1

1. DADOS PESSOAIS

Nome:

Endereço:

Telefone: ( ) Celular: ( )

RG:_______________ Orgão Emisso:__________Data de expedição:_____________

CPF:______________Passaporte (se possuir):

Nacionalidade: _______________E-mail:

Data de nascimento (dia / mês / ano):

2. INDICAÇÃO DE CONTATO NO BRASIL

Nome do contato:

Grau de parentesco:

Telefone: ( ) Celular: ( )

Endereço de e-mail:

3. CAMPUS IPORÁ

Curso superior:

Semestre: Média Geral das Disciplinas Cursadas (CRE):

Nome do Coordenador do curso:

E-mail: do Coord. do curso:

Telefone do Coord. do curso: ( )

4 . INFORMAÇÕES SOBRE A INSTITUIÇÃO DE DESTINO:

Nome:

Ramo de atividade:

Responsável pelo acolhimento do aluno:

Telefone: ( )

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

ANEXO 01

FOTO 3X4

2

5. CONHECIMENTOS LINGUÍSTICOS

6. ACEITE DE UM PROFESSOR ORIENTADOR DURANTE O INTERCAMBIO DO ALUNO:

7. OBSERVAÇÕES:

E-mail:

Período de estudos/estágio pretendido no exterior:

Tipo de Atividade a ser realizada:

Informações Adicionais:

Selecione a língua que você fará a Prova de Proficiência em Língua Estrangeira, observando o país em que você irá realizar o estágio:

( ) Inglês

( ) Espanhol

( ) Português

Eu, , professor(a)

do curso , do campus ,

SIAPE: , CPF: , aceito ser orientador(a) do(a) referido(a) candidato(a), durante sua participação nas atividades do programa IF Goiano Internacional, comprome-

tendo-me a acompanhar suas atividades realizadas no exterior, bem como emitir parecer final, ao seu retorno.

Cidade, ____________, / / .

Assinatura do professor orientador

3

8 – CONDIÇÕES

A Coordenaçõ de Extensão não se responsabiliza pelos procedimentos e prazos estabelecidos pelos consulados

de cada país para solicitação do visto de estudante, se for o caso.

A CEXT-IPORÁ não se responsabiliza pela reserva de alojamento no país de destino, nem ou pela aquisição de

seguro de viagem internacional ou passagem aérea para o candidato aprovado.

Cada candidato, após recebimento da Carta de Aceite da Instituição de destino, responsabiliza-se pelos procedi-

mentos para solicitação de visto, reserva de alojamento e aquisição do seguro de saúde internacional.

Todos as informações referentes aos procedimentos descritos acima estão disponíveis nos sites dos consulados,

seguradoras e agências de viagens, não excluindo as orientações dadas pelas instituições recebedoras de alunos

estagiários.

Até 20 dias úteis após o seu retorno, o estudante deverá enviar o relatório das atividades desenvolvidas no

intercâmbio assinada por si e por seu professor orientador.

A confirmação da candidatura e orientações sobre a mobilidade serão encaminhadas, ao estudante por e-mail,

também (fornecido pelo candidato no item 1 deste formulário).

9. TERMO DE COMPROMISSO

Confirmo a veracidade das informações fornecidas neste formulário e nos demais documentos de inscrição.

Li o Edital e estou de acordo com as condições do programa de intercâmbio, comprometendo-me cumprir todos os Regulamentos do IF Goiano Campus Iporá e arcar com os custos referentes à aquisição de seguro de viagem

internacional, passagem internacional e demais despesas que se façam necessárias, além das demais

responsabilidades financeiras que não estejam previstas neste acordo, mesmo que excedam o valor do auxílio

concedido ao aluno intercambista selecionado para participar do Intercâmbio Internacional.

Comprometo-me a enviar, à Coordenação de Extensão - CEXT, um relatório descrevendo as atividades

desenvolvidas no período do intercâmbio.

Estou ciente de que, em caso de desistência após ter sido aprovado na seleção, devo informar imediatamente o

fato à CEXT, cedendo o meu lugar no ranking de aprovados ao próximo candidato aprovado imediatamente

subsequente à minha colocação.

Também estou ciente de que deverei ressarcir o IF Goiano Campus Iporá todo o investimento feito em minha formação, na eventualidade de desistência do estágio após a concessão do auxílio ou início da viagem, salvo em caso fortuito ou

força maior, devidamente justificado e comprovado.

Cidade, ____________, / / .

Assinatura do aluno

1

Nome:

Descreva por que o IF Goiano Campus Iporá deve financiar seu estágio/estudo no exterior.

