Francisco M. Moreno-Carmona...
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NEUROFTALMOLOGIA
Francisco M. Moreno-Carmona
Moreno-Carmona, FM
NEUROFTALMOLOGIA
RETINA E NERVO ÓPTICO
A PARTE ACESSÍVEL DO CÉREBRO
Moreno-Carmona, FM
NEUROFTALMOLOGIA VETERINÁRIA
Transição entre neuro e oftalmo
Componente importante do exame neurológico geral
Conhecer a via visual para localizar a lesão neurológica e determinar o prognóstico
Estudo das manifestações oftalmológicas decorrentes de desordens no SNC
Técnicas e recursos oftalmológicos utilizados na obtenção do diagnóstico
Moreno-Carmona, FM
NEUROFTALMOLOGIA VETERINÁRIA
1a avaliação: interação do animal com o meio
ambiente
Avaliar grau de consciência do animal
alguns testes dependem desse grau
Presença de sinais neurológicos:
head tilt, andar em círculos
nistagmo, estrabismo
Moreno-Carmona, FM
ANAMNESE
Recusa movimentar-se (tb no escuro)
Colide com objetos não familiares
Incapacidade de localizar objetos
Agressividade
Posição anormal da cabeça
Moreno-Carmona, FM
COMPONENTES DO EXAME
NEUROFTALMOLÓGICO
História
Diâmetro Pupilar: Reflexo Pupilar Fotomotor (RPF: direto e consensual)
Movimentos oculares
Movimentos palpebrais
Resposta de retração do bulbo ocular
Protrusão da 3a pálpebra
Estimar a visão (fotópica, escotópica, obstáculos)
Objetivo: localização da lesão (tratamento e prognóstico)
Moreno-Carmona, FM
NCS DE IMPORTÂNCIA
OFTÁLMICA
II. Óptico;
III. Oculomotor;
IV. Troclear;
V. Trigêmeo;
VI. Abducente;
VII. Facial.
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SISTEMA
OCULOMOTOR X VISUAL
Moreno-Carmona, FM
VISÃO (NC II – ÓPTICO)
Informação sensorial:
visão e RPF
Observação do
comportamento
Testes específicos:
Ameaça
RPF
Resposta visão/tátil
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REFLEXO DE AMEAÇA
Testar um olho por vez
Resposta: piscar e
piscar c/ retração da
cabeça
Via visual: aferente
NC VII (facial): eferente
Reflexo aprendido
Ausente em filhotes com
menos de 8 a 12
semanas de vida
Coordenado no Cerebelo
(lesões)
Cuidado para não
estimular o NC V
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REFLEXO DE AMEAÇA
Moreno-Carmona, FM
CONTROLE NEURAL DA ÍRIS
Controle Simpático e Parassimpático;
A alteração do diâmetro pupilar é expressão
primária da via PS.
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VIA SIMPÁTICA
Fibras pré-ganglionares
originam-se em T1 e T3;
Tronco simpático;
Gânglio cervical
gânglio ciliar (PS);
Bulbo ocular
Plexo do músculo
dilatador da pupila.
LESÃO: MIOSE (PS)
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PUPILA
Orifício circular situado aproximadamente no
centro da íris;
Contornado por:
Músculo circular = esfíncter da pupila;
Fibras radiais = radial da íris.
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DIÂMETRO PUPILAR
Definido pela interação:
Músculo esfíncter pupilar (inervação PS)
Músculo radial(dilatador) da íris (inervação S)
Tecido iriano.
DP em repouso:
equilíbrio entre: quant// luz, NC III e status
emocional.
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RPF
NC II (óptico) e porção parassimpática do NC III (oculomotor)
Atinge a via visual antes do NGL assim como a inervação parassimpática do NC III (constrição pupilar)
Direto e consensual
Grau de constrição: depende da intensidade da luz e do tônus simpático de repouso (animais com medo: tônus simpático)
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RPF
Moreno-Carmona, FM
SISTEMA MOTOR OCULAR
Objetivo manter a imagem sobre a retina.
Pálpebras: proteger GO e córnea;
Reflexo de Piscar:
Redistribuir filme lacrimal;
Proteger de estímulos (visuais e táteis).
