Formulário de Garantia

5. DADOS SOBRE A OCORRÊNCIA (Apenas necessário para reclamações de implantes)

Higiene em torno do implante Excelente Boa Razoável Fraca

Um ou vários dos pontos seguintes tiveram influência na ocorrência?

Trauma/acidente Quebra do implante Qualidade/quantidade óssea insuficiente

Sobrecarga biomecânica Sobreaquecimento do osso Aumento prévio do osso

Implantação imediata Peri-implantite Compressão do nervo

Dente adjacente recebeu um tratamento endodôntico Infecção Perfuração da membrana sinusal

Língua (pressão) Bruxismo Reabsorção óssea

Outros:

A perda do implante foi acompanhada por (assinalar todas as condições aplicáveis):

Dores Hemorragias Inchaço Falta de sensibilidade

Mobilidade Fístula Assintomática Inflamação

Hipersensibilidade Aumento da sensibilidade Abcesso Outras:

A prótese foi colocada? Não Sim Em caso afirmativo, preencher a Secção 6.

Se o implante não estiver sendo removido, existem provas do seguinte (marque todas as opções que se aplicam)?

Extensão (mm): Perda de osso Deiscência Peri-implantite Fenestração Outro

Explique porquê, na sua opinião, se verificou o fracasso do implante ou o implante teve de ser removido:

6. INFORMAÇÕES ACERCA DA PRÓTESE (Apenas necessário para reclamações de pilares e restauração)

Nº do projeto: Modelo Inserção Em utilização

Tipo de prótese? Coroa Ponte Prótese parcial (em cima) Prótese parcial (em baixo)

Prótese total (em cima) Prótese total (em baixo) Outras:

Data de colocação do pilar? Data de remoção

do pilar (D/M/A)

Foi utilizado um dispositivo de controlo do binário? Sim Não Não se sabe Binário aplicado Ncm

Data de colocação da prótese provisória Data de colocação da prótese definitiva

O calendário de consultas de acompanhamento foi seguido? Sim Não

Descrição da ocorrência:

7. INSTRUMENTOS (Apenas necessário para reclamações de instrumentos)Número aproximado de utilizações: Primeira utilização 2 – 5 6 – 10 10 – 15 Mais de 15 (Apenas instrumentos de corte)Tipo de método de limpeza utilizado Manual Ultra-sons Desinfecção térmica Outros: Tipo de método de esterilização utilizado Autoclave Calor seco Esterilização químicaBreve descrição da ocorrência:

Devolva o formulário, o produto esterilizado por autoclave e radiografias (se aplicável). Utilize um envelope almofadado para proceder à devolução – a não observância desta recomendação pode resultar na perda de alguns objectos durante o transporte e na invalidação do programa de garantia. Esterilize todos os produtos em autoclave e identifique-os como “esterilizados”. De acordo com os termos e condições da Garantia Straumann, solicita-se a substituição dos produtos acima enumerados.

Assinatura do médico:: Data:

For internal use only CSN PSO ASR RPC Informação incompleta Std/No

Straumann Brasil Ltda R. Benjamin Lins, 742 - Batel Curitiba - PR, 80420-100 Fone 0800 707 2526 www.straumann.com.br

© Institut Straumann AG, 2012. Todos os direitos reservados.Straumann® e/ou outras marcas comerciais e logótipos de Straumann® aqui mencionados são marcas comerciais ou marcas comer-ciais registadas de Straumann Holding AG e/ou suas afiliadas. Todos os direitos reservados.

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Garantia Straumann®

1. BENEFICIÁRIO E ÂMBITO DA GARANTIA

Esta garantia (a “Garantia Straumann” conforme definida a seguir) do Institut Straumann AG, Basel, Suíça (“Straumann”), aplica-se aos produtos abaixo indicados e beneficia apenas o médico/dentista assistente (o “Utilizador”). Desta Garantia Straumann não podem ser deduzidos direitos de terceiros, nomeadamente de pacientes ou comerciantes intermediários. A Garantia Straumann abrange a substi-tuição de produtos do Straumann® Dental Implant System (SDIS) e determinados produtos Straumann® CARES® (os “Produtos Straumann”), conforme definido na Secção 2. A Garantia Straumann cobre ape-nas a substituição de Produtos Straumann e não quaisquer custos associados, incluindo, entre outros, quaisquer tratamentos associados.

