Enclavado intramedular anterógrado en fracturas de fémur ...
FRACTURAS EXPOSTAS · CLASSIFICAÇÃO TIPO I Ferida limpa com
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Manuel Dolongo MD09/11/2017
FRACTURAS
EXPOSTAS
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DEFINIÇÃO
Um osso fracturado que está em comunicação
através da pele com o meio exterior
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CLASSIFICAÇÃO
1. Tamanho da ferida
2. Quantidade de tecido lesado
3. Presença ou ausência de lesão NV
4. Grau de contaminação
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CLASSIFICAÇÃO TIPO I
Ferida limpa com <1 cm Ø
Padrão de fractura simples com
mínima cominuição
Lesão mínima de tecidos moles
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CLASSIFICAÇÃO TIPO II
Laceração >1 cm Ø
Moderada lesão de partes moles
Media a alta energia
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CLASSIFICAÇÃO TIPO III
Um segmento aberto com lesões extensas de
tecidos moles.
Incluídas lesões com mais de 8 h de evolução
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CLASSIFICAÇÃO TIPO IIIA
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CLASSIFICAÇÃO TIPO IIIB
Inadequada cobertura de
tecido mole; cobertura
com stripping periosteal
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CLASSIFICAÇÃO TIPO IIIC
Lesão vascular associada, que requer reparo
Cirurgia reconstrutiva para cobetura da pele
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Grau 1 2 3A 3B 3C
Taxa de inf. 0-2% 2-7% 10-25% 10-25%
Cura da
fractura
21-28 28-28 30-35% 30-35%
Taxa de
amputação
10-50%
50%
Bowen TR, Widmaier JC. Host classification predicts infection after
open fracture. Clin Orthop Relat Res. 2005;433:205-11
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A classificação e o número de comorbidades prevêem o
risco de infecção.
Idade >80A, fumador frequente, DM, malignidade,
insuficiência pulmonar, imunodeficiência sistémica.
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MICROBIOLOGIA
A maioria das infecções agudas são causadas por
agentes patogênicos intrahospitalares.
Quando abertas por + de 2 sem, as feridas eram
propensas as infeções nosocomiais: Pseudomonas e
outras bactérias GN
Actualmente, a maioria das infecções de FX expostas
são causadas por GNR e GP Staph.
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Cover the
wounds
quickly
Dunais B, Dellamonica P. Epidemiology of bacterial infection
during management of open leg fractures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
1999;18:315-23.
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USO DE ANTIBIÓTICOS
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Revisão de Cochrane 2009 – “Antibióticos para
prevenção de infecção em fracturas expostas”
1106 participantes
8 estudos (5 RCT, 3 quasi-randomised)
O uso de antibióticos teve um efeito protector contra
infecção precoce com os que não usaram antibióticos
ou placebo
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Que antibióticos?
1 st Gen ceph Aminoglicosidio PNC
GrauI #
GrauII # +/-
Grau III # # +/-
Grau IIIC # # #
(Gustilo, et al; JBJS 72A 1990)
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BOA/BAPRAS guidelines para fx expostas
nos MI (2009)
Augmentin 1.2g até 1º dia de desbridamento (sealérgico a penicillina, clindamicina 600mg)
À indução de anestesia- Gentamicina 1.5mg/kg + teicoplanina 800mg- Vancomicina 1g
Pós-op continuar augmentin 1.2g até a cobertura da ferida ou máx. de 72 h
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Quando e por quanto tempo?
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Início mais precoce possível
TAXA DE INFECÇÃO• <3 horas 4.7 %• > 3horas 7.4%
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Antibióticos Locais
Ostermann PA, Seligson D, Henry SL: Local antibiotic therapy for severe open fractures. A review of
1085 consecutive cases; J Bone Joint
Surg Br. 1995 Jan;77(1):93-7.
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OBJECTIVOS DO
TRATAMENTO 1. Preservar a vida
2. Preservar o membro
3. Preservar a função
Também….
Prevenir infecção
Estabilização de Fractura
Cobertura de partes moles
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ESTÁGIO PARA CUIDADOS
DAS FRACTURAS EXPOSTAS
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1. AVALIAÇÃO INICIAL E
MANUSEAMENTO
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1. AVALIAÇÃO INICIAL E
MANUSEAMENTO
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Documentar as caracteristicas com precisão
Previne multiplos exames ou manipulações
Comunicação via fotografia digital foi mais útil
do que a comunicação verbal
1. AVALIAÇÃO INICIAL E
MANUSEAMENTO
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2. CIRURGIA PRIMÁRIA
Preservação da vida e do membro
Desbridamento do ferimento
Avaliação definitiva do membro
Estabilização da fractura
Stewart DJ, Kay RM, Skaggs DL: Open Fractures in
Children. Principles of Evaluation and Management.
JBJS-A. 2005;87:2784-2798.
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Stewart DJ, Kay RM, Skaggs DL: Open Fractures in Children. Principles
of Evaluation and Management. JBJS-A. 2005;87:2784-2798.
47 G2/3 fxs at 4.8 months out….
• Menos de 5 hrs - 7% infecção
• Mais de 5 hrs - 38% infecção
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1993, Bednar and Parikh…. No significant difference – 3.4% vs
9%; 82 open femoral/tibial fxs
2004 Ashford et al…. No significant difference – 11% vs 17%; pts
from the austrailian outback
2004, Spencer et al.... No significant difference – 10.1% vs 10.9%; 142
open long bone fxs from UK,
NÃO HÁ
DIFERENÇA
SIGNIFICATIVA
ANTES E
DEPOIS DAS 6
HORAS
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O DESBRIDAMENTO CIRURGICO
É O PADRÃO DE CUIDADOS DE
TODAS AS FRACTURAS
EXPOSTAS
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I&D NA SALA DE CIRURGIA
Reduzir a contaminação bacteriana
Remover tecidos desvitalizados
Remover corpo estranho
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Anglen JO. “Wound Irrigation in Musculoskeletal Injury.”
JAAOS 2001. 9: 219-226.
3L PARA O TIPO 1
6L PARA O TIPO 2
9 L PARA O TIPO 3
I&D NA SALA DE CIRURGIA
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COMO ADMINISTRAR
A IRRIGAÇÃO
Seringa Versus Lavagem Pulsátil?
Perturbação para a cicatrização óssea
Mais destruição de tecido mole
Mais eficaz na remoção particula e
bactérias
Dirschl DR, Duff GP, JOT 1998. 12(7): 460-463.
Boyd JI, Wongworawat MD, 2004.
427: 13-17
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ANTIBIÓTICOS NA IRRIGAÇÃO
NÃO TEM BENEFÍCIO
Anglen JO. “ JAAOS 2001. 9: 219-226.
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ANGLEN JO. “Comparison of Soap and Antibiotic Solutions for
Irrigation of Lower-Limb Open Fracture Wounds: A Prospective,
Randomized Study.” JBJS-A 2005. 87(7):1415-1422.
SABÃO NA IRRIGAÇÃO
Menos adesão de bactérias
Emulsiona e remove detritos
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FECHAR OU NÃO FECHAR
DeLong WG Jr, Born CT, Wei SY, Petrik ME, Ponzio R, Schwab CW: Aggressive
treatment of 119 open fracture wounds. J Trauma. 1999
Jun;46(6):1049-54.Grau % da cobertura primaria
1 88%
2 86%
3a 75%
3b 33%
3c 0%
Taxa de infeção 7%
Atraso na cons/n. uniao 16%
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CONTRAINDICAÇÕES DE
COBERTURA PRIMÁRIA
Inadequado desbridamento
Contaminação grosseira
Lesões de imersão relacionadas
com a agricultura ou a água doce
Atraso no tratamento > 12 horas
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FECHAMENTOS TEMPORÁRIOS
-Borracha
MEMBRANAS SEMI-PERMEÁVEIS
VAC
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TIPO DE ESTABILIZAÇÃO DAS
FRACTURAS
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ESTABILIZAÇÃO DAS
FRACTURAS
As lesões Gustilo I podem ser tratadas da mesma forma
como uma fractura fechada.
A maioria dos casos envolve fixação externa.
O resultado é semelhante aos de fracturas fechadas.
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Fracturas expostas do braço e antebraço
Fracturas expostas extremidades inferiores
Fracturas expostas periarticulares
Bach AW, Hansen ST Jr.: Plates versus external fixation in severe open tibial shaft fractures. A
randomized trial. Clin Orthop Relat Res.
1989 Apr;(241):89-94.
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![Page 48: FRACTURAS EXPOSTAS · CLASSIFICAÇÃO TIPO I Ferida limpa com](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022041715/5e4ae83535c8d73c7021ceb2/html5/thumbnails/48.jpg)
PIRÂMIDE RECONSTRUTIVA: OPÇÕES
PARA
COBERTURA DE FERIDA
Tipo 1
Tipo 3B
TIPO 3A
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COBERTURA FLAP PARA TIPO 3B
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TIPO 3C, A BAD INJURY
Dano devastador ao tecido
ósseo e partes moles
Lesões arteriais principais
que requerem reparação
Resultados funcionais pobres
Salvamento é tecnicamente
possível na maioria dos
casos
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A cirurgia vascular pode revascularizar com
enxerto
(Em geral antes da estabilização da fractura)
Se salvar ... longo curso de procedimentos
cirúrgicos repetidos
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Factores importantes na tomada Dedecisão
COMO DECIDIR, SALVAR OU
AMPUTAR?
CONDIÇÕE GERAIS DO PACIENTES ( SHOCK)
TEMPO DE ISQUEMIA (> 6 HORAS)
IDADE (>30 ANOS)
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