thomas27

encontraram que, em respiração es-pontânea, ocorre um aumento no efei-to do medicamento inalado por umnebulizador a jato quando associadoà PEEP, o que justificam por esta ter apropriedade de dilatar as vias aéreas emelhorar a distribuição da ventilação.

Pollack et al.28 estudaram 100 pacien-tes que apresentavam sibilos num se-tor de emergência e observaram au-mento significativo do pico de fluxono grupo que utilizou o bipap com

Figura 2 Média da contagem total de partículas depositadas nas fases controle eexperimental (com utilização da PEEP) na região central dos pulmõesdireito e esquerdo (p=0,012)

Figura 3 Média da contagem total de partículas depositadas nas fases controle eexperimental (com utilização da PEEP) na região intermediária dospulmões direito e esquerdo (p=0,01)

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10cmH2O de IPAP (inspiratory positiveairway pressure, pressão inspiratóriapositiva na via aérea) e 5cmH2O deEPAP (expiratory positive airwaypressure, pressão expiratória positiva navia aérea) associado à nebulizaçãocom B2-adrenérgico.

Fauroux et al.25 estudaram porcintilografia pulmonar a otimizaçãoda deposição do aerossol associadaà ventilação por pressão de suporte(PSV) e PEEP em 18 crianças comfibrose cística e evidenciaram umaumento de 30% da deposição pul-

monar, sem observar a impactação daspartículas em via aérea proximal.

A aplicação da PEEP nas vias aére-as proporciona aumento da capacida-de residual funcional (CRF) por meiodo recrutamento de unidades alveola-res colapsadas, distensão de alvéolospatentes e prevenção do colapsoalveolar durante a expiração24,26, umavez que. com o uso da PEEP. a venti-lação colateral tende a aumentar, poishá maior insuflação das unidades res-piratórias29, através dos poros de Kohne canais de Lambert, favorecendo a

melhor deposição do aerossol obser-vada no presente estudo.

Quanto à deposição nas regiõescentral, intermediária e periférica,neste estudo observou-se o predomí-nio de deposição do radioaerossol nasregiões central e intermediária, coin-cidindo com os achados de Boe et al.2

e Thomas et al.29, segundo os quaisgrandes partículas são depositadas porimpactação na região mais central; poroutro lado, Rau et al.14 relataram queo US produz partículas relativamentegrandes, concordando com Thomas etal.30, que relacionaram esse fato à de-posição extrapulmonar, também obser-vada no presente estudo.

Estudando a utilização da PEP as-sociada ao nebulizador a jato, Macha-do et al.26 encontraram resultados di-ferentes dos do presente estudo emrelação à análise longitudinal: encon-traram maior retenção do aerossol nasregiões intermediária e periférica. Essadivergência de resultados pode serdecorrente da diferença entre os prin-cípios físicos geradores da névoa dosnebulizadores utilizados. Os dados daliteratura15 sugerem que a deposiçãono trato respiratório do aerossol gera-do pelo NJ é maior do que a do aeros-sol gerado pelo nebulizador ultra-sônico, em virtude do menor tamanhoda partícula gerada. Porém o trabalhode Gessler et al.18 mostrou um maioreficiência na deposição pulmonar pelonebulizador US comparado ao NJ,apesar do maior tamanho da partículaproduzida pelo ultra-sônico. A escas-sez de estudos a respeito da deposiçãode aerossol com dispositivos que au-mentem a distribuição de suas partí-culas nas vias aéreas por meio danebulização dificulta uma comparaçãomais abrangente com outros trabalhos.

Quanto aos níveis de PEEP utiliza-dos neste estudo, não foi encontradadiferença significante entre os níveisde 5 cmH2O e 10 cmH20. A ausênciade significância pode ter sido decor-rente do grupo estudado, pois era com-posto de voluntárias sadias (indivíduossem história de patologia respiratória).É consenso que a PEEP nas vias aéreasproporciona aumento da CRF pelo

Figura 4 Média da contagem total de partículas depositadas nas fases controle eexperimental (com utilização da PEEP) na região periférica dospulmões direito e esquerdo

Figura 5 Análise qualitativa da deposição de aerossol em incidência posterior.A: deposição de radioaerossol após nebulização ultra-sônica comexpiração livre (controle); B: deposição de radioaerossol apósnebulização ultra-sônica associada a uma pressão positiva no final daexpiração (PEEP) de 5cmH2O. A área mais clara no interior da FiguraB evidencia maior deposição de aerossol quando utilizada a válvulade PEEP

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REFERÊNCIAS

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recrutamento de unidades alveolarescolapsadas, distensão de alvéolos pa-tentes e prevenção do colapso alveolardurante a expiração24; contudo, os dife-rentes níveis de pressão e sua influênciana terapêutica inalatória merecem serestudados com pacientes que apresen-tem distúrbios ventilatórios.

Ressalta-se que neste estudo o prin-cipal objetivo foi avaliar o efeito daPEEP na nebulização US, buscando

otimizar a deposição da névoa por elegerada, uma vez que é grande o nú-mero de nebulizadores US que sãoutilizados nos domicílios e na clínicaem geral. Contudo, evidencia-se anecessidade de novos estudos que per-mitam a comparação entre os dois ti-pos de nebulizadores, a jato e ultra-sônico, associados à PEEP.

Concluindo, os dados sugerem queo uso de uma PEEP de 5 cmH2O as-

sociada à nebulização US pode au-mentar a deposição do aerossol ao lon-go do trato respiratório, otimizando aterapêutica inalatória. Este estudo foirealizado com adultos jovens saudá-veis e não-fumantes e foi possível ob-servar o efeito benéfico da PEEP au-mentando a deposição de aerossol.Novos estudos são necessários avali-ando o efeito dessa associação duran-te a terapêutica inalatória em pacien-tes portadores de patologias obstrutivas.


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Influência da idade e do sexo na força muscular respiratóriaInfluence of age and sex on respiratory muscle strength

Rodrigo Polaquini Simões1, Marco Antonio Auad2, Jadiane Dionísio3, Marisa Mazzonetto4

1 Fisioterapeuta; mestrando emFisioterapia na UFSCar(Universidade Federal de SãoCarlos)

2 Fisioterapeuta; mestrando emBiotecnologia na UFSCar

3 Fisioterapeuta; mestranda emFisioterapia na UFSCar

4 Fisioterapeuta; Profa. Ms. doCurso de Fisioterapia daUniversidade Camilo CasteloBranco, campus VIII

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIARodrigo Polaquini SimõesAv. Paulo VI 474Jd. Cruzeiro do Sul13572-140 São Carlos SPe-mail:[email protected]

Versão resumida foiapresentada ao IV Workshopem Fisiologia do Exercício daUFSCar, I Congresso Paulistada Sociedade Brasileira deFisiologia do Exercício, SãoCarlos, nov. 2005.

APRESENTAÇÃOabr. 2006

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOdez. 2006

RESUMO: Este estudo teve como objetivo avaliar a força muscular respiratória(FMR) por meio de manovacuometria de homens e mulheres com idade entre40 e 89 anos, verificando se há diferenças nos valores da pressão inspiratóriamáxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) entre indivíduos domesmo sexo de diferentes idades, e entre os sexos da mesma idade. Foramestudados 100 indivíduos (50 homens e 50 mulheres), sendo excluídos indivíduoscom pneumopatologias, praticantes regulares de atividade física, fumantes eex-fumantes. Os dados foram analisados estatisticamente. Os resultadosmostram menor valor tanto da PImáx como da PEmáx nas mulheres em relaçãoaos homens da mesma idade (p<0,001), e redução progressiva e significativa(p<0,01) com o avançar de cada década nos valores das pressões respiratóriasem ambos os sexos. Esses resultados permitem concluir que a idade e o sexoinfluenciam diretamente a FMR.DESCRITORES: Capacidade inspiratória; Grupos etários; Pressão positiva contínua

nas vias aéreas; Sexo

ABSTRACT: The purpose of the study was to assess respiratory muscle strength(RMS) by means of manovacuometry among women and men aged 40-89,checking whether there are differences in maximal inspiratory pressure (MIP)and maximal expiratory pressure (MEP) values between same-sex subjectsof different ages and between same-age subjects of different sex. Onehundred subjects were studied (50 men, 50 women); subjects withpneumopathologies, practising regular physical activities, smokers andformer smokers were excluded. Data were statistically analysed. Resultsshow lesser both MIP and MEP values in women than same-aged men(p<0,001); and, among men and women, a progressive, significant reduction(p<0,01) in values of respiratory pressure at every decade in age advance.These results allow concluding that age and sex do influence RMS.KEY WORDS: Age groups; Continuos positive airway pressure; Inspiratory capacity;

Sex



INTRODUÇÃOA força muscular respiratória (FMR)

pode ser mensurada por meio das pres-sões sub e supra-atmosférica que es-ses músculos são capazes de gerar,sendo portanto a pressão inspiratóriamáxima (PImáx) a maior pressão quepode ser gerada durante a inspiraçãoforçada contra uma via aérea ocluída;e a pressão expiratória máxima (PEmáx),a maior pressão que pode ser desenvol-vida durante um vigoroso esforço expi-ratório contra uma via aérea ocluída1.

A análise da força dos músculos res-piratórios pelas pressões respiratóriasmáximas (PImáx e PEmáx) tem sidomuito utilizada devido a seu importan-te papel diagnóstico e prognóstico emdoenças neuromusculares, pulmonarese cardiovasculares, sendo um métodosimples, de baixo custo, prático e não-invasivo2, além de estar associada aoestado de saúde de um indivíduo e tam-bém à morbimortalidade pós-cirúrgica1.

A disfunção dos músculos respira-tórios pode levar à hipoventilação,redução na tolerância ao exercício e,em casos extremos, à insuficiência res-piratória. O decréscimo na FMR é pro-vavelmente relevante na situação clí-nica dos pacientes idosos, onde umacarga é adicionada aos músculos res-piratórios nos casos como pneumoniae insuficiência ventricular esquerda3.

Em um recente artigo de Kim &Sapienza4, os autores relatam que umadas principais mudanças no sistema res-piratório com o avançar da idade é adiminuição do recolhimento elásticodos pulmões e da complacência dacaixa torácica. Essas alterações estãorelacionadas às mudanças na quanti-dade e na composição dos componen-tes dos tecidos conjuntivos do pulmão,como a elastina, colágeno e proteogli-canos. Quanto à caixa torácica, sofreprogressivo enrijecimento devido àcalcificação das costelas e das arti-culações vertebrais5.

Outra importante modificação ocor-rida com o processo de envelhecimen-to é a alteração postural. As curvatu-ras da coluna vertebral tornam-se mais

acentuadas, aumentando a cifose daregião torácica3 e, conseqüentemente,causando encurtamento da musculaturainspiratória2. A atrofia da musculaturaesquelética promovendo a diminuiçãode sua força e potência é relatada naliteratura como um fato diretamenterelacionado à idade. Esse processo, de-nominado sarcopenia, geralmente éprevalente na população idosa e pos-sivelmente atinge não só a muscula-tura periférica como também a respi-ratória4.

Análises separando os indivíduos porsexo mostraram que a FMR é maiornos homens quando comparados àsmulheres. Além disso, o coeficientede idade é mais negativo nos homens,indicando que o declínio da FMR re-lacionada à idade é maior nos homensem comparação com as mulheres6.

Diante do exposto, faz-se necessárioo estudo sobre a influência dessas alte-rações próprias do processo de senes-cência sobre a FMR em ambos os se-xos. O objetivo deste estudo foi avaliara força muscular respiratória de ho-mens e mulheres com idades entre 40e 89 anos, verificando se há diferen-ças nos valores da PImáx e PEmáx

entre indivíduos do mesmo sexo dediferentes idades, e entre os dois se-xos da mesma idade.

METODOLOGIAForam estudados 100 indivíduos

com idade entre 40 e 89 anos (médiade 65,15±14,41 anos), divididos emdois grupos, de homens (N=50) e mu-lheres (N=50). Cada grupo foi dividi-do em cinco subgrupos de acordo coma faixa etária: de sujeitos com idadeentre 40 e 49 anos (N=10), de 50 a 59anos (N=10), de 60 a 69 anos (N=10),de 70 a 79 anos (N=10) e um subgrupode sujeitos com idade entre 80 e 89anos (N=10). A Tabela 1 apresenta ascaracterísticas antropométricas dosparticipantes: idade, peso, altura eíndice de massa corpórea (IMC).

Todos os voluntários foram orienta-dos sobre os procedimentos experi-mentais a serem realizados e assina-ram um termo de consentimento in-formado, conforme determina a reso-lução 196/96 do Conselho Nacionalde Saúde. O trabalho foi analisado eaprovado pelo comitê de ética daUniversidade.

Tabela 1 Características antropométricas (média±desvio padrão) dos voluntáriospor sexo e faixa etária

Grupos/subgrupos N Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m) IMC (Kg/m2)

Homens

40 a 49 anos 10 45,50 ± 2,71 70,53 ± 4,27 1,70 ± 0,09 24,40 ± 1,20

50 a 59 anos 10 55,70 ± 2,21† 68,25 ± 3,50 1,66 ± 0,05 24,76 ± 1,55

60 a 69 anos 10 65,80 ± 3,57† 63,55 ± 2,90† 1,65 ± 0,03 23,23 ± 2,30

70 a 79 anos 10 74,60 ± 3,23† 65,46 ± 3,55 1,61 ± 0,06 25,25 ± 1,70

80 a 89 anos 10 84,80 ± 2,89† 62,17 ± 2,85 1,59 ± 0,03 24,59 ± 2,10

Mulheres

40 a 49 anos 10 45,50 ± 2,83 67,86 ± 4,15* 1,65 ± 0,06 24,92 ± 2,05

50 a 59 anos 10 54,90 ± 2,60† 64,69 ± 3,62* 1,62 ± 0,03 24,64 ± 1,23

60 a 69 anos 10 65,00 ± 2,58† 66,37 ± 3,10 1,61 ± 0,04 25,60 ± 1,40*†

70 a 79 anos 10 74,90 ± 2,51† 61,73 ± 2,75† 1,58 ± 0,03 24,72 ± 1,90

80 a 89 anos 10 85,80 ± 3,44† 63,15 ± 3,51 1,59 ± 0,02 24,97 ± 1,15

N = número de participantes; IMC = índice de massa corpórea; * diferença significativa(p<0,05) entre homens e mulheres da mesma faixa etária; †diferença significativa (p<0,05)entre subgrupos consecutivos em cada grupo.

Simões et al. Força muscular respiratória versus idade e sexo


Foram selecionados para participardeste estudo indivíduos com IMCsclassificados como eutróficos (IMC de18,5 a 24,9 Kg/m2) e com sobrepeso(IMC de 25 a 29,9 Kg/m2) segundo aOrganização Mundial de Saúde, nãopraticantes de atividade física regu-lar, sem antecedentes de patologiascardiovasculares e principalmente res-piratórias (agudas ou crônicas), nãofumantes nem ex-fumantes; os sujei-tos também não podiam ter alteraçõesna região torácica e/ou abdominal,como retrações cutâneas ou desvios es-truturais acentuados na coluna, que pu-dessem alterar a dinâmica respiratória.

MateriaisPara obtenção dos valores das pres-

sões inspiratórias e expiratórias máxi-mas, foi utilizado um manovacuômetro(Criticalmed , Rio de Janeiro, Brasil)do tipo aneróide com intervalooperacional de 0 a +300 cmH2O parapressões expiratórias, e de 0 a -300cmH2O para pressões inspiratórias. Umtubo plástico foi conectado ao apare-lho e em sua extremidade distal foiadaptado um dispositivo plástico comum pequeno orifício (com aproxima-damente 2 mm de diâmetro) que per-mitia pequeno vazamento de ar, evi-tando a elevação da pressão da cavi-dade oral gerada pela contração damusculatura facial7. Para cada indiví-duo foi utilizado um bocal descartávelque era conectado ao dispositivo plás-tico citado. Para realizar as manobrasrespiratórias (tanto a PImáx como aPEmáx) foi utilizado um clipe nasalpara não permitir escape de ar pelasnarinas.

ProcedimentosPreviamente à realização das ma-

nobras, os sujeitos foram orientados asentar-se em uma cadeira e foi feitauma demonstração de como deveriaser efetuada a manobra; em seguidafoi colocado o clipe nasal no partici-pante que, com os lábios bem fecha-dos em torno do bocal para não per-mitir escape de ar, realizava a mano-bra de inspiração forçada a partir do

volume residual (VR), repetindo-a trêsvezes com intervalo de um minutoentre cada repetição. Posteriormentefoi realizada a expiração forçada apartir da capacidade pulmonar total(CPT), utilizando a mesma metodologiaaplicada na manobra de inspiração.

Para a obtenção dos valores daPImáx e da PEmáx, os indivíduos sus-tentavam a manobra de esforço respi-ratório em seu máximo durante apro-ximadamente dois segundos; o maiorvalor obtido das três repetições (comdiferença de 10% ou menos entre osvalores) em cada manobra foi o regis-trado1. Vale ressaltar que a mano-vacuometria foi realizada em todos osindivíduos por um único avaliador, sobcomando verbal homogêneo.

Análise estatísticaPara verificar a normalidade dos da-

dos foi aplicado o teste de KolmogorovSmirnov e, constatada sua normalida-de, foi utilizado o teste-t de Studentpara duas amostras independentes, afim de verificar se havia diferenças nosvalores dos subgrupos de mesma fai-xa etária entre os grupos de homens emulheres, e o teste de análise devariância (ANOVA) para grupos inde-pendentes, com pós-teste de Tukey,para comparar os subgrupos separados

por década em cada grupo. O coeficien-te de correlação linear de Pearson foiutilizado para avaliar o nível de cor-relação entre a idade e os valores daspressões respiratórias máximas, tantonos homens como nas mulheres.

Os valores das pressões respiratóri-as máximas foram comparados entreos subgrupos em cada grupo, relacio-nando os dados das duas variáveis(PImáx e PEmáx) dos sujeitos de umadécada com os da década seguinte,ou seja, o subgrupo de 40 a 49 com ode 50 a 59 anos, este último com o de60 a 69 anos, consecutivamente como de 70 a 79 anos, e por fim, este com ode 80 a 89 anos.

A probabilidade de ocorrência deerro do tipo I foi estabelecida em 5%para todos os testes (a=0,05). Os da-dos foram analisados pelos programasStatistica for Windows (StatSoft Inc,2000) e GraphPad InStat for Windows95 (version 3.0, 1998).

RESULTADOSFoi verificada uma redução progres-

siva e significativa (p<0,01) com oavançar de cada década nos valoresda PImáx e da PEmáx, tanto no grupodos homens como no das mulheres(Gráfico 1).

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Gráfico 1 Redução progressiva da pressão inspiratória máxima (PImáx) e dapressão expiratória máxima (PEmáx) de homens (H) e mulheres (M)com o avançar da idade. Dados expressos em média; * = diferençasignificativa (p<0,01) entre os subgrupos


Foram verificadas correlações sig-nificativas entre a idade e a PImáx(p<0,0001, r= -0,94) e entre a idade ea PEmáx (p<0,0001, r= -0,95) em ho-mens e em mulheres (PImáx:p<0,0001, r= -0,94; PEmáx: p<0,0001,r= -0,95), respectivamente.

avançar de cada década a partir dos 40até os 89 anos. Essas reduções nos valo-res são indícios de que perdas de forçada musculatura respiratória ocorremcom o processo de envelhecimento.

Enright et al.8 avaliaram a PImáx ea PEmáx de 4.443 indivíduos com ida-

de superior a 65 anos e separaram osvoluntários por sexo, subdividindo-osem cinco subgrupos de acordo com afaixa etária (65-69, 70-74, 75-79, 80-84 e maiores de 85 anos). Os autoresverificaram que há diminuição pro-gressiva na PImáx e PEmáx de acordocom o aumento da faixa etária, en-contrando correlação negativa entrea idade e as pressões respiratórias, tan-to nos homens como nas mulheres; osresultados do presente estudo corrobo-ram aqueles. Outros estudos tambémrelacionando idade e FMR, como osde Ringqvist9 e Vincken et al.10, tam-bém encontraram correlação negati-va entre os valores das pressões respi-ratórias máximas e a idade. No entan-to, os resultados desses dois estudos,como também os do presente traba-lho, são contrários aos obtidos porMcelvaney et al.11 e Bruschi et al.12,que não encontraram influência daidade sobre os valores pressóricos.

Essas reduções nos valores da PImáxe da PEmáx com a idade podem estarrelacionadas às alterações fisiológicaspróprias do processo de envelhecimen-to, como mudanças na composição dotecido pulmonar e da caixa torácica,que acarretam diminuição da massae da eficiência da musculatura respira-tória5. Com o processo de senescência,os pulmões sofrem alterações relacio-nadas à quantidade e composição doscomponentes dos tecidos conjuntivos,como já mencionado, promovendodiminuição do recolhimento elásticopulmonar. A caixa torácica sofre pro-gressiva diminuição em sua compla-cência devido à calcificação da carti-lagem das articulações costais e es-treitamento dos discos intervertebrais5.Alterações na configuração do tóraxtambém ocorrem devido ao processode osteoporose, que ocasiona microfra-turas parciais ou completas das vérte-bras, levando ao aumento da cifosedorsal e do diâmetro anteroposteriordo tórax3.

Todas essas alterações estruturaisque ocorrem com o processo de enve-lhecimento modificam a curvatura domúsculo diafragma, provocando umefeito negativo em sua capacidade de

Gráfico 2 Comparação da pressão inspiratória máxima (PImáx) entre homens emulheres da mesma década. Valores expressos em média; * =diferença significativa (p<0,001)

Gráfico 3 Comparação da pressão expiratória máxima (PEmáx) entre homens emulheres da mesma década. Valores expressos em média; * =diferença significativa (p<0,001)

Quando comparados os valores daPImáx e PEmáx dos homens de 40 a 49anos, 50 a 59, 60 a 69, 70 a 79 e 80 a89 anos com as mulheres de mesmafaixa etária, foram verificados valoressignificativamente menores (p<0,001)em todos os subgrupos de mulheres,como mostram os Gráficos 2 e 3.

DISCUSSÃOOs resultados deste estudo sugerem

que a idade influencia significativamen-te os valores da PImáx e da PEmáx, tan-to em homens como em mulheres, sen-do que a diminuição dessas duas variá-veis ocorrem progressivamente com o

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40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 89 anos

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gerar força. Isso é o que sugeremPolkey et al.13, na tentativa de justifi-car a diminuição significativa da for-ça diafragmática de sujeitos idosos(67-81 anos) quando comparados a umgrupo controle de jovens (21-40 anos).

O processo sarcopênico que se de-senvolve com a progressão da idade éoutro fator que justifica a queda nosvalores da PImáx e da PEmáx. Segun-do Neder et al.1, os idosos tem regres-são na massa muscular do diafragmae da musculatura acessória da respi-ração, como também têm menor res-posta desses músculos a um mesmonível de estimulação neural.

Mizuno14 reportou em seu trabalhoque a área de secção transversal dosmúsculos intercostais internos diminu-em aproximadamente 7 a 20% emindivíduos com 50 anos de idade de-vido à redução nas fibras do tipo I e,principalmente, do tipo II. SegundoKim e Sapienza4, esse decréscimo damassa muscular relacionado à idade,responsável por promover redução daFMR, pode prejudicar não só a funçãode bomba ventilatória como tambémas funções não-ventilatórias do siste-ma respiratório. As funções não-venti-latórias incluem: tossir, espirrar, falar,cantar, realizar a manobra de Valsalvae outras funções que são acompanha-das pelo esforço expiratório.

Durante a expiração em repouso, orecolhimento elástico passivo dos pul-

mões é o responsável por gerar a expi-ração; entretanto, os músculos expira-tórios são contraídos quando há neces-sidade de produzir pressão pulmonardurante atividades não-ventilatórias.

Um importante achado do presenteestudo são os valores significativamen-te menores tanto da PImáx como daPEmáx das mulheres, em todas as fai-xas etárias estudadas, quando compa-rados aos dos homens de mesma faixaetária. Esse resultado sugere que as mu-lheres têm menor força nos músculosrespiratórios que os homens da mesmaidade. Harik-khan et al.15 relataramem seu trabalho que há diferença en-tre os sexos nos valores das pressõesrespiratórias máximas. E Berry et al.6,separando os indivíduos por sexo,mostraram que a FMR é cerca de 30%maior nos homens quando compara-dos às mulheres - resultado semelhan-te ao encontrado no presente estudo,em que os valores de FMR alcança-dos pelos homens foram cerca de 20%maiores.

