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FORMULRIO DE SOLICITAO PARA OS PROGRAMAS DA ASSISTNCIA ESTUDANTIL IFPR 2015

1. Assinale o Programa para qual deseja inscrever-se (s pode assinalar uma bolsa):

( ) Programa de Bolsas Acadmicas de Incluso Social - PBIS OU ( ) Programa Bolsa Estudante-Atleta

PEA OU ( ) Programa de Bolsas de Monitoria:

Indique o componente curricular no caso de Monitoria: 1_________________________________________________

2____________________________________________; 3______________________________________________

1.1 Assinale o(s) auxlio(s) para qual deseja inscrever-se no Programa de Assistncia Complementar ao

Estudante PACE (pode acumular com a bolsa acima):

( ) ALIMENTAO ( ) TRANSPORTE MUNICIPAL ( ) TRANSPORTE INTERMUNICIPAL ( )MORADIA

2. DADOS PESSOAIS:

2.1 Cmpus_______________________________________________ n de matrcula______________________

2.2 Curso___________________________________________ Perodo/Srie__________________________________

2.3 Nome Completo:_______________________________________________________________________________

2.6 Sexo: ( ) Feminino ( )Masculino 2.7 Data de Nascimento:______/______/______

2.8 RG n_______________________ Orgo:______UF_____ 2.9 CPF: ______________________________________

2.10 Nome do Pai__________________________________________________________________________________

2.11 Nome da Me_________________________________________________________________________________

2.12 Endereo do estudante:______________________________________n_____ complemento________________

Bairro______________________Cidade____________________________________Estado______________________

2.13 Telefone fixo: ( ) _________________________ Telefone celular: ( ) __________________________________

2.14 E-mail: ______________________________________________________________________________________

3. Qual a modalidade de Curso que est frequentando? 1. ( ) Ensino Mdio Integrado 2. ( ) Ensino Mdio Concomitante 3. ( ) Ensino Tcnico Subsequente 4. ( ) PROEJA 5. ( ) Ensino Superior 6. ( )EAD

4. Forma de ingresso no IFPR: 1. ( ) Ampla concorrncia 2. ( ) Cota Social 3. ( ) Cota Racial 4. ( ) Cota para pessoa com deficincia 5. ( ) Cota para pessoa indgena

5. Qual a distncia de sua casa ao Cmpus do IFPR? _____________ Km 5.1. Qual meio de transporte utiliza para chegar ao IFPR? 1 ( ) No utilizo transporte 2.( ) Coletivo 3.( ) Transporte locado (van, nibus) 4.( ) Carona 5.( ) Bicicleta 6.( ) Prprio (carro) 7.( ) Prprio (moto) 8. ( ) Outros _________________________

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6. Voc mora: 1. ( ) Com familiares 2. ( ) Com familiares, mas no moro na mesma cidade do Cmpus e viajo todos os dias 3. ( ) Sozinho 4. ( ) Penso/quarto/repblica com mais de uma pessoa

6.1. Caso no resida com a famlia, voc recebe apoio financeiro dos familiares? ( ) NO ( ) SIM especifique valor R$ _________________________

7. Voc permanece no Cmpus para atividades complementares no perodo em que no tem aulas? 1 ( ) Sim, sempre 2.( ) Sim, s vezes 3.( ) Nunca

8. Estado civil 1. ( ) Solteiro(a) 2. ( ) Casado(a) ou em unio estvel 3. ( ) Separado(a) ou Divorciado(a) 4. ( ) Vivo(a)

9. A casa em que sua famlia mora : 1 ( ) Prpria e quitada 2.( ) Prpria e financiada (comprovar) 3.( ) Alugada (apresentar comprovante) 4.( ) Cedida 5.( ) rea de ocupao 6. ( ) Outros _________________________ 9.1 . O local onde est situado o imvel de sua famlia possui caracterstica: 1. ( ) Urbana 2. ( ) Rural

10. Qual das alternativas abaixo melhor descreve sua situao: 1. ( )Trabalho e sou o(a) principal responsvel pelo sustento de minha famlia 2. ( ) Trabalho e sou o nico(a) responsvel pelo sustento de minha famlia 3. ( ) Trabalho e contribuo para o sustento da famlia 4. ( ) Trabalho e recebo ajuda da famlia 5. ( ) Trabalho e me sustento sozinho 6. ( ) No trabalho e dependo da minha famlia para o custeio de meus gastos 7. ( ) Estou desempregado(a)

10.1 Caso voc seja dependente econmico de sua famlia, qual o vnculo de trabalho e ocupao de seu pai ou responsvel legal? 1. ( ) Formal ( com registro em Carteira) _________________________ 2 .( ) Informa( sem registro em Carteira) _________________________ 3. ( ) Funcionrio Pblico _________________________ 4. ( ) scio-gerente de empresa 5. ( ) Desempregado 6. ( ) Meu pai no contribui com as despesas familiares

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10.2 Caso voc seja dependente econmico de sua famlia, qual o vnculo de trabalho e ocupao de sua me ou responsvel legal? 1. ( ) Formal ( com registro em carteira) _________________________ 2 .( ) Informa ( sem registro em carteia) _________________________ 3. ( ) Funcionrio pblico _________________________ 4. ( ) Scio - gerente de empresa 5. ( ) Desempregada 6. ( ) Minha me no contribui com as despesas familiares 11. Voc ou sua famlia beneficiria do Programa Bolsa Famlia e/ou Benefcio de Prestao Continuada (BPC)? 1. ( ) Sim (apresentar comprovante) 2. ( ) No 12. Voc cursou a maior parte do seu Ensino Fundamental em: 1. ( ) Escola Pblica 2. ( ) Parte em Escola Particular, parte em Escola Pblica 3. ( ) Escola Particular com bolsa integral 4. ( ) Escola Particular com bolsa parcial 5. ( ) Escola Particular sem bolsa Questo 13 dever ser respondida por estudantes que cursam Ensino Tcnico Subsequente ou Superior: 13. Voc cursou a maior parte do seu Ensino Mdio em: 1.( ) Escola Pblica 2.( ) Parte em Escola Particular, parte em Escola Pblica 3.( ) Escola Particular com bolsa integral 4.( ) Escola Particular com bolsa parcial 5.( ) Escola Particular sem bolsa 14. Qual o nvel de instruo do seu pai: 1.( ) Superior completo 2.( ) Superior incompleto 3.( ) Ensino mdio completo 4.( ) Ensino mdio incompleto 5.( ) Ensino fundamental completo 6.( ) Ensino Fundamental incompleto 7.( ) Analfabeto 15. Qual o nvel de instruo de sua me: 1.( ) Superior completo 2.( ) Superior incompleto 3.( ) Ensino mdio completo 4.( ) Ensino mdio incompleto 5.( ) Ensino fundamental completo 6.( ) Ensino Fundamental incompleto 7.( ) Analfabeta 16. Voc j concluiu algum curso de Ensino Superior? 1. ( ) No 2. ( ) Sim, em instituio pblica 3. ( ) Sim, em instituio particular 16.1 Se sim, qual curso? _________________________ 16.2 Em que ano concluiu? _________________________

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17. Descreva as despesas fixas de sua famlia:

1. Aluguel R$

2. Financiamento da casa prpria: R$

3. Alimentao R$

4. Transporte: R$

5. Combustvel: R$

6. gua: R$

7. Energia Eltrica: R$

8. Telefone: R$

9. Plano de Sade: R$

10. Medicamentos: R$

11. Mensalidades Escolares: R$

12. Emprstimos: R$

13. Outros: R$

18. Com relao aos bens descritos abaixo, marque aquele(s) que sua famlia possui:

1. ( ) No possui bens

2. ( ) Propriedade rural. Quantos hectares________

3.( ) Casa/apartamento. Quantidade_______

4. ( ) Veiculo para passeio.Modelo/ano_____________ Quantidade_______

5. ( ) Veiculo para trabalho.Modelo/ano_____________ Quantidade_________

6. ( ) Loja Comercial. Qual produto_________________________

7. ( ) Outros

18.1. A sua famlia possui outro imvel que no o de residncia? ( ) sim. Quantos?_______ ( ) no possui. 18.1.1 Em caso de resposta afirmativa, informe o tipo de imvel: ( ) casa. Quantas?____________m2__________

( ) terreno. Quantos?__________m2_________

( ) apartamento. Quantos?______m2_________

( ) chcara. Quantas?__________m2_________

( ) fazenda. Quantas?______________________

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19. QUADRO SOCIOFAMILIAR Descreva na tabela abaixo os dados de todas as pessoas que moram em sua residncia (inclusive os seus). Se voc mora em penso ou mora sozinho e depende dos seus pais para pagar suas despesas, eles e seus irmos, caso tenha, devero constar na tabela. OS DADOS INFORMADOS AQUI DEVERO TER COMPROVAO POR MEIO DE DOCUMENTOS, CONFORME DESCRIES NO ANEXO 3. PREENCHA TODOS OS DADOS

Nome Parentesco Idade Estado Civil Profisso *Rendimento bruto

*(incluir salrio, penso, aposentadoria, estgio, outros...) 20. Considerando a declarao realizada no item acima, responda: h pessoas com deficincia em sua composio familiar? ( ) NO ( ) SIM Se sim, quem? __________________________________________________ 20.1 Se a resposta foi afirmativa, indique a deficincia que a pessoa possui. _________Cegueira _________ Baixa viso __________ Surdez ___________ Auditiva _________ Fsica _________Surdo Cegueira __________ Mltipla ___________ Intelectual 21. Descreva outras informaes que voc julgar necessrias, por exemplo: se h na sua famlia pessoas com problemas de sade crnica, dependncia qumica, etc. (caso voc queira, poder descrever sua situao em uma folha e anexar ao formulrio) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Declaro, para os efeitos legais, serem verdadeiras as informaes contidas neste formulrio, estando ciente das penalidades cabveis, em caso de falsidade, de acordo com o Cdigo Penal em seu artigo 299. Autorizo a verific