2. PRODUTOS STRAUMANN ABRANGIDOS PELA GARANTIA STRAUMANN

* Válido a partir de 1 de janeiro de 2016** Incluindo barras e pontes aparafusadas; excluindo produtos consumíveis e produtos de retenção, como âncoras esféricas.*** Incluindo coifas, coroas de contorno total e pontes Straumann® CARES®. EXCLUINDO todos os outros produtos comercializados pela

Straumann, nomeadamente inlays, onlays, facetas e coroas parciais Straumann® CARES®, bem como produtos Straumann® CARES® Guided Surgery.

Implante Pilar ligado a um implante*

Restauração dentosupor tada e implanto-suportada**

Período de garantia de 5 anos

– Substituição por pilar cerâmico

equivalente**

Substituição por restauração cerâmica

equivalente***

Período de garantia de 10 anos

– Substituição Por abutment de metal

equivalente**

Substituição por restauração metálica e

restauração de resina nano--cerâmica equivalentes***

Período da garantia vitalícia

Substituição com um im-plante equivalente e um pilar

equivalente, se finalizado.

– –

Garantia Straumann®*

Informamos que a  Solicitação de Garantia  será aceita somente mediante o envio dos documentos abaixo contendo as seguintes informações: 1. Formulário de garantia devidamente preenchido. INFORMAÇÕES DO CLIENTE, PRODUTOS e PACIENTE, assim como a assinatura do profissional e carimbo no local indicado (obrigatório); 2. Os produtos em questão deverão ser encaminhados devidamente esterilizados, inseridos em papel grau cirúrgico e selados com fita de esterilização (uma embalagem para cada paciente);

3. Radiografia - obrigatorio;

4. O produto deve ser embalado em uma caixa apropriada e enviado para Straumann Brasil Ltda, aos cuidados de nossa consultora técnica.

Enviar para o seguinte endereço: Av. Juscelino Kubitscheh de Oliveira 3291 - CIC, Curitiba - PR, 81270-200.A partir do dia 25/07/2017, haverá cobrança e frete no retorno do material de garantia.

3. CONDIÇÕES DE GARANTIA

Pela presente, a Straumann garante que, se algum Produto Straumann se apresentar defeituoso em resul-tado de uma falha da resistência ou estabilidade do material do Produto Straumann durante os períodos de garantia definidos na Secção 2, a Straumann procederá à substituição do Produto Straumann por um produto idêntico ou substancialmente equivalente, conforme estabelecido na Secção 2. Os períodos de garantia acima referidos têm início à data de realização do tratamento com um Produto Straumann por parte do Utilizador. Não obstante, as seguintes condições de garantia tem de ser individualmente e coleti-vamente cumpridas e documentadas: 3.1 Os Produtos Straumann foram utilizados exclusivamente e não em combinação com quaisquer

produtos de outros fabricantes;3.2 O Produto Straumann objeto de reclamação deve ser devolvido num estado esterilizado, desinfetado

se adequado ou conforme indicado nas instruções de utilização;3.3 Os Produtos Straumann foram utilizados em conformidade com as instruções de aplicação da

Straumann (indicadas nas instruções de utilização, entre outras) válidas à data do tratamento, bem como com procedimentos dentários reconhecidos, durante e após o tratamento;

3.4 Boa higiene oral por parte do paciente e monitorizada pelo Utilizador;3.5 Esta Garantia Straumann não produz efeitos em casos resultantes de acidentes, traumatismos

ou quaisquer outros danos causados pelo paciente ou por terceiros;3.6 O formulário de garantia deve ser enviado, preenchido e assinado, no máximo três meses após

a ocorrência do caso de garantia;3.7 No caso de Produtos Straumann personalizados, o Utilizador deve providenciar os dados de design.