Essas diferenças nos valores daspressões respiratórias máximas entreos sexos podem estar relacionadas àdesigual quantidade de massa magra,já que os homens têm maior quanti-dade de massa muscular e, conse-qüentemente, mais força que as mu-lheres. Alguns trabalhos8,9 confirmamessa relação entre força muscular pe-riférica e muscular respiratória, verif i -

cando que quanto maior a força depreensão palmar do indivíduo, maior éa força de seus músculos respiratórios.

Vários outros estudos, como os deRingqvist et al.9, Black e Hyatt7 eEnright et al.8, também encontrarammaiores valores das pressões respira-tórias máximas nos homens em rela-ção às mulheres. Nossos resultadosportanto são concordantes com essestrabalhos, sugerindo que há influênciado sexo nos valores pressóricos.

Algumas limitações deste estudodevem ser consideradas. Não foi pos-sível controlar as diferenças raciais en-tre os indivíduos devido à grande difi-culdade na separação dos mesmos emgrupos de diferentes raças, já que apopulação brasileira é caracterizadapor seus aspectos multirraciais.

CONCLUSÃODiante do exposto, concluímos que

os valores das pressões respiratóriasmáximas sofrem redução com o avan-çar da idade a cada década a partirdos 40 anos até os 89 anos, indicandoum decréscimo da força muscularinspiratória e expiratória, tanto emhomens como em mulheres. Por outrolado, os valores da PImáx e da PEmáxsão significativamente inferiores nasmulheres em todas as décadas, quan-do comparados aos dos homens demesma faixa etária.


REFERÊNCIAS

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3 Janssens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiologicalchanges in respiratory function associated withageing. Eur Respir J. 1999;13:197-205.

4 Kim J, Sapienza CM. Implications of expiratorymuscle strength training for rehabilitation of theelderly: tutorial. JRRD. 2005;42(2):211-24.

5 Chaunchaiyakul R, Groeller H, Clarke JR, TaylorNAS. The impact of aging and habitual physicalactivity on static respiratory work at rest and duringexercise. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol.2004;287:1098-106.

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7 Black LF & Hyatt RE. Maximal respiratory pressures:normal values and relationship to age and sex. AmRev Res Dis. 1969;99:696-702.

8 Enright PL, Kronmal RA, Manolio TA, Schenker MB,Hyatt RE. Respiratory muscle strength in the elderly:correlates and reference values. Am J Respir CritCare Med. 1994;149:430-8.

9 Ringqvist T. The ventilatory capacity in healthy subjects.Scand J Clin Lab Invest. 1966; 88(Suppl):1-179.

10 Vincken W, Ghezzo H, Cosio MG. Maximal staticrespiratory pressures in adults: normal values andtheir relationship to determinants of respiratoryfunction. Bull Eur Physiopathol Respir. 1987;23:435-9.

11 Mcelvaney G, Blackie S, Morrison NJ, Wilcox PG,Fairbarn MS, Pardy RI. Maximal static respiratorypressures in the normal elderly. Am Rev Respir Dis.1989;139:277-81.

12 Bruschi C, Cerveri I, Zoia MC, Fanfulla F, FiorentiniM, Casali L, et al. Reference values of maximalrespiratory mouth pressures: a population-based study.Am Rev Respir Dis. 1992; 146:790-3.

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14 Mizuno M. Human respiratory muscles: fibremorphology and capillary supply. Eur Respir J.1991;(4):587-601.

15 Harik-Khan RI, Wise RA, Fozard JL. Determinants ofmaximal inspiratory pressure. Am J Respir Crit CareMed. 1998;158:1459-64.



Relação entre o relato clínico e o exame físico na avaliação dedistúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho

Relationship between self-reported symptoms and clinical signs inthe assessment of work-related musculoskeletal disorders

Patrícia Rios Poletto1, Tatiana de Oliveira Sato1, Isabel Aparecida Porcatti de Walsh2, Helenice Jane Cote Gil Coury3

1 Fisioterapeutas; Ms,doutorandas no Programa dePós-Graduação em Fisioterapiada UFSCar (UniversidadeFederal de São Carlos)

2 Fisioterapeuta; Profa. Dra. doDepto. de Fisioterapia doCentro Universitário CentralPaulista

3 Fisioterapeuta; Profa. Dra.titular do Depto. deFisioterapia da UFSCar

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAPatrícia R. PolettoDepto. de Fisioterapia / UFSCarRod. Washington Luís km 23513565-905 São Carlos SPe-mail: [email protected]

Estudo financiado pelaCoordenação deAperfeiçoamento de Pessoal deNível Superior (CAPES), CNPqProc. n.550487/02-06.

APRESENTAÇÃOjan. 2006

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOjan. 2007

RESUMO: O objetivo deste estudo foi verificar se há relação entre o relato deindivíduos sobre sintomas musculoesqueléticos e os sinais clínicos de lesões poresforço repetitivo (LER) ou distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho(DORT) encontrados no exame físico de trabalhadoras industriais. Avaliaram-se132 mulheres atuantes em linha de produção industrial, que responderam umquestionário sobre sintomas nos membros superiores e região cervical, não sendoincluídas as que tivessem diagnóstico prévio de doenças reumáticas. O examefísico compreendeu teste de amplitude de movimento, palpação manual e testesespecíficos. Os dados foram analisados por estatística descritiva, aplicando-se acorrelação de Spearman entre o auto-relato e o exame físico. Foi constatadacorrelação (r=0,61; p<0,05) entre o auto-relato e os sinais identificados no exameclínico para todas as regiões corporais avaliadas. Conclui-se que há relaçãoclara entre o relato de sintomas das trabalhadoras e a presença de sinaisidentificados no exame clínico. Ressalta-se a importância da complementaridadede ambos os métodos na avaliação das LER/DORT, uma vez que o exame clínicoé necessário para se estabelecer o diagnóstico e o auto-relato é importante paracaptar o impacto da lesão.DESCRITORES: Diagnóstico clínico; Exame físico; Sistema musculoesquelético/

fisiopatologia; Transtornos traumáticos cumulativos

ABSTRACT: This study aimed at verifying the relationship between self-reportedmusculoskeletal symptoms and clinical findings of work-relatedmusculoskeletal disorders (WRMD). One hundred and thirty-two femaleworkers from an industrial company took part in the study, being excludedthose with previous diagnostics of rheumatic diseases. They answered aquestionnaire on symptoms in upper limbs and the cervical region. Physicalexamination included range of motion tests, manual palpation, and specifictests. Data were analysed descriptively; Spearman's test was applied toassess correlation between self reported symptoms and clinical findings. Apositive correlation was found between these for all assessed body regions(r=0.61; p<0.05). This study shows thus a clear relationship between self-reported symptoms and clinical examination findings, pointing to theimportance of using both methods in WRMD evaluation. Physicalexamination is necessary to establish clinical diagnosis and self-reportsallow identifying the impact of WRMD on patients life.KEY WORDS: Cumulative trauma disorders; Diagnosis, clinical; Musculoskeletal

system/physiopathology; Physical examination



INTRODUÇÃONas últimas décadas o aumento da

produção e a incorporação de novastecnologias trouxeram como conse-qüência um aumento expressivo das le-sões por esforço repetitivo ou distúrbiososteomusculares relacionados ao tra-balho (LER /DORT). As LER/DORT sãoresponsáveis por um grande número deafastamentos do trabalho, por um altocusto com indenizações trabalhistas epelo sofrimento dos trabalhadores aco-metidos1.

O termo LER/DORT refere-se às alte-rações musculoesqueléticas associadasàs atividades ocupacionais e às con-dições de risco no trabalho2. Esse ter-mo genérico pode relacionar-se a qua-dros clínicos musculoesqueléticos re-lativamente definidos tais como tendi-nites, tenossinovites, sinovites e sín-dromes compressivas3. No entanto, emmuitos casos as LER/DORT podemocorrer em formas difusas, sobretudoem casos mais severos em que há sin-tomas mais disseminados.

Nos diagnósticos bem definidos, aavaliação de regiões corporais espe-cíficas é mais fácil e objetiva, o quefacilita a escolha de tratamento ade-quado, possibilitando melhor prognós-tico4. Nos quadros indeterminados, aavaliação é mais complexa devido àdificuldade de localização anatômicados sinais e sintomas, tanto pelo pro-fissional como pelo paciente. Essa di-ficuldade é agravada pelo fato de queo diagnóstico desses quadros é crucialpara direcionar as decisões clínicas elegais5. Tais decisões são baseadas nahistória ocupacional, no exame físicodetalhado e no histórico clínico relata-do pelo paciente, sendo que a presen-ça de dor é um elemento freqüente paraa caracterização das LER/DORT4,5.

Uma vez que o diagnóstico clínicoé fundamentado em dois conjuntosdiferentes de informações, ou seja, norelato do indivíduo e nos sinais clíni-cos objetivos, incongruências entreesses dois tipos de indicadores são fre-qüentes, trazendo dificuldades no es-tabelecimento de diagnósticos paraalguns casos6. Além disso, exames

mais sofisticados, como ressonânciamagnética, ultra-sonografia e artros-copia, são métodos ainda pouco usa-dos na avaliação das LER/DORT, e oestabelecimento de relações entre es-ses exames e os achados clínicos ain-da se encontra em fase preliminar7.

Cabe ressaltar que a natureza dasinformações é distinta, sendo que orelato do paciente é espontâneo e con-siderado subjetivo, por ser baseado napercepção dos sintomas e em expe-riências anteriores. O exame físico ébaseado em testes provocativos que,supostamente, refletem de maneiramais objetiva as condições clínicas dopaciente no momento do exame.

Diante disso, este estudo buscouverificar a existência de relação en-tre relato de sintomas musculoesquelé-ticos pelos trabalhadores e a presençade sinais clínicos objetivos no examefísico de membros superiores e colu-na cervical, para a avaliação clínicade quadros musculoesqueléticos.

METODOLOGIAForam avaliados 132 indivíduos do

sexo feminino, trabalhadoras de linhade produção industrial, de uma em-presa de produtos escolares e de es-critório de médio porte, no interior doestado de São Paulo. A empresa temao todo aproximadamente 1200funcionários. Os indivíduos avaliadostrabalhavam em dois setores da em-presa com maior prevalência de ca-sos de LER/DORT: setor de pintura,empacotamento, escolha e abasteci-mento de máquinas; e setor de mon-tagem e empacotamento de produtos.As mulheres realizavam atividades de:1) abastecimento das máquinas de pin-tura (manuseio de feixes de produtos);2) empacotamento manual de produ-tos, escolha de produtos com defeitos(atividade estática de pescoço e om-bro e repetitiva de punho e mãos) emontagem de produtos; e 3) abasteci-mento de máquinas embaladoras (ma-nuseio de peso). As trabalhadoras re-crutadas representavam 51% e 38%,respectivamente, dos dois setoresmencionados.

Os critérios de inclusão do estudoforam: ser do sexo feminino (pois, nossetores avaliados, 72% da mão deobra é feminina, e são as mais aco-metidas por LER/DORT), trabalhar nossetores descritos anteriormente e nãoapresentar diagnóstico médico de do-enças reumáticas; eventual diagnós-tico prévio de LER/DORT não foi con-siderado. As mulheres da amostraapresentavam diferentes graus de sin-tomas musculoesqueléticos, variandodesde as que não apresentavam quei-xas até as que apresentavam altos ín-dices de queixas musculoesqueléticas.

As trabalhadoras tinham idade en-tre 21 e 59 anos (34±7 anos) e tempode trabalho entre 4 e 23 anos (10±5anos). Previamente ao desenvolvimen-to do estudo, foram esclarecidas so-bre os objetivos e procedimentos e,concordando em participar, assinaramum termo de consentimento livre eesclarecido. Este estudo foi aprovadopelo Comitê de Ética em Pesquisa dainstituição local.

Material e instrumentos

1. Questionário de dados pessoais: asparticipantes responderam 15 ques-tões com informações sobre dadospessoais (nome, idade, estado civil,escolaridade, tempo de trabalho,dentre outras);

2. Ficha auto-aplicável de caracteri-zação do desconforto musculoes-quelético: respondiam a questõessobre os tipos de sintomas que apre-sentavam, tais como sensação depeso, dor, formigamento, agulhadae o tempo de ocorrência do descon-forto para as seguintes regiões cor-porais: pescoço, ombro e braço,cotovelo e antebraço, punho e mão;

3. Ficha de exame físico: onde foramregistrados dados dos testes de am-plitude de movimento, palpaçãomanual e testes específicos (Teste detendinite bicipital, testes de Neer,Apley, Phalen e Filkenstein, Sinalde Tinel)8. O exame foi realizado pordois fisioterapeutas treinados.

Poletto et al. Auto-relato e exame físico nas LER/DORT


ProcedimentosAs avaliações foram realizadas em

horário regular de trabalho, sem qual-quer ônus para as trabalhadoras. Doisavaliadores realizaram os procedi-mentos, sendo que previamente foifeito um estudo de confiabilidade paragarantir consistência nas avaliações deambos. Nesse estudo de confiabilida-de foram avaliadas oito mulheres pordois avaliadores treinados (treinamen-to de 8 horas). As avaliações foramfeitas simultaneamente sem que umavaliador tivesse acesso às informaçõesobtidas pelo outro; o procedimento deaplicação dos testes foi padronizado.Os resultados desse estudo de confiabi-lidade indicaram alto nível de concor-dância entre os dois avaliadores emtodas as categorias dos testes aplica-dos (inspeção, 86%; palpação manual,80%; ADM, 79%; testes especiais, 78%).

Após o registro dos dados pessoais,as trabalhadoras preencheram a fichaauto-aplicável, sendo previamenteorientadas para seu preenchimento. Oavaliador permaneceu no recinto paraesclarecer possíveis dúvidas. As ques-tões referiam-se a quatro regiões: pes-coço, ombro-braço, cotovelo-antebraço,punho-mão. Após o preenchimento daficha, as participantes foram submeti-das ao exame físico, consistindo emavaliação da amplitude de movimentoativa da coluna cervical, ombro, coto-velo e punho; palpação manual de pro-cessos ósseos, tendões e músculos dacoluna cervical e membros superiores(MMSS); e testes específicos para cadaregião avaliada. A palpação manuale os testes específicos visavam iden-tificar a presença de dor.

Análise de dadosA associação entre o relato de sin-

tomas e o exame físico foi feita descri-tivamente. Para isso, os dados foramagrupados em categorias de acordocom o número de casos observados.Para o relato de sintomas as quatrocategorias foram: nenhum sintoma, umsintoma, dois sintomas e três ou maissintomas. Para os sinais clínicos as cin-co categorias eram: nenhum sinal, um

ou dois sinais, três a cinco sinais, seisa oito sinais e nove ou mais sinais.

Para cada região avaliada, as traba-lhadoras foram distribuídas em quatrocasos possíveis de concordância en-tre relatos e sinais clínicos: A, relatasintoma e apresenta sinais; B, relatasintoma e não apresenta sinais; C, nãorelata sintoma mas apresenta sinais; eD, não relata sintoma e não apresentasinais.

Para a análise estatística utilizou-se ocoeficiente de correlação de Spearmanpara verificar possível associação entreos relatos e sinais clínicos.

RESULTADOSNo Gráfico 1 observam-se os per-

centuais do relato de sintomas e dossinais clínicos identificados para cadaregião corporal avaliada.

Pode-se perceber que, para todas asregiões avaliadas, a maior parte dastrabalhadoras relatou algum sintoma.A proporção de indivíduos assintomá-ticos variou de 33 a 43%. Além disso,o número das que apresentavam sinto-mas múltiplos diminui à medida que onúmero de sintomas relatados aumenta.

Da mesma forma que para o relatode sintomas, a ocorrência de sinaisclínicos identificados foi menor para acategoria “nenhum”, ou seja, foi maiora proporção de indivíduos que apre-sentavam algum tipo de sinal clínico.

Os resultados da correlação deSpearman entre relato de sintomas eexame físico, para todas as regiõesavaliadas separadamente, foram esta-tisticamente significativos (p < 0,05).Indicando boa correlação, os coefici-entes foram: 0,59 para o pescoço; 0,60para o ombro; 0,58 para o cotovelo; e0,69 para o punho.

Na Tabela 1 é possível observar adistribuição das trabalhadoras segun-do a concordância entre o relato desintomas e a presença de sinais clíni-cos no exame físico, para cada regiãoavaliada.

Pode-se notar que a proporção departicipantes em que o relato condizcom o exame (casos A e D) variou de65% para cotovelo-antebraço a 80%para ombro-braço e punho-mão. A pro-porção daquelas que relatam sintomasmas não apresentam sinais clínicos(caso B) variou de 1% para o pescoçoa 8% para punho-mão. Chama a aten-

Gráfico 1 Distribuição (em %) das ocorrências de sintomas e sinais nas quatroregiões avaliadas

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ção, na Tabela 1, que o número deindivíduos que relata sintomas mas nãoapresenta sinais (1-8%) é muito me-nor do que o das que não relatam sin-tomas mas apresentam sinais (12-29%). Esse aspecto é evidenciado tam-bém na Figura 1, principalmente paraa região do pescoço, na qual a propor-ção de participantes que relata 3 oumais sintomas é inferior à proporçãodas que apresentam 9 ou mais sinaisclínicos.

DISCUSSÃONo presente estudo foi observada

uma relação clara entre o relato desintomas e os sinais clínicos encontra-dos no exame físico. A importânciados sintomas nesse tipo de lesão temsido reconhecida pelo entendimentode que alterações crônicas, mais se-veras, do sistema musculoesqueléticosão sempre precedidas por sensaçõessubjetivas de desconforto, comumentereversíveis no início do quadro9.

situação na empresa. Outro fator quepode ter levado a essa discrepânciapode ter sido a maior freqüência deachados clínicos na região cervicalem trabalhadores manuais10,11.

A natureza das atividades avalia-das requeria a manutenção de traba-lho muscular isométrico nos segmen-tos proximais (pescoço e ombro) paraque as extremidades pudessem reali-zar movimentos precisos e repetidos,o que pode ter implicado maior nú-mero de achados na região cervical.O trabalho muscular isométrico temsido associado à fadiga, desconfortoe, quando mantido ao longo do tem-po, a lesões musculoesqueléticas maisseveras, seja pelos fatores mecânicos,seja pelos aspectos metabólicos adver-sos presentes nesse tipo de contraçãomuscular9. Além disso, estudos de re-visão, apoiados em filtros metodológi-cos criteriosos, indicam a existência defortes evidências epidemiológicas en-tre lesões musculoesqueléticas e fato-res ocupacionais com risco para asLER/DORT 12.

Poletto et al. Auto-relato e exame físico nas LER/DORT

dores parece ser indicado. Embora asmedidas objetivas sejam mais úteispara o estabelecimento do diagnósti-co clínico, as medidas subjetivas po-dem captar melhor o impacto da le-são na vida do paciente6. Portanto,como esses indicadores são mais com-plementares do que excludentes en-tre si, devem ser combinados na ava-liação desses distúrbios. Além disso,não existe ainda na literatura um cri-tério diagnóstico universalmente acei-to para as LER/DORT7.

Finalmente, uma vez que houverelação entre relato de sintomas e apresença de achados no exame físicoe, como o sintoma já está presente nosestágios iniciais da lesão, esse indi-cador não deve ser negligenciado, poisintervenções precoces propiciam me-lhores prognósticos e maiores chancesde eficácia das medidas preventivase terapêuticas.

Uma limitação deste estudo refere-se ao fato de a amostra ser inteiramen-te composta de trabalhadoras. Saben-do-se que, de acordo com os padrõesde gênero vigentes, homens são me-nos propensos a relatar dor − e talvezaté mais temerosos de perder o em-prego −, seria interessante pesquisartrabalhadores do sexo masculino emfunções que afetem as mesmas regiõescorporais aqui avaliadas, para efeitode comparação.

CONCLUSÃOEste estudo mostrou uma relação cla-

ra entre o relato de sintomas associadosa LER/DORT em trabalhadoras e a pre-sença de sinais desses distúrbios iden-tificados no exame clínico. Apontapois para a importância da utilizaçãodo exame clínico associado ao auto-relato de sintomas na avaliação dasLER/DORT, uma vez que o exame fí-sico é necessário para o estabeleci-mento do diagnóstico e o auto-relatoé importante para captar o impacto dalesão na vida do paciente.

Tabela 1 Distribuição (em %) das participantes segundo os quatro casos deconcordância entre relato de sintomas e constatação de sinaisclínicos, para cada região avaliada

Caso A (%) B (%) C (%) D (%)

Região Relata sintoma Relata sintoma Não relata Não relatae apresenta e não apresenta sintoma mas sintoma nem

sinais sinais apresenta sinais apresenta sinais

Pescoço 66 1 26 7

Ombro-braço 63 3 17 17

Cotovelo-antebraço 51 6 29 14

Punho-mão 55 8 12 25

Do ponto de vista clínico, não se-ria esperada a presença de sinais clí-nicos sem o relato prévio de dor. Issopode ter ocorrido devido à inconsis-tência do relato da trabalhadora poralgum tipo de apreensão, embora te-nham sido informadas previamente àcoleta dos dados de que a avaliaçãonão teria qualquer repercussão em sua

A exposição física no trabalho podedesencadear quadros clínicos variá-veis, dificultando a avaliação clínicadesses pacientes. No entanto, segun-do estudos anteriores, tanto o relatode sintomas como o exame físicomostram associações similares com ascaracterísticas ergonômicas do traba-lho6. Por isso, o uso de ambos indica-


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Mobilidade funcional em crianças asmáticas de 1 a 4 anosFunctional mobility in 1 to 4 year-old children with asthma

Ana Paula de Sousa1, Marisa Cotta Mancini2, Vânia Débora Gonçalves Resende3, Rosana Ferreira Sampaio2,Larissa Souza Barros Piovezani Ferraz1, Thaïs Maria Freitas Campos1, Verônica Franco Parreira2, Tereza Cristina Silva Brant4

1 Fisioterapeutas

2 Fisioterapeutas; Profas. Dras.associadas da Eeffto/UFMG(Escola de Educação Física,Fisioterapia e TerapiaOcupacional da UniversidadeFederal de Minas Gerais)

3 Fisioterapeuta Ms. do HospitalMunicipal Odilon Behrens

4 Fisioterapeuta; Profa. Ms.assistente da Eeffto/UFMG

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAAna Paula de SousaR. Gávea 167/204Jd. América30460-400 Belo Horizonte MGe-mail: [email protected]

Estudo financiado pelaFundação de Amparo àPesquisa do Estado de MinasGerais (FAPEMIG) e ConselhoNacional de DesenvolvimentoCientífico e Tecnológico(CNPq)

APRESENTAÇÃOjul. 2006

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOjan. 2007

RESUMO: O estudo visou estimar a prevalência de atraso na mobilidade funcionalem crianças de idades entre 1 e 4 anos com asma e descrever fatoressociodemográficos associados a sua ocorrência. O estudo, de corte transversal,incluiu 62 crianças asmáticas que freqüentam o programa Criança que Chia,da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, MG. A mobilidade funcional foiavaliada pela escala de mobilidade em habilidades funcionais, do teste PediatricEvaluation of Disability Inventory. O teste exato de Fisher foi usado para avaliarassociação entre atraso na mobilidade e as variáveis sexo e nívelsocioeconômico das famílias; o teste T comparou média de idade de criançascom e sem atraso. Foi encontrada prevalência de 12,9% de atraso na mobilidadefuncional em crianças asmáticas participantes do estudo (p=0,0001). Não foiobservada associação significativa entre atraso em mobilidade e as variáveissociodemográficas (t=1,73; p=0,088). Os resultados ampliam informações sobreo impacto da asma no desenvolvimento infantil, indicando que o atraso namobilidade é um fator importante a ser considerado na atenção à criançaasmática. A avaliação motora dessas crianças, visando a identificação precocedo atraso, deve ser incorporada ao repertório clínico dos profissionais que lidamcom essa clientela, norteando suas ações clínicas.DESCRITORES: Asma/epidemiologia; Asma/fisiopatologia; Atividade motora;

Desenvolvimento infantil

ABSTRACT: The study aimed at evaluating the prevalence of delay in functionalmobility among 1 to 4 year-old children with asthma, also describing social-demographic factors associated to such prevalence. This cross-sectional studyincluded 62 children with asthma who attended the program Criança queChia at health centres in the city of Belo Horizonte, MG. Functional mobilitywas evaluated using the functional skills mobility scale from the PaediatricEvaluation of Disability Inventory. Fisher Exact test was used to assess theassociation between mobility delay and the variables sex and family's socio-economic status; the T-test compared children mean ages with and withoutdelay. A prevalence of 12.9 was found of delay in functional mobility amongchildren with asthma (p=0,0001). No significant association was foundbetween mobility delay and social-demographic variables (t=1,73; p=0,088).Results broaden information about the impact of asthma on childdevelopment, pointing that delay in mobility is an important factor to beconsidered in the care of children with asthma. It is suggested that motorassessment, aimed at early identification of delay, should be incorporatedinto the clinical repertoire of professionals who deal with these clients.KEY WORDS: Asthma/epidemiology; Asthma/physiopathology; Child development;

Motor activity

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13 (3): 43-7


INTRODUÇÃOA asma é definida como doença

inflamatória crônica caracterizada porhiperresponsividade das vias aéreasinferiores e por limitação variável aofluxo aéreo, reversível espontaneamen-te ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recor-rentes de sibilância (chiado), dispnéia,aperto no peito e tosse, particularmen-te à noite e pela manhã ao acordar1.As alterações inflamatórias nas viasaéreas são responsáveis pela bronco-constrição, edema, secreção de mucoe natureza crônica da doença2.

