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Introdução

Os fitoesteróis (FE) só recentemente suscitaram o interesse de investigadores pelo seu potencial efeito na redução dos níveis de colesterol sérico. Os seus efeitos enquanto constituintes naturais dos alimentos comuns são modestos, uma vez que o seu consumo actual é relativa-mente baixo (entre 200 e 400 mg/dia)1. Já a sua adição a alimentos tem resultados comprovados na diminuição do colesterol plasmático2.

A elevada morbilidade e mortalidade associadas às doenças cardiovasculares e o papel das dislipidemias nestas patologias, justifica a recomendação do uso de FE na sua prevenção3. Os alimentos funcionais com 2 g/dia de FE parecem reduzir em 10 a 15% o colesterol total (CT) e o colesterol-LDL (C-LDL)4.

A forma como actuam e que mecanismos levam a esta diminuição da colesterolemia não estão, ainda, totalmente determinados5.

Quanto à segurança do consumo de FE, tem sido ques-tionado o aumento do risco de aterosclerose e de diminui-ção da absorção de vitaminas lipossolúveis.

É objectivo deste trabalho actualizar conhecimentos sobre estes compostos.

Fitoesteróis

Os FE são constituintes das membranas celulares das plantas e são responsáveis pela permeabilidade da célula, pelo que são biologicamente comparáveis ao colesterol (CE) nos animais. Estruturalmente apenas diferem por conterem um ou dois grupos metilo ou etilo na cadeia lateral da molécula1.

Já foram identificados mais de 40 FE diferentes, sendo os mais comuns os insaturados, como o sitoesterol, o estig maesterol e campesterol1. Estes três, assim como o CE, são 4-desmetilesteróis sem grupos metilo no carbono 44,6. Nas plantas podem encontrar-se como esteróis livres, esterificados (ligados a ácidos gordos), ligados a hidratos de carbono1 ou como ácidos fenólicos6. Os seus derivados saturados, são os estanóis, que não têm a ligação dupla Δ5 no anel B3 e são menos abundantes nos alimentos4. O termo Fitoesteróis é muitas vezes usado para incluir as duas formas4.

Elsa Madureira- Nutricionista, Licenciada em Janeiro de 1999 pela

Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto;- Aluna do 2º ano do Mestrado em Nutrição Clínica

2006/2007 da FCNAUP, a realizar a tese na área da Medicina da Reprodução no Hospital de S. João;- Nutricionista duma empresa de alimentação no Hospital de S. João;- Exerce Nutrição Clínica em consultório privado e em clínicas;- Formadora da área da alimentação e nutrição em vários cursos de formação pós graduada e profissional.

Resumo do artigoOs fitoesteróis, constituintes naturais das plantas, têm sido adicionados a alimentos onde não existem, como forma de fazer diminuir o colesterol sérico nos indi-víduos com hipercolesterolemia. Com a ingestão destes alimentos, cerca de 2g de fitoesteróis por dia, têm sido obtidos resultados comprovados na sua diminuição. Os mecanismos pelos quais se obtém este efeito não estão totalmente esclarecidos, mas envolvem com-petição pela integração em micelas e aumento da ex-pressão dos transportadores celulares. A segurança destes alimentos parece estar garantida, desde que não se ultrapassem os valores recomendados. São, portanto, um meio adicional de tratamento das dislipidemias.

Fitoesteróis e Colesterol

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Concentração nos alimentos

Poucas vezes tem sido analisada a composição em FE nos alimentos6. Plantas com maior proporção de ácidos gordos insaturados, como óleos vegetais, sementes e frutos secos, ou de fibra dietética, como hortaliças e cereais integrais, são também as mais ricas em FE1,3. Frutas e legumes têm geralmente mais baixas concentrações2.

Embora determinados alimentos sejam muito ricos em FE, pelo facto de serem consumidos em pequenas quantidades, pouco vão contribuir para a ingestão total, como é o caso das gorduras. Pelo contrário, os que mais contribuem são os cereais. Mas também há grandes dife-renças quantitativas entre alimentos semelhantes6. Por exemplo, dentro das gorduras, o óleo de milho é de longe o mais rico (9121, 9786), o azeite (1541, 1776) e a margarina (1531) mais pobres e no óleo de palma quase estão ausentes (396) (valores em mg/100 g de peso edível). Nos cereais verifica-se que os farelos e as farinhas integrais são os que maior concentração apresentam, sendo a farinha e o pão de trigo os que mais baixos valores apresentam (28 e 29 mg/100g edível)7. Quanto aos vegetais e frutas, o seu conteúdo é bastante mais baixo. Dos que foram analisados, os que têm maiores concentrações, por 100 g de peso edível, são as azeitonas pretas com 50 mg, as couves de Bruxelas com 43 mg, o maracujá com 44 mg e aqueles com menores concentrações são o tomate com 4,7 mg, o pimento com 7,2 mg, a melancia com 1,3 mg e o melão com 1,8 mg.8 Existem actualmente algumas bases de dados relativas a alimentos habitualmente consumidos na Suécia e Holanda6-8.

