FRATURAS DIAFISÁRIAS DO

FÊMUR E TÍBIA

Fagner F. de AthaydeTraumatologia Ortopédica

Hospital Miguel Arraes - IMIP

PRÉ-TESTEFRATURAS DIAFISÁRIAS – FÊMUR E TÍBIA

1 – Taro 2001 - Com relação aos princípios da fixação intramedular das fraturas dos ossos longos, é correto afirmar que:( Rockwood, vol. 1, pg. 203-213, 1996)A. a consolidação é do tipo endostal;B. a fresagem nas fraturas expostas não interfere com a incidência

de infecção;C. no travamento proximal de uma haste femoral o

posicionamento oblíqüo ou transverso do parafuso não implica em diferença no momento rotacional exercido no parafuso;

D. as hastes intramedulares de titânio levam a resultados clínicos melhores que às de aço inoxidável;

E. a rigidez torsional de uma haste maciça (secção fechada) é de, aproximadamente, 50% quando comparada à de um fêmur intacto.

02 – TARO 2000 - Paciente do sexo masculino, 20 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, apresenta fratura cominutiva do terço distal do fêmur, comprometendo a região supracondílea e fratura diafisária transversa do terço médio da tíbia ipsilateral. Ambas apresentam desvio e as condições cutâneas são boas. Assinale a alternativa de tratamento mais apropriada:A. placa em ponte no fêmur e haste intramedular na tíbia;B. fixação anatômica com placa no fêmur e placa de compressão

na tíbia;C. fixação da tíbia com haste intramedular e tratamento incruento

do fêmur sob tração;D. fixação do fêmur com haste intramedular bloqueada e

imobilização, tipo SARMIENTO, na tíbia;E. tratamento de ambas as fraturas sob tração esquelética

03 – TARO 2000 - Com relação às fraturas da diáfise do fêmur, é correto afirmar que:(Rockwood, Fraturas em Adultos, 4ª ed., vol. 2, capítulo. 27)

a) síndromes compartimentais na coxa são tão comuns quanto na perna mas, freqüentemente, passam despercebidas;

b) as artérias nutrícias do fêmur penetram no seu terço distal e são freqüentemente lesadas nesta região;

c) a fixação intramedular permite que o calo em formação seja submetido às forças de compressão que estimulam sua remodelação;

d) nas do terço distal, submetidas à osteossíntese intramedular bloqueada, os parafusos de bloqueio distal devem ficar a, pelo menos, 3 cm. do foco;

e) quando segmentares, devem ser classificadas como grau IV de WINQUIST e HANSEN.

 04 – TARO 2015 - Na fratura diáfisária do fêmur, a fixação interna com placa pela via aberta está mais bem indicada na presença de

A) joelho flutuante.B) fratura toracolombar instável.C) fratura ipsilateral do acetábulo.D) fratura ipsilateral do colo do femur.

05 – TARO 2015 Na fratura da diáfise da tíbia, a lesão neurológica mais comum após osteossíntese intramedular é a do nervo:(Rockwood and Green’s fractures in Adult’s 7th. Ed. Pg 1903)

A) tibial.B) sural.C) safeno.D) fibular comum.

06 – TARO 2014 - A fratura de estresse da diáfise da tíbia ocorre com maior frequência na região:(Rockwood and Green’s fractures in Adult’s 7th. Ed. Pg 524)

A) anterolateral.B) anteromedial.C) posterolateral.D) posteromedial.

07 – TARO 2013 – No adulto, a síndrome compartimental é mais frequente na fratura:(Rockwood and Green’s fractures in Adult’s 7th. Ed. Pg 691)

a) distal do úmero.b) diafisária da tíbia.c) diafisária do rádio.d) diafisária do fêmur.

08 – TARO 2013 – A pseudartrose da fratura da diáfise de fêmur tratada com haste intramedular pode estar relacionada a:

(Rockwood and Green’s fractures in Adult’s 7th. Ed. Pg 1710)a) obesidade.b) falta de exposição ao sol.c) dieta deficiente em cálcio.d) uso de anti-inflamatórios não hormonais. 09 – TARO 2013 – Na fratura diafisária do fêmur, a lesão associada do joelho

mais comumente observada é a:(Rockwood and Green’s fractures in Adult’s 7th. Ed. Pg 1847)a) completa do ligamento cruzado anterior.b) parcial do ligamento cruzado anterior.c) completa do ligamento cruzado posterior.d) parcial do ligamento cruzado posterior.

10 – TARO 2012 Na fratura diafisaria da tibia em paciente politraumatizado, o acometimento pulmonar decorrente do tratamento com haste intramedular fresada é?(Rockwood and Green’s fractures in adults 6a Ed., p. 2105)

 a) frequente e sem repercussão clínica.b) frequente e com repercussão clínica.c) infrequente e sem repercussão clínica.d) infrequente e com repercussão clínica.  

11 – TARO 2011 Na osteossíntese do fêmur com haste intramedular anterógrada, o ponto de entrada trocantérico apresenta vantagem por:

(Rockwood & Green. Fractures in Adults. Philadelphia: Lippincott. 7th ed., p. 1683)

A) facilitar a fresagem do canal medular.B) evitar fratura iatrogênica do fêmur proximal.C) facilitar o alinhamento longitudinal do fêmur.D) evitar a lesão sobre o tendão do glúteo médio.

12 – TARO 2011 A quebra dos parafusos de bloqueio distal de uma haste intramedular na fratura da diáfise da tíbia está relacionada:

(Rüedi TP et al. AO Principles of Fracture Management. Stuttgart - New York: Thieme. 2nd ed., p. 843) A) ao diâmetro da haste.B) ao comprimento da haste.C) ao material da haste.D) à dinamização da haste. 

13 – TARO 2010 Na fratura diafisária do fêmur do adulto, uma contraindicação ao uso da haste intramedular retrógrada é a presença de:

(Rockwood C.A. et al. Philadelphia: Lippincott. 7 ª ed., pg. 1686) a) gravidez.b) patela baixa.c) bilateralidade.d) obesidade mórbida.

14 – TARO 2010 O transporte ósseo é indicado no tratamento agudo da fratura diafisária da tíbia em caso de defeito superior a:(Rockwood C.A. et al. Philadelphia: Lippincott. 6ª ed., pg. 285)

 a) 1,5 cm.b) 2,0 cm.c) 3,0 cm.d) 4,0 cm. 15 – TARO 2010 Na fratura diafisária da tíbia do adulto, com a fíbula íntegra, tratada pelo método

funcional de SARMIENTO, a complicação mais comumente observada é?(Rockwood C.A. et al. Philadelphia: Lippincott. 7 ª ed., pg. 1880) a) a pseudartrose.b) a rigidez subtalar.c) a deformidade angular.d) o encurtamento do membro.

FRATURAS DA DIÁFISE DO FÊMUR

INTRODUÇÃO E HISTÓRIAHaste é o padrão ouro para a maioria das fraturas.

Desenvolvimento das hastes nos últimos 60 anos.

ANATOMIA Osso mais longo do corpo Arco de curvatura com raio de 120cm Tubular Cilíndrico anterior, medial e lateral Linha áspera na face posterior Suporta 30 vezes o peso do corpo

ANATOMIA Encurtamento = Quadríceps e

Isquiotibiais

Fratura proximal:Fragmento proximal faz

flexão, abdução e RE (Abdutor do quadril, rotadores externos e iliopsoas)

Fragmento distal medializa (Adutores)

ANATOMIA Fraturas Distais:-Diáfise medializa (Adutores)-Fragmento distal em extensão (Gastrocnêmio)

ANATOMIA 3 compartimentos:-Anterior = artéria, veia e nervo femorais e nervo femoral-cutâneo lateral-Posterior = artéria femoral profunda, nervo ciático e cutâneo-femoral posterior-Medial = Artéria femoral profunda e artéria e nervo obturador

ANATOMIA Vascularização:

-Artéria nutrícia entra na linha áspera proximal-É ramo da artéria femoral profunda-Vasos periosteais-Linha Áspera não deve ser dissecada por conta da vascularização

MECANISMO DE TRAUMA Distribuição bimodal: Homens jovens + trauma de alta energia -Acidente automotivo, queda de altura, PAF

Mulheres idosas + trauma de baixa energia -Queda da própria altura, osteoporose e doenças crônicas

Fraturas por estresse

LESÕES ASSOCIADAS

Trauma de alta energia Fraturas de fêmur proximal e distal

Fraturas de tíbia, patela, acetábulo e anel pélvico

Lesões ligamentares e de menisco do joelho LCA – parcial: 48%

total:5% LCP – parcial: 5% total

2,5% Lesão Meniscal

LATERAL > MEDIAL Trauma abdominal, torácico e TCE

EXAME CLÍNICO ABCDE Inspeção (lesão de

partes moles) Exame do quadril e

joelho ipsilaterais Dor significante e

deformidade na coxa

EXAME CLÍNICO Exame vascular:-Pulsos distais (comparar o contralateral)-Hematoma em expansão-Doppler-Tração e alinhamento do membro podem melhorar os pulsos-Lesão vascular em 15% das fraturas

Status hemodinâmico:-Grande perda oculta de sangue na coxa

SINAIS E SINTOMAS Exame neurológico:-Lesão do nervo ciático-Exame dos ramos tibiais e fibulares

ESTUDO RADIOGRÁFICO RX AP e Lateral do fêmur (toda sua extensão) Exame radiográfico do quadril e joelho

CLASSIFICAÇÃO Winquist & Hansen AO-OTA

WINQUIST & HANSEN 0 = S/ Cominuição 1 = Asa de borboleta e 75% de contato cortical 2 = Asa de borboleta e 50% de contato cortical 3 = Asa de borboleta e mínimo de contato cortical 4 = Segmentar cominuída

AO-OTA 32-__

AO-OTA

DIÁFISE DE OSSOS LONGOS

• Ossificação secundária – formação de calo ósseo

• Ossificação primária – não forma calo ósseo

TRATAMENTO CONSERVADOR Indicação limitada

Tração

Brace

TRAÇÃO Recuperar comprimento (usado de forma temporária antes da fixação)

Fêmur Distal ou Tíbia Proximal No fêmur distal as vantagens são a tração direta e evita tracionar o joelho

Até 15% do peso do paciente

BRACE Pouco uso atualmente Após 6-8 semanas de tração

FIXAÇÃO EXTERNA Estabilização temporária Indicações: -Lesão de partes moles extensa/contaminada -Desbridamento secundário -Contaminação medular -Lesão vascular associada -Politrauma (controle de danos)

FIXAÇÃO EXTERNA Objetiva manter alinhamento e prevenir lesão de partes moles

Pinos anterior, anterolateral ou lateral

A – Fratura cominutiva em paciente com trauma pulmonar e TCE associadoB – Fixação externa temporáriaC – Haste como tratamento definitivo

PLACAPode ser considerada para qualquer fratura da diáfise

Seu uso está caindo devido à evolução das hastes

PLACA Indicações: -Canal medular estreito -Lesão vascular com indicação de reparo associada -Imaturidade do esqueleto -Fratura do colo do fêmur ipsilateral -Fratura peri-implante -Traço de fratura extensivo ao trocanter ou metáfise distal

PLACA Técnica aberta com compressão (traço

transverso ou oblíquo) Técnica em ponte (traços em cunha ou

complexos) 8 corticais era o recomendado no passado No mínimo 6 corticais na técnica em ponte O tamanho da placa é mais importante que o

número de parafusos Maior índice de infecção que haste

VIA DE ACESSO Todo o fêmur pode ser acessado por via lateral ou póstero-lateral:

Incisão centrada na diáfiseLateral

Póstero-Lateral

VIA DE ACESSO Incisão da Fáscia Lata

Lateral

Póstero-Lateral

VIA DE ACESSO Abertura do Vasto lateral (lateral)

VIA DE ACESSO Dissecção do Vasto Lateral do Septo Intermuscular Lateral

(póstero-lateral) Elevação do Vasto Lateral e Intermédio (póstero-lateral)

PÓS-OP DE PLACA Deambulação postergada e com descarga gradual do peso

Carga parcial por um mês após sinal de consolidação radiográfica

Mobilização imediata do joelho Sentar no dia da cirurgia

HASTE É o tratamento ideal Posição supina ou lateral Tração manual, distrator ou em mesa

Anterógrada ou retrógrada

HASTE ANTERÓGRADA

Entrada no grande trocanter

(4-6 graus de angulação) ou fossa piriforme (paralelo à diáfise)

Incidência de dor no quadril pós-op

Pequeno trocanter pode ser usado para determinar rotação intra-op

HASTE RETRÓGRADA Indicações relativas: -Politrauma -Obesidade mórbida e gravidez -Fratura bilateral ou distal -Lesão vascular associada -Fratura de colo, patela, acetábulo ou de tíbia associdada -Amputação no nível do joelho

HASTE RETRÓGRADA Contraindicações relativas: -Fratura subtrocantérica -Limitação funcional do joelho -Patela baixa -Fraturas expostas

HASTE RETRÓGRADA Flexão do joelho de 34-52 graus Incisão entre o pólo inferior da patela e a tuberosidade da tíbia

Acesso pelo tendão patelar Entrada na fossa intercondilar com valgo de 5-9 graus e no ápice da linha de Blumensaat

O posicionamento ideal de uma haste retrógada é proximal ao trocanter menor

PÓS-OP DE HASTEMobilização precoceExercícios para o quadríceps e isquiotibiais

Arco de movimentoDescarga de peso precoce(protegida por 6 semanas)

FRATURA EXPOSTATratamento ideal é a fixação imediata com haste fresada (mesmo Gustillo IIIA)

A – Fratura exposta com perda de massa ósseaB, C – Estabilização com haste e cimento com antibiótico para preencher o espaço vazioD, E – Consolidação (foi feito enxerto após 6 semanas do primeiro tempo

COMPLICAÇÕES Lesão de nervo:

-Femoral -Pudendo (disfunção erétil) -Ciático -Fibular

COMPLICAÇÕES Desvio angular: -5 graus varo/valgo, flexão/extensão -Prevenido pelo bloqueio da haste

COMPLICAÇÕES Desvio Rotacional: -Aceitável até 15 graus -Mais comum na haste que na placa

COMPLICAÇÕES Trauma muscular Rigidez e dor no joelho Dor no quadril Ossificação heterotópica Refratura Falha no implante Síndrome compartimental (rara) Pseudoartrose e retardo de consolidação Infecção

FRATURAS DA DIÁFISE DA TÍBIA

FRATURAS DA DIÁFISE DA TÍBIA

Fratura mais comum nos ossos longos26 fraturas a cada 100mil hab/ano3 homens : 1 mulher Idade média ~ 37anosDistribuição bimodal

INTRODUÇÃOAlto custo para a sociedade($12.000-$17.000 nos EUA)

Osso longo que mais sofre fraturas

Risco grande de exposição devido à localização subcutânea

ANATOMIA 4 Compartimentos-Anterior-Lateral-Posterior Produndo-Posterior Superficial

ANATOMIA Anterior:-Tibial anterior, Extensor longo dos dedos e Extensor do Hálux-Nervo fibular profundo-Artéria tibial anterior

ANATOMIA Lateral:-Fibular longo e curto-Nervo Fibular Superficial

ANATOMIA Posterior Superficial:-Gastrocnêmio, Sóleo e Músculos plantares Posterior Profundo:-Tibial posterior, Flexor longo dos dedos e Flexor longo do Hálux Entre esses dois compartimentos passa o feixe neurovascular posterior

ANATOMIAFíbula:-Ligada à tíbia pela membrana interóssea-Importante elemento estabilizador-Participa ativamente da articulação do tornozelo

EPIDEMIOLOGIA Idade média = 37 anos Homens x Mulheres (3:1) Aprox. 23% expostas

MECANISMO DE TRAUMA Bimodal:

Trauma de alta energia no jovem 5 causa principais (JOVEM): quedas, trauma esportivo, trauma direto/agressão, acidente automobilístico e lesões por P.A.F.

Incidência aumenta de novo no idoso (osteoporose)

MECANISMO DE TRAUMAAlta energia:-Principal causa = acidente automotivo

-Atropelamento-Queda de altura-Armas de fogo

MECANISMO DE TRAUMA

Baixa energia: -Trauma esportivo (futebol = 80.1%) -Queda da própria altura -Torção

CLASSIFICAÇÃO Inúmeras classificações já criadas(valor prognóstico, planejamento, documentação/pesquisa)

AOTscherneGustilo & Anderson

AO

AO

AO

TSCHERNE

C0 = Traço de fratura simples sem lesão ou lesão mínima de partes moles

C1 = Traço de fratura de configuração moderada e abrasão superficial

C2 = Traço de fratura severo com contusão da pele, músculos e/ou contaminação

C3 = Traço de fratura severo com destruição de partes moles

DIAGNÓSTICO Anamnese (mecanismo de trauma) Exame físico: -ABCDE -Dor, edema e deformidade -Condição de partes moles -Status neurovascular

AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

Raio-X: AP e Lateral As articulações do joelho e tornozelo devem estar visíveis no mesmo filme

RX de todo o membro ipsilateral (alta energia principalmente)

ACESSO CIRÚRGICO Incisão longitudinal 1cm lateral à crista da tíbia

TRATAMENTOConservadorFixador ExternoPlacaHaste (fresada ou não-fresada)

TRATAMENTOHaste é a principal escolha para fraturas fechadas e expostas até IIIA

Fixador externo é a principal escolha acima de IIIB

TRATAMENTO CONSERVADOR Fratura fechada, estável Sem desvio ou desvio mínimo Literatura atual mostra mais vantagens no uso da haste

Gesso longo (coxo-podálico) e joelho em extensão seguido por PTB

Brace funcional Acompanhamento ambulatorial rígido

TRATAMENTO CONSERVADOR Carga zero por 4-6 semanas e Rx semanal Trocar por PTB e iniciar carga e mobilização do joelho

Imobilização mantida até o surgimento de calo radiográfico e melhora da dor

Na falha do tratamento a conversão ideal é para haste fresada

TRATAMENTO CONSERVADOR

Desvios aceitáveis: Encurtamento <1cm Valgo de 5 graus Varo é inaceitável 10 graus de desvio rotacional 10 graus de desvio angular (plano AP)

CONTROLE DE DANOSPapel importante do fixador externo (estabilização temporária)

Fixação secundária com haste

FRATURA EXPOSTA Até IIIA o ideal é a fixação primária com haste após tratamento da exposição

IIIB e IIIC fixador externo temporário + tratamento antibiótico e fixação definitiva o quanto antes até 14 dias

PERDA ÓSSEAA tíbia é o osso com maior incidênciaLocalização subcutâneaAté 4cm haste primária e enxerto ósseo secundário (6-8 semanas)

Se > 4cm = Ilizarov ou enxerto livre vascularizado da fíbula

HASTE INTRAMEDULARPosicionamento:-Decúbito dorsal com posicionador em "A"-Decúbito dorsal e joelho fletido 90 graus

HASTE INTRAMEDULARUso de fluoroscopia Incisão longitudinal medial ou anterior ao tendão patelar (principalmente medial)

Acesso parapatelar medial até a tíbia

HASTE INTRAMEDULAR Iniciador posicionado por trás do tendão patelar (extra-articular)

Introdução do fio guia (manopla em "T") Redução definitiva Fresagem (se for o caso) Introdução da haste

HASTE INTRAMEDULAR

Bloqueio proximal com guiaBloqueio distal "à mão livre"

HASTE INTRAMEDULARPós-Op:-Arco de movimento do tornozelo e joelho imediato-Liberação de carga conforme tolerado pelo paciente se for obtida boa redução

PLACA Em desuso pelo deselvolvimento das hastes Técnica em ponte nos traços cominutivos (placa bloqueada é preferível)

Placa com compressão no traço transverso Indicada em fraturas muito proximais ou distais

PLACA Fraturas proximais:-Placa bloqueada lateral-Incisão anterolateral com curvatura posterior no fêmur-Abertura do trato iliotibial e da fáscia do tibial anterior-Dissecção da musculatura do compartimento anterior

PLACA Fraturas distais:-Placa periarticular bloqueada medial-Incisão 3-4cm acima do maléolo medial

PLACA EM PONTE

PLACAPós-Op:-Carga zero por 6 semanas-Fisioterapia imediata para arco de movimento do tornozelo e joelho

FIXAÇÃO EXTERNA Fixação temporária em Gustillo IIIB e IIIC ou quando não é possível fixação definitiva

Construção uniplanar medial 2 pinos proximais e 2 distais Técnica "perto-longe"

FIXAÇÃO EXTERNA Construção em "Delta" para fraturas distais:-Posicionamento medial-2 pinos proximais na tíbia-1 pino do calcâneo-1 pino no primeiro matatarso

COMPLICAÇÕES Dor no joelho (haste)-Etiologia desconhecida-Incidência diminui 8 anos pós-op

COMPLICAÇÕES Lesão neurológica:-Neuropraxia do fibular é a lesão mais comum na haste Necrose térmica (haste):-Minimizada se não usar garrote e fresagem cuidadosa-Mais comum nos canais estreitos

COMPLICAÇÕES Partes moles:

COMPLICAÇÕESSíndrome compartimental:-Diagnóstico clínico no paciente consciente-Aferição da pressão no paciente com rebaixamento do nível de consciência

COMPLICAÇÕESConsolidação viciosaPseudoartrosePseudoartrose infectada

COMPLICAÇÕES Implantes sintomáticos:-Remover (não é rotina) após consolidação-12-18 meses após cirurgia

FRATURAS POR ESTRESSE Trauma repetitivo no osso despreparado 2 tipos:-Fadiga após força muscular anormal

(Atletas e recrutas)-Osso com mineralização insuficiente e força muscular normal

(Mais comum em mulheres)

FRATURAS POR ESTRESSE Dor piora em determinada atividade Melhora no repouso Fadiga = paciente jovem

Até 56% dos recrutas Por insuficiência = paciente idoso ou com comorbidade

FRATURA POR ESTRESSE Rx:-Pode ser normal no início-Reação periosteal surge 4-8 semanas RNM pode ser útil

FRATURA POR ESTRESSE Tratamento:-Interromper prática esportiva-Imobilização por 4-8 semanas

FRATURA DA FÍBULA ISOLADA Raras Trauma direto Descartar Maisonneuve Tratamento é sintomático Pode-se lançar mão de imobilização abaixo do joelho (conforto/analgesia)

OBRIGADO

GABARITO01 – C02 – A03 – E04 – B 05 – D 06 – D07 – B08 – D

09 – B10 – A11 – B12 – B13 – B 14 – D15 – C