Fraturas de joelho
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FRATURAS DE JOELHO
FRATURAS DA PATELA
• ANATOMIA: • É o maior sesamóide do corpo
• O centro de ossificação surge com 2-3 anos
• Anomalioas da ossificação estão relacionadas a um centro acessório localizado no canto súpero lateral da patela – patela bipartida
FRATURAS DA PATELA
• Funções da patela • 1.aumentar a vantagem mecânica do tendão quadriciputal • 2. Proteger os côndilos femorais
• A superfície articular posterior é dividida, em 2 facetas medial e lateral, por uma crista vertical
• Os retináculos extensores lateral e medial ( fibras longirudinais do vasto medial e lateral) permitem a extensão do joelho mesmo após fx ( se íntegros)
FRATURAS DA PATELA
• VASCULARIZAÇÃO: • Ramos das art. Geniculadas sup. , média e inf.
• O aporte sgneo principal penetra na parte central e polo distal ( maior risco no polo proximal – 3-24% dos casos
FRATURAS DA PATELA
• MECANISMO DA LESÃO: • A maioria das fx resultam de traumatismo direto (queda sobre o
joelho)
• Mais frequente em homens 2:1
• Correspondem a 1% de todas as lesões esqueléticas • Mais freq. Entre 20 – 50 anos
• Fx bilaterais são raras
FRATURAS DA PATELA
• CLASSIFICAÇÃO: • ANATÔMICA: • Sem desvio • Transversal • Vertical • Pólo ( sup ou inf) • Cominutiva • osteocondral
FRATURAS DA PATELA
• As fx transversais sãio as mais comuns( 50-80%); 80% destas fx ocorrem no 1/3 central ou inferior da patela
• As fx verticais ( longitudinais, marginais ) geralmente resultam de trauma direto envolvendo a faceta lateral
• As fx osteocondrais ocorrem em pctes mais jovens(15-20 anos), envolvendo tanto a faceta patelar medial quanto o côndilo femoral lateral após uma lx ou sublx patalar
FRATURAS DA PATELA
• TTO: • CONSERVADOR: • Fx sem desvio com aparelho extensor íntegro
• Aceita-se 2 –3 mm de separação dos fragmentos e de desnível articular
• Na vigência da hemartose ou grande hematoma , deve-se realizar punção da articulação , seguida de imobilização em extensão do joelho por um período de 4-6 sem
FRATURAS DA PATELA
• TTO CX: • Aplicado aos demais casos
• Embora seja realizado tradicionalmente acesso anterior tranverso do joelho , o acesso longitudinal mediano é preferível, em função de futuras intervenções( retirada de síntese e artroplastias)
• As principais condutas são a osteossíntese, patelectomia parcial e a total
FRATURAS DA PATELA
• Dentre as técnicas de osteossintese a clássica é a cerclagem simples ou dupla dos fragmentos.
• A utilização de fios ou parafusos associados ‘a cerclagem é muito frequente – banda de tensão AO
• A fixação interfragmentária pode tbem ser realizada , contudo não produz uma fixação adequada dos fragmentos
FRATURAS DA PATELA
• Em casos de cominuição moderada entre 2 fragmentos maiores, pode ser ressecada a cominuição central e aprox. dos fragmentos
• Patelectomia parcial- cominuição parcial e impossibilidade de redução da superfície articular
• Patelectomia total – reservada apenas aos casos de cominuição com desvio, sem a ocorrência de um fragmento maior que possibilite alguma osteossíntese ou patelectomia parcial
FRATURAS DA PATELA
• Em todos casos cx , a reparação das partes moles do mecanismo extensor é fundamental para a boa evolução dos casos assim como a mobilização precoce
• Após a realização da osteossíntese deve-se avaliar a flexão progressiva e cuidadosa do joelho para poder flexionar o joelho no PO SEM COMPROMETER A REDUÇÃO ALCANÇADA
FRATURAS DA PATELA
• COMPLICAÇÕES: • Refratura (rara) • • Necrose avascular (rara) –apresentando tto expectante( a
revascularização ocorre espontaneamente em 2 anos
• Artrose patelofemoral a longo prazo ocorre em 56% dos casos.sendo o tto inicial conservador( fst + ainh) na falha do tto conservador – cirurgia de Maquet (avanço da TAT)
