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O Campo Aqui Tão Perto | 9 FEVEREIRO 2014 Nome Completo * Primeiro nome Sobrenome Endereço * Endereço Linha 2 do Endereço Cidade Estado / Província Código postal / CEP Please Select País Número de Telefone - Código de Área Número de Telefone E-mail * ex: [email protected] Nº BI * Viatura Marca * Matricula * TIPO DE VIATURA * 4X4/SUV[30€] ATV / BUGGY [ 25 € ] Clique para editar / Mês / Dia Ano 2ºAcompanhante Nome [ 25 € ] Primeiro nome Sobrenome B.I. 1ºAcompanhante Nome [ 25 € ] Primeiro nome Sobrenome B.I. 3ºAcompanhante Nome [ 25 € ] Primeiro nome Sobrenome B.I. 4ºAcompanhante Nome [ 25 € ] Primeiro nome Sobrenome B.I. VALOR TOTAL * (Crianças dos 6 aos 12 anos - 50%) A inscrição só será considerada válida após a recepção do comprovativo do meio de pagamento. Pode ser ser enviado para [email protected] ou entregue no secretariado. Meios de Pagamento: Transferência bancária para o NIB: 0018 0000 09971739001 93 • Declaração: Ao enviar e assinar este formulário declaro que tomei conhecimento das características do evento , que a minha inscrição é livre, pelo que assumo a total responsabilidade por mim e pelos que comigo viajam. Declaro ainda que todos os dados são correctos e que assumo a responsabilidade de cumprir as normas pelas quais se rege o evento conforme o Guia de Participante que me foi entregue, as normas do código da estrada e as indicações da comissão organizadora. Assinatura:................................................................................................................................................ (será assinado no secretariado) Enviar formulário Página 1 de 1 Formulário 27-01-2014 http://www.jotform.com/form/11915414783
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O Campo Aqui Tão Perto | 9 FEVEREIRO 2014
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Cidade Estado / Província
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E-mail *
Nº BI *
Viatura Marca * Matricula * TIPO DE VIATURA *
4X4 / SUV [ 30 € ]
ATV / BUGGY [ 25 € ]
Clique para editar
/ Mês
/ Dia Ano
2ºAcompanhante Nome [ 25 € ]
Primeiro nome Sobrenome
B.I.
1ºAcompanhante Nome [ 25 € ]
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B.I.
3ºAcompanhante Nome [ 25 € ]
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B.I.
4ºAcompanhante Nome [ 25 € ]
Primeiro nome Sobrenome
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VALOR TOTAL *
(Crianças dos 6 aos 12 anos - 50%)
A inscrição só será considerada válida após a recepção do comprovativo do meio de pagamento. Pode ser ser enviado para [email protected] ou entregue no secretariado.
Meios de Pagamento: Transferência bancária para o NIB: 0018 0000 09971739001 93
• Declaração:Ao enviar e assinar este formulário declaro que tomei conhecimento das características do evento , que a minha inscrição é livre, pelo que assumo a total responsabilidade por mim e pelos que comigo viajam. Declaro ainda que todos os dados são correctos e que assumo a responsabilidade de cumprir as normas pelas quais se rege o evento conforme o Guia de Participante que me foi entregue, as normas do código da estrada e as indicações da comissão organizadora.
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