CARTA DE APRESENTAÇÃO

ANEXO 02

2

Assinatura do candidato Assinatura do professor orientador

1

Descrever, minuciosamente, as atividades a serem realizadas no âmbito do estágio na instituição receptora:

PLANO DE ATIVIDADES NO EXTERIOR

ANEXO 03

2

Assinatura do candidato Assinatura do professor orientador

1

Descrever como o candidato pretende colocar à disposição do IF Goiano Campus Iporá os conhecimentos adquiridos durante as atividades desenvolvidas na instituição receptora estrangeira:

PLANO DE DEVOLUÇÃO

ANEXO 04

2

Assinatura do candidato Assinatura do professor orientador

1

Descrever as qualificações do candidato que justifiquem seu pleito à bolsa; o motivo pelo qual o país de destino foi escolhido e os impactos potenciais para o IF Goiano Campus Iporá que a participação desse aluno no intercâmbio poderá criar

CARTA DE RECOMENDAÇÃO PROFESSOR ANEXO 05

2

Assinatura do candidato Assinatura do professor orientador

1

*Observação: preencher com letra legível.

1. Recebe Auxílio Estudantil?

Sim Não

2. Estado civil:

Separado(a) Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a)

Outros

3. Reside com a família?

Sim, na cidade que estuda Sim, mas não na cidade que estuda

Não, a família mora a menos de 100 km de distância Não, a família mora a mais de 100 Km de distância

Não, a família mora a mais de 200 Km de distância Não, a família mora a mais de 300 Km de distância

Qual a cidade que a família mora?

4. Zona de pertencimento:

Rural Urbana

5. Qual situação abaixo melhor descreve seu caso:

Trabalho e sou o principal responsável pelo sustento da família.

Não trabalho e meus gastos são financiados pela família.

Trabalho e contribuo com o sustento da família.

Trabalho e recebo ajuda da família.

Trabalho e me sustento.

6. A casa em que sua família mora é:

Financiada Alugada Cedida Própria

Outros:

7. Na cidade do Campus, como você mora?

Pensão/quarto/república com mais de uma pessoa

Não moro na mesma cidade, viajo todos os dias.

Alojamento Familiares Sozinho(a)

QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO

ANEXO 06

2

Propriedade Quantidade

Terreno/lote

Ponto de comércio para aluguel

Chácara (lazer)

Sítio para produção de 11 a 40 hectares

Fazenda

Propriedade Quantidade

Loja – estabelecimento comercial

Casa/apartamento

Sítio para produção até 10 hectares

Sítio para produção 41 a 90 hectares

8. Cursou a maior parte do ensino fundamental em:

Escola Pública Parte em escola pública e parte em particular

Particular com bolsa parcial Particular com bolsa integral

Particular sem bolsa

9. Cursou a maior parte do ensino médio:

Escola Pública Parte em escola pública e parte em particular

Particular com bolsa parcial Particular com bolsa integral

Particular sem bolsa

10. Já cursou outra Faculdade?

Sim, em instituição particular Sim, em instituição pública

Não

11. Número total de integrantes da família que moram na sua casa:

12. Qual o montante total de sua renda familiar:

13. A família possui veículos?

não possuo veículos trator kombi/van

moto taxi moto taxi

carro trator caminhão/ônibus

14. Recebe algum benefício do governo?

Sim Não

Qual?

15. Com relação aos bens descritos abaixo, marque aquele(s) que sua família possui além da moradia:

16. Saúde:

a) Há casos de doença que necessitem tratamento contínuo na família? (Ex. dependência química, diabetes, etc)

Não sim. Quais doenças?

3

b) Outras informações que você julgar necessárias, exemplo: se há pessoas com deficiência, com problemas de

saúde crônica, desemprego, calamidade pública, etc.:

, de de .

Assinatura do Candidato

Para: Responsável pela organização do Edital nº ________/_____________ do IF Goiano Campus Iporá.

O candidato deve preencher este documento, assinar, escanear e enviar exclusivamente para: extensao.ipora@ifgoiano.edu.br até a data estipulada no cronograma do Edital.

NOME DO CANDIDATO:

CURSO:

RG: CPF:

E-MAIL DO CANDIDATO:

TELEFONE:____________________________

RECURSO REFERENTE A:

JUSTIFICATIVA PELA QUAL SE ENCAMINHA ESTE RECURSO:

Cidade, ____________, / / .

Assinatura

1

RECURSO AO EDITAL

ANEXO 07