Dados epidemiológicos indicam umaumento mundial na prevalência daasma3-7. É considerada a doença crô-nica mais comum da infância8-10, sen-do responsável por até 30% das limi-tações de atividades em crianças8,incluindo a participação restrita ematividades lúdicas e esportes11-13. Taislimitações funcionais podem estar as-sociadas a alterações no ritmo de aqui-sição dos marcos do desenvolvimentomotor da criança, podendo inclusiveestabelecer uma rotina de maior de-pendência entre a criança e seu cuida-dor, na realização de atividades típi-cas do cotidiano infantil.

Durante os primeiros anos de vida,observa-se um ritmo acelerado deaquisições motoras, que são posterior-mente aprimoradas, influenciando di-retamente o desempenho de ativida-des e tarefas típicas da infância taiscomo correr, jogar bola, andar de bi-cicleta, entre outras. Dessa forma, épossível que condições de saúde quetornem a criança clinicamente vulne-rável nessa fase da vida - como con-dições respiratórias e cardíacas crôni-cas, entre outras - possam interferir nosdesfechos de diferentes aspectos dodesenvolvimento infantil. Grande par-te da literatura tem investigado os fa-tores de risco associados à condiçãorespiratória da criança sem, no entan-to, investigar o impacto dessa sintoma-tologia no desenvolvimento motor8-12.Além disso, estudos epidemiológicostêm propiciado informações sobre aasma infantil centrando-se em crianças

de faixa etária escolar e adolescentes14.Informações sobre o impacto de con-dições de saúde crônicas como a asmano desenvolvimento motor e na mobi-lidade funcional de crianças na faixaentre 0 e 5 anos são ainda extrema-mente escassas.

Em um dos poucos estudos que abor-daram o desempenho funcional nessapopulação, Mancini et al.13 avaliaramo impacto da asma no perfil funcionalde crianças entre 1 e 4 anos. Nesseestudo, 90 crianças divididas em 3 gru-pos (asma agudizada, asma controladae crianças sem a disfunção respiratória)foram avaliadas quanto ao desempenhoe independência em atividades deautocuidado, mobilidade e funçãosocial. Os resultados revelaram dife-renças significativas na mobilidade eno auto-cuidado, bem como na inde-pendência em mobilidade, indicandoque crianças em crise (i.e., com asmaagudizada) apresentaram desempenhofuncional inferior às dos outros doisgrupos, principalmente na área demobilidade. Os resultados desse estu-do apontam para o impacto negativodessa condição clínica no repertóriode habilidades motoras de criançasasmáticas em condição agudizada.

O caráter crônico da condição res-piratória da criança, decorrente daasma, poderá levar ao comprometi-mento de atividades dinâmicas (comocorrer ou pular), que requerem maiorgasto energético para o deslocamen-to e para a exploração do ambiente;entretanto, até o momento, tal argu-mentação permanece como hipótesea ser confirmada cientificamente. As-sim, recomendações feitas a criançasasmáticas para reduzir o gasto energé-tico (para prevenir a ocorrência decrises respiratórias) podem influenciarsua mobilidade funcional: ao explora-rem menos o ambiente, encontram-semais limitadas de desenvolver e apri-morar suas competências motoras. Talhipótese aponta para a necessidade deinvestigação da prevalência de atrasona mobilidade funcional dessa clien-tela. Se a relação entre asma infantil edesenvolvimento motor da criança pu-der ser constatada, essa informação

poderá orientar ações de saúde maisamplas do que aquelas centradas ape-nas no controle da doença.

Visando disponibilizar informaçõesque possam contribuir para ações desaúde voltadas à redução da morbida-de em crianças com asma, e nortearintervenções que possam atender deforma mais adequada à demanda des-sa clientela, o objetivo deste estudofoi estimar a prevalência de atraso namobilidade funcional de crianças as-máticas entre 1 e 4 anos de idade, queparticipam de um programa de assis-tência à criança asmática na cidadede Belo Horizonte, MG.

METODOLOGIAForam avaliadas 62 crianças asmá-

ticas de 1 a 4 anos de idade em trêsCentros de Saúde de Belo Horizonte -São Gabriel, Vilas Reunidas e Itamaraty- que participam do programa de assis-tência ao paciente asmático Criançaque Chia. A escolha dessa faixa etáriadeve-se ao fato de ter sido essa a ida-de da população alvo, na fase inicialdo programa Criança que Chia, e tam-bém por ser nessa fase que ocorremgrandes alterações no desempenhomotor e no crescimento da criança.

O programa Criança que Chia foielaborado e implementado pela Secre-taria de Saúde da Prefeitura Munici-pal de Belo Horizonte em parceria como Hospital das Clínicas da UFMG, em1996. Visa reduzir internações hospi-talares, influenciando a qualidade devida de crianças residentes em BeloHorizonte, com história de chiado etosse persistente. As crianças inscritasnesse programa recebem acompanha-mento médico e medicação para ocontrole da doença15,16.

A população de referência, da quala amostra foi selecionada, é represen-tada por crianças asmáticas que rece-biam tratamento profilático para con-trole das crises, com idades entre 1 e4 anos, residentes nas regiões de abran-gência dos centros de saúde participan-tes do programa. Os Centros que cola-boraram com este estudo situam-se


prioritariamente em regiões residenciaisconsideradas ocupadas por famílias deníveis socioeconômico médio e bai-xo. A classificação socioeconômica foidefinida de acordo com o critério pro-posto pela Associação Brasileira deInstitutos de Pesquisa de Mercado(Abipeme)17. O nível socioeconômico(NSE) das famílias foi avaliado pormeio de um questionário estruturado,incluindo informações sobre a escola-ridade do chefe da família, os bens deconsumo doméstico (número deeletrodomésticos, carro), presença deempregada mensalista, entre outros.Cada item foi avaliado por uma escalade 0 a 5 pontos, e o somatório dessapontuação forneceu um escore final.Esse escore foi transformado em cate-gorias que representam classessocioeconômicas distintas, variando deA (muito alto) a E (muito baixo), sen-do que as demais categorias (B, C, D)indicam níveis socioeconômicos inter-mediários. O presente estudo incluiucrianças que satisfizeram aos critériosde inclusão definidos a seguir, e cujospais concordaram em participar,totalizando um grupo amostral de 62participantes.

A amostra foi selecionada por con-veniência, de acordo com os seguin-tes critérios de inclusão: crianças ca-dastradas no programa Criança queChia, idade cronológica de 1 a 4 anos,nascidas a termo (idade gestacionaligual ou superior a 37 semanas) e pesoao nascer superior a 2500 gramas. Fo-ram considerados critérios de exclu-são deste estudo: crianças nascidascom malformações congênitas e/ouproblemas genéticos, ortopédicos, neu-rológicos, presença de alterações vi-suais e/ou auditivas ou outra doençarespiratória infecciosa aguda como,por exemplo, pneumonia. Foram tam-bém excluídas crianças que apresen-tassem qualquer alteração ou distúr-bio sensório-motor, metabólico ou nu-tricional (desnutrição), que pudesseinfluenciar de alguma forma seu desen-volvimento. Durante a realização des-te estudo, nenhuma criança avaliadaestava em crise ou em período entrecrises, podendo-se argumentar que aasma dos participantes encontrava-se

controlada. Todas as crianças estavamem uso de medicamento para contro-le das crises, não apresentando qual-quer condição respiratória agudizadadurante a avaliação.

InstrumentosA escala de mobilidade do teste

funcional Pediatric Evaluation ofDisability Inventory (PEDI) foi utiliza-da para estimar a mobilidade funcio-nal das crianças participantes desteestudo. O PEDI é um instrumentoquantitativo que informa sobre o de-senvolvimento de habilidades e o ní-vel de independência no desempenhode atividades funcionais de criançasentre 6 meses e 7 anos e meio18-20. Esseteste foi traduzido e adaptado àsespecificidades socioculturais do Bra-sil, adequado à realidade da criançabrasileira19. O PEDI é administrado pormeio de entrevista estruturada com ospais ou cuidadores responsáveis pelacriança19,20.

A escala de mobilidade da parte dehabilidades funcionais inclui 59 itenssobre a capacidade da criança em de-sempenhar atividades de transferência(24 itens), locomoção em ambientesinternos (13 itens), locomoção emambientes externos (12 itens) e uso deescadas (10 itens). Cada item é pon-tuado com escore 1, se a criança forcapaz de executar a atividade, ou es-core 0, se a criança não for capaz ouse o item não fizer parte do seu reper-tório motor. O escore bruto total destaescala é obtido pelo somatório dapontuação recebida em cada item18,20.

O escore bruto obtido nessa escalapode ser transformado em escorenormativo, que indica o desempenhodemonstrado pela criança comparadocom o desempenho de crianças, demesma faixa etária, da amostra depadronização desse teste. Os autoresdo teste PEDI definem como pontosde corte para desempenho típico, emcada faixa etária, escores normativoscompreendidos entre 30 e 70. Dessaforma, crianças que apresentarem es-cores normativos menores que o valor30 estariam com desempenho funcio-

nal inferior ao demonstrado por gran-de parte das crianças da amostranormativa, sugerindo atraso na respec-tiva área funcional. Da mesma forma,escore normativo maior que 70 indicadesempenho superior ao de grandeparte da amostra normativa18,19.

ProcedimentosA seleção da amostra foi realizada

nos centros de saúde acima mencio-nados. Para cada centro, uma cópiado projeto foi enviada aos gerentes eo contato com os pais ou responsáveispela criança só foi iniciado após auto-rização por escrito, permitindo o aces-so aos dados das crianças cadastradas.Dos cinco centros de saúde contata-dos, foi obtida permissão para acessoaos dados das crianças em apenas três.

Todos os participantes deste estudoforam avaliados por quatro examinado-ras previamente treinadas para a apli-cação do teste PEDI. Antes do início dacoleta dos dados, a confiabilidade entreexaminadores foi avaliada, obtendo-seíndices de correlação intra-classe (ICC)superiores a 0,90, demonstrando assimalta consistência das examinadoras nautilização do teste.

Após a permissão para consulta àlista das crianças cadastradas no pro-grama, as crianças que atenderam aoscritérios de inclusão descritos ante-riormente foram selecionadas, por con-veniência, para participação nesseestudo, e seus responsáveis foramcontatados por telefone pelas autoras.Para aqueles que concordaram emparticipar do estudo, foi agendada umadata e combinado o local para a rea-lização da avaliação da criança.

Antes da administração do PEDI, otermo de consentimento livre e escla-recido foi lido e explicado, até quenão houvesse dúvidas por parte dosresponsáveis sobre os objetivos, pro-cedimentos e possíveis riscos e bene-fícios relacionados à participação desua criança neste estudo. Os respon-sáveis que concordaram assinaram otermo de consentimento, oficializandoa inclusão de suas crianças no estudo.

Sousa et al. Mobilidade funcional em crianças asmáticas


A coleta de dados foi realizada desetembro a outubro de 2004. A avalia-ção de cada criança foi realizada emum único momento, por meio de en-trevista com os cuidadores responsáveispela criança. As crianças que obtive-ram um escore indicativo de atraso noteste PEDI (escore normativo menorque o valor 30) foram consideradascomo apresentando atraso na mobili-dade funcional.

Este estudo foi aprovado pelo Co-mitê de Ética em Pesquisa em sereshumanos da instituição de ensino res-ponsável (ETIC 188/04).

Análise estatísticaO cálculo do índice de prevalência

foi realizado manualmente utilizan-do-se a razão do número de criançascom atraso na mobilidade funcionaldividido pelo número total de crian-ças do grupo amostral. Foi feito testede significância de uma proporção eidentificado o intervalo de confiançade 95% para definição da signifi-cância estatística e precisão do índi-ce de prevalência, respectivamente.Para a análise comparativa entre atra-so na mobilidade e variáveis sociode-mográficas, foram utilizados o teste tde Student para as médias das idades, eo teste exato de Fisher para a associa-ção entre presença de atraso e as variá-veis categóricas nível socioeconômi-co das famílias e sexo das crianças.Em todas as análises foi consideradoo nível de significância a=0,05. Asanálises foram realizadas utilizando opacote estatístico Statistical Packagefor Social Sciences (SPSS) versão 12.0para Windows.

RESULTADOSNeste estudo, foram avaliadas todas

as crianças que preencheram os critériosde inclusão e cujos pais foram contatadaspelo telefone, não tendo sido evidencia-do nenhum abandono ou exclusão departicipantes.

A Tabela 1 apresenta os dados daanálise comparativa das crianças comatraso nas variáveis sexo e nível

socioeconômico das famílias, revelan-do ausência de associação significa-tiva entre atraso e essas variáveissociodemográficas. Em relação à ida-de das crianças (média = 33,85±14,26meses), também não foi observadadiferença significativa (t=1,73; p=0,088).

bilidade em crianças com asma, aquidocumentado, revelam que esse atra-so é um fator importante a ser consi-derado nessa população. Entretanto,tal atraso não deve ser visto como umaconseqüência direta da asma, mas simuma combinação de fatores inerentesà rotina da criança. É provável que

Tabela 1 Distribuição do atraso no desempenho funcional em criançasasmáticas quanto ao sexo e nível socioeconômico

Das 62 crianças avaliadas, 8 obti-veram escores normativos indicativosde atraso na mobilidade funcional noteste PEDI. Com base nos dados, aprevalência encontrada corresponde a12,9%, sendo esse índice estatistica-mente significativo (valor p= 0,0001),com intervalo de confiança (IC=95%)variando de 5,7% a 23,8%.


Os resultados deste estudo apontampara prevalência de atraso na mobili-dade funcional em crianças asmáticasde 1 a 4 anos. Apesar de vários estu-dos documentarem a prevalência e aincidência da asma na população ge-ral e infantil, não foi possível localizarestudos que abordem o impacto dessacondição de saúde no desempenhomotor durante a primeira infância. Por-tanto, acreditamos que este é um es-tudo pioneiro na investigação do im-pacto da asma no desenvolvimentoinfantil.

A magnitude e significância do ín-dice de prevalência de atraso na mo-

essas crianças, em momentos de crise,permaneçam em repouso por períodosprolongados para melhora do quadrorespiratório, sendo limitadas ou poucoestimuladas a desempenhar atividadesmotoras em sua rotina diária. Alémdisso, muitas delas necessitam ser hos-pitalizadas para o controle do quadroclínico respiratório. Se por um ladoessas rotinas visam a estabilização dacondição da asma, por outro, é possí-vel que comprometam a funcionali-dade dessas crianças.

Os resultados revelaram que o atra-so na mobilidade não está associadoao sexo, à idade das crianças, nem aoNSE das famílias. Entretanto, pode-seargumentar que o atraso motor, encon-trado em cerca de 13% da amostra,pode ser atribuído a uma limitação porparte dos cuidadores de ofereceremoportunidades para exploração motoradessas crianças. Modelos teóricos maisrecentes, como o modelo transacionaldescrito por Sameroff21, têm mostradoque os desfechos do desenvolvimentoinfantil são influenciados pela intera-ção dinâmica das características dacriança, da família e do ambiente, ilus-trando a complexidade inerente ao

Variáveis n (%) Total (N) p

Sexo*Masculino 6 (14,0%) 43 0,532Feminino 2 (10,5%) 19

NSE*A 0 1B 1 (20,0%) 5C 2 (8,0%) 25 0,681D 4 (17,4%) 23E 1 (12,5%) 8

n = número de crianças com atraso em cada categoria; N = Número total de criançasem cada categoria; NSE = nível socioeconômico

* Comparação pelo teste exato de Fisher


desenvolvimento infantil. Estudos têmdocumentado que a excessiva assis-tência fornecida pelos cuidadores acrianças com diferentes condições desaúde podem restringir sua participa-ção em atividades motoras típicas deseu cotidiano13,22. Em crianças comasma, pode-se levantar a hipótese deque essa estratégia adotada pelos paise cuidadores seja vista como tentati-va de impedir o aparecimento de cri-ses asmáticas. No entanto, argumen-tações sobre os fatores causadores daassistência excessiva mantida pelospais de crianças com asma permane-cem como hipóteses a serem testadaspor outros estudos.

Um importante aspecto a ser consi-derado é a participação das criançasem um programa de assistência públi-ca, recebendo acompanhamento mé-dico e medicação específica para ocontrole das crises de asma. Essa as-

Sousa et al. Mobilidade funcional em crianças asmáticas

sistência tem contribuído para a redu-ção do número de internações e é pos-sível que o índice de prevalência do-cumentado neste estudo não possa sergeneralizado para outra clientela quenão receba esse tipo de assistência.

O teste utilizado neste estudo,PEDI, indicou a capacidade de as cri-anças desempenharem atividades detransferência e de locomoção, em seuambiente doméstico. Entretanto, esseteste não fornece informações sobreos componentes motores que estãointerferindo no desempenho funcionalda criança. Investigações futuras uti-lizando outros testes que documentemos componentes motores importantesno desempenho de atividades de mo-bilidade funcional, como equilíbrio,velocidade, resistência, entre outros,podem acrescentar informações aosresultados aqui apresentados. Cabe res-saltar que, para a aplicação do PEDI,

os procedimentos incluíram treinamen-to prévio dos examinadores e avaliaçãoda confiabilidade entre os indivíduosadministradores do teste, garantindoassim a consistência no uso desse instru-mento. Tais cuidados reforçam a validadeinterna dos resultados apresentados.

Os resultados deste estudo sugeremuma tendência à redução da mobili-dade funcional em crianças com asma,ainda não documentada na literatura;mas estudos posteriores são necessáriospara confirmar esses resultados. Talevidência é relevante para profissionaisda saúde que lidam com essas crian-ças, sugerindo que a ação terapêuticadeve extrapolar o controle da sintomato-logia dessa condição da saúde, incluin-do também a avaliação e monitora-mento do desenvolvimento motor decrianças asmáticas, nos primeiros anosde vida.

REFERÊNCIAS

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Agradecimentos

Aos pais e crianças que participaram deste estudo e às Unidades Básicas de Saúde da Prefeitura de Belo Horizonte:Centro de Saúde São Gabriel, Centro de Saúde Vilas Reunidas e Centro de Saúde Itamaraty.



Tratamento fisioterapêutico da doençade Legg-Calvé-Perthes: relato de caso

Physical therapy for Legg-Calvé-Perthes disease: case report

Guilherme Carlos Brech1, Roberto Guarniero2,Klévia Bezerra Lima3, Rui Maciel de Godoy Jr4, Arthur Perez Eyherabide5

1 Fisioterapeuta; Prof. Ms. doCurso de Fisioterapia doDepto. de Ciências Biológicase da Saúde da UnivesidadeIbirapuera

2 Médico ortopedista; Prof.associado do Depto. deOrtopedia e Traumatologia daFMUSP (Faculdade deMedicina da Universidade deSão Paulo); responsável pelaOrtopedia Pediátrica do IOT-HC/FMUSP (Instituto deOrtopedia e Traumatologia doHospital das Clínicas daFMUSP)

3 Fisioterapeuta do IOT-HC/FMUSP

4 Médico ortopedista; Dr. doIOT-HC/FMUSP

5 Fisioterapeuta

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAGuilherme Carlos BrechR. Fernandes Moreira 811 apto. 4304716-002 São Paulo SPe-mail:[email protected]

Estudo desenvolvido no IOT-HC/FMUSP.



RESUMO: Um paciente com doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP), submetido atratamento fisioterapêutico, foi estudado prospectivamente objetivando verificaros benefícios da modalidade terapêutica, por meio de avaliações físicas eradiográficas: foram feitas uma avaliação inicial, uma após o tratamentofisioterapêutico e uma terceira, um ano após o término do tratamento. Foirealizado exame físico global dos movimentos do quadril por meio deavaliações goniométricas e avaliação de força muscular comparativa. Noexame radiográfico o paciente foi classificado inicialmente como Catteralltipo III, Salter-Thompson tipo A e Herring tipo B; para avaliação dos resultadosfoi utilizada a classificação de Mose. O tratamento durou três meses, totalizando20 sessões de exercícios de alongamento e fortalecimento muscular eproprioceptivos. Na avaliação final foi observado que o tratamentofisioterapêutico resultou em ganho de amplitude do movimento e força muscularno quadril, com melhora no quadro radiológico do paciente.DESCRITORES: Doença de Legg-Perthes/reabilitação; Modalidades de fisioterapia;

Quadril/radiografia

ABSTRACT: A patient with Legg-Calvé-Perthes disease (LCPD), submitted tophysical therapy, was studied prospectively in order to assess the benefitsof the treatment proposed, by means of physical and radiographic evaluation.The patient was submitted to a first evaluation before treatment, then afterthe treatment, and a third one a year after the treatment was completed.Physical examination of global hip movements was done by means ofgoniometric evaluation and comparative strength muscle evaluation. Atthe radiographic examination, the patient was initially classified as Catteralltype III, Salter-Thompson type A and Herring type B. In order to group theresults, Mose classification was used. The treatment lasted 12 weeks, totalling20 sessions of stretching, strength and proprioceptive exercises. At the finalevaluation, an increase was observed in hip range of motion and musclestrength, as well as radiographic improvement of the patient's condition.KEY WORDS: Doença de Legg-Perthes/reabilitação; Modalidades de fisioterapia;

Quadril/radiografia



INTRODUÇÃOA Doença de Legg-Calvé-Perthes

(DLCP) começou a ser descrita em1910; porém, até os dias de hoje, nãohá uma teoria que explique a causaque leva à obstrução transitória da cir-culação da cabeça femoral1. A inci-dência varia de 1:1200 a 1:125002,sendo maior a freqüência no sexo mas-culino do que no feminino, numa pro-porção de quatro para um3. Quanto àfaixa etária, há controvérsia entre osautores, com variações de 2 a 16 anos,mas há um consenso de que o pico defreqüência ocorre aos 6 anos de idade4.

O quadro clínico é manifestado pordor, claudicação e limitação da am-plitude do movimento articular (ADM).Na DLCP ocorre diminuição da abdu-ção, da flexão e da rotação medial doquadril3,5. O diagnóstico é realizadopor meio do quadro clínico e confir-mado com o exame radiográfico e/ououtros exames complementares6.

Catterall7 classifica os estágios daDLCP, de acordo com os achadosradiográficos, em quatro tipos. No tipoI, os pacientes apresentam acometi-mento de até um quarto da cabeçafemoral, sendo afetada apenas a por-ção anterior da cabeça do fêmur; notipo II, o processo envolve a metadeanterior da cabeça femoral; no tipo III,dois terços do núcleo ósseo estariamafetados, denominados radiografica-mente como “cabeça dentro da cabe-ça”; e, no tipo IV, a epífise está total-mente acometida.

Em 1980, Mose8 relatou a necessi-dade de medir a lesão da cabeçafemoral na DLCP com o objetivo deobter um prognóstico em relação àosteoartrose do quadril na fase adultado paciente. Criou um método paraavaliar a esfericidade da cabeça fe-moral, por meio de círculos concên-tricos com variação de raio de 2 mm.

Salter e Thompson9, em estudomulticêntrico, analisaram 1.122 radio-grafias dos quadris de 936 criançascom DLCP e criaram uma classifica-ção baseada num sinal radiográfico delise subcondral, dividida em dois gru-

pos. No grupo A, são os quadris comextensão da lesão até a metade dacabeça. No grupo B, ocorre um com-prometimento da lise subcondral demais da metade da cabeça femoral.Concluíram também que a classifica-ção só poderia ser utilizada nas fasesiniciais da doença, quando a fraturasubcondral for visível.