• Pseudoartrose – rara. Pode ser bem tolerada pelo pcte( nem sempre é necessária cx para correção)
FRATURAS DA ESPINHA TIBIAL
• Podem ser isoladas ou associadas a fx de platô ( 15% dos casos)
• MECANISMO: violenta torção, hiperextensão, forças de varo – valgo em acidentes com auto ou esportes
FRATURAS DA ESPINHA TIBIAL
• CLASSIFICAÇÃO ( MEYERS E McKEEVER) • I - apenas a borda ant. está pouco elevada • II - grande elevação da parte ant. da eminência • IIIa - elevação de toda a eminência, sem contato com a tíbia • IIIb - rotação da eminência
FRATURAS DA ESPINHA TIBIAL
• TTO: • Tipos I e II : poddem ser reduzidas pela extensão completa do joelho-
gesso em extensão 6 sem. redução cx quando a fechada deixa de reduzir o fragmento ou há bloqueio ‘a extensão completa do joelho
• Tipo IIIa : tentativa com red fechada • Se obtida: gesso em extensão • Se não: redução artroscópica ou aberta • Tipo IIIb : redução aberta e fixação com sutura ( tipo pull-out ancorada
da tibia anterior) ou parafuso • Obs- o joelho deve ficar em imobilização por 6 sem ´pós red fechada
ou aberta
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• ANATOMIA: • Platô tibial: 10 graus de inclinação inferior no sentido de anterior para
posterior
• Platô lateral: convexo superiormente
• Platô medial : côncavo
• Tubérculo de Gerdy: localizado na superfície ant.- lat. Da expansão tibial lateral- insreção do trato iliotibial
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• CARACTRÍSTICAS: • Constituem 1% de todas as fraturas e 8% das fx dos mais idosos • Platô medial: 10-23 %
• Platô lateral : 55-70% dos casos
• Ambos os platôs:11-30 %
• Lesôes associadas menisco(50%), ligamentos ( 30%), neuropraxia do fibular, sd compartimental
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• MECANISMO • Forças em varo ou valgo combinadascom cargas axiais
• Um ligamento colateral intacto num dos lados do joelho é necessário para que ocorra fx no pltô contralateral
• 20% dos pctes tem lesão ligamentar associada a fx do platô
• 40-60% acidentes automobilísticos
• 20% queda de nível
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• DX • Dor, edema ,impotência funcional do joelho • Presença de hemartrose com gotículas de gordura é sgestiva de fx intra
articular • Rx : ap, p, oblíquas , de fernte co inclinação caudal de 10 graus • Tc – para planejamento da fx • Rx em estresse sob anestesia, podem informar sobre possíveis lesões
ligamentares associadas
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• CLASSIFICAÇÃO • AO: • I – em cunha • II – depressão • III – CUNHA + DEPRESSÃO • IV – fx em T ou Y ou coinutiva em ambos platôs
• SCHATZKER
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• TIPO I: • Fx em cunha do platô lateral • Ocorre emjoven • Ecarceramento menisco lateral • TIPO II : • Fx em cunha do platô lateral associada a dpressão da superfície
articular • Pode ser ant, central, post e combinada • Id média 50 anos ( metade deles apresentam oteoporose) • Se> 4mm – fazem incongrência articular, defomidade em vgo e um
sensação de insbilidade
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• TIPO III: • Fx em depressão da superfície artic. do platô lateral • Tipo + comum • Resulta de menor força aplicada a um osso mais fraco • 55 – 60 anos pplmente • TIPO IV: • Fx do platô medial • Lesões alta energia ou por forças em varo
• PIOR PX , PORQUE:
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• O medial é + difícil de sobrecarregar e fraturar do que o lateral • Em idosos fx muita vezes cominuída acentuadamente • Traumas de alta energia em jovens fazendo fx em cunha, associada fx
da eminência intercondiliana , lesão do compklexo ligamentar colateral e rotura do nervo fibular
• Lesão dos vasos poplíteos • TIPO V : • Fx dos 2 platôs • Resulta de um impulso axial dos 2 côndilos • Não ocorre depressão articular associada
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• TIPO VI: • Fx que separa a di´afise da metáfise • Tipo mais complexo • Relacionado a traumas de alta energia
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• TTO: • FX com deslocamento mínimo < 4 mm ( não deslacadas por Nohl) • A estabilidade é fator principal para a escolha do tto. E´testada em
extensão de 15 a 20 grausde flexão- menos de 5 de dif. Em relação ao outro é estável
• Joelho estável- tto conservador
• Joelho instável- no foco – tto conservador; por lesão ligamentar- fixação da fx e reparo ligamentar
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• Indicações de tratamento cx: • Qdo outrs fx na mesma extremidade requerem fixação • Lesão ligamentar deve ser reparada • Fx tratada conservadoramente que perde redução • cx – fixação percutânea com parafusos canulados • A movimnetação do joelho deve ser iniciada dentro de 6 sem após a
lesão
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• FX POR COMPRESSÃO LOCAL ( semlhante ao tipo III ) • Ocorrem por forças em valgo e axiais • são + freq. • LESÃO DO LIG. COLATERAL EM 12%
• O grau de flexão do joelho no momento do trauma determina a profundidade da depressão:
• Extensão – depressão de até 6 mm
• Flexão maior que 30 graus- depressão de até 30 mm • Qto maior a depressão pior o px
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• Resultados funcionais bons, embore elvolvam alguma deformidade em valgo
• O tto é feito com elevação da superfície e prenchimento do defeito com enxerto ósseo
• Indicação de cx para depressões > de 8 mm. Se < tto conservador • Depressões grandes >15mm em idosos ou osteoporose-
hemiartroplastia primária • Tto conservador: mobilização precoce, proibido apoio por 8 sem • Tto cx início do apoio com12 sem
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• FX POR COMPRESSÃO E PARTIÇÃO( SEMELH AO TIPO II) • Ocorrem por forças em valgo e compressão axial • Freq. Associadas a fx da cabeça ou colo da fíbula • 18% dos casos de fx de platô • Raro no platô medial • Tto é CX • 19% lesão lig. Associada • CX : fixação percutânea com parafusos canulados ou aberta com
placas de suporte+ parafusos
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• FX POR DEPRESSÃO TOTAL( SEMLH AO TIPOI) • Fx oblíqua , vai da eminência intercondiliana e se estende até a cortical
da expansão medial ou lateral
• Platô lateral com desvio< 5 mmtto conservador • platO medial a redução deve ser anatômica
• Tto cx é por red fehada e fixação percutânea ou red aberta + fixação aberta
• Proibido apoio por8 – 10 sem
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• FX POR PARTIÇÃO • Grande fragmento articular da porção post do platô medial(plano
coronal) • 21%estão associados a lesões ligamentares • Tto conservador qdo se obtém redução do fragmento com joelho em
extensão- gesso 8 sem em extensão • TTO CX • Qdo frag é irredutível, casos associados a fx das espinha tibial • Parafusos aderidos no sentido AP
Fraturas da borda
• Pode ser por avulsão ou compressão da borda • Fx por avulsão- qdo forças de varo ou valgo provocam ruptura dos
ligam. Capsulares colaterais com avulsão de um fragmento da margem articular
• Fx por compressão idem acima +força = compressão na borda do platô contra lateral
• 5% das fx de platô • 30% associado lesões neurovasculares após fx da borda
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL
• FX BICONDILARS ( TIPO V DE SCHATZKER) • 11% DAS FX DE PLATO • 50% TEM ASSOCIAÇÃO A FRATURAS SUBCONDILARES OU
DA PARTE SUPERIOR DA TÍBIA PROXIMAL • TTO não cx pode ser empregado na maioria dos casos: • Tração esq.+ Gesso por 6sem • Indicaç~oes para cx: • Melhora significativa na posição da fx • Qdo fx tibiaissubcondilares exigirem fixação