FLUXOGRAMA PARA MANEJO DA TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GRAVIDEZ – Professor Robson

Interpretação de resultados e condutas para gestantes com até 16 semanas de gestação

Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM

IgG reagente

IgM não reagente

IgG reagente

IgM reagente IgG não reagente

IgM reagente

IgG não reagente

IgM não reagente

Gestante

imune

Realizar avidez-IgG

e iniciar Espiramicina

Avidez forte

(infecção há

mais de 4 meses)

Avidez fraca

ou intermediária

Gestante imune:

suspender

Espiramicina

Gestante com

infecção aguda:

continuar tratamento e

encaminhar ao

pré-natal de alto risco

Tratar com

Espiramicina até

confirmação do

resultado. Repetir

sorologia após duas

semanas

Se mantiver

resultado IgG não

reagente indica que

IgM era falso

reagente: considerar

gestante suscetível

Gestante

suscetível

Orientar

medidas

preventivas*

Repetir

IgG e IgM

2º e 3º

trimestres

Interpretação de resultados e condutas para gestantes a partir das 16 semanas de gestação

Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM

IgG reagente

IgM não reagente

IgG reagente

IgM reagente IgG não reagente

IgM reagente

IgG não reagente

IgM não reagente

Gestante

imune

Gestante com suspeita

de toxoplasmose aguda:

iniciar tratamento com

Espiramicina

Encaminhar ao pré-natal

de alto risco para avaliar

tratamento tríplice

Encaminhar RN para

infectopediatra

Tratar com

Espiramicina até

confirmação do

resultado. Repetir

sorologia após duas

semanas

Se mantiver

resultado IgG não

reagente indica que

IgM era falso

reagente: considerar

gestante suscetível

Gestante

suscetível

Orientar

medidas

preventivas*

Repetir

IgG e IgM

2º e 3º

trimestres

Comprovada:

Soroconversão gestacional = aparecimento de anticorpos IgG ou IgM (notadamente IgM)

Detecção do DNA do Toxoplasma em líquido amniótico pela PCR (reação em cadeia da polimerase)

Provável:

IgG+, IgM+, com baixo índice de avidez (colhido em qualquer idade gestacional)

Aumento progressivo nos títulos de IgG, IgM

IgM+ e história clínica sugestiva de toxoplasmose aguda gestacional

Possível:

IgG+, IgM+, com índice de avidez alto (colhido após 12 semanas de gestação) ou indeterminado

IgG+, IgM+, em amostra única colhida em qualquer idade gestacional, sem realização de índice de avidez

Improvável:

IgG+, IgM+ ou -, com índice de avidez alto (colhido antes de 12 semanas de gestação)

Ausente:

IgG- e IgM- durante toda a gestação

IgG+ antes da concepção

IgM+, sem aparecimento de IgG

+ positivo; - negativo

(*) Orientações às gestantes para prevenção da toxoplasmose aguda gestacional • Não ingerir qualquer tipo de carne crua ou mal passada

• Não consumir água que não seja filtrada ou fervida

• Lavar cuidadosamente frutas e verduras antes do consumo

• Evitar contato com fezes de gato

• Evitar mexer em areia, terra ou jardins (usar luvas caso necessário)

• Higienizar muito bem as mãos após manipular alimentos (carnes e vegetais), terra e antes de comer

• Evitar acesso de insetos à cozinha

• Lavar muito bem facas e outros utensílios de cozinha logo após o uso

Definições de casos de infecção pelo Toxoplasma gondii em gestantes

Esquema terapêutico materno-fetal Toda gestante com Toxoplasmose Aguda deve ser tratada.

Primeiro trimestre até a 18º semana:

Espiramicina (Rovamicina® comprimidos de 500 mg) – Dose: dois comprimidos de 8/8 horas – por via oral (em jejum).

Após a 18ª semana (até o parto): esquema tríplice

Pirimetamina (Daraprin® comprimidos de 25 mg) – Dose de ataque: dois comprimidos, de 12/12 horas, por dois dias

– por via oral. Dose de manutenção: dois comprimidos, em dose única diária – por via oral.

Sulfadiazina (Sulfadiazina® comprimidos de 500 mg) – Dose: dois comprimidos de 6/6 horas – por via oral.

Ácido folínico (Leucovorin® ou manipulado) – Dose: um comprimido ao dia – por via oral.

FLUXOGRAMA PARA MANEJO INICIAL DE RN ASSINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

(**) Os RN com infecção congênita podem ser assintomáticos em 70% a 90% dos casos e ocorrer aparecimento de alterações

visuais e neurológicas mais tardiamente. Os sinais de toxoplasmose congênita ao nascimento incluem a hepatoesplenomegalia,

icterícia, anemia, rash maculopapular, linfadenopatia, trombocitopenia. Associa-se ao quadro a meningoencefalite, alterações

liquóricas, hidrocefalia, calcificações intracr anianas, convulsões e retinocoroidite.