Herring et al.10 propuseram umaclassificação baseada na altura do pi-lar lateral da epífise na fase de frag-mentação, subdividindo os quadris emtrês grupos. No grupo A estão os qua-dris em que há preservação do pilarlateral ou com diminuição mínima desua altura; no grupo B estão aquelescom comprometimento de até 50% daaltura do pilar lateral da epífise; e, notipo C, os quadris com diminuiçãomaior do que 50% da altura do pilarlateral. Posteriormente, Herring et al.11

adaptaram a classificação original dopilar lateral, subdividindo os em qua-tros grupos: A, B, B/C e C.

O principal objetivo de todos os tra-tamentos na DLCP é a manutenção damelhor morfologia possível da articula-ção do quadril para evitar a degene-ração precoce e manter a mobilidadearticular, com alívio da dor12.

O tratamento cirúrgico é indicadopara os pacientes com idade e fase dadoença mais avançada. Entre os tiposde cirurgia freqüentemente realizadosestão a osteotomia de Salter13, aosteotomia proximal varizante dofêmur14 e a artrodiastase15.

Há diversas formas de tratamentoconservador - e quanto mais cedo fo-rem tratados os pacientes, melhor seráo prognóstico16. Em um artigo de revi-são de literatura publicado em 1975,Carpenter17 cita fisioterapia associa-da a repouso na cama e tração, paradiminuição do espasmo muscular e dador, bem como para ganho de ampli-tude articular de movimento. Descre-ve ainda os procedimentos realizadosno serviço em que trabalha, como:exercícios ativo-assistido, ativo e ati-vo-resistido do quadril; tanque deHubbard; facilitação neuromuscularproprioceptiva (FNP); e crioterapia.

Spósito et al.18 avaliaram a eficáciado tratamento fisioterapêutico no pós-operatório da osteotomia de Saltermodificada. Ishida et al.19 realizaramum estudo onde não foi utilizada aimobilização gessada para instalaçãoda fisioterapia precoce em pacientesque foram submetidos a osteotomiade Salter, com dois ou três pinos ros-queados. Entretanto, são poucos os es-tudos que avaliam os benefícios dafisioterapia como tratamento conser-vador na DLCP. Assim, a hipótese aser testada neste trabalho é se exercí-cios fisioterapêuticos, como modali-dade de tratamento conservador daDLCP, proporcionam melhora funcio-nal e radiográfica.

Este estudo consistiu pois no acom-panhamento de um paciente comDLCP, no período de novembro de 2003a fevereiro de 2005, submetido a tra-tamento fisioterapêutico por três meses,com o objetivo de avaliar os efeitos doprograma fisioterapêutico adotado, pormeio de goniometria, teste de funçãomuscular e análise radiográfica.

METODOLOGIAO estudo, aprovado pela Comissão

de Ética para Análise de Projetos dePesquisa do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo, foi realizado noSetor de Fisioterapia (disciplina deOrtopedia Pediátrica) do Instituto deOrtopedia e Traumatologia desse hos-pital, após o responsável pelo pacien-te ter assinado um termo de consenti-mento livre e esclarecido.

Um paciente de 4,5 anos, branco,do sexo masculino, com indicaçãopara tratamento conservador de DLCP- com o quadril direito acometido e olado direito dominante - foi encami-nhado para tratamento fisioterapêuticono IOT. O tratamento consistiu de 20sessões de fisioterapia, ao longo de umperíodo de 12 semanas.

Antes do tratamento, após o trata-mento e um ano após o término dotratamento, foram realizadas avalia-ções clínicas (da amplitude articular


de movimentos do quadril e do grau deforça muscular do quadril) e radiográ-ficas.

Para caracterizar o quadro clínico,a goniometria bilateral passiva (comgoniômetro manual) do quadril seguiua padronização preconizada por Mar-ques20; e o teste de função foi feitopor meio de avaliação manual da for-ça muscular. Comparações do ladoacometido com o lado não envolvido(graduação 0-5)21 foram realizadas nasamplitudes articulares de movimentode flexão, extensão, abdução, adução,rotação medial e lateral do quadril.

Foram realizadas radiografias nasincidências ântero-posterior (AP) naposição neutra e com abdução e rota-ção medial dos quadris (frog-leg), pré,pós-tratamento e um ano após o trata-mento. As classificações radiográficaspré-tratamento utilizadas foramCatterall7, Salter e Thompson9 e Herringet al.10, pois determinam o prognósticodo paciente e apontam para o trata-mento que deve ser realizado, cirúr-gico ou conservador. Utilizou-se aclassificação de Herring et al. descri-ta em 199210, uma vez que a nova clas-sificação11 foi descrita posteriormenteao início deste estudo. Nos períodospós-tratamento e após um ano foram uti-lizadas a classificação de Mose8, que é

utilizada para classificar os resultadosradiográficos obtidos por um tratamento.

O tratamento foi desenvolvido ape-nas com o membro envolvido, paraque os resultados finais pudessem sercomparados com o membro não en-volvido. O tratamento fisioterapêuticofoi dividido em três tipos de exercícios:alongamento, fortalecimento e pro-prioceptivos. Os exercícios de alonga-mento foram feito de forma passivacom os músculos flexores, extensores,abdutores, adutores, rotadores mediaise laterais do quadril, em três sériescom cada grupo muscular, durante 20segundos cada série. Os exercícios defortalecimento muscular foram reali-zados inicialmente para os músculosflexores, extensores, abdutores e adu-tores de quadril (straight leg raise), emforma isométrica (três séries de 20 se-gundos cada). A partir da décima ses-são, iniciaram-se os exercícios de for-talecimento concêntrico contra a açãoda gravidade, por três séries com 12 re-petições em cada série. Os exercíciosproprioceptivos iniciaram-se a partir daoitava sessão, primeiramente em soloestável, seguido de solo instável (so-bre almofadas e prancha de equilíbrio).Paciente e acompanhante foram orienta-dos quanto à realização dos exercíciosnos dias em que não houvesse a fisiote-rapia e quanto aos demais cuidados, como

evitar os esportes de impacto. Tambémforam orientados a manter os exercíciosapós o término do tratamento.

A análise das variáveis foi apresen-tada de forma descritiva, uma vez quefoi estudado um paciente, impossibi-litando a aplicação de técnicas esta-tísticas apropriadas para testes de hi-pótese.

RESULTADOSO paciente foi classificado radio-

graficamente, antes do tratamento,como Catterall tipo III, Salter-Thompson tipo A e Herring tipo A (Fi-gura 1). Após as 12 semanas de trata-mento foi feita a avaliação radiográ-fica de Mose (AP de 14 mm; frog-leg12 mm, Figura 2); e um ano após otérmino do tratamento fisioterapêuticoo paciente apresentava na avaliaçãoradiográfica Mose “bom” (AP de 16mm; frog-leg 14 mm) (Figura 3).

A avaliação do quadro clínico foifeita em três momentos (inicialmen-te, logo após o tratamento fisioterapêu-tico e um ano após o término do trata-mento). A disposição nas Tabelas 1 (deamplitude de movimento) e 2 (de for-ça muscular) facilita a comparaçãodos resultados.

Brech et al. Fisioterapia para doença de Legg-Calvé-Perthes

Amplitude de movimento articular (º )

Quadril Flexão Extensão Abdução Adução Rotação medial Rotação lateral

Pré Pós 1ano Pré Pós 1ano Pré Pós 1ano Pré Pós 1ano Pré Pós 1ano Pré Pós 1ano

LA 100 115 110 5 10 10 20 25 35 10 15 30 20 30 40 30 30 40

NE 120 120 120 10 10 10 35 35 35 15 15 35 30 30 40 35 35 40

Tabela 1 Valores da amplitude de movimento (em º) do lado acometido (LA) e não envolvido (NE), nas fases pré-tratamento (Pré), pós-tratamento (Pós) e um ano após o tratamento (1 ano)

Tabela 2 Valores do grau de força muscular (de 0 a 5) do lado acometido (LA) e não envolvido (NE), nas fases pré-tratamento (Pré), pós-tratamento (Pós) e um ano após o tratamento (1 ano)

Grau de força muscular (de 0 a 5)

Quadril Flexão Extensão Abdução Adução Rotação medial Rotação lateral

Pré Pós 1ano Pré Pós 1ano Pré Pós 1ano Pré Pós 1ano Pré Pós 1ano Pré Pós 1ano

LA 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 4 5

NE 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5


Figura 2 Radiografias do quadril (AP, A, e frog-leg, B) após o tratamento

Figura 3 Radiografias do quadril (AP, A, e frog-leg, B) um ano após o término do tratamento

A B

A B

Figura 1 Radiografias do quadril (AP, A, e frog-leg, B) antes do tratamento

A B


DISCUSSÃOO tratamento na DLCP tem sido

muito estudado. Entretanto, até o mo-mento, não há consenso em relação àmelhor forma de tratamento conserva-dor, ou quanto à fase da doença emque deve ser realizado. Há diversasformas de tratamento conservador - equanto mais cedo forem tratados ospacientes, melhor será o prognóstico16.Carpenter17, em um artigo de revisãoda literatura, relatou que a fisioterapiaé indicada para a diminuição do es-pasmo muscular, da dor e para aumen-tar a ADM, indicando a realização deexercícios de alongamento e fortale-cimento muscular. Entretanto, poucosestudos avaliam os benefícios da fisiote-rapia na DLCP; a maioria utiliza afisioterapia como um recurso associa-do a outros tratamentos, mas sem ava-liar diretamente seus benefícios. As-sim, não estão claros quais seriam ospossíveis benefícios da fisioterapia naDLCP e nem quando ela poderia serutilizada. Os artigos citam a fisiote-rapia como um recurso pré-operatórioe/ou pós-operatório14,19,22; ou, comouma forma de tratamento conservador,associado a outros meios: tração esque-lética, órtese, aparelho gessado23-25.

Nosso paciente realizou o tratamen-to fisioterapêutico como uma modali-dade de tratamento conservador, nãocomo um recurso. O tratamento con-sistiu de exercícios de alongamentomuscular para ganho da ADM do qua-dril, uma vez que o paciente apresen-tava uma limitação importante daADM, o que poderia piorar seu prog-nóstico. Como conseqüência da dor eda limitação da ADM, o pacienteapresentava perda de força muscular,o que poderia sobrecarregar e geraruma instabilidade articular. Daí seremfeitos também exercícios de fortaleci-mento muscular e o treino proprioceptivo.Conforme as classificações utilizadaspara tentar definir um prognóstico an-tes do início do tratamento (o que ser-ve como critério de determinação eindicação de tratamento, conservadorou cirúrgico), o paciente apresentava:Catterall tipo III, Salter-Thompson tipoA e Herring tipo A. Portanto, um caso

mais delicado que, segundo a classi-ficação de Catterall, está no limiteentre requerer tratamento conservadore procedimento cirúrgico.

Há estudos de caso dessa doençarelatando tratamento fisioterapêutico.Keret et al.1 demonstram melhora daADM do quadril e o alívio da dor comtratamento cinesioterapêutico e hidro-terapia, mas não descrevem os grausde melhora da ADM. Felício et al.26

propuseram tratamento fisioterapêuti-co com exercícios para ganho da ADMde quadril e para ganho da força mus-cular do quadril em um paciente sub-metido a artrodistase do quadril, durantea utilização do aparelho e após a remo-ção do mesmo, demonstrando umamelhora importante. Torna-se difícil,porém, comparar os resultados, pós-tra-tamento e após um ano de tratamento,uma vez que não foram encontradostrabalhos relacionados à fisioterapia naDLCP que relatassem o quadro radio-lógico após o tratamento. Outros estu-dos indicam valores de ADM e do graude força muscular, mas os pacientes fo-ram submetidos a um procedimentocirúrgico18,26, apresentando comprome-timento maior da doença do que nos-so caso. Neste estudo, os achados dagoniometria inicial, antes do tratamen-to, estão de acordo com os citados notrabalho de Tsao et al.27. Quanto aopós-tratamento e um ano mais tarde,não foram encontrados estudos quecitassem valores goniométricos apósum tratamento conservador. Mas nes-te estudo ficou claro o ganho de am-plitude articular de movimento, apóso tratamento, bem como sua manu-tenção um ano depois do seu término(Tabela 1).

Os valores de força muscular encon-trados, pré-tratamento e pós-tratamen-to, mostram a eficácia do tratamentoproposto (Tabela 2). Sabe-se que a fra-queza muscular ocorre em decorrênciada doença ou da dor provocada peladoença. Assim acredita-se que a me-lhora da força muscular e da ADMatingidas após o termino do tratamen-to foi significante, e essa melhora semanteve um ano após o término dotratamento, apresentando em algumas

variáveis melhora progressiva. Issoprovavelmente se deve ao fato de que,após o tratamento, o paciente obtevemelhora do quadro clínico que o tor-nou mais ativo, retornando às ativida-des físicas que o ajudaram a melhorarainda mais seu quadro clínico um anodepois do término do tratamento.Spósito et al.18 realizaram avaliaçõesradiográficas e clínicas no pré e pós-operatório, e pré e pós-reabilitação,em pacientes com DLCP submetidosà cirurgia de osteotomia de Salter mo-dificada. O exame clínico incluiu aanálise do grau de disfunção articular(goniometria e grau de força muscular),análise da discrepância do membro ealterações na postura e marcha, po-rém os autores não citaram os valoresda força muscular nem da amplitudearticular de movimento. Assim, con-cluíram que são observadas alteraçõescinéticas dos pacientes comprometen-do o arco de movimento e a força mus-cular do quadril afetado. Guarniero etal.28 sugeriram que o teste de funçãomuscular fizesse parte da avaliaçãodo quadro clínico dos pacientes comDLCP. E Guarniero et al.29 relatam que,apesar de haver estudos que valorizema atuação da fisioterapia, não são en-contrados estudos que analisam e com-param diferentes recursos fisiote-rapêuticos, requerendo mais estudospara determinar os grupos muscularese os métodos de atuação mais ade-quados no tratamento da DLCP.

CONCLUSÃOOs resultados obtidos neste traba-

lho sugerem que a aplicação de exer-cícios de fortalecimento, de alonga-mento muscular e de propriocepção,específicos e supervisionados porfisioterapeutas, resultam em um ganhode amplitude articular do movimentodo quadril, ganho de força muscular doquadril e melhora no quadro radiológicodo paciente com doença de Legg-Calvé-Perthes − e essas melhoras foram aindaconstatadas um ano após o término dotratamento. Dessa forma, pode-se dizerque o tratamento fisioterapêutico propos-to, como uma modalidade de tratamen-to conservador, trouxe reais benefíciosao paciente com DLCP.



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Efeito da interrupção de treinamento aeróbio supervisionadoem hipertensas na pós-menopausa

Effect of interrupting a supervised aerobic training inpostmenopausal hypertensive women

Roberta de Matos Figueiredo1, Sabrina Mattos Baracho1, Márcia Maria Oliveira Lima2, Raquel Rodrigues Britto3

1 Fisioterapeutas

2 Fisioterapeuta; Profa. Ms. doDepto. de Fisioterapia daUFVJM (Universidade Federaldos Vales do Jequitinhonha eMucuri)

3 Fisioterapeuta; Profa. Dra. doDepto. de Fisioterapia daUFMG (Universidade Federalde Minas Gerais)

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIARoberta M. FigueiredoR. Rio Casca 394 apto. 60130710-200 Belo Horizonte MGe-mail:[email protected]

Trabalho das autoras 1, deconclusão do Curso deGraduação em Fisioterapia,sob orientação da Profa.Raquel R. Britto eco-orientação de Márcia M.O. Lima, apresentado à UFMGem junho de 2005.



RESUMO: A hipertensão arterial é o principal fator de risco para doençacardiovascular, a qual é a maior causa de mortalidade entre mulheres na pós-menopausa. O exercício aeróbio tem sido apontado como opção terapêuticaeficaz no controle da pressão arterial (PA) e deve ser realizado continuamentepara que não haja perda de seu efeito hipotensor. Este estudo visou avaliar ocomportamento da PA e o desempenho funcional de hipertensas na pós-menopausa, três meses após o término de um programa de treinamento aeróbiosupervisionado, ao final do qual foram orientadas a realizar atividade aeróbiade forma independente; também foi avaliada a adesão a essa proposta. Foramavaliadas, antes e após os três meses de interrupção, cinco mulheres hipertensasna pós-menopausa quanto a PA, freqüência cardíaca e distância caminhada(pelo teste de caminhada de seis minutos, TC6’). Além disso, foi realizadaavaliação antropométrica e aplicado questionário para avaliar a adesão. Houveaumento da PAS de repouso e redução da distância caminhada nas cincovoluntárias. Quanto à adesão, nenhuma voluntária seguiu as orientaçõesconforme prescritas; houve ainda descondicionamento das voluntárias. Conclui-se, portanto, que o programa de exercício não-supervisionado proposto não foieficaz no controle da PA. A não-adesão das voluntárias indica que é necessáriarealização contínua e supervisionada da atividade aeróbia, para que não hajaperda dos efeitos benéficos do exercício no condicionamento e na PA.DESCRITORES: Hipertensão; Pós-menopausa; Terapia por exercício

ABSTRACT: Arterial hypertension is a relevant risk factor for the developmentof cardiovascular disease, which is considered the main cause of deathsamong postmenopausal women. Aerobic exercise has been recommendedas an effective therapeutic option for blood pressure (BP) control, but it hasto be done continuously for the maintenance of its hypotensor effect. Theaim of this study was to evaluate BP behaviour and functional performanceof hypertensive postmenopausal women three months after the interruptionof a supervised aerobic training, when the participants were instructed todo the exercises independently; it was also assessed whether they wouldfollow these instructions. Five hypertensive postmenopausal women wereevaluated, before and after the three-month lag, as to BP, heart rate anddistance walked (in the six-minute walk test, 6MWT). Furthermore, ananthropometrical assessment was done and a questionnaire applied forevaluation of adherence. Systolic blood pressure increased and distancewalked decreased in the five participants. None of the volunteers followedthe aerobic exercise prescription. According to results, the unsupervisedaerobic exercise program proposed was not effective for BP control.Furthermore, the volunteers did not maintain their aerobic fitness. The non-adherence to the program indicates that aerobic exercise needs to be donecontinuously and under supervision for the maintenance of its benefits onBP and aerobic fitness.KEY WORDS: Exercise therapy; Hypertension; Post-menopause



INTRODUÇÃOA hipertensão arterial (HA) é uma

síndrome caracterizada pela presen-ça de níveis tensionais permanente-mente elevados acima dos limites denormalidade1, ou seja, a pressão arte-rial sistólica (PAS) se encontra maiorou igual a 140 mmHg e/ou a pressãoarterial diastólica (PAD) se encontramaior ou igual a 90 mmHg, para adultosa partir de 18 anos de idade2. No Brasil,a HA atinge de 22% a 44% da popula-ção urbana adulta, constituindo-se umdos principais agravos à saúde e acarre-tando em elevado custo financeiro parao sistema de saúde, principalmente porsuas complicações cardiovasculares3.

Estudos demonstraram que o sexo ea idade influenciam o comportamen-to da PAS e PAD. A pressão arterial(PA) é mais elevada em homens queem mulheres até a faixa dos 60 anos,sendo que, após essa idade, a PA, prin-cipalmente a PAS, aumenta nas mu-lheres, o que tem sugerido ser influên-cia da menopausa, devido à deficiên-cia dos níveis de estrógeno. Por outrolado, a PAD tende a se manter ou atémesmo a declinar em ambos os se-xos4,5.

Como tratamento da HA, são utili-zadas medidas não-farmacológicasisoladas ou associadas a medicamen-tos anti-hipertensivos6,7. As medidasnão-farmacológicas implicam a adoçãode hábitos de vida saudáveis, comocontrole do peso corporal, reeducaçãoalimentar, abandono do tabagismo, re-dução do consumo de bebida alcoólicae prática regular de atividade física6,7.Dentre tais medidas, os programas decondicionamento físico aeróbio têmsido os mais indicados, devido a seusefeitos hipotensor e cardioprotetor6,8,além de poderem promover a reduçãosubstancial no consumo de drogasanti-hipertensivas, diminuição do ônusfinanceiro e melhora da qualidade devida dos pacientes9.

Em metaanálise realizada porWhelton et al.7, compreendendo 54ensaios clínicos randomizados contro-lados, foi constatado que o exercícioaeróbio reduz significativamente a

PAS e PAD de repouso tanto em indi-víduos hipertensos quanto normoten-sos. Estudos envolvendo a populaçãoespecífica de mulheres na pós-meno-pausa apresentando pré-hipertensão ouhipertensão estágio I também mostra-ram redução significativa na PA derepouso após treinamento aeróbio2,10-12.Recentemente, estudo realizado porLima13, ao qual o presente estudo dácontinuidade, encontrou redução es-tatisticamente significativa da PAS ePAD após 12 semanas de treinamentoaeróbio em 10 mulheres sedentáriasna pós-menopausa apresentando hiper-tensão estágio I.

No entanto, vários estudos verifica-ram que, para a manutenção dos bene-fícios do exercício aeróbico sobre a PA,é necessária sua prática contínua14-16.Quando realizado continuamente, oexercício pode controlar os níveispressóricos e, dessa forma, diminuir oumesmo abolir a necessidade do uso demedicamentos, evitando assim seusefeitos adversos e reduzindo o custodo tratamento para o paciente e parao sistema de saúde17.

Assim, é importante avaliar se, apóso término de um programa de exercícioaeróbio supervisionado, os participan-tes mantêm um nível de adesão à ativi-dade, sem supervisão direta, que sejaefetivo para o controle da PA, o queainda não foi estudado na populaçãoespecífica de mulheres hipertensaspós-menopausadas.

Nesse sentido, o objetivo do presen-te estudo foi avaliar mulheres hiperten-sas na pós-menopausa após três me-ses da interrupção de um programa detreinamento aeróbio supervisionado,por meio da aferição da PA de repou-so, da distância caminhada durante 6minutos, avaliando-se também a ade-são à atividade física realizada semsupervisão.

METODOLOGIAO presente estudo dá continuidade

àquele realizado por Lima13, em queforam avaliadas mulheres recrutadasno Centro de Saúde Cachoeirinha, per-

tencente à rede de atendimento daPrefeitura Municipal de Belo Horizon-te, MG, sendo selecionadas aquelasque preenchiam os seguintes critériosde inclusão: ter idade inferior a 65anos; encontrar-se em estado de pós-menopausa, definido como o períodode doze meses da amenorréia18; sersedentária há pelo menos um ano, ouseja, não satisfazer as recomendaçõesde acúmulo de trinta minutos ou maisde atividade física moderada na mai-oria dos dias da semana19; apresentardiagnóstico médico de hipertensãoarterial sistólica (HAS) e/ou hiperten-são arterial diastólica (HAD), primá-ria, estágio I (PAS: 140-159 mmHg;PAD: 90-99 mmHg)2, descontrolada,com ou sem uso de medicamento; nãose encontrar em uso de terapia de re-posição hormonal; não apresentar do-enças neurológicas, cognitivas e/oumusculoesqueléticas que impedissem arealização do protocolo de exercício; enão ter sido submetida a histerectomia.Foram excluídas do programa as mu-lheres com alterações no testeergométrico que contra-indicassem arealização de exercícios; que tivessemtido mudanças no esquema de trata-mento medicamentoso ou nos hábitosde vida durante o período da pesqui-sa; e as que apresentaram assiduida-de ao programa menor que 80%. Apósadequação aos critérios de inclusão eexclusão citados, apenas 10 mulheresforam consideradas aptas a participardaquele estudo, dentre 100 que seapresentaram para avaliação.

No presente estudo, participaram asvoluntárias que receberam orienta-ções, por meio de aula educativa, emrelação à manutenção da atividadeaeróbia após a interrupção da super-visão e que estavam há três meses semacompanhamento. Como critério deexclusão, considerou-se o surgimentode quaisquer alterações musculoes-queléticas que impedissem a reavalia-ção do teste de caminhada de seisminutos (TC6’).

Assim, a amostra do presente estu-do consistiu de cinco voluntárias, comidade mínima de 55 anos e máximade 65 anos. Das dez participantes do

Figueiredo et al. Interrupção de treinamento aeróbio em hipertensas


estudo anterior13, uma foi excluída pormotivo de cirurgia em membros infe-riores, impossibilitando a realizaçãodo TC6’; duas não foram encontradaspor mudança de endereço e telefone;e duas interromperam a atividadeaeróbica supervisionada mais de trêsmeses antes da coleta de dados, nãorecebendo as orientações em relaçãoà manutenção da mesma em aulaeducativa.

As voluntárias assinaram o termo deconsentimento livre e esclarecido,antes de iniciar a participação no es-tudo, que foi aprovado pelo Comitêde Ética em Pesquisa da instituição,sob o parecer n.086/04 de abril 2004.

