FORMULRIO DE INSPEO PRELIMINAR FORMULRIO I CARACTERIZAO DA EMPRESA E RELAES: EMPRESAS X SST 1. DADOS PRELIMINARES 1.1 Razo Social 1.2 - Endereo: Matriz: 1.3 Entrevistado: - Cargo: 1.4 Data da entrevista: ___/___/___ 1.5 Nmero de empregados: 1.6 Atividade da empresa: 2. CARACTERIZAO DA EMPRESA 2.1 H quantos anos atua no setor? a. ( ) Menos de 5 anos; b. ( ) Entre 5 e 10 anos; c. ( ) Entre 10 e 20 anos; d. ( ) Acima de 20 anos. 2.2 Qual a rea de atuao da empresa? a. ( ) Local; b. ( ) Estadual; c. ( ) Nacional; d. ( ) Internacional. 2.3 A empresa atua em outros setores diferentes da sua? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 2.4 Sendo a resposta afirmativa, em outro setor atua? ________________________________________________________________________________ _ ________________________________________________________________________________ _ ____________________________________ 2.5 Qual o nmero de funcionrios da empresa? a. ( ) At 19; b. ( ) De 20 a 99; c. ( ) De 100 a 499; d. ( ) 500 ou mais. 2.6 Quantas plantas no momento, a empresa est operando? __________________________________________________________________ Explicitar nome e localizao:__________________________________________ ________________________________________________________________________________ _ ________________________________________________________________________________ _ ____________________________________ 3. REALAO EMPRESA X SEGURANA DO TRABALHO 3.1 A empresa possui, em seu quadro funcional, profissionais da rea de segurana do trabalho? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 3.2 Sendo a resposta afirmativa, qual(is)? a. ( ) Tcnico de segurana do trabalho? Quantos ______ b. ( ) Engenheiro de segurana do trabalho? - Quantos______ c. ( ) Auxiliar de enfermagem no trabalho? Quantos _____ d. ( ) Enfermeiro do trabalho? Quantos ______ e. ( ) Mdico do trabalho? Quantos ______

3.3 A empresa conhece as normas de Segurana e Medicina do Trabalho? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 3.4 Sendo a resposta afirmativa, qual sua opinio sobre elas? a. ( ) Ajudam na preveno de acidentes; b. ( ) No ajudam na preveno de acidentes; c. ( ) So muito complexas, por isso no so cumpridas; d. ( ) Outros, especifique:_____________________________________________ 3.5 Na opinio da empresa, o cumprimento das normas deve ser fiscalizado por quem? a. ( ) Pela Delegacia Regional do Trabalho DRT; b. ( ) Pelo Conselho Regional de Engenharia e Arquitetura CREA; c. ( ) Pela prpria empresa; d. ( ) Pelos operrios. 3.6 A empresa v vantagem (ns) no cumprimento das normas? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 3.7 Sendo a resposta afirmativa, quais as principais vantagens? Indicar em ordem de prioridade ( 12-3-etc.) a. ( ) Aumento da produtividade; b. ( ) Diminuio do absentesmo; c. ( ) Diminuio do nmero de acidentes; d. ( ) Maior motivao para o trabalho; e. ( ) Maior segurana para o operrio. 3.8 A empresa v alguma (s) desvantagem (ns) no cumprimento das normas? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 3.9 Sendo a resposta afirmativa, quais as principais desvantagens? Indicar em ordem de prioridade ( 1-2-3-etc.) a. ( ) Diminuio da produtividade; b. ( ) Aumento do absentesmo; c. ( ) Aumento do custo de operao; d. ( ) Reclamao dos operrios, quanto ao uso de EPI; e. ( ) Dificuldade de implantao, pelo fato de haver muitos itens a serem cumpridos. 3.10 A empresa executa o planejamento das instalaes provisrias em conformidade com as normas? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 3.11 Sendo a resposta afirmativa, esse planejamento padronizado? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 3.12 Que fatores levam ou levariam a empresa ao uso das normas? a. ( ) Exigncia da Delegacia Regional do Trabalho DRT; b. ( ) Retorno financeiro; c. ( ) Satisfao dos operrios; d. ( ) Segurana. e. ( ) Outro, especifique:______________________________________________ 3.13 Existe na empresa algum problema de segurana? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 3.14 Sendo a resposta afirmativa, qual (is)?

