INSTITUTOS SUPERIORES DE ENSINO DO CENSA

INSTITUTO TECNOLÓGICO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS E DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

Artigo de conclusão de estágio I

Efeitos da Associação das Técnicas de Kaltenborn e Alongamento passivo

em Paciente com Pós-operatório de Fratura Distal de Rádio

CRISTIANE MORAIS NETTO

Campos dos Goytacazes – RJ

Junho / 2007

Artigo de Conclusão de Estágio I

Efeitos da Associação das Técnicas de Kaltenborn e Alongamento passivo

em Paciente com Pós-operatório de Fratura Distal de Rádio

Cristiane Morais Netto*, Luciano Chicayban**, Jefferson da Silva***

*Acadêmica do 6° período do curso de Fisioterapia do ISE CENSA

**Fisioterapeuta – Universidade Federal do Rio de Janeiro e docente do curso de

Fisioterapia do ISE CENSA

***Fisioterapeuta – Mestre em Fisioterapia pela UNITRI e docente do curso de

Fisioterapia do ISE CENSA

RESUMO

A fratura distal do rádio representa cerca de um sexto de todas as fraturas

vistas nos pronto-socorros, sendo mais freqüentes em mulheres. Sua incidência

aumenta em ambos os sexos com o avanço da idade. A grande maioria dessa

fraturas decorrem de traumas de baixa energia, como a queda da própria altura.

O paciente do presente estudo apresentava diagnóstico clínico de pós-operatório

de fratura distal de rádio à direita. Foram analisados os graus de movimentação

ativa, intensidade da dor e edema através da escala de amplitude de movimento

proposta pelo ISE CENSA, da Escala Análoga Visual e de perimetria. O

tratamento foi realizado utilizando drenagem linfática, mobilização articular,

alongamento passivo, mobilização pela técnica de Kaltenborn, crochetagem e

infra-vermelho. Foi observado aumento da amplitude de movimento ativa para

todos os movimentos do punho direito (evolução para: flexão(1 grau), extensão (2

graus), desvio radial(3 graus) e desvio ulnar(1 grau), diminuição em 45 % da dor e

ausência de evolução em relação ao edema. Considerando os resultados

apresentados, verificamos que o protocolo usado neste paciente não foi eficaz

para eliminação do edema, porém trouxe como benefício o aumento da amplitude

de movimento e diminuição do nível da dor. Este resultado pode ser devido ao

número reduzido de sessões, apenas três durante o período analisado.

Palavras-chave: Fisioterapia, Fratura, Dor, Edema, Amplitude de

movimento, Mobilização articular, Alongamento.

INTRODUÇÃO

As fraturas são definidas como sendo a interrupção na continuidade

óssea, que pode ser um rompimento completo ou incompleto (Tidswell,2001). A

fratura distal do rádio representa cerca de um sexto de todas as fraturas vistas

nos pronto-socorros. São mais freqüentes em mulheres na proporção de seis para

um, porém sua incidência aumenta em ambos os sexos com o avanço da idade

sendo que a grande maioria decorre de traumas de baixa energia, como por

exemplo, a queda da própria altura.(Schwartsmann et al,2003).

As complicações na fratura de rádio distal resultam quase sempre em

impotência funcional no membro superior lesado. Uma das mais temidas é a

distrofia simpático reflexa pós-traumática (Sudeck). Entre as mais freqüentes

temos dor espontânea, rigidez articular, parestesias e mais tardiamente

encontramos alterações nas radiografias do punho, como a osteopenia difusa

(Sizinio & Xavier, 2003).

O diagnóstico é firmado pela radiografia em AP e perfil, sendo esta última

projeção a mais importante. A terapia conservadora é indicada em grande parte

dos casos, pois geralmente são fraturas estáveis após redução. A terapia

cirúrgica é indicada nos casos de fraturas instáveis (intra-articulares, cominutivas

ou com fratura do processo estilóide da ulna associada ou com desvio angular

dorsal > 20° ou encurtamento radial > 5 mm). A fixação interna percutânea com

fios de Kirschner após redução fechada ou aberta é uma opção muito escolhida

(Engel et al,2005) e, na maioria das vezes, de caráter temporário com a finalidade

de manutenção da redução.( Schwartsmann et al,2003).

A avaliação fisioterapêutica quando revela disfunção articular,

especialmente uma diminuição da amplitude dos movimentos (hipomobilidade),

freqüentemente são utilizadas técnicas de mobilização para melhorar a

mobilidade dos músculos e de outros tecidos moles. (Kaltenborn,2001)

A cinesioterapia é um meio de acelerar a recuperação do paciente.

(Gardiner,1995).

O objetivo deste trabalho foi analisar as repercussões do tratamento

fisioterapêutico em paciente com fratura distal de rádio através aplicação de

técnicas de mobilização.

PACIENTES E MÉTODOS

Paciente

Este estudo baseia-se no relato de caso de TPS, 21 anos, gênero

masculino, sedentário, estagiário na área de engenharia de produção, residente

na cidade de Campos dos Goytacazes, apresentou-se ao ambulatório de

Fisioterapia do ISE CENSA com diagnóstico clínico de pós-operatório de fratura

distal de rádio à direita, tendo com queixa principal “Não consigo realizar os

movimentos da mão”.

Segundo relato do paciente, a fratura ocorreu devido a um acidente

automobilístico no dia 26/01/2007, tendo ocorrido um impacto no sentido antero-

posterior de sua mão direita, devidamente fechada, com o volante. O mesmo foi

imobilizado com gesso imediatamente após a fratura por trinta dias. Após a

retirada do gesso, foi realizada a colocação de fios de Kirschner por seis

semanas, tendo sido retirado duas semanas antes do início do tratamento

fisioterápico.

O paciente nega patologia cardio-pulmonar e/ou vascular de sua parte e

de sua família.

Foi estabelecido fisiodiagnóstico de dificuldade em realizar todos os

movimentos do punho.

Ao exame físico e funcional, realizado no dia 24/04/2007, o paciente

apresentava hiperemia de punho e mão à direita, edema de punho ++/4,

aderência cicatricial, força muscular grau 4 com dor para flexão e extensão, grau

5 para desvio ulnar e grau 4 para desvio radial, todos relacionados ao punho

direito.

Foram realizados teste específicos de Pinçamento(-), Preensão direita

(grau 4), Preensão esquerda (grau 5), Tínnel (-), Amplitude de movimento ativa

para flexão de punho (grau 3) e extensão de punho (grau 2), desvio radial e ulnar

(grau 2).

Local e período do tratamento

O tratamento foi realizado na Clínica-Escola dos Institutos Superiores de

Ensino do Centro Educacional Nossa Senhora Auxiliadora, duas vezes na

semana, compreendendo o período entre 02/05/2007 a 09/05/2007 com duração

de 45 minutos cada sessão.

Instrumentação utilizada e variáveis analisadas

• Movimentação ativa

A análise do grau de movimentação ativa foi realizada estando o paciente

sentado sobre uma cadeira com antebraço e mãos apoiados na maca. Pediu-se

ao paciente que realizasse os movimentos de flexão e extensão de punho, assim

como desvio radial e ulnar direito e esquerdo, sem auxílio do terapeuta. Foi

utilizado como parâmetro de avaliação para amplitude de movimento a legenda

proposta pela Clínica-Escola do ISE CENSA.

Tabela 1 : Escala de amplitude de movimento

Grau Amplitude de movimento

1 Extremamente diminuído

2 Muito diminuído

3 Diminuído

4 Pouco diminuído

5 Normal

• Dor

Foi analisada na avaliação e reavaliação através da Escala Analógica

Visual (EVA), que consiste em uma escala de 0 (dor mínima) a 10 cm (dor

máxima) em que o paciente determina a intensidade da dor assinalando o ponto

que melhor representa a mesma.

• Edema

Foi analisada através de perimetria. Com o paciente sentado na mesma

posição anterior com antebraço em supino, foi marcado com o auxílio de um lápis

dermográfico a partir da articulação radiocárpica, considerada marco 0 (zero), até

o cotovelo com intervalos de 5 cm até que se completaram 20 cm a partir da

articulação citada acima. Foi mensurado com o auxílio de uma fita métrica ao

redor do membro, posicionando a fita acima da marca.

Foi considerado insignificante a diferença de até 0,5 cm.

• Infra-vermelho

Foi utilizado infra-vermelho da marca carci, 250 W, intensidade moderada,

referência 3014, a uma distância de 20 cm do paciente por 20 minutos. Paciente

encontrava-se em decúbito dorsal sobre a maca com antebraço em supino. A

radiação foi aplicada sobre a área da cicatriz.

Cada variável foi mensurada na avaliação, realizada no dia 24/04/2007 e

na reavaliação, realizada no dia 29/05/2007.

Foram realizados testes específicos de Pinçamento, Preensão direita,

Preensão esquerda, Tínnel e Força muscular.

Tratamento

O objetivo principal do tratamento foi devolver a artrocinemática e a

osteocinemática de punho direito. Deste modo, o tratamento proposto e

realizados pelos acadêmicos e supervisores foi:

• Infra-vermelho

Foi utilizada dose moderada, 250 W, por 20 minutos na região de

punho direito.

O paciente encontrava-se em decúbito dorsal e com antebraço em

supino. A radiação foi aplicada de forma perpendicular em relação ao membro.

• Drenagem linfática de membro superior direito

Foram realizadas 2 séries com 5 repetições a cada sessão.

Com o paciente em decúbito dorsal, membro superior direito em

declive e em abdução, inicia-se a drenagem com uma drenagem axilar,

utilizando-se manobras circulares com os polegares. Séries de quatro a cinco

círculos foram realizadas a fim de liberar os grandes coletores linfáticos

seguidas de leve pressão sobre o local. Da mesma maneira os gânglios supra-

epitrocleares também foram liberados.

Após a liberação dos gânglios iniciou-se a drenagem de todo o

membro superior pela técnica de Effleurage. Com as mãos juntas, levemente

curvadas e relaxadas, o terapeuta envolve o membro do paciente exercendo

uma leve pressão no sentido distal para proximal do membro, encaminhando o

líquido para os gânglios, que foram drenados novamente a cada duas

drenagens completas do membro.

• Mobilização articular de punho e ossos do carpo.

O paciente encontrava-se em decúbito dorsal. Foram realizados

movimentos em todos os planos e eixos que permitidos pela articulação. Foi

respeitado o limite de dor do paciente.

• Alongamento passivo de flexores e extensores de punho

direito .

Foi realizado 1 série de 2 minutos em cada sessão.

O paciente encontrava-se em decúbito dorsal com braço em abdução

de 45° e cotovelo estendido.

Para o alongamento de flexores do punho, o paciente manteve seu

antebraço em supino. O terapeuta segurou na face palmar da mão do paciente

forçando a extensão da mão e dos dedos até o limite de dor do paciente. Com

sua outra mão estabilizou o braço do mesmo.

Para o alongamento de extensores do punho o paciente manteve o

antebraço em pronação. O terapeuta segurou na face dorsal da mão do

paciente forçando a flexão da mesma até o limite de dor do paciente, sempre

estabilizando o braço.

• Mobilização passiva da articulação radiocárpica segundo a

técnica de Kalterborn para: deslizamento anterior e posterior da articulação

radio-ulnar distal, deslizamento palmar e dorsal do punho, deslizamento

radial e ulnar do punho.

O paciente encontrava-se em decúbito dorsal.

• Técnica de crochetagem na região de cicatriz

Foi realizada com o auxílio de um gancho apropriado para o emprego

desta técnica. O terapeuta, com sua mão esquerda, criou uma “onda” com os

tecidos moles no local da cicatriz e com gancho realizou movimentos de

fricção por três minutos. O paciente encontrava-se em decúbito dorsal.

Na segunda sessão a técnica de crochetagem foi adicionada enquanto

que o infra-vermelho foi adicionado na última sessão.

RESULTADOS

Nos testes específicos realizados, os resultados encontrados foram: Teste

de Pinçamento (-), Sinal de Tínel (-), Teste de Preensão em mão direita (Grau 4 ),

Teste de Preensão em mão esquerda ( Grau 5). Força muscular para flexores de

punho direito ( Grau 4), extensores de punho direito (Grau 4 ), desvio radial (Grau

4) e desvio ulnar (Grau 5).

Na inspeção foi observado edema ++/4+, hiperemia de mão e punho

destros e ausência de aderência cicatricial.

Através de perimetria o edema foi quantificado, não tendo sido observado

melhora em relação ao mesmo a partir da avaliação. Os dados numéricos

referentes a estes dados encontram-se na tabela 2 e na figura 1.

Tabela 2: Perimetria de antebraço direito a partir da articulação

radiocárpica

Marcação em

cm

Avaliação de

antebraço D

Reavaliação de

antebraço D

0 19,5 19,5

5 20,5 21

10 23,5 23,5

15 27,0 27,5

20 30,0 30,5

PERIMETRIA - ANTEBRAÇO D

05

101520253035

1 2 3 4 5

Marcação (cm)

Val

ores

obt

idos

(cm

)

avaliavão

reavaliação

Figura 1: Análise da perimetria de antebraço direito na avaliação e

reavaliação

Através da Eva (Escala Visual Analógica), o paciente assinalou o ponto

que melhor representa sua dor, sendo a mesma mensurada pelo terapeuta. Na

reavaliação foi observada uma diminuição de 0,8 cm, que equivale a uma

diminuição de 45% da dor do paciente em relação a avaliação. Os dados São

apresentados na tabela 3 e na figura 2

Tabela 3: Relato da intensidade da dor pelo paciente

Avaliação 1,8 cm

Reavaliação 1,0 cm

Nível de dor pela EVA

0

2

4

6

8

10

Avaliação Reavaliação

TEMPO

INTE

NS

IDA

DE

Seqüência1

Figura 2: Análise da intensidade da dor do paciente na avaliação e na

reavaliação

O grau de amplitude de movimentação ativa foi avaliado de acordo com

uma escala, proposta pelo ISE CENSA, que separa os graus de amplitude por

graus que variam de 1 a 5, descritos em pacientes e métodos. Foi observado

aumento de amplitude de movimentação ativa para todos os movimentos

analisados. A análise foi referente ao membro direito. Os dados referentes a esta

variável podem ser observados na tabela 4 e na figura 3.

Tabela 4: Amplitude de movimento ativo de punho direito

Movimentos

ativos

Avaliação Reavaliação

Flexão de punho 3 4

Extensão de

punho

2 4

Desvio Radial 2 5

Desvio ulnar 2 3

AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVO

0123456

flexã

o

extens

ão

desv

io radia

l

desv

io ulnar

MOVIMENTOS

GR

AU

S avaliação

reavaliação

Figura 3: Análise do grau de amplitude de movimento na avaliação e

reavaliação

DISCUSSÃO

Segundo resultados obtidos através da EVA ( Escala Visual Analógica) ,

houve diminuição de 45% da intensidade da dor. Hall e Brody (2001) relatam que

a EVA é o instrumento clínico mais simples usado para determinar a intensidade

da dor. Sua vantagem mais óbvia é a facilidade de utilização. Para Prentice e

Voigh (2003), a EVA é uma forma de comunicação sobre a dor do paciente com o

terapeuta, com objetivo de auxiliar na avaliação das alterações que ocorrem.

Uma outra variável analisada foi o edema, que não apresentou redução

durante o tratamento, provavelmente devido ao pequeno número de sessões

(apenas três). Como técnicas selecionadas para redução do mesmo encontram-

se a drenagem linfática e o uso do calor.

Andrade & Clifford (2003) relatam que as aplicações locais da técnica de

drenagem linfática superficial podem aumentar o retorno linfático na região em

que é aplicada já que estimula a contração dos vasos linfáticos e aumenta o fluxo

sanguíneo local. Para Starkey (2001), a drenagem pode aumentar o fluxo venoso

e linfático, auxiliando na remoção do edema. Andrade & Clifford (2003) Afirmam

ainda que a drenagem linfática superficial é efetiva para o edema traumático. Para

Cassar (2001), ao drenar a linfa excessiva das áreas edemaciadas, a pressão

sobre os nociceptores é reduzida e a dor também é aliviada.

Um outro meio de reduzir a dor e o edema é utilizando o calor que foi

incluído no tratamento na última sessão. Houve redução da dor, porém nenhuma

redução do edema.

Ferrandez (2001) relata que com aplicação de calor em uma sessão de

45 minutos, repetida cinco vezes na semana, durante três semanas, pode-se

obter uma diminuição do volume e da circunferência do edema.

Para Alter (2001), o calor pode agir como sedativo nos nervos motores e

sensoriais e a ação sedativa explica o alívio da dor dado pelo calor que se

considera diminuir um pouco a sensibilidade nervosa. kitchen & Patridge (2001)

relatam que o aumento na condução nos nervos sensoriais pode influenciar as

respostas sensoriais por meio de um aumento nas endorfinas, podendo afetar o

mecanismo de comporta da dor.

Para Kitchen & Bazin (1998), a radiação infra-vermelha vem continuando

a ser empregada na prática clínica para o alívio da dor e da rigidez articular, no

aumento da mobilidade articular e na promoção do reparo das lesões de tecidos.

Ela é fortemente absorvida pela da superfície de pele. Seu efeito será, portanto

um aquecimento acentuado da pele.

Segundo Low & Reed (2001), o tratamento pelo calor é com freqüência

utilizado antes de outras formas de tratamento, como alongamento muscular,

mobilização articular, massagem ou tração, acreditando-se que ajude a relaxar a

musculatura e diminuir a dor.

Carvalho & Moreira (2001) relatam ainda que o calor tem efeito direto

sobre distensibilidade do colágeno, produzindo alongamento, quando a

temperatura alcança cerca de 40° a 45°C. Além disso, diminui a rigidez articular e

tem efeito analgésico e de sedação por influência da velocidade de condução

nervosa e no fuso muscular. Eles também afirmam que o calor é útil como auxiliar

no tratamento da rigidez e das contraturas articulares e para melhorar a amplitude

de movimento.

Na análise de amplitude de movimento, observou-se ganho em relação a

todos os movimentos de punho.

Segundo Prentice e Voigh (2003), o paciente com amplitude de

movimento restrita provavelmente perceberá uma diminuição da capacidade

desempenho. Baseado neste relato, foram utilizadas neste paciente técnicas de

mobilização articular e alongamento passivo descritas por Kisner, assim como

técnicas descritas por Kaltenborn com o objetivo de ganho de amplitude de

movimento.

Segundo Kisner (2001), para desempenho de movimentos funcionais

normais é necessário mobilidade de tecidos moles e articulares. Exercícios de

mobilização e relaxamento podem ser usados para devolver às estruturas

envolvidas o seu comprimento apropriado. Terapeuticamente atividades de

amplitude de movimento são administradas para manter a mobilidade articular e

de tecidos moles existentes, minimizando os efeitos de formação de contraturas.

Bandy & Sanders (2003) citam que o objetivo e uso funcional básico da

amplitude de movimento possibilitam o movimento efetivo das extremidades. Para

kaltenborn (2002), quando o exame revela disfunção articular, especialmente uma

diminuição da amplitude dos movimentos (hipomobilidade), freqüentemente são

utilizadas técnicas de mobilização, que são utilizadas para melhorar a mobilidade

dos músculos e de outros tecidos moles. Ele cita ainda que o objetivo da

mobilização articular é a restauração da folga articular e, assim, a normalização

do rolamento-deslizamento que ocorre durante os movimentos ativos. Para

D’Andrea e Amatuzzi (1999), os exercícios passivos são indicados quando há

alguma restrição a movimentos ativos do segmento em questão.

Segundo Prentice e Voigh (2003), as técnicas de mobilização articular são

utilizadas para melhorar a mobilidade articular ou para diminuir a dor articular por

meio da restauração dos movimentos acessórios à articulação, permitindo, assim,

a amplitude de movimento total indolor, não-restrita.

Segundo Kisner (2001), mobilização articular refere-se às técnicas que

são usadas para tratar disfunções articulares como rigidez, hipomobilidade

articular reversível ou dor. Ele define mobilização como sendo um movimento

passivo realizado pelo terapeuta com velocidade baixa o suficiente para que o

paciente possa interromper o movimento. A técnica pode ser aplicada com um

movimento oscilatório ou um alongamento mantido de modo a diminuir a dor ou

aumentar a mobilidade. As técnicas podem usar movimentos fisiológicos

(osteocinemática) ou movimentos acessórios (movimentos integrantes ou intra-

articulares).

Ainda segundo Kisner (2001), dentre os fatores que podem levar a

encurtamento adaptativo dos tecidos moles ao redor de uma articulação e perda

subsequente da amplitude de movimento encontramos a imobilização. O paciente

relatou ter sido imobilizado antes e após a cirurgia. Para Kisner (2001), este fato

resulta em posicionamento estático e geralmente incorreto a longo prazo das

articulações e tecidos moles. Segundo P E Willians et al (1999), o acúmulo de

tecido conjuntivo que ocorre em músculos inativos pode ser prevenido pelo

alongamento passivo.

Segundo Alter (2001), para aumentar a amplitude de movimento em uma

articulação, os procedimentos de alongamento devem, portanto, fazer pelo menos

uma das três coisas citadas: aumentar a extensibilidade de tecidos conjuntivos

em músculos ou articulações, reduzir a tensão muscular e dessa forma produzir

relaxamento e aumentar a coordenação dos segmentos do corpo e a força do

grupo muscular agonista. Ele cita ainda que o alongamento pode ser usado para

facilitar o relaxamento. Prentice e Voigh (2003) relatam que o relaxamento serve

como mecanismo protetor que permite que o músculo se alongue pelo

relaxamento, antes que os limites de extensibilidade sejam ultrapassados,

causando dano às fibras.

Segundo Kaltenborn (2001), o ritmo utilizado para o alongamento

depende de ter havido redução apenas do deslizamento articular ou de tecidos

moles circunjacentes também estarem tensos. Se o deslizamento articular estiver

diminuído, será efetiva uma tração curta ou mobilização por deslizamento.

Em 1958, Kaltenborn introduziu os movimentos ósseos translatóricos na

forma de tração e de deslizamento translatórico, para reduzir ainda mais as forças

de compressão em nível articular. Segundo Prentice e e Voight (2003), a tração é

uma técnica que envolve o estiramento de um segmento articulado a fim de

produzir a separação de duas superfícies articulares, utilizada tanto para diminuir

a dor quanto para reduzir a hipomobilidade articular. Eles citam ainda que a

manipulação deve ser realizada apenas por fisioterapeutas treinados nesse

procedimento, pois conhecimento e critérios especiais são exigidos para um

tratamento eficaz.

Segundo D’Andrea e Amatuzzi (1999), a principal função dos exercícios

passivos é a de manter a amplitude de movimento, evitando o acúmulo e a

aderência do tecido conjuntivo que normalmente acompanha a imobilização.

Considerando a aderência cicatricial, foi utilizado a técnica de

crochetagem que, segundo Baumgarth (2006), é um método de tratamento usado

para quebra de aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos de

deslizamento tissulares. Esta técnica se mostrou eficaz no tratamento do paciente

em questão, visto que na reavaliação não foi encontrado aderência cicatricial.

CONCLUSÃO

Considerando os resultados apresentados, verificamos que o protocolo

usado neste paciente não foi eficaz para eliminação do edema, porém trouxe

como benefício o aumento da amplitude de movimento e diminuição do nível da

dor. Constatou-se um conflito entre a literatura e os resultados obtidos referentes

ao edema, já que não houve nenhum ganho referente a esta variável,

provavelmente devido ao número reduzido de sessões , apenas três durante o

período analisado. Sugere-se que se façam estudos mais detalhados sobre como

a fisioterapia atuaria nos casos de fratura distal de rádio.

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