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SISTEMA MOTOR OCULAR
O controle da motilidade ocular, para manter a
imagem na retina, depende de 2 movimentos
oculares principais:
Sistema vestibular-optocinético que mantém a
imagem sobre a retina
Sistema sacádico que altera a linha de visão pelo
movimento rápido
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MÚSCULOS EXTRA-OCULARES
Oculomotor, Troclear, Abducente
Observar o movimento ocular com o animal solto no ambiente: voluntariamente e em resposta a movimentos induzidos
Observar presença de estrabismo
Retração do bulbo: reflexo corneal
Indução do nistagmo fisiológico (optocinético)
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NISTAGMO OPTOCINÉTICO
Vias vestibulares predominam produzindo o movimento mesmo na ausência de visão
Fase rápida na direção do movimento da cabeça
Ausência: Lesão vestibular
Lesão MEO e/ou suas inervações
Moreno-Carmona, FM
MEO
RD (oculomotor/III)
RV (oculomotor/III)
RM (oculomotor/III)
RL (abducente/VI)
OD (troclear/IV)
OV (oculomotor/III)
RB (abducente/VI)
Obs: NC III porção OS
íris e m ciliar
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MEO
A. Anatomia funcional dos MEO;
B. Estrabismo por paralisia do NC III;
C. Após paralisia do NC VI;
D. Após paralisia do NC IV.
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ANORMALIDADES DOS MO
GO fixo independente da posição da cabeça (lesão NC III, IV e VII)
Leve rotação GO (lesão NC IV)
Estrabismo ventro-lateral (lesão NC III)
Estrabismo medial (lesão NC VI)
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CONTROLE VESTIBULAR DO MOVIMENTO
OCULAR – NC VIII (VESTIBULOCOCLEAR)
SV controla a posição do GO em relação à alteração da posição da cabeça
Normal: visão fixa num objeto enquanto a cabeça é movimentada
Lesão vestibular: movimentos anormais involuntários
Nistagmo
Estrabismo
Déficits auditivos ipsilaterais, paresia do nervo facial, S. Horner, lesão trigeminal (proximidade do sistema vestibular)
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CONTROLE VESTIBULAR DO MOVIMENTO
OCULAR – NC VIII (VESTIBULOCOCLEAR)
Estrabismo: alteração estática da direção da
fixação
Nistagmo: movimento rítmico involuntário
Jerk
Pendular
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NISTAGMO
Pendular:
Constante oscilação do olho num plano simples (tremor ocular)
Devido a:
Desordens cerebelares
Déficits visuais congênitos ou crônicos
Jerk
Fase lenta (em direção à lesão)
Fase rápida (contraria à lesão)
Horizontal, vertical ou rotatório
Nistagmo posicional
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INERVAÇÃO SOMATO-SENSORIAL DO OLHO
E PÁLPEBRAS – NC V
Nervo trigêmeo consiste de 3 ramos que se originam juntos Inervação sensorial: face
Controle motor: músculos mastigatórios
Ramo oftálmico: Inervação sensorial da córnea, canto medial do olho e
mucosa nasal
Ramo mandibular: Inervação sensorial da mandíbula e lábio inferior
Inervação motora aos músculos mastigatórios
Ramo maxilar: Inerva o restante da face incluindo o canto lateral do
olho
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INERVAÇÃO SOMATO-SENSORIAL DO OLHO
E PÁLPEBRAS – NC V
Teste:
Tocar o canto medial reflexo palpebral
Tocar o canto lateral menos eficaz
Reflexo palpebral:
Porção motora é inervada pelo NC VII (facial)
Reflexo corneal:
Pálpebras mantidas abertas e a córnea é levemente tocada
Resposta normal: retração do GO e protrusão 3a pálpebra
Moreno-Carmona, FM
CONTROLE MOTOR DAS PÁLPEBRAS E
FUNÇÃO DA GLÂNDULA LACRIMAL
Via aferente: ramo oftálmico do trigêmeo
Via eferente: nervo facial
NC VII – facial
Inervação motora dos músculos da expressão facial incluindo pálpebras superiores e inferiores
Inervação parassimpática da glândula lacrimal
Observação do controle dos movimentos palpebrais:
Piscar normal
Reflexo de ameaça
Reflexo palpebral
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SECREÇÃO DO FILME LACRIMAL
1. Reflexo: NC V
2. Basal:
1. inervação parassimpática (?)
2. Mecanismo compensatório (Gld 3a palp.)
3. Induzido: NC V ramo oftálmico
1. Drogas
2. Pilocarpina (parassimpaticomimética)
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DESORDENS NA SECREÇÃO LACRIMAL
Lesão NC VII
Perda auditiva ipsilateral
Doença vestibular
Paralisia facial
CCS
Lesão NC V
Perda da secreção reflexa (Shirmmer I)
Manutenção da reflexa (Shirmmer II)
Otite média
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TESTE DE SCHIRMER
Fonte: SCAGLIOTTI, 1990.
ANIMAIS NORMAIS
SCHIRMER I
(mm)
SCHIRMER II
(mm)
CÃES E
GATOS
21,0 ± 4,2
11,6 ± 6,1
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REAÇÕES POSTURAIS
Importantes para determinar o envolvimento
do SNC
Valor limitado para estabelecer o local da lesão
Avaliar sistemas motor e sensorial
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REAÇÕES POSTURAIS
Sistema motor:
Saltitamento: avaliar fraqueza
Carrinho de mão: comparar MT e MP
Comparar lado E e D
Sistema sensorial:
Propriocepção
Avalia em última instância o córtex cerebral
Moreno-Carmona, FM
DIMINUIÇÃO DA AV COM DÉFICIT NO RPF
Anormalidades do DO:
Sinais clínicos: Lesão unilateral: visão no olho afetado e ou ausência do
RPF (D e C) c/ estímulo do olho afetado
Etiologia: Degeneração retiniana aguda adquirida (SARD)
Hipoplasia do NO: DO pequeno e acinzentado e RPF, ou ausência de visão
Atrofia NO: dano às CGR e DO (degeneração retiniana, glaucoma, traumas e inflamações)
Papiledema
Neurite óptica
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PAPILEDEMA
Boxer, 8 anos;
↑ PIO;
Neoplasia QO.
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HIPOPLASIA DE NO
Poodle, mestiço, 8
semanas vida.
Moreno-Carmona, FM
DIMINUIÇÃO DA AV COM DÉFICIT NO RPF
Lesão no NO
Sinais clínicos:
Lesão unilateral com AV no olho afetado
RPF direto e consensual
Etiologia
Hipoplasia NO, neurite óptica, papiledema
MEG
Neoplasias: compressão NO
Traumas: tração, compressão, hemorragia
Moreno-Carmona, FM
DIMINUIÇÃO DA AV COM DÉFICIT NO RPF
Lesão no Quiasma Óptico
Sinais clínicos:
visão em AO e RPF bilateral
Etiologia:
Lesões compressivas (adenomas de pituitária)
Oclusão vascular
Lesões inflamatórias
Moreno-Carmona, FM
DIMINUIÇÃO DA AV COM DÉFICIT NO RPF
Lesões no Trato Óptico (do QO ao CGL)
Sinais clínicos:
campo visual lateral no olho contralateral
campo visual medial no olho ipsilateral
RPF intacto
Etiologia
Massas compressivas
Lesões inflamatórias
Oclusões vasculares
Moreno-Carmona, FM
DIMINUIÇÃO DA VISÃO COM RPF INTACTO
Lesões centrais: do NGL ao córtex visual afetando a radiação óptica ou o próprio córtex
Sinais clínicos: Lesão unilateral com CVL (contralateral) e CVM
(ipsilateral)
Etiologia: Massas compressivas Lesões inflamatórias Hidrocefalia: adquirida ou congênita devido à
vulnerabilidade da radiação óptica adjacente aos ventrículos laterais
Oclusões vasculares (isquemia), trauma, toxinas Desordens metabólicas: encefalopatia hepática
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DESORDENS NO TAMANHO E NA
FUNÇÃO PUPILAR
Avaliação farmacológica de lesões que afetam o RPF
Fisiologia:
A estrutura denervada passa a ser hipersensível ao seu mediador químico, sendo o fenômeno ainda mais expressivo se há denervação.
Diferenciar lesões pós-ganglionares das pré-ganglionares.
(RODRIGUES-ALVES, 2002; SCAGLIOTTI, 1999; SLATTER)
Moreno-Carmona, FM
TESTE DOS COLÍRIOS
Instilar em ambos os olhos para que o normal sirva de
controle;
Em pacientes calmos para não obter influência
comportamental;
Olhos sem alterações em córnea;
Suspender qualquer medicação pelo menos 24 horas
antes do teste.
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TESTE DOS COLÍRIOS
Denervação Parassimpática
(Disautonomia):
Pilocarpina 0,1% ou
1%(parassimpaticomimética)
Diferencia lesão NMS e NMI
NMI: denervação hipersensitiva com a
constrição da íris mais rápida que o normal
MIOSE
Também pode ser devida a paralisia do NC III.
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TESTE DOS COLÍRIOS
Fisostigmina 0,5%
Permite diferenciar entre lesão pré e pós
ganglionar (gânglio ciliar)
Resulta em rápida miose (normal: 40 a
60 min)
Não tem efeito em lesões pós-
ganglionares
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DESORDENS NO TAMANHO E NA FUNÇÃO
PUPILAR
Miose e midríase farmacológica
Midriático (ex.: tropicamide)
Cicloplégico (ex.: atropina)
Miótico (ex.: pilocarpina)
Anisocoria
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ANISOCORIA
Fisiológica ou Essencial:
Humanos: 20 a 40 % (< 0,5 mm);
Veterinária: Gato “ODD eyes”.
Olho azul + miópico
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ANISOCORIA FISIOLÓGICA
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ANISOCORIA
Adenoma de corpo
ciliar;
Mestiço de PA;
7 anos.
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ANISOCORIA
Glaucoma de ângulo
aberto;
Quadro inicial num
Siamês de 9 meses.
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SÍNDROME DE HORNER
Lesão afetando o suprimento simpático do olho
Sinais clínicos:
Miose: pupilar do lado afetado é <
Enoftalmia: devido à perda de tônus do mm orbital
Ptose da pálpebra superior e tônus palp. inferior
Prolapso da 3a pálpebra: passivamente 2aria enoftalmia
Vaso dilatação periférica: 2aria perda do tônus vascular com conseqüente congestão escleral e PIO
Denervação simpática (ex.: otite média)
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SÍNDROME DE HORNER
Moreno-Carmona, FM
TESTE FARMACOLÓGICO PARA SINDROME
DE HORNER
Denervação Simpática:
Fenilefrina 10 %
Retração 3a pálpebra
Elevação pá´lpebra superior
Depressão pálpebra inferior
Medir o tempo de dilatação pupilar de AO
Qto mais rápida a dilatação menor a distância entre a
íris e a lesão
Normal: 60 a 90 min
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DESORDENS NO TAMANHO E NA FUNÇÃO
PUPILAR
Disautonomia Canina
Menos comum que a felina
Sinais de disfunção autonômica (alterações GI e do
TU)
Pupilas dilatadas
Visão normal
Protrusão da 3a pálpebra
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DISAUTONOMIA FELINA
Síndrome de Key-Gaskell (S Pupila Dilatada)
Poligangliopatia de Etiologia ???
Midríase bilateral;
Prolapso de 3a pálpebra;
saliva e lágrima;
Regurgitação;
Atonia intestinal, vesical;
Bradicardia.
Moreno-Carmona, FM
DESORDENS NO TAMANHO E NA FUNÇÃO
PUPILAR
Aumento da PIC
Trauma, encefalite, neo intracraniana
Herniação cerebral
Vulnerabilidade do NC III à compressão
Sinais clínicos:
Pupila fixa e dilatada (ipsilateral)
Estrabismo ventrolateral
Moreno-Carmona, FM
DESORDENS DA POSIÇÃO E DO
MOVIMENTO DO GO
Estrabismo congênito
Normal em algumas raças (toys)
Ou associado a doença vestibular congênita
Nistagmo congênito
Associado com anormalidades oculares e déficits
visuais congênitos
É uma oscilação fina e contínua em AO
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DESORDENS DA POSIÇÃO E DO
MOVIMENTO DO GO
Doença vestibular
Presença de nistagmo vertical = central
Head tilt ipsilateral
Ataxia
Andar em círculos do lado da lesão
Déficits proprioceptivos
Hidrocefalia congênita
Estrabismo ventrolateral (compressão NC III)
Cegueira central (RPF normal) lesão radiação óptica
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DESORDENS DA POSIÇÃO E DO
MOVIMENTO DO GO
Miosite extraocular
Exoftalmia
Estreitamento dos limites de movimentação ocular
Alargamento dos MEO (US)
Semelhante MMM
Responde à corticóideterapia
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DESORDENS DO REFLEXO DE PISCAR
A integridade das vias do reflexo de piscar é
avaliada por:
Reflexo palpebral
Via aferente: NC V
Via eferente: NC VII
Reflexo de ameaça
Via aferente: NC II
Via eferente: NC VII
Moreno-Carmona, FM
ANORMALIDADES DO PISCAR
LESÃO DO TRIGÊMEO (Sensorial)
Perda da sensação da córnea
Perda do reflexo corneano e palpebral
Diminuição ou ausência da produção do FL (ramo
oftálmico do NC V)
Atrofia mm mastigatórios (ramo mandibular NC V)
Úlcera corneana neurogênica
Moreno-Carmona, FM
ANORMALIDADES DO PISCAR
LESÃO MOTORA (NERVO FACIAL)
Perda do fechamento palpebral (denervação do mm orbicularis)
Perda do reflexo de ameaça e do reflexo palpebral
CCS
Assimetria facial, queda do lábio
Causas: otite, hipotireoidismo, neo, MEG, Lesões iatrogênicas (cirurgia)
Moreno-Carmona, FM
DESORDENS DA 3A PÁLPEBRA
Protrusão: passiva devido à perda de tônus
simpático da órbita (SH) ou 2aria à enoftalmia
Protrusão intermitente: tétano
Moreno-Carmona, FM
ONDE ESTÁ A LESÃO ?