Adição de fitoesteróis a alimentos

A adição de doses farmacológicas de FE a alimentos permitiu o aumento da sua disponibilidade na alimentação ocidental, pobre em alimentos vegetais.

Os FE são insolúveis em água e em gordura9 e tendem a formar cristais estáveis10. A adição a alimentos foi possível a partir da esterificação com ácidos gordos1, tornando-os lipossolúveis11. Por isso, foram primeiramente adicionados a margarinas e mais tarde a outros alimentos12,13.

A incorporação em matérias pouco gordas é agora possível graças à emulsificação com lecitina4,9. Formam-se complexos mais dispersáveis, aumentando a sua biodis-ponibilidade9,10. Na grande maioria dos estudos, utilizando bebidas magras e margarinas com baixo teor em gordura, verifica-se uma diminuição do C-LDL de 8,1 a 60%. A adição

de FE a leite magro é 3 vezes mais efectiva que a adição a pão ou cereais4,12-14. Adicionados a formulações sem gordura, inibem significativamente a integração micelar e a bioacessibilidade do colesterol a linhas celulares de intestino (CACO-2)15.

A adição a sumo de laranja (1 g/240 ml consumido duas vezes por dia) resultou numa redução significativa do CT (7,2%) e do C-LDL (12,4%) em doentes com hiper-colesterolémia moderada16. A adição a sumo de laranja de baixo teor calórico resultou em reduções menores, mas significativas, do CT (5,0%) e do C-LDL (9,4%) e num aumento do valor inicial de C-HDL de 6%12. Estes alimentos de baixo valor calórico são uma mais-valia pois possibi-litam a integração em dietas hipocolesterolemiantes, de redução do peso e de controlo glicémico, problemas que surgem geralmente associados12,13. A incorporação em compri midos e cápsulas está a ser estudada como forma alternativa de fornecer estes compostos9.

Alimentos Conteúdo em esteróis (mg/100 g peso edível)

Frutas e legumes

Brócolos congelados 44

Ervilhas congeladas 25

Laranja 24

Maçã 13

Pepino 6

Tomate 5

Cereais

Farelo de trigo 200

Pão integral 53

Aveia 39

Pão de trigo 29

Gorduras

Óleo de milho 912

Óleo de canola 668

Margarina líquida 522

Óleo de girassol 213

Margarina 153

Azeite 154

Quadro I Composição em esteróis de alguns alimentos. Adaptado de1

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Fitoesteróis e Colesterol

Fitoesteróis e redução do colesterol sérico

Dos inúmeros trabalhos levados a cabo nos últimos 50 anos, está já provada a relação entre a redução do CT e do C-LDL e a ingestão destes compostos1,12.

Este efeito dos FE é superior ao da fibra dietética. O consumo de FE naturais é muito limitado. A ingestão média na dieta ocidental situa-se entre 200 e 400 mg/dia1,4. Segundo uma avaliação do European Prospective In-vestigation into Cancer (EPIC), os maiores consumidores atingiam os 463 mg/dia e os mais menores 178 mg/dia2.

Ainda assim, foi demonstrado que a ingestão diária de 250-450 mg (especialmente em cereais integrais e óleos vegetais) se correlacionava com uma menor absorção de CE6 e que um consumo adicional de 200 mg/dia levaria a uma diminuição do CT de 3%1.

Embora a ingestão de CE e FE seja semelhante, a concentração sérica de FE é cerca de 0,5% da de CE (a de fitoestanóis é 0,05%)11. As concentrações de campesterol e sitoesterol variam, na população ocidental, entre 6,9 e 27,9 μmol/L e entre 2,8 e 16,0 μmol/L, respectivamente2.

O efeito de alimentos enriquecidos com FE tem sido largamente estudado e comparado com o efeito de dietas sem adição destes alimentos1.

Segundo uma meta análise, a ingestão de 2 g de FE por dia, adicionados a alimentos, resulta numa diminuição média de 10 a 15% do C-LDL, sem efeito no C-HDL ou nos triacilgliceróis1,3,12,13,17. Isto acontece independentemente do valor base de C-LDL ou da história alimentar prévia em indivíduos hipercolesterolémicos4. Com uma dieta hipoco-lesteremiante complementada com estes alimentos, a di-minuição no C-LDL é de 30%18. A esta redução no C-LDL corresponde uma redução do risco de DCV de 25%4.