ProcedimentosNo estudo anterior13, as participantes

foram submetidas a um treinamentoaeróbio cuja intensidade, freqüência eduração obedeceram às diretrizes deconsenso encontradas na literatura1,20.O treinamento consistiu de caminha-das com intensidade moderada, calcu-lada pela soma da FC de repouso com50% a 70% da FC de reserva, reali-zadas três vezes por semana, em diasalternados, durante 12 semanas, sen-do conduzido em espaço comunitáriopróximo a um Centro de Saúde, sobsupervisão de fisioterapeuta. O treina-mento foi eficaz na redução da PA derepouso13. Após o período de treina-mento proposto no referido estudo, al-gumas voluntárias mantiveram-se nogrupo de atividade física para hiper-tensos da comunidade, que tambémfunciona no espaço comunitário pró-ximo ao Centro de Saúde, continuan-do a realizar caminhadas com inten-sidade moderada três vezes por sema-na, em dias alternados, sob supervi-são do mesmo fisioterapeuta.

Em dezembro de 2004, as ativida-des do grupo de hipertensos da comu-nidade foram interrompidas por moti-vo de férias, durante três meses (de-zembro 2004 a fevereiro 2005). Naocasião, foi realizado teste de cami-nhada de seis minutos (TC6’) e avali-ação antropométrica. Verificou-se queo efeito do exercício na redução da

PA de repouso se manteve em dezem-bro em relação ao término do treina-mento proposto pelo estudo anterior13.Então, foi ministrada uma aula edu-cativa esclarecendo as voluntáriassobre a importância da manutençãoda atividade física e incentivando-asa realizar caminhadas no mínimo trêsvezes por semana durante, pelo me-nos, trinta minutos, com automonitora-mento da FC pelo método palpatórioobjetivando atingir a FC de treinamen-to proposta.

No presente estudo, que ocorreu trêsmeses após a interrupção dessas ativi-dades (situação final - Sf), foi realiza-da reavaliação das voluntárias pormeio do TC6’ e da avaliação antropo-métrica, e os dados obtidos foram com-parados àqueles coletados em dezem-bro, quando se interrompeu a ativida-de aeróbica supervisionada (situaçãoinicial - Si). Também foi aplicado umquestionário, elaborado pelas pesqui-sadoras, para verificação de possíveismudanças no esquema de tratamentomedicamentoso e no estado geral desaúde, além da verificação da adesãoao programa de caminhada proposto.

O TC6’, instrumento válido econfiável amplamente descrito na li-teratura21, foi utilizado no presenteestudo para avaliação do desempenhofuncional (distância caminhada).Além disso, foram considerados osvalores de PA e FC antes do início doteste. Com base no protocolo daAmerican Thoracic Society (ATS)21, oTC6’ foi realizado em uma superfícierígida com 30 metros de extensão, ondeas voluntárias deveriam andar, namaior velocidade possível, duranteseis minutos cronometrados (cronôme-tro Kadio®, KD 1069, China). Antes darealização do teste, as voluntáriaspermaneciam em repouso por no mí-nimo dez minutos. Os testes foramrealizados sempre no mesmo períododo dia (matutino) e pelo mesmo exa-minador do estudo anterior21.

A PA foi aferida por esfigmomanô-metro do tipo aneróide (Diasyst®, SãoPaulo, Brasil, 1999) e estetoscópio(Littmann®). A aferição ocorreu pormedida única casual pela técnica

auscultatória, amplamente descrita naliteratura2,6. As medidas foram reali-zadas na posição sentada, sempre naartéria braquial do membro superiordireito. A freqüência cardíaca (FC) foimedida continuamente por umcardiofreqüencímetro (Polar®, modeloS 810, Finlândia, 2001).

A avaliação antropométrica incluiua medida das variáveis massa corpo-ral e estatura, com balança calibrada(Welmy, Mod. 110, Brasil), utilizadaspara o cálculo do índice de massacorporal - IMC = massa corporal (Kg)/altura (m2) - e circunferência da cin-tura (CC), medida por fita métrica 2,5cm acima da linha do umbigo22.

Análise dos dadosOs dados são expressos de maneira

descritiva em relação às variáveismassa corporal, IMC, CC, distânciacaminhada, PAS de repouso, PAD derepouso e FC de repouso imediata-mente ao término do treinamento su-pervisionado (situação inicial) e trêsmeses após a interrupção do mesmo(situação final).

RESULTADOSA Tabela 1 apresenta os resultados

das variáveis antropométricas de cadaparticipante ao se comparar a situa-ção inicial (Si), referente ao términodo treinamento supervisionado, coma situação final (Sf), que correspondeao final dos três meses após o términodo treinamento supervisionado.

Como pode ser observado, as cincovoluntárias tiveram aumento da CC,pequena variação da massa corporale, em relação ao IMC, três voluntáriasapresentaram aumento, enquanto duasapresentaram pequena variação nosvalores finais em relação aos iniciais.

Ao analisar os dados do TC6’, ob-servou-se que as cinco voluntárias ti-veram aumento da PAS de repouso ediminuição da distância caminhada.A PAD de repouso apresentou aumentoem três participantes, tendo sido obser-vado maior aumento na voluntária 5,


diminuição em uma participante emanutenção em uma outra. Em rela-ção à FC de repouso, duas voluntáriasapresentaram valores maiores e trêsapresentaram valores menores na Sfem relação à Si (Tabela 2).

Na análise do questionário, obser-vou-se que três voluntárias (1, 2 e 3)não apresentaram mudança no esque-ma de tratamento medicamentoso. Avoluntária 4, que estava em uso decaptopril (25 mg/dia) e hidroclorotiazi-da (25 mg/dia), teve substituição des-ses medicamentos por um compostoconstituído de nortriptilina (20 mg/dia),propanolol (20 mg/dia) e flunarizina(5 mg/dia). A voluntária 5, que estavaem uso de clorana (50 mg/dia) ecaptopril (25 mg/dia), teve suspensãodesse último.

Em relação à investigação de pos-síveis intercorrências no estado de saú-de durante os três meses sem treina-

dade na freqüência proposta (três ve-zes por semana), porém não seguiu asorientações quanto à duração de 30minutos, realizando apenas 20 minu-tos de caminhada, além de não termonitorado a FC para adequação àfaixa de treinamento proposta. Quan-do questionadas sobre o motivo da não-adesão, as voluntárias 1, 3 e 4 relata-ram não poder se ausentar de casa pornecessidade de cuidar de um fami-liar, e a voluntária 2 alegou desâni-mo. A voluntária 5 alegou não ter se-guido as orientações em relação aoautomonitoramento da FC por motivode esquecimento. Ao serem propostospossíveis motivos que também possamter interferido na não-adesão, a faltade compromisso formalizado foi omais freqüentemente apontado, porquatro voluntárias, seguido da ausên-cia de local adequado e falta de com-panhia, ambos apontados por duas vo-luntárias, e não sentir prazer em reali-zar a atividade e medo por não haversupervisão direta do fisioterapeuta,ambos indicados por uma voluntáriacada. A falta de tempo não foi alegadapor qualquer das voluntárias.

DISCUSSÃOOs resultados do presente estudo

mostraram um aumento da PAS derepouso de todas as voluntárias após trêsmeses do término do programa de treina-mento aeróbio supervisionado. Apesarde as cinco participantes terem sidoorientadas a continuar a atividadeaeróbia sem supervisão, somente umaaderiu às orientações, e apenas emrelação à freqüência de realização daatividade (três vezes por semana), nãoseguindo as orientações quanto à du-ração nem ao auto-monitoramento daFC. A interrupção do programa de trei-namento aeróbio supervisionado, as-sociada à não-adesão ao programa deatividade aeróbia domiciliar propos-to, pode justificar o aumento da PASobservado nas voluntárias.

Resultados similares foram descri-tos na literatura. Román et al.14 verifi-caram aumento significativo da PASde repouso em 30 mulheres hipertensas

mento supervisionado, verificou-se queas voluntárias 1 e 2 não relataramsurgimento de sintomas, necessidade deconsulta médica ou episódio atípico quepossa ter afetado o estado emocional.A voluntária 3 relatou piora do estadoemocional devido a agravamento doestado de saúde do marido desde oprimeiro mês. A voluntária 4 relatouproblemas emocionais decorrentes damorte de dois familiares no primeiromês e de uma cirurgia à qual sua mãefoi submetida no segundo mês, alémde um evento de cefaléia associada ador na nuca intensas no terceiro mês.A voluntária 5 também relatou piorado estado emocional devido à mortede uma irmã no segundo mês.

Na avaliação da adesão ao progra-ma de treinamento não-supervisiona-do, foi observado que quatro voluntá-rias não aderiram à atividade, enquan-to uma (voluntária 5) realizou a ativi-


Tabela 1 Comparação das variáveis antropométricas nas situações inicial e finalpara cada voluntária

Tabela 2 Comparação das variáveis do teste de caminhada de seis minutos nassituações inicial e final para cada voluntária

VoluntáriasCC (cm) Massa corporal (Kg) IMC (Kg/m2)

Si Sf Si Sf Si Sf

1 80,5 83,5 48,4 48,8 21,80 22,58

2 77,0 79,0 49,5 51,4 20,87 22,69

3 94,0 95,0 64,4 64,0 29,80 30,86

4 99,5 101,5 75,1 75,8 29,34 31,76

5 92,0 93,0 64,0 63,1 28,83 29,40

Si = situação inicial; Sf = situação final; CC - circunferência da cintura; IMC - índice demassa corporal

VoluntáriasPASr (mmHg) PADr (mmHg) Distância caminhada (m) FCr (bpm)

Si Sf Si Sf Si Sf Si Sf

1 110 119 70 70 600,00 582,12 82 85

2 124 138 88 76 669,08 644,53 76 68

3 120 142 74 78 582,02 557,16 67 70

4 118 140 80 84 497,16 488,08 85 82

5 120 150 70 82 510,00 496,16 74 62

Si = situação inicial; Sf = situação final; TC6´ = teste de caminhada de seis minutos;PASr = pressão arterial sistólica de repouso; PADr = pressão arterial diastólica de repouso;FCr = freqüência cardíaca de repouso


crônicas estágios I e II, após três me-ses do término de um treinamentoaeróbio, realizado três vezes por sema-na, que tinha sido eficaz no controleda PA. Cade et al.15, também estudan-do o efeito do destreinamento na PA,verificaram que a mesma aumentousignificativamente após três a quatromeses de inatividade. Motoyama etal.16 já observaram o aumento da PAcom o destreinamento após um mêsdo término de um programa de exer-cícios aeróbios de nove meses, envol-vendo idosos hipertensos.

Em relação à PAD de repouso, ocomportamento heterogêneo das vo-luntárias indica que os efeitos do des-condicionamento sobre a PAD podemser menos evidentes. Uma análisemais detalhada dos dados de PA derepouso mostrou que a voluntária 5,apesar de ter relatado realização daatividade aeróbia proposta três vezespor semana, durante 20 minutos, po-rém sem monitorar a FC, também apre-sentou aumento da PAS de repouso,além de ter apresentado aumento daPAD de repouso. O não-monitoramen-to da FC pela voluntária pode ter sidoresponsável pela ineficácia do exer-cício no controle da PA, pois, confor-me recomendado pelo AmericanCollege of Sports Medicine, indivídu-os hipertensos devem realizar ativida-de aeróbia com intensidades de 40 a70% da FC de reserva para aptidãocardiorrespiratória20. Além disso, apossibilidade de não-realização daatividade aeróbia pela voluntária 5deve ser considerada, pois a adesãofoi avaliada subjetivamente, por auto-relato. Nesse caso, o destreinamentopoderia ser responsável pelo aumentoda PA. Foi observado, ainda, que os va-lores de PAS e a PAD de repouso tive-ram maior aumento nessa voluntária emrelação às demais. Uma possível justi-ficativa é que essa voluntária teve oanti-hipertensivo captopril suspenso.O aumento nos valores pressóricos derepouso das outras voluntárias pode tersido menos pronunciado devido à não-interrupção do uso de medicamentosdestinados ao controle da PA, apesarde a voluntária 4 ter tido uma alteraçãona classe do anti-hipertensivo utilizada.

Em relação às intercorrências e al-terações no estado emocional inves-tigadas pelo questionário, apesar deas voluntárias 3, 4 e 5 terem relatadoalguns eventos, as informações cole-tadas não foram objetivas o suficientepara detectar sua influência nos valo-res de PA.

Quanto à variável massa corporal,os valores praticamente se mantive-ram ao final dos três meses em rela-ção ao início do estudo. A literaturaaponta que o aumento do peso corpo-ral está, com freqüência, associado aoaumento da PA23. Dessa forma, comoa massa corporal das participantes semanteve, a possibilidade do aumentoda PA ser atribuído ao aumento de pesocorporal pode ser eliminada, reforçan-do que a perda do efeito hipotensordo exercício provavelmente ocorreudevido ao destreinamento.

Em relação à CC, foi observado umaumento dessa variável para todas asvoluntárias na situação final em rela-ção à inicial. Apesar de a CC ser umindicador isolado de risco para doençacardiovascular20, todas as voluntáriasmantiveram sua classificação em re-lação ao risco, segundo os critérios doConsenso Latino-Americano de Obe-sidade24 e do American College ofSports Medicine20.

A variável FC apresentou compor-tamento heterogêneo ao se compararSf e Si. No estudo anterior13, não foiencontrada alteração significativa daFC com o treinamento aeróbio, suge-rindo que são necessários períodosmaiores de treinamento para se obser-var tal efeito.

Em relação à distância caminhadadurante o TC6’, todas as voluntáriasapresentaram redução da mesma nasituação final em relação à situaçãoinicial, indicando descondicionamentocom a interrupção da atividade aeróbia.

Um importante aspecto a ser discu-tido no presente estudo é a não-ade-são das voluntárias ao programa do-miciliar proposto. Apesar de terem sidorelatados diversos motivos relaciona-dos à não-adesão, a falta de compro-misso formalizado foi o mais freqüen-

temente citado pelas participantes,mostrando que a realização da ativi-dade sem supervisão não foi eficazpara essa amostra. Estes resultados nãoconcordam com os encontrados porBrubaker et al.25, que verificaram queum programa de exercício aeróbio re-alizado em nível domiciliar, sem su-pervisão direta, foi igualmente eficazao programa realizado anteriormenteno centro de reabilitação cardíaca,sob supervisão direta, na manutençãoou melhora dos níveis lipídicos, compo-sição corporal e capacidade funcional.No entanto, no referido estudo, foi re-alizada uma visita inicial à casa doparticipante, contato telefônico a cadaduas semanas, registro da atividade emdiários e reavaliação após nove me-ses do início do programa, sob conhe-cimento prévio do participante. Taisestratégias foram apontadas pelos au-tores como componentes que contri-buíram para a adesão ao programadomiciliar, pois o vínculo do partici-pante com o pesquisador não era in-terrompido. No presente estudo, nãoforam utilizadas estratégias de incen-tivo e monitoramento periódicos, oque pode ter contribuído para a não-manutenção da atividade aeróbia.

A influência de estratégias para oaumento da adesão a programas domi-ciliares foi avaliada por King et al.26 emestudo envolvendo adultos saudáveisque haviam participado previamentede um treinamento aeróbio duranteseis meses. Tais indivíduos foram divi-didos em dois grupos, sendo que umrecebeu orientações para monitorardiariamente a freqüência, duração eintensidade do exercício, preencherdiários que deveriam ser entregues aospesquisadores a cada mês, além deterem recebido dicas para aderirem aoexercício (condição 1); e o outro gru-po foi orientado a fazer o monitora-mento do exercício semanalmente ea entregar os diários a cada três me-ses (condição 2). Os indivíduos sub-metidos à condição 1 realizaram umnúmero significativamente maior desessões em relação aos indivíduos sub-metidos à condição 2, mostrando anecessidade de se maximizar as estra-tégias para a promoção da adesão ao


exercício aeróbio em nível domiciliar.

Assim, no presente estudo, não sepode inferir que a falta de supervisãodireta foi o fator responsável pela não-adesão, uma vez que não foi mantidonenhum vínculo com as voluntárias.Talvez, se fossem utilizadas estratégiasque requeressem uma supervisão in-direta, o nível de adesão poderia tersido maior. De qualquer forma, existea necessidade de um profissional de

saúde, seja monitorando diretamentea atividade aeróbia, seja supervisionan-do sua realização à distância, para au-mentar a adesão aos programas de ati-vidade física, favorecendo sua eficácia.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Houve aumento dos valores pres-sóricos de repouso após a interrupção

do programa de exercício aeróbio su-pervisionado, o que pode estar relaciona-do com o descondicionamento confir-mado pela redução da distância ca-minhada em 6 minutos. Dessa forma,os resultados indicam que, para amanutenção dos benefícios obtidos porum programa de condicionamentoaeróbio nessa amostra, seria necessáriaa manutenção de algum tipo de su-pervisão.


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Efeitos da estimulação elétrica de alta voltagem no linfedemapós-mastectomia bilateral: estudo de caso

Effects of high-voltage electrical stimulation in postmastectomy bilaterallymphedema: case report

Luana Barreira Garcia1, Elaine Caldeira Oliveira Guirro2, Maria Imaculada Lima Montebello3

1 Fisioterapeuta; Ms.

2 Fisioterapeuta; Profa. Dra. doPrograma de Mestrado emFisioterapia da Unimep(Universidade Metodista dePiracicaba)

3 Matemática; Profa. Dra. doPrograma de Mestrado emFisioterapia da Unimep

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIALuana B. GarciaR. Presid. Vargas 731Vila Medon13465-150 Americana SPe-mail: [email protected]

APRESENTAÇÃOjul. 2005


RESUMO: O tratamento cirúrgico do câncer de mama, mastectomia, pode determinarvárias complicações, dentre as quais o linfedema no membro homolateral à cirurgia;no caso de metástase, pode ser necessária mastectomia bilateral. O objetivodeste estudo foi analisar os efeitos da estimulação elétrica pulsada de alta voltagemno linfedema de membros superiores (MMSS) em pacientes submetidas amastectomia bilateral. Participaram deste estudo três voluntárias com idades de,47, 52 e 54 anos, que tinham sido submetidas a mastectomia bilateral, apresentandocomo principal seqüela linfedema crônico. O tratamento constituiu-se daestimulação elétrica por 20 minutos em cada membro, durante 7 semanas, numtotal de 14 sessões. A evolução dos MMSS tratados foi analisada por perimetria evolumetria, comparando-se a primeira e a décima quarta sessão. Os resultadosdemonstram efetividade do tratamento aplicado, já que houve redução importantedo linfedema, bem como relato das voluntárias de uma melhora no quadro geral,referente ao aumento da mobilidade e diminuição da sensação de peso do membro.DESCRITORES: Estimulação elétrica; Linfedema/terapia; Mastectomia

ABSTRACT: Mastectomy, the surgical breast cancer treatment, may lead to severalcomplications among which lymphedema in the same-side limb; also, in severalcases bilateral mastectomy is needed. The purpose of this study was to assessthe effect of pulsed high-voltage electrical stimulation (ES) in reducing upperlimb lymphedema in patients submitted to bilateral mastectomy. Such was thecase of the three volunteers, aged 47, 52, and 54, who took part in this study.Treatment consisted in ES 20-minute sessions during 7 weeks, in a total of 14sessions. Limb circumference (at 6 points) and limb volume (via waterdisplacement) were measured at the 1st and 14th sessions. Reduction oflymphedema in all limbs show the effectiveness of the treatment proposed.Furthermore, volunteers reported on general clinical condition improvement,linked to reduction in the feeling of limb weight and to mobility increase.KEY WORDS: Electrical stimulation, Lymphedema/therapy; Mastectomy



INTRODUÇÃOA necessidade de se considerar o

câncer como um problema de saúdepública de dimensões nacionais levaà formulação e implementação pro-gressiva de ações, planos e programasorientados a seu controle, que incluema melhoria e expansão da assistênciamédico-hospitalar e as atividades dedetecção precoce1.

No Brasil, o câncer de mama é oque mais causa mortes entre as mulhe-res. Dos cerca de 470 mil novos casosde câncer com previsão de diagnósti-co em 2005, o câncer de mama foi osegundo mais incidente entre a popu-lação feminina, sendo responsável porquase 50 mil novos casos2.

Os tratamentos preconizados atual-mente para o câncer de mama são ci-rurgia, quimioterapia, radioterapia ehormonioterapia; entretanto, a cirurgiaainda é o processo mais utilizado paraprevenir sua disseminação - mastectomiaradical, radical modificada ou segmen-tar. Várias complicações relacionadasaos tratamentos têm sido relatadas,sendo que os impactos na qualidadede vida dessas pacientes são in-questionáveis, estimando-se que cer-ca de 15 a 20% das mulheres tratadaspor carcinoma mamário apresentamlinfedema3. Estudos mostram que oprocedimento cirúrgico, mastectomiabilateral profilática, diminui a inci-dência de câncer de mama em aproxi-madamente 90% das mulheres comhistória familiar positiva para essaneoplasia; entretanto, a maioria delasapresenta linfedema como conseqüênciado esvaziamento axilar4.

O linfedema pode ser definido como“inchaço crônico” devido à deficiênciade drenagem do sistema linfático, comacúmulo anormal de fluido rico em pro-teínas no espaço intersticial, e resultaem desconforto e dores, prejudica fun-ções, aumenta o risco de infecções,deforma o membro com o aumento dovolume, diminui a amplitude de movi-mento (ADM), ocasiona maior tensiona-mento da pele, risco maior de rachadu-ras, alterações sensitivas e problemascom a imagem corporal que interfe-

micos e eletroquímicos desprezíveis,tornando disponível uma maior densi-dade de corrente para os tecidos-alvo;além disso, produz efeitos no sistemavascular, pois a contração muscularrítmica e o relaxamento muscular de-vido à estimulação têm um efeito debombeamento, aumentando o fluxosangüíneo no músculo e tecidos vizi-nhos − e esse efeito auxilia a reduçãodo edema10.

A efetividade da corrente de altavoltagem no linfedema pós-mastec-tomia unilateral foi estabelecida poralguns estudos11,12. Trata-se de umaestimulação confortável, podendotambém ser aplicada sobre solução decontinuidade da pele, como em úlce-ras13. No entanto, a escassez de traba-lhos sobre o tratamento do linfedemabilateral conduziu a esta investigação.Este estudo teve pois por objetivo in-vestigar os efeitos da estimulação elé-trica com alta voltagem no linfedemapós-mastectomia bilateral.

METODOLOGIAParticiparam deste estudo três vo-

luntárias do sexo feminino com 47, 52e 54 anos, submetidas à mastectomiabilateral, seguida de terapia adjuvante.Como principal seqüela pós-cirúrgica epós-tratamento todas apresentaramlinfedema com tempo de evolução en-tre 1 e 3 anos, associado a sintomasclínicos, segundo critérios de avalia-ção de Humble14.

Os critérios para classificação dolinfedema são controversos. Na maioriados casos, o diagnóstico do linfedemaé feito com base na história, no exa-me físico e nas queixas das pacien-tes, como membro doloroso, rígido,pesado, tenso e com diminuição damobilidade. Nos casos em que olinfedema é sutil, ou se instala nosprimeiros meses, o relato dos sintomaspermitirá ao profissional identificar ossinais físicos e estabelecer o diagnós-tico7.

A voluntária A realizou primeiro acirurgia da mama esquerda (quadrantesuperior esquerdo) associada a 30 ses-sões de radioterapia; após 8 anos, teve

rem na aceitabilidade social5. O vo-lume do membro afetado pelo linfe-dema aumenta progressivamente e,concomitantemente, suas complica-ções. Casley-Smith et al.6 constataramque a taxa de crescimento volumétricodo linfedema pós-mastectomia é trêsvezes maior que os linfedemas demembros inferiores, em um mesmoperíodo de tempo.

Estudos demonstram que mulheressubmetidas a mastectomia radical mo-dificada, e que desenvolvem linfede-ma, apresentam alterações psicológi-cas, sociais, sexuais e funcionais im-portantes quando comparadas às mu-lheres submetidas a outros tratamen-tos, mas que não desenvolveram adisfunção7.

A terapia física complexa, que en-volve uma combinação de tratamentoscomo a drenagem linfática manual,enfaixamento multicamadas, cuidadoscom a pele e exercícios, é recomenda-da no tratamento do linfedema porconsenso. Mas os resultados do tratamen-to a longo prazo são limitados devido adiversos fatores que influenciam a ade-são do paciente por longo tempo, de-vido à cronicidade do linfedema. Oalto custo do material utilizado, tem-po gasto na terapia, estratégia de tra-tamento repetitiva, são exemplos defatores que influenciam o abandonoda terapia e conseqüente recidiva dossintomas, bem como complicaçõesassociadas7.