RN

assintomático**

Toxoplasmose materna

comprovada ou provável

Toxoplasmose materna

possível

INICIAR TRATAMENTO e

SOLICITAR:

- ELISA IgG e IgM (RN e mãe)

- Fundoscopia

- US transfontanela/TC crânio

- Líquor

- Hemograma

- Função hepática

- Avaliação auditiva

SOLICITAR:

- ELISA IgG e IgM (RN e mãe)

- Fundoscopia

- US transfontanela

- Hemograma

Resultados

normais

Repetir sorologias da criança

a cada 2 meses

Sorologias, US, TC, fundoscopia

e/ou Líquor alterados

CRIANÇA INFECTADA

Tratamento durante 1 ano

Queda progressiva

nos títulos de IgG até

negativação

Sorologias, US e/ou

fundoscopia alterados

- TC crânio

- Líquor

- Função hepática

- Avaliação auditiva

CRIANÇA INFECTADA

Tratamento durante 1 ano

Suspender ou manter sem tratamento

Repetir sorologias a cada 2 meses Estabilização ou aumento nos títulos de IgG

2 sorologias subsequentes negativas CRIANÇA NÃO INFECTADA

Esquema terapêutico neonatal Pirimetamina (comprimidos 25 mg) → 2 mg/kg/dia, de 12/12 h, VO, por 2 dias, seguida de 1 mg/kg/dia, 1 vez/ dia por 6 meses, seguida de 1 m/kg/dia, 3 vezes por semana, por 6 meses até completar 1 ano Sulfadiazina (comprimidos de 500 mg) → 100 mg/kg/dia, de 12/12 h, VO, durante 1 ano Ácido folínico (comprimidos 15 mg) → 10 mg, 3 vezes/semana, VO, durante e até 1 semana após o tratamento com pirimetamina Prednisona ou Prednisolona → 1 mg/kg/dia, de 12 em 12 h, VO, nos casos de retinocoroidite ativa ou hiperproteinorraquia (≥ 1g/dl) Medicamentos disponíveis apenas sob a forma de comprimidos. Podem ser produzidas soluções em farmácias de manipulação com as seguintes concentrações: • Sulfadiazina 100mg/mL. • Pirimetamina 2mg/mL. • Ácido folínico 5mg/mL (ou fracionamento para comprimidos com 5mg cada). Recomenda-se observar cuidadosamente a icterícia clínica e monitorar os níveis de bilirrubina quando a sulfadiazina for utilizada em RN.

Efeitos colaterais das drogas utilizadas no tratamento da toxoplasmose congênita e como acompanhá-los

DROGA EXAMES COMPLEMENTARES EFEITOS COLATERAIS ABORDAGEM

SULFADIAZINA Hemograma + plaquetas e sumário de urina

Reações de hipersensibilidade, erupções, intolerância gastrointestinal, agranulocitose e cristalúria.

Reações de hipersensibilidade: suspender a droga. Cristalúria: aumentar a ingesta de líquidos.

PIRIMETAMINA Hemograma + plaquetas e sumário de urina

Neutropenia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, intolerância gastrointestinal e teratogênese (deve ser evitada no 1º trimestre de gravidez.

Neutropenia < 1.000/mm³: aumentar a dose de ácido folínico para 20 mg diariamente. Neutropenia < 500/mm³: interromper o uso de pirimetamina e manter o ácido folínico. Após normalização do quadro: reintroduzir a pirimetamina. Na recorrência da neutropenia: suspender definitivamente a pirimetamina

Follow-up da criança infectada pelo Toxoplasma gondii Na Maternidade

A) Avaliação clínica (médico infectopediatra), oftalmológica e neurológica (se apresentar alterações neurológicas).

▪ Teste do potencial evocado (realizado preferencialmente no primeiro mês de vida)

B) Avaliação laboratorial:

▪ Hemograma, plaquetas, bilirrubina total e frações, aminotransferases (AST, ALT) e avaliação do líquido cefalorraquidiano (LCR);

▪ ultrassonografia ou tomografia computadorizada de crânio; na impossibilidade de realização desses exames fazer Raio X de crânio;

▪ sorologia: pesquisa de anticorpos anti-T. gondii IgG e IgM;

▪ iniciar tratamento empírico - até confirmação do diagnóstico.

No Ambulatório

A) Retorno em uma semana com os resultados dos exames hemograma e plaquetas:

▪ manter tratamento empírico.

B) Retorno em duas semanas:

▪ solicitar: hemograma, plaquetas, AST, ALT, sorologia anti-T. gondii (IgG IgM);

▪ manter tratamento empírico.

C) Retorno após 30 dias de vida:

▪ manter o tratamento;

▪ solicitar hemograma e plaquetas com 45 dias e depois mensalmente;

▪ solicitar AST e ALT conforme a evolução;

▪ solicitar LCR de controle se o inicial estiver alterado;

▪ solicitar sorologia anti-T. gondii IgG e IgM, para os casos inconclusivos e, se necessário, repetir novamente com três semanas de intervalo.

Para os casos confirmados, repetir a sorologia com um ano de tratamento e com 15 meses de vida;

▪ crianças em que é excluído o diagnóstico e suspenso o tratamento devem realizar sorologia para toxoplasmose de dois em dois meses até

a negativação da IgG;

▪ criança com dilatação de sistema ventricular no exame inicial: encaminhar para avaliação neuropediátrica que definirá a periodicidade dos

exames de ultrassonografia e tomografia computadorizada de crânio;

▪ avaliação audiométrica, se o teste do potencial evocado for alterado ou indisponível na maternidade.

D) Retornos até um ano de idade:

▪ retorno mensal até completar um ano de tratamento;

▪ acompanhamento do perímetro cefálico;

▪ avaliação neuropediátrica;

▪ avaliação oftalmológica mensal até a exclusão de infecção congênita;

▪ avaliação audiométrica.

E) Retorno anual para avaliação clínica até os cinco anos idade:

▪ seguimento concomitante com as demais especialidades médicas.

F) Acompanhamento oftalmológico em crianças com toxoplasmose congênita confirmada:

▪ avaliação trimestral até 18 meses de idade;

▪ semestral até os cinco anos de idade;

▪ anual até a adolescência.

G) Anotar no cartão da criança todos os resultados de exames laboratoriais, com a data, os métodos utilizados e seus respectivos valores de

referência, o início do tratamento, medicamentos e o esquema terapêutico utilizado.