Também na hipercolesterolemia familiar estes ali-mentos têm interesse como terapia complementar, pois obtêm-se significativas diminuições no CT e no C-LDL.19

A dose terapêutica diária referenciada é de 2 g/dia, embora, valores de 1,5 sejam clinicamente úteis4. O efeito não é superior com a ingestão de mais de 3 g/dia1 e não se obtiveram resultados significativos com doses infe riores a 1 g/dia11. Estes valores seriam muito difíceis de atingir apenas com alimentos comuns.7

Forma de actuação dos fitoesteróis na redução do colesterol Os FE actuam a vários níveis no metabolismo do CE,

embora os mecanismos de absorção não estejam, ainda, totalmente esclarecidos.5

Alimentos Conteúdo em esteróis(mg/100 g peso edível)

Cereais

Gérmen de trigo 344

Farinha de centeio 86

Farinha de trigo integral 70

Flocos de trigo 68

Flocos de cereais integrais 65

Farinha de milho 52

Massas cozidas 36

Farinha de trigo 28

Gorduras

Óleo de milho 978

Margarinas 97-775

Azeite 177

Óleo de palma 39

Molho para saladas 139

Frutos secos e sementes

Sementes de sésamo 404

Sementes de girassol 322

Pistachio 297

Nozes Média 189

Outros

Chocolate preto 126

Chocolate de leite 94

Vegetais

Azeitonas pretas 50

Couve de Bruxelas 43

Couve-flor 40

Brócolos 39

Cogumelos 18

Couve branca 13

Pimento 7,2

Tomate 4,7

Batata cozida 3,8

Frutos

Maracujá 44

Laranja 24

Figo 22

Pêssego 15

Banana 14

Maçã 13

Pêra 12

Melão 1,8

Melancia 1,3

Quadro IIComposição em esteróis de alguns alimentos. Adaptado de6,7,8

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Revista Factores de Risco, Nº8 JAN-MAR 2008 Pág. 52-57

No lúmen intestinal ambos são incorporados nas micelas e entram nos enterócitos pela bordadura em escova, através do transportador NPC1L1.5,20 Aí o CE é esterificado pela acil CoA:colesterol aciltransferase (ACAT) e incorporado nas quilomicra que são secretadas para a linfa. Isto acontece a uma ínfima parte dos FE pois têm pouca afinidade para a ACAT. Ou seja, enquanto o CE é absorvido, os FE são-no muito pouco3,21. Apenas 0,5 a 1,9% dos esteróis ingeridos são absorvidos, sendo este valor para os estanóis de cerca de 0,04%10. Uma vez no enterócito uma pequena parte do CE e a grande parte dos esteróis são excretados de novo para o lúmen através dos transportadores ABCG5 e ABCG822,23. Estes também estão expressos no fígado, motivo pelo qual a pequena porção de esteróis absorvida é mais rapidamente excretada para a bile que o CE20, o que impede a sua acumulação no organismo24.

Diminuição da incorporação de colesterol namicelas a nível intestinalOs FE vão competir, a nível intestinal, com o CE na

formação das micelas, o que leva a uma redução da solubilidade deste10. Isto porque, sendo mais hidrofóbicos que o CE, têm maior afinidade para as micelas21. Assim o CE não entra no enterócito e é excretado1,3,21. Também o CE endógeno contido nos sais biliares é afectado.1,3

Aumento da expressão dos transportadores ABCG5 e ABCG8Claramente estes transportadores influenciam a

concentração sérica de esteróis e os seus polimorfismos determinam a sensibilidade individual aos FE.24,25 Os FE induzem um aumento da sua expressão nas membranas do enterócito e do hepatócito, provavelmente por activação do receptor X do fígado (LXR)26. Assim, depois do CE entrar no enterócito, a maior parte vai ser de novo transportada para o lúmen intestinal, diminuindo assim a quantidade absorvida3,21-23.

Aumento da expressão do receptor LDLVerificou-se que o aumento da ingestão de FE aumenta

o mRNA do receptor LDL e a sua expressão nas membranas celulares, o que leva a uma maior captação de LDL circulante mas também a uma diminuição das IDL, logo, a uma diminuição da síntese das LDL10,21. O que se traduz numa diminuição do C-LDL e do CT1.

Co-cristalização com colesterol Os FE hidrolisados formam cristais mistos insolúveis

com o CE, o que impede a absorção deste13.

Momento do consumo

Pensava-se que, uma vez que os FE competem com o CE pela integração nas micelas, deveriam ser ingeridos durante as refeições para obter o efeito máximo3,11. Uma vez que o mecanismo de acção não é exclusivamente na formação das micelas, não é necessária uma ingestão concomitante com a ingestão de CE21.

Relação com estatinas

A ingestão de uma dieta enriquecida em FE pelos doentes tratados com estatinas vai reforçar o efeito hipocolesterolemiante destes fármacos1. Verificou-se que a ingestão combinada de FE (2g/dia) e de estatinas resultava num efeito adicional na redução do C-LDL de 16 a 20%3.

A redução de dose ou substituição das estatinas por uma dieta rica em FE no doente com hipercolesterolemia carece de evidência adicional4.

“… foi demonstrado que a ingestão diária de 250-450 mg

de fitoesteróis (especialmente em cereais integrais e óleos vegetais)

se correlacionava com uma menor absorção de colesterol e que um

consumo adicional de 200 mg/dia levaria a uma diminuição do

colesterol total de 3%.”

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Fitoesteróis e Colesterol

Segurança

Questiona-se se o consumo elevado de FE aumenta o risco de aterosclerose. As bases para estas dúvidas advêm do facto de indivíduos com hipersitoesterolemia apresen-tarem sinais precoces de aterosclerose1,25,27,28.

Nesta doença rara, autossómica recessiva, há uma mu-tação nos genes dos transportadores ABCG5 e ABCG8, que são incapazes de transportar os FE de novo para o lúmen intestinal, a nível do enterócito, e para a bile, a nível do hepatócito, ou seja, há incapacidade de eliminação dos FE, que então se acumulam no organismo3,24. Nestes doentes verificou-se um desenvolvimento prematuro de DCV3,25,28.

Vários estudos, em humanos e animais, concluíram não haver evidência da aterogenicidade dos FE, nas con-centrações encontradas na população geral2,27,28.

O consumo de alimentos suplementados com FE leva a um modesto aumento na concentração sérica destes mas também à diminuição substancial do CE e este facto está comprovadamente associado a uma diminuição do risco cardiovascular2,27,28.

Aconselha-se a que não se ingiram quantidades acima do recomendado3 Até evidência em contrário, o benefício na diminuição do C-LDL ultrapassa o risco2.

Outro dos pontos que suscita dúvidas é a absorção de vitaminas lipossolúveis1,3. Os resultados de uma meta- -análise demonstraram que a concentração sérica das vitaminas A, D e E (retinol, colecalciferol e a-tocoferol), a-caroteno e o licopeno não são afectadas. No caso do a-caroteno diminui um pouco3 mas apenas com consumos superiores a 2 g/dia21. Este efeito pode ser contrariado com aumento da ingestão de frutos e legumes1, como ce-noura, abóbora, pêssego, espinafres, brócolos.3

Estudos relativos aos efeitos da ingestão de FE sobre os factores de coagulação dependentes da vitamina K não detectaram qualquer alteração3.

Assim, se consumidos na dose recomendada, são bem tolerados e não há registo de efeitos secundários1. São até recomendados pelo ATP III do NCEP como parte da terapia para reduzir o C-LDL3,4. Também a FDA considera que alimentos com FE e estanóis podem reduzir o risco de DCV3,4.

Na União Europeia, o regulamento (CE) N.º 608/2004 da Comissão, regula a rotulagem de alimentos e ingredientes alimentares aos quais foram adicionados FE, de forma a garantir a segurança do consumidor29.

Conclusão

Os FE existem naturalmente em todos os alimentos vegetais mas a ingestão habitual não ultrapassa os 400 mg/dia. A adição a alimentos parece ser a solução para conseguir obter maiores benefícios na redução do CE, o que se consegue com 2 g/dia. Actualmente já são adicionados a alimentos sem ou com baixo teor em gordura, o que permite a sua inclusão numa dieta saudável, equilibrada e com baixo teor em lípidos.

Os mecanismos pelos quais os FE levam a uma diminuição do CE não estão totalmente esclarecidos, porque o próprio mecanismo de absorção do CE não o está. As principais formas até aqui descritas relacionam-se com a competição pela integração nas micelas e um aumento da expressão dos transportadores ABCG5/8, isto a nível intestinal, e dos receptores LDL, a nível celular. No entanto, outros transportadores e outras proteínas poderão estar envolvidos e ainda desconhecidos. Por este facto, o momento da ingestão dos FE não é pertinente, uma vez que a sua acção se exerce para além do momento da formação das micelas. Do ponto de vista da segurança, não foram descritos efeitos laterais nem há qualquer evidência relativamente à possibilidade de aumentar o risco de ateros clerose ou mesmo de diminuir a absorção de vitaminas lipossolúveis, desde que ingeridos nas situações e quantidades recomendadas (máximo de 3 g/dia) e acompa nhados de uma dieta rica em frutos e vegetais, como é recomendada nestes doentes.

Podemos concluir que alimentos funcionais com adição de FE poderão ser um tratamento coadjuvante da dieta, e mesmo da medicação, no tratamento das hipercolesterolemias.

Elsa Madureira

“A ingestão de uma dieta

enriquecida em FE pelos doentes

tratados com estatinas vai reforçar

o efeito hipocolesterolemiante

destes fármacos”

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