A estimulação elétrica é um recur-so terapêutico muito utilizado na prá-tica clínica para aliviar a dor, fortale-cer a musculatura, reduzir e restringiredema, cicatrizar feridas, entre ou-tros8. A corrente de alta voltagem temuma forma de onda monofásica depico duplo, com uma duração fixa nafaixa de microssegundos, até 200 ms,e uma tensão superior a 100 volts, queafeta a formação de edema por reduzira permeabilidade na microcirculação,efeito esse atribuído à diminuição dotamanho dos poros capilares namicrocirculação, restringindo o movi-mento de proteínas para o espaçointersticial9. A alta voltagem passaatravés da pele produzindo efeitos tér-


retirada a mama direita (radical) esubmeteu-se a 6 sessões de quimiote-rapia. Desenvolveu linfedema leve nomembro esquerdo 2 anos após a pri-meira cirurgia e severo no direito.

A voluntária B submeteu-se primei-ro à cirurgia da mama esquerda (radi-cal); após 5 anos foi retirada a mamadireita (radical modificada), tendo sesubmetido a 6 sessões de quimioterapiaapós ambas as cirurgias. Desenvolveulinfedema leve no membro esquerdologo após a primeira cirurgia e mode-rado no direito.

A voluntária C realizou primeiro acirurgia da mama direita (radical) as-sociada a 33 sessões de radioterapia e6 de quimioterapia; após 4 anos, reti-rou a mama esquerda (radical) e sub-meteu-se a 6 sessões de quimioterapia.Desenvolveu linfedema severo nomembro direito logo após a primeiracirurgia e moderado no esquerdo.

Nenhuma das voluntárias foi sub-metida à radioterapia ou quimioterapiapré-cirúrgica. As voluntárias não faziamatividade física regular, não apresen-tavam sinais de processo inflamatórioou infeccioso no membro acometidoe não foram submetidas a qualqueroutro tratamento do linfedemaconcomitante à estimulação elétrica.

O estudo foi aprovado pelo Comitêde Ética institucional, sob protocolo40/03, de acordo com o ConselhoNacional de Saúde (Resolução 196/96).

Foi utilizado um equipamento devolumetria especialmente desenvolvi-do para a pesquisa para a realizaçãoda mensuração do volume dos mem-bros. O equipamento consta de umrecipiente cilíndrico, fechado em umadas extremidades, com 30 cm de diâ-metro por 100 cm de altura, graduadoem litros (l), com capacidade máxi-ma de 17 l. Para coleta da volumetria,a voluntária foi posicionada em pé,imergindo completamente o membroaté o limite dos pilares anterior e pos-terior da região axilar.

A volumetria foi realizada na 1a ena 14a sessões para avaliar a evolu-ção do tratamento, comparando-se asmedidas obtidas; os dados referentes

a essas sessões foram quantificados porcálculos descritos por Vaillant e Plas15.

Outra forma de avaliação utilizadafoi a perimetria, realizada em todas assessões; como sugerido por Mamede16,a mensuração é feita com fita métrica(em centímetros) bilateralmente em seispontos distintos: ponto A - na articula-ção metacarpofalangiana do 2o , 3o, 4o

e 5o dedo; ponto B - uma linha imaginá-ria passando na direção da articulaçãometacarpofalangiana do 1o dedo; pon-to C - 10 cm abaixo do olécrano; pontoD - 6 cm abaixo do olécrano; ponto E -6 cm acima do olécrano e ponto F - 10cm acima do olécrano.

A estimulação elétrica foi aplica-da duas vezes por semana, no decor-rer de sete semanas em sessões de 20minutos cada. Foi utilizado o equipa-mento de estimulação pulsada comalta voltagem modelo Neurodyn HighVolt® (Ibramed). Os parâmetros esta-belecidos foram: corrente pulsada comalta voltagem, monopolar (negativa),50 Hz, modo de estimulação sincro-nizado, relação on/off de 3:9 segun-dos, rise/decay 2:1 segundos, e volta-gem necessária para contração mus-cular, aumentada gradualmente de

acordo com o conforto e aceitação davoluntária. Os eletrodos foram po-sicionados nos terços médio e distalda face anterior do antebraço e bra-ço, sendo o eletrodo dispersivo po-sicionado na região posterior do tron-co, no nível da porção média do mús-culo trapézio.

RESULTADOSOs resultados de cada voluntária,

referentes à perimetria dos membros,nos pontos de A até F, bem como àdiferença entre as medidas obtidas na1a e na 14a sessões, são apresentadosna Tabela 1. Os valores referentes àperimetria dos membros afetados pelolinfedema apontam para uma reduçãoclinicamente importante, em todos ospontos avaliados, em todas as volun-tárias.

Os resultados referentes à volumetriados membros das voluntárias A, B eC, bem como suas respectivas diferen-ças entre a 1a e a 14a sessões, são apre-sentados na Tabela 2. Eles tambémindicam redução clinicamente impor-tante do linfedema bilateral, após 14sessões de estimulação elétrica de altavoltagem, nas três voluntárias.

Garcia et al. Estimulação elétrica no linfedema bilateral

Tabela 1 Perimetria (cm) dos membros superiores direito (MSD) e esquerdo(MSE) dos pontos A a F e diferença (≠) de perimetria entre a 1a e a14a sessões (s.), nas três voluntárias

Tabela 2 Volumetria dos membros superiores direito e esquerdo, na 1a e na 14a

sessões, e diferença entre estas, nas três voluntárias

Volume (em litros)

Membro superior direito Membro superior esquerdo

Voluntária 1a sessão 14a sessão Diferença 1a sessão 14a sessão Diferença

A 2,47 2,17 0,30 2,24 2,05 0,19

B 1,49 1,27 0,22 1,24 1,12 0,12

C 3,18 2,77 0,41 1,78 1,59 0,19

Pontos Voluntária A Voluntária B Voluntária CMSD MSE MSD MSE MSD MSE

1a s. 14a s. ≠ 1a s. 14a s. ≠ 1a s.14a s. ≠ 1a s. 14a s. ≠ 1a s.14a s. ≠ 1a s.14a s. ≠Ponto A 19,5 18 1,5 19,5 18 1,5 19 18 1 19,5 18,5 1 18,5 17 1,5 18,5 17 1,5Ponto B 23,5 22 1,5 22,5 21 1,5 22 21 1 22 21,50,5 21,5 20 1,5 21,5 20 1,5Ponto C 32,5 30 2,5 26,5 25 1,5 23 21,5 1,5 22,5 21 1,5 29,5 28 1,5 29 26,5 2,5Ponto D 34 31,5 2,5 28 26,51,5 24,5 23 1,5 24 23 1 31 29 2 30,5 29 1,5Ponto E 38,5 36,5 2 31 29,51,5 30 28 2 26,5 25,5 1 34,532,5 2 38,536,5 2,5Ponto F 38 36 2 33 31,51,5 31 29,5 1,5 27 26,50,5 37,5 35 2,5 39,5 37 2,5



Alterações no linfedema podem seridentificadas por mudança na circunfe-rência ou no volume do membro17. Suaredução é de extrema importância, poisele provoca baixa oxigenação do tecidoe pode gerar um processo inflamatório,elefantíase e linfoangiosarcoma18. Oedema linfático tem características di-ferentes de edemas que acompanhamoutras patologias, órgãos ou sistemas.No linfedema há presença de proteí-nas no espaço extravascular,ocasionando processo inflamatório crô-nico e fibrose, com graves repercus-sões funcionais para o paciente19.

Inúmeras técnicas já foram estuda-das para o tratamento do linfedema,como massagem manual, compressãopneumática e bandagem compressiva,sendo que todas apresentaram resul-tados satisfatórios se aplicadas isola-damente ou em conjunto20. Porém olinfedema, uma vez instalado, podeser controlado, mas não curado. Por-tanto o tratamento do linfedema é crô-nico, sendo que uma redução signifi-cativa do membro controla os sinto-mas associados, bem como reduz oaparecimento de morbidades a elerelacionado.

Griffin et al.21 compararam a apli-cação de compressão pneumática comestimulação de alta voltagem emedemas crônicos humanos. A polari-dade utilizada no estudo foi a negati-va, com intensidade suficiente parapropiciar contrações musculares, pro-duzindo um efeito de bomba no fluxolinfático. No presente estudo, em quea polaridade utilizada também foinegativa, tal fato pode ser considera-do responsável pelos resultados posi-tivos encontrados.

Stralka et al.22 encontraram em umestudo uma redução significativa doedema com a aplicação de estimu-lação elétrica de alta voltagem, eThornton et al.23 relatam que a mesmaaltera a permeabilidade dos vasos,

influenciando o comportamento endo-telial dos capilares, restringindo a for-mação de edema imediatamente apóssua aplicação. Outro estudo, recente,apontou redução significativa nolinfedema pós-mastectomia unilateralapós estimulação com alta volta-gem11. Os resultados observados nes-te estudo também apontam reduçãodo linfedema bilateral com a estimu-lação de alta voltagem, semelhanteaos resultados obtidos nos estudos en-volvendo comprometimento unilate-ral. Entretanto, há escassez de traba-lhos clínicos que investiguem o trata-mento de seqüelas como o linfedemadecorrente de mastectomia bilateral,para comparação com os resultados dopresente estudo.

Cook et al.24 observaram efeitos dacorrente pulsada de alta voltagemcomo a redução da saída de proteínaspara o interstício, acentuada movi-mentação destas nos canais linfáticos,além do desenvolvimento de anasto-moses linfáticas colaterais. Estes da-dos podem explicar os achados encon-trados neste estudo, onde a correntese mostrou eficaz mesmo nos linfede-mas crônicos.

Diferentes técnicas podem avaliara importância do edema, sendo quemuitas utilizam o modo comparativo.A perimetria e a volumetria são méto-dos não-invasivos comuns na práticaclínica, sendo esta última considera-da por Karges et al.25 como o “padrãoouro” para medir o volume do mem-bro. No presente estudo utilizou-se avolumetria como uma das formas deavaliação, pois é um método precisono que se refere ao membro como umtodo. Porém, como o linfedema não éhomogêneo, não é possível avaliar comeste método a redução do mesmo empontos distintos. Portanto, a associaçãoda perimetria, que avalia o membroponto a ponto, foi conveniente.

A perimetria é um método tambémconfiável, porém alguns fatores podeminfluenciar os resultados, como a ten-são exercida na fita pelo examinadordurante a mensuração, e a presença

de fibrose ou do próprio linfedema quecausam mudanças de textura da pele,podendo ocasionar uma pressão exter-na na pele e alterar a precisão dasmedidas26,27. No sentido de minimizar/evitar tais variáveis, foram utilizadosalguns critérios para a realização daperimetria, sendo utilizada sempre amesma fita, pelo mesmo examinador.

Casley-Smith et al.6 concluíram queresultados satisfatórios são fáceis deobter quando o tratamento é iniciadoprecocemente, assim que os primei-ros sinais de linfedema aparecem; poisnesta fase ainda não há fibrose e otecido elástico é funcional e, obvia-mente, quanto mais longa for a pre-sença do linfedema, mais longo setorna o tratamento e mais freqüente-mente deverá ser repetido.

O fato de as voluntárias deste estu-do terem tido as mamas direita e es-querda retiradas com intervalos deanos levou à discrepância nos volu-mes dos membros (Tabela 2), com lin-fedemas em fase inicial e tardia, alémde fibrose, que dificulta seu direciona-mento e drenagem. No entanto, mesmoque o preconizado tratamento precocenão tenha sido possível, o tratamento deestimulação elétrica foi efetivo em re-duzir o linfedema em ambos os mem-bros superiores.

A redução do linfedema − que pro-voca desconforto e dor, gerando alte-rações funcionais e psicossociais − re-percute diretamente na qualidade devida de mulheres mastectomizadas28.Assim, neste estudo, pode-se inferirque o tratamento por estimulação elé-trica proposto contribuiu para a me-lhora no quadro geral das voluntárias,que relataram aumento da mobilida-de articular e diminuição da sensaçãode peso nos membros acometidos pelolinfedema.

Os resultados deste estudo reforçama recomendação de aplicação da cor-rente pulsada de alta voltagem na prá-tica clínica fisioterapêutica, no trata-mento do linfedema, especialmenteem mastectomizadas.


Garcia et al. Estimulação elétrica no linfedema bilateral

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Efeitos do treinamento muscular inspiratório em pacientestetraplégicos: uma revisão da literatura

Effects of inspiratory muscle training for quadriplegicpatients: literature review

Rodrigo Nogueira Ribeiro1, Ana Maria Neiva de Menezes1, Luciane Corrêa Goretti1, Jacqueline Maria Alves Lanschi2

1 Fisioterapeutas

2 Fisioterapeuta; Profa. do Cursode Fisioterapia da PUC-MG(Pontifícia UniversidadeCatólica de Minas Gerais)

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIARodrigo Nogueira RibeiroR. Couropita 1557 apto. 101Eldorado32310-520 Contagem MGe-mail:[email protected]

APRESENTAÇÃOout. 2004

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOfev. 2006

RESUMO: O objetivo desta revisão bibliográfica foi investigar a efetividade dotreinamento muscular inspiratório (TMI) em pacientes tetraplégicos. Devido àrestrição ventilatória provocada pela paresia ou plegia dos músculos da caixatorácica, os indivíduos tetraplégicos formam um grupo apropriado para receber taltreinamento. A melhora da força e resistência da musculatura respiratória ou melhorado padrão respiratório é evidenciada após esse treinamento. Mas não há estudosque permitam esclarecer qual dos fatores é responsável pela melhora dos parâmetrosmensurados, relativos à força, resistência e função ventilatória. A revisão dosestudos consultados demonstra que o papel do TMI no tratamento de pacientestetraplégicos com a função ventilatória alterada ainda não está claro, mas éinquestionável que proporciona melhora na qualidade de vida e diminuição dascomplicações respiratórias.DESCRITORES: Exercícios respiratórios; Literatura de revisão; Quadriplegia/reabilitação

ABSTRACT: The aim of this literature review is to inquire on the effectiveness ofinspiratory muscle training (IMT) for quadriplegic patients. Due to ventilationrestriction caused by chest wall muscles paralysis or paresis, quadriplegicsubjects form an appropriate group to receive IMT. An improvement in respiratorymuscle strength and endurance, as well as in breathing pattern, is evidenced,but no controlled studies could be found that explain which factors areresponsible for such improvements concerning force, endurance and ventilatoryfunction. This review shows that, although the precise role of IMT in the treatmentof quadriplegic patients is not clear, it is unquestionable that such trainingbrings about improvement in quality of life and a reduction in breathingcomplications.KEY WORDS: Breathing exercises; Quadriplegia/rehabilitation; Literature review



INTRODUÇÃOA lesão da medula espinhal de ori-

gem traumática é uma causa impor-tante de morbidade e mortalidade desuas vítimas. No Brasil, não existe umestudo epidemiológico amplo e com-pleto acerca dessa lesão, embora,como revela Paz, citado por Rangel(2001)1, em estudo realizado em 36hospitais da rede pública de sete ca-pitais brasileiras, do total de 1.255pacientes hospitalizados por patologi-as ligadas ao aparelho locomotor, noperíodo de março a setembro de 1988,158 (12%) eram portadores de lesõesmedulares de etiologia traumática,causadas principalmente por aciden-tes automobilísticos (42%), perfuraçãopor arma de fogo (27%), queda de al-tura (15%), mergulho em águas rasas(9%), entre outras. Os pacientes comtraumatismo raquimedular (TRM) apre-sentam seqüelas motora e sensitiva.A maioria deles fica com incapacida-de motora moderada ou severa e 60%dos pacientes requerem alguma assis-tência para realização de atividadesda vida diária. O quadro neurológicoé definido principalmente pelo nívelda lesão (se é completa ou incomple-ta) e pela região da medula atingida.A lesão completa resulta inicialmen-te em paralisia flácida, com perda to-tal da sensibilidade e da funçãomotora abaixo do nível da lesão, evo-luindo posteriormente para um quadrode paralisia espástica.

A função pulmonar do paciente comTRM cervical encontra-se comprome-tida pela alteração da biomecânica dacaixa torácica devido à paralisia damusculatura abdominal e intercostale, em alguns casos, devido à perdatotal ou parcial da função do diafrag-ma2-5. Ledsome e Sharp6 concluemque, dependendo do nível da lesão edo estágio em que o paciente se en-contra, o volume corrente (VC) dotetraplégico na posição supino reduz-se para 55% a 60% dos valores pre-vistos, e em indivíduos com lesãoabaixo do quinto segmento cervical,o VC reduz-se a 30% do previsto duran-te a primeira semana após o trauma.

Essas alterações podem ser demons-tradas em testes usados para verificara função pulmonar do paciente tetra-plégico, pela redução dos parâmetrosda espirometria. Similarmente, valo-res de pressão inspiratória máxima(PImáx), pressão expiratória máxima(PEmáx) e de resistência (endurance -que aqui será mantido, devido ao usoconsagrado) da musculatura respiratóriaencontram-se diminuídos em relaçãoaos valores normais previstos6. Essasdisfunções respiratórias geram super-ficialização do padrão respiratório ealteração do mecanismo da tosse,com conseqüente acúmulo de secre-ções levando a complicações respira-tórias secundárias.

DeVivo et al.7, Linn et al.8, Aito etal.9 e Brown et al.5 relatam que as com-plicações pulmonares são as maiorescausas de morbidade e mortalidade emindivíduos com TRM. Em estudo feitocom 9.135 pessoas pós-trauma raqui-medular entre os anos 1973 e 1984,DeVivo et al. (1993)7 concluíram quedoenças do sistema respiratório (incluin-do a pneumonia) são as principais cau-sas de morte em indivíduos com TRM(23,9%). A incidência de mortalidadeé maior nos primeiros seis meses atéum ano pós-trauma; de um a dois anospós-lesão, a curva de mortalidade des-ses indivíduos iguala-se à dos indiví-duos normais7,10,11. Ledsome e Sharp6,Haas et al.12, Loveridge e Dubo13 eBrown et al.5 afirmam que o resultadoda paralisia da musculatura inspira-tória é marcado pela incapacidade doindivíduo de realizar um fluxo inspi-ratório longo, predispondo ao desen-volvimento de hipoventilação alveolar.Kirshblum et al.14 concluem que, en-tre as principais complicações respi-ratórias, estão atelectasias (36,4%),pneumonia (31,4%) e falência respi-ratória (22,6%).

Devido à restrição ventilatória pro-vocada pela paresia ou plegia dos mús-culos da caixa torácica, os pacientestetraplégicos formam um grupo apro-priado para receber o treinamentomuscular inspiratório (TMI), objetivan-do o aumento da força e enduranceda musculatura inspiratória durante o

processo de reabilitação. A literaturaa esse respeito tem questionado osefeitos, a eficácia e os tipos de técni-cas usadas no treinamento. Ademais,estudos recentes2,5 têm demonstradoque o papel do TMI no acompanha-mento de pacientes com a função ven-tilatória alterada ainda não está cla-ro. Entretanto, essa técnica tem sidocada vez mais difundida na práticafisioterapêutica, concomitante ao au-mento do número de pesquisas reali-zadas.

METODOLOGIAPretende-se com esta revisão evi-

denciar a efetividade do TMI empacientes tetraplégicos. Foram pesqui-sados estudos que abordam aspectoscomo: o aumento de força e endurancedos músculos inspiratórios; a mudançado padrão respiratório durante e após operíodo de treinamento, o papel do TMIna diminuição de complicações pul-monares secundárias e a melhora daqualidade de vida dos pacientes tetra-plégicos.

Foram pesquisados os bancos de da-dos dos portais LILACS (Literatura La-tino-Americana e do Caribe em Ciên-cias da Saúde), PubMed e PEDro (ThePhysiotherapy Evidence Database) atésetembro de 2006. Foram seleciona-dos artigos escritos em português einglês de pesquisas sobre treinamentomuscular inspiratório, padrão respira-tório e traumatismo raquimedularcervical. As referências bibliográficasdos artigos selecionados foram exami-nadas e os artigos relevantes identifi-cados também foram adicionados.

Dentre o total de 35 estudos locali-zados, dez correspondem a estudosclínicos randomizados, publicadosentre 1980 e 2002, cujos achados sãoresumidos nos Quadros 1 e 2. O númeromáximo de pacientes participantes nosestudos foi 35, totalizando 148 pacien-tes nos dez trabalhos. Os protocolosde atendimento variavam de 15 a 20minutos, 1 a 3 vezes por dia, 5 a 7dias na semana e duração de 6 a 48semanas. Pôde-se observar melhora daforça e/ou endurance da musculatura

Ribeiro et al. Treinamento inspiratório para pacientes tetraplégicos


Autoria Nível, classificação e duração da lesão Descrição do tratamento Resultados

Huldtgren et al. 198015

C4-C8; lesão completa; 3 meses a 3 anos de lesão

Grupo controle: 23 pctes; Grupo treino: 12 pctes. TMI: cargas inspiratórias e expiratórias.

Aumento significativo da PImáx e PEmáx no grupo treino.

Aumento da CPT e CV e diminuição do VR no grupo treino.

Hornstein & Ledsome 198616

C4-C7; lesão completa; menos de 4 meses de lesão

Resistor de orifício. TMI: 15 minutos, 2 vezes ao dia, 2 a 3 dias na semana.

Aumento de 13% da PImáx em 3,5 semanas e de 48% após 4 meses.

Derrickson et al. 199217

C4-C7; lesão completa; menos de 3 meses de lesão

Resistor de orifício: 5 pctes; Pesos abdominais: 6 pctes. TMI começou com menor resistência e aumentou quando o paciente completou 3 sessões seguidas.

Aumento PImáx 66% com resistores e 105% com pesos abdominais; da VVM em 40% com resistores e em 25% com pesos abdominais.

Liaw et al. 200018

C4-C7; lesão completa; até 6 meses de lesão

Resistor de orifício. Grupo controle: 10 pctes; Grupo treino: 10 pctes. TMI começou com menor resistência e aumentou após 3 dias seguidos sem alteração.

CVF, VEF1, PImáx, PEmáx, Borg, CV e VR/CPT aumentaram nos dois grupos.

Wang et al. 200219

C3-C7; lesão completa; mais de 6 meses de lesão

Resistor de orifício. TMI: 60% da PImáx e não aumentou depois.

Aumento de PImáx e VVM em 10%. Sem alteração em PFE, CVF e PEmáx, SatO2 e ETCO2.

CPT = capacidade pulmonar total CV = capacidade vital CVF = capacidade vital forçada ETCO2 = tensão de dióxido de carbono FR = freqüência respiratória Pcte = paciente PEmáx = pressão expiratória máxima PImáx = pressão inspiratória máxima

PFE = pico de fluxo expiratório SatO2 = saturação de oxigênio SIP = pressão inspiratória sustentada TMI = treinamento muscular inspiratório VEF1 = volume expiratório forçado do 1o segundo VR = volume residual VR/CPT = índice de Tifeno VVM = ventilação voluntária máxima

Autoria Nível, classificação e duração da lesão Descrição do tratamento Resultados

Gross et al. 198020

C3-T1; lesão completa; mais de 1 ano de lesão

Resistor de orifício. TMI iniciou com resistência necessária para provocar fadiga detectável no eletromiógrafo; após 8 semanas recalculava-se a resistência e repetia-se protocolo.

Aumentou PImáx em 37% e Pmcrit.

Loveridge et al. 198921

C6-C7; lesão completa; mais de 1 ano de lesão

Grupo controle: 6 pctes; Grupo treino: 6 pctes. TMI: 85% da SIP. Pctes podiam fazer sua própria FR. Aumento da resistência com aumento de SIP.

Aumento PImáx e SIP nos 2 grupos.

Sem alteração em gasometria, CRF, CPT, CI e VR.

Bering-Sorensen et al. 199122

C4-C8; lesão completa; 5 a 15 anos de lesão

Resistor de orifício. TMI começou com menor resistência inspiratória e aumentou quando pcte completou 2 dias seguidos de treino.

Aumento do PFE 11% (371 para 412 l/min) p<0,025.

Demais valores não tiveram alteração significativa.

Ehrlich et al. 199923

C3-C4; lesão completa; 4 anos de lesão

Threshold. TMI iniciou com a menor carga, recalculada quando necessário. Tempo evoluiu de 5 para 15 min. de acordo com a tolerância do pcte. Diminuía-se o número de repetições e aumentava-se o número de séries gradualmente.

Houve diminuição progres-siva das infecções, interna-ções e aspirações e um aumento do nº de passeios.