4. LIMITES E LIMITAÇÕESEsta Garantia Straumann é a única garantia fornecida pela Straumann e completa os direitos de garantia conferidos ao abrigo do contrato de venda. O Utilizador poderá, se assim o desejar, fazer valer os seus direitos perante o seu fornecedor. A STRAUMANN REJEITA QUAISQUER OUTRAS GARANTIAS, EXPRESSAS OU IMPLÍCITAS, E DECLINA QUAISQUER RESPONSABILIDADES POR RENDIMENTOS PERDIDOS E DANOS DIRETOS OU INDIRETOS, BEM COMO POR DANOS COLATERAIS E SUBSEQUENTES, DIRETA OU INDIRETA-MENTE RELACIONADOS COM PRODUTOS STRAUMANN, SERVIÇOS OU INFORMAÇÕES.

5. TERRITÓRIO DA GARANTIAEsta Garantia Straumann aplica-se em todo o mundo aos Produtos Straumann vendidos por uma filial da Straumann ou por um distribuidor oficial da Straumann.

6. MODIFICAÇÃO OU REVOGAÇÃOA Straumann pode modificar ou revogar esta Garantia Straumann em qualquer altura, no seu todo ou em parte. As alterações ou a revogação da Garantia Straumann não afetarão a garantia concedida ao abrigo desta Garantia Straumann para Produtos Straumann aplicados antes da data da alteração ou revogação.

Formulário de Garantia

1. DADOS DO CLIENTE

Nome do médico Número de cliente

Endereço Telefone

País

Documentado por 2. DADOS DO PRODUTO (Indicar todos os Produtos Straumann em questão)As reclamações do "Roxolid® Lifetime Plus" têm de ser acompanhadas pela restauração e pelos detalhes da restauração (incluir aqui).

Refª do artigo Número de lote Colocado em (D/M/A) Removido em (D/M/A) Posição

3. INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE O PACIENTE (Apenas necessário para reclamações de implantes)Identificação do paciente Idade F M

Processo clínico:

Diabetes mellitus Distúrbios psíquicos Doenças endocrinológicas não tratadas

Terapia de radiação na área cabeça/pescoço Xerostomia Resistência imunológica comprometida

Doença requerendo esteróides Distúrbios linfáticos Distúrbios da coagulação

Quimioterapia na altura da implantação Consumo abusivo de drogas ou álcool

Alergias

Outras doenças locais ou sistémicas relevantes:

O paciente fuma Sim Não Sem diagnóstico relevante 4. INFORMAÇÕES CIRÚRGICAS (Apenas necessário para reclamações de implantes)

Colocação manual Com adaptador para peça manual

Caso o implante tenha sido colocado e removido no mesmo dia, um outro implante foi colocado no mesmo local e com sucesso?

Sim Não

Caso tenha sentido dificuldades na inserção do dispositivo/peça de transferência pré-montada, estas ocorreram na:

Inserção do implante no osso Remoção do dispositivo do implante

Remoção do implante do suporte Outras:

Na data da intervenção, verificou-se algum dos pontos seguintes?

Doença periodontal Doença da membrana mucosa

Infecção local/osteíte crónica sub-aguda Complicações durante a preparação do local de implantação

Tipo do osso Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

Rosca previamente exposta? Sim Não Não aplicável

Utilização de broca de perfil ao nível do osso? Sim Não Não aplicável

Utilização de broca de perfil ao nível ao nível do tecido? Sim Não Não aplicável

Foi usada uma chave de retenção? Sim Não Não aplicável

A estabilidade primária foi conseguida? Sim Não

A ósseo-integração do implante foi conseguida? Sim Não

A superfície do implante está totalmente coberta pelo osso? Sim Não

Foi realizado um aumento ósseo durante a intervenção?

Não Seio Rebordo Material empregue:

Foi utilizada uma membrana de regeneração tecidual assistida?

Não Sim Reabsorvível Não reabsorvível

Material empregue: