Formulário de Candidatura Programa de Apoios aos Agentes Culturais (PAAC)

1. Identificação da (s) entidade (s) 1.1 Identificação da entidade promotora*

Endereço*

Código Postal*

Freguesia*

Concelho*

Distrito*

Telefone*

Telemóvel*

Fax

Email*

Web site

Nº Contribuinte*

NIPC*

Representante Legal*

Cargo*

1.2 Personalidade jurídica*

Associação

Sociedade

Fundação

Cooperativa

Outra

1.3 Identificação de outras entidades intervenientes

Identificação Contacto telefónico

Endereço eletrónico

2 Identificação do projeto 2.1 Designação do projeto*

2.2 Enquadramento no PAAC, na(s) área(s) de apoio, com indicação de disciplina(s) artística(s)*

Edição* Livro e Leitura Artes Plásticas e

Visuais

Formação* Teatro Dança

Criação* Cultura Popular Música

Programação* Cinema e

Multimédia

Cruzamentos

Artísticos

2.3 Enquadramento do projeto nos objetivos / finalidades do PAAC*

2.4 Localização e abrangência geográfica*

Âmbito Local

Âmbito Distrital

Âmbito Regional

2.5 Período de execução* Início (dd/mm/aa)

Conclusão (dd/mm/aa)

3 Caracterização, fundamentação e objetivos do projeto 3.1 Objetivos visados pelo projecto*

3.2 Descrição das atividades*

3.3 Calendário de execução das atividades*

3.4 Público alvo (identificação e estimativa numérica) *

3.5 Histórico da realização do projeto * 1ª vez

Outras / Realizações anteriores

4 Recursos financeiros e humanos 4.1 Recursos financeiros 4.1.1 Montante global estimado*

4.1.2 Previsão receita (anexar, preferencialmente, mapa de previsão de receitas) *

4.1.3 Previsão despesa (anexar, preferencialmente, mapa previsional de

despesas; no caso de pedido de apoio para edição, indicar preço de capa orçamentado, tiragem) *

4.1.4 Apoio solicitado à DRCN*

4.1.4.1 Justificação da aplicação do apoio solicitado *

4.1.5 Outros apoios solicitados / assegurados *

4.2 . Recursos humanos / Equipas envolvidas (anexar os curricula dos

intervenientes) *

Os campos assinalados com * são considerados de preenchimento obrigatório.

Declaro serem verdadeiras todas as informações aqui prestadas, bem como em toda a documentação anexa. Data Assinatura _________________ _______________________________

DRCN - Direção Regional de Cultura do Norte Praceta da Carreira 5000-560 Vila Real, PORTUGAL TEL + 351 259 330 770 | FAX + 351 259 330 779 Endereço eletrónico: geral@culturanorte.pt www.culturanorte.pt | www.facebook.com/CulturaNorte

BOLETIM DE IDENTIFICAÇÃO

TODOS OS CAMPOS ASSINALADOS COM * SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO E EM LETRA DE IMPRENSA

Número de Contribuinte *:

Nome *: ______________________________________________________________

Morada *: _____________________________________________________________________________

Código Postal *: Local *: ____________________________________

Código da Repartição das Finanças: Local: ____________________________

Telefone *: Email: ____________________________________

-

IDENTIFICAÇÃO BANCÁRIA

NIB *

Designação por extenso:

Banco *: _____________________________________________________________

Agência *: ____________________________________________________________

Assinatura *:

______________________________________

Pode ser assinada digitalmente com Cartão de Cidadão e enviada

por E-mail

Nome de quem Assinou *:

_____________________________________________

TAXA DE IRS *: ISENTO RETENÇÃO COM A TAXA DE _______,____%

NÃO APLICAVEL

Data *: ______ de _________________ de __________

Este boletim deverá ser impresso e devidamente assinado, de modo a ser enviado pelo correio, para a Direção Regional de Cultura do Norte, caso não seja assinada digitalmente.