Moreno-Carmona, FM
ONDE ESTÁ A LESÃO?
Retina ou NO;
Fundoscopia;
ERG;
PVE.
Moreno-Carmona, FM
ONDE ESTÁ A LESÃO ?
Moreno-Carmona, FM
ONDE ESTÁ A LESÃO ?
Lesão QO
Decussação:
75% cães
65% gatos
ERG / PVE
Moreno-Carmona, FM
ONDE ESTÁ A LESÃO ?
Moreno-Carmona, FM
ONDE ESTÁ A LESÃO ?
Lesão Oculomotor
(NC III) Direito
Sugere lesão após
saída do tronco
(proximidade dos
núcleos D e E)
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ELETROFISIOLOGIA OCULAR
Sintomas sugestivos de doença oftalmológica
ou neurológica;
Pacientes não cooperativos;
Opacidade de meios que impedem outros
meios diagnósticos;
Detecção precoce de doenças hereditárias;
Moreno-Carmona, FM
ELETROFISIOLOGIA OCULAR
Avaliação quantitativa do progresso da doença
ocular;
Avaliação da função retiniana e do nervo
óptico.
Moreno-Carmona, FM
PRINCIPAIS TESTES
Eletrorretinograma (ERG)
Potencial Visual Evocado (PVE)
Eletro-oculograma (EOG)
Moreno-Carmona, FM
EOG
DDP entre pólo posterior do olho e córnea (±
6mV);
Origem no epitélio pigmentar;
Detecta anormalidades do EPR;
Necessita de colaboração do paciente;
Acompanhamento do estímulo com
movimentos sacádicos.
Moreno-Carmona, FM
ERG
Registro de potenciais elétricos originados na
retina em resposta à estimulação luminosa.
Componentes:
Onda a: negativa (cones e bastonetes)
Onda b: positiva (céls bipolares, céls Müller)
Onda c: positiva (céls epitélio pigmentar)
Moreno-Carmona, FM
ERG
Importância Clínica:
Bx acuidade visual noturna (precede alteração de
fundo de olho);
Pré-operatório de olhos com meios opacos;
Acompanhamento de doenças retinianas;
Diagnóstico precoce p/ tirar da reprodução.
Moreno-Carmona, FM
ERG
Procedimento:
Dilatação pupilar;
Adaptação ao escuro (>20 min);
Centralização GO;
Flashes de luz;
Captação das respostas.
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PVE
Reflete a fç visual
central;
Acessar vias visuais
pós-retinianas;
Resposta específica do
lobo occipital aos
estímulos.
Moreno-Carmona, FM
PVE
PVE-V
Muito útil na avaliação da acuidade visual
Não necessita de cooperação do paciente
Basta estar com os olhos abertos
Capta a informação recebida pelo córtex visual
Moreno-Carmona, FM
PVE DE VARREDURA
Amanda, Rottweiler
34 dias
VLD: 0,6 cm (anecóico)
VLE: 0,6 cm (anecóico)
III V: 0,3 cm (líquido)
VNormal: 0,02 cm
III V: não mensurável
Moreno-Carmona, FM
34 dias: 20/605 103 dias: 20/100
Moreno-Carmona, FM
PVE
PVE-F
Bastante útil na avaliação com presença de
opacidade de meios (catarata, hemorragia vítrea);
Previsão da capacidade visual pós-operatória.
Moreno-Carmona, FM
PVE
Constituição:
Picos positivos e negativos;
Latência (ms);
Amplitude (µV).
Moreno-Carmona, FM
PVE
Procedimento:
Sedação (?);
Estímulos luminosos;
Média de 200 estímulos/olho;
Registro das respostas.
Moreno-Carmona, FM
ERG X PVE
ERG anormal: disfunção retiniana
ERG normal – PVE: pode detectar anormalidades na condução do sinal da retina até o córtex visual
ERG normal – PVE anormal: neuropatia óptica ou lesão retroquiasmática
Moreno-Carmona, FM