________________________________________________________________________________ _ ________________________________________________________________________________ _ ____________________________________ 3.15 Como a empresa v a relao do uso de programa (s) de segurana? Aumenta Diminui Indiferente a. Acidentes de Trabalho b. Custo do produto (obra) c. Produtividade d. Qualidade do Produto e. Satisfao dos operrios f. Credibilidade perante os clientes 3.1 6 A empresa tem CIPA? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 3.17 Sendo a resposta afirmativa, qual a modalidade adotada? a. ( ) Centralizada; b. ( ) Descentralizada (uma para cada unidade). 3.18 A empresa fornece gratuitamente EPIs aos seus operrios? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 3.19 Qual (is) o (s) EPI (s) utilizado (s) pela empresa? a. ( ) Bota; b. ( ) Capacetes; c. ( ) Cintos; d. ( ) Luvas; e. ( ) culos; f.. ( ) Protetor auricular; g. ( ) Outros, especifique:_____________________________________________ 3.20 Na compra do (s) EPI (s), quais os critrios que so levados em considerao? Indicar em ordem de prioridade ( 1-2-3-etc) a. ( ) A existncia de Certificado de Aprovao - CA; b. ( ) A disponibilidade no mercado; c. ( ) A finalidade de uso; d. ( ) A qualidade; e. ( ) O menos preo. 3.21 A empresa realiza treinamento dos operrios para utilizao do EPI? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 3.22 Sendo a resposta negativa, por qu? a. ( ) A orientao e superviso do supervisor so suficientes para a utilizao correta d (s) EPI (s); b. ( ) obrigao dos operrios tomar a iniciativa de conhecer o EPI; c. ( ) um gasto adicional para a empresa; d. ( ) Outros, especifique: ________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________ 3.23 A empresa realiza palestras sobre segurana do trabalho? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 3.24 Sendo a resposta negativa, por qu? a. ( ) funo da Delegacia Regional do Trabalho DRT promover tais eventos; b. ( ) Os funcionrios no se interessam por tais eventos;

c. ( ) um gasto adicional para a empresa; d. ( ) Outros, especifique: ________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________ 3.25 H na empresa um controle estatstico dos acidentes? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 3.26 J houve acidentes de trabalho na empresa? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 3.27 Sem a resposta afirmativa, quantos? a. ( ) Apenas 1; b. ( ) Entre 2 e 5; c. ( ) Entre 6 e 10; d. ( ) Acima de 10. 3.28 Qual (is) o (s) tipo (s)? a. ( ) Tpico; b. ( ) Trajeto; c. ( ) Doena profissional / Doena do trabalho. 3.29 Qual a natureza da (s) leso (es)? a. ( ) Choque eltrico; b. ( ) Confuso; c. ( ) Corte; d. ( ) Escoriaes; e. ( ) Fratura; f. ( ) Luxao; g. ( ) Morte; h. ( ) Queimaduras; i. ( ) Outros,especifique: ________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________ 3.30 Existe ambulatrio na empresa? a. ( ) Sim; b. ( ) No. 3.31 Sendo a resposta negativa, em caso de acidente que necessite de primeiros socorros, onde so realizados? a. ( ) Na sala da chefia; b. ( ) Na sala do supervisor; c. ( ) No setor pessoal; d. ( ) No prprio local onde ocorreu o acidente; e ( ) Outros,especifique: ________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________ FORMULRIO II SISTEMA DE GESTO EM SADE E SEGURANA DO TRABALHO SST 1. POLTICA DE SST 1.1 A empresa possui poltica de SST? ( ) Sim; ( ) No. 1.2 Sendo a resposta afirmativa, a mesma: ( ) apropriada natureza e escala dos riscos de SST da empresa; ( ) Inclui o comprometimento com a melhoria contnua;

( ) Inclui o comprometimento com o atendimento, no mnimo, s NRs aplicveis e, caso existam, a outros requisitos subscritos pela empresa ( ordens de servio, por exemplo); ( ) documentada; ( ) implementada; ( ) mantida; ( ) comunicada a todos os trabalhadores da empresa; ( ) Est disponvel para consultas pelos interessados; ( ) periodicamente atualizada. Perodo de tempo:_________________________ OBS: ________________________________________________________________________________ _ 2. PLANEJAMENTO 2.1 A identificao de perigos e avaliao e controle de riscos so efetuadas por profissional (is)? ( ) Da prpria empresa. Qual (is) seja (m):________________________________ ( ) Terceirizado (s). Qual (is) seja (m):___________________________________ ( ) Outros:_________________________________________________________ 2.2 Essas aes so efetuadas atravs de: ( ) PPRA ( ) PCMAT ( ) PCMSO ( ) Relatrios ( ) Outros:_________________________________________________________ 2.3 Existe um monitoramento quanto implementao das aes requeridas? ( ) Sim; ( ) No. 2.4 Sendo a resposta afirmativa, esse monitoramento: ( ) efetuado periodicamente. Perodo de tempo:__________________________ ( ) Por profissional (is) habilitado (s). Qual (is) seja (m):______________________ ( ) documentado. 2.5 A empresa dispes de arquivo quanto legislao e a outros requisitos de SST (acordos coletivos, por exemplo). ( ) Sim; ( ) No. 2.6 Sendo a resposta afirmativa, esse arquivo: ( ) Dispes de todas as NRs; ( ) Dispes apenas de NRs especficas; ( ) Dispe do ltimo acordo coletivo da categoria; ( ) Dispe de legislaes internacionais aplicveis; ( ) Est localizado na sede da empresa. Setor:____________________________ ( ) Existe em cada planta da empresa; ( ) disponibilizado para consulta pelas partes interessadas; ( ) atualizado periodicamente. Responsvel pela atualizao:_______________ OBS: ________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________ 2.7 Quando ocorrem alteraes na legislao relativa SST, essas alteraes so comunicadas aos trabalhadores? ( ) Sim; ( ) No. 2.8 Sendo a resposta afirmativa, essas comunicaes so realizadas atravs: ( ) Do chefe de recursos humanos da empresa;

( ) Do engenheiro responsvel pela obra; ( ) De profissional (is) da rea de SST da empresa. Qual (is) seja (m):__________ ( ) Outros:_________________________________________________________ 2.9 A empresa possui objetivos explcitos quanto a SST? ( ) Sim; ( ) No. 2.10 Sendo a resposta afirmativa, esses objetivos: () So:____________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________ ( ) So os mesmos para todas as plantas da empresa; ( ) So especficos para cada planta da empresa; ( ) So compatveis com a poltica de SST da empresa; ( ) Levam em considerao os requisitos legais e outros requisitos (acordos coletivos) vigentes; ( ) So compatveis com os processos executivos utilizados pela empresa; ( ) Na sua definio, considera a viso das partes interessadas. ( ) So revisados periodicamente. Perodo de tempo:_______________________ 2.11 Existe na empresa programa (s) de gesto de SST especficos que no sejam o PPRA, PCMAT e PCMSO? ( ) Sim; ( ) No. 2.12 Sendo a resposta afirmativa, esse (s) programa (s): ( ) Atribui (m) responsabilidade e autoridade para cada funo e nvel da empresa; ( ) Especifica (m) os meios e os prazos dentro dos quais os objetivos devem se atingidos; ( ) (so) revisado (s) periodicamente. Perodo de tempo:___________________ ( ) Foi (ram) elaborado (s) por profissional (is) habilitado (s). Qual (is) seja (m):___ __________________________________________________________________ 3. IMPLEMENTAO E OPERAO 3.1 Existe na empresa um profissional especfico responsvel pelas aes relativas a SST? ( ) Sim; ( ) No. 3.2 Sendo a resposta afirmativa, quem esse profissional?_________________ ________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________ 3.3 So realizados treinamentos e palestras de conscientizao, junto aos trabalhadores, relativos a SST? ( ) Sim; ( ) No. 3.4 Sendo a resposta afirmativa, essas aes so realizadas por profissional( is) habilitado (s). Qual (is) seja (m): ________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________ 3.5 No caso dos treinamentos, os mesmos: ( ) Abordam a utilizao de EPI; ( ) Abordam primeiros socorros;

( ) Abordam combate a incndio; ( ) tm carga horria mdia de:_________________________________________ ( ) So realizados no horrio de trabalho; ( ) Outros:_________________________________________________________ 3.6 No caso das palestras, as mesmas: ( ) Abordam a importncia de uma poltica de SST; ( ) Abordam as responsabilidades das partes interessadas na SST; ( ) Abordam os riscos reais ou potenciais das atividades de trabalho; ( ) Abordam os benefcios oriundos da implementao de aes relativas a SST; ( ) Abordam a higiene pessoal; ( ) Abordam as DST; ( ) Abordam o alcoolismo; ( ) Tm carga horria mdia de:________________________________________ ( ) So realizados no horrio de trabalho; ( ) Outros:_________________________________________________________ 3.7 As consultas e comunicaes relativas a SST so documentadas? ( ) Sim; ( ) No. 3.8 No caso das consultas, as mesmas so realizadas por meio de: ( ) Reunies com todos os trabalhadores; ( ) Aplicao de questionrios junto aos trabalhadores; ( ) Reunio com o representante dos trabalhadores; ( ) Outros:_________________________________________________________ 3.9 No caso das comunicaes, as mesmas so efetuadas atravs de: ( ) Reunies com todos os trabalhadores; ( ) Documentos; ( ) Representante dos trabalhadores; ( ) Outros:_________________________________________________________ 3.10 Existe na empresa uma documentao quanto s aes relativas a SST? ( ) Sim; ( ) No. 3.11 Sendo a resposta afirmativa, essa documentao: ( ) realizada por profissional(is) especfico (s). Qual (is) seja (m):____________ ( ) Est registrada por meio de documentos impressos; ( ) Est registrada por meio eletrnico; ( ) Est registrada para consulta pelas partes interessadas; ( ) Est atualizada. 3.12 A empresa possui controle dos documentos e de dados relativos a SST? ( ) Sim; ( ) No. 3.13 Sendo a resposta afirmativa, esses documentos: ( ) So arquivados em um setor especfico. Setor:__________________________ ( ) So facilmente localizados; ( ) So identificados quanto sua vigncia ou no; ( ) So divulgados junto s partes interessadas. 3.14 No caso dos dados, os mesmos: ( ) So periodicamente atualizados. Perodo de tempo:______________________ ( ) Dizem respeito tipologia e ao nmero de acidentes ocorridos; ( ) Dizem respeito ao nmero de atestados; ( ) Dizem respeito ao nmero de faltas; ( ) Dizem respeito rotatividade da mo-de-obra; ( ) Dizem respeito aos custos relativos s medidas de SST adotadas; ( ) Dizem respeito ao nmero de visitas da SRT; ( ) Dizem respeito ao nmero de embargos, interdies e autuaes; ( ) Outros:_________________________________________________________

3.15 Existe na empresa procedimento de execuo quanto s medidas de SST relativas s etapas / processos operao e manuteno de mquinas e equipamentos? ( ) Sim; ( ) No. 3.16 Sendo a resposta afirmativa: ( ) A elaborao desses procedimentos efetuada por profissional(is) habilitado(s); ( ) Na elaborao desses procedimentos, todas as partes interessadas so ouvidas; ( ) Esses procedimentos so divulgados junto as partes interessadas; ( ) Esses procedimentos so revisados periodicamente. Perodo de tempo:______ ( ) Esses procedimentos so disponibilizados para consulta pelas partes interessadas. 3.17 A empresa possui planos ou procedimentos para atender a incidentes e situaes de emergncia? ( ) Sim; ( ) No. 3.18 Sendo a resposta afirmativa: ( ) Esses planos ou procedimentos so analisados periodicamente. Perodo de Tempo:______________________________; ( ) Esses planos ou procedimentos so testados periodicamente. Perodo de Tempo:______________________________.