Lin et al. 199924

C4-T1; lesão comple-ta; média de 72,8 meses após lesão

Resistor de orifício e pesos abdominais. TMI: pctes realizaram 6 ciclos respiratórios com 60% PImáx com 30 min de intervalo entre cada um.

Maior atividade elétrica de diafragma e maior fluxo e volume inspiratório com o uso de pesos abdominais.

CI = capacidade inspiratória CPT = capacidade pulmonar total CRF = capacidade residual funcional FR = freqüência respiratória PEmáx = pressão expiratória máxima PImáx = pressão inspiratória máxima

Pcte = paciente; PFE = pico de fluxo expiratório Pmcrit = pressão inspiratória mínima necessária para produzir

fadiga muscular detectável no eletromiógrafo SIP = pressão inspiratória sustentada TMI = treinamento muscular inspiratório VR = volume residual

Quadro 1 Sumário dos estudos clínicos randomizados sobre a efetividade do TMI na melhora da respiração de pacientestetraplégicos com menos de um ano de lesão

Quadro 2 Sumário dos estudos clínicos randomizados sobre a efetividade do TMI na melhora da respiração de pacientestetraplégicos com mais de um ano de lesão


inspiratória em dez estudos investiga-dos; melhora da função ventilatóriaem sete; mudança do padrão respira-tório em dois; melhora da gasometriaem um; e todos relatam melhora daqualidade de vida.

RESULTADOSOs achados dos estudos consulta-

dos são aqui apresentados focalizan-do-se (1) o aumento de força e/ou re-sistência dos músculos inspiratórios emudanças no padrão respiratório de-correntes do TMI; e (2) os efeitos des-te na diminuição de complicações pul-monares secundárias, levando à me-lhora da qualidade de vida dos pacien-tes tetraplégicos.

Força e resistênciados músculos inspiratórios

Os primeiros estudos a respeito doTMI foram realizados em indivíduoshígidos e com doença pulmonarobstrutiva crônica. O estudo pioneirosobre o TMI em tetraplégicos foi reali-zado por Gross e colaboradores em198020. Seis tetraplégicos crônicos fo-ram submetidos a um programa de 16semanas, com um tempo de 15 minu-tos de treinamento, 2 vezes ao diadurante 6 dias por semana, utilizandoo resistor de orifício com uma cargasuficiente para produzir fadiga de-tectável no eletromiógrafo. Após o tér-mino do treinamento, os autoresassociaram ao aumento dos valorespré-teste de PImáx e da pressão inspi-ratória mínima necessária para produ-zir fadiga muscular detectável noeletromiógrafo (Pmcrit), respectivamen-te, um ganho de força e endurance.Eles sugerem que os ganhos obtidossão resultado da resposta diafragmáticaao treinamento pela mudança das fi-bras de contração rápida, facilmentefadigáveis, em fibras resistentes à fa-diga, potencializando a capacidade deoxidação do músculo.

O estudo de Loveridge et al. (1989)21

segue caminho contrário e aponta paraa alteração do padrão respiratóriocomo resultado do TMI. Esses pesqui-

sadores dividiram 12 sujeitos comtetraplegia crônica em dois gruposiguais: um controle, que realizou ape-nas os testes propostos a cada duassemanas, e um experimental que, alémdos testes, recebeu treinamento damusculatura inspiratória de 15 minutosde duração, duas vezes ao dia, 5 diaspor semana, durante 8 semanas com umresistor de carga linear (threshold). Noteste relativo à endurance, a carga ini-cial, equivalente a 85% da pressãoinspiratória sustentada (SIP), era aumen-tada proporcionalmente ao aumento dovalor da SIP. Ao término do estudoobservaram não só um aumento signi-ficativo da PImáx e da pressão inspi-ratória sustentada (SIP), mas tambémuma mudança no padrão respiratórioem ambos os grupos. Ocorreu umadiminuição na freqüência respiratóriaassociada a um aumento do volumecorrente que resultou, portanto, na ra-zão volume/minuto inalterada. Osautores concluem que as mudançashistoquímicas intrínsecas ao músculonão podem ser atribuídas aos ganhosobservados ao término do treinamen-to e que o estímulo dos testes realiza-dos a cada duas semanas foi suficien-te para alterar o padrão respiratório nogrupo controle.

Os estudos subseqüentes utilizaramessas duas correntes como substratoteórico para justificar os efeitos do TMIem tetraplégicos.

Rutchik et al. (1998)25 afirmam queo aumento dos valores de PImáx e dealguns valores da espirometria em re-lação aos valores pré-treino está rela-cionado ao ganho de força muscular.Os autores concluem, portanto, quetodas as alterações das variáveis pul-monares são resultado do efeito do trei-namento e que elas se perdem quan-do o treino é interrompido por longotempo.

Com o propósito de avaliar o TMIna abordagem das desordens do sonoem tetraplégicos, Wang et al. (2002)19

verificaram um aumento da PImáx eda ventilação voluntária máxima(VVM) em relação aos valores iniciaise afirmam que houve um ganho deforça e endurance, respectivamente.

Eles analisam as teses de mudançashistoquímicas da musculatura ou mu-dança na estratégia respiratória e suge-rem que ambos os mecanismos podemser atribuídos aos resultados obtidos.

Gutierrez et al.26, na tentativa deinterromper a ventilação mecânica empacientes com TRM em diferentes ní-veis cervicais, utilizaram o TMI paraganho de força e resistência nessespacientes. Após a aplicação do proto-colo, a PImáx para os pacientes tetra-plégicos em níveis baixos melhorouem 75%, a PEmáx melhorou em 71%,a capacidade vital (CV) aumentou em59% e o tempo respirando fora do ven-tilador aumentou em média 76,7%.Os pacientes tetraplégicos em diferen-tes níveis conseguiram ganhos na for-ça dos músculos inspiratórios e expira-tórios, melhora da CV e diminuiçãona dependência da ventilação mecâni-ca. Além disso, pacientes tetraplégicoscom lesão alta melhoraram sua habili-dades em ventilar espontaneamente porperíodos curtos em caso da desconexãoacidental do ventilador e os que ti-nham lesão baixa eram capazes deinterromper a ventilação mecânica.

Liaw e colegas (2000)18 estudaram20 pacientes com lesão cervical com-pleta, divididos em dois grupos: grupocontrole, que realizou apenas os tes-tes, e um grupo treinado submetido aum protocolo de TMI baseado no usodo resistor de orifício. Observarammelhora nos valores da função pulmo-nar no grupo treino e não encontra-ram diferenças significativas dos va-lores de PImáx e PEmáx entre os gru-pos. Quanto à mudança do padrão res-piratório, concluem que o efeito dotreinamento na função ventilatória ena força dos músculos respiratórios nãopode ser negligenciado.

Huldtgren et al. (1980)15, que ana-lisaram seus pacientes compondo-osem um grupo-treino e um grupo-con-trole, constataram aumento da PEmáxe aumento imediato da PImáx no gru-po-treino, cujo valor chegou próximoaos valores considerados normais. Es-ses ganhos, entretanto, não forammantidos após cinco anos de treino,segundo mostra o decréscimo dos va-



lores de PImáx e PEmáx. O grupo-con-trole apresentou uma discreta melho-ra nos valores relativos à prova de fun-ção pulmonar, isto é, aumento da CVe CPT e diminuição do VR, e estamelhora foi mantida após cinco anosde interrupção do treinamento, fatoque pode ser atribuído a uma melhoraespontânea. Eles afirmam não haverdiferenças significativas entre os pacien-tes que receberam o tratamento pou-cos meses após a lesão ou após anosde trauma.

É interessante notar que vários tra-balhos se limitam a mostrar, apenas,o aumento dos valores da PImáx15,16,23

e das provas de função pulmonar22.

Diminuição de complicaçõespulmonares secundárias

A dispnéia, presente em 65% dossujeitos com TRM cervical5,27-31 resul-ta da perda da função dos músculosinspiratórios e aumento do trabalhorespiratório. Como os pacientes tetra-plégicos dependem primariamente dafunção diafragmática, uma grandequantidade de energia é necessáriapara atender às demandas metabóli-cas; além disso, em virtude do movi-mento paradoxal da caixa torácica eda diminuição de sua complacência,a eficiência dos músculos respiratóriosfica diminuída5,25,32-35.

O padrão respiratório reflete, portanto,a disfunção dos músculos respiratórios eas anormalidades intrapulmonares, au -mentando a freqüência respiratóriacom uma diminuição do tempo expira-tório, predispondo à fadiga muscular.Partindo desse pressuposto, Rutchik etal.25 afirmam que o fortalecimento dosmúsculos respiratórios seria responsá-vel pela diminuição da fadiga e dadispnéia, com ganho na qualidade devida. Liaw et al.18 e Rutchik et al.25

utilizaram a escala de Borg para quan-tificação da dispnéia em tetraplégicose afirmam que o TMI é eficaz na me-lhora da percepção subjetiva do esfor-ço nesses pacientes.

Wang et al.19 afirmam que o TMI éum método efetivo para corrigir asdesordens do sono em tetraplégicos e

para aumento da força e endurancedos músculos respiratórios, resultandoem maior capacidade para realizaçãode atividades de vida diária e diminui-ção das complicações pulmonares se-cundárias.

Embora de forma subjetiva, muitosautores referem-se aos ganhos advin-dos do TMI15,16, 22,36-38. A melhora quali-tativa da função ventilatória, umamaior eficácia da tosse com concomi-tante melhora da limpeza (clearance)brônquica e incremento na qualidade dafala são ganhos observados que melho-ram, de forma considerável, a qualida-de de vida do paciente, diminuindo ascomplicações pulmonares secundárias.

Ehrlich et al. (1999)23 são contun-dentes em afirmar que o TMI melho-ra, de forma considerável, a qualida-de de vida dos tetraplégicos. Em umestudo de caso, comprovam com da-dos quantitativos que, durante e logoapós o treinamento, ocorreu diminui-ção do número de infecções do tratorespiratório inferior, diminuição donúmero de hospitalizações, cessaçãoda necessidade de aspiração traqueal,diminuição do tempo despendido nassessões de fisioterapia e aumento donúmero de passeios fora do centro dereabilitação. Esses pesquisadores afirmamque os ganhos mais importantes são osobtidos em aspectos subjetivos da vida.Afirmam, ainda, que fatos simples taiscomo melhora da fala e aumento da ca-pacidade de manter-se sentado na cadei-ra de rodas por longos períodos favore-cem a integração do sujeito com a fa-mília e promovem maior acessibilida-de ao meio externo.

Gross et al.20 sugerem que o TMIdeva ser contínuo em tetraplégicos.Além disso, tem especial importânciana proteção contra a fadiga numa si-tuação de infecção respiratória agudaque, freqüentemente, pode levar aoóbito por falência respiratória.

DISCUSSÃOO ganho de força ou de resistência

muscular inspiratória é uma questãoque ainda não está inteiramente escla-recida, apesar das muitas pesquisas

realizadas. Isso se deve à adoção deuma variedade de técnicas e protoco-los pelos diferentes estudos, além dafalta de metodologia consistente e detestes padronizados e referenciados in-ternacionalmente pela literatura cientí-fica. Segundo Hornstein e Ledsome16,alguns estudos apresentam dados re-ferentes a amostras pequenas, não uti-lizam grupo controle e não realizamanálises estatísticas. Loveridge e cole-gas21, por exemplo, afirmam que o TMInão propicia ganho real de endurancemuscular. Ainda, segundo Martyn etal.39 e Van Houtte et al.40, dependendodo teste usado para avaliação, pacien-tes podem apresentar melhora de per-formance apenas pelo efeito do apren-dizado.

Por outro lado, se o TMI provocarealmente alteração na configuraçãohistoquímica do músculo, a mudançarelativa às fibras musculares ainda éuma incógnita. Gross et al.20 afirmamque o treinamento resulta numa mu-dança de fibras de contração rápida,facilmente fadigáveis, em fibras decontração lenta, que têm uma altacapacidade de oxidação e um maiornúmero de mitocôndrias. Goldstein41,entretanto, em sua revisão sobre o as-sunto, relata que a porcentagem defibras de contração lenta e contraçãorápida no músculo é mantida constan-te e que o treinamento provoca umamaximização das características decomprimento-tensão pela alteração donúmero de sarcômeros.

Em relação ao uso dessas modali-dades fisioterapêuticas, é importantecitar o trabalho realizado por Lin ecolegas (1999)24 com nove homens comTRM cervical completo. Esses autoresavaliaram a atividade eletromiográficade esternocleidomas-tóideo (ECM), in-tercostais e diafragma durante umarespiração voluntária máxima semcarga, com o uso de resistores e pesosabdominais. Observou-se nesse casomaior atividade elétrica de diafragmae ECM com o uso de pesos abdominaise resistores de orifício, respectivamen-te. Esse fato sugere que os pesos seriammais eficazes no treinamento do dia-fragma e que o uso dos resistores pro-vocaria maior recrutamento de mus-


culatura acessória, menor inalação deO2 e exalação de CO2 com, conse-qüente maior risco de desenvolvimen-to de fadiga muscular e diminuiçãoda resposta ventilatória à hipercapnia.Além disso, os autores constataramque o fluxo e o volume inspiratórioseram menores com os resistores deorifício devido à maior resistênciaexterna ao fluxo aéreo.

A supervisão do TMI pelo fisiotera-peuta é um fato ressaltado em poucosartigos18,22,23. A utilização da muscula-tura acessória durante o uso de umacarga inspiratória, como foi observa-do no trabalho de Lin et al.24, poderianão ter ocorrido se o paciente fossecorretamente orientado e fosse reali-zada propriocepção diafragmática.

Talvez esse seja um dos fatores quelevaram a um maior recrutamento dodiafragma na utilização dos pesos ab-dominais. O treinamento deve, portan-to, independente da técnica utilizada,ser bem orientado e supervisionadopara que se tenha certeza de que acarga imposta está sendo vencida pelodiafragma e não pelos músculos aces-sórios da inspiração, tais como ester-nocleidomastóideo e trapézio fibrassuperiores.

CONCLUSÃOSeja pela mudança na capacidade

de oxidação dos músculos ou na altera-ção do padrão respiratório, os ganhosem qualidade de vida e a diminuição

das complicações pulmonares dos pa-cientes submetidos a treinamento mus-cular inspiratório são inquestionáveis.De forma qualitativa ou quantitativa,segundo os artigos avaliados, os ganhosobtidos promoveram melhora da capaci-dade ventilatória, maior eficácia no me-canismo da tosse, melhora na qualidadeda fala, melhora da dispnéia, colaboran-do para a integração desse paciente aoambiente familiar e social.

Estudos subseqüentes que visemesclarecer as controvérsias aqui aven-tadas são de vital importância para queo uso de uma carga inspiratória naabordagem de um paciente com le-são cervical se dissemine na práticaclínica e se consolide de maneira irre-futável na comunidade científica.


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Assimetrias funcionais em pacientes com hemiparesia:uma revisão da literatura

Functional asymmetries in patients with hemiparesis:a literature review

Mariana Callil Voos1, Maria Elisa Pimentel Piemonte2, Luiz Eduardo Ribeiro do Valle3

1 Fisioterapeuta; Ms. doutorandaem Neurociências eComportamento no IP/USP(Instituto de Psicologia daUniversidade de São Paulo)

2 Fisioterapeuta; Profa. Dra. doFofito/FMUSP (Depto. deFonoaudiologia, Fisioterapia eTerapia Ocupacional daFaculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo)

3 Médico; Prof. Dr. do ICB/USP

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAMariana Callil VoosDepto. de Fisioterapia Fofito/FMUSPR. Cipotânea 51Cidade Universitária05360-000 São Paulo SPe-mail: [email protected]

APRESENTAÇÃOout. 2006



RESUMO: Deficits funcionais decorrentes de lesões encefálicas unilaterais, bem comoas diferenças entre pacientes que sofreram lesão no hemisfério esquerdo e pacientesque sofreram lesão no hemisfério direito, são descritos na literatura. Há, no entanto,poucos dados comparativos sobre como esses dois grupos de pacientes serecuperam. Considerando que a ocorrência de uma diferença importante nessarecuperação poderia implicar a necessidade de utilização de condutas dereabilitação específicas para cada caso, é importante a revisão do que foiinvestigado até o momento sobre o assunto. Este estudo visou rever dados daliteratura referentes à recuperação de indivíduos com lesão hemisférica e tambémdestacar as diferenças entre lesões à esquerda e à direita e as respectivas abordagensfisioterapêuticas.DESCRITORES: Acidente cerebrovascular/reabilitação; Desenvolvimento psicomotor;

Lateralidade; Literatura de revisão; Paresia/reabilitação

ABSTRACT: Physical impairment in patients with unilateral brain lesions and thedifferences between patients with left- and right-hemisphere lesions have beenextensively described in the literature. However, few studies compared therecovery of patients with left- and right-hemisphere lesions. In view of theimportant differences between the latter, and the respectively specificrehabilitation approaches, it is important to verify what has been investigatedon the recovery of each side lesion. This study aimed to review the existingdata about rehabilitation of patients with hemispheric lesions and also toevidence the differences between left- and right-hemisphere lesions and thecorresponding therapeutic approaches.KEY WORDS: Cerebrovascular accident/rehabilitation; Laterality; Paresis/rehabilitation;

Psychomotor performance; Review literature


INTRODUÇÃODesde as descobertas de Broca e

Wernicke no século XIX, sabe-se queos hemisférios cerebrais são funcional-mente distintos. Nos últimos 50 anos,as várias competências individuais dosdois hemisférios foram detalhadamen-te descritas.

Uma possível decorrência das assi-metrias inter-hemisféricas seriam dife-renças na recuperação de pacientescom lesões encefálicas à esquerda eà direita. A confirmação de tal possi-bilidade implicaria a necessidade dereavaliação das abordagens de reabi-litação utilizadas na prática fisiote-rapêutica.

Este trabalho visa (1) analisar evi-dências de diferenças na recuperaçãofuncional de pacientes com lesão nohemisfério esquerdo e pacientes comlesão no hemisfério direito, descritasna literatura e (2) identificar na litera-tura pesquisada condutas fisioterapêuti-cas que atualmente são empregadas emindivíduos com seqüelas de acidentecerebrovascular, de modo a levar emconta tais diferenças.

METODOLOGIAO presente estudo foi realizado a

partir de levantamento bibliográficode trabalhos publicados nos últimos 16anos (de 1991 a 2006), em periódicosnacionais e internacionais, nas basesde dados Medline, Lilacs e no diretórioCAPES. Foram utilizadas todas as pos-síveis combinações entre as seguintespalavras-chave para busca dos estudosde interesse: assimetria, reabilitação,lateralidade, fisioterapia, acidente cere-brovascular (asymmetry, rehabilitation,laterality, physical therapy, stroke). Fo-ram analisados todos os artigos, teses ecapítulos de livros que atendessem aosseguintes critérios de inclusão: (1)apresentassem a questão principalbaseada na investigação de diferen-ças inter-hemisféricas em indivíduoscom lesão em um dos hemisférios ce-rebrais; (2) estivessem escritos em in-glês ou em português; (3) estivessem

disponíveis em formato impresso ouem arquivo computadorizado em bi-bliotecas de universidades no Brasil.Um total de 33 estudos foram locali-zados.

Os estudos localizados foram divi-didos em três grupos: (1) não encon-traram diferenças resultantes da late-ralidade da lesão (Quadro 1); (2) en-contraram diferenças favorecendo arecuperação do hemisfério esquerdo(Quadro 2); e (3) encontraram diferençasfavorecendo a recuperação do hemisfériodireito (Quadro 3). São apresentadas asprincipais alterações encontradas em in-divíduos com lesão à esquerda e à di-reita, com atenção às diferenças entreos grupos no processo de reabilitação.Em seguida, discutem-se as condutasfisioterapêuticas mais adequadas parapacientes com lesão à esquerda e àdireita, de acordo com a literatura.

ESPECIALIZAÇÕESHEMISFÉRICAS

O hemisfério esquerdo está relaciona-do à categorização e simbolização, comfunções de linguagem, cálculo, enquan-to o hemisfério direito é especializadoem relações têmporo-espaciais e per-ceptuais, como o reconhecimento defisionomias, habilidades artísticas (mú-sica e pintura) e identificação de obje-tos pelas formas. O hemisfério esquerdoé mais analítico, verbal, lógico, enquantoo direito é mais sintético, holístico e pre-domina no processamento das caracte-rísticas espaciais do meio1.

A linguagem associa-se mais forte-mente ao hemisfério esquerdo: 96%dos destros e 70% dos canhotos apre-sentam a linguagem no hemisférioesquerdo. Há, no entanto, elementosimportantes da linguagem processadosno hemisfério direito2. Cerca de 20%dos pacientes com acidente cerebro-vascular apresentam dificuldades deexpressão e/ou comunicação3. Lesõesà esquerda podem determinar dis-túrbios de linguagem, como as afasiasde Broca e de Wernicke. Lesões nohemisfério direito resultam em deficitsde comunicação verbal de origem se-

mântica e pragmática2,4. O hemisférioesquerdo parece atuar mais intensa-mente em situações que exigem quedecisões sejam tomadas5, enquanto odireito tem preferência no processa-mento de informações emocionais.

O hemisfério direito é dominantepara mecanismos atencionais referen-tes ao espaço extrapessoal6,7. Lesõesà direita resultam em deficits de aten-ção e percepção contralaterais maisfreqüentemente do que lesões à es-querda. Como o hemisfério direito in-tegra informações sensório-motoraspara a manutenção postural, são co-muns na prática clínica os casos deincapacidade de sustentar a sedesta-ção ou a bipedestação em indivíduoscom lesão à direita8-10.

Lesões do córtex parietal posterior,do tálamo posterior e dos núcleos dabase podem determinar a síndrome deheminegligência11, que consiste na in-capacidade de perceber, localizar e res-ponder a estímulos no hemiespaço con-tralesional, que não pode ser atribuídaa deficits motores e/ou sensoriais. Sãomenos freqüentes, mas também há ca-sos de heminegligência após lesões àesquerda descritos na literatura11,12. Hádiminuição do desempenho nas ativi-dades da vida diária, sendo que o in-divíduo pode, por exemplo, pentear ocabelo somente à direita, comer só ametade direita de seu prato, ler ape-nas a metade final de uma frase, ne-gligenciando a outra metade13.

A síndrome de pusher também émais freqüente após lesão à direita eprejudica a recuperação funcional14.Os pacientes com essa síndrome in-clinam-se para o lado não-parético eresistem quando são direcionados aoalinhamento correto, pois perdemcompletamente a noção de verticali-dade, por mecanismos ainda não to-talmente esclarecidos.

Mais de 70% das pessoas preferemanipular objetos com a mão direita,sugerindo uma especialização do he-misfério esquerdo para o controle domembro superior15. A maioria das cé-lulas piramidais de Betz do córtexmotor primário projeta-se para os


Autoria Conteúdo

Woo et al. 1992 23; Cifu & Lorish 1994 24; Pantano et al. 1996 25; Chen et al. 2000 26; Shelton & Reding 2001 27

Os fatores que não interferem no prognóstico funcional de indivíduos com AVE são: lado da lesão, local da lesão, sexo, escolaridade, dominância e nível socioeconômico.

Hanna-Pladdy et al. 2001 18 Pacientes com lesão no hemisfério direito apresentam dificuldade em organizar espacialmente os movimentos, enquanto pacientes com lesão no hemisfério esquerdo apresentam dificuldade em manipular ferramentas.

Yavuzer et al. 2001 28 Na admissão, pacientes com lesão à esquerda encontravam-se mais dependentes. Na alta, não houve diferença entre lado, tipo de lesão (hemorrágica ou isquêmica) e tamanho da lesão.

Spinazzolla et al. 2003 8 Há dominância práxica para o hemisfério esquerdo e postural para o direito: maior instabilidade postural em pacientes com lesão à direita e maior número de erros práxicos em pacientes com lesão à esquerda.

motoneurônios alfa no tronco encefá-lico e medula espinhal contralateral(principal eferência motora); portan-to, cada hemisfério prepara e executaa atividade motora do hemicorpocontralateral. Entretanto, o hemisférioesquerdo parece ter maior especiali-zação para a seleção de estratégiasmotoras e para a programação motoraem destros15,16. Lesões à esquerda po-dem ocasionar apraxia bilateral, refle-tindo a especialização do hemisférioesquerdo para a seleção de respostasmotoras adequadas17. Nesses casos, aexecução de movimentos, sobretudorápidos e seqüenciais, com os mem-bros superiores fica prejudicada18.

Os melhores prognósticos funcionaisapós lesão hemisférica relacionam-seà ausência de lesões prévias, indivíduosjovens, deficits motores menos gravese acometimento de estruturas corticais20.Apresentam mau prognóstico pacien-tes que sofreram lesões no lobo parietaldireito, cápsula interna e externa, ouem núcleos da base e que permane-cem períodos acima de dois meses nafase flácida21,22.

DISCUSSÃOOs achados dos estudos revistos são

aqui discutidos seguindo a já menciona-da distribuição em grupos, segundo indi-cam diferenças entre os hemisférios eprognósticos favoráveis ou desfavoráveisà recuperação dos pacientes.

Estudos que não apontamdiferenças favorecendo

um dos hemisfériosHá autores que não encontraram di-

ferença na recuperação funcionalquando compararam o desempenho deindivíduos com lesão no hemisfério es-querdo com o de indivíduos com lesãono hemisfério direito23-27. A maioria dosestudos encontrados avaliou a recupe-ração da independência funcional pormeio de escalas como a medida deindependência funcional (MIF) e oÍndice de Barthel (IB).

Yavuzer et al.28 não avaliaram ape-nas a independência funcional, mastambém tarefas que exigiam força,equilíbrio e planejamento. Os autoresacompanharam grupos que haviamtido acidente cerebrovascular e participa-vam de programas multidisciplinares.Não houve diferença no desempenhode pacientes com lesão à direita e àesquerda.

Hanna-Pladdy et al.18 observaramque pacientes com lesão à esquerdaapresentaram maior dificuldade emmanipular objetos usados em ativida-des cotidianas, enquanto pacientescom lesão à direita apresentaram difi-culdade em organizar os movimentosespacialmente. A atuação do hemis-fério esquerdo esteve mais direcionadaà programação e a do direito, ao con-trole espacial do movimento.

Há estudos que, ao invés de buscardiferenças diretamente, abordaram oparadigma de dominância práxicapara o hemisfério esquerdo e posturalpara o direito, encontrando reações deinstabilidade postural para indivíduoscom lesão à direita e respostas aprá-xicas nos casos de lesão à esquerda8.

Estudos que favorecem arecuperação de pacientes com

lesão no hemisfério esquerdoAs diferenças inter-hemisférios

salientadas pelos estudos aqui reuni-dos apontam prognósticos, seja dire-tamente favoráveis à recuperação depacientes com lesão no hemisfério es-querdo, ou indiretamente, apontandodificuldades à recuperação do hemis-fério direito.

Diferenças que favorecem a recupera-ção do hemisfério esquerdo: Indivíduoscom lesão à esquerda apresentamhemiparesia à direita, a qual implicamaiores perdas funcionais, já que omembro dominante apresenta maiordestreza e tem maior participação nasatividades da vida diária. Por exem-plo, ao escrevermos, ao usarmos uten-sílios como talheres e ferramentas ouao apertarmos a mão de um conheci-do, necessitamos do membro superiordireito e nosso desempenho fica muitoprejudicado quando precisamos subs-tituí-lo pelo esquerdo.

Voos et al. Assimetrias funcionais em hemiparéticos

Quadro 1 Sumário dos estudos (n=8) sobre assimetrias inter-hemisféricas que não indicam melhor prognóstico após lesãode um dos hemisférios em relação ao outro


Estudos que determinam a recuperação do hemisfério esquerdo como melhor que a do hemisfério direito

Autoria Conteúdo

Kalra et al.199329 Pacientes com lesão no hemisfério esquerdo recebem alta hospitalar mais rápido que aqueles com lesão no direito: recuperação mais rápida do hemisfério esquerdo.

Macciocchi et al. 1998 20

Pacientes mais jovens, sem antecedentes neurológicos e com lesão no hemisfério esquerdo atingem maior independência funcional.

McCombe-Waller & Whitall 2005 30

Após seis semanas de treinamento de movimentos de membros superiores, com pistas auditivas, há melhor desempenho de indivíduos com lesão à esquerda quando comparados aos com lesão à direita.

Estudos que determinam a recuperação do hemisfério direito como pior que a do hemisfério esquerdo

Autoria Conteúdo

Söderback et al. 199235; Alexander et al.1994 36; Saeki et al. 1994 37;

Indivíduos com lesão à direita apresentam menor recuperação funcional na admissão imediatamente após o AVE e na alta da reabilitação.

Nadler et al. 1996 40; Yelnik et al. 2002 38; Farne et al. 2003 39;

O processamento visuomotor está mais prejudicado em pacientes com lesão no hemisfério direito.

Titianova et al. 1995 32; Rode et al. 1997 33; Ustinova et al. 2001 10; Laufer et al. 2003 9

Indivíduos com lesão à direita apresentam maior dificuldade em manter o alinhamento postural e o equilíbrio do que indivíduos com lesão à esquerda.

Aszalós et al. 2002 45 ; Meyer et al. 2004 43

A ocorrência de embolismo cardiogênico é maior na artéria cerebral média direita. Lesões no córtex insular direito prejudicam mais o controle autonômico que lesões na mesma região à esquerda.

Mattingley et al. 2004 41 Pacientes com lesão à direita apresentam pior desempenho em escalas de detecção de contraste (greyscales task).

Embora inicialmente apresentemmaior comprometimento pela perdado controle do membro dominante, épossível que os pacientes com lesão àesquerda se empenhem mais no pro-cesso de reabilitação por estarem maisprejudicados, já que apresentamparesia justamente nos membros su-perior e inferior direitos. Em um cen-tro de reabilitação na Turquia, Yavuzeret al.28 observaram que, na admissão,pacientes com lesão à esquerda apre-sentavam maior dependência para asatividades de autocuidado, mas, naocasião da alta hospitalar, não haviadiferença entre pacientes com lesãoà esquerda e à direita.

Kalra et al.29 observaram que pacien-tes com lesão no hemisfério esquerdorecebiam alta hospitalar mais rapida-mente que pacientes com lesão nohemisfério direito. Isso sugere uma re-cuperação mais rápida do hemisférioesquerdo, ou uma maior plasticidadedo mesmo, como indicam os resulta-

dos de McCombe-Waller e Whitall30,31,que verificaram melhor desempenhodos indivíduos com lesão à esquerdaapós seis semanas de treinamento deuma tarefa de movimentos bilateraisrepetitivos de membros superiores,guiados por pistas auditivas (bilateralarm training with rhythmic auditorycueing - Batrac).

Diferenças que dificultam a recupe-ração do hemisfério direito: lesões àdireita podem causar comprometimen-to postural e prejuízo da imagem cor-poral, principalmente quando ocorreno córtex parietal posterior. Caracte-rísticas de heminegligência são cons-tatadas em 50% dos indivíduos comlesão à direita11 e de síndrome depusher em 10%14. Esses indivíduoscolaboram menos durante a reabilita-ção, por não terem total consciênciade seus deficits13.

Indivíduos com lesão à direita apre-sentam pior desempenho em testes deequilíbrio e marcha10,32-34. A alteração

atencional após lesão à direita tam-bém está associada à incapacidade noautocuidado e em atividades domés-ticas e intelectuais35-37.

Atividades visuoespaciais estãomais prejudicadas em indivíduos comlesão no hemisfério direito38,39. Testesneuropsicológicos com organizaçãode figuras fragmentadas de forma irre-gular (Hooper Visual Organization Test)e com escalas de detecção de con-traste (Greyscales task) revelam piorexecução por pacientes com lesão àdireita40,41.

Além da dominância no processa-mento de informações visuoespaciais, ohemisfério direito apresenta dominânciasensorial. Estudos de Harada et al.42 des-crevem a dominância do hemisfériodireito para discriminação de estímu-los táteis, por meio do imageamentocom ressonância magnética funcional.Em indivíduos saudáveis, a mão esquer-da tem maior habilidade para identifi-car formas do que a mão direita42.

Quadro 2 Sumário dos estudos (n=16) sobre assimetrias inter-hemisféricas que indicam melhor prognóstico após lesão dohemisfério esquerdo


Há evidências de pior prognósticopara lesões no território da artéria ce-rebral média direita, devido ao aumen-to da atividade simpática e concen-tração de adrenalina e noradrenalinaplasmática em indivíduos com lesãono hemisfério direito, sobretudo nocórtex insular direito. Há, com maiorfreqüência, disfunções autonômicas(aumento da pressão arterial) e atémorte precoce por causa cardiogênica.A ocorrência de embolismo cardiogê-nico é maior nas artérias cerebraismédias direitas43. Estudos relatam dife-renças interlaterais na velocidade defluxo em artérias vertebrais e caróti-das, sendo que o fluxo arterial é me-nor à direita e o calibre das veias émenor no hemisfério direito44.

Aszalós et al.45 confirmam os resul-tados de Meyer et al.43, pois afirmamque indivíduos com lesões à direitaapresentam prognóstico menos favo-rável e maior taxa de mortalidade apósdez anos, por complicações cardíacas.A diferença é atribuída ao maior envol-vimento do sistema nervoso simpático.

Estudos que favorecem arecuperação de pacientes com

lesão no hemisfério direitoDiferenças que favorecem a recupe-

ração do hemisfério direito: a organi-zação do controle motor em destrosfavorece sua recuperação quando alesão acomete regiões no hemisfériodireito. Movimentos realizados pelomembro esquerdo têm um controlemais bilatera46-51. Após uma lesão àdireita, os indivíduos disporiam deuma área contralesional (à esquerda)preservada para o controle do mem-bro acometido.

Granger et al.52 e Hesse et al.53 ob-tiveram resultados que contrariam osdados de Alexander36 e Saeki et al.37.Enquanto estes últimos defendem aidéia de que há um pior prognósticoapós lesões à direita, Granger et al. eHesse et al. afirmam que há melhorrecuperação em indivíduos com lesãoà direita.

Granger et al.52 relataram que paci-entes com lesão no hemisfério direito

apresentaram melhor desempenho fun-cional tanto na admissão quanto naalta da reabilitação. Hesse et al.53 ve-rificaram que pacientes com lesão àdireita foram mais eficientes no trei-namento da passagem de sedestaçãopara bipedestação, evoluindo commelhor simetria, quando comparadosaos indivíduos com lesão à esquerda.

Diferenças que prejudicam a recu-peração do hemisfério esquerdo: emum estudo prévio, foi verificado quepacientes com lesão à esquerda apre-sentaram pior recuperação de marcha(escala FAC) e independência funcio-nal (Índice de Barthel) após seis mesesdecorridos da lesão12. Esses pacientestambém apresentam pior desempenhoem tarefas que exijam planejamentomotor17. Hermsdörfer et al.54 avaliarammovimentos de apontar, gestos semsignificado e movimentos seqüenciaisde membros superiores e verificaramque os pacientes com lesão à esquer-da apresentaram maior dificuldadenesse tipo de tarefa, devido à maiorocorrência de apraxias17. Spalletta et al.detectaram, pela escala de Hamilton


Estudos que determinam a recuperação do hemisfério direito como melhor que a do hemisfério esquerdo

Autoria Conteúdo

Granger et al. 199252 Indivíduos com lesão à direita apresentam maior independência funcional na admissão e na alta hospitalar do que indivíduos com lesão à esquerda.

Kim et al. 1993 46 Em destros, movimentos realizados pelo membro não-dominante têm representação bilateral, enquanto movimentos realizados pelo membro dominante têm organização contralateral.

Hesse et al.1998 53 Pacientes com lesão à direita apresentam melhor desempenho e recuperação mais rápida em treinamento da passagem de sedestação para bipedestação.

Estudos que determinam a recuperação do hemisfério esquerdo como pior que a do hemisfério direito

Autoria Conteúdo

Spalletta et al. 200255 A depressão é mais comum em indivíduos com lesão do hemisfério esquerdo. Hermsdörfer et al. 2003 17 ; Sabaté et al. 2004 15

A função de planejamento de uma tarefa motora seqüencial de membros superiores está mais prejudicada após lesão do hemisfério esquerdo.

Rogers et al. 200458 A área motora suplementar esquerda encontra-se ativada tanto na realização de movimentos com o membro superior direito quanto com o esquerdo. Isso indica dominância práxica dessa região.

Haaland et al. 2004 57 Atividades que requerem planejamento são mais dependentes do hemisfério esquerdo, logo, estão mais prejudicadas em indivíduos com lesão à esquerda.

Voos 2005 12 Pacientes com lesão à esquerda apresentam pior recuperação da marcha e da independência funcional seis meses após a lesão.

Quadro 3 Sumário dos estudos (n=9) sobre assimetrias inter-hemisféricas que indicam melhor prognóstico após lesão dohemisfério direito


(Hamilton Depression Rating Scale),alta freqüência de depressão em pacien-tes com lesão à esquerda, que geral-mente se associa a um pior prognósti-co funcional55.

Em estudos de movimentos de opo-nência de dedos, com imageamentode ressonância magnética funcional,a área motora suplementar esquerdaesteve ativada tanto na realização demovimentos com o membro superiordireito quanto com o esquerdo. Issoindica dominância práxica dessa re-gião em indivíduos destros15,56-58 e,portanto, pior desempenho em termosde acurácia e velocidade em tarefasbimanuais após lesão à esquerda.

IMPLICAÇÕES PARAA REABILITAÇÃO

A alteração do processamento deinformações espaciais e de imagemcorporal, mais comum após lesões àdireita, pode resultar na ausência dedescarga de peso no hemicorpo aco-metido, como ocorre na síndrome daheminegligência, ou transferênciaexcessiva de peso para o lado hemi-parético, como ocorre na síndrome depusher14. Em ambos os casos, a noçãode alinhamento corporal está prejudi-cada e, justamente por não identifica-rem a gravidade do quadro que apre-sentam, esses pacientes não aderemà terapia59,60.

Testes como o cancelamento de es-trelas e a bissecção de linhas são osmais usados para a detecção de alte-rações visuoespaciais61. Pacientes comheminegligência precisam de exercí-cios de descarga de peso no hemicor-po acometido. Podem ser usados estí-mulos auditivos, mnêmicos, táteis eproprioceptivos para facilitar a aten-ção para o lado esquerdo62,63. Esti-mulação visual com a movimentaçãode objetos da direita para a esquerdae uso de pontos de fixação estratégi-cos no hemicampo esquerdo63 têmmostrado bons resultados. O uso daspistas ajuda na centralização do tron-co e na fixação dos olhos em pontosespecíficos para manter a atenção.

A capacidade de usar informaçõessensoriais é muito prejudicada64. Comoo hemisfério direito prevalece na fun-ção de integração sensorial1, altera-ções de alinhamento e instabilidadepostural são mais freqüentes após le-sões à direita8,9. Os pacientes podemdemorar mais para readquirir a marcha,ou mesmo não chegar a readquiri-la.

O adequado controle de tronco éfundamental para a realização de ati-vidades da vida diária. Quanto maisprecocemente esse controle forreadquirido, maiores serão as chancesde independência funcional65. Por isso,a manutenção da sedestação sem apoiodeve ser um dos objetivos iniciais daterapia, principalmente no tratamen-to de pacientes com heminegligênciae síndrome de pusher.

A síndrome de pusher decorre daperda da noção de verticalidade, prin-cipalmente por alterações das reaçõesposturais mediadas por estímulos ves-tibulares. É necessário o treinamentode equilíbrio com o paciente sentadosobre apoio estável, evoluindo paraapoio instável, que exija a percepçãoda inclinação do tronco e correçãopostural compensatória14, evoluindoprogressivamente para posturas mais ins-táveis, como ajoelhado e bipedestação.

Diversos estudos associaram contro-le postural à atenção. Indivíduos comdeficit atencional tendem a apresen-tar diminuição da estabilidade pos-tural, principalmente quando devemprocessar diversos estímulos simulta-neamente66-68.

No caso de pacientes com incapa-cidade de manter atenção sustentada,o atendimento deve ser realizado emsala individual. Devem ser priorizadasposturas altas, com menor apoio, paraque, ao tentar manter o equilíbrio, opaciente mobilize mais atenção.Além da dificuldade em fixar o olhar,pode haver dificuldade em seguir ob-jetos visualmente; por isso, esse trei-namento é importante. A quantidadede estímulos sensoriais, assim como acomplexidade da tarefa, devem seraumentadas progressivamente, confor-me a evolução apresentada nas ses-sões de terapia.

Nos pacientes com lesão à esquer-da, os aspectos práxicos são os ele-mentos que devem ser avaliados commaior cautela50. A solicitação de mo-vimentos seqüenciais, assim como depantominas e gestos transitivos (comobjetos) e intransitivos (sem objetos),pode evidenciar dificuldades. A capa-cidade de execução das atividades davida diária deve ser pesquisada, poisauxilia o direcionamento do tratamen-to. O registro do tempo precisa estarassociado a esses testes, pois é comumhaver lentificação16.

Para investigar a existência deapraxia ideomotora, deve-se solicitara realização de gestos com e sem fer-ramentas, tanto após o comando ver-bal, quanto por imitação18. A Bateriade Apraxia da Flórida (Florida ApraxiaBattery)69 tem testes que envolvemobjetos bastante conhecidos, comoescova de dentes, chave de fenda,chave, cigarro, martelo, telefone, lâ-mina de barbear, com grande sensibi-lidade para dificuldades funcionais.

Os distúrbios de linguagem dificultama fisioterapia, prejudicando a obtençãoda queixa funcional e a solicitação demovimentos, além de interferirem nacapacidade de planejamento e execuçãode seqüências motoras do paciente.Além disso, a dificuldade de expres-são apresentada durante a terapia geragrande ansiedade, que pode prejudi-car o tratamento. Nesses casos, é in-teressante consultar um fonoaudiólogopara acompanhamento adequado dopaciente.

O humor depressivo, mais freqüen-te após lesões no hemisfério esquer-do56, também dificulta a reabilitação.Sem motivação, o paciente não seempenha em realizar os movimentossolicitados, não mantém a atenção noscomandos verbais e não se recorda dasorientações quando chega em casa.Por isso, são fundamentais a avalia-ção e o acompanhamento psiquiátri-co e psicológico desses pacientes.

Há maior número de alterações ecomplicações cardiovasculares apóslesões no hemisfério direito43,70. A pres-são arterial e as freqüências cardíacas



e respiratórias devem ser monitoradasdurante a terapia desses pacientes ereavaliação médica deve ser solicita-da sempre que houver alguma instabi-lidade.

CONCLUSÃOEste estudo teve como objetivo evi-

denciar as principais alterações en-contradas em pacientes após lesão no

hemisfério esquerdo ou direito, cita-das na literatura aqui revisada. As al-terações decorrentes de lesões à es-querda e à direita e as respectivascondutas fisioterapêuticas mais apro-priadas para cada caso receberamdestaque. Os trabalhos evidenciampredominantemente dificuldades pos-turais e atencionais após lesão à di-reita e práxicas, de linguagem e dehumor após lesão à esquerda. É impor-

tante a aplicação de condutas especí-ficas visando melhora dessas altera-ções, já mencionadas.

Novos estudos são necessários, tan-to na identificação de diferenças inter-hemisféricas, como na sistematizaçãode condutas mais direcionadas paracada prejuízo funcional, para que asperdas funcionais sejam cada vezmenores ao final do processo de rea-bilitação.

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IIIIINSTRUÇÕESNSTRUÇÕESNSTRUÇÕESNSTRUÇÕESNSTRUÇÕES PARAPARAPARAPARAPARA AUTORESAUTORESAUTORESAUTORESAUTORESA revista Fisioterapia e Pesquisa, editada pelo Curso de

Fisioterapia do Departamento de Fonoaudiologia, Fisiote-rapia e Terapia Ocupacional da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo, prioriza a publi-cação de pesquisas originais, cujos resultados possam serreplicados, publicando também ensaios de revisão siste-mática ou crítica de literatura, relatos de casos e cartasao editor.

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indicando objetivo, procedimentos básicos, resultados maisimportantes e principais conclusões; quanto à redação,buscar o máximo de precisão e concisão, evitando adjeti-vos e expressões como “o autor descreve”. O resumo e oabstract devem ser seguidos, respectivamente, da lista deaté cinco descritores e key words (sugere-se a consultaaos DeCS - Descritores em Ciências da Saúde do LILACS(http:decs.bvp.br) e ao MESH - Medical Subject Headingsdo MEDLINE (http:www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome. html).

Tabelas, quadros, figuras, ilustrações

Só serão apreciados manuscritos contendo no máximocinco desses elementos. Recomenda-se especial cuidadoem sua seleção e pertinência, bem como rigor e precisãonos títulos. Todos devem ser fornecidos em folhas à parte,no final do texto, mantendo-se neste marcas indicando ospontos de sua inserção ideal.

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Remissões e referências bibliográficas

Para as remissões no texto a obras de outros autores adota-seo sistema de numeração seqüencial. Visando adequar-se apadrões internacionais de indexação, a revista adota a nor-ma de Vancouver para apresentação das referências. Ostítulos dos periódicos devem ser abreviados segundo a Listof Journals Indexed in Index Medicus. Alguns exemplos:

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Recomenda-se a consulta ao documento “Requisitos uni-formes para manuscritos apresentados a periódicos biomé-dicos”, publicado na Revista de Saúde Pública 1999; 33(1), http://www.fsp.usp.br/~rsp/instruc/art_esp.pdf.

Agradecimentos

Quando pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituiçõesque contribuíram para a elaboração do trabalho, são apre-sentados ao final das referências.

Envio dos originaisOs textos devem ser encaminhados a Fisioterapia e Pes-

quisa nas formas eletrônica e impressa em três vias, duasdas quais “cegas” (sem indicação de autoria, instituiçãoou outra informação que permita identificar autores), acom-panhados de carta ao Editor, endereçados a

Fisioterapia e PesquisaEditora chefeFOFITO / FMUSPRua Cipotânea 51 − Cidade Universitária “ArmandoSalles de Oliveira”05360-160 São Paulo SP.

Apresentação eletrônica da versão finalApós a comunicação do aceite do artigo, o autor deve-

rá proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelospareceristas, para o quê terá o prazo de cinco semanas(findo esse prazo, se a versão final não tiver sido enviadaà revista, será considerada desistência). A versão final seráainda editada, ocasião em que o editor poderá solicitarnovos ajustes e esclarecimentos − e, nesse caso, o prazopara os ajustes será de apenas duas semanas.

Solicita-se que, na preparação da versão final, o autor:

• use fonte comum, simples; use itálico apenas para títu-los de obras e palavras em língua estrangeira; o negritoé reservado a títulos e intertítulos, claramente diferen-ciados;

• não use a barra de espaço para recuos nem a tecla “tab”,apenas recursos de formatação;

• não separe parágrafos com sinal de parágrafo adicional;

• use o próprio processador de texto (e não planilhas) paraelaborar tabelas;

• use o próprio processador de texto (recurso “Desenho”)para elaborar diagramas simples, organogramas etc. (nãoinsira figuras ou organogramas do Microsoft® PowerPoint);

• inversamente, use programa apropriado (comoMicrosoft® Excel) para elaborar gráficos, e não o recur-so “Gráficos” do processador de texto;


• no caso de gráficos ou diagramas elaborados porsoftwares específicos, devem ser convertidos (exporta-dos) em formatos que possam ser abertos por programasde uso comum (verifique os tipos de arquivos que po-dem ser abertos no Adobe Photoshop®, para figuras emescala de cinza, no CorelDraw®, para desenhos, ou noExcel®, para gráficos), para permitir eventuais ajustes,adequação de fonte etc.;

• forneça fotografias ou outras ilustrações com resoluçãomínima de 300 dpi, e em tamanho compatível;

• em qualquer caso, forneça simultaneamente um arqui-vo em TIFF do elemento gráfico, para permitirvisualização e conferência.

Envio dos arquivos

Os dados de texto (em Word ou compatível) e de ilus-trações devem ser enviados em arquivos separados, em

disquete ou CD. Preferencialmente, pode ser adicionadauma cópia reunindo texto e ilustrações em um arquivo.pdf. Os dados devem ser acompanhados da informaçãoprecisa de todos os programas utilizados, inclusive de com-pressão, se for o caso; sugere-se que os nomes dos arqui-vos sejam curtos e permitam rápida identificação (porexemplo, "sobrenome do autor fig1....").

Serão enviados ao autor principal dois exemplares donúmero da revista em que seu artigo for publicado, maisum exemplar para cada co-autor.

* * *No bojo do processo de aprimoramento de Fisioterapia

e Pesquisa, estas normas estão em construção, podendosofrer alterações. Para informação atualizada, sugere-se aconsulta às instruções do último número publicado. Tantomais que, em breve, será implantado o processo de sub-missão on-line.


AssinaturaPara assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista (ver endereço página 2), junto comum cheque nominal à Fundação Faculdade de Medicina no valor de R$ 48,00 ou recibo de depósito no Banespa (banco033), agência 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site da revista: <http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php>